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PNEUMOTHORAX

DEFINITION

Epanchement gazeux de la plèvre en rapport avec l'irruption d'air dans la cavité pleurale.

INTERET

Il s'agit d'une pathologie fréquente en particulier chez le jeune où elle est la plupart du temps
bénigne.

En revanche, elle peut venir compliquer certaines pathologies pulmonaires et les


décompenser.

PHYSIOPATHOLOGIE

Il existe une pression négative entre les feuillets pariétal et viscéral, indispensable au maintien
de l'expansion pulmonaire. En cas de pneumothorax, la pression devenant isoatmosphérique,
le poumon élastique se collabe.

Certaines lésions peuvent être à l'origine d'un pneumothorax. Ce sont:

- les blebs: ils résultent de la rupture d'alvéoles par hyperpression et de l'acheminement de l'air
à travers le tissu interstitiel qui vient se loger sous la plèvre viscérale qui se trouve alors
fragilisée,

- les bulles d'emphysème sous-corticales: localisées le plus souvent à l'apex, elles consistent
en la destruction localisée du parenchyme,

- les lésions dues à une maladie pulmonaire sous-jacente le plus souvent diffuse: fibrose
interstitielle diffuse et emphysème panlo-bulaire essentiellement.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE typiques

1) Typiques: le pneumothorax spontané du sujet jeune

a) Signes fonctionnels (idem pleurésie)

- la douleur de point de côté latérothoracique, classiquement en coup de poignard, est le plus


souvent plus atténuée. Elle est de type pleural, exagérée par la toux et l'inspiration. Ailleurs, le
pneumothorax peut être indolore.

- la dyspnée est souvent absente. C'est une polypnée en principe peu gênante.

- une toux sèche et quinteuse accompagne la douleur.

b) Signes généraux

Il n'y a pas de Signes généraux dans cette forme clinique.


c) Signes physiques

La distension thoracique et la diminution de l'ampliation thoracique discrètes sont difficiles à


objectiver.

On s'attachera surtout à retrouver: un tympanisme signe majeur du pneumothorax, une


abolition ou plus fréquemment une diminution des vibrations vocales et du murmure
vésiculaire.

DIAGNOSTIC POSITIF

1) Clinique

Le plus souvent facile en cas de pneumothorax spontané, elle peut être plus difficile sur un
terrain pathologique où le décollement pleural est parfois minime et où la sémiologie de la
maladie sous-jacente vient masquer les signes propres du pneumothorax.

La recherche systématique d'un décollement sur la radiographie en cas de situation


pulmonaire aiguë inexpliquée permet de ne pas passer à côté du diagnostic.

2) Biologie

Il n'y a pas de signes biologiques.

3) ECG

S'il est pratiqué, il ne faut pas tenir compte des anomalies positionnelles ou des troubles de la
repolarisation, fréquents au cours du pneumothorax.

4) Imagerie

a) La radiographie pulmonaire (face + profil)

Elle visualise le pneumothorax sous la forme d'une hyperclarté et permet parfois d'en
retrouver la cause:

- En cas de pneumothorax complet, le poumon est rétracté sur le hile homolatéral en une
image dense alors qu'existe en périphérie une hyperclarté dépourvue de parenchyme. Une
bride peut retenir partiellement le poumon à la paroi exposant à certaines complications.

- En cas de pneumothorax partiel de quelques cm, celui-ci sera mieux visible sur les clichés
en expiration où l'on recherchera un liséré clair périphérique dépourvu de parenchyme.

On recherchera de principe des anomalies parenchymateuses pouvant orienter vers une


étiologie.
b) Le scanner thoracique

Le scanner n'est pas nécessaire au diagnostic mais est indiqué si la symptomatologie


évocatrice contraste avec une radiographie normale, dans le cadre de la surveillance d'une
ponction par exemple.

Par contre, sa pratique est courante à la recherche d'une cause favorisante et dans la discussion
d'un geste thérapeutique radical.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le caractère atypique de la douleur peut faire évoquer:

- une douleur angineuse devant une douleur rétrosternale constrictrice


- une irradiation lombaire, une colique néphrétique
- une irradiation abdominale, une affection abdominale aiguë (cholécystite, appendicite ou
pancréatite).

L'examen radiographique redresse le diagnostic.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE

La gravité dépend étroitement du terrain sur lequel survient le pneumothorax et de certaines


formes cliniques déterminant un état de détresse respiratoire avec cyanose, sueurs, tirage
respiratoire, imposant la pose rapide d'une aiguille de gros calibre.

