Unidad 3: Tarea 4 - Conceptos de Semiología

Tutora

Nathally Acuña Cortes

Presentado por:

Ingris Katherine Garvait Cuesta

Código: 1.062.908.413

Código: 151014A_614

Universidad Nacional Abierta y a Distancia – UNAD

ESISALUD

Programa Administración En Salud

Pelaya Cesar

18/11/2019

1
 Tabla de contenido

Introducción ........................................................................................................................... 3

Objetivos ................................................................................................................................. 4

Actividades a desarrollar ........................................................................................................ 5

Identificación CIE-10 ............................................................................................................. 5

1.1 Los sistemas ..................................................................................................................... 5

1.1.1 Cabeza: Ojos, oídos, nariz y boca.................................................................................. 5

1.1.2 Cuello: Endocrino ......................................................................................................... 7

1.1.3 Tórax: Respiratorio y Cardiovascular ........................................................................... 9

1.1.4 Abdomen: Digestivo, renal, aparato reproductor femenino y masculino. ................... 12

1.1.5 Extremidades: Óseo, articular y muscular. .................................................................. 13

1.1.6 Otros: Hemático, linfático, nervioso, enfermedades infecciosas y tropicales y

enfermedades psiquiátricas. .................................................................................................. 16

Enfermedades más relevantes en Salud Pública .................................................................. 18

Elementos faltantes en la historia clínica ............................................................................ 20

Conclusiones ......................................................................................................................... 31

Bibliografía ........................................................................................................................... 32

2
 Introducción

El trabajo de la Unidad 3: Tarea 4 - Conceptos de Semiología, tiene como objetivo

principal identificar los signos y síntomas de las patologías, a partir de la recolección de

información, para la resolución de los casos expuestos, dentro de la misma se pudo

establecer el manejo de la codificación de las enfermedades planteadas para cada caso,

según lo establecido en El Código Internacional de Enfermedades (CIE 10), el cual está

diseñado por la Organización Mundial de la Salud, para registros sistemáticos de las

patologías y con esto tener un facial acceso a la información deseada

3
 Objetivos

Objetivo general

Identificar los signos y síntomas, a partir de la recolección de información, para la

resolución de los casos expuestos y así mismo identificar los códigos para cada una de las

patologías.

Objetivos específicos

 Identificar las 3 principales patologías de los sistemas dados

 Especificar enfermedades más relevantes de Salud Pública

 Diligenciar el formato de historia clínica e identifique los elementos

faltantes en la historia clínica.

4
 Actividades a desarrollar

Identifique las 3 principales patologías con sus respectivos códigos CIE-10 y describir

los 5 signos y los síntomas más relevantes.

1.1.1 Cabeza: Ojos, oídos, nariz y boca.

códigos Patologías Signos síntomas

CIE-10

C710 Tumor maligno Problemas para caminar Problemas con los

del cerebro, (ataxia) movimientos de los ojos

excepto lóbulos u otros movimientos

Rigidez muscular
y ventrículos faciales
Falta de coordinación
Dificultad para tragar
de los movimientos
Visión doble
musculares.

Pérdida de audición
Descoordinación e

inestabilidad para Debilidad

caminar (ataxia). Pérdida de olfato

C699 Tumor maligno cuadros inflamatorios Disminución de la

5
 del ojo, parte no oculares a repetición y visión

especificada disminución de la visión

Una sensación de

Visión pobre o borrosa en destellos o motas de

un ojo polvo en la visión

(flotadores)
Pérdida de la visión

periférica Una mancha oscura

creciente en el iris

Un cambio en la forma

del círculo oscuro

(pupila) en el centro del

ojo

B691 Cisticercosis del Hinchazón Visión turbia o borrosa.

ojo o desprendimiento de Fuertes dolores de

retina cabeza

 Visión de puntos

 Dolor ocular

 Fotofobia

 ceguera

6
1.1.2 Cuello: Endocrino

códigos Patologías Signos síntomas

CIE-10

C760  Un bulto o un dolor que no

Tumor maligno Masa indolora en el

de la cabeza, cuello. se cura

cara y cuello  Dolor de garganta que no

sangrados inexplicables desaparece

de la nariz
 Dificultad para tragar
dificultad para respirar
 Cambios de voz o ronquera
y/o hablar

hinchazón de la

mandíbula

dolores de cabeza

frecuentes

C73X Tumor maligno Ganglios linfáticos  Cambios en la voz,

de la glándula inflamados en el cuello como el aumento de la

7
 tiroides Dolor en la parte frontal ronquera

del cuello que algunas  Dificultad para tragar

veces alcanza hasta los
 Dolor en el cuello y en
oídos.
la garganta

Un bulto que puede

sentirse a través de la

piel en el cuello

Problemas de deglución

(tragar alimento)

