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Cardiologie

Item 197: douleur thoracique aiguë

1 Conduite à tenir immédiate


➢ Première étape : détresse vitale ?
Il faut rechercher
• Signe de détresse respiratoire
▪ Polypnée > 30/min, bradypnée <10/min
▪ Mise en jeu des muscles respiratoires
accessoires
▪ Sueurs, cyanose, désaturation,
encéphalopathie

• Signe de détresse hémodynamique


▪ Arrêt circulatoire
▪ Etat de choc, PAs ‹ 90 mmHg
▪ Coeur pulmonaire aigu
▪ Pouls paradoxal

➢ Seconde étape : Les 4 urgences


cardiovasculaires ?
A rechercher du fait de leur gravité
PIED
• Pericardite
• IDM
• EP
• Dissection aortique

2 Examen clinique
➢ Interrogatoire
Antécédents, facteurs de risque coronariens, facteurs de risque thrombo-emboliques
Circonstances déclenchantes (effort déclenchant)
Caractéristiques de la douleur avec (variations selon la position, les mouvements respiratoires)
Signes associés

➢ Examen physique
Auscultation cardio-pulmonaire
Recherche d'une asymétrie des pouls radiaux et fémoraux
Palpation du thorax à la recherche d'une douleur provoquée (n'élimine pas une pathologie cardiaque ou pulmonaire)

3 Examens complémentaires
➢ ECG 18 dérivations
Le plus rapidement possible à la recherche de signes de maladie coronarienne (sus-décalage ST sur deux dérivations
contiguës)
• 5 causes de sus-décalage : PARIS (Péricardite, Anévrisme du VG, Repolarisation précoce du sujet jeune, ICM,
Spasme)

➢ Radiographie thoracique
Systématique sauf si le diagnostic de syndrome coronarien est posé

➢ Marqueurs myocardiques
Aucun intérêt si diagnostic déjà porté sur l'ECG
Spécificité :
• myoglobine : mauvaise
• CPK-MB : correcte
• troponine I : proche de 100% (dosage à H6)
• troponine hypersensible : proche de 100% (dosage à H3)

Marqueurs Délai de Délai du pic Délai de


début normalisation
Myoglobine 1–4h 6–7h 24 h
Troponine I 3 – 12 h 24 h 5 – 10 jours

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Cardiologie

CPK-MB 2 – 3 jours
Troponine
3h 6h 5 jours
hypersensible

Dosage de la troponine hypersensible :


• dosage à l'admission
• si négatif : deuxième dosage à 3h
• si positif : diagnostic de SCA troponine + posé

➢ D-dimères
Si Embolie pulmonaire suspectée avec une probabilité faible ou intermédiaire
• Exclu une embolie pulmonaire si < 500 ug/mL
• Aucune spécificité si > 500 ug/mL

➢ Examens de seconde intention


Suspicion d'embolie pulmonaire :
• scintigraphie de ventilation perfusion
• scanner thoracique spiralé
• échographie cardiaque si massive

Syndrome coronarien ST- ne s'améliorant pas avec un traitement médical : coronarographie

4 Signes de gravité
Immédiats :
• troubles de la vigilance
• détresse respiratoire aiguë
• état de choc
• arrêt cardiorespiratoire

Gravité potentielle :
• durée supérieure à 20 min en dehors d'un effort : syndrome coronarien aigu
• malaise ou palpitations lors d'un SCA : rechercher des troubles du rythme ou de la conduction
• dyspnée lors d'un SCA : oedeme pulmonaire
• insuffisance cardiaque droite lors d'une péricardite : tamponnade
• douleur thoracique intense et migratrice : dissection aortique
• douleur thoracique intense avec vomissement : rupture de l’œsophage

5 Étiologies
5.1 Rythmées par la respiration
➢ Maladie coronarienne
Douleur angineuse : douleur profonde, rétrosternale ou mal localisée, irradiant vers le cou, les mâchoires ou les
épaules, souvent causée par un effort ou un stress émotionnel et calmée par la trinitrine sublinguale

Angor instable : douleur au repos et non calmée de façon constante par la trinitrine

En faveur d'une cause non coronarienne :


• douleur pleurale : modifiée par la toux et la respiration
• douleur hypogastrique
• douleur localisée par un doigt
• douleur reproduite à la palpation de la cage thoracique ou par des mouvements
• douleurs constante pendant plusieurs jours ou très brève de quelques secondes
• douleur irradiant dans les membres inférieurs

➢ Douleurs de l'oesophage
RGO, oesophagite
Spasme oesophagien : douleur pseudo-angineuse déclenchée par la déglutition
Rupture de l'oesophage : (syndrome de Boerhaave) Douleur retrosternale brutale suite à une effort de vomissement

➢ Douleur neurologique
Zona
Tassement vertebral

➢ Douleurs thoraciques consécutives à la prise de cocaïne

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Cardiologie

Complication fréquente
• SCA voire angor de Prinzmetal
• Myopéricardite
• Pneumothorax lié aux efforts inspiratoires

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Cardiologie

5.2 Non rythmées par la respiration


➢ Embolie pulmonaire
Contexte favorisant
Douleur basithoracique, dyspnée, malaise, angoisse
Parfois hémoptysie
Signes de phlébite
ECG : Tachycardie sinusale, aspect S1Q3, BBD, Onde T négatives en V1-V3

➢ Péricardite aiguë
Antécédent récent d'infection virale bénigne
Douleur rétrosternale, variable avec les mouvements respiratoires et calmé par antéflexion
Examen clinique
• Frottement péricardique
• insuffisance cardiaque droite (tamponnade)
ECG
• Sus ST concave et diffus, sous décalage de PQ, microvoltage
• Radiographie pulmonaire : élargissement de la silhouette cardiaque
Echographie + troponine
Tamponnade péricardique
• Urgence vitale
• Douleur avec dyspnée, polypnée puis orthopnée
• Signes droits, choc avec tachycardie et PAS < 90 mmHg+++
• Pouls paradoxal
• Radiographie du thorax : cœur en carafe
• ETT confirme le diagnostic
Myopéricardite
• Tableau de péricardite avec atteinte myocarde, virale
• Mime SCA, élévation troponine
• Coro normale, IRM montre réhaussement tardif

➢ Pneumothorax
Sujet grand et mince
Douleur thoracique latérale brutale variant avec les mouvements respiratoires
Diminution du murmure vésiculaire dans le champs concerné

➢ Épanchement pleural
Douleur basithoracique variant avec la respiration et la position

➢ Douleurs abdominales projetées


Lithiase vésiculaire
Ulcère
Pancréatite aigüe
Appendicite sous hépatique
Abcès sous phrénique

➢ Douleur pariétale ou psychogène


Rythmées par les mouvements, reproductibles à la palpation, majorée par la toux
Syndrome de Tietze : douleur reproduite à la palpation
Lesions sternales, arthralgies, fractures costales
Diagnostic d'élimination après :
• 2 ECG normaux
• dosage négatif de la troponine plus de 6h après le début de la douleur

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