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Transversal_2019_Edito - 19.7.

2019 - 12:14 - page 3

Éditorial

Gauthier Weisrock
Ancien assistant
Formateur à l’Académie du Sourire
Exercice privé
Marseille

Savoir partager
la connaissance
A
« voir des connaissances sans les partager, c’est se mettre au
niveau de celui qui n’a pas d’idées » a dit Thucydide, ve siècle
avant J.-C. Citation au combien d’actualité dont l’auteur aurait
© Initiatives Santé 2019

certainement aimé liker des publications !


Pendant longtemps la diffusion de la connaissance scientifique a été
l’exclusivité des revues scientifiques spécialisées. Leur comité de lecture
et leurs critères sélectifs permettaient une nécessaire forme de
certification des informations transmises. Depuis l’arrivée des réseaux
sociaux, nous sommes entrés dans une nouvelle ère du partage des
connaissances ou « science 2.0 ». Les plates-formes collaboratives
contiennent non seulement un certain savoir scientifique mais aussi et
surtout des idées, des opinions, des feedbacks et des émotions
facilement disponibles. Faut-il pour autant n’y voir que des fakes news ?
La circulation de l’information n’ayant jamais été aussi facile et disponible,
on aurait tort de ne pas en profiter. Le défaut vient de ces qualités ! Elle
est sans filtre et souvent sans règle. Tant mieux, mais la vérité est ailleurs,
certainement dans l’inévitable et profitable association de ces deux
moyens de communication.
C’est pourquoi ce numéro original a voulu être celui du rassemblement
dans ce contexte d’équilibre instable. Difficile équation à résoudre.
Tout d’abord, le défi complexe d’associer toutes les disciplines de
l’odontologie : de l’occlusodontie à la chirurgie en passant par la
photographie, l’endodontie ou l’esthétique. Puis la forme des articles,
résolument cliniques, sur un format court, riches en iconographies sans
pour autant négliger la bibliographie. Enfin, les auteurs, exerçant dans
le privé ou à l’université, chacun avec son expérience mais tous unis dans
Hors-série 2019 : 3

la passion de leur travail et la transmission de leur savoir. Un grand merci


à eux et une bonne lecture à tous.

3
Transversal_2019_Camaleonte - 26.6.2019 - 09:48 - page 7

Photographie

Intention
photographique
et dentisterie
La demande esthétique grandissante des patients associée aux
contraintes légales liées à notre exercice professionnel exige de
réduire au maximum le recours à l’inspiration dans les traitements à
visée esthétique. L’utilisation systématique de documents
photographiques va apporter des éléments objectifs à l’examen de Grégory CAMALÉONTE
Exercice libéral
© Initiatives Santé 2019

la cavité buccale [1]. Au même titre que l’examen clinique, l’examen Marseille
radiologique ou l’étude des moulages, la photographie numérique,
utilisée au sein de protocoles reproductibles et associée à des outils
informatiques simples, est un outil obligatoire dans la conception et
l’exécution d’un plan de traitement à vidée esthétique. Elle permet
d’enregistrer les éléments anatomiques du patient mais aussi de
capturer l’expression du visage. De plus, elle favorise l’examen des
relations entre le visage, les lèvres, les dents et leur environnement
parodontal ainsi que l’étude individuelle de chaque dent au travers
de ses proportions, de sa couleur et de son environnement
immédiat.

C Chaque cliché doit répondre à une


intention photographique et doit s’inté-
grer dans un protocole adapté à la
situation clinique rencontrée. Il est
donc nécessaire que chaque membre
de l’équipe de soins soit formé et
capable de réaliser, stocker et analyser
voient dans leur emploi une améliora-
tion de leur pratique quotidienne [2].
L’équipement nécessaire se compose
(fig. 1) :
l d’un appareil photographique de type

reflex ;
l d’un objectif dit « macro » dont la
l

l
la vitesse à 1/125 seconde ;
la balance des blancs sur flash ;
l la sensibilité à 200 iso.

Le diaphragme sera fermé pour la


photographie intra-buccale (f20 à f29)
et ouvert pour le portrait et la photo-
graphie artistique (f4 à f13).
une photographie. focale est comprise entre 85 et 105 mm ;
l d’un système d’éclairage (flash annu-
Quelle photo pour quel
Matériel et méthode de laire, déporté, cobra ou de studio) ;
usage ?
Hors-série 2019 : 7-11

l d’accessoires nécessaires à la prise de


prise de vue vue tels que des supports de lèvre, des Chaque cliché devra répondre à une
L’évolution du matériel d’enregistre- contrasteurs et des miroirs. intention photographique précise.
ment d’une image (appareil photogra- Les réglages se feront en fonction du Nous allons voir, à travers quelques
phique, smartphone, tablette) est rapide cliché à obtenir et certains paramètres exemples, différentes photographies
et a permis une démocratisation et une seront communs quelle que soit la pour des usages ciblés (fig. 2 à 13).
simplification des usages. Les praticiens situation :

7
Transversal_2019_Camaleonte - 26.6.2019 - 09:48 - page 8

Photographie
© Initiatives Santé 2019

1 Matériel nécessaire à la prise de vue.

2 3
Hors-série 2019 : 7-11

2 La photographie utilisée avec des filtres polarisants (Polar Eyes, Bisico) permet d’éliminer les reflets spéculaires et d’établir une
cartographie colorimétrique en dentisterie restauratrice ou prothétique [3]. Les réglages sont ceux de la photographie intra-
buccale.
3 Les flashs éclairent seulement ce qu’ils « voient », leur déplacement au-dessus des dents et l’adjonction de boı̂te à lumière (ici
une feuille de papier scotchée sur le flash) permettent de mettre en évidence les éléments anatomiques tels que les lignes de
transition et les contours mais aussi les états de surface (macro et micro-géographie). Les réglages sont ceux de la photographie
intra-buccale et la puissance du flash est réglée manuellement.

8
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4 5

4 Le relevé de la couleur se fait systématiquement avec un échantillon de teintier pour transmettre au laboratoire la nuance de
base de la dent. Les réglages sont ceux de la photographie intra-buccale.
5 Une autre méthode de relevé de la couleur consiste à prendre une photo en lumière polarisée et d’utiliser une charte de gris
neutre à 18 % afin de calibrer les couleurs du cliché [4]. Les réglages sont ceux de la photographie intra-buccale et la puissance du
flash est réglée manuellement à 100 %.
© Initiatives Santé 2019

6 7

6 En dentisterie restauratrice, la méthode des « try button » consiste à déposer et à photopolymériser des échantillons de
composite à la surface de la dent et à choisir le composite qui a la couleur la plus proche de celle de la dent naturelle [5]. Les
réglages sont ceux de la photographie intra-buccale.
7 L’utilisation d’un miroir intra-buccal permet de réaliser un cliché occlusal. Il faudra toujours veiller à retourner l’image à l’aide
d’un logiciel car la photo est prise directement dans le miroir. Les réglages sont ceux de la photographie intra-buccale.

Hors-série 2019 : 7-11

8 Les photographies préopératoires sont un élément


indispensable de communication avec les patients. Sur ce
cliché, la patiente a pu comprendre de façon objective que
l’usure concerne toute la face vestibulaire de ses dents et que
des restaurations indirectes en céramique sont donc
8 indiquées. Comme sur la figure 3, les flashs ont été déplacés
pour mettre en évidence la perte de substance.

9
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Photographie

9 10

9 Lors d’un traitement à visée esthétique, il est important d’obtenir la validation du patient à l’issue de l’essayage d’un projet
esthétique et fonctionnel avant toute action irréversible. Les réglages sont ceux de la photographie intra-buccale [6].
10 Les clichés peropératoire permettent de contrôler ici l’homothétie et l’épaisseur de la préparation pour une restauration
adhésive en céramique. Pouvoir agrandir l’image à l’écran offre plus de précision au contrôle visuel.
© Initiatives Santé 2019

11 Les clichés pris directement après le


retrait du champ opératoire lors de la pose
de restaurations adhésives en céramique
permettent de contrôler s’il reste de la colle
au collet des dents. Sur cette image on
note la présence de composite de collage
sur la céramique, qu’il faudra
11 minutieusement éliminer à l’aide d’une
lame de bistouri.
Hors-série 2019 : 7-11

12 La photographie artistique a toute sa place en dentisterie.


Elle va mettre en valeur un traitement réussi. Sur ce cliché, la
vue de 3/4 et les flashs déportés soulignent les états de
surface et l’intégration réussis des restaurations en céramique 12
dans le sourire de ce patient.

10
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13 Le portrait artistique en fin de


traitement est une occasion de
communiquer encore avec la patiente. Ici,
la photo est passée en noir et blanc avec
© Initiatives Santé 2019

un logiciel (Adobe Photoshop). Les


réglages mettent en avant une
13 profondeur de champ réduite et des
flashs de studio sont utilisés.

Conclusion Pour les traitements complexes, principalement


ceux à visée esthétique, il est aujourd’hui possible
La photographie au cabinet dentaire est un élément d’utiliser la vidéo en complément. Le matériel
indispensable. Elle doit être employée avec des pro- est semblable et les désirs, les attentes mais aussi
tocoles simples et reproductibles afin d’améliorer la les craintes des patients seront plus facilement
pratique quotidienne. L’acquisition des compéten- enregistrés. l
ces techniques est un préalable pour l’équipe de
soins et permettra de délivrer des documents pré- Liens d’intérêts :
cieux et objectifs pour établir un diagnostic et suivre L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concer-
une séquence de traitement. nant cet article.

Bibliographie
[1] Feraru M, Bichacho N. tographie. PAD, mars-avril [4] Hein S, Tapia J, Bazos P. Biom atér i a u x C l i n i q u e s
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les composites antérieurs [5] Salehi A, Toledano C, tients. Quintessence inter-
[2] Camaleonte G, Paniz- au quotidien. Quintessence Camaleonte G. Comment national, 2004.
zino S. Le rôle de l’assis- Publishing, 2017. choisir la bonne couleur en
tante dentaire dans la pho- dentisterie restauratrice.

11
Transversal_2019_Ceinos - 26.6.2019 - 09:48 - page 13

Couleur

La couleur dentaire
perturbée, corrigée
et magnifiée
Il est indispensable pour le praticien de comprendre les mécanismes
régissant la couleur dentaire et l’origine de son éventuelle
perturbation pour pouvoir au mieux la corriger et, si besoin, la
magnifier pour des raisons esthétiques.
Romain CEINOS
MCU-PH
UFR d’Odontologie de Nice
© Initiatives Santé 2019

Réhabilitation Orale,
Université Côte d’Azur

L
UMR 7268,
Anthropologie bio-culturelle,
La couleur dentaire est complexe en nombreux facteurs (longueur d’onde Droit, Éthique et Santé (ADES),
Aix-Marseille Université
raison de la nature stratifiée de l’or- de la source lumineuse, protéines en
gane dentaire. La polychromie de la présence, biofilm en surface coronaire,
Marie-France
dent est la résultante de la composi- taux hydrique contenu au sein des tis-
BERTRAND
tion de ses tissus hétérogènes et de sus durs...). On peut cependant résumer
PU-PH
leur épaisseur (fig. 1). La couronne, la les grandes lignes du mécanisme d’inte- UFR d’Odontologie de Nice
racine et le parodonte environnant raction de la lumière avec la dent par les Réhabilitation Orale,
forment une unité optique dont l’équi- points suivants (fig. 2) : Université Côte d’Azur
libre visuel est délicat. La moindre l la lumière incidente est partiellement Laboratoire Microbiologie Orale,
Immunothérapie et Santé
modification de cet équilibre viendra réfléchie par la surface de l’émail
(MICORALIS),
perturber la couleur originelle de la (réflexion spéculaire) ; Université Côte d’Azur,
dent [1]. l en profondeur de l’émail, le phéno- Pôle St Jean d’Angély, Nice
mène d’absorption se poursuit et une
Mécanisme d’interaction partie du flux lumineux est réfléchie de
manière diffuse jusqu’au tissu denti-
de la lumière avec les naire ;
tissus dentaires l au sein de la dentine, la grande majo- métriques propres à la dent natu-
L’émail et la dentine sont anisotropes, rité de la lumière viendra être absorbée relle [3].
leurs propriétés optiques dépendent (une faible quantité est encore disper-
de la direction de propagation de la sée), le coefficient d’absorption denti- Fluorescence
lumière. L’aspect visuel d’une dent va naire étant nettement supérieur à celui Le corps dentinaire va transformer la
principalement être régi par deux phé- de l’émail (en raison de la présence des lumière reçue en radiations visibles de
nomènes : l’absorption et la diffusion protéines et des fibres collagéniques). plus grandes longueurs d’onde. Les
lumineuse [2] dents, une fois illuminées par une
Hors-série 2019 : 13-19

L’émail et la dentine vont collecter la Comprendre la couleur lumière UV, vont ainsi être naturelle-
lumière incidente et la distribuer au ment fluorescentes.
sein et à travers la dent. Cette entité
dentaire grâce à son
biphasée de surface amélaire semi- rapport à la lumière Translucidité
translucide couplée au tissu dentinaire Les propriétés optiques précédemment L’émail d’une dent jeune est moins
repose sur des mécanismes complexes citées ont pour résultante directe un translucide et plus lumineux, donnant à
dont le résultat optique dépendra de certain nombre de dimensions colori- sa couleur un aspect blanc laiteux. A

13
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Couleur

1 2

1 « L’unité optique » dentaire est régie par les phénomènes d’absorption et de diffusion lumineuse.
© Initiatives Santé 2019

2 Modèle schématique de la propagation du faisceau lumineux au sein des substrats dentaires amélo-dentinaires.

contrario, l’émail d’une dent âgée est plus minéralisé La micro-fissure amélaire signe une ouverture
et devient plus translucide pour une luminosité étroite et linéaire au sein de l’émail (la JAD pré-
réduite. vient sa propagation au sein des tissus denti-
naires) dont la visibilité est permise par le passage
Opalescence fugace d’un indice de réfraction à un autre (tel
Les différents indices de réfraction des composants le carreau d’une vitre fêlée). Au même titre que
organiques/inorganiques de l’émail ainsi que la toutes les micro-porosités de surface, les micro-
capacité du cristal d’hydroxy-apatite à disperser la fissures peuvent être envahies par des chromato-
lumière incidente vont aboutir à un effet singulier, phores provenant, entre autres, des tanins alimen-
l’opalescence. Les grandes longueurs d’onde sont taires (fig. 5).
transmises à travers le tissu dentaire tandis que les
longueurs d’onde courtes sont réfléchies, produisant Couleur dentaire perturbée :
une lueur bleuâtre (fig. 3).
les dyschromies
Texture de surface Il est important de différencier l’évolution physio-
Une dent lisse sera peu réfléchissante, ce qui lui logique de la couleur dentaire soumise à l’épreuve
confère un aspect terne, tandis qu’une dent au relief du temps des dyschromies vraies acquises ou
prononcé réfléchira la lumière dans de nombreuses congénitales.
directions (effet de réflexion diffuse). Une micro-géo- Lorsque les dents vieillissent, la couleur est naturel-
graphie hautement texturée a donc pour effet d’aug- lement amenée à se modifier. D’une part, les colo-
menter la sensation de luminosité d’une dent (fig. 4). rants contenus dans l’alimentation se diffusent au
sein de l’émail perméable. D’autre part, l’épaisseur
Hors-série 2019 : 13-19

Caractérisations amélaire va s’amenuiser par les phénomènes


Les diverses singularités venant marquer les dents d’usure, sa maturation va diminuer sa luminosité et
(taches blanches, fêlure mordorée...) peuvent trou- augmenter sa translucidité, ce qui entraı̂ne une
ver des origines différentes. Le degré de luminosité réflexion de la lumière plus importante par la dentine
et d’opacité des taches blanches vont dépendre plus colorée [5]. L’épaisseur dentinaire s’élargit par
de l’étendue de l’hypominéralisation au sein de l’apposition continue de tissu ayant pour effet de
l’émail [4]. diminuer la chambre pulpaire.

14
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3 La translucidité du bord libre peut être appréciée sur une


macrophotographie à l’aide d’un contrasteur ; de même, il sera
plus aisé d’étudier le rapport qu’épouse le jeu de fusées
dentinaires avec l’opalescence bleutée sur une photographie
polarisée au Polar eyes (Emulation, Francfort, Allemagne) et la
fluorescence sous un éclairage ultraviolet.

3
© Initiatives Santé 2019

4 5

4 La micro-géographie de surface peut emprunter une texture particulièrement nervurée, caractéristique des dents jeunes
(illustration gauche), qui aura pour conséquence de diffuser abondamment la lumière ou, a contrario, être faible, caractéristique
des dents âgées (illustration droite).
5 Les caractérisations peuvent prendre diverses formes comme des taches nuageuses/striées laiteuses (illustration gauche) ou
des fêlures marron (illustration droite).