C329 Tumor maligno Dificultad para respirar Dolor al pasar o dolor de

de la laringe, o para hablar oído.

parte no

especificada Dolor al pasar

Dolor en el cuello o en

la garganta que no

desaparece

Dolores de cabeza

frecuentes

8
 Dolor o zumbido en los

oídos Dificultad para oír

1.1.3 Tórax: Respiratorio y Cardiovascular.

códigos patologías Signos síntomas

CIE-10

R092 Paro respiratorio Presión, ardor, tensión o Colapso súbito

molestia opresiva en el pecho

Ausencia de pulso
que dura cinco minutos o

más. Falta de respiración

Molestia constante que parece Pérdida del

indigestión. conocimiento

Presión incómoda del pecho Molestias en el pecho

que irradia a los hombros, los

Falta de aliento
brazos, el cuello, la

mandíbula o la espalda. Debilidad

Mareo, desmayo, sudor o Palpitaciones

malestar de estómago.

Dificultad para respirar sin

9
 que haya una explicación

obvia.

Ansiedad, debilidad, náuseas

o cansancio inexplicables.

Conciencia de tener

alteraciones de los latidos

normales del corazón, con

sudor inexplicable y palidez

de la piel.

B570 Enfermedad de Miocardiopatía Fiebre

Chagas aguda
Alteraciones del ritmo y Tos intensa
que afecta al
conducción en el corazón
corazón Nariz congestionada o

Aneurisma apical. moqueo

Insuficiencia cardíaca causada Tos seca

por la destrucción progresiva

Poca fiebre
del músculo cardíaco.

Dolor de garganta
Latidos del corazón

irregulares Dolor de cabeza leve

10
 Insuficiencia cardíaca

congestiva

Paro cardíaco repentino

A151 Tuberculosis del Tos intensa que dura 3 Fiebre

pulmon, semanas o más.

Dolor de cabeza
confirmada
Dolor en el pecho.
unicamente por Náuseas, diarrea o

cultivo Tos con sangre o esputo vómitos

(flema que sale desde el

Dificultad para
fondo de los pulmones).
respirar

Dolor de músculos,

área abdominal o

pecho.

11
1.1.4 Abdomen: Digestivo, renal, aparato reproductor femenino y masculino

códigos patologías Signos síntomas

CIE-10

N981 Hiperestimulacion Dolor abdominal leve a Náuseas

de ovarios moderado
Vómitos

Hinchazón abdominal o
Diarrea
aumento en el tamaño de la

cintura

Dolor con la palpación o

sensibilidad en el área de los

ovarios

Aumento repentino de peso

de más de 6,6 libras (3 kilos)

B059 Sarampión sin Manchas blancas diminutas Fiebre

complicaciones con centro blanco azulado y

Tos seca
fondo rojo dentro de la boca,

en el revestimiento interno Resfrío

de las mejillas, también

Dolor de garganta
denominados manchas de

12
 Koplik Ojos inflamados

(conjuntivitis)
Sarpullido constituido por

manchas grandes y planas

que generalmente se funden

entre sí

1.1.5 Extremidades: Óseo, articular y muscular.

códigos patologías Signos síntomas

CIE-10

A544 Infeccion  Dolor en las manos o  Fiebre.

gonococica del muñecas debido a una  Dolor articular durante 1

sistema inflamación del tendón. a 4 días.

osteomuscular 

 Dolor o ardor al orinar.

 Dolor en una sola

articulación.

 Erupción cutánea (úlceras

13
 que son ligeramente

levantadas, de rosadas a rojas

y que posteriormente pueden

contener pus o aparecer de

color púrpura

G710 Distrofia  Retraso en el desarrollo de Caídas frecuentes

muscular destrezas musculares motora

Dificultad para
s.
levantarse desde una
 Dificultad para utilizar uno o
posición acostada o
más grupos de músculos.
sentada


Problemas para correr y

 Babeo.
saltar


 Párpado caído (ptosis) «Marcha de pato»

 Caídas frecuentes.
Caminar sobre los dedos

de los pies
 Pérdida de la fuerza en un
Pantorrillas con
músculo o grupo de
músculos grandes
músculos como adulto.

 Dolor y rigidez muscular

 Pérdida en el tamaño de los

14
 músculos. Dificultad de aprendizaje

 Problemas para caminar

(demora para caminar)

M626 Distension Moretones en la piel en el Dolor muscular que

muscular área de la lesión muscular empeora con la actividad

o dolor que se mueve o

Dolor muscular, calambres o
se extiende a otras áreas
espasmos
del cuerpo

Poco movimiento muscular o

músculo tieso, o pérdida de

fuerza muscular

Inflamación en el área de la

lesión

Crepitación (sonido crujiente

o sensación de rechinido) al

mover su músculo.

