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Cardiologie

Item 136: insuffisance veineuse chronique, varices

1 Définitions et physopathologie
Insuffisance veineuse chronique (IVC)
• Dysfonction du système veineux par incontinence valvulaire (peut toucher le système superficiel, profond ou
les deux)
▪ Essentielle +++
▪ Ou acquise : anomalie du réseau veineux profond
• Deux conditions nécessaires
▪ Elevation chronique de la pression veineuse (membres inferieurs)
▪ Anomalie anatomique de la veine (génétique, congénitale, hormonale, secondaire à une phlébite)

Varice
• Cause d'IVC
• Dilatation permanente et pathologique d'une ou plusieurs veines superficielles
• Incontinence des valvules, calibre > 3mm (< 1 mm : telangiectasie, <3 mm : veines réticulaires)
• Symptomatiques ou non

Système veineux
• Profond : 90% du retour veineux
• Superficiel (varices) : Grande saphène (interne) ou petite saphène (externe)
• Système anastomotique par les veines communicantes et perforantes

2 Étiologies
➢ Maladie variqueuse
Définition : veines dont la paroi est pathologique et qui deviennes dilatées et tortueuses avec incontinence valvulaire
• 30-60% de la population générale

Deux types topographiques :


• varices systématisées : développées aux dépens des réseaux grande et petite saphènes
• varices non systématisées ou diffuses : dites non saphènes

Deux types étiologiques :


• varices primitives due à des facteurs favorisants :
▪ hérédité
▪ mode de vie occidental, station debout prolongée
▪ age
▪ Striction vestimentaire
▪ sexe féminin
▪ grossesses multiples
▪ obésité

• varices secondaires :
▪ syndrome post-thrombotique (surtout)
▪ insuffisance veineuse profonde primitive (insuffisance valvulaire primitive, dysgénésie valvulaire)

➢ Syndrome post-thrombotique
Elle apparaît surtout si la thrombose a été mal traitée (absence de contention veineuse) entraînant des
destructions valvulaires
• Réaction inflammatoire locale détruisant les valvules

➢ Insuffisance valvulaire profonde primitive


Chez le sujet âgé : défaut de coaptation des valvules, créant un reflux valvulaire profond
• Peut s'associer aux varices (et mêmes hypothèses physiopathologiques)

➢ Insuffisance veineuse fonctionnelle


Retour veineux défaillant malgré des veines morphologiquement normales : Atteinte de la pompe musculaire du
mollet
• diminution de la marche
• ankylose tibio-tarsienne
• perte de volume musculaire
• altération de la dynamique cardio-respiratoire

➢ Autres causes

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Très rares :
• malformations veineuses ou artério-veineuses
• compressions veineuses extrinsèques chroniques : Syndrome de Cockett (compression de la veine iliaque
primitive gauche par l'artère iliaque droite)
• dysgénésies valvulaires

3 Clinique
➢ Interrogatoire
Antécédents :
• Familiaux
• De phlébite

Facteurs favorisants
• Station debout prolongée, chauffage au sol
• Prédominance féminine, stase veineuse par la grossesse

➢ Signes fonctionnels
Aspécifiques : jambes lourdes, crampes, démangeaisons
Mais évocateurs :
• s'il sont majorés :
▪ au cours de la journée
▪ après station debout ou assise prolongée
▪ par la chaleur

• et améliorés :
▪ par le froid
▪ par la surélévation des membres inférieurs
▪ par l'exercice physique
▪ par la contention veineuse

Autres signes :
• impatience nocturne (diagnostic différentiel du syndrome des jambes sans repos)
• brûlures et rougeur du pied après quelques heures de sommeil réveillant le malade (diagnostic différentiel
de l'érythermalgie qui doit faire rechercher un syndrome myéloprolifératif)
• claudication intermittente veineuse type lourdeur cédant au décubitus (et non à l’arrêt de l'effort)

➢ Signes physiques
Signes de stase
Oedeme du pied :
• blanc, mou et prenant le godet
• avec nette recrudescence vespérale
• sans redistribution vers d'autre territoires

Varicosités bleutées de la cheville et de l'arche plantaire

Signes du retentissement tissulaire


Dermites purpuriques et pigmentées : notamment la dermite ocre avec accentuation distale

Atrophie blanche de Milian :


• zones blanches porcelaine cicatricielle et arrondies
• siège malléolaire

Dermo-hypodermite de stase (ou lipodermatosclérose) :


• peau rouge et douloureuse au tiers inférieur de la jambe (diagnostic différentiel de l'érysipèle)
• puis lésions scléreuses engainant la jambe (hypodermite scléreuse)
• se complique d'une ankylose de cheville

Stase lymphatique :
• pour les formes très évoluées (destruction des lymphatiques)
• oedeme infiltré avec peau épaissie et cartonnée et orteil boudiné

Eczéma :
• souvent de contact par application de topiques
• tiers inférieur de jambe

Ulcères
C'est le stade ultime de l'insuffisance veineuse, il est :

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• indolore
• non creusant
• à fond humide
• de siège péri-malléolaire ++++

4 Complications
Thrombose veineuse superficielle sur varice (différent de celle sur veine saine) :
• cordon rouge induré et inflammatoire sur le trajet d'une varice
• deux types :
▪ thromboses veineuses superficielles segmentaires banales
▪ thromboses saphènes extensives vers les crosses ou par les veines perforantes avec risque de
thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire

Thrombose veineuse profonde

Hémorragie (rare) : compression locale et surélévation du membre

5 Examens complémentaires
Echographie doppler, indispensable, peut montrer :
• le reflux pathologique
• l'incontinence des veines perforantes
• des séquelles de thrombose veineuse (reflux ou obstruction)
• une compression veineuse

Phlébographie devenue rare

6 Prise en charge
➢ Mesures hygiéno-diététiques
Favoriser le retour veineux :
• jambes surélevées
• marche régulière
• éviter le chauffage au sol et l'exposition au soleil prolongée

➢ Contention
Prévention de la thrombose veineuse profonde
Faible – classe 1
Insuffisance veineuse fonctionnelle
Moyenne – classe Varicose
2 post thrombose veineuse profonde
Syndrome post-thrombotique
Forte – classe 3
Thrombose veineuse profonde
Très forte – classe Insuffisance lymphatique
4
Contre indiquée si IPS ‹ 0,5, allégée si 0,5-0,9

➢ Traitement médicamenteux
Traitement anticoagulant :
• en curatif : thrombose veineuse profonde ou superficielle extensive
• en préventif dans les circonstances à risque

Médicaments veinotropes et veinotoniques :


• Traitement symptomatique : seulement si maladie variqueuse symptomatique
• durée < 3 mois
• pas d'association de médicaments

➢ Sclérose
Injection d'un produit sclérosant dans une varice (indications de spécialiste)

➢ Phlébectomie
Ablation de segments de veines variqueuses après ligature de la veine

➢ Chirurgie
Eveinage par stripping : pour les varices systématisées le long d'un réseau saphène

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Phlebectomie
Techniques conservatrices
• CHIVA : cure hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire
• Crossectomie : ligature simple des saphènes sous anesthésie locale

➢ Crénothérapie
Cures thermales : dure 21 jours, nééssite une entente préalable avec les organismes de santé

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