La historia clínica es una herramienta que reúne todos los datos disponibles que permiten

explicar el curso de la vida del paciente. Se puede decir que es un conjunto de documentos que
contiene información relevante sobre datos personales (bilógicos, funcionales, emocionales)
incluyendo el estado de salud actual y pasado del paciente, enfermedades sufridas hasta la fecha y
el historial familiar. Estos datos son derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente.
Este instrumento contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al
paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias
realizadas por el psicólogo, esto quiere decir que se encuentra incluido el registro de los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial.
permite conocer los antecedentes del paciente y le sirve como orientación en el diagnóstico.

 Datos de filiación e identificación: Nombre y apellido; género; edad; estudios; origen y

procedencia; ocupación; estado civil; religión; datos de los progenitores.

 Motivo de la consulta: Razones por las que el paciente ha acudido a la consulta del
psicólogo escritas de forma breve y textual. Incluye los síntomas, fecha de inicio, y posibles
acontecimientos asociados a su aparición.

 Antecedentes del paciente: Problemas psicológicos que haya podido sufrir en el pasado.
Datos del periodo pre, peri y postnatal, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación,
hábitos de sueño.

 Perfil social: Perfil de relaciones sociales del paciente. Se recoge aquí la información acerca
de cómo son sus relaciones interpersonales, tales como la pareja, amigos, familiares y
compañeros del trabajo o de estudio y también cómo lo han sido a lo largo de su infancia y
adolescencia.

 Personalidad: Se describen las características psicológicas más relevantes del paciente de

acuerdo a la información obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas

 Antecedentes familiares y situación familiar: Datos relevantes sobre la familia del paciente
y la dinámica familiar. Conocer la presencia o ausencia de antecedentes familiares de un
problema o como la familia está estructurada puede permitir afinar el diagnóstico y centrarse
en unas estrategias de intervención o en otras.

 Examen mental: Apariencia general y actitud; estado de conciencia; estado de ánimo;

actividad motora; asociación y flujo de ideas; características del lenguaje; contenido de ideas;
memoria; pensamiento y resultado del examen.

 Diagnóstico: Incluye la fundamentación de la impresión clínica o diagnóstico.

 Plan de orientación psicológica: Objetivo del tratamiento y técnicas a emplear para

conseguirlos.

La Epidemiología es una disciplina cuyo objeto básico es el estudio descriptivo y analítico de la

salud-enfermedad, como fenómenos no solamente biológicos-ecológicos, sino también como
fenómenos sociales, económicos y políticos. Se caracteriza por analizar la distribución poblacional y
los factores determinantes del riesgo de enfermedades, lesiones y eventos asociados a la salud,
proponiendo medidas específicas de prevención, control o erradicación de enfermedades, daños o
problemas relacionados con la Salud individual o colectiva, produciendo información y conocimiento
para apoyar la decisiones en la planificación, administración y evaluación de los sistemas,
programas, servicios y acciones de salud.
Esta disciplina puede ser un método tanto descriptivo como explicativo o teórico. Como método
descriptivo, la epidemiología nos informa acerca de la historia de las enfermedades, dando cuenta de
la frecuencia y características del fenómeno mórbido a lo largo del tiempo, nos permite registrar la
naturaleza y distribución de la salud y la enfermedad de la población y las tasas de incidencia y
prevalencia, así como de mortalidad y por otra parte nos proporciona información sobre el
funcionamiento de los servicios deestinados al tratamiento, y sobre la efectividad de las medidas que
se adoptan para el tratamiento y prevención de las enfermedades.
Examen mental evaluación de las psicofunciones del paciente en un momento determinado; en ese
sentido, es un corte transversal en la historia del paciente. Su objetivo, es identificar el nivel de
funcionamiento del paciente en diversas áreas, buscando detectar posibles alteraciones como
resultado de posibles patologías, para finalmente hacer un diagnóstico. Esta exploración se realiza
durante la entrevista.

1.- APARIENCIA FÍSICA:

 Tipología: se refiere a los aspecto morfológicos del paciente, tales como: edad aparente,
peso, talla, color de piel ojos y cabello, y otros rasgos particulares.
 Vestimenta: descripción de lo que lleva puesto el paciente durante la entrevista, lo importante
es si está acorde con su edad, sexo, contexto y nivel socioeconómico.
 Aseo personal: se describe si el paciente luce o no aseado (ver concordancia con el contexto
y situación).
 Postura: si el paciente está de pie, sentado, deambulando, etc., además de los cambios que
puedan aparecer en la misma durante la entrevista.
 Expresión facial: se describe si se corresponde con alguna típicamente conocida (triste,
alegre, colérica, confusa, indiferente).
 Actitud: descripción si el paciente se mostró colaborador, agresivo, seductor, desconfiado,
temeroso, etc. Durante la entrevista.

2.- CONSCIENCIA: Representa el conjunto de procesos psíquicos que se presentan en una unidad
de tiempo y que comprenden el conocimiento del propio yo y del mundo externo. Es un continuo.

