INTEGRANTES:

- Gonzales Torres, Darwin

- Guerrero Colchado, Alice

SINDROME CONFUSIONAL
- Guzmán Espinoza, Emilyn
- Guzmán More, Alejandro

AGUDO
-
-
- Jáuregui Rivera, Alma
- Kague Riofrio, Brunella
CASO CLINICO
Paciente mujer de 72 años con antecedentes de HTA hace 10 años , en tto regular
con enalapril 10 mg cada 12 horas, independiente para todas las actividades
básicas de la vida diaria.Acude a la consulta acompañada de familiares , quienes
refieren que encuentran a la paciente ausente y aislada desde hace
aproximadamente 2 semanas, en varias ocasiones ha tenido dificultad para seguir
conversaciones y presenta mayor somnolencia diurna. Estas alteraciones se
instauraron en poco tiempo, con cambios en la intensidad de los síntomas a lo largo
del día, y con empeoramiento en las últimas 48 horas, cuando ha comenzado a
contestar incoherencias. Hace aprox 5 días al momento de levantarse de la cama la
paciente se cayó al suelo golpeándose en la cabeza, al parecer sin pérdida de
conocimiento. Hace 3 días presenta perdida de la memoria y en ocasiones ha tenido
dificultad para reconocer a sus familiares. Concomitante a este cuadro presenta tos ,
con expectoración verdosa , disnea de grado II ,fiebre de 38°c
Durante la exploración, paciente está desorientada en tiempo, no en espacio ni
persona, se encuentra poco atenta, con dificultad para seguir la entrevista y con
enlentecimiento del discurso. Se realiza una exploración física minuciosa en la que
destaca la matidez en base pulmonar derecha , auscultación de crepitantes en base
pulmonar derecha y una exploración neurológica completa que es normal.
 DATOS BASICOS
1. Mujer.
2. 72 años.
3. HTA.
4.Aislada y ausente.
5.Somnolencia diurna. SD.CONFUCIONAL AGUDO
6. Responde incoherencias. HIPOACTIVO
7.Lesión craneal.
8. Perdida de memoria.
9. Desorientada en tiempo.
10. Tos.
11. Expectación verdosa.
12.Disnea.
13.Fiebre 38°c SD. CONDENSACION
14.Matidez en base pulmonar derecha.
15.Crepitos en bases pulmonares derechos.
PROBLEMAS Hipótesis
DE SALUD diagnostica

ACTIVOS :
1. SD.CONFUCIONAL AGUDO 1. NEUMONIA
HIPOREACTIVO ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
2.SD. DE CONDENSCION 2. DELIRUM
INACTIVOS : HIPOACTIVO

1.HTA TRATADA
 SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

Alteración del nivel de conciencia y de la atención, de

instauración brusca (en horas o pocos días)

Fluctúa a lo largo del día.

Síndrome cerebral, orgánico, caracterizado por alteraciones de la

atención, percepción, conciencia, pensamiento, conducta psicomotriz,
emociones, memoria y todo el ciclo sueño - vigilia.

En ocasiones puede pasar desapercibido si se manifiesta con

letargia y somnolencia.
 CAUSAS:
ES FRECUENTE LA POLICASUALIDAD EN
ANCIANOS
SON MÁS FRECUENTES LAS QUE ESTÁN
EN JÓVENES MÁS FRECUENTE UNICASUAL FUERA DEL SISTEMA NERVIOSO.

EN 5 -20% NO SE IDENTIFICA CAUSA

1) PATOLOGÍA SNC:

- Convulsiones
- Ictus
- Encefalopatia hipertensiva
- Enfermedad degenerativa
- Lesion ocupante del nervio
- Hemorragia subaracnoidea
- Migraña complicada
- Arteritis temportal
- Hidrocefalia normotensiva
- Meningoencefalitis y encefalitis
2) ALTERACIONES METABÓLICAS
- Fallo renal
- Fallo hepático
- Anemia
- Hipoxemia
- Hipoglucemia
- Déficit de tiamina, acido fólico y vit B12
- Endocrinopatía:
- Hipo e hipertiroidismo
- Hipo e hiperparatiroidismo
- Síndrome de Cushing
- Alteraciones hidroeléctricas:
- Deshidratación
- Hiper e hipocalcemia
- Hiper e hiponatremia