15
1.1.6 Otros: Hemático, linfático, nervioso, enfermedades infecciosas y tropicales y

enfermedades psiquiátricas

códigos Patologías Signos Síntomas

CIE-10

A90X Fiebre del  fiebre alta, posiblemente de hasta

dengue  Sarpullido en la mayor 105°F (40°C)

(dengue parte del cuerpo 

clasico)   Dolor detrás de los ojos

 Sangrado leve en la 

nariz o las encías  fuerte dolor de cabeza

 

 Fácil formación de  Vomito

moretones 

  Dolor de garganta

 Dolor en las 

articulaciones  Diarrea

 Dolor muscular y/o los

huesos Disminución del número de leucocitos

 y plaquetas

A984 Enfermed Disfunción Fiebre

ad por el renal y hepática

16
 virus de Debilidad intensa

ebola Hemorragias internas y dolores musculares, de cabeza y

externas de garganta

Disminución del número Vómitos

de leucocitos y plaquetas

Diarrea

Erupciones cutáneas

D360 Tumor Agrandamiento de los Pérdida inexplicable de peso

benigno ganglios linfáticos en el

Fiebre
de los cuello, las axilas o la

ganglios ingle Transpiración nocturna desmedida

linfaticos
Dolor en el abdomen, el Picazón generalizada

pecho o los huesos

Fatiga

Abdomen hinchado
Pérdida del apetito

Sensación de estar lleno

Tos o dificultad para respirar
después de comer

solamente una pequeña

cantidad de alimentos

17
 dificultad para respirar o

tos

2. De las patologías identificadas en los diferentes sistemas, identifique cuales son

las 5 enfermedades más relevantes en Salud Pública (con sus respectivos

códigos CIE-10) y que estrategias como administradores de salud debemos

implementar para minimizarlos.

1. A984 - Enfermedad por el virus de ebola

2. B059 - Sarampión Sin Complicaciones

3. B570 - Enfermedad de Chagas aguda que afecta al corazón

4. A90X - Fiebre del dengue (dengue clásico)

5. A151 - Tuberculosis del pulmón, confirmada únicamente por cultivo

Las estrategias que debemos implementar para minimizar las enfermedades

1. Enfermedad por el virus de ebola

 Realizar jornadas de capacitación con el fin de concientizar a la población

acerca de las medidas de prevención que deben tomar para evita ser contagiado.

 Reporte y sistematización de la información epidemiológica

18
  Realizar Orientación comunitaria de prevención de factores de riesgo

peridomiciliario y control rutinario.

2. Sarampión Sin Complicaciones

 Garantizar la vacunación del personal de los servicios de salud. Todos los miembros

del personal de los servicios de salud deben estar inmunizados contra el sarampión.

 Mantener alta la cobertura de vacunación en la comunidad, la cual se puede realizar

puerta a puerta.

3. Enfermedad de Chagas aguda que afecta al corazón

 Concientizar a la comunidad a través de jornadas de capacitación de la importancia

de las prácticas higiénicas en la preparación, el transporte, el almacenamiento y el

consumo de los alimentos.

 Realizar fumigación en puntos donde se descubra proliferación de los vectores

portadores del parásito causante de la enfermedad.

4. Fiebre del dengue (dengue clásico)

 Se debe establecer el acercamiento entre el componente educativo y el

componente de salud, estableciendo convenios con la Secretarías de Salud y

otras entidades que promuevan y faciliten conectividad, capacitación, recursos

en logística y apoyo en la prevención y control del dengue y su vector.

 Se logró Comprobar las causas o factores por los cuales se presenta la

enfermedad del dengue en la población de

19
  Concientizar a la población acerca de las medidas de prevención que deben

tomar frente al dengue.

 Implementar estrategias de prevención y control del dengue.

5. Tuberculosis del pulmón, confirmada únicamente por cultivo

 Realizar jornadas de capacitación a la población en general para dar a conocer la

importancia del autocuidado cuando se presenten alertas de brotes de la enfermedad.

3. De acuerdo con el caso clínico 1 publicado la tarea 2, diligencie el formato e

identifique los elementos faltantes en la historia clínica.

Formato de Historia Clínica de Pre-grado

Ficha de Identificación.

Nombre: (NN).