Les dyschromies pré-éruptives sont de deux ordres : même ! L’utilisation de biomatériaux de restaura-
l congénitales (amélogenèse/dentinogenèse impar- tion à l’amalgame aura bien entendu un impact
faite, dysplasie associée à un désordre systémique) ; sur la couleur dentaire par corrosion de celui-ci
l acquises (médicamenteuses telles les dyschromies mais d’autres gestes thérapeutiques peuvent
aux tétracyclines et les fluoroses) et poly-factorielles aboutir à des discolorations plus subtiles : les
(l’étiologie des MIH reste à ce jour inconnue mais reconstitutions corono-radiculaires et l’envahisse-
pourrait potentiellement associer des facteurs pré- ment du cœur de la dent dans sa partie coronaire
disposants génétiques et environnementaux). par les produits d’obturations canalaires (ciment,
Les dyschromies les plus rencontrées par le chirur- gutta-percha) sont responsables d’une opacifi-
gien-dentiste sont post-éruptives : cation de la dent. Dans ces cas de figure, la trans-
l superficielles extrinsèques, avec une vaste gamme mission de la lumière incidente se trouve absorbée
de discolorations causées par des agents externes. au centre de la dent, ce qui empêche sa correcte
Les plus rencontrées sont sans nulle doute celles diffusion.
dues au tabac et à la consommation excessive de
café/thé mais on peut retrouver de nombreuses
autres étiologies plus ou moins rares (bactéries/
Traiter les dyschromies
champignons chromogènes, bains de bouche, La stratégie thérapeutique de correction de la cou-
Hors-série 2019 : 13-19

colorations métalliques...) ; leur perturbée repose systématiquement sur le


l intrinsèques : nécrose post-traumatique avec ou même algorithme :
sans conservation de la vitalité pulpaire, atteintes l diagnostiquer la ou les étiologies responsables de

carieuses. la discoloration ;
Une origine des discolorations dentaires majeures l éliminer in situ les sources locales de perturbation

est bien trop souvent écartée du « catalogue étio- du flux lumineux (élimination/polissage des colora-
logique » : l’intervention du chirurgien-dentiste lui- tions superficielles extrinsèques, exérèse des tissus

15
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Couleur

carieux, dépose des matériaux endodontiques final mais il est indispensable de supprimer de pair
débordants et/ou des restaurations) ; la totalité des biomatériaux contenus au sein de la
l traiter la discoloration avec la modalité adéquate chambre coronaire (fig. 7). Des restaurations en
au diagnostic initial (méthodes d’éclaircissement résine composite monochromatique sont réalisées
pour dents vitales ou non vitales, micro-abrasion, pour palier temporairement la perte de substance.
érosion-infiltration) ; Une fois le toilettage de la cavité effectué, un bou-
l harmoniser si besoin la couleur à l’aide de techni- chon étanche résineux est positionné à fleur du trai-
ques restauratrices directes ou indirectes. tement canalaire. L’éclaircissement débute par une
méthode ambulatoire inside/outside au peroxyde
Présentation d’un cas clinique de carbamide 10 % via une gouttière mono-réser-
La situation initiale met en avant ici classiquement voir. Les modifications colorimétriques sont moni-
plusieurs origines à la perturbation de la couleur torées dans le temps (fig. 8). Une fois le match colo-
dentaire. La 11 est traitée endodontiquement avec rimérique 11/21 obtenu, la patiente évoque le souhait
un envahissement massif de la cavité d’accès par un d’éclaircir la totalité de son sourire. L’éclaircisse-
mélange de gutta-percha et de ciment. La restau- ment se poursuit une semaine à l’aide du même
ration proximale est infiltrée avec la présence d’une produit sur une gouttière jusqu’à l’enjolivement glo-
carie secondaire (fig. 6). Dans l’émail carieux, les dif- bal de la couleur dentaire. Le traitement est finalisé
férences d’indices de réfraction des structures par la restauration des pertes de substances de
présentes s’accroissent. Par conséquent, l’exérèse manière analogue aux tissus dentaires après un
des substrats cariés va améliorer le rendu visuel délai observé d’une semaine post-éclaircisse-
© Initiatives Santé 2019

6 La couleur initiale de la 11 dyschromiée correspond à un C4


Vitapan Classical (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen,
Allemagne).

7 La première étape de l’éclaircissement interne de la 11


débute par l’élimination de la chambre coronaire de
6 l’intégralité des résidus de matériaux d’obturation canalaire.
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ment [6, 7]. Actuellement, des systèmes de résines l les finitions, outre le polissage/brillantage, restitue-
composites parfaitement adaptés à la structure de ront minutieusement la micro-géographie pour une
la dent en termes de propriétés optiques sont à la intégration complète de la restauration.
disposition du praticien : la capacité d’un composite L’éclaircissement dentaire a pour finalité une dimi-
à réfléchir, absorber et diffuser la lumière de nution de la saturation dentinaire ainsi qu’une opa-
manière identique à la dent naturelle permet de réa- cification amélaire avec une réduction de la trans-
liser une adaptation parfaite à la structure de la dent mission de la lumière jaune par l’émail. La sélection
environnante [8] à la condition d’observer un cer- des incréments de résine à utiliser par la méthode du
tain nombre de règles : bouton aura donc, post-éclaircissement, une nette
l la stratification des incréments de composite doit tendance à orienter le praticien vers une masse amé-
respecter la disposition histologique des tissus natu- laire lumineuse (en particulier en présence d’émail
rels [9] ; en grande épaisseur) et une masse dentinaire faible-
l l’accent est mis sur le choix de la masse émail pour ment pigmentée (fig. 10).
imiter la luminosité et sur la ou les masses dentines La restauration transitoire est déposée, la ligne cavi-
pour imiter son ou leur degré de saturation [10] ; taire vestibulaire est préparée en biseau court
l la préparation des lignes cavitaires doit permettre arrondi. L’objectif de cette préparation est d’obtenir
une transition visuelle adéquate entre la restauration in fine un camouflage complet de la restauration
et la dent [11] (fig. 9) ; stratifiée sans limite visible (fig. 11 et 12).
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8 9

8 Résultat obtenu à 10 jours de méthode inside/outside au


peroxyde de carbamide à 10 %, Opalescence PF (Ultradent,
Utah, États-Unis).
9 Illustration du phénomène de réfraction. La vision du
pinceau dans l’eau est perçue comme une ligne brisée en
raison du différentiel des indices de réfraction de l’air par
Hors-série 2019 : 13-19

rapport à l’eau. Par analogie, on rencontre un phénomène


similaire pour une limite de restauration visible si la résine
composite sélectionnée possède un indice de réfraction
différent de celui de l’émail.
10 Sélection de la couleur de la masse amélaire et dentinaire
par la méthode du bouton (plots de résines photopolymérisés
en région cervicale pour le choix de la dentine et au niveau 10
incisal pour l’émail).

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Couleur

11

11 Les tissus sont isolés sous digue caoutchoutée Nic Tone Hard (MdC Dental, Gardenna, États-Unis ; Bisico France) avant d’être
conditionnés. Les restaurations stratifiées selon la technique anatomique vont répondre à un pas à pas centrifuge du palatin vers le
vestibule avec, ici, une masse émail UE2 et une masse dentine UD1, Hri Enamel Plus (Micerium SpA, Avegno, Italie ; Bisico France).
La restauration est finalisée par un polissage et un brillantage soigneux des surfaces.
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12 Gros plan du résultat final obtenu après réhydratation tissulaire (A1) en vue intrabuccale (illustration gauche) et avec le cadre
labial (illustration droite).

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Conclusion naturel, doit être en mesure de comprendre les para-


mètres en présence régissant l’aspect colorimétrique
La dyschromie est un problème esthétique courant des substrats amélo-dentinaires et adopter les ges-
en dentisterie. De nombreuses origines de discolora- tes en accord avec la restitution du passage lumi-
tions sont connues et leurs modalités de traitement neux optimal au sein des tissus dentaires [12]. l
peuvent différer mais la connaissance des propriétés
optiques régissant les tissus dentaires reste un préa- Liens d’intérêts :
lable incontournable pour le chirurgien-dentiste. Le Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’inté-
praticien, dans sa quête de reproduction du modèle rêts concernant cet article.

Bibliographie
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Hors-série 2019 : 13-19

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Diagnostic esthétique

Étude esthétique
à travers l’application
EASYª
L’informatique et les logiciels dédiés s’insinuent dans le mode
professionnel depuis de nombreuses années et notre spécialité n’est
pas en reste. Le désir de quantifier la beauté est une quête de
l’absolu qui fascine depuis toujours. Peut-on espérer, à travers une
Jean-Christophe PARIS
application d’analyse, faciliter la tâche du praticien ? Exercice libéral
Aix-en-Provence
© Initiatives Santé 2019

Stéphanie ORTET
Exercice libéral
Aix-en-Provence

N Nous allons, en détaillant 10 critères


esthétiques essentiels, montrer com-
ment l’application EASYª facilite le diag-
nostic et la résolution de cas complexes.

Analyse du visage
Ligne du sourire
C’est la position des dents par rapport
aux lèvres. Elle dépend du positionne-
ment du plan frontal esthétique, de
l’âge et du sexe du patient, de la lon-
gueur de la lèvre supérieure.
Classiquement, il existe 3 niveaux [1] :
André-Jean FAUCHER
Exercice libéral
Aix-en-Provence

molaires. C’est la ligne de caricature des


BD, le trait blanc sous les lèvres.
l une ligne du sourire moyenne, où C’est la ligne majeure de la composition
Équilibre visuel regard-sourire toute la surface dentaire est visible de dentaire, qui ne peut s’apprécier que
(fig. 1 à 3) même que les embrasures gingivales ; dans une vue du visage de face et se
Dans un visage, le poids visuel du l une ligne du sourire haute ou sourire détailler dans une vue du sourire.
regard et celui du sourire doivent être gingival. Il est convenu de distinguer Outre la solution de normalité, le prati-
identiques si l’on veut que le visage soit une gencive découverte de moins de cien peut été confronté à un PFE :
regardé comme un tout. C’est un critère 3 mm et des sourires plutôt dysharmo- l trop bas, d’origine osseuse ou alvéo-
difficile à mesurer car il dépend de nom- nieux, qui découvrent plus de 3 mm ; laire ou d’origine prothétique ;
breux facteurs. Il a donc été retenu un l une ligne du sourire basse, pour l trop haut, associé à l’usure, au vieil-
système d’isolation des traits faciaux laquelle la gencive n’est pas visible. Ce lissement ou à une lèvre supérieure
moins importants dans l’expression type de sourire vieillit le visage. longue ;
pour en faciliter la lecture. La détermination du type de sourire se fait l oblique à droite ou à gauche, à diffé-
Le simple fait d’éclaircir les dents par l’appréciation du dentiste. Dans les rencier d’un problème d’asymétrie
change le rapport d’équilibre dans ce niveaux « haut » et « bas », l’appréciation labiale ;
visage. Il est donc important de com- est négative (rouge) ou positive (vert). l inversé, très disgracieux, témoin d’une
prendre comment le patient va appré-
Hors-série 2019 : 21-24

Par exemple, une ligne du sourire haute interposition linguale ou d’une égres-
hender son futur sourire. de plus de 3 mm est cochée « rouge ». sion des secteurs postérieurs non com-
pensée.
Analyse du sourire Plan frontal esthétique (PFE)
(fig. 4 à 6) Soutien de lèvre
À travers l’application EASYª, l’analyse C’est l’ensemble des bords libres des Le soutien des lèvres est grandement
du sourire se réalise sur 8 critères, parmi incisives, des pointes canines et des influencé par la position des dents anté-
lesquels 3 vont être détaillés. pointes cuspidiennes de prémolaires et rieures.

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Diagnostic esthétique

1 2
© Initiatives Santé 2019

3 4

5 6
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1 Dans ce visage au sourire terne, seuls les yeux dominent.


2 Ce visage est équilibré : le regard et le sourire ont la même puissance visuelle.
3 À l’inverse du premier, seul le sourire domine. Beaucoup de patients désirent ce type de sourire.
4 L’analyse de la ligne du sourire se fait à travers l’appréciation du dentiste.
5 L’écran « plan frontal esthétique » propose une situation de normalité et 5 situations de dysharmonie.
6 Le choix des positions aberrantes se fait en fonction des situations de pro-alvéolie ou de rétro-alvéolie, de protrusion ou de
rétrusion.

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Les différentes situations dysharmonieuses que sont Statistiquement, les centrales mesurent 8,5 mm de
protrusion, rétrusion, pro-alvéolie, rétro-alvéolie ont, large par 10,4 mm de haut [3].
dans les cas sévères, une répercussion sur le tiers Dans le cas de dents courtes, le rallongement peut
inférieur du visage. être envisagé par le bord libre mais aussi par le bord
L’appréciation de la position du bord libre des inci- gingival. Il convient de se référer aux résultats de
sives centrales se fera aussi par la prononciation du l’étude du PFE pour prendre la bonne décision.
phonème « F ».
Proportions centrales du sourire
Il n’existe que très peu d’études sur les proportions
Analyse de l’occlusion harmonieuses que devraient avoir les dents avec le
Cet écran de l’application est plus une check-list sourire.
qu’une analyse de l’occlusion et orientera le patient Néanmoins, de nombreux sourires présentent des
vers une thérapie occlusale combinée si nécessaire. centrales sous-dimensionnées et, plus rarement, sur-
Il permet de ne pas oublier de noter les parafonc- dimensionnées.
tions, les bruits articulaires, les zones douloureuses, Pour déterminer une proportion intéressante, 31 %
les déviations, les béances et surplombs. semble être une bonne valeur [4].
Il orientera la thérapie en choisissant la position Cette mesure se fait sur une photo de face, et non
thérapeutique (OIM, RC, NM), en proposant une pas directement sur le patient, le biais étant évidem-
éventuelle augmentation de DVO et un type de ment la largeur du sourire, très différente entre un
fonction qu’il faudra valider, ainsi que les guides en sourire timide et un rire aux éclats.
latéralité et incisifs.
Couleur et état de surface (fig. 7 et 8)
© Initiatives Santé 2019

Analyse de la composition La couleur d’une composition dentaire est, après


l’intégrité de celle-ci, un des critères les plus impor-
dentaire tants dans le souhait d’un sourire harmonieux. La
L’analyse de la composition dentaire se fait en étu- couleur globale doit être déterminée, mais aussi les
diant 8 critères, parmi lesquels 4 seront ici détaillés. dyschromies individuelles d’origine intra-canalaire
variée et les taches qui peuvent perturber l’harmonie
Taille des centrales du sourire.
Le rapport de proportion largeur/hauteur des incisi- Le choix final de la couleur dépend de nombreux
ves centrales demeure un des critères essentiels du facteurs : personnalité et désirs du patient, équilibre
sourire. Il est classique de parler de centrales harmo- regard/sourire ou désir d’un sourire dominant,
nieuses avec un rapport de 75 à 85 % [2], de dents épaisseur des lèvres, couleur des yeux.
trop étroites à moins de 75 % et de dents trop larges L’état de surface, micro et macro-géographie, doit
à plus de 85 %, ce qui est le cas des dents usées. être adapté à l’âge du sourire ; son évaluation au

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7 8

7 Le calcul de la taille des centrales et de leur position respective est un des points les plus importants dans l’étude d’un sourire.
8 La couleur des dents, son évaluation et son choix pour une intégration au sein du visage de nos patients forment une étape
incontournable de l’étude.

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Diagnostic esthétique

contour que dans les usures ou l’état de surface


pour éviter un effet caricature du sourire.

Analyse de la composition
gingivale
L’étude de la composition gingivale se fait à travers
6 critères, dont nous retiendrons que l’alignement et
la forme des collets dans cet article.

Alignement et forme des collets (fig. 9)


D’un point de vue esthétique, la bonne santé paro-
dontale ne suffit pas à assurer une esthétique opti-
9 male. L’harmonie de forme des collets individuelle-
ment (zénith déporté distalement pour les centrales
et les canines, centré pour les incisives latérales) et
9 Déterminer une position harmonieuse des collets est un des collectivement (ligne des collets) est importante. En
succès d’une réhabilitation du sourire. principe, incisives centrales et canines ont leurs col-
lets alignés alors que les latérales ont leurs collets
positionnés 0,5 mm apicalement.
Les centrales doivent présenter une symétrie de
© Initiatives Santé 2019

hauteur parfaite, surtout dans le cadre d’un sourire


moment de l’étude donne des renseignements pré- gingival. À partir des latérales et en se déplaçant
cieux au laboratoire. vers les dents postérieures, les asymétries sont
moins visibles et donc acceptables.
Forme des dents Les anomalies (collets plats, récessions, d’érup-
Il existe classiquement 3 formes de dents (triangu- tion...) sont notées individuellement en regard
laires, carrées, ovoı̈des) et de nombreuses varia- d’une ligne moyenne tracée entre les points les
tions. L’évaluation de la forme existante se fera plus favorables.
parmi ses 3 catégories, avec une appréciation posi-
tive ou négative en fonction de l’âge, du sexe, de la
personnalité du patient [5, 6]. En effet, une forme
Conclusion
carrée peut être appropriée chez un homme mûr et Le dentiste doit se comporter en architecte du sou-
à forte personnalité et complètement inharmonieux rire : son traitement doit être fonctionnel, esthétique
chez une femme jeune et timide. Le choix d’une dent et durable. l
référence pour la forme est un élément important
pour faciliter le travail du laboratoire. Lien d’intérêt :
Dans la future réalisation, il conviendra d’éviter les L’auteur déclare être le créateur de l’application
formes extrêmes, aussi bien dans les formes de EASY.