3) ALTERACIONES CARDIOPULMONARES:
- IAM
- ICC
- Arritmia cardiaca
- Shock
4) ENFERMEDADES SISTÉMICAS: 5) SUTANCIAS Y TOXINAS:
- Infecciones: -Alcohol
- Sepsis - Anfetaminas
- ITU - Cannabis
- Neumonía - Cocaína
- VIH - Alucinógenos
-Neoplasias - Opiáceos
- Trauma grave - Sedantes
- Fiebre o hipotermia - Hipnóticos
- Situación potoperatoria
- Dolor

7) FÁRMACOS:
6) TÓXICOS: - Antidepresivos tricíclicos
- Metales pesados - Inhibidores de recaptaciones de
- Anticolinesterasicos SEROTINA
- Insecticidas órgano fosforados - Litio
- Aines
- Corticoides
- Digoxina
- Betabloqueantes
- Aciclovir
- Penicilinas
EPIDEMIOLOGÍA:
Los pacientes de edad avanzada que están internados en la
unidad de cuidados intensivos

Tasas muy elevadas de delirio, las cuales alcanzan 75%.

El trastorno no se reconoce hasta en un tercio de los pacientes

internados delirantes, y el diagnostico
es muy problemático en el entorno de la UCI.
El delirio se presenta en casi una cuarta parte de los
Fuera del contexto hospitalario agudo pacientes internados en asilos o residencias y en 50 a 80%
de los que se encuentran en su etapa final de la vida

Los enfermos con un episodio de delirio intrahospitalario

tienen una mortalidad cinco veces mas elevada en los meses y
los años subsiguientes.
 Envejecimiento
normal

Cambios Cambios
estructurales metabólicos número de neuronas
FLUJO y la densidad de las
SANGUÍNEO
conexiones
(↓)
interneuronales (↓)
Prod y lib. ACETILCOLINA
Citocinas:
SEROTONINA - IL 2
- IL6 locus ceruleus y la sustancia negra
DOPAMINA - TNF - alfa
parecen ser las áreas más afectadas.
 MECANISMO
INFLAMATORIO
Manifestaciones clínicas

Síndrome
Confusional
Agudo
Manifestaciones clínicas
• “Comienzo agudo con fluctuaciones en el curso del día, capacidad
reducida para mantener o dirigir la atención, pensamiento
desorganizado y evidencia de enfermedad médica o neurológica
subyacente”
Los síntomas Suele ser rápido (horas o días)

Si es brusco debe suponerse

una etiología vascular cerebral
 • Fluctuaciones frecuentes a lo largo del mismo día

Siendo imprescindible obtener información evolutiva

de los acompañantes y del personal de enfermería
Curso:
Fluctuante
Nivel de
Comienzo:
conciencia
Síntoma cardinal: Agudo
alterado
Trastorno de la
atención
SCA
Estímulos externos llaman su
atención de forma indiscriminada,
por lo que es muy difícil conseguir
su cooperación
Las respuestas verbales suelen ser incoherentes, y
ponen de manifiesto alteración del juicio critico y
del razonamiento

Paciente hiperactivo
Responde a cualquier estimulo
externo sin discriminación

Paciente Hipoactivo
Además no es consciente
Capacidad de respuesta al de lo que está ocurriendo,
medio, muy reducida de que sus síntomas son
anormales.
• Se encuentra alterada en todas sus formas: Registro, retención y
recuerdo, especialmente en lo reciente.

Es una función del cerebro que Característicamente: tras la recuperación los pacientes
permite al organismo codificar, quedan con cierto grado de amnesia del episodio.
almacenar y recuperar la
información del pasado

Confabulación: Paciente
“rellena” sus lagunas
amnésicas con
información errónea.
 ORIENTACIÓN
La orientación es defectuosa: Pacientes están
confusos Primero se altera la esfera temporal y,
si el proceso evoluciona, se afectará también la
orientación espacial.

