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1.- Análisis de las últimas sustancias ¿qué hay para controlar la hemorragia y dónde actúan?
QuickClot® (QC):

Este agente es un compuesto mineral inerte de origen volcánico, denominado zeolita en una concentración del 1%. Es un mineral de alta porosidad que
captura y retiene las moléculas de agua de la sangre que se encuentra en la herida. Los eritrocitos, las plaquetas, los factores de coagulación y proteínas son
también atraídas, pero son demasiado grandes para ser retenidos por la estructura porosa del mineral. Esto favorece una hemoconcentración y la formación
de un coágulo de modo natural. La absorción de las moléculas de agua se produce en 1 o 2 segundos liberándose calor mediante una reacción exotérmica,
que puede provocar quemaduras en el herido y en el personal que efectúa la técnica si no la realiza correctamente. En 2008 se constató la eficacia de dicho
agente sobre 103 casos documentados durante la guerra de Irak, a pesar de las lesiones térmicas secundarias. La cantidad de calor que se libera en esta
reacción depende del grado de hemodilución que tiene la sangre del paciente, la cantidad de producto empleado y la cantidad de sangre que se encuentra
en la herida cuando vertemos el agente.

Tras diversas mejoras desarrolladas en las primeras generaciones del producto, ha logrado un nuevo producto (Quick Clot ACS+), que alcanza temperaturas
no superiores a 40ºC y que presenta el contenido dentro de una malla deformable para su mejor aplicación en el interior de las heridas y posteriormente

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facilitar su retirada. Las modificaciones realizadas han demostrado, en estudios sobre animales, reducir la mortalidad a un 25% frente a un 87,5% del producto
inicial.

Sus principales indicaciones de uso son:

 El control de la hemorragia en operaciones de combate cuando los métodos usuales de tratamiento han fracasado.
 El tratamiento prehospitalario de hemorragias externas de carácter moderado o grave.
No debe ser utilizado en cavidades corporales y debido a sus características exotérmicas puede ocasionar quemaduras por un uso inapropiado, riesgo
perfectamente asumible en situaciones de extrema gravedad como aquí se tratan. No obstante, previo a su uso habrá que aspirar todo líquido que
encontremos en la herida o efectuar compresión directa, al mismo tiempo, que vaciamos el contenido del sobre en la cavidad de la herida sangrante,
para así evitar la aparición de posibles quemaduras.
En hemorragias secundarias a heridas torácicas y abdominales el mejor tratamiento es evacuar lo más rápidamente posible a una formación sanitaria
superior con capacidad quirúrgica efectuando una resucitación adecuada y temprana

HemCon® (HC):
Los apósitos de HemCon® (HC) están compuestos por chitosán liofilizado, un derivado natural que se extrae de la concha de los crustáceos, que posee
propiedades hemostáticas. Cuando el apósito de HC entra en contacto con la sangre, se vuelve extremadamente pegajoso y se adhiere a la herida, sellándola
con eficacia.

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Mejora la función plaquetaria favoreciendo la formación del coágulo, siendo capaz de controlar incluso hemorragias moderadas y graves. El apósito HC es
seguro, duradero y muy eficaz, y no contiene proteínas humanas o factores de coagulación, lo que reduce al máximo la aparición de reacciones alérgicas o
posibilidad de contagio de enfermedades. Disponible en apósitos de 2 tamaños (5 cm x 5 cm y 10 cm x 10 cm) en sobres aluminizados. El producto con el
envoltorio intacto se mantiene durante dos años en condiciones de almacenaje normales.

Entre sus características destacamos las siguientes:

 No provoca reacciones exotérmicas por lo que no existe riesgo de quemaduras como en el ClickClot®.
 Se retira fácilmente, ya sea con agua o solución salina a chorro directamente sobre la herida. Pudiendo ser empleado en una gran variedad de heridas.
 En heridas pequeñas, el apósito se puede cortar en trozos más pequeños y aplicarlos sobre las mismas.
 Puede ser utilizado con éxito para tratar a pacientes en tratamiento anticoagulante. HC ha sobrevivido al calor y el castigo de Irak y Afganistán,
demostrando con eficacia sus propiedades hemostáticas en el campo de batalla, sin que se hayan documentado efectos adversos tras su empleo en
ninguno de los heridos tratados.En el (2003) estudiaron con excelentes resultados la eficacia del HC sobre modelos animales. (2006) en un estudio
de 64 casos en los que se empleó dicho agente, constataron una eficacia del 96% (62 casos) en el control de la hemorragia y se observó una
disminución significativa del sangrado.
 El personal sanitario constató la eficacia en un 45% de las aplicaciones (29 casos), donde el torniquete no podía ser aplicado.

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Celox® (CX):
Celox® (CX) posee un mecanismo de acción similar al de otros agentes hemostáticos ya mencionados. Su presentación es granular y está disponible en sobres
de 15 g y 35 g, Este es el agente hemostático que disponemos en www.northvivor.com

A diferencia de otros agentes hemostáticos, Celox® coagula la sangre en condiciones de hipotermia (temperaturas del paciente entre 37,5ºC y 18,5ºC) e
incluso en pacientes con tratamiento anticoagulante (heparina o warfarina). Esto se debe a que actúa de forma independiente de los factores de coagulación
del paciente. Además, no provoca reacciones exotérmicas con lo que el riesgo de generar lesiones por calor en el herido es nulo, ofreciendo a su vez gran
seguridad a la hora de hacer uso del mismo, sobre diversos tipos de heridas en distintas localizaciones como la cabeza, cuello, tórax y el abdomen

En el 2008 se describen los dos primeros casos documentados de su empleo en una sala quirúrgica, con excelentes resultados. En 2009 en un estudio sobre
modelos de lesión arterial en animales referenciaron una eficacia en la hemostasia inicial de un 70% (7/10) manteniéndola en 6 de los animales. El CX se situó
como uno de los mejores agentes hemostáticos junto con el Wound Stat, basándose en tres factores: menor pérdida de sangre, un mayor tiempo de
hemostasia y mayor tiempo de supervivencia. Otro dato para tener en cuenta es que la retirada del producto de la herida se efectuó de modo más sencillo
que del resto de agentes empleados en la comparativa y que se mencionan en ese artículo.

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CX puede ser utilizado inmediatamente de una forma rápida, segura y sencilla para el tratamiento de la hemorragia moderada o grave. El modo de uso
consiste en verter el contenido del envase