PERMIS D’ESSAI POUR INSTALLATIONS ELECTRIQUES A HAUTE TENSION
Date d’émission: Valable jusqu’à: N° de Permis de travail principal.
1 LIEU/NATURE DES TRAVAUX Par l’initiateur du permis principal
Equipement objet de l’intervention Lieu Nature des travaux
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
2 AUTORISATION D’ISOLATION Par l’autorité de zone
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
3 EQUIPEMENT A ISOLER Par le resp. principal autorisé (électricité)
N° de EQUIP. TABLEAU N° MISE HORS TENSION REMISE SOUS TENSION repère COMMUT. CIRCUIT / ARMOIRE VERROUIL. ISOLE A LA TERRE DATE HEURE
NOTE: Signer dans les cases “Isolé / A la terre” et supprimer les cases inutilisées Essais / précautions supplémentaires
Les connexions de terre citées ci-dessus peuvent être enlevées temporairement aux FINS D’ESSAI AVERTISSEMENT: TOUTE INTERVENTION SUR D’AUTRES EQUIPEMENTS EST DANGEREUSE ISOLATION: Je déclare que l’équipement spécifié sur ce permis a été isolé comme indiqué ci-dessus et qu’il ne présente aucun danger pour permettre l’intervention sur l’équipement spécifié dans la SECTION 1 lequel est isolé de tous LES CONDUCTEURS SOUS TENSION et connecté à la terre au point indiqué. NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
4 ACCEPTATION Par le détenteur du permis (Superv. de tâche)
Je déclare assumer la responsabilité pour les travaux à réaliser sur l’équipement détaillé sur ce permis selon les exigences qui y sont spécifiées; aucune intervention ne sera entreprise par moi-même ou les agents sous ma charge sur aucun autre équipement. NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
5 AUTORISATION Par le détenteur du permis (Superv. de tâche)
Je déclare que les travaux à réaliser en vertu du présent permis sont ACHEVES/SUSPENDUS et que tout le personnel sous ma charge a été retiré du site, que l’équipement spécifié ci-dessus n’est plus sécurisé et que tous les équipements et outils ont été enlevés. NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
6 AUTORISATION DE REMISE SOUS TENSION
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
7 REMISE SOUS TENSION Par le resp. principal autorisé (életricité)
L’isolation d’équipement est enlevée. Les notices d’avertissement et verrouillages ont été enlevés du site des travaux. NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
8 ACHEVEMENT Par l’initiateur du permis principal
Je déclare que les travaux à réaliser en vertu de ce permis sont ACHEVES/SUSPENDUS, que l’équipement spécifié dans la section 1 a été REMIS SOUS TENSION et que le permis est annulé. NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:
