O exame psiquiátrico

Introdução
- A anamnese em psiquiatria nao é tao diferente da anamnese colhida nas outras especialidades
da medicina, mas a relação medico-paciente se mostra especialmente importante na anamnese
psiquiátrica a fim de colher as informações pertinentes.
- Perguntas abertas deverão sempre ser preferidas para o diagnostico em psiquiatria, que é
essencialmente clínico.

- A entrevista contará com identificacao, historia da doenca atual, historia medica pregressa,…
mas ha uma informação importante em psiquiatria, que é a “curva vital”, um detalhamento da
vida do paciente, desde a infância.
- É importante perguntar sobre o histórico de desenvolvimento da doenca, pois as patologias
psiquiátricas normalmente deixam marcas durante a vida do paciente, que podem ser
identificadas.

• Relações interpessoais são de extrema relevância para a definição diagnóstica, pois as

relações humanas sempre permeiam a patologia.
- O interesse real pela historia do paciente é importantíssimo, pois traz ao paciente segurança
para que revele informações.

- O objetivo da consulta pode ser diagnostico ou terapêutico. Usualmente, o diagnostico é feito

nas primeiras consultas, mas não necessariamente na primeira.

• O paciente tem expectativas da consulta psiquiátrica - ainda há muita estigmatização

sobre a especialidade, o que torna o momento difícil e desafiador para muitos pacientes.

• A origem da demanda influencia muito - paciente com demanda espontânea tem

respostas muito diferentes daquele encaminhado por instituições judiciais ou trazido pela
familia.

• O tempo da consulta não é pré-determinado, podendo variar muito.

• O sigilo médico é dependente do risco apresentado pelo paciente - autoextermínio. A
quebra de sigilo pode ser necessária para internação, eventualmente.

• Orientações sobre o quadro e tratamento são importantíssimas, incluindo

direcionamento acerca das providencias a tomar em caso de piora ou agudização.

- O processo da entrevista inclui o estabelecimento de rapport (relação) e deverá levar em conta

diversos aspectos:

• A empatia é uma característica determinante para o estabelecimento.

• Fixar limites dos sentimentos também é necessário (transferencia - “o medico parece
meu pai", "me apaixono / idolatro o médico”; contratransferencia - “eu, como medico,
tenho sentimentos em relação a esse paciente"). Esses sentimentos podem atrapalhar o

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 tratamento, mascarando falhas ou demonstrando falhas que não existem, estereotipando
o paciente, prejudicando a coleta da historia e a empatia em relação a ele.

• A linguagem deverá, como em qualquer outra consulta médica, se adequar à realidade

do paciente.

• Deve-se avaliar a confiabilidade do paciente, a segurança dele.

• Um plano para possíveis emergências deverá ser efetuado juntamente com o paciente e
a família - definir sinais de agudizacao e as possíveis condutas frente a eles.

• Revisar o histórico do paciente é necessário para entender melhor o contexto e,

eventualmente, a entrevista com outras pessoas relacionadas a ele pode ser necessaria.
Pacientes podem estar em quadros graves, que o impossibilitam de fornecer qualquer
história clinica ou informação sobre sua situação de saude.

• A entrevista com o paciente deverá ser documentada - registrar a historia, prescrição e

orientações fornecidas.

• Gerenciamento do tempo também é uma das necessidades

- A entrevista
• Queixa principal - palavras do paciente
• Historia da moléstia atual
• Historia de doenças anteriores
• Historia médica, historia social, historia do desenvolvimento desde a infância
• Historia familiar psiquiátrica e médica - esquizofrenia, transtorno bipolar e transtornos de
personalidade tem relação genética.

• Revisao dos sistemas - principalmente aqueles sistemas mais comumente relacionados

a distúrbios psiquiatricos.

