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Mort encéphalique et prélèvement

d’organes
Pr MILOUDI YOUSSEF
Chef de service des urgences 20 Août
HISTOIRE ET DEFINITIONS
 1954 : 1ere greffe (rénale) réussie.
 1959 : description princeps de « coma dépassé »
 1968 : critères d’Harvard.
Définit la mort cérébrale par l’abolition des réflexes du TC et
comme phénomène irréversible
1981 : critères d’exclusion précisés
1987 : critères diagnostiques chez l’enfant
Aspects épidémiologiques
Rareté de la mort encéphalique
 500 000 décès en France chaque année

 2515 sujets recensés en 2004

 < 1 % des décès intra-hospitaliers publics en

état de mort encéphalique

 Sur les 2515, 1291 ont été prélevés en 2004


et 1371 en 2005 (22 pmh)
Mort encéphalique: définition

 Destruction irréversible de l’ensemble des


fonctions cérébrales chez un sujet à cœur
battant

 Conséquence de l’ arrêt complet de la


circulation cérébrale

À différencier des comas prolongés et des états végétatifs


Conséquence de la mort encéphalique

Destruction encéphalique
-
Commande Régulation Régulation Régulation
centrale homéostasie homéostasie homéostasie
ventilation circulatoire thermique métabolique

Arrêt Hypotension Hypothermie Diabète


respiratoire insipide
PHYSIOPATHOLOGIE
Arrêt des interactions encéphale – organes périphériques

 Suppression des régulations cardiocirculatoires

 Orage sympathique transitoire

 Arrêt respiratoire

 Automatisme médullaire

 Destruction hypothalamique (hypothermie)

 Dysfonction pituitaire (diabète insipide++)


Conséquences de la mort encéphalique (ME)

• Troubles endocriniens et métaboliques :

– T3,

–  ADH => diabète insipide,

– Hypocalcémie, hypophosphorémie, hypokaliémie.

.
Causes de mort encéphalique

• AVC

• Anoxie

• Traumatisme

• Intoxications
Diagnostic de mort encéphalique

 Examen clinique

 Examens paracliniques:

 EEG

 Artériographie
Diagnostic de mort encéphalique
Signes cliniques:

 Coma profond, aréactif et hypotonique,


score de glasgow 3

 Absence de réflexes du tronc

Mydriase bilatérale aréactive

 Absence de ventilation spontanée

Épreuve d’apnée
Score de Glasgow:
Mort encéphalique: signes
cliniques
Réflexes du tronc
•Reflexe fronto-orbiculaire 5

•Réflexe oculo-céphalique vertical 4

Réflexe photo-moteur 3

•Reflexe oculo-céphalique horizontal 2

•Reflexe oculo-cardiaque 1

• aucun 0
Epreuve d’apnée:
Réalisée par un médecin
• Ventilation en oxygène pur pendant 15 min
• Déconnexion du respirateur
• Oxygénation 5 à 10 l/min d’O2 dans la sonde
d’intubation
• Durée 10 à 15 min
But: obtenir une PaCO2 > 60mmHg et pH< 7,20 avec
absence de tout mouvement respiratoire
Surveillance stricte du patient, arrêt de l’épreuve si mauvaise tolérance
hémodynamique ou désaturation
Diagnostic de mort encéphalique
EEG
 Recherche d’un tracé nul quelque soit la
stimulation et la dérivation
 Absence de toxiques, neurodépresseurs
 Absence d’hypothermie (< 35° C)
 2 EEG nuls de 30 min chacun à 4 heures
d’intervalle
Diagnostic de mort encéphalique: EEG
Diagnostic de mort encéphalique:
artériograhie

Authentifie l’arrêt circulatoire cérébral


• 4 axes: 2 artères carotides et 2 artères
vertébrales
• Examen invasif très fiable
• Alternative: angioscanner
Artériographie

• Arrêt circulatoire au niveau des carotides

internes et du système vertébro-basilaire

• Absence d’opacification capillaire et de retour

veineux
Artériographie normale
Face profil
Artériographie et ME
FACE PROFIL
Artériographie et ME
FACE PROFIL
Angioscanner normal
Angioscanner et ME
22 sec 26 sec
Angioscanner et ME
>60 sec >60 sec
Les autres moyens du diagnostic de la
mort encéphalique
• Ils ne sont pas réglementaires

• Mais largement utilisés dans de nombreux pays

– Doppler transcrânien

– IRM encéphalique

– Scintigraphie cérébrale

– Potentiels évoqués (PEV, PES, PEA


Diagnostic de mort
encéphalique
=>3 critères cliniques:
•Absence totale de conscience et d’activité
motrice cérébrale
•abolition de tous les réflexes du tronc cérébral
•absence totale de ventilation spontanée (épreuve
d’ apnée positive)
=>1 critère paraclinique
• 2 EEG nuls et aréactifs ou
• une artériographie cérébrale objectivant l’arrêt
de la circulation cérébrale
Principes généraux du prélèvement
d’organes
- Anonymat, gratuité, consentement
- Sécurité sanitaire
- Permet le prélèvement d’ organes dans
le respect de la personne
prélèvement d’organes
 Données de l’agence de Biomédecine pour
2008:

• État De Mort Encéphalique:3181 Patients


• Patients prélevés: 1563 patients
Agence de biomédecine
prélèvement d’organes
 Causes de non prélèvement:

Opposition: 31%

ATCD: 11%

Obstacle médical: 9%

Autre: 1%

 Age moyen de prélèvement: 51 ans

 2/3 sont des hommes


Organes prélevables
Activité circulatoire:

 Organes: cœur, foie, reins, poumons, pancréas, intestins

Tissus: cornée, os, valves, peau, vaisseaux

 Cellules: hépatocytes, îlots de Langerhans

Absence d’activité circulatoire:

 Organes: reins

Tissus : peau, cornée, os cortical


CENTRE DE PRELEVEMENT
= DONNEUR

COORDINATION Agence de la
HOSPITALIERE Bio Médecine

CENTRE DE TRANSPLANTATION
= RECEVEUR
De la mort encéphalique au
prélèvement d’organes et de
tissus
Coordination hospitalière
«L’infirmier coordinateur intervient dès la prise en
charge du donneur potentiel. Il apporte au service
une aide déterminante tant technique
qu’administrative en assurant notamment le lien
entre les différents intervenants (réanimateurs,
chirurgiens, familles…)
 Sa participation à l’entretien avec les familles est
fondamentale, ce d’autant qu’il a le plus souvent une
grande expérience de cette situation»
Les proches
 L’entretien se fait idéalement en deux temps :

1. Annonce de la mort

2. Recherche d’une opposition : on recherche le

témoignage de la volonté du défunt et non une

autorisation
Conditions des entretiens
 L’acceptation est souvent associée à
 Un entretien conduit par du personnel formé et
expérimenté

 Un entretien mené par plusieurs personnes

 Délai entre les entretiens


 Délai de 6 h entre l’annonce du décès et la demande
de consentement est acceptable pour les familles
Contre-indications au prélèvement
• Absolues :
– Refus du vivant (registre national des refus)
– Absence d’identité
– Non levée d’opposition du procureur
– Maladies infectieuses (HIV, HCV, rage, tuberculose)
• Relatives :
– Tumeur maligne
– Infection évolutive sévère non contrôlée
– Toxicomanie IV
• L’âge n’est pas une CI
Evolution de l’âge moyen des
donneurs prélevés
Etat de mort encéphalique
prélèvements biologiques
 Ionogramme sanguin et urinaire, GDS, hémogramme,
 Bilan hépatique, bilan de coagulation,
 Enzymes cardiaques
 Groupe sanguin, rhésus, groupage HLA
 Hémocultures, ECBU
 Sérologies (HIV, CMV, hépatites virales,
toxoplasmose, syphilis ….)
Etat de mort encéphalique:
examens complémentaires
 ECG

 Radiographie pulmonaire

 Fibroscopie bronchique

 Echographie hépatique, cardiaque, rénale ou TDM


thoraco-abdominale

 Coronarographie

 Morphotype: poids, taille, périmètre thoracique et


abdominal, hauteur sternale
Etat de mort encéphalique
prise en charge
• Conséquences de la mort encéphalique:

• Apnée Définitive

• Baisse De L’inotropisme Cardiaque

• Vasoplégie Périphérique

• Insuffisance Hormonale

• Hypothermie

 Grande instabilité
Objectifs thérapeutiques
recommandés
 65 mmHg ≤ PAM ≤ 100 mmHg,
 Diurèse entre 1 et 1,5 mL/kg/H,
 35°5 ≤ température ≤ 38°,
 PaO2 ≥ 80 mmHg,
 Hémoglobine ≥ 75 g/L,
 Lactate artériel normal.
Etat de mort encéphalique
équipement
 respirateur moderne
 Scope, Spo2
 PA sanglante
 VVC
 Sonde urinaire
 Sonde thermique
Réanimation respiratoire
• Risque de lésions pulmonaires liées à la
ventilation : intérêt de PPlat < 30 cmH2O ?
• Causes d’hypoxémie :
– En rapport avec les événements précédant la mort
encéphalique,
– En rapport avec la mort encéphalique elle-même :
• œdème pulmonaire neurogénique

– En rapport avec la réanimation elle-même :


• pneumopathie nosocomiale, remplissage vasculaire
prise en charge respiratoire
• Ventilation artificielle avec respirateur
performant, mode VAC

• Principes de ventilation protectrice


– Vt: 8 à 10 ml/Kg

– FiO2 < 60 % selon la SPO2

– Pressions de plateau basses

• Antibiothérapie fonction des prélèvements


prise en charge respiratoire
• Tout patient en état de mort encéphalique est un
donneur potentiel de poumons,

