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JK VENTURE N° de PERMIS

PERMIS D’ESSAI POUR INSTALLATIONS ELECTRIQUES A HAUTE TENSION


Date d’émission: Valable jusqu’à: N° de Permis de travail principal.

1 LIEU/NATURE DES TRAVAUX Par l’initiateur du permis principal


Equipement objet de l’intervention Lieu
Nature des travaux

NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

2 AUTORISATION D’ISOLATION Par l’autorité de zone


NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

3 EQUIPEMENT A ISOLER Par le resp. principal autorisé (électricité)


N° de EQUIP. TABLEAU N° MISE HORS TENSION REMISE SOUS TENSION
repère COMMUT. CIRCUIT /
ARMOIRE
VERROUIL. ISOLE A LA TERRE DATE HEURE

NOTE: Signer dans les cases “Isolé / A la terre” et supprimer les cases inutilisées
Essais / précautions supplémentaires

Les connexions de terre citées ci-dessus peuvent être enlevées temporairement aux FINS D’ESSAI
AVERTISSEMENT: TOUTE INTERVENTION SUR D’AUTRES EQUIPEMENTS EST DANGEREUSE
ISOLATION: Je déclare que l’équipement spécifié sur ce permis a été isolé comme indiqué ci-dessus et qu’il ne présente aucun
danger pour permettre l’intervention sur l’équipement spécifié dans la SECTION 1 lequel est isolé de tous LES CONDUCTEURS
SOUS TENSION et connecté à la terre au point indiqué.
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

4 ACCEPTATION Par le détenteur du permis (Superv. de tâche)


Je déclare assumer la responsabilité pour les travaux à réaliser sur l’équipement détaillé sur ce permis selon les exigences
qui y sont spécifiées; aucune intervention ne sera entreprise par moi-même ou les agents sous ma charge sur aucun autre
équipement.
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

5 AUTORISATION Par le détenteur du permis (Superv. de tâche)


Je déclare que les travaux à réaliser en vertu du présent permis sont ACHEVES/SUSPENDUS et que tout le personnel sous
ma charge a été retiré du site, que l’équipement spécifié ci-dessus n’est plus sécurisé et que tous les équipements et outils
ont été enlevés.
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

6 AUTORISATION DE REMISE SOUS TENSION


NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

7 REMISE SOUS TENSION Par le resp. principal autorisé (életricité)


L’isolation d’équipement est enlevée. Les notices d’avertissement et verrouillages ont été enlevés du site des travaux.
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

8 ACHEVEMENT Par l’initiateur du permis principal


Je déclare que les travaux à réaliser en vertu de ce permis sont ACHEVES/SUSPENDUS, que l’équipement spécifié dans la
section 1 a été REMIS SOUS TENSION et que le permis est annulé.
NOM: SIGNATURE DATE: HEURE:

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