 Vigilia o Alerta: es el estado normal del SNC y refleja un buen nivel de actividad
 Alteraciones Cuantitativas:
 Alteraciones Cualitativas:

3.- ORIENTACIÓN: Constituye la exploración de las funciones psíquicas, principalmente las

perceptivas, gracias a las cuales tenemos consciencia. Requiere de la integridad de los órganos
sensoriales.

 Orientación Alopsíquica: en tiempo (orden de hechos y tiempo cronológico) y espacio (lugar

geográfico y espacio psíquico).
 Orientación Autopsíquica: de la persona en sí misma.

4.- ATENCIÓN Y MEMORIA: Atención: capacidad para centrarse de manera persistente en un

estímulo o actividad concretos.
  Euprosexia: atención normal que denota ser flexible y voluntaria.
 Alteraciones Cuantitativas:
 Alteraciones Cualitativas:

Memoria: capacidad cognitiva que permite recrear o recordar una imagen o experiencia pasada del
sujeto.

 Alteraciones Cuantitativas:
 Alteraciones Cualitativas:

5.- Nivel de Inteligencia: Se reporta si éste es: Superior, Normal, Limítrofe o Deficiente

6.- PENSAMIENTO: Eupsiquia: ritmo esperado, refleja flexibilidad.

 Alteraciones en el curso o ritmo:

 Alteraciones Cuantitativas:
 Alteraciones Cualitativas:
 Alteraciones del contenido:

7.- LENGUAJE: Capacidad para emplear con éxito un sistema de signos y símbolos conocidos y
compartidos que permitan la comunicación. Algunas de sus alteraciones son producto de
alteraciones del pensamiento.

 Tono de voz: reportar si éste se mantuvo o no durante la entrevista, además de su cualidad:

alto, medio o bajo.
 Alteraciones de origen psicológico:
 Alteraciones de origen orgánico:

8.- AFECTO: Experiencia emocional subjetiva, transitoria y con manifestaciones externas

observables, que impregna el patrón de comportamiento de una persona.

 Eutimia: intensidad considerada como normal cambia lenta y constantemente en su

dimensión.
 Ecotimia: afectividad que logra resonar.
 Alteraciones Cuantitativas: intensidad del afecto.
 Alteraciones Cualitativas: variabilidad del afecto.
 Alteraciones en el tono predominante:

9.- SENSOPERCEPCIÓN: Elaboración de las cualidades de los estímulos en base a sus

características formales y la percepción sensorial.

Alteraciones: Ilusiones: percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real por factores
externos al sujeto. El sujeto es incapaz de distinguir el objeto real de los elementos imaginativos
ajenos al mismo. Suelen aparecer en situaciones de distracción por emociones intensas, trastornos
de consciencia y por fatiga intensa.
  Alucinosis: percepción sin objeto real o referencia física que estimule al sensor, donde la
persona sabe que es irreal lo que percibió. Es común en alcohólicos.
 Pseudoalucinaciones: alucinaciones en las que no existe una clara convicción acerca de la
realidad perceptiva de la experiencia, por lo que la persona la califica como una imagen
producida dentro de sí misma.
 Alucinaciones: percepción sensorial que tiene sentido convincente de la realidad de una
percepción real, pero que ocurre sin estimulación externa del órgano sensorial implicado.
Presentan tres características: 1) corporeidad: lo percibido parece ocupar un lugar en el
espacio, 2) frescura sensorial: no existe alteración del órgano sensor, 3) convicción de la
realidad: el sujeto vivencia el fenómeno de modo sintónico, pudiendo tener o no conciencia de
que la está experimentando.

10.- PSICOMOTRICIDAD: Conjunto de actos que reflejan la actuación de la persona en interacción
con experiencias afectivas y cognitivas.

 Alteraciones cuantitativas:
- Hiperactividad:
- Hipoactividad:
 Movimientos Involuntarios:
 Movimientos Voluntarios:

11.- ACTIVIDAD:
Se refiere a todas las manifestaciones de la actividad psíquica.

12.- Juicio:

Se reporta si éste está: Conservado o No conservado.

13.- Conciencia de enfermedad:

Se reporta si presente: Consciencia total, Moderada, Ligera o Falta Total.

La historia clínica es un sistema en el cual permite establecer un diagnóstico e instituir un tratamiento

enfocándose en el estudio de un solo individuo, que padezcas de alguna enfermedad, trastorno o
síndrome. El epidemiológico es una forma de pensamiento sistematizada que se aplica, no ya al
individuo, sino a una comunidad, y cuya finalidad es establecer causas e indicar medidas de control.

El fundamento sobre el cual opera la historia clínica es el individuo enfermo o sano; mientras que la
epidemiología está constituido por la comunidad.

la Epidemiología, se expone que es esta ciencia la cual describe la enfermedad como fenómenos de
masa, en contra posición, la historia clínica describe los síntomas, signos, evolución de ellos en un
individuo.