Es característico que confundan lo familiar con lo no familiar

(la habitación del hospital con su casa)

Al mismo tiempo y de forma un tanto

paradójica, no reconozcan a sus familiares
como tales, sino que los perciban como
extraños; incluso como “impostores” o pensar
que las demás personas le quieren engañar o
robar.
 Percepció
n
Son frecuentes los trastornos perceptivos, bien sea como
simples ilusiones o, en los casos más serios, en forma de
alucinaciones (más frecuentes en el SCA hiperactivo).
Sueño-Vigilia

Existe de forma constante,

una disrupción del ritmo
sueño-vigilia. Durante el
día es habitual la
somnolencia y, por el
contrario, durante la noche
aparece insomnio, con
frecuencia acompañado de
un mayor grado de
confusión y agitación.
 HIPERACTIVO
Es el más fácil de diagnosticar; porque la clínica es muy evidente:
• Hiperreactividad, agitación,
agresividad, confusión, Suelen constatarse signos
alucinaciones e ideación de hiperactividad simpática
delirante. (taquicardia, sudoración,
• Se da en un 30%. congestión facial, midriasis
e hipertensión arterial). Esto
• Suele asociarse a abstinencia
o intoxicación por tóxicos y al es especialmente llamativo
efecto anticolinérgico de en los casos de alcoholismo
algunos fármacos. crónico en abstinencia
• Disminución de la actividad
inhibitoria del sistema GABA y
un aumento de la
neurotransmisión Delirium tremens
noradrenergica.
 HIPOACTIVO
• Es muy subdiagnosticado porque • Se asemeja a la demencia y
la sintomatología se parece la depresión.
mucho al comportamiento de un • Se desarrolla en las
adulto mayor. alteraciones metabólicas:
• Puede pasar desapercibido para Hipoglicemia,
el médico si no se piensa en esta hiponatremia.
forma de presentación del • Aumento de la inhibición
síndrome confusional. por parte del sistema
• Hipoactividad, enlentecimiento gabaérgico.
psicomotor, bradipsiquia, • Benzodiazepinas: Agonista
lenguaje lento, inexpresividad GABA-A puede producir
facial, letargia, actitud apática, delirium hipoactivo.
inhibición.
 MIXTO
Supone el 35-50% de los síndromes confusionales.
Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo.
 Es esencial realizar una anamnesis exhaustiva que, junto
con la observación cuidadosa del comportamiento,
permitirán establecer el diagnóstico.

• Comenzaremos indagando, entre los familiares o

allegados

• La aproximación inicial al paciente suele hacerse

preguntándole su nombre
y cómo se encuentra.

1.- Diagnóstico neuropsicológico.
Dirigido a constatar la existencia de alteraciones en la
atención y en la concentración.
El Mini-Mental test generalmente está alterado (en el 30%
de los pacientes por debajo del punto de corte de 23)
aunque su mayor problema es que, por sí solo, no
permite hacer una distinción entre un SCA y una
demencia.
La escala para estado confusional de Strub y Black facilita
evaluar periódicamente a estos pacientes(16) y su
puntuación total permite establecer una correlación con la
intensidad del cuadro (anexo 2) cerebral permanente con
deterioro cognoscitivo irreversible.
Orientación
Dígame el día _______ fecha _______mes _______ estación _______ año
_____ (5)
Dígame el hospital (o el lugar) _____________ planta _______ ciudad
____________
provincia __________________________ nación
_________________________ (5)
Memoria de fijación
Repita estas 3 palabras: peseta – caballo – manzana
(repetirlas hasta que las aprenda) (3)
Concentración y cálculo
Si tiene 30 euros y me va dando de 3 en 3:
¿Cuántas le van quedando?: _____ - _____ - _____ - _____ - _____ (5)
Repita estos números: 5 – 9 – 2 (hasta que los aprenda).
Ahora hacia atrás:_____. - _____ - _____ (3)
Memoria
¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?: _____ - _____ - _____ (3)
Lenguaje y construcción
Mostrar un bolígrafo: ¿Qué es esto? Repetirlo con el reloj (2)
Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» (1)
Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?
¿Qué son el rojo y el verde? ________ ¿Qué son un perro y un gato?
________ (2)Coja este papel con la mano derecha, dóblelo, y póngalo
encima de la mesa (3)Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS (1)
Escriba una frase
___________________________________________________ (1)
Copie este dibujo (1)
Puntuación total (35)
Nivel de conciencia (marcar): _________________________________
Alerta – Obnubilación – Estupor – Coma.
ESCALA PARA EL ESTADO
CONFUSIONAL DE STRUB Y 4.- Incoherencia en la conversación
BLACK Leve 1p
Moderada 2p
1.- Nivel de conciencia Acusada 3p
Día :
Letargia leve 1p 5.- Pseudopercepciones
Letargia moderada 2p Identificaciones erróneas 1p
Noche : Ilusiones 2p
Dormido 0p Alucinaciones 3p
Despierto 1p
Agitado 2p 6.- Comportamiento
2.- Desorientación Inquietud 1p
Tiempo 1p Agitación 2p
Espacio 2p Paranoia 3p
Persona 3p 7.- Conducta inapropiada
3.- Inatención Tranquila 3p
Leve 1p Agitada 5p
Moderada 2p
Acusada 3p
 2.- Diagnóstico clínico.
La exploración general debe ir guiada a identificar las patologías subyacentes (hepatopatía, nefropatía,
infección,...).

