ANEXO HISTORIA CLÍNICA

Código: CEX-FO-323-008
ENDODONCIA

CONSULTA EXTERNA
Versión: 3
UNIDAD DE SALUD ORAL

FECHA: ________________________ HISTORIA CLÍNICA No. _____________________

NOMBRE:___________________________________________ EDAD:______________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________ OCUPACIÓN : _____________________________
DOCUMENTO IDENTIDAD :____________________ SEXO: _____________ ESTADO CIVIL : ___________
DIRECCIÓN : ______________________________ TELÉFONO : _______________________________
LUGAR RESIDENCIA :________________________ ASEGURAMIENTO: _________________________
NOMBRE ACOMPAÑANTE:_____________________ PARENTESCO:_____________________________
TELÉFONO : ______________________ LLEGA SIN ACOMPAÑANTE :__________________
PROFESIONAL TRATANTE : ______________________________

SINTOMATOLOGÍA

DOLOR : SI ____ NO_____

CARACTERISTICAS: PROVOCADO ____ INTERMITENTE ____ PALPITANTE _____ CONSTANTE____
LOCALIZADO ____ DIFUSO ____ AREA ANATOMICA : ____________________________________
REFERIDO _____ AREA ANATÓMICA : ____________________________________
ESPONTANEO :_____
AUMENTA CON :
FRIO _____ CALOR_____ DULCE_____ MASTICACIÓN _____ PERCUSIÓN _____ PALPACIÓN_____
INTENSIDAD: LEVE(1-2-3)_____, MODERADA(4-5-6-7)_____, SEVERA(8-9-10)_____.

EXAMEN CLÍNICO
INFLAMACIÓN INTRAORAL _____ INFLAMACIÓN EXTRAORAL _____ FÍSTULA _____ MOVILIDAD _____ CARIES
PROFUNDA _____ SIGNOS DE TRAUMA_____ CAMBIO DE COLOR CORONAL _____ DIENTE RESTAURADO EN :
AMALGAMA_____ RESINA_____ IONOMERO_____ METAL COLADO_____CEMENTO TEMPORAL_____
RESPUESTA A FRIO: ALTA_____ RETARDADA_____ ALIVIO_____
RESPUESTA A CALOR: ALTA_____ RETARDADA____ ALIVIO_____

EXAMEN RADIOGRÁFICO
ANATOMIA RADICULAR : NORMAL_____ DILACERADA_____ CURVA_____
FORMACIÓN INCOMPLETA_____ PERFORACIÓN CAMERAL _____ PERFORACIÓN RADICULAR _____ ESPACIO DEL
LIGAMENTO PERIODONTAL ENSANCHADO _____ RAREFACCIÓN APICAL_____ RAREFACCIÓN LATERAL ____ CUERPO
EXTRAÑO INTRARRADICULAR _____ FRACTURA RADICULAR ______ REABSORCIÓN INT______ REABSORCION
EXT_____DISMINUCIÓN DEL LUMEN DEL CONDUCTO _____ OBTURACIÓN ENDODONTICA PARCIAL _____
SOBREOBTURACIÓN _____ OTRO IMPORTANTE ____________________________________

DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO FECHA :___________

DIENTE:______________________________
DIAGNÓSTICO :___________________________________________________________________
PRONÓSTICO : ____________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO : ____________________________________________________________

CONDUCTO CONDUCT. TENT. CONDUCT. DEF. PUNTO DE REF. L.A.P

______ _____ _____ _____ _____
______ _____ _____ _____ _____
______ _____ _____ _____ _____
______ _____ _____ _____ _____

DIAGNÓSTICO, PRONÓSTICO, PLAN DE TRATAMIENTO FECHA :___________

DIENTE:______________________________
DIAGNÓSTICO :___________________________________________________________________
PRONÓSTICO : ____________________________________________________________________
PLAN DE TRATAMIENTO: ____________________________________________________________

CONDUCTO CONDUCT. TENT. CONDUCT. DEF. PUNTO DE REF. L.A.P

______ _____ _____ _____ _____
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______ _____ _____ _____ _____
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 ANEXO HISTORIA CLÍNICA
Código: CEX-FO-323-008
ENDODONCIA

CONSULTA EXTERNA
Versión: 3
UNIDAD DE SALUD ORAL

CIRUGIA ENDODONTICA: FECHA:_____________ HORA:________

DIENTE:______________________________
DIAGNÓSTICO :_________________________________________________
PROCEDIMIENTO REALIZADO:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
PRONÓSTICO : ____________________________________________________________________

RECOMENDACIONES POSTRATAMIENTO :
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______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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NOTAS DE EVOLUCIÓN
Fecha y Hora:
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CONTROLES :
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SE ENTREGA CONTRARFERENCIA AL PACIENTE: SI___ NO___

SE ENTREGAN RADIOGRAFÍAS AL PACIENTE: SI___ NO___

FIRMA DEL PACIENTE QUE HACE CONSTAR HABERLOS RECIBIDO:__________________________

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