Registro # _______________________________________________________

Sexo: Femenino Edad: 24 años Cuarto________ Sala_______

Grupo sanguíneo: O RH positiva

Ocupación: Oficios domésticos

20
Motivo de Consulta: Cefalea, galactorrea y amenorrea

Población ibgt:

Desplazados:

Etnia:

Antecedentes Personales Patológicos.

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___

Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____

Medicamentos: Ibuprofeno de 400mg cada 8 horas por 3 días

Especifique________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

Antecedentes Personales No Patológicos

Alcohol: No

Tabaquismo: No

Drogas: No

Inmunizaciones

Otros.

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____ No____

21
Enfermedades que padece: __________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Madre: Viva Sí____ No____

Enfermedades que padece: Diabética

Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____

Enfermedades que padecen: _________________________________________

________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________

________________________________________________________________

Otros:___________________________________________________________

________________________________________________________________

Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia_________ Ritmo _x__________ F.U.M.______________

22
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________

Número de veces que ha estado embarazada: 3

Número de hijos nacidos vivos: 3

Parto natural: 1

Cesaría: 2

Número de pérdidas: 0

Número de abortos: 0

Método anticonceptivo:

PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace

que el paciente acuda a nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas

se solicitará un desglose adecuado en base a calidad, cantidad, cronología, área, agravantes,

atenuantes y acompañantes.)

Paciente refiere que hace 3 años aproximadamente presenta galactorrea en su pezón

derecho, de color claro transparente, en poca cantidad, sin mal olor, e irregularidad del ciclo

menstrual, sangrando cada treinta o treinta y cinco días, en poca cantidad, color rojo oscuro,

sin coágulos, sin presencia de dismenorrea y disminución de la libido, pero por

desconocimiento de las posibles causas y complicaciones.

23
Paciente refiere cefalea localizada a nivel frontal e irradiada a región occipital, de tipo

opresivo que se presenta con predominancia en la noche 1 a 2 veces diarias de gran

intensidad 7/10, de inicio brusco a veces acompañada de mareo. Para el cuadro clínico

paciente se auto medica ibuprofeno de 400mg 2 tabletas con lo que cede. Al momento

paciente en iguales condiciones. Paciente refiere además presentar amenorrea hace 1 año y

galactorrea de pezón derecho en poca cantidad, no mal olor, pero que ha incrementado en

este último año.

DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los

síntomas cardinales que hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente

acude a consulta por hematemesis preguntar sobre datos de síndrome dispéptico, reflujo

gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).

_________________________________________________________________________

_____________________________________

DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos

relacionados con la enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre

pérdida de peso, uso de AINES, etc.).

_________________________________________________________________________

_____________________________________

I.P.A.S. _________________________________________________

24
_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______

Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones

ej.: acostado y sentado)

Cabeza y Cuello__________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

Tórax__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

25
Abdomen.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

Extremidades.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

Neurológico y Estado Mental

_________________________________________________________________________

_____________________________________________________.

Laboratorio.-

26
Estudios de Imagen.

Resonancia magnética

Otros_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________.

Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico

en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una

explicación en la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el

cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome

27
dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera

englobar en un solo problema.)

Activo Inactivo

1.-______________________

2.-______________________

3.-______________________

4.-______________________

5.-______________________

6.-______________________

7.-______________________

28
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en

relación a activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el

contrario, los problemas inactivos son aquellos que en términos generales solo son

antecedentes o aquellos activos que ya se

Datos faltantes en la historia clínica:

 Nombre del paciente.

 Identificación

 Seguridad social

 Estado civil

 Fecha de nacimiento

 Teléfono

 Dirección completa donde reside

 Nivel educativo

 Datos de algún acudiente

 Enfoque diferencial:

 Nivel educativo:

 Discapacidad:

 Gestación:

 Antecedentes Personales No Patológicos

29
  Antecedentes Personales Patológicos

 Vic. Conflicto armado: no.

 Población ibgt:

 Desplazados:

 Etnia:

 Vic. Maltrato no.

 Exploración física.

 Revisión por sistema   

 Signos vitales:

 Exploración Neurológico y Estado Mental

30
 Conclusiones

Gracias a la elaboración del trabajo se pudo identificar los signos y síntomas, a partir de la

recolección de información, para la resolución de los casos expuestos y así mismo

identificar los códigos para cada una de las patologías, así mismo logramos identificar las 3

principales patologías de los sistemas trabajados en la actividad, dentro del trabajo se logró

especificar las enfermedades más relevantes de Salud Pública y por último se pudo

identificar los datos faltantes de la historia clínica del caso expuesto en la actividad.

31
 Bibliografía

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Clinic, M. (s.f.). Enfermedad de Chagas. Obtenido de https://www.mayoclinic.org/es-

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32