CAUSAS DEL ACCIDENTE OCURRIDO EN BHOPAL

CAUSA: 1

Sistema de refrigeración de los tanques.

Entrada de agua en el tanque de almacenamiento de MIC.

JUSTIFICACION:

Las cañerías habían sido lavadas poco tiempo antes de suceder la fuga. Cuando MIC polimeriza se
libera una enorme cantidad de calor, la polimerización es más rápida a 25°C (200 veces) que a 0°C
y por lo tanto la refrigeración es una precaución clave en la seguridad del proceso industrial. La
polimerización es catalizada por ácido clorhídrico; la entrada accidental de agua pudo haber
causado la descomposición del fosgeno agregado como estabilizante produciendo este ácido. La
entrada de agua en el tanque de almacenamiento resultó entonces no sólo en la remoción parcial
del inhibidor de polimerización sino también en la producción in situ de su catalizador.

CAUSA: 2

Reducción de costos

Carencia de personal técnico capacitado

JUSTIFICACION:

La producción del pesticida comenzó recién en 1979. La demanda, sin embargo, fue menor que la
prevista y la compañía no encontró un beneficio de lucro con la operación. La filial continúa
acumulando pérdidas hasta que la empresa matriz obliga a reducir los costes de la fábrica de
Bhopal diseña un plan de viabilidad, más de la mitad de los empleados son despedidos y en mayor
proporción los técnicos y obreros especializados, con controles más elevados. Sus funciones son
asignados a obreros no especializados y con poco o ningún conocimiento de química y seguridad.
Como consecuencia, hubo una reticencia a hacer inversiones adicionales para seguridad o
modernización del proceso industrial.

CAUSA: 3

Problemas de diseño en la planta

JUSTIFICACION:

Cuando la planta fue inaugurada, una de las condiciones estipuladas por la Unión Carbide
Corporation de U.S.A. (UCC) fue que la misma debía tener su propio superintendente (y
entrenado) pero este cargo fue transferido a otra filial (Madras) y la planta de MIC quedó bajo la
órbita de otro superintendente que ya tenía la responsabilidad adicional de otras unidades. Fue
una fábrica defectuosa con 15 años de antigüedad. La fábrica nunca se limpió.
CAUSA: 4

El depurador de gas no funcionaba

JUSTIFICACION:

El asistente de producción comprobó que el disco de ruptura en el tanque 610, mecanismo de

seguridad que enviaba MIC al venteo cuando la presión sobrepasaba 40 psi, había saltado. MIC ya
estaba escapando a través del tubo de venteo de 33 metros de altura.

CAUSA: 5

Deficiencia en la limpieza de tubería

La válvula de escape de ventilación se había roto

JUSTIFICACION:

La operación de limpieza de filtros en las cañerías de MIC se hacían sin aislar las líneas de proceso.
Las válvulas con pérdidas podían crear un peligro grave de exposición durante la limpieza.

Las líneas de entrada de alta presión, sin venteo podrían resultar en fugas de MIC cuando se
remplazaban válvulas. La instalación de una válvula tardaba 2 horas.

CAUSA: 6

El sistema de refrigeración no funcionaba

JUSTIFICACION:

El sistema de refrigeración (de 30 toneladas de capacidad), diseñado para mantener la temperatura

del tanque con MIC a 0°C no estaba en funcionamiento, aun cuando las disposiciones de seguridad
estipulaban que si debía estarlo.

CAUSA: 7

El depurador de gas no funcionaba

JUSTIFICACION:

El scrubber (depurador) diseñado para neutralizar las fugas de MIC no contenía suficiente soda
cáustica para el gas que finalmente escapó. El sistema fue diseñado para neutralizar 88 kg/hr, pero
en la situación real el escape fue del orden de los 20.000 kg/hr.

CAUSA:8

Falta de mantenimiento en la torre y ser demasiado pequeño

JUSTIFICACION:
La torre de quemado de gases tampoco estaba en operación. Los tubos conectores habían sido
desmantelados por tareas de mantenimiento.

CAUSA: 9

No tenían un plan organizado de emergencia

JUSTIFICACION:

Uno de los tanques de almacenamiento (el 619) se mantenía vacío para recibir MIC de los otros
tanques, en el caso de una pérdida. Ante el pánico desatado, no se implementó rápidamente un
programa de emergencia que posibilitara el traspase de MIC a ese tanque.

CAUSA: 10

Plan de emergencia inadecuado, negligencia

JUSTIFICACION:

Las sirenas no fueron activadas hasta la 1:00, a pesar que el accidente comenzó a las 23:30. Nadie
en la fábrica reportó el accidente a la policía. Demora incomprensible para alertar al público.
Deberían haberse utilizado los medios de comunicación masivos y también los móviles. La
evacuación organizada en medios de transporte habría reducido la magnitud de la tragedia. La
presión sobre el sistema hospitalario fue también un factor clave; el hospital público más grande
tenía una capacidad de 750 camas y la noche del 3 de diciembre pasaron unas 12.000 personas con
afecciones serias. hasta el día siguiente el número de pacientes subió a 55.000.

En resumen, la tragedia debió su magnitud, independientemente de la altísima toxicidad del

compuesto involucrado, en gran parte a la falla de los sistemas de seguridad y a la desprolijidad y
negligencia evidenciadas en los procedimientos de manejo de accidentes.