3.- Estudios complementarios:

❑ Análisis de sangre (hemograma, glucemia, iones, vit B12 y ácido fólico, funciónrenal, función hepática, y función tiroidea.
Amoniemia (en caso de patología hepática), gasometría arterial y detección de tóxicos si procede. Niveles plasmáticos de
fármacos - litio, anticonvulsivos, digoxina.

❑ Analisis de orina (sedimento y urinocultivo).

❑ Estudio radiológico de tórax y EKG.

❑ Punción lumbar: debe realizarse ante todo paciente con signos meníngeos,cuadro febril sin foco, o SCA de causa no
aparente.

❑ TC craneal. Dirigida a descartar patología estructural (hematoma subdural,infartos estratégicos).

❑ EEG. Puede ser de ayuda en algunos casos al constatarse patrones EEG característicos (ondas trifásicas en la
encefalopatía hepática, PLEDs en algunos estados confusionales críticos del anciano, etc.).
El diagnóstico del delirium es principalmente clínico,
aunque existen algunos criterios que están definidos por
la Asociación Americana de Psiquiatría en el DSM-V24
(Tabla 3) y el Método para la Valoración de la Confusión
(CAM)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los principales cuadros con los que hay que

realizar un diagnóstico diferencial son:

La demencia: Ambos presentan alteraciones

cognitivas y fallos de
memoria pero en la demencia el paciente se
encuentra alerta y sin alteración de conciencia
a diferencia del delirium. En la demencia el
inicio es insidioso, por lo que es importante
recoger información sobre sus síntomas
previos al ingreso y en su evolución se
mantiene o empeora el deterioro cognitivo.
- Episodio depresivo mayor: un delirium
hipoactivo puede confundirse
fácilmente con una depresión con inhibición
importante. La disminución del nivel de
conciencia y la variabilidad de síntomas en el
día no están presentes en la depresión.
Los episodios psicóticos agudos: En los que
predomina la ideación
delirante, manteniendo un curso estable sin alteración de
la conciencia y con una alteración parcial de la atención
más en la línea de la hipervigilancia.
- Otros:En pacientes que toman Neurolépticos hay que
pensar en un
Síndrome Neuroléptico malignosi aparece fiebre, rigidez e
hiperactividad autónoma sobre el delirium.
 Primero se debe reconocer al paciente de riesgo.
Deterioro cognitivo:
❖ Actividades de estimulación cognitiva
❖ Programas de orientación a realidad
 FACTORES AMBIENTALES:
❖ Inmovilización.
❖ Catéter venoso y sonda vesical
❖ Ruidos intensos
❖ Privación del sueño
❖ Aislamiento social
❖ Estrés intenso
❖ Medidas psicoactivas
FACTORES DE VULNERABILIDAD:

❖ Alteración de la agudeza visual

❖ Enfermedad grave
❖ Deterioro cognitivo previo
❖ Deshidratación

Cada factor 1 punto: Riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-
4)
FACTORES PRECIPITANTES
 Adición de 3 o mas fármacos
 Eventos iatrogénicos
 Uso de catéter urinario
 Uso de restricciones físicas
 Malnutrición

Cada factor 1 punto. Riesgo bajo (0), intermedio (1-2), alto (3-5)
OTRO FACTOR DE RIESGO:
Déficit auditivo.
 Caídas
 Ulceras por presión
 Deterioro funcional
 Incontinencia urinaria
 Infección nosocomial
 Broncoaspiraciones
 Sedación excesiva
 Trombosis venosa profunda ( TVP)
 PRONOSTICO Y EVOLUCION

