PAKET DSA

PERMINTAAN permintaan
NO NAMA BARANG TERPAKAI SISA Alkes Tambahan
AWAL TAMBAHAN Awal Terpakai Sisa
1 WIRE 0.032 X 180 cm 1
2 Femoral Sheat 6F 1
3 Kateter Imager II / 5 F 1
4 Disp 20/10/5/3 6/3/2/2
5 Lidocain 10
6 S.tangan Steril 6.5/7/7.5 2/2/2
7 Blood Set 2
8 Iohexol 350 mg/ 100 cc 1
9 NS 0.9 % 1000 ml 2
10 NS 0.9 % 500 ml 4
11 Bisturi no. 11 1
12 Nasal Canul 1
13 Bethadine 60 ml 1
14 Alkohol 70 % 1
15 Kassa Steril 10x10 16 fly 4
16 PD Crope 3"/6" 1/2
17 Adult Monitoring 6
18 Alkohol Swab 5
19 Apron Plastik 5
20 Transofix 2
21 Heparin (Inviclot) 3
22 Dermavix IV 1
23 Infus Set 1
24 Surflo NO. 20/22 2/2
25 Surflo falsh No. 18/20 2/2

Tangerang, 20

Penyerahan Pengembalian
DEPO ANGIO DEPO ANGIO
(...........................) (...........................) (............................) (..........................)
 PEMAKAIAN ALKEST/OBAT TINDAKAN ANGIOGRAFI

NAMA PASIEN
NO MR
UMUR

NO NAMA ALKES AWAL TAMBAHAN PAKAI SISA NO

BETADINE 60 ML

dr. operator perawat sirkuler

OBAT TINDAKAN ANGIOGRAFI

TANGGAL TINDAKAN
JENIS TINDAKAN
dr. OPERATOR

NAMA OBAT AWAL TAMBAHAPAKAI SISA

penyerahan pengembalian

depo angio depo angio