- Como começar?
• “O que te trouxe a essa consulta?”
• “Já houve algum tratamento psiquiátrico ou psicológico anterior?”
• “Na sua família, ja houve algum caso de adoecimento mental?”
• “Alguém na sua família utiliza um remedio controlado? Já tratou no HPAP? Já ficou
internado em clínica, sanatório, hospício?”

• “O senhor é solteiro, casado? Como é a relação com seu companheiro? E com os

familiares? Seus pais são vivos? Quem vive na mesma residência? “Alguem da sua
família já te agrediu?"

• “Voce trabalha? Como é o seu trabalho? Como você se sente ao ir para o seu trabalho?"
• “A sua casa é um lugar seguro?”
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 • “Voce ja teve algum contato sexual contra a sua vontade?” - exposições sexuais são
fundamentais causas de transtornos às vítimas. Sao elementos sensíveis, difíceis de
serem abordados, mas que precisam ser falados.

• “Voce já fez uso de alcool, cigarro ou outras drogas? Quais os possíveis problemas
decorrentes disso?” - exposição a drogas, principalmente maconha, socialmente ‘aceita’,
são fatores determinantes comprovados para a manifestação de doenças psiquiátricas
como a esquizofrenia, por exemplo. Averiguar qual é a percepção do paciente sobre o
uso da substancia - é usual? é rotineiro? é excessivo?

- O exame do estado mental inclui avaliação da Aparencia, Orientação, Fala, Atividade motora,
Afeto e humor, Produção de pensamento, Produção de Conteudo, Alterações perceptivas, …

Exame do estado mental

• Pacientes esquizofrenicos, depressivos se apresentam de

maneira diferente de histrionicos, maníacos.
Aparencia geral • “Paciente emagrecido, com roupas sujas, barba por fazer,
cabisbaixo” é diferente de um paciente “cabelos tingidos,
maquiagem chamativa, atitude sensual, falando auto”

• Avaliar orientacao em relação a si mesmo, ao tempo e ao

Orientação
espaco.

• Paciente podem falar em elevado volume, com alta

freqüência de palavras, em ritmo acelerado - ansiedade,
mania, surto psicótico
Fala
• Podem também falar de maneira lentificada, baixo,
latencia aumentada de resposta, léxico empobrecido -
esquizofrenia, depressão

• Paciente com marcha lenificada, presença de tiques,

gestos sem propósito claro (estereotipias) - autismo, por
exemplo.
Atividade motora • Movimentação rápida, inquieta, de um lado para o outro,
sudorese nas extremidades - ataque psicotico, ansiedade,
ataque de panico.
• Marcha ataxica, marcha anserina - abuso de álcool

• Afeto talvez seja uma sensação mais momentanea, aquilo

que é percebido durante a entrevista (triste, alegre,
calado, agitado, labil, inapropriado)
Afeto e humor
• Humor é uma sensação mais constante, que pode durar
semanas, meses - eutímico (normal), deprimido
(rebaixado), exaltado (elevado).

• Pensamento pode ser: lógico, dirigido a um objetivo

(realização de atividade com um propósito),
circunstancial, tangencial (sempre fugindo), ter
afrouxamento de associações (mudança do discurso por
Pensamento um som semelhante, associação visual), fuga de ideias,
ritmo acelerado (taquipsiquismo impede que o
pensamento flua logicamente) ou, ainda, um pensamento
concreto (capacidade muito pequena de abstração
impede que ele se comunique de forma eficaz).