• Objectifs de la ventilation en cas de prélèvement


pulmonaire

– 35 mmHg ≤ PaCO2 ≤ 40 mmHg,

– 80 mmHg ≤ PaO2 ≤ 100 mmHg avec FiO2 minimale,

– PEP minimale (5 cmH2O),

– Contrôle régulier du rapport Pa02/FiO2,

– Intérêt des manœuvres de recrutement


Prise en charge hémodynamique
• But : normovolémie, maintien de la PA et optimisation
de la fonction cardiaque pour maintien du flux sanguin
et d’une bonne perfusion des organes potentiellement
prélevables,

• Hypotension artérielle présente initialement chez 80%


des donneurs potentiels, résistante dans 20% des cas
après optimisation,

• 1ère cause d’arrêt cardiaque chez le patient en état de


mort encéphalique.
Réanimation circulatoire
• Remplissage vasculaire :
– Mise en œuvre précoce mais adaptation en fonction du risque
d’aggravation de l’œdème pulmonaire et donc d’une altération
de la diffusion tissulaire d’O2,

– Colloïdes-cristalloïdes :
• si remplissage > 3L, utilisation de colloïdes pour diminuer le
risque d’œdème pulmonaire (surtout si prélèvement pulmonaire
envisagé),

• HEA : hydroxyéthylamidon : 30 mL/kg (risque rénal)

– Utilisation possible de CGR


Réanimation circulatoire
• Recours au vasopresseurs :
– Echec du remplissage vasculaire si hypoTA persistante après 2 épreuves
de remplissage de 500 mL,
– Intérêt de l’évaluation de la fonction myocardique : ETT, ETO,
cathétérisme droit
– Profil hémodynamique hyperkinétique :
• Noradrénaline en 1ère intention => contrôle vasoplégie,

– Dysfonction myocardique : Dobutamine ± Adrénaline,


– Bénéfice des amines : maintien de la pression de perfusion sur les
greffons,
– Risque sur intestins si posologie de NADR ≥ 1-2µg/kg/min.
Réanimation métabolique : diabète insipide
• Complication fréquente

• Diminution de la synthèse d’ADH par la post-hypophyse

• Conséquences
– Diurèse hypotonique, massive et inappropriée majorant
l’hypotension

– Troubles métaboliques sévères


• Hyperosmolarité, hypernatrémie, hypokaliémie, hypermagnésémie,
hypophosphorémie, hypocalcémie

• Diagnostic différentiel
– Polyurie liée à l’hyperglycémie, au traitement par Mannitol => recherche
d’une hypo-osmolalité urinaire.
Réanimation métabolique : diabète insipide
• Critères diagnostiques :
– Diurèse > 2 mL/kg/heure,

– Densité urinaire < 1008 si glycosurie ou < 1005,

• Traitement :
– Substitution par desmopressine (Minirin®)

– Compensation de la diurèse,

– Si hypernatrémie: soluté hypotonique (SG2,5%) ± électrolytes


adaptés au ionogramme et aux osmolalités sanguine et urinaire,

– Surveillance biologique toutes les 4 heures.


Réanimation métabolique : hypothermie
• Mort encéphalique => vasodilatation périphérique et
abolition de la thermorégulation => hypothermie,

• Hypothermie => majoration des troubles


cardiocirculatoires et des troubles de la coagulation,

• Objectifs : température entre 35°5 et 38°,

• Manœuvres de réchauffement recommandées


– Réchauffement externe,

– Des solutés de remplissage.


Correction des troubles de l’hémostase
• Mort encéphalique => lésions cérébrales => libération
de thromboplastine => troubles de l’hémostase :

– CIVD

– Thrombopénie

• Conséquences
– Hémorragies => aggravation hypovolémie,

– Formation de microthrombi capillaires


Correction des troubles de l’hémostase
• Exploration biologique des troubles de l’hémostase :
– TP, TCA, Fibrinogène, Facteur V, Plaquettes

– D-Dimères, complexes solubles.

• Objectifs minimum des facteurs d’hémostase :


– Plaquettes > 50 G/L,

– Fibrinogène > 1 g/L,

– TP > 40%,

– Ratio TCA < 1,5xT


Prévention et traitement de l’infection
bactérienne et fongique
• L’infection n’est pas une contre-indication absolue au
prélèvement, appréciation de la balance bénéfice-risque
• Prélèvements bactériologiques standards systématiques
– Hémocultures, ECBU, prélèvements bronchiques,

• Recherche précoce d’une documentation bactérienne


pulmonaire : colonisation, infection,
• Prélèvement de poumons ou cœur-poumons
– Antibiothérapie prophylactique par Amoxicilline-Acide
clavulanique 1g/8H : recommandée
Conclusion
• Le diagnostic de ME répond à des critères stricts
– Examen clinique +++
– Confirmé par des examens paracliniques

• Importance également de l’accompagnement des familles,


de vérifier absence de refus du donneur,
• Souhaits actuels
– Meilleurs connaissance et dépistage de la mort encéphalique,
– Prise en charge optimale des donneurs afin d’améliorer qualité
et nombre de greffons