Bibliographie
Hors-série 2019 : 21-24

[ 1 ] L i é b a r d S , F o u q u e - prosthodontics. Quintes- [4] Paris JC, Faucher AJ. Le [6] Lombardi R. Factors me-
Deruelle C, Santini A, sence Pub Co., 1994. Guide Esthétique. Paris : Édi- diating against excellence in
Dillier FL, Monnet-Corti V, tions Quintessence, 2003. dental esthetics. J Prosthet
Glise JM, Borghetti A. Smile [ 3 ] S h i l l i n g b u r g H T J r, Dent 1977;9:243-248.
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lity. Perio 2004;1:17-25. dimensions. A comparative troduction to dentogenic
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[2] Chiche GJ, Pinault A, eds. Assoc 1972;40:830-839. 1955;5:586-595.
Esthetics of anterior fixed

24
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Plan de traitement

Le plan de traitement
en omnipratique :
vers une approche
globale

L Lorsque nos patients présentent


des problèmes dentaires complexes,
l Diagnostic : détermination de la mala-
die par l’examen d’indicateurs de la
François LE BIGOT
Exercice libéral
© Initiatives Santé 2019

nous sommes souvent dépassés maladie (signes/symptômes) et de Ajaccio


et confus devant la multitude de choix facteurs de risque.
thérapeutiques possibles. Bien qu’il soit l Maladie : la cause des dommages au

illusoire de créer une formule valable système biologique. Elle raconte com- Le processus d’examen est ensuite
dans tous les cas, il est possible d’acquérir ment et pourquoi les dégâts sont surve- conçu pour collecter l’ensemble des
une méthodologie fiable et pérenne. Le nus (par exemple, carie, dysfonctionne- données essentielles afin de poser un
défi est alors de faire évoluer notre ment occlusal). diagnostic dans chaque catégorie. De
façon de penser. Un changement de l Indicateurs de maladie (signes/ cette manière, une évaluation des ris-
paradigme est nécessaire pour passer symptômes) : les dommages causés ques spécifiques au patient peut être
d’un modèle curatif, centré sur le traite- par la maladie ou la façon dont une développée pour chaque catégorie et
ment d’une maladie et d’un symptôme, maladie s’exprime. Ce sont les résultats déterminera son besoin de soins. Le
vers un modèle préventif, centré sur la subjectifs/objectifs des antécédents traitement vise ensuite à réduire les ris-
santé et le bien-être durable de nos médicaux/dentaires et de l’examen ques et à améliorer le pronostic de
patients où nous évaluons la susceptibi- physique (par exemple, cavité dans chaque composant. Plus le risque est
lité ou le risque de progression de sa une dent, attrition, douleur). élevé, plus la probabilité que le pronos-
maladie [1, 2]. l Facteurs de risque : variables qui aug- tic soit mauvais est grande.
Il est indispensable de réaliser que mentent la probabilité de contracter La collecte des données comprend :
l’évaluation du risque et le pronostic une maladie (par exemple, la xérosto- l un questionnaire médical (fig. 1) ;

reposent sur l’état actuel du patient. Le mie est un facteur de risque de la carie). l un questionnaire dentaire (fig. 2) ;

traitement sera donc conçu pour l Risque : la probabilité que le système l des photos du visage : lèvres au repos

réduire ou minimiser les risques et, biologique subisse d’autres dommages (fig. 3) , sourire (fig. 4) , sourire forcé
ainsi, améliorer le pronostic en raison de la maladie et des facteurs (fig. 5) ;
La réalisation de cet objectif nécessite de risque présents. l des photos intra-buccales : en occlu-

un diagnostic précis. l Pronostic : prévision de ce qui va arri- sion d’intercuspidation maximale


Le projet de soins et sa réalisation ver au système biologique en fonction (fig. 6), de l’arcade supérieure (fig. 7) et
dépendent du diagnostic. Ne pas passer du niveau de risque, de l’âge du patient de l’arcade inférieure (fig. 8) ;
par cette étape ou en sous-évaluer l’im- et de ses attentes. l une radio panoramique ou un statut
Hors-série 2019 : 25-32

portance peut mener à tort vers l’abs- retro-alvéolaire (fig. 9).


tention thérapeutique, un traitement Le risque va être classé en 3 niveaux :
incorrect ou inadéquat.
Principe élevé, modéré ou faible dans chaque
Le diagnostic est la clé car seul un Une méthodologie, axée sur le diagnos- catégorie diagnostique :
patient à risque nécessite un traitement. tic, du niveau de risque parodontal, bio- l esthétique (fig. 10) ;

Pour mettre en œuvre le système, il est mécanique, fonctionnel et esthétique l fonction/occlusion (fig. 11) ;

essentiel de comprendre plusieurs défi- du patient devrait être le moteur du l biomécanique (fig. 12) ;

nitions [3]. traitement. l parodontologie (fig. 13).

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Plan de traitement

1 Questionnaire médical.
2 Questionnaire dentaire.

2
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3 4 5

3 Portait lèvres au repos : la canine doit 4 Sourire. 5 Sourire forcé.


être à peine visible.
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6 Vue intra-buccale en OIM.

7 Arcade maxillaire.
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8
8 Arcade mandibulaire.

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Plan de traitement

9
9 Radio panoramique.
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10 Esthétique :
courbe
d’évaluation 10
des risques.
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11 Occlusion :
11 courbe d’évaluation
des risques.

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12 Biomécanique :
courbe
12 d’évaluation des
risques.
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13
Parodontologie :
courbe
d’évaluation 13
des risques.

Par exemple, un patient ayant un sourire gingival Étude de patient


aura un risque élevé au niveau esthétique ; au
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contraire, le patient ne découvrant pas ses gencives Cette patiente de 36 ans vient nous voir pour amé-
aura un risque faible. liorer son sourire et faire un bilan dentaire.
Dans la section suivante, un cas est présenté l Diagnostic et évaluation des risques (fig. 14).

pour illustrer ces concepts et montrer comment un l Historique médicale :

clinicien peut intégrer le modèle préventif et ses – la patiente n’a pas de souci de santé,
4 composants d’évaluation des risques (parodon- – elle déclare juste fumer quelques cigarettes de
taux, biomécaniques, fonctionnels et esthétiques) temps en temps.
au diagnostic et au traitement d’un patient.

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Plan de traitement
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14

14 Fiche de diagnostic.

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l Esthétique : l Étape 6 : évaluer les tissus gingivaux.


– diagnostic : hyper-mobilité labiale, composites La mobilité de la lèvre maxillaire est importante
disgracieux, diastème, éruption passive altérée (supérieure à 8 mm) mais cela ne gêne pas la
de 11 et 21, patiente (fig. 3 et 5). Une option de traitement aurait
– risque : élevé (principalement à cause du sourire été des injections de botox pour diminuer la mobilité
gingival), labiale.
– pronostic avant traitement : mauvais. Une élongation coronaire sera réalisée afin d’aug-
l Fonction : menter la longueur des incisives maxillaires et
– diagnostic : fonction acceptable, d’améliorer le rapport longueur/largeur [5] (fig. 16).
– risque : faible,
– pronostic avant traitement : bon. Fonction
l Biomécanique : l Étape 7 : traitement fonctionnel.
– diagnostic : 17, 24, 27, 28, 37, 44, 46 structurelle- La patiente ayant une fonction acceptable et comme
ment compromises, 3 dents extraites suite à des il n’est pas nécessaire de changer la dimension verti-
traitements restaurateurs, cale pour des raisons fonctionnelles ou esthétiques, il
– risque : modéré (pour les dents avec des restaura- a été décidé une restauration en OIM.
tions volumineuses avec perte des crêtes marginales),
– pronostic avant traitement : mauvais.
l Parodontologie :
– risque : faible,
– pronostic avant traitement : bon.
© Initiatives Santé 2019

Plan de traitement.
Une approche en 10 étapes
Esthétique 15
l Étape 1 : déterminer la position du bord incisif
maxillaire.
Cette décision est fondée sur les objectifs esthétiques
du traitement dictés par la position dans le visage.
Le point de référence est la position de la canine
maxillaire lèvre au repos (fig. 3) . En effet, il y a
moins de variabilité dans son exposition au repos
qu’avec l’incisive centrale maxillaire [4]. Il est ici
bien positionné. Il faudra donc harmoniser les bords
libres des 4 incisives par rapport à la pointe canine.
l Étape 2 : déterminer le plan occlusal postérieur

maxillaire. 16
Le plan occlusal postérieur est en harmonie avec la
position idéale des dents du secteur antérieur. Il
faudra juste remplacer les dents manquantes.
l Étape 3 : déterminer la position du bord incisif de

la mandibule.
Les incisives centrales mandibulaires présentent une
légère rotation qui ne gêne pas la patiente mais le
bord incisif est bien positionné par rapport au visage.
l Étape 4 : déterminer le plan occlusal postérieur
Hors-série 2019 : 25-32

mandibulaire.
Les dents postérieures seront reconstruites pour 17
retrouver une occlusion bilatérale simultanée.
l Étape 5 : évaluer la position de la dent intra-

arcades. 15 Mock-up : vue intra-buccale.


Les diastèmes maxillaires seront fermés. Nous le 16 Élongation coronaire.
validerons esthétiquement par un mock-up avec la 17 Résultat final : vue intra-buccale.
patiente (fig. 15).

31
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Plan de traitement

Biomécanique Parodontologie
l Étape 8 : traitement biomécanique. l Étape 9 : gestion de la gencive/perte d’attache.
La dent 28 sera extraite, les dents 47, 34 et 36 seront La patiente ne présente aucun signe ni aucun facteur
couronnées. de risque de maladie parodontale.
Les dents absentes au maxillaire seront remplacées l Étape 10 : améliorations /préoccupations.

par des bridges, la solution implantaire ayant été Le rapport longueur/largeur des incisives maxillaires
écartée pour des raisons financières. n’est pas idéal mais rallonger les dents au niveau
Les 4 incisives maxillaires vont être restaurées par bord libre aurait conduit à des dents trop longues
des facettes. lèvre au repos et rallonger dans le sens cervical
aurait conduit à exposer la jonction émail-cément
et à coller des facettes sur le cément.

Évaluation des risques après


traitement (fig. 17 et 18)
l Esthétique : le risque est toujours élevé eu égard à

l’hyper-mobilité labiale :
– risque : élevé ; pronostic : bon.
l Fonction :

– risque : faible ; pronostic : bon.


l Biomécanique :

– risque : faible ; pronostic : bon.


© Initiatives Santé 2019

l Parodontologie :

– risque : faible ; pronostic : bon.

Conclusion
Cette patiente a été traitée avec une approche sys-
tématique visant à réduire le risque de progression
de la maladie.
Cela nécessite toutefois un changement de para-
digme pour passer d’un modèle curatif à un modèle
préventif. l

Remerciements
L’auteur voudrait remercier le laboratoire Allegre
18 pour son travail.

Liens d’intérêts :
18 Résultat final : portrait. L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts
concernant cet article.

Bibliographie
Hors-série 2019 : 25-32

[1] Kois JC. New challenges [2] Kois JC. New challenges diagnosis. Compendium [5] Bakeman E, Kois JC.
in treatment planning: incor- in treatment planning: shif- 2017;38(5). Myths vs. realities conside-
porating the fundamentals ting the paradigm toward rations in esthetic crown
of patient risk assessment. risk assessment and percei- [4] Misch CE. Guidelines for lengthening. J Cosmet Dent
Part 2. J Cosmet Dent 2011; ved value.Part 1. J Cosmet maxillary incisal edge posi- 2014;30:54-62.
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the canine. J Prosthodont
[3] Huff C. A sytematic me- 2008;17:130-134.
thod for accurate functional

32
Transversal_2019_Cotelle - 26.6.2019 - 09:49 - page 33

Occlusion

Occlusion
et dentisterie :
optimiser sa pratique
sans la révolutionner
La gestion de l’occlusion, étape finale de nos actes, peut poser de
multiples interrogations quant à la localisation et à l’intensité des
contacts à (re)créer. Pourtant, quelques connaissances de base ainsi
que le respect d’un protocole simple peuvent apporter sérénité, Mickael COTELLE
Occlusodontie exclusive
plaisir et satisfaction du travail bien accompli.
© Initiatives Santé 2019

Exercice libéral
Arras (62)

Bases de l’occlusion de faciliter les fonctions (fig. 6). Cepen- guidage travaillante dans un contexte
dant, « la diversité des situations ren- de fonction de groupe est légitime) [2].
Si l’intensité des contacts à créer néces- contrées en clinique rend particulière- l Ensuite, un second contrôle s’impose

site réflexion et respect d’un protocole ment vaine toute systématisation » [6]. afin de vérifier l’équilibration lors des
que nous détaillerons ensuite, leur loca- La localisation des points de contacts mouvements fonctionnels, ceux que
lisation fait appel aux cours d’anatomie primordiaux étant maintenant maı̂tri- notre patient va réaliser, c’est-à-dire
dentaire et au bon sens. En effet, si les sée, que dire sur leur nombre ? l’incision et la mastication. Le recrute-
faces occlusales reconstituées doivent, Le concept « utopique » de contacts tri- ment musculaire étant différent, il peut
idéalement, permettre de retrouver la podiques est difficile à obtenir clinique- être observé une répartition et/ou une
morphologie « initiale » de la dent, les ment ; d’ailleurs, « un nombre moindre de intensité différente des surfaces de gui-
contacts à reproduire auront pour rôle points bien répartis assume une situation dages par rapport aux mouvements
d’assurer les fonctions de calage et de fonctionnelle acceptable » [2, 4]. d’analyse [2].
centrage, voire de guidage si la dent Ces contacts statiques, créés lors de Cette notion peut parfois porter à confu-
soignée participe à la fonction [1] (fig. 1). nos soins, assureront la fonction de sion, voire à débat. Pourtant, ces deux
Les points de contacts seront donc calage et, selon le type de cavité, étapes sont complémentaires dans le
situés de part et d’autre du sommet devront bien souvent également guider sens où la mastication, gauche par exem-
des cuspides vestibulaires mandibulai- la fonction. À ce titre, une double vérifi- ple, va engendrer (en milieu de cycle) un
res (fig. 2) et sur le versant palatin des cation dynamique s’impose. ou plusieurs contacts sur l’hémi-arcade
cuspides palatines maxillaires (fig. 3). l Tout d’abord, via les mouvements controlatérale, similaires à ceux observés
Sur l’arcade antagoniste, ils se trouve- d’analyse enseignés en faculté de en diduction droite (fig. 7).
Hors-série 2019 : 33-37

ront proches du fond des sillons et sur manière systématique, afin de vérifier Concernant l’intensité des contacts, la
les crêtes marginales (fig. 4 et 5). la fonctionnalité de la propulsion et des phase de validation qui se limite à
Situés sur les cuspides primaires, ces diductions (latéralités). Le soin réalisé demander au patient de « serrer les
contacts seront appelés points sup- ne doit pas perturber les mouvements dents » et de nous faire part d’une quel-
ports de l’occlusion ou « verrous d’oc- existants via des interférences (travail- conque gêne (l’absence de gêne res-
clusion » [2-5]. lantes ou non) ; tout au plus peut-il opti- sentie étant alors synonyme de succès)
Ils se situent non pas au sommet des miser ces fonctions en les accompa- nous paraı̂t insuffisante, voire erronée.
cuspides mais légèrement décalés afin gnant (la création d’une surface de En effet, via la proprioception, un ou

33
Transversal_2019_Cotelle - 26.6.2019 - 09:50 - page 34

Occlusion

1 2
© Initiatives Santé 2019

3 4 5
Hors-série 2019 : 33-37

1 Points supports de l’occlusion. Courtesy G.Duminil


2 Points supports, dits de « groupe I »
3 Point support, dit de « groupe III »
4 Point support antagoniste au « groupe I »
5 Contacts en 45 décalés en lingual (exagérément dans ce
cas).
6 6 Surfaces de contact et de guidage. Courtesy JD Orthlieb,
O Laplanche, EB Preckel.

34
Transversal_2019_Cotelle - 26.6.2019 - 09:50 - page 35

7 Localisation des surfaces de


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7 guidage dans un « idéal »


fonctionnel. Courtesy M Le Gall.

plusieurs contacts nouvellement créés vont engen- Alors, si le ressenti du patient est source d’erreur,
drer une différence de perception du patient, qu’il comment être sûr d’avoir reproduit des contacts
peut considérer comme gênante. physiologiques et non en sur-occlusion ?
Notre rôle est de savoir si ce contact est réellement La réponse nous est donnée par les conseils avisés
en sur-occlusion (fig. 8) ou simplement en occlusion du Pr Abjean [2] qui nous appelle à suivre le proto-
physiologique (fig. 9) (la différence de sensation cole suivant : observer/enregistrer/respecter.
devra être expliquée à notre patient).

Hors-série 2019 : 33-37

8 9

8 Soin en cours, en sur-occlusion en 26dv.


9 Composite 26 équilibré, avec contacts statiques et surface de guidage, entrainant forcément une différence de perception
transitoire.

35
Transversal_2019_Cotelle - 26.6.2019 - 09:50 - page 36

Occlusion

Observer l’équilibration sera réalisée par soustraction jusqu’à


L’objectif d’un soin conservateur est de reconstituer obtenir les contacts désirés. Ce protocole complique
la dent au plus proche de sa morphologie initiale. donc le recours aux amalgames...
Cependant, il n’a pas vocation à modifier l’occlusion Ce cas pourrait amener une discussion quant au
existante, que ce soit sur le plan statique ou dyna- choix de la dent ou des dents amenées à prendre
mique : « il faut respecter l’occlusion et la fonction du en charge la fonction de façon privilégiée.
patient » [2]. En effet, plusieurs analyses sont possibles.
Respecter l’existant sous-entend de l’avoir visualisé l Soin sur 16 en sur-occlusion ayant modifié l’exis-

avant de débuter le soin, y compris et surtout avant tant (diminution des guidages en 14 et 15 palatins
l’éventuelle dépose d’un soin pré existant (fig. 10). Il et du contact statique en 16mésial).
est compliqué de copier quelque chose que l’on ne l Présence d’interférences non travaillantes en 14/15

connaı̂t pas... dues à un guidage masticatoire inexistant en 16/17, le


La mise en évidence des contacts statiques et des soin ayant solutionné ce « problème ».
surfaces de guidage est aisée grâce au matériel pré- l Intérêt de réaliser le soin sur 17 puis réévaluation de

cis dont nous disposons (fig. 11). l’ensemble.


Chacun est libre de son analyse et de son choix thé-
Enregistrer rapeutique... Le contexte musculo-articulaire mais
Si le praticien craint de les oublier, il peut alors aisé- aussi parodontal doit amener le praticien à une
ment les enregistrer (appareil photo, caméra intra- réflexion quant aux contraintes (intensité et axe)
buccale, schéma dentaire) (fig. 12). que peut subir chaque dent du patient concerné.
Sur un terrain de parodonte sain et pour un patient
Respecter
© Initiatives Santé 2019

non dysfonctionnel, le respect de l’existant reste de


En ayant observé et enregistré l’occlusion initiale du rigueur. Le mieux peut être l’ennemi du bien...
patient et en maı̂trisant les bases de l’occlusion, il P. Saulue [7] a d’ailleurs démontré que toute occlu-
devient alors très simple de sculpter le matériau sion, si atypique et/ou asymétrique soit-elle, peut
d’obturation jusqu’à l’obtention de contacts en être fonctionnelle.
occlusion, respectant l’OIM et la fonction existante. Pour finir, chacun aura bien compris que ces
concepts et protocoles d’équilibration occlusale en
dentisterie s’appliquent aisément en prothèse fixe et
Cas clinique (fig. 13 à 16)
même en prothèse implanto-portée avec tout de
Afin de s’épargner une adjonction complémentaire même une subtilité vis-à-vis de la pression occlusale
fastidieuse, la cavité sera obturée en excès, puis à exercer. l
Hors-série 2019 : 33-37

10 11 12

10 Visualisation des contacts existants sur l’hémi arcade AVANT le soin sur 16 ; l’observation de l’arcade complète est conseillée.
11 Matériel de mise en évidence des contacts occlusaux
12 Photo de mise en évidence des contacts sur 13 et 14 avant soin.