Celle-ci est laissée en place jusqu'à la pose du drain.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

1) pneumothorax spontanés

a) pneumothorax idiopathiques

C'est le plus fréquent, survenant entre 20 et 35 ans, dans 80% des cas chez l'homme. Sa
survenue lors d'un effort parfois minime est classique. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination.
On retrouve cependant souvent des facteurs étiologiques:

- un tabagisme
- un syndrome marfanoïde ou des dystrophies bulleuses isolées
- une infection virale discrète et en apparence limitée aux voies aériennes supérieures
- un effort intense mais parfois aussi minime.

b) pneumothorax de l'insuffisant respiratoire chronique obstructif


Il menace le pronostic vital et sera envisagé dans les formes cliniques. L'épanchement même
minime suffit à décompenser un état respiratoire précaire. L'encombrement bronchique joue
un rôle important.

NB: Une décompensation chez l'insuffisant respiratoire doit faire rechercher un facteur
déclenchant parmi lesquels: un pneumothorax, une embolie pulmonaire, une infection
broncho-pulmonaire ou la prise d'une médication ayant une répercussion sur la respiration.

c) Autres causes

- La rupture d'une caverne tuberculeuse juxtacorticale entraîne la formation d'un


pyopneumothorax tuberculeux. Actuellement, c'est de façon indirecte que la tuberculose est à
l'origine de pneumothorax par l'intermédiaire de bulles d'emphysème paracicatriciel avec
décollement le plus souvent incomplet.

- Les fibrose interstitielle diffuse, en particulier celle de la silicose

- L'histiocytose X détermine des pneumothorax récidivants des 2 côtés souvent révélateurs de


la maladie. Un aspect microkystique du parenchyme controlatéral attire l'attention. On peut en
rapprocher les pneumothorax de la sarcoïdose au stade fibro-emphysémateux.

- Les cancers broncho-pleuraux, primitifs ou secondaires. Chez le grand fumeur, la survenue


d'un pneumothorax impose l'endoscopie bronchique.

- Une plaque d'endométriose pleurale, poreuse à chaque cycle, entraîne des pneumothorax
cataméniaux à répétition.

- L'asthme détermine plutôt des pneumomédiastins que des pneumothorax.

- On peut citer enfin les pyopneumothorax des staphylococcies pleuro-pulmonaires du


nourrisson.

2) pneumothorax iatrogènes

Certaines circonstances imposent une vigilance particulière:

- Ponction pleurale ou pose d'un cathéter sous-clavier


- Ventilation assistée, particulièrement en pression expiratoire positive. Une désadaptation de
la machine fait rechercher un pneumothorax.
- La biopsie transbronchique et la ponction transpariétale se compliquent d'un décollement
minime dans 20% des cas, ne justifiant la plupart du temps que d'un repos et d'une
surveillance.

3) pneumothorax traumatiques

Le mécanisme du pneumothorax peut être direct par arme blanche ou fracture de côte
déplacée, ou indirect par traumatisme thoracique à glotte fermée.
Ce sont souvent des hémopneumothorax. La survenue controlatérale du pneumothorax par
rapport au traumatisme constitue un piège diagnostique.

FORMES CLINIQUES

1) pneumothorax spontané suffocant

Il réalise un tableau de détresse respiratoire dont le traitements doit être immédiat. Il


correspond à:

- L'exceptionnel pneumothorax bilatéral,

- Le pneumothorax 'à soupapes' ou compressif, où une brèche laisse passer l'air à l'inspiration
mais ne permet pas sa sortie à l'expiration: les pressions pleurales deviennent alors positives.
Le signe radiologique déterminant est le refoulement médiastinal controlatéral.

- Le pneumothorax survenant sur les pathologies pulmonaires antécédentes que nous avons
déjà envisagées.

2) Hémopneumothorax spontané

Rare, il s'agit d'une éventualité redoutable. Les signes du pneumothorax sont associés à des
signes d'hémorragie interne (pâleur, lipothymies, tachycardie et chute tensionnelle).

A l'examen, on retrouve le tympanisme surmontant une matité. La radiographie confirme la


présence d'un épanchement liquidien associé au pneumothorax. Si elle est faite, la ponction
confirme la nature hémorragique du liquide.

Le pneumothorax avec bride représente l'étiologie habituelle de l'hémopneumothorax.

3) Formes prolongées sous traitements adapté

Il peut s'agir encore d'un pneumothorax avec bride qui favorisera le déchirement de la plèvre
viscérale. Sur poumon pathologique, c'est la taille de la brèche qui empêchera sa symphyse.
Un traitements radical doit être alors envisagé.

EVOLUTION

Les petits décollements de moins d'1cm asymptomatiques ont une évolution spontanément
régressive.

Les autres doivent être traités même si dans un certain nombre de cas, on assiste à une
régression spontanée.