Mal pronostico de alta

Aumento e la mortalidad y la morbilidad
Prolongación de la hospitalización
Mayor frecuencia de complicaciones medicas: Acentuación del
deterioro funcional.
Delirio : Aumenta 2 y 20 veces la mortalidad
MEDIDAS GENERALES
MANTENIMI
ENTO DE
EVITAR
LAS
LESIONES CONSTANT
ES VITALES

SUSPENDER
MANTENER FARMACOS
EQUILIBRIO SOSPECHOS
HIDRO OS DE
ELECTRICO CAUSAR
SCA

MEDIDAS
PARA
EVITAR QUE RESTRICCI
EL PACIENTE ON FISICA
SE HAGA
DAÑO
INTERVENCIÓN AMBIENTAL:

Mantener un acompañante permanente.

El paciente no debe estar aislado.

Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.

Adecuado ritmo sueño-vigilia.

Proporcionarle información sobre su estancia, motivo de ingreso.

Ayuda para mantener la orientación como un reloj, calendario.

 TRATAMIENTO SINTOMATICO
Asociado a insomnio, ansiedad o ante trastornos de conducta que supongan riesgo para el
paciente u otros, cuando las anteriores medidas han sido insuficientes.

NEUROLEPTICOS

Teniendo en cuenta relación entre los sistemas

de neurotransmisión más frecuentemente
implicados, dopaminérgico y colinérgico, los
neurolépticos son los fármacos de elección.
 HALOPERIDOL

Potente antipsicótico ,bloquea los receptores dopaminérgicos D2 post-sinápticos en el sistema

mesolímbico e incrementa la recirculación de la dopamina al bloquear los autoreceptores
D2 somatodendríticos.

Es el más utilizado por Su potencia es el

Los efectos
su breve vida media, doble que por vía
secundarios más
sus escasos efectos oral, teniendo la
frecuentes son los
anticolinérgicos, vía intramuscular
extrapiramidales y
cardiovasculares y una acción más
el síndrome
sobre la función prolongada. Por
neuroléptico
respiratoria y vía intravenoso se
maligno
disponibilidad por vía recomienda
potencialmente
parenteral. monitorización
mortales.
cardiaca.
 TIAPRIDE

Inhibición de los receptores dopaminérgicos centrales que participan en la regulación de las

funciones viscerales. El sitio de acción de la tiaprida en el sistema nervioso central es el diencéfalo.
En esta zona actúa como un mediador entre el sistema mesolímbico y los órganos efectores
viscerales.

Se recomienda
Potencia antipsicótica
débil en casos de hepatopatía grave o
insuficiencia respiratoria
 NEUROLÉPTICOS ATÍPICOS

Su acción antagonista sobre los receptores 5HT2A favorece la liberación

de dopamina en las vías mesocortical y nigroestriada ocasionando una
mejoría de los síntomas cognitivos y menos síntomas extrapiramidales.

RISPERIDONA OLANZAPINA QUETIAPINA

Es de elección Indicado en los

Delirium de
dentro de este cuadros de
pacientes
grupo y el único delirium y
neoplásicos por
aceptado en el agitación
sus efectos sobre
tratamiento de asociados a
el apetito con
alteraciones enfermedades
incremento del
conductuales en subcorticales por
peso y sobre el
mayores de 75 sus escasos
estado de
años. síntomas
ánimo
extrapiramidales.
 BENZODIACEPINAS

Actúan a nivel de las regiones límbicas, tálamo, hipotálamo

del sistema nervioso central y puede producir todo tipo de
depresión del SNC incluyendo la sedación y la hipnosis, así
como la relajación del músculo esquelético, y una actividad
anticonvulsiva.

Se debe limitar su uso

Agravan la confusión por
cuando SCA es causado
sus propiedades
por abstinencia al alcohol o
sedantes.
benzodiacepinas
TRATAMIENTO EN SITUACIONES
ESPECIALES
•Usar dosis más bajas de neurolépticos, a ser posible
Hepatopatía
tiapride

•Evitar los fármacos sedantes, usando preferentemente

Insuficiencia neurolépticos no sedativos como el haloperidol.
respiratoria

•Usar de base clormetiazol o benzodiacepinas,

Alcohólicos:
asociando neurolépticos