36
Transversal_2019_Cotelle - 26.6.2019 - 09:50 - page 37

13 14
© Initiatives Santé 2019

15 16

13 Situation initiale.
14 Observation des contacts statiques et dynamiques existants.
15 Réalisation du soin sur 16 et premier contrôle. Le contact en 17 distal pourrait faire croire au respect de la situation initiale mais la
sur-occlusion est mise en évidence par la perte des contacts initiaux sur 14 et 15.
16 Situation quasi finale. Les contacts initiaux sont retrouvés, leur moindre intensité doit nous amener à une retouche mineure
complémentaire afin de retrouver notamment les surfaces de guidage de part et d’autre de la crête marginale mésiale de 14.

Liens d’intérêts :
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts
concernant cet article.

Bibliographie
Hors-série 2019 : 33-37

[1] Orthlieb JD, Laplanche O, [3] Romerowski J, Bres- [5] Orthlieb JD. Gnatholo- [7] Saulue P. Asymétrie et
Preckel EB. La fonction oc- son G. Atlas d’anatomie gie fonctionnelle. Éditions fonction. Quintessence In-
clusale et ses dysfonction- dentaire fonctionnelle. EDP CdP, 2009. ternational, 2018.
nements. Réalités Ccliniques Sciences, 2016.
1996;7:131. [6] Rozencweig D. Algies et [8] Le Gall M, Lauret JF. La
[4] Duminil G. L’occlusion dysfonctionnement de l’ap- fonction occlusale, implica-
[2] Abjean J. L’occlusion en tout simplement. Espace pareil manducateur. Édi- tions cliniques. Éditions
pratique clinique. Quintes- ID, 2013. tions CdP, 1994. CdP, 2011.
sence International, 2002.

37
Transversal_2019_Simon - 26.6.2019 - 09:50 - page 38

Thérapie pulpaire

Le coiffage pulpaire
direct
Les techniques de préservation de la vitalité pulpaire sont décrites
depuis plusieurs dizaines d’années. Pourtant, les protocoles semblent
être encore empiriques, les résultats incertains et le pronostic difficile à
Stéphane SIMON évaluer. Pour toutes ces raisons, l’intégrer à un exercice quotidien
© Initiatives Santé 2019

PU-PH demande un effort. Dans cet article, un protocole de mise en œuvre est
Université Paris Diderot
Centre Hospitalier Rouen-Normandie proposé qui n’est ni consensuel ni exhaustif.

Pourquoi un coiffage (fig. 3). Le curetage est complété avec être préjudiciable à la qualité de l’adhé-
pulpaire peut-il échouer ? un excavateur affûté stérile. sion pour la restauration à venir.
Lorsque la pulpe est visible par transpa-
Toute agression carieuse s’accom- rence, la cavité est désinfectée avant de
pagne d’une réaction inflammatoire de créer l’effraction pulpaire, toujours avec
Le coiffage pulpaire
la pulpe. Ce processus de défense s’am- l’excavateur. Le matériau est déposé directement au
plifie progressivement et s’enfonce La taille de l’effraction doit être mini- contact des expositions pulpaires avec
dans la profondeur du tissu tant que la male mais suffisante pour éliminer le un porte-matériau dédié (fig. 6 et 7). Il
lésion n’est pas traitée. tissu enflammé, tant en surface qu’en est inutile de le fouler. Son rôle est d’as-
Le coiffage pulpaire consiste à placer un profondeur. Une compression avec surer une étanchéité immédiate et de
matériau bio-actif directement au une boulette de coton humidifiée avec stimuler la formation d’une barrière
contact de la pulpe. Mais cette protec- de l’eau stérile (fig. 4) doit permettre minéralisée à l’interface entre pulpe et
tion doit se faire uniquement sur un d’obtenir une hémostase du tissu sans matériau (fig. 8).
tissu sain [1]. Cela sous-entend que la ambiguı̈té (fig. 5).
totalité de la pulpe enflammée doit
être éliminée avant d’envisager de pla-
Quel matériau utiliser ?
Doit-on désinfecter
cer le matériau. Le MTA (mineral trioxide aggregate)
la cavité ? (ProRoot MTA – Dentsply Sirona) et
Hors-série 2019 : 38-40

L’intérêt de la désinfection de la cavité les silicates tricalciques (Biodentine –


Protocole de curetage avant de procéder au coiffage est tou- Septodont) sont les matériaux les plus
La dent est isolée avec un champ opé- jours discuté. utilisés et conseillés [2]. Si le MTA est
ratoire (fig. 1 et 2). Le tissu carieux est Si elle est envisagée, l’utilisation d’hypo- utilisé, la dent est restaurée dans un
éliminé avec une fraise boule stérile en chlorite de sodium est déconseillée. On premier temps avec un ciment au
carbure de tungstène, sous spray abon- lui préférera une solution de chlorhexi- verre ionomère (fig. 9). Une restauration
dant, montée sur un contre-angle dine à 2 % qui ne dégrade pas la trame coronaire permanente est envisagée
bague bleue (20 000 tours/minute) organique de la dentine, ce qui peut dans une séance ultérieure (fig. 10).

38
Transversal_2019_Simon - 26.6.2019 - 09:50 - page 39

1 2
© Initiatives Santé 2019

3 4 5

6 7 8

1 Vue intra-buccale de la lésion carieuse profonde et étendue sur une 36. Nathan âgé de 10 ans se plaint de légères douleurs
déclenchées par le froid, non rémanentes.
2 Radiographie pré-opératoire de la dent concernée.
3 Curetage de la lésion et élimination du tissu carié avec une fraise boule en carbure de tungstène stérile, montée sur un contre-
angle bague bleue. À l’approche de la pulpe, la cavité est désinfectée avec une solution de chlorhexidine pendant 2 minutes et
l’effraction pulpaire inévitable est faite ici avec un excavateur dans la cavité remplie de solution. Le saignement en nappe de la
Hors-série 2019 : 38-40

pulpe exposée confirme le statut inflammatoire au moins superficiel.


4 Une compression avec du coton humidifié avec de l’eau stérile pendant 2 minutes permet d’obtenir une hémostase du tissu
pulpaire si tout le tissu inflammatoire a été éliminé.
5 La cavité est nettoyée, l’hémostase est parfaitement contrôlée sans ambiguı̈té, le coiffage pulpaire peut être réalisé.
6 Le MAP System (PDSA, Suisse) est un instrument qui permet de déposer le matériau facilement sur la pulpe.
7 Vue de l’embout du MAP System placé au contact de l’une des deux expositions pulpaires de la cavité afin de déposer le
matériau de coiffage.
8 Vue occlusale de la dent après coiffage pulpaire direct avec du ProRoot MTA (Dentsply Sirona).

39
Transversal_2019_Simon - 26.6.2019 - 09:50 - page 40

Thérapie pulpaire

9 10 11

9 La cavité est ensuite obturée avec un ciment au verre ionomère afin de la remplir. Dans un second temps, une nouvelle cavité
sera taillée dans l’épaisseur du matériau afin d’assurer l’étanchéité finale avec un composite collé ou un autre type de restauration
coronaire.
10 Radiographie post-opératoire de la dent traitée.
11 Contrôle à 9 mois après le traitement. La dent répond normalement aux tests de sensibilité et le patient ne rapporte aucune
symptomatologie.
© Initiatives Santé 2019

Gestion des suites il ne faut pas oublier que le succès dépend essen-
post-opératoires tiellement de la gestion de l’inflammation du tissu,
dont l’évaluation clinique in situ reste encore très
Si le traitement de la pulpe a été fait dans les règles, empirique. l
les suites post-opératoires ne sont pas douloureuses.
Une prescription antalgique à base d’ibuprofène pen- Liens d’intérêts :
dant 24 heures peut être proposée à titre préventif. L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec
Dentsply Sirona.

Quel est le taux de succès de ces


thérapeutiques préservatrices ?
La littérature rapporte des taux de succès de 72 à
97 % [3] (fig. 11). Si ces chiffres se veulent rassurants,

Bibliographie
[1] Tronstad L, Mjör IA. Cap- [2] Duncan HF, Galler KM, caries and the exposed pulp. [3] Aguilar P, Linsuwanont P.
Hors-série 2019 : 38-40

ping of the inflamed pulp. Tomson PL, Simon SR, El- Int Endod J 2019 (http:// Vital pulp therapy in vital
Oral Surg Oral Med Oral Pa- Karim I, Kundzina R, et al. doi.org/10.1111/iej.13080). permanent teeth with ca-
thol 1972;34:477-485. European Society of Endo- riously exposed pulp: a sys-
dontology position state- tematic review. J Endod
ment. Management of deep 2011;37:581-587.

40
Transversal_2019_Bordone - 26.6.2019 - 09:50 - page 43

Endodontie

Traitement
endodontique
d’une dent oblitérée
assisté par
endodontie guidée

L
© Initiatives Santé 2019

La diminution du volume pulpaire peut logique d’économie tissulaire, afin de


se faire soit de façon physiologique par préserver au mieux la résistance méca-
apposition de dentine secondaire nique de la dent.
(sénescence pulpaire), soit de façon La planification du guide a été réalisée à
pathologique par apposition de dentine l’aide du logiciel gratuit BlueSkyPlan
tertiaire (dégénérescence calcique) [1]. (BlueSkyBioâ). L’avantage de ce logiciel Antonietta BORDONE
Elle concerne 4 % de la population est la possibilité de paramétrer les Exercice libéral exclusif en
endodontie
générale [2] et jusqu’à 24 % des dimensions des forets et des douilles. Marseille
patients atteints de traumatismes [3]. Ainsi, son utilisation est compatible
Lorsqu’une dent oblitérée nécessite un avec tous les forets et douilles disponi- Cyril PEREZ
traitement endodontique, celui-ci peut bles dans le commerce. Ancien interne des Hôpitaux
s’avérer complexe. Malgré l’usage du La radiographie rétro-alvéolaire et le universitaires de Strasbourg
microscope, le risque d’erreurs per- CBCT permettent d’estimer le diamètre Faculté de chirurgie dentaire
Strasbourg
opératoires (déviations, perforations) et la position de la portion perméable
est très élevé [4]. Le traitement à l’aide du canal. La difficulté du traitement
d’un guide endodontique, décrit ci- endodontique est également évaluée
dessous, permet de réduire ce risque. selon la cause de l’oblitération. La
sénescence pulpaire conduit à une obli- perte tissulaire lors de la recherche de
tération partielle de l’espace pulpaire. la perméabilité. Le traitement endodon-
Discussion En revanche, l’oblitération à la suite tique orthograde guidé devient ainsi
Plusieurs études ont montré l’efficacité d’un traumatisme aboutit à la dispari- une option thérapeutique pour les obli-
et la précision des techniques guidées tion quasi complète de la lumière cana- térations les plus avancées. La chirurgie
pour le traitement des dents oblitérées. laire. Cette oblitération progresse de endodontique est toutefois une alterna-
Ces études ont relevé des déviations coronaire en apical. La perméabilité tive possible.
inférieures à 0,50 mm [5-7] et des doit alors être recherchée plus apicale- Ce cas clinique contribue à démontrer
déviations angulaires entre le projet et ment, ce qui rend le traitement plus la faisabilité d’un protocole d’endodon-
le forage final de 1,81o et 1,59o en utilisant complexe. tie guidée pour le traitement d’une dent
Hors-série 2019 : 43-46

respectivement des forets de 1,5 mm et La technique d’endodontie guidée per- présentant une oblitération canalaire.
0,85 mm de diamètre [5, 7]. met aux praticiens les moins expéri- Le développement prometteur des
Dans ce cas clinique (fig. 1 à 13), nous mentés de traiter les cas d’oblitération outils numériques devrait permettre
avons utilisé des forets développés par canalaire les plus simples avec davan- d’améliorer la précision de la technique
la société FFDM dont le diamètre de tage de sécurité. Dans les situations et de diminuer significativement son
0,75 mm est plus petit que ceux précé- plus difficiles, cette technique permet coût. Ces progrès offriraient ainsi un
demment décrits dans la littérature. aux opérateurs plus spécialisés et tra- protocole à assistance numérique à la
Cette innovation s’intègre dans une vaillant sous microscope de limiter la portée de tous. l

43
Transversal_2019_Bordone - 26.6.2019 - 09:50 - page 44

Endodontie

Traitement du cas clinique étape par étape


© Initiatives Santé 2019

1 2

3 4

1 Une femme de 43 ans, en bon état de santé, consulte pour des douleurs au niveau de la 43. Son précédent dentiste a tenté sans
succès un traitement endodontique. À la radio rétro-alvéolaire, le canal semble être oblitéré et une LIPOE (lésion inflammatoire
péri-radiculaire d’origine endodontique) est présente. À l’examen clinique, la dent ne répond pas aux tests de vitalité.
Hors-série 2019 : 43-46

2 Un Cone Beam (CBCT VGI Evo, Newton) a été réalisé afin d’identifier l’anatomie endodontique. Cet examen a été réalisé avec un
champ d’acquisition de 5  5 cm et une résolution de 100 microns.
3 L’empreinte numérique mandibulaire a été prise avec la caméra Cerec Omnicam (Sirona). Cette étape peut être remplacée par
la réalisation d’une empreinte en silicone qui est ensuite scannée par le prothésiste.
4 La planification est réalisée avec le logiciel BlueSkyPlan. Dans un premier temps, le fichier DICOM du CBCT est importé dans le
logiciel. Ensuite, les dimensions du foret endodontique sont paramétrées comme si c’était un implant. La position et l’axe du foret
sont ensuite simulés sur les images DICOM pour pointer en direction de la lumière canalaire. Les dimensions de la douille qui devra
prendre place dans le guide sont également paramétrées.

44
Transversal_2019_Bordone - 26.6.2019 - 09:50 - page 45

5 6
© Initiatives Santé 2019

8 9

5 Le fichier STL de l’arcade issu de l’empreinte optique est importé dans le logiciel. Le but est de superposer l’image numérique
de l’arcade avec l’image du CBCT. La fusion de ces deux fichiers est réalisée grâce à des repères fixes choisis au niveau de la
surface coronaire. L’intrados du guide sera ainsi modélisé par rapport à l’empreinte numérique. Le logement de la douille est créé
en fonction du positionnement du foret simulé sur l’image DICOM. Deux fenêtres occlusales sont enfin créées virtuellement sur le
guide. Elles permettront de vérifier cliniquement sa bonne adaptation.
Hors-série 2019 : 43-46

6 Le fichier STL du guide est exporté puis envoyé à l’impression 3D. Le guide est imprimé en résine avec une imprimante
Formlabs2.
7 La douille en métal est insérée en friction dans le guide en résine. Elle permet de guider un foret de 0,75 mm de diamètre et
23 mm de long.
8 Le champ opératoire doit être posé sur plusieurs dents pour éviter toute interférence du guide avec le crampon. Le guide est
essayé pour vérifier sa bonne adaptation et sa stabilité.
9 Le foret, monté sur un contre-angle bleu, est inséré à l’intérieur de la douille, puis mis en rotation à 20 000 tours/min. Le guide
est fermement stabilisé avec les doigts.

45
Transversal_2019_Bordone - 26.6.2019 - 09:50 - page 46

Endodontie

10 11
© Initiatives Santé 2019

12 13

10 La progression dans le canal se fait millimètre par millimètre, en retirant à chaque fois le guide afin d’irriguer la cavité d’accès et
éviter la surchauffe de la dentine et le cumul de boue dentinaire.
11 Après insertion du foret en butée dans la douille, la perméabilité est retrouvée par une lime C+ 06.
12 Vue occlusale après obtention de la perméabilité et avant la mise en forme endodontique.
13 Radio et photo de la situation finale après mise en forme et obturation canalaire.

Remerciements Lien d’intérêt :


Ce travail est issu de la collaboration de l’équipe PCB Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêts
avec les docteurs Gary Finelle, Norbert Bellaiche et concernant cet article.
Cauris Couvrechel, M. Asselin Bonnichon (Laboratoire
LNT) et M. Johan Felix (société FFDM-TIVOLY).

Bibliographie
[1] Goodis HE, Kahn A, [3] Amir FA, Gutmann JL, [5] Zehnder MS, Connert T, face scans: an ex vivo study. Int
Simon S. Aging and the pulp. Witherspoon DE. Calcific Weiger R, Krastl G, Kühl S. Endod J 2016;49:790-795.
In : Hargreaves K, Goodis HE, metamorphosis: a challenge Guided endodontics: accu-
Tay F (eds). Seltzer and Ben- in endodontic diagnosis and racy of a novel method for [7] Connert T, Zehnder MS,
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Hanover Park :Quintessence 2001;32:447-455. ration and root canal loca- Microguided endodontics:
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[4] Cvek M, Granath L, Lund- 966-972. technique for apically ex-
[2] Holcomb JB, berg L. Failures and healing tended access cavity prepa-
Gregory WB Jr. Calcific me- in endodontically treated [6] Buchgreitz J, Buchgreitz M, ration in anterior teeth.
tamorphosis of the pulp: its non vital anterior teeth with Mortensen D, Bjørndal L. Gui- J Endod 2017;43:787-790.
incidence and treatment. post traumatically reduced ded access cavity preparation
Oral Surg Oral Med Oral Pa- pulpal lumen. Acta Odontol using cone-beam computed
thol 1967;24:825-830. Scand 1982;40:223-228. tomography and optical sur-

46
Transversal_2019_Laulan - 26.6.2019 - 09:50 - page 47

Pédodontie

Apport de l’empreinte
optique dans
la réalisation
de mainteneurs
d’espace
en pédodontie
© Initiatives Santé 2019

Le monde, y compris celui de la dentisterie, évolue rapidement. Le


numérique est de plus en plus présent dans notre vie quotidienne et
professionnelle et nous vivons dans une culture de performance, en
demande de toujours plus de rapidité et d’efficacité. La
numérisation en est un facteur majeur et a également pris Camille LAULAN
possession du monde dentaire. La CFAO (conception et fabrication Docteur en chirurgie dentaire
DU CFAO
assistées par ordinateur) a connu un essor formidable ces dernières DIU Odontologie pédiatrique
années et elle est de plus en plus largement utilisée dans les cabinets Clinique et sédation
dentaires. Les étapes de travail numérique sont en constante Certifiée en hypnose médicale
Exercice libéral
augmentation et les ı̂lots numériques s’infiltrent de plus en plus dans Bordeaux (33)
le monde analogique. C’est tout d’abord un confort de travail pour le
praticien mais également pour le patient. De plus, la mise en œuvre
de ce type de traitement est rapide, « protocolisé », et les résultats
sont fiables et reproductibles.

D De nos jours, l’informatique tient une


place très importante dans le domaine
de la dentisterie moderne. À l’aide de
Maintien de l’espace
L’absence ou la perte prématurée d’une
rentes fonctions et le développement
psychologique. Le maintien de l’espace
mésio-distal et de la dimension verticale
Hors-série 2019 : 47-52

la caméra d’empreinte optique Omni- ou de plusieurs dents temporaires peut ainsi que la prévention ou la correction
camâ de Dentsply Sirona et d’un cas être le résultat soit d’une agénésie, soit des habitudes néfastes sont des impé-
clinique relevant du maintien de l’es- d’un traumatisme, soit d’une lésion ratifs à respecter. La prévention et la
pace, nous allons voir comment cette carieuse. Si cette perte n’est pas com- conservation des dents temporaires
avancée technologique nous permet pensée, elle peut avoir des répercus- doivent être l’objectif premier des pra-
de gagner du temps, de l’efficacité et sions fonctionnelles et esthétiques ticiens mais, parfois, certaines situations
de la prédictibilité dans nos traite- immédiates et, sur le long terme, avoir cliniques ne laissent pas d’autres choix
ments. un impact sur la maturation des diffé- que l’avulsion...

47
Transversal_2019_Laulan - 26.6.2019 - 09:51 - page 48

Pédodontie

Un mainteneur d’espace est un appareillage d’inter- Intérêt de la CFAO


ception orthodontique. Il peut être soit fixe, soit dans ces dispositifs
amovible. Son but principal est le maintien du péri-
mètre de l’arcade chez l’enfant après la perte pré- La dentisterie pédiatrique présente des particu-
maturée d’une ou de plusieurs dents temporaires. larités qui sont liées à l’âge du patient mais éga-
Suivant la situation et le nombre de dents absentes, lement à l’immaturité potentielle de ses dents. Il
le mainteneur d’espace peut être soit unilatéral, soit n’est pas toujours facile de placer une bague sur
bilatéral. une dent temporaire du fait de son anatomie. En
Le mainteneur d’espace fixe est un petit appareil, effet, le bombé important complique l’adaptation
scellé à l’aide d’un ciment, qui va bloquer les dents cervicale et la faible hauteur coronaire ne permet
de part et d’autre de l’espace libre afin de maintenir qu’une faible rétention. D’où l’intérêt de la prise
la place nécessaire de la dent définitive à venir. Une d’empreinte optique qui permet une plus grande
bague est placée sur la dent postérieure de la dent précision.
perdue et un bras métallique vient s’appuyer sur la De plus, les soins dentaires peuvent être des situa-
dent antérieure ; une dent prothétique peut égale- tions sources de stress et d’angoisse pour l’enfant et
ment être placée sur ce bras métallique. Il s’agit d’un cela peut entraı̂ner un manque de coopération nui-
dispositif passif qui va maintenir l’espace mais qui sant à la qualité des soins. La prise d’empreinte
n’exerce aucune force iatrogène sur les dents ; il est optique en pédodontie est moins anxiogène et per-
enlevé dès que la dent permanente sous-jacente met de limiter ce stress ainsi que la présence des
commence à faire son éruption [1]. réflexes nauséeux. S’ajoute à cela un côté ludique
Contrairement à l’idée reçue des parents, l’impor- et pédagogique pour l’enfant et les parents qui peu-
© Initiatives Santé 2019

tance de ces dispositifs n’est pas seulement esthé- vent visualiser le problème en 3D [5, 6].
tique. Leur importance sur le plan fonctionnel est
réelle et les conséquences sont d’autant plus
importantes que le nombre de dents absentes est
Cas clinique
élevé. La perte prématurée d’une dent temporaire Au travers de ce cas clinique, nous allons illustrer cet
peut non seulement créer des encombrements intérêt. Dans cet exemple, la jeune patiente a 7 ans et
dentaires mais également des asymétries d’arcade l’édentement résulte de la maladie carieuse. En effet,
ainsi que des fermetures d’espace. En effet, la dent la patiente était en refus de soins. Seules les dents 64
permanente ne peut pas spontanément remplacer et 74 avaient préalablement été extraites. Les soins
la perte de la dent temporaire si elle n’est prête à conservateurs ont été effectués dans un premier
faire son éruption. Les dents vont, de manière natu- temps à l’aide de prémédication, d’hypnose et de
relle, avoir tendance à se resserrer et à fermer l’es- MEOPA (fig. 1).
pace laissé vacant. La dent définitive ne pourra pas Ensuite, deux mainteneurs d’espace ont été réalisés
faire son éruption correctement, ce qui va entraı̂ner à l’aide d’une empreinte optique faite avec la caméra
des malpositions dentaires [2, 3]. Omnicamâ de Dentsply Sirona. Pour cette étape
De plus, il existe des répercussions au niveau l’utilisation d’OptraGateâ d’Ivoclar en taille junior
des fonctions orales. La mastication va s’en trou- est très intéressante, non seulement pour tenir les
ver diminuée (mastication unilatérale) avec des lèvres pendant l’empreinte mais également car ils
retentissements tant au niveau digestif que du existent en couleur bleue et rose... et, en pédodontie,
poids et de la taille de l’enfant. De plus, la dégluti- plus l’enfant choisit et participe au soin, plus il l’ac-
tion restera de type infantile (succion-déglutition) cepte (fig. 2 à 5).
et des tics musculaires résiduels peuvent persister Lorsque le laboratoire reçoit le fichier STL, il doit
comme l’interposition linguale et la contraction préparer les modèles virtuels. Un maximum d’élé-
des lèvres. ments est enregistré et les modèles sont mis en
L’objectif de ses dispositifs est donc multiple. Ils occlusion. Ensuite, le design de la bague optimisée
doivent permettre une bonne croissance alvéolo- est réalisé sur la dent concernée en évitant le collet
dentaire tout en maintenant des rapports intra et pour un meilleur respect du parodonte (fig. 6 à 9).
Hors-série 2019 : 47-52

inter-arcades normaux. En effet, en prévenant la Ici, les dents ayant été préalablement restaurées,
mésialisation des dents postérieures au site d’avul- des taquets ont été réalisés dans la résine composite
sion, ils vont préserver la longueur d’arcade. Ils évi- afin de permettre une meilleure intégration et d’évi-
tent également des phénomènes de version ou de ter des sur-occlusions. Enfin, un dispositif pour faci-
rotation des dents adjacentes. Enfin, ils préviennent liter la dépose a également été intégré. Les bagues
de possibles déviations des chemins d’éruptions, réalisées en 3D sont ensuite envoyées en microfu-
voire des rétentions des dents permanentes sous- sion et les dernières étapes d’ajustage de la dent
jacentes [4]. prothétique se font directement sur les modèles

48
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1 2 3
© Initiatives Santé 2019

4 5

Hors-série 2019 : 47-52

1 Induction MEOPA et hypnose.


2 à 4 Empreinte optique Omnicam.
5 Exemple de l’OptraGate rose lors
d’une l’empreinte avec l’Omnicam.
6 7 6 et 7 Fichier STL envoyé au laboratoire
d’orthodontie (Bertin Bordeaux).

49
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Pédodontie

8 9

8 et 9 Modélisation des bagues 3D sur modèle virtuel par le laboratoire (crédit photo : laboratoire Bertin Bordeaux).

imprimés. Ici, pour une meilleure intégration esthé- Cette méthode respecte le parodonte de l’enfant
tique et fonctionnelle et par choix personnel, des avec une adaptation cervicale optimale et un net-
dents prothétiques ont été réalisées. Il est bien évi- toyage facilité. L’autre avantage de ces bagues par
© Initiatives Santé 2019

demment possible, pour réduire le coût, de seule- frittage laser est leur adaptation à la face occlusale
ment réaliser un bras de maintien, le but premier des dents. Il n’y a pas de sur-contour qu’il faut régler
étant de maintenir l’espace (fig. 10 et 11). sur le modèle ou, parfois, en bouche (fig. 12 et 13).

10 et 11 Modèles imprimés avec mainteneurs


d’espaces ajustés.
12 et 13 Précision de l’ajutage de la bague au niveau
10 11 cervical et des dents prothétiques au niveau
parodontal sur les modèles.
Hors-série 2019 : 47-52

12 13

50
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Lorsque les mainteneurs d’espace arrivent au La dernière étape consiste à réaliser des radio-
cabinet, ils ont été préalablement sablés au niveau graphies rétro-alvéolaires, afin de vérifier l’ajustage
de leurs intrados. La précision de l’ajustage permet des bagues et les excès éventuels de Transbond qu’il
un scellement optimisé avec une meilleure tenue convient d’éliminer au début pour une meilleure
dans le temps ainsi qu’une intégration aisée tant intégration gingivale du mainteneur. Ces excès s’éli-
au niveau occlusal que global dans la bouche du minent aisément aux ultra-sons (fig. 18 et 19).
patient. Ici, après nettoyage des excès, il n’a pas La précision de l’adaptation de la bague faite par
été nécessaire de faire des retouches occlusales CFAO a de nombreux avantages. Cette technique
(fig. 14 à 17). permet, et ce n’est pas négligeable en pédodontie,
Pour le scellement de ces mainteneurs d’espace, le de ne pas perdre la coopération de l’enfant lors-
ciment utilisé est le Transbond Plus Light Cure Band qu’elle est gagnée car l’essayage de nombreuses
Adhesiveâ de 3M. Ce matériau monopâte photopo- bagues n’est pas agréable et peut vite décourager
lymérisable a pour avantage de contenir du fluor afin l’enfant et le praticien. Ici, la réalisation de la bague
de prévenir les décalcifications. Le fait qu’il soit pho- se fait sur mesure, sur le modèle virtuel créé à partir
topolymérisable permet également une mise en des fichiers STL envoyés au laboratoire.
œuvre plus rapide avec moins de risque de conta- Les complications majeures inhérentes à ce type de
mination salivaire pendant le temps de prise comme dispositifs sont les descellements, les fractures et les
avec des ciments verres ionomère classiques. De effractions de l’espace biologique. Une étude rétro-
plus, sa couleur bleue permet une élimination facili- spective de 7 ans montre que 60 % des défaillances
tée des excès. des mainteneurs sont dues à une perte de ciment [7].
© Initiatives Santé 2019

14 15 16

14 Réception des 2 mainteneurs d’espace au cabinet.


15 et 16 Intégration des 2 mainteneurs d’espace en bouche.
17 Intégration occlusale des 2 mainteneurs.
Hors-série 2019 : 47-52

17

51
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Pédodontie

18 19

18 et 19 Radios de contrôle post-collage (présence d’excès de Transbond sous les dents prothétiques qu’il faut éliminer).

Le fait que ces mainteneurs soient bien plus adaptés blèmes de coopération et d’efficacité dans leur
à la morphologie de la dent et que du ciment pho- réalisation avec les techniques conventionnelles.
topolymérisable soit utilisé doit faire baisser ce La CFAO est donc un bon outil pour palier ce
© Initiatives Santé 2019

pourcentage mais nous manquons d’études com- problème et éviter les conséquences néfastes
plémentaires pour le confirmer. que peut avoir la perte prématurée d’une ou de
La plupart des erreurs étant induites par des défauts plusieurs dents temporaires, et ce tant sur la
de conception ou des problèmes de suivi des dentition, les fonctions oro-faciales, la croissance
patients, il est impératif d’élaborer un contrôle pério- cranio-faciale que le développement psycholo-
dique de ces mainteneurs d’espace tous les 3 à gique. En termes d’efficacité, les traitements réa-
6 mois afin de les modifier, les remplacer ou les sup- lisés par CFAO et impression 3D sont bien plus
primer [8]. fiables et précis que ceux qui peuvent être réali-
sés par un prothésiste de façon convention-
nelle et ouvrent encore de belles perspectives
Conclusion d’avenir. l
Les dispositifs orthodontiques de maintien de
l’espace ne sont malheureusement que trop Liens d’intérêts :
rarement proposés et mis en œuvre dans la L’auteur n’a pas précisé ses éventuels liens d’in-
pratique libérale. Ceci est dû en partie à des pro- térêts concernant cet article.

Bibliographie
[ 1 ] Wa n g S u n , Yu e - h u a /media/policies_guidelines [5] Kabbara R. La CFAO [7] Fathian M, Kennedy DB,
Ling, Wei Zheng. Report of /bp_developdentition.pdf). chez l’enfant. Thèse d’exer- N o u r i M R . L a b o ra t o r y -
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Hors-série 2019 : 47-52

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diatrique. Le Fil Dentaire
[2] American Academy of [4] Collège des Enseignants magazine dentaire (blog), [8] Naulin-Ifi C. Odontologie
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of the developing dentition pédiatrique, la clinique par cles/clinique/esthetique
and occlusion in pediatric la preuve, 2e édition. Paris : /interets-de-la-cfao-directe
dentistry, 2014 (https:// Éditions CdP, 2018:203-220. -en-odontologie-pedia
www.aapd.org/globalassets trique/).

52
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Dentisterie restauratrice

18 conseils pour
réussir vos composites
directs postérieurs
Thérapeutique courante de nos pratiques quotidiennes, le
composite direct postérieur n’en reste pas moins un acte
particulièrement exigeant. Chaque étape de la procédure regorge
d’erreurs potentielles qu’il faudra contourner sous peine d’échecs à
court ou moyen terme (sensibilité post-opératoire, point de contact Hugues de BELENET
AHU en odontologie restauratrice
défaillant, coloration marginale, inflammation parodontale, récidive Exercice libéral
© Initiatives Santé 2019

carieuse, usure du matériau, fracture de la restauration, fracture de Membre de Bioteam Marseille


Marseille
la dent). Méthodologie, rigueur de travail et tours de mains cliniques
sont les clefs du succès thérapeutique.

V Voici une liste (non exhaustive) de


18 conseils pour mener à bien vos
composites postérieurs.

1. Connaı̂tre et appliquer les proto-


coles
Même si tous les produits sur le marché
n’ont pas les mêmes performances
cliniques, c’est la manipulation qui en
est faite qui a le plus d’influence sur le
résultat final [1].

2. Enregistrer l’anatomie naturelle ini-


tiale pour la reproduire :
– technique du « tampon » en occlu-
sal [2] (fig. 1 à 3) ;
Hors-série 2019 : 53-58

– technique de l’anneau personnalisé


en proximal [3] (fig. 4) ;
– technique de la paroi personnalisée 1
(clef en silicone d’une paroi à recou-
vrir) [4] (fig. 5).
1 Les caries occlusales « ampulaires » sont l’indication de la technique
du tampon.

53
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Dentisterie restauratrice

2
3

2 Fabrication du tampon : isolation à la glycérine,


© Initiatives Santé 2019

composite fluide polymérisé après y avoir noyé un


instrument rigide (ex. : ici l’optrascult d’Ivoclar).
3 Utilisation du tampon : apport de composite en
excès, pression du tampon dont l’intrados a été
préalablement enduit d’adhésif non polymérisé ou de
liquide de modelage, retrait des excès et
polymérisation.
4 Réalisation d’un anneau personnalisé. 1/ isolation à la
glycérine, 2/ insertion du coin, 3/ application de
4 composite fluide, 4/ puis d’un anneau métallique sablé,
5/ noyé à nouveau de composite fluide.
Hors-série 2019 : 53-58

5 Réalisation d’une clef linguale en silicone de


mordu (à l’instar d’une clef palatine antérieure)
5 pour reproduire la paroi linguale d’une 47
(recouverte en raison des fêlures présentes).

54
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3. Poser la digue même quand cela est délicat gènes qui augmentent la prévalence des lésions
La digue est une alliée incontournable (isolation, carieuses [5] (fig. 7).
calme, sérénité, confort visuel...) mais elle ne peut
« entrer » dans une concavité ; du téflon compacté 5. Préserver la vitalité pulpaire grâce au curetage
y assure alors l’étanchéité. En cas de lésions profon- sélectif
des, si les papilles empêchent d’apicaliser la digue Recommandé en proximité pulpaire pour en éviter
(effet faı̂tière), une papillectomie ou une élongation l’effraction et les thérapeutiques associées, le cure-
coronaire doit être réalisée (fig. 6). tage sélectif s’autorise à conserver de la dentine
affectée en regard de la pulpe si des marges denti-
4. Primum non nocere naires périphériques parfaitement curetées assurent
Une matrice métallique bloquée par un coin protège une étanchéité optimale [6] (fig. 8 et 9).
les dents adjacentes des « coups de fraises » iatro-
© Initiatives Santé 2019

6 7

6 Isolation complexe : papillectomie (fraise boule thermacut) pour pouvoir 7 Protection de la dent adjacente contre les « coups
placer la digue apicalement à la limite sous-gingivale en distal de 26. Téflon de fraise » iatrogènes.
compacté dans la concavité cervicale de 27 pour y obtenir l’étanchéité.
Cicatrisation à 3 semaines.

8 Conservation de la vitalité pulpaire d’une 15 grâce au curetage


sélectif. Restauration au CVI puis composite direct.
Hors-série 2019 : 53-58

9 Curetage sélectif. Pour éviter l’effraction, de la dentine affectée


est conservée sciemment en regard de la pulpe (rose). Des marges
parfaitement saines au niveau de la dentine (vert) et de l’émail
(bleu) assurent l’étanchéité et le succès thérapeutique en scellant 9
les bactéries résiduelles et en les privant de tout nutriment.

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Dentisterie restauratrice

10 11
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12

10 Élimination de l’émail non soutenu et ouverture prophylactique de la cavité (limites en dehors de la zone de contact).
11 Polissage des marges cavitaires (pierre d’Arkansas).
12 Correspondance entre le sommet de la matrice et celui de la crête adjacente pour éviter les erreurs grossières.

6. Finir avec soin la cavité 7. Choisir sa matrice selon la hauteur et la distance


Hors-série 2019 : 53-58

Après contrôle du débridement par un révélateur de inter-dentaires


carie, les structures dyschromiées [7] et celles à Son sommet doit correspondre à celui de la crête
risque de fracture sont éliminées (émail non soutenu, adjacente (fig. 12) et son galbe doit être adéquat
parois fines ou fêlées). Enfin, les limites cavitaires sont pour éviter sa déformation (si trop marqué) ou un
placées en dehors de la zone de contact (pour un contact trop coronaire (si insuffisant).
accès au polissage et au brossage) puis polies (pour
une bonne adaptation du composite et pour éviter
l’arrachement des prismes d’émail) (fig. 10 et 11).

56
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8. Enrober le coin de téflon et l’insérer par l’embra- posite) [8]. Les recommandations des fabricants
sure la plus ouverte pour une adaptation plus pré- calculées en situation idéale in vitro seront large-
cise et une isolation efficace (si la digue est draguée ment augmentées in vivo (fig. 14).
par le coin) (fig. 13).
12. Appliquer un « liner » (composite fluide) en fond
9. Faire une priorité de l’ajustage cervical de la de cavité et à la jonction dent matrice pour une
matrice (retouches difficiles) et l’améliorer en pous- adaptation optimale (fig. 15).
sant du téflon entre la matrice et le coin.
13. Éviter les manques et vides en déposant un peu
10. Veiller à ce que l’action du coin soit apicale à la de composite fluide (non polymérisé) avant chaque
limite cervicale et ne déforme pas la matrice (retou- apport. Il jouera le rôle de « ciment » pour colmater
che possible à la fraise). les manques.

11. Photopolymériser ! 14. Modeler et lisser chaque apport avec un seul


Plusieurs facteurs influencent la polymérisation instrument : un pinceau fin rond et coudé (fig. 16).
(puissance, distance, orientation, épaisseur du com-
© Initiatives Santé 2019

13 14

15 16
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13 Un coin adéquat, enrobé de téflon et inséré par l’embrasure la plus ouverte, améliore l’étanchéité opératoire et l’ajustage
cervical de la matrice.
14 Les temps de polymérisation en bouche doivent être augmentés par rapport aux recommandations des fabricants.
15 Application d’un « liner » de composite fluide en fond de cavité et à la jonction matrice/dent.
16 Anatomie primaire et état de surface obtenus immédiatement après modelage du composite à l’aide d’un pinceau fin enduit de
liquide de modelage (GC).

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Dentisterie restauratrice

17 18

17 Instruments nécessaires au retrait des excès, finition et polissage.


18 La radio post-opératoire permet de contrôler l’absence de défauts (excès, vides, manques) et de s’évaluer.
© Initiatives Santé 2019

15. Utiliser un liquide de modelage pour améliorer 18. Évaluer son travail avec une radio post-opéra-
l’état de surface et la coaptation des différents apports toire (fig. 18). l
entre eux et pour ne pas coller aux instruments [9].
Liens d’intérêts :
16. Reproduire une anatomie primaire guidée par L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concer-
les « lignes occlusales essentielles » [10]. nant cet article.

17. Retirer les inévitables excès d’adhésif (curette),


soigner la finition des marges (fraises multi-lames,
disques, strips) et le polissage final (fig. 17).

Bibliographie
[1] Astvaldsdottir A, Dager- [3] Lebenberg W. Posterior study with a splitmouth de- [8] Reis AF, Vestphal M,
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Esthétique

La facette en
céramique collée :
pas à pas clinique
pour une intégration
esthétique respectant
la biologie
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En matière de réhabilitations esthétiques, la facette en céramique a


une place de choix dans l’esprit du gradient thérapeutique [1]. En
effet, lorsque l’indication se présente, cette option permet de lier à la
fois intégration esthétique et respect de la biologie. Ceci est
Ali SALEHI
possible grâce aux procédures de collage permettant une approche AHU en Prothèse
moins mutilante des préparations, loin des principes mécanistes Enseignant au DU d’esthétique
traditionnels de prothèse fixée, avec de bonnes valeurs d’adhésion Formateur à l’Académie du Sourire
Exercice libéral
garantissant une tenue correcte du travail dans le temps [2, 3]. Strasbourg

B Bien que le résultat esthétique final


reste l’objectif premier d’une réhabilita-
tion avec des facettes en céramique
collées, le succès d’une telle thérapeu-
tique devrait également prendre en
compte d’autres paramètres comme :
l le respect de la biologie : avec une
thétique malgré une préparation sans
aucune rétention mécanique [6].
La clé permettant le respect simultané
de l’ensemble de ces paramètres réside
dans la conservation de l’émail. En effet,
la présence d’émail permet le maintien
de la résistance mécanique de la dent,
Illustration clinique
Une patiente de 35 ans, sans problème
de santé et avec une demande esthé-
tique importante, se présente en
consultation pour une solution alterna-
tive au composite volumineux de la 11
approche la moins mutilante possible un assemblage performant et, au final, dont elle n’aime pas l’apparence et
et en accord avec un projet esthétique la préservation tissulaire. Mais, pour y qu’elle a dû refaire à plusieurs reprises.
Hors-série 2019 : 59-65

défini au préalable [4] ; arriver, il est nécessaire de passer par L’examen clinique n’indiquant aucun
l la prise en compte de la biomécanique : un protocole clinique rigoureux tant autre problème, la facette en céramique
avec une conservation maximale de la lors de la préparation qu’au moment collée semble être l’alternative de choix.
résistance mécanique de la dent [5] ; du collage [5, 7, 8]. Ainsi, dans cet arti- L’approche est ici valable d’un point de
l l’efficacité du mode d’assemblage : cle, nous allons illustrer nos propos à vue esthétique, biologique et méca-
avec l’application d’un protocole d’as- travers un cas clinique indiquant les dif- nique, avec une durée de vie plus inté-
semblage suffisamment performant férentes étapes de la réalisation d’une ressante qu’un composite direct en
pour une bonne tenue de la pièce pro- facette unitaire en céramique collée. bouche.

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Esthétique

L’analyse initiale indique un composite important née en supra-gingivale en absence de dyschromie


avec une forme générale plutôt correcte, une couleur par souci, encore une fois, de conservation et pour
et un état de surface qui pourraient être améliorés et faciliter la procédure de collage. De plus, on s’assure
11 semble un peu plus courte que 21 (fig. 1 et 2). En de bien étendre les extensions gingivo-proximales
temps normal, il est nécessaire de passer par un pro- au-delà des papilles selon le principe du toboggan
jet esthétique donnant lieu à la réalisation d’un wax up pour bien cacher les limites et éviter que la transition
par le prothésiste. Un index en silicone devrait ensuite céramique/dent non préparée ne soit visible par la
être réalisé à partir du wax up pour transférer toutes suite en vue de profil. Pour terminer, le travail de
les informations en bouche grâce au mock up et vali- finition est indispensable en arrondissant surtout les
der dans un premier temps le projet esthétique [9, 10]. angles de transition et les faces proximales et éviter
Or, dans notre cas, la situation de l’enveloppe vesti- d’une part, l’arrachement du silicone lors de la prise
bulaire initiale de la dent étant bonne, le mock up est d’empreinte et, d’autre part, une déchirure de la
pour ainsi dire déjà en place directement en bouche. digue à sa mise en place lors de la séance de collage.
Ainsi passer par un wax up n’a aucun intérêt, la situa- La dent est alors prête pour la phase de prise d’em-
tion nécessitant uniquement une amélioration et non preinte (fig. 5 et 6). Cette dernière est réalisée avec
une transformation. Le travail de préparation peu un silicone (Honigumâ, DMG) en technique 1 temps/
donc immédiatement débuter. Il est malgré tout inté- 2 viscosités, après mise en place dans le sulcus d’un
ressant à ce stade de faire un isomoulage de la situa- cordonnet de rétraction gingival imprégné (fig. 7)
tion avant (Honigumâ, DMG) en vue de la phase de pour garantir un bon enregistrement du profile
temporisation. d’émergence (fig. 8).
La préparation est réalisée directement sur la dent Cette première séance se termine avec la confection
© Initiatives Santé 2019

à l’aide de fraises calibrées bien spécifiques per- de la facette provisoire dont l’objectif principal sera
mettant d’assurer une pénétration contrôlée, tou- de protéger l’émail en limitant la contamination bac-
jours pour rester dans l’esprit d’une action a minima térienne tout en assurant une esthétique correcte.
mais en ménageant l’espace minimal nécessaire à la Cette provisoire s’obtient grâce à l’isomoulage de
future facette [4, 11, 12] (fig. 3). On notera que, sur les début avec de la résine bis-acryl (Luxatemp â ,
incisives, 2 axes (V1 et V2) devront être pris en consi- DMG). Après polymérisation, désinsertion, ébarbage
dération (fig. 3). Un premier marquage est réalisé et et polissage, l’assemblage provisoire est assuré
les rainures ainsi formées sont marquées au crayon par une colle composite provisoire (Telio CS Linkâ,
graphite (fig. 4). L’ensemble du composite est retiré, Ivoclar Vivadent) qui sera photopolymérisée en
les rainures sont alors réunies, la limite est position- bouche (fig. 9).
Hors-série 2019 : 59-65

1 2

1 Situation initiale en bouche avec le composite reconstituant le tiers incisal de la 11 que la patiente voudrait reprendre avec une
solution plus esthétique mais aussi plus durable dans le temps.
2 L’utilisation d’un contrasteur permet de mieux voir la caractérisation du bord libre.

60
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3 4
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5 6

7 8
Hors-série 2019 : 59-65

3 Préparation de la dent selon la technique de pénétration contrôlée à travers le mock up à l’aide de fraises de calibration pour
rester dans l’émail.
4 Le marquage vestibulaire et incisal va ainsi permettre d’indiquer la quantité à retirer en accord avec le projet esthétique.
5 Profil obtenu après retrait de l’ensemble du composite et finalisation de la préparation à l’aide des rainures de calibration.
6 La photo de trois quarts profil indique le souci de conservation avec un retrait minime de tissu amélaire.
7 Situation avant la prise d’empreinte avec la mise en place d’un cordonnet rétracteur pour une bonne lecture du profil
d’émergence par le prothésiste.
8 Empreinte de la préparation avec une technique double mélange en un temps.

61
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Esthétique

La deuxième séance sera consacrée à l’essayage puis l L’assistante s’occupe de la pièce en utilisant un pro-
au collage de la facette en céramique (Emax Ivoclar moteur d’adhésion (Monobond Etch and Primeâ, Ivo-
Vivadent). Cette étape nécessite en parallèle la pré- clar Vivadent) qui réunit les étapes de mordançage
paration de l’intrados de la facette et celle de la dent acide et de silanisation en un. Il s’agira d’appliquer puis
en bouche. La gencive a bien récupéré (fig. 10) et, à la de frotter l’intrados de la pièce vigoureusement pen-
dépose, les conditions sont idéales pour procéder au dant 20 secondes, pour nettoyer toutes les impuretés
collage de la facette (fig. 11). La céramique réalisée par de surface, puis de laisser agir pendant 40 secondes
le prothésiste (fig. 12) est dans un premier temps pour que l’action acide de traitement mécanique
essayée en bouche à l’aide d’une pâte d’essayage puisse se faire en surface du matériau. La pièce est
(Variolink Esthetic Try In Pasteâ, Ivoclar Vivadent) ensuite bien rincée et correctement séchée. Elle est
correspondant à la couleur de la colle qui sera utilisée. alors prête à être assemblée à la dent.
Après validation de l’essayage, le champ opératoire l Le praticien s’occupe de la dent en procédant

est mis en place (fig. 13) et un deuxième essayage est d’abord à un micro-sablage avec de l’oxyde d’alu-
effectué pour s’assurer que la pièce s’insère toujours mine à 25 microns puis à l’application d’acide ortho-
correctement sans interférence (fig. 14). phosphorique à 37 % (Total Etchâ, Ivoclar Vivadent)
La préparation des deux interfaces va alors se faire pendant au moins 30 secondes (fig. 15) puisque nous
en parallèle. sommes essentiellement sur de l’émail. La dent est
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9 10

11 12
Hors-série 2019 : 59-65

9 La temporisation se fait avec une résine bisacryl (Luxatemp, DMG) avec la même clé en silicone obtenue juste avant de faire la
préparation. L’assemblage est réalisé à l’aide d’une colle composite provisoire (Tello CS Link, Ivoclar Vivadent).
10 et 11 Situation en bouche avant le collage avec la facette provisoire et la préparation. La gencive présente une apparence
clinique correcte.
12 Facette en céramique sur modèle réalisée par le prothésiste avant essayage en bouche (Laboratoire Dominique Watzki).

62
Transversal_2019_Salehi - 26.6.2019 - 09:51 - page 63

13 14

13 et 14 Mise en place du champ opératoire et essayage de la pièce.

ensuite rincée et bien séchée, donnant cet aspect composés volatils qui pourraient faire obstacle à
blanc crayeux caractéristique (fig. 16), juste avant une bonne adhésion. L’adhésif est alors photo-
d’appliquer l’adhésif (Adhese Universalâ , Ivoclar polymérisé pendant 30 secondes. La dent est ainsi
Vivadent) (fig. 17) qui sera frotté vigoureusement prête à être assemblée à la facette.
sur la préparation. L’adhésif est bien soufflé pour L’intrados de la facette est enduit avec le composite
© Initiatives Santé 2019

avoir une épaisseur minimale et éviter toute interfé- de collage (Variolink Esthetic DCâ, Ivoclar Viva-
rence avec une mise en place de la pièce à fond. dent), à l’aide de l’embout mélangeur (fig. 18),
Cette étape permet également d’évacuer tous les avant la mise en place progressive de la pièce

15 16

Hors-série 2019 : 59-65

15 à 17 Les différentes étapes du collage au niveau de la dent


avec le mordançage, laissant un aspect blanc crayeux après
17 rinçage et séchage, puis l’application de l’adhésif qui se doit
d’être vigoureuse.

63
Transversal_2019_Salehi - 26.6.2019 - 09:51 - page 64

Esthétique

selon son axe d’insertion. La suppression des excès polissage (fig. 19). Mais s’assurer d’un joint propre
se fait par technique d’essuyage à l’aide d’un pin- avec la suppression de tous les excès de colle,
ceau puis chaque face sera photopolymérisée pen- c’est garantir une belle récupération au bout de
dant 30 secondes, en commençant par la face pala- 1 semaine [13] (fig. 20 et 21).
tine et en maintenant le tout fermement en place. Le
peu d’excès restant est gratté en proximal avec un
bistouri lame courbe (no 12) ou une mini CK6 et le
Conclusion
joint est poli avec des polissoirs à composite dans la La facette en céramique collée reste sans conteste la
partie cervicale et en palatin. Les zones proximales solution de choix pour réunir esthétique, biologie,
sont contrôlées avec du fil dentaire. La digue est biomécanique et durabilité lorsque l’indication est
ensuite retirée, un contrôle de l’occlusion est effec- bien posée et que les protocoles de préparation et
tué et, pour finir, une radio de contrôle pour s’assurer de collage sont bien respectés. l
de ne pas avoir oublié de restes de colle.
Tout de suite après le collage, la gencive est tou- Liens d’intérêts :
jours irritée suite aux agressions dues à la mise en L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts
place de la digue et aux étapes de finition- concernant cet article.
© Initiatives Santé 2019

18 19

20 21
Hors-série 2019 : 59-65

18 La résine de collage est directement enduite dans l’intrados de la pièce après avoir appliqué le Monobond Etch and Prime
(Ivoclar Vivadent) qui doit d’abord être frotté vigoureusement pendant 20 secondes puis laissé encore agir pendant 40 secondes
supplémentaires avant de bien rincer et sécher l’ensemble.
19 Situation en bouche le jour du collage après avoir gratté les excès de colle et poli le joint. La gencive ayant été un peu
malmenée, elle présente un aspect disgracieux.
20 Contrôle à 1 semaine avec une rémission totale et une très belle intégration de la facette en bouche.
21 L’utilisation d’un contrasteur permet de bien mettre en avant le travail de caractérisation du prothésiste.

64
Transversal_2019_Salehi - 26.6.2019 - 09:51 - page 65

Bibliographie
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© Initiatives Santé 2019

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tist 2019 ; janv 23.

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65
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Parodontie muco-gingivale

Traitement d’une
récession gingivale
post traitement
orthodontique
Les traitements orthodontiques, qu’ils soient menés sur des
adolescents ou des adultes, ont un faible taux de complications.
Parmi celles-ci, on peut citer les complications muco-gingivales qui
peuvent se manifester pendant le traitement, dans les quelques
© Initiatives Santé 2019

mois ou les quelques années qui suivent la fin du traitement. La Bernard SCHWEITZ
prévalence des récessions gingivales après traitement Ancien assistant
hospitalo-universitaire
orthodontique rapportée dans la littérature est faible [1]. Et les Paris VII
incisives mandibulaires semblent être particulièrement susceptibles Exercice libéral
Paris 16e
de développer cette complication [2].

L Les raisons pour lesquelles les incisives


mandibulaires paraissent davantage
soumises au risque de récession pen-
dant ou après un traitement orthodon-
tique semblent être principalement ana-
tomiques. Elles peuvent être liées à la
finesse notable de la table osseuse ves-
flammation gingivale [4]. Cliniquement,
on constate que les incisives centrales
mandibulaires sont plus fréquemment
touchées que les incisives latérales.
Face à une récession gingivale unitaire
sur une incisive mandibulaire chez un
sujet ayant eu un traitement ortho-
En l’absence de ce syndrome, l’incisive
centrale porteuse d’une récession gingi-
vale est dans sa situation de fin de trai-
tement. En général, sa controlatérale a
un début de récession ou des tissus gin-
givaux particulièrement fins. Bien que
sa racine soit légèrement en dehors du
tibulaire, notamment en présence de dontique (quelques mois à quelques couloir osseux, il est souvent peu envi-
biotypes parodontaux fins. L’inclinaison années auparavant), il convient d’emblée sageable ou impossible de reprendre le
de la dent serait également impliquée de recherche la présence éventuelle d’un traitement orthodontique pour « ren-
dans le phénomène, les objectifs de syndrome du fil [5] (fig. 1). Il s’agit d’un trer » la racine. Il est donc indiqué d’in-
position de l’incisive centrale mandibu- phénomène particulier de rotation pro- tervenir chirurgicalement pour réparer
laire standardisée à une certaine angu- gressive d’une ou de plusieurs dents le parodonte superficiel qui a disparu.
lation ne correspondant pas forcement autour de la contention post-orthodon- La forme clinique de ce type de réces-
à toutes les anatomies symphysaires. Le tique dans laquelle elles sont engagées. sion peut être de classe I de Miller ou de
Hors-série 2019 : 67-71

déplacement dentaire en direction ves- Cliniquement, la différence de torque de classe II avec une disparition quasi-totale
tibulaire a le potentiel de faire sortir la la ou des dents s’étant déplacées est de la gencive. En fonction de l’analyse de
racine de l’enveloppe osseuse lorsque manifeste. Cela impose la dépose de la chaque cas, des techniques chirurgicales
celle-ci est étroite, ce qui peut faire sur- contention, la reprise possible d’un trai- différentes peuvent être proposées. La
venir une déhiscence osseuse [3]. La tement orthodontique et, souvent, une greffe épithélio-conjonctive est perfor-
récession gingivale survient alors avec correction parodontale des récessions mante pour recréer la gencive qui a dis-
le temps en présence de cofacteurs gingivales conséquentes à ce syndrome paru mais le recouvrement radiculaire
comme le brossage traumatique ou l’in- après retour à un alignement correct. est très peu prévisible en présence de

67
Transversal_2019_Schweitz - 26.6.2019 - 09:52 - page 68

Parodontie muco-gingivale

1 Situation caractéristique de syndrome du fil. Face à cette situation, le premier geste à effectuer est de déposer la contention. Il
semble préférable de procéder au recouvrement radiculaire après retour spontané de la dent en place ou après reprise d’un
traitement orthodontique. La racine sera alors en meilleure situation et le recouvrement sera plus prévisible.
© Initiatives Santé 2019

dénudations importantes [6]. Nous ne recourons pas proposée dans cet article concerne les situations de
à des greffes étendues aux 4 incisives car, souvent, les récessions gingivales de classe I ou II de Miller, avec
incisives latérales ne nécessitent pas de traitement et un environnement muqueux apical qui est sain et
parce que la morbidité est augmentée lors d’un pré- manipulable chirurgicalement (fig. 2 à 13). Elle est l’ap-
lèvement tissulaire de grande surface. Le lambeau plication de la technique bilaminaire décrite par de
translaté est une bonne option mais son indication Sanctis et Zucchelli [8] à cette situation clinique par-
est souvent limitée par la présence d’une gencive ticulière. Lorsque le tissu apical est très inflammatoire
fine et de faible hauteur sur l’incisive latérale voisine. malgré la préparation initiale par détartrage, il est
La technique décrite par Bernimoulin et al. [7] reste nécessaire de recourir à une greffe épithélio-conjonc-
souvent l’alternative de choix mais elle impose deux tive qui sera déplacée en direction coronaire dans un
interventions chirurgicales. La technique chirurgicale second temps.

2 3
Hors-série 2019 : 67-71

2 Situation clinique le jour de la consultation. Il existe une récession gingivale de 4 à 5 mm sur la 41 (classe II de Miler) et une
récession minime sur la 31. Les tissus sont légèrement inflammatoires et il est nécessaire d’initier le traitement par un détartrage/
polissage et un examen de la technique de brossage pour s’assurer de l’absence de brossage traumatique.
3 La 41 n’a plus de gencive attachée. Le frein labial médian est à proximité du tissu marginal de la 31 et de la 41. On remarque
l’extrême finesse des tissus gingivaux et muqueux.

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Transversal_2019_Schweitz - 26.6.2019 - 09:52 - page 69

4 5

4 Après une séance de prophylaxie, on constate que les tissus sont sains. La gencive présente sur les incisives latérales ne permet
pas d’envisager des lambeaux translatés. Notre objectif est de recouvrir les dénudations radiculaires et de réparer le parodonte
superficiel avec un greffon conjonctif dense en une seule intervention chirurgicale.
5 Les incisions (traits noir) définissent des papilles chirurgicales (points rouges) qui seront déplacées en direction des papilles
anatomiques (points bleus) préalablement desépithélialisées (surfaces sombres). Le lambeau réalise une rotation autour du point
© Initiatives Santé 2019

jaune. Il sera placé un greffon conjonctif sous le lambeau.

6 7

6 Le lambeau est disséqué en épaisseur partielle afin de laisser du tissu conjonctif de part et d’autre des racines et d’y suturer
ensuite le greffon. La dissection se fait en deux plans : un plan profond, pour couper les insertions musculaires le long de la surface
osseuse, et un plan superficiel, dans la lèvre, qui isole un lambeau fin débarrassé des fibres musculaires. Ces fibres musculaires,
Hors-série 2019 : 67-71

isolées entre les deux plans, sont éventuellement supprimées.


7 Les papilles sont desépithélialisées à la lame et au ciseau à gencive. Les racines sont surfacées afin de les décontaminer en
surface. Nous y appliquons de l’EDTA selon le protocole des auteurs. Il est important de vérifier la totale passivité du lambeau en le
plaçant dans sa position finale, sans le traumatiser car il est fin et fragile. L’aide opératoire est cruciale : elle doit relâcher l’écarteur
chirurgical pour limiter les tensions de la lèvre.

69
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Parodontie muco-gingivale

8 9

8 Un greffon épithélio-conjonctif est prélevé. Sa largeur est adaptée au site receveur (12 à 15 mm pour deux incisives centrales). Sa
hauteur est de 4 à 5 mm et son épaisseur de 2 à 2,5 mm. L’épithélium est retiré sur la table opératoire (environ 0,5 mm d’épaisseur).
Le greffon préparé a une épaisseur approximative de 1,5 mm. Il est composé de tissu conjonctif sous-épithélial très dense.
9 Le site donneur est protégé par une éponge de collagène maintenue en place par des sutures suspendues. Une protection
superficielle est ajoutée (gouttière thermoformée) afin de protéger complètement la zone des sollicitations de la langue et des
© Initiatives Santé 2019

aliments.

10 11

10 Le greffon conjonctif est maintenu au périoste/conjonctif « papillaire » avec trois points de suture (PGA 7/0). Soit il est
Hors-série 2019 : 67-71

positionné à la ligne amélo-cémentaire, soit il la couvre très légèrement. Il n’est pas recommandé de placer un gros greffon qui est
un obstacle à la vascularisation du lambeau. Ce greffon est nourri par le lambeau et très peu par le lit périosté.
11 Le lambeau est déplacé en direction coronaire pour recouvrir totalement le greffon. L’incision de décharge est suturée en
premier pour relâcher la tension. Des sutures suspendues appliquent le lambeau autour des dents. Une suture apicale est
généralement nécessaire pour appliquer intimement le lambeau aux tissus sous-jacents (greffon et lit périosté en apical).

70
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12 13

12 La cicatrisation à 3 mois révèle un recouvrement satisfaisant avec la perception clinique d’un tissu conjonctif dense en regard
des 31 et 41. Le tissu conjonctif sous-épithélial pourrait posséder une capacité à induire une kératinisation épithéliale plus
importante que le tissu conjonctif profond issu du palais [9]. Mais le conjonctif étant enfoui sous un lambeau muqueux qui a sa
propre lame basale, l’aspect clinique de l’épithélium semble garder son caractère non-kératinisé. Cependant, la stabilité du tissu
réparé nous semble être davantage liée à sa densité qu’à son aspect kératinisé ou pas.
© Initiatives Santé 2019

13 La présence du frein labial initialement à proximité du collet de 31 n’est pas un problème. S’il persiste partiellement après
l’intervention, les quelques insertions qui subsistent se font sur un lit de tissu conjonctif dense et adhérent, ce qui ne représente
pas un risque de tension marginale susceptible de faire récidiver les récessions.

Liens d’intérêts :
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts
concernant cet article.

Bibliographie
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71
Transversal_2019_Cortasse - 26.6.2019 - 09:52 - page 73

Paro et implant

Optimisation du profil
d’émergence implantaire
en secteur esthétique
Utilisation des outils
numériques
et analogiques
© Initiatives Santé 2019

La perte d’une dent en secteur esthétique se révèle être un élément


autant délicat et stressant pour le clinicien que pour le patient. Le
remplacement d’une incisive antérieure par un implant fait appel à
de nombreux paramètres biologiques, esthétiques et fonctionnels. Benjamin CORTASSE
Même s’il demeure un objet de débat, cet acte peut être abordé de Exercice libéral
Pernes les Fontaines (84)
manière plus sereine dans notre pratique quotidienne. L’utilisation
d’outils de simulation numérique de la situation finale souhaitée
permet de pré-visualiser le résultat final et de pouvoir discuter de
celui-ci avec le patient. La planification chirurgicale et prothétique
qui en découle est un pré-requis à toute réalisation. De plus,
l’utilisation de la chirurgie guidée permet de s’assurer du bon
positionnement de l’implant. Afin de satisfaire à la contrainte
esthétique, une technique de mise en esthétique particulière, grâce
à l’utilisation du modèle alvéolaire analogique, permet également
d’optimiser la géométrie de la prothèse provisoire. La prothèse
définitive devra quant à elle reproduire ce profil et faire appel à des
solutions techniques appropriées au cas clinique.

L La problématique du remplacement de traitement hautement esthétiques. esthétique devraient inclure les esthéti-
Hors-série 2019 : 73-81

d’une dent à extraire en secteur esthé- Afin d’améliorer l’attractivité du sourire, ques faciales, dento-gingivales et den-
tique par une solution implantaire fait les cliniciens doivent procéder à une taires [1].
débat depuis longtemps dans la littéra- évaluation faciale et dentaire complète Ces dernières années, plusieurs logiciels
ture. Cette thérapeutique doit tenir qui analysera le sourire et le visage de pour la conception numérique du sourire
compte de nombreux facteurs pour manière objective et normalisée, en (DSD) ont été introduits dans la pratique
obtenir un résultat optimal. Dans la pra- tenant compte des facteurs d’insatis- et la recherche cliniques. Ce sont des
tique moderne de la dentisterie, de plus faction et d’inquiétude du patient. Les outils conceptuels à usage multiple qui
en plus de patients exigent des résultats critères fondamentaux de l’analyse peuvent renforcer la vision diagnostique,

73
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Paro et implant

la communication et la prévisibilité du traitement, en Cette analyse est réalisée, après la consultation, sans
permettant une analyse minutieuse des caractéristi- le patient mais avec tous les éléments nous permet-
ques faciales et dentaires du patient qui auraient pu tant de poser de manière sereine le plan traitement
être ignorées par des procédures d’évaluation clini- le plus adapté.
ques, photographiques ou de diagnostic [2, 3]. Ici, nous planifions une greffe gingivale au niveau de
Le premier élément important nécessaire à la prise la 22 et de la 23 ainsi que de la 21. L’extraction de la 21
de décision est de connaı̂tre la situation initiale, bien devra être réalisée et un implant sera mis en place
entendu, mais également le traitement final désiré. associé à la mise en place d’une dent provisoire
Depuis quelques années maintenant, le Digital Smile esthétique immédiate afin de remplacer cette dent.
Design (DSD), introduit par Christian Coachman [2], Concernant l’incisive centrale droite, il est convenu
représente une solution fiable, éprouvée et pratique, de réaliser une coiffe périphérique qui sera collée
de manière à simuler une restauration esthétique afin d’assurer un effet de cerclage limitant le risque
idéale, via une méthodologie numérique, en se fon- de progression du trait de fissure. Ces données sont
dant sur un protocole de photos de haute qualité transmises au laboratoire de prothèses, mais égale-
statique mais également de vidéos dynamiques. Le ment au centre de planification (fig. 2).
DSD nous permet d’assurer la prévisibilité du résul- Un fichier numérique simulant la forme ainsi que la
tat final à l’aide d’outils de calibration. position idéale de la restauration prothétique est
Grâce à la pré-visualisation du résultat final, compa- réalisé. Celui-ci est issu de l’analyse esthétique, du
rativement à la solution initiale, il est ainsi plus aisé de design idéal souhaité et de la réalisation du wax up
mettre en évidence le diagnostic réel de la situation numérique permettant l’obtention d’un fichier
clinique initiale et d’objectiver notre plan de traite- numérique (STL). Celui-ci est superposé avec le
© Initiatives Santé 2019

ment afin de mieux définir les différentes étapes fichier issu de l’imagerie 3D (Dicom), sur lequel le
nécessaires. Les mesures peuvent également être positionnement de l’implant a été planifié. Le posi-
faites de manière précise et transmises au labora- tionnement idéal de l’implant est une composante
toire de prothèses afin de permettre une exécution très bien documentée dans la littérature et répon-
raisonnée du projet prothétique. dant à divers critères [4].
La patiente que nous allons traiter se présente donc Grâce à la superposition de ces deux fichiers, il est
à la consultation avec une incisive centrale maxillaire alors possible de générer un guide chirurgical.
gauche fracturée (fig. 1). Grâce à l’étude numérique, Les avantages du positionnement d’un implant par
nous pouvons observer également les récessions sur chirurgie guidée font l’objet d’un consensus [5]. En
l’incisive latérale supérieure gauche ainsi que sur la effet Van Asche et al., en 2012, ont fait une synthèse
canine et les quantifier de manière précise. De plus, de l’ensemble des travaux, faisant l’objet d’une
l’incisive centrale maxillaire droite présente une ligne conférence de consensus lors de l’EAO.
de fissure longitudinale allant de vestibulaire à pala- Cette solution technique nous permet d’envisager,
tin. Il apparaı̂t également que, en terme de propor- dans cette zone délicate, le positionnement de l’im-
tion, les incisives centrales maxillaires nécessite- plant de manière plus prédictive, précise, rapide, mais
raient une harmonisation du bord libre. également avec un facteur stress moins important.
Hors-série 2019 : 73-81

1 2

1 Situation initiale.
2 Simulation numérique du projet esthétique.

74
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Différents systèmes de chirurgie guidée existent sur tunnelisation [7]. Cette technique nous permet
le marché, se différenciant par les logiciels de plani- d’éviter la section des papilles, limitant ainsi le risque
fication, la technique de fabrication de guide et les esthétique en zone antérieure.
séquences de forage par le dispositif de fixation du L’utilisation de lames de microchirurgie dédiées
guide en bouche. (Viperblade, MJK Instruments) nous permet, sous
Dans ce cas précis, nous avons choisi d’utiliser un aide optique, de réaliser en demi-épaisseur un tunnel
guide Mguide, proposé par la société Mis Implants, dans lequel nous insérons un greffon autogène
offrant de nombreuses surfaces d’appui dentaire et (fig. 4). La réalisation du tunnel est plus aisée lorsque
assurant ainsi une grande stabilité, donc une meil- la dent est encore présente sur l’arcade (fig. 5). En
leure précision. effet, dans ce cas, la progression de la lame dans
Après validation par le clinicien, le guide est imprimé l’épaisseur des tissus est guidée par la présence de
numériquement. Celui-ci est ensuite livré par le labo- la couronne et de la racine.
ratoire, de même que la restauration provisoire Nous pouvons à présent réaliser l’extraction de la
(fig. 3). dent de manière la moins traumatique possible afin
Lors de l’intervention chirurgicale, nous allons réali- de réduire le trauma sur les tissus durs et mous.
ser une augmentation de l’épaisseur tissulaire ainsi Après un curetage minutieux de l’alvéole, le posi-
que le recouvrement des récessions au niveau des tionnement de l’implant doit respecter la séquence
incisives et des canines, en utilisant une technique de de forage définie par le fabricant.
© Initiatives Santé 2019

3 4

Hors-série 2019 : 73-81

3 Guide chirurgical, prothèse provisoire usine, pilier de mise en esthétique


immédiate.
5 4 Lame Viper pour préparation du tunnel en demi-épaisseur.
5 Création du tunnel.

75
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Paro et implant

Le positionnement final de l’implant est lui-même d’émergence qui assurera le maintien morpholo-
réalisé à travers le guide (fig. 6). Cela nous permet gique des tissus péri-implantaires. La création de
notamment, dans les cas de réhabilitation en secteur ce profil d’émergence idéal nécessite une attention
antérieur, d’éviter la déviation de l’implant par une particulière en raison des nombreuses variables sus-
corticale osseuse palatine lors de son positionne- ceptibles de survenir. Une solution simple et efficace
ment final. consiste à solidariser la prothèse provisoire, réalisée
La position finale répond aux critères tridimension- avant la chirurgie, avec un pilier provisoire de mise
nels idéaux. À ce stade, on peut noter l’absence de en esthétique immédiate. Ces deux éléments sont
lésion au niveau des tissus périphériques (fig. 7). solidarisés en bouche grâce à l’utilisation de maté-
Un greffon conjonctif est inséré dans le tunnel à riaux résineux composite, avant d’être ajustés et
l’aide de fils de suture afin de faciliter sa manipula- polis. Une autre solution consiste à réaliser un
tion et d’optimiser son positionnement. L’espace modèle alvéolaire permettant de mieux comprendre
libre entre l’implant et la paroi osseuse vestibulaire les contours fondamentaux du profil d’émer-
est comblé à l’aide d’un matériau allogénique (Bio- gence [6].
Oss, Geistlich) (fig. 8). Le modèle a été réalisé au moyen de la racine natu-
La réalisation de la prothèse provisoire requiert une relle de la dent extraite, selon une méthodologie
attention particulière dans la détermination du profil citée dans différents articles [7-9].
© Initiatives Santé 2019

6 Réalisation du forage et du
6 positionnement de l’implant à
travers le guide chirurgical.
Hors-série 2019 : 73-81

7 8

7 Positionnement idéal de l’implant dans l’alvéole d’extraction (Implant V3, MIS).


8 Mise en place du matériau de comblement dans l’espace libre entre implant et os vestibulaire.

76
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Élaboration du modèle alvéolaire (fig. 11). En utilisant de la vapeur et un instrument, la


(fig. 9) racine est repoussée hors du modèle.
5. La reproduction exacte de la situation clinique est
1. Avant l’extraction, une empreinte de la dent ainsi obtenue (fig. 12).
est réalisée avec un matériau silicone afin d’obtenir 6. Après la pose de l’implant, un transfert est mis en place
une réplique exacte de la situation intra-buccale. sur celui-ci et solidarisé aux dents adjacentes à l’aide de
2. Après extraction de la dent, une fine pellicule de résine (LuxaBite, DMG). Ce guide doit permettre le bon
cire est appliquée sur la racine pour éviter toute repositionnement de l’ensemble transfert-réplique. Il
rétention et permettre un retrait facile. convient donc de s’assurer de sa stabilité (fig. 13).
3. La dent est alors remise en position dans l’em- 7. Grâce aux appuis sur les dents adjacentes, l’en-
preinte (fig. 10) et le plâtre est coulé. semble réplique-implant est positionné dans l’al-
4. À l’aide d’une fraise à plâtre, le socle du modèle véole sur le modèle en plâtre, dans une position
est réduit de façon à visualiser l’apex de la racine strictement identique à la situation intra-buccale.
© Initiatives Santé 2019

9 10

11 12

Hors-série 2019 : 73-81

9 Réalisation du modèle alvéolaire analogique.


10 Mise en place de la dent extraite dans l’empreinte silicone
réalisée au préalable.
11 Modèle analogique alvéolaire avec la dent présente.
12 Modèle analogique alvéolaire avec l’alvéole d’extraction,
après désinsertion de la dent sur le modèle emplâtre.
13 13 Transferts et réplique avec la clé d’indexation et de
repositionnement.

77
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Paro et implant

14 15

14 Repositionnement grâce à la clé d’indexation de l’ensemble transfert et réplique.


15 Solidarisation de la réplique dans le positionnement idéal grâce à l’utilisation de résine.

Des espaces internes au niveau de la racine sur le notre restauration. La partie supérieure de cette
modèle sont réalisés à l’aide de fraises diamantées, zone critique se situe 1 mm plus apicalement.
de façon à faciliter la mise en place du transfert Au-dessous de ses deux zones marquées se situe la
© Initiatives Santé 2019

implant. Ces retouches ne doivent bien entendu partie sous-critique. Dans cette zone, du côté vesti-
pas toucher les 4 premiers millimètres au-dessus bulaire, nous réalisons une concavité ménageant un
du rebord gingival. espace pour la greffe de tissu conjonctif et la forma-
8. Le guide en résine acrylique étant positionné tion du caillot permettant l’obtention d’un tissu péri-
(fig. 14), il convient alors de le fixer au modèle en uti- implantaire stable.
lisant de la résine et/ou du plâtre en petite quantité. Au niveau proximal, il suffit de réaliser une transition
La limite du comblement doit se situer au moins à douce sans création d’un angle vif, tout en évitant de
4 mm du rebord vestibulaire (fig. 15). créer un profil trop concave qui pourrait entraı̂ner un
non-maintien de la papille proximale.
Dans la zone critique, un excès de tension entraı̂nera
Travail sur le profil d’émergence une migration apicale de la limite gingivale et nous
(fig. 16)
pouvons jouer sur le profil concave vestibulaire de
Il s’agit, dans un premier temps, de marquer la zone manière à permettre un déplacement horizontal des
du rebord gingival de la prothèse provisoire livrée de tissus.
manière à l’adapter à la situation anatomique. Ainsi Un polissage minutieux est ensuite réalisé (fig. 17),
se définit le niveau supérieur de la zone critique de puis la dent est insérée en bouche.
Hors-série 2019 : 73-81

16 17

16 Réalisation du profil trans-ginvival tenant compte des zones critiques et sur-critiques.


17 Préparation et polissage du profil d’émergence.

78
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À 7 jours post-opératoires, l’intégration esthétique À 4 mois post-opératoires, la préparation ainsi que la


de la restauration provisoire sur implant ainsi que couronne provisoire sur la 11 sont réalisées, puis l’em-
la cicatrisation des sites greffés correspondent preinte des deux incisives centrales. Lors de cette
aux objectifs définis par la planification digitale étape, nous réalisons un transfert personnalisé ana-
(fig. 18 et 19). tomique permettant l’enregistrement trans-gingival
de manière précise (fig. 20 à 22).

18 19
© Initiatives Santé 2019

20

21

18 Réponse tissulaire à 7 jours


postopératoires : vue latérale.
19 Réponse tissulaire à 7 jours
postopératoires : vue frontale.
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20 Profil d’émergence à 4 mois


postopératoires : vue latérale.
21 Positionnement de l’implant :
respect du profil d’émergence et
conservation du rempart vestibulaire
en vue occlusale.
22 Profil d’émergence à 4 mois 22
postopératoires : vue frontale.

79
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Paro et implant

23 24
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23 Embase titane avec puits de vissage angulé (Tibase, V3,


MIS).
24 Profil d’émergence et aspect titulaire sur dents naturelles
et sur implants : vue latérale.
25 25 Profil d’émergence et aspect titulaire sur dents naturelles
et sur implants : vue latérale.

26
26 Résultat final : vue frontale.
Hors-série 2019 : 73-81

Le travail de laboratoire est alors commencé Afin d’offrir plus de place et de translucidité pour le
(laboratoire Ph. Llobell, Saint Didier, France) : la montage de la céramique, le laboratoire choisit d’uti-
restauration céramique stratifiée Lisi (GC), sur liser un pilier avec une angulation du puits de vissage
armature usinée zircone MO (GC Milling Center déportée en palatin. Cette solution est souvent envi-
Leuven). La zircone est utilisée pour fabriquer le pilier sagée lorsque l’axe implantaire ne correspond pas à
sur connexion métallique préfabriquée (Tibase). l’axe prothétique ; cela n’était pas le cas dans cette

80
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situation mais ce choix a été fait uniquement à visée portée par l’implant. Les effets de ces modifications
cosmétique (fig. 23). varient selon que les modifications du contour sont
Lors de la mise en place des prothèses définitives, appliquées à un contour critique ou à un contour
nous pouvons noter la qualité et la quantité de tissu sous-critique car les deux ont des implications clini-
mou autour de nos restaurations sur les dents natu- ques significatives. Dans les cas où la pose de l’im-
relles mais également autour de l’implant. Les tissus plant est idéale, la modification des contours critiques
ne présentent aucun signe d’inflammation et ont été et sous-critiques peut optimiser le résultat clinique en
maintenus dans la position définie par la réalisation créant un meilleur profil des tissus mous.
de la prothèse provisoire (fig. 24 à 26). Les restaurations fabriquées en CFAO et le travail de
céramique effectuée ont répondu aux attentes du
patient.
Conclusion C’est donc la combinaison de gestes cliniques précis,
Le résultat final de ce cas est satisfaisant. La procé- associés à la connaissance et à l’utilisation d’outils
dure initiale de design numérique nous a permis de numériques et analogiques, qui doit permettre aux
pré-visualiser nos résultats et de nous donner une cliniciens d’aborder de manière prédictible, repro-
feuille de route à suivre. ductible et sereine les restaurations implantaires en
Associée à la planification chirurgicale, la planifica- secteurs antérieurs. l
tion digitale nous a permis de générer un guide chi-
rurgical assurant un positionnement rapide et fidèle Remerciements
de l’implant. La réalisation du modèle alvéolaire a Au Laboratoire Ph. Llobell, Saint Didier, et au Dr
permis d’obtenir un excellent contour des tissus Julien Brun, chirurgien dentiste, Pernes les Fontaines.
© Initiatives Santé 2019

péri-implantaires.
L’esthétique des tissus mous autour des restaurations Liens d’intérêts :
sur implants peut être améliorée par le biais de modi- L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts concer-
fications du contour du pilier ou de la couronne sup- nant cet article.

Bibliographie
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81
Transversal_2019_Ordioni - 26.6.2019 - 09:52 - page 83

Chirurgie

Prise en charge
des communications
et fistules
bucco-sinusiennes
© Initiatives Santé 2019

La chirurgie de la région postérieure maxillaire est fréquemment à


l’origine de communications bucco-sinusiennes du fait des rapports
intimes entre le plancher du sinus maxillaire et le complexe dento-
alvéolaire. Dans son dernier rapport « Dents et sinus » de 2017, la Ugo ORDIONI
société française d’ORL différencie la communication Chirurgien oral
Centre Massilien de la Face, Marseille
bucco-sinusienne (CBS), définie comme une communication Unité de Chirurgie orale, CHU Timone,
pathologique entre la cavité buccale et le sinus maxillaire, de la Marseille

fistule bucco-sinusienne (FBS) qui correspond à une chronicisation


de cette CBS avec persistance et épithélialisation d’un trajet
fistuleux entre le sinus et la cavité buccale [1]. La prise charge des
CBS et des FBS dépend de leur étiologie, de leur localisation, de leur
taille et de la présence d’une pathologie sinusienne associée.

Étiologies des Examen clinique de Valsava positive, un possible écoule-


communications ment nauséabond dans la cavité buc-
La clinique permet de préciser la locali- cale et par la sensation du passage des
et fistules liquides de la bouche vers le nez. Un
sation (alvéolaire, vestibulaire, palatine),
bucco-sinusiennes la taille de la CBS/FBS et l’état de la tableau clinique de sinusite maxillaire
Hors-série 2019 : 83-89

Les CBS et les FBS sont, dans 90 % des muqueuse. odontogène (SMO) peut être associé.
cas, secondaires aux extractions de dents Les CBS post-extractionnelles s’objecti-
antrales [2]. Les autres étiologies iatro- vent en per-opératoire par des bulles Examens paracliniques
gènes sont les complications de comble- d’air au fond de l’alvéole ou par une
ments de sinus, les nécroses osseuses effraction sinusienne au moment du Les radiographies rétro-alvéolaires et
(chimio ou radio-induites), les chirurgies curetage alvéolaire. orthopantomographique du bilan pré-
apicales ou les chirurgies d’exérèse de Les FBS s’objectivent à distance du opératoire permettent d’anticiper une
tumeurs bénignes ou malignes. geste chirurgical avec une manœuvre potentielle CBS avant la réalisation du

83
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Chirurgie

geste chirurgical. La tomographie volumétrique par Prise en charge (fig. 1)


faisceau conique (cone beam-CBCT) est l’examen
de référence dans l’exploration des FBS. Il permet Devant une CBS
de mesurer la taille du défaut osseux, d’évaluer le Les petites CBS (jusqu’à 5 mm de diamètre) ont ten-
complexe méato-ostial et la présence d’une patho- dance à la fermeture spontanée en l’absence d’infec-
logie sinusienne associée (sinusite, mucocèle, corps tion sinusienne et lorsque l’alvéole est suffisamment
étranger...). profonde pour maintenir le caillot [1 à 3] (fig. 2 à 4).
© Initiatives Santé 2019

Hors-série 2019 : 83-89

* Antibiothérapie post-opératoire, antalgiques.


1 Antibioprophylaxie, antibiothérapie post-opératoire, antalgiques.
**

1 Gestion des CBS et FBS. Arbre décisionnel.

84
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Un lambeau de glissement vestibulaire sera réalisé Tableau 1. Traitement médical de la SMO (Recommandations HAS) [4]
pour les CBS de taille plus importante (fig. 5 à 9). Une Traitement de la
antibiothérapie est associée en cas de SMO [4] cause dentaire
(tableau 1).
Traitement Amoxicilline-acide clavulanique (3 g/j, pendant 7 jours)
antibiotique En cas d’allergie à la pénicilline sans contre-indication aux
céphalosporines, le traitement recommandé est céfotiam
hexétil (400 mg/)j ou cefpodoxime proxétil (400 mg/j)
ou céfuroxime axétil (500 mg/j pendant 5 jours)
En cas de contre-indication aux bêta-lactamines,
lévofloxacine (500 mg) ou moxifloxacine (400 mg/j
pendant 7 jours) ou pristinamycine (2 g/j pendant 4 jours)
Traitement Corticothérapie (cure courte)
symptomatique Antalgiques
(optionnel, en Vasoconstricteurs locaux
cas de sinusite
aiguë
hyperalgique)

PROTOCOLE No 1
CBS post-extractionnelle
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2 3

Hors-série 2019 : 83-89

2 Situation favorable à la fermeture spontanée de la CBS,


alvéole profonde, communication < 5 mm. Mise en place d’une
éponge collagénique et suture de l’alvéole.
3 Situation défavorable à la fermeture spontanée de la CBS,
faible hauteur alvéolaire, communication > 5 mm.
4 CBCT (coupe frontale) illustrant la situation B après
4
l’avulsion de la 17.

85
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Chirurgie

PROTOCOLE No 2
Fermeture d’une CBS par lambeau de glissement vestibulaire

5 6
© Initiatives Santé 2019

7 8

5 Radiographie panoramique. La 26 présente une lésion péri-


radiculaire. Suspicion d’atteinte du plancher sinusien.
6 CBCT (coupe frontale). L’atteinte du plancher est
objectivée. Pansinusite gauche d’origine dentaire.
7 Avulsion de la 26 et débridement des tissus de granulation.
Hors-série 2019 : 83-89

CBS large (> 3 mm), faible hauteur alvéolaire.


8 Fermeture par lambeau de glissement vestibulaire. Un
traitement antibiotique (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j
pendant 7 jours) est prescrit. Compte tenu de la SMO, le
traitement antibiotique a été commencé 3 jours avant la
chirurgie.
9 9 CBCT (coupe frontale) de contrôle à 1 mois post-opératoire.
Fermeture muqueuse de la CBS. Sinus sain.

86
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Devant une FBS


Avant toute fermeture de FBS, il est nécessaire de
traiter les affections sinusiennes. PROTOCOLE No 3
Il n’existe pas de consensus concernant les tech- Fermeture d’une FBS par lambeau de glissement
niques chirurgicales. Le choix dépend de la taille vestibulaire
et de la localisation de la FBS, allant du simple
lambeau muqueux jusqu’aux lambeaux libres [5]. En
10 Persistance d’une
pratique, le lambeau de glissement vestibulaire (fig. 10
FBS 4 semaines après
à 16) et le lambeau de corps adipeux de la joue (CAJ) l’avulsion de la 17.
(fig. 17 à 22) permettent la fermeture de la majorité
des FBS.

11 CBCT (coupe sagittale) montrant la solution de continuité entre le sinus


et la cavité buccale. On note un volumineux kyste sous muqueux associé.
12 Réalisation sous antibioprophylaxie d’un lambeau trapézoı̈dal avec
élimination complète de la muqueuse sur le trajet fistulaire. Une incision 10
périostée est réalisée (pointillés).
13 Exérèse du kyste sous muqueux associé.
© Initiatives Santé 2019

11 12 13

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14 15 16

14 Suture du lambeau sans tension (Vicryl 4-0). Une antibiothérapie est mise en place (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j
pendant 7 jours).
15 Contrôle de la cicatrisation à J21 après la fermeture.
16 CBCT (coupe sagittale) de contrôle.

87
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Chirurgie

PROTOCOLE No 4
Fermeture d’une FBS par lambeau de corps adipeux de la joue

17 18 19
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20 21 22

17 Persistance d’une FBS compliquant un comblement de sinus. Aspect clinique à J21 après une première fermeture par lambeaux
de glissement vestibulaire.
18 Réalisation sous antibioprophylaxie d’un lambeau trapézoı̈dal, élimination de la muqueuse sur le trajet fistulaire et section
périostée sur la partie postérieure du lambeau.
19 Dissection et traction du corps adipeux de la joue.
20 Suture du tissu adipeux de la joue à la muqueuse linguale (Vicryl 3-0 rapide).
21 Suture muqueuse (Vicryl 4-0). Une antibiothérapie est mise en place (amoxicilline-acide clavulanique, 3 g/j pendant 7 jours).
22 Contrôle de la cicatrisation à J7. On note le tissu adipeux encore non épithélialisé.
Hors-série 2019 : 83-89

Le lambeau du CAJ est réalisé en seconde inten- Un suivi est nécessaire afin de contrôler la cicatrisa-
tion (fig. 4), en cas de FBS large (> 1 cm) ou lorsque tion complète de la CBS/FBS. l
que l’environnement muqueux n’est pas favo-
rable [6]. La fermeture de la FBS est réalisée sous Liens d’intérêts :
antibioprophylaxie suivie d’une antibiothérapie. L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts
Le patient doit éviter en post-opératoire toute concernant cet article.
manœuvre d’hyperpression (mouchage, éternue-
ments) et d’aspiration pendant 15 jours.

88
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Bibliographie
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© Initiatives Santé 2019

S’INITIER À LA PHOTOGRAPHIE ET PRATIQUER


AU QUOTIDIEN
De J. Lecerf et H. Plard

Les applications
de la photographie
au cabinet sont nombreuses :
examens complémentaires,
communication avec le
patient et le laboratoire,
aspects médico-légaux,
illustrations de publications
ou encore auto-évaluation.
Hors-série 2019 : 83-89

Ce guide s’adresse
aux chirurgiens-dentistes,
aux orthodontistes,
aux prothésistes dentaires
ainsi qu’aux étudiants.

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