Le pneumothorax suffocant et l'hémopneumothorax appelle un traitements urgent car elle


menace le pronostic vital.
En cas de pneumothorax idiopathique, l'évolution à moyen et long terme est marquée par une
tendance à la récidive: elle a lieu dans 50% des cas après un 1° pneumothorax, dans 90% des
cas après un 2°. Un pathologie sous-jacente favorisante augmente les risques de récidive.

PRONOSTIC

Le pronostic dépend de l'étiologie: excellente en cas de pneumothorax idiopathique, elle peut


être gravissime chez l'insuffisant respiratoire.

TRAITEMENT

1) But

Le traitement doit ramener le poumon à la paroi par évacuation de l'air contenu dans la cavité
pleurale.

2) Moyens

a) Abstention thérapeutique avec repos au lit

Nous l'avons vu, elle n'est justifiée que devant les petits décollements asymptomatiques. La
prescription d'antitussifs peut être utile.

b) Exsufflation

- En utilisant le trocard de Küss après anesthésie locale, le plan musculaire est traversé grâce à
un mandrin pointu, la plèvre pariétale en remplaçant le mandrin par un mandrin mousse. Le
vide progressif se fait à la seringue à 3 voies ou par l'appareil de Küss à vases communicants.

- Au pleurocathéter: la voie d'entrée après incision au bistouri peut être indifféremment


axillaire ou le 2°espace intercostal antérieur. Dans les 2 cas, la ligne mamelonnaire constitue
le repère horizontal ou vertical. L'aspiration par vide mural ne doit pas excéder 20 à 30 cm
d'eau et est associée à un système de siphonnage antireflux.

Le pleurocath est retiré après quelques heures en fin de bullage après épreuve de clampage.
Les inconvénients de cette méthode sont la possibilité de coudure du cathéter ou son
occlusion par des sérosités.

c) Drainage aspiratif

Il est effectué par drain de Monod qui sera dirigé vers le haut en cas de pneumothorax seul et
vers le bas en cas d'hémothorax associé. Le frottement du drain sur la plèvre favoriserait la
symphyse pleurale.

d) Thoracoscopie ou pleuroscopie
Elle permet la visualisation de la lésion responsable (blebs ou bulle) et en son traitement local
par électrocoagulation ou par laser. Elle permet de plus le traitement radical du pneumothorax
par pleurodèse.

e) Thoracotomie

3) Indications

Le pleurocathéter est actuellement le moyen le plus simple et le plus élégant de traiter un


pneumothorax non compliqué. Le drainage aspiratif par un drain de plus gros calibre doit être
utilisé en cas d'épanchement liquidien associé ou survenant sur un poumon pathologique
faisant craindre une brèche de plus grande taille.

Quel que soit le traitement envisagé, une réexpansion trop rapide par un drainage agressif
peut occasionner une réouverture de la brèche fragile ou l'apparition d'un oedème aiguë
pulmonaire ( OAP) mécanique à vacuo.

En cas de pneumothorax complet, la réexpansion du poumon peut occasionner l'apparition


d'une atélectasie en bande sus-diaphragmatique sur la radiographie de contrôle qui disparaîtra
dans les heures qui suivent. Un traitement antibiotique est indiqué en cas de
pyopneumothorax; il est spécifique en cas de tuberculose.

La thoracoscopie a une place privilégiée dans le traitement des pneumothorax récidivants ou


chroniques. Le pneumothorax chronique se traduit cliniquement par le bullage permanent
après 8 jours d'aspiration ou l'absence de réexpansion complète. La pleurodèse peut se faire
sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.

La thoracotomie est la solution pour traiter un hémopneumothorax menaçant le pronostic vital


(persistance de l'hémorragie au-delà de 12h et nécessité de transfusions réitérées). Elle
représente l'autre moyen de réaliser une pleurodèse par frottage pleural, décortication ou
talcage.

4) Résultats

L'évacuation de l'épanchement est le plus souvent un succès. Son échec doit faire rechercher
les causes sus-mentionnées et faire appliquer un traitement radical, le plus souvent par
thoracoscopie actuellement.

5) Surveillance

Un délai de 8 jours est nécessaire avant de conclure à l'échec d'une méthode. Des contrôles
radiographiques réguliers aident à l'appréciation de la réexpansion pulmonaire et de la
récidive.
CONCLUSION

La conduite à tenir devant un pneumothorax est stéréotypée. Si sa survenue chez un homme


jeune et sain est très bénigne, il faudra se méfier de la décompensation d'un état respiratoire
limite sous-jacent. La recherche d'une étiologie est systématique pour conclure au caractère
idiopathique de l'affection. Sa récidive impose la pratique d'une pleurodèse, actuellement le
plus souvent sous thoracoscopie.