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 Exame do estado mental

• O paciente descreve, afirmando e/ou negando o conteúdo

do pensamento.
• Delirios, que podem ser de cunho persecutório, de
grandeza, de infidelidade, de controle, de relação - podem
ser pensamentos prevalentes, que passam a fazer parte
da vida da pessoa. Delirios envolvem uma quebra com a
realidade. De modo geral, o delírio não deve ser
confrontado, mas também não se deve "embarcar no
delírio” - “Eu compreendo que o senhor esteja percebendo
isso, mas eu mesmo não percebo”.
• O processo de quebra de realidade traz o
“estranhamento”, um pouco de crítica presente em
Conteúdo do meio ao surto, o que normalmente acontece na
pensamento
primeira crise. O sofrimento so acontece quando há
crítica.
• Interpretação do delírio não é interessante e não
determina a causa geradora, mas se relaciona a
situação de vida do paciente - o delírio mítico-
religioso é muito comum pela acessibilidade do
conteudo religioso.
• Obsessoes - angustia que se tem em relação a um
pensamento, comumente associadas a compulsões que
aliviam um sofrimento.
• Pensamentos suicidas, homicidas - perceber o risco que o
paciente tem de cometimento de atos contra si

• Alterações da percepção dos sentidos - o estimulo não

existe, mas ele é percebido.
• Podem ser alucinações auditivas, visuais, olfativas,
gustativas.
• Uma forma de abordar e caracterizar a alteração é: “voce
Alterações ouve uma voz que os outros não ouvem? como é essa
perceptivas voz? o que ela diz? de quem é essa voz? eles te dao
comandos? te ofende?”
• É importante diferenciar do paciente simulador:
normalmente o paciente que ouve vozes não chega com
essa queixa, o simulador muitas vezes descreve um
quadro perfeito (narrado no livro)

• “Voce ja chegou a pensar em tirar sua vida? ja pensou em

como fazer isso? você possui meios? sabe quando vai
fazer isso?”
• A oportunidade de falar sobre o suicídio é fonte de alivio
Ideacao suicida e
para o paciente, é oportunidade de diferenciar o risco e de
homicida
trabalhar possibilidades, negociar (a morte é uma saida,
mas existem outras possibilidades).
• “esse seu sentimento de raiva é suficiente para querer
matar alguém ou essa pessoa?"

• Mini-mental
Atenção, • Soletre a palavra MUNDO de trás pra frente
concentraçao,
• Quem é o presidente do país? quem foi o ultimo?
raciocínio,
memória • Vou te dizer 3 palavras. Em 5 minutos, pergunta-las.
• Subtrair 7 de 100 sucessivamente

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 Exame do estado mental

• Qual a diferença entre um anao e uma criança?

Capacidade de • Você conhece esse ditado: “mais vale um passaro na mao
abstraçao do que dois voando”/ “cada macaco no seu galho"? O que
ele signfica pra voce?

• Parte-se da premissa que o paciente fala a verdade no

âmbito assistencial.
• O insight é a percepção sobre a doenca: pode estar
presente, ausente ou prejudicado.
Juízo e insight
• O Juízo é a capacidade de avaliar a situação: diferenciar
o certo do errado, juízo está prejudicado em pacientes
que percebem que tem um disturbio, mas não deseja se
tratar, pois não julga necessario.

- Formulação do diagnóstico
• O diagnostico longitudinal pode ocorrer, podendo mudar ao longo do tempo, não
necessariamente porque estava errado.

• A informação do diagnostico ao paciente dependerá do próprio desejo do paciente. Há

pacientes que anseiam muito pela definição do diagnostico.
- Plano terapêutico
• Definição do plano, explicação para o paciente, esclarecer periodicidade e duracao.
• Efeitos colaterais esperados (explanar sobre quais sao) facilita a adesão.
• Duracao do tratamento vai depender da condicao, alguns medicamentos podem ser
temporários, outros definitivos.

• Quebrar tabus também faz com que a adesão melhore: remédios viciam? deixam
dopado? Quase nenhum medicamento provoca dependência - estimulantes,
benzodiazepínicos são pouco utilizados por psiquiatricas. Não deve ser retirado o
medicamento abruptamente quando da melhora dos sintomas, explicar isso para evitar
interrupção.

• Explicação sobre o tempo para ação do medicamento também facilita o tratamento.

• A associação entre psicoterapia e psiquiatria é melhor do que qualquer uma das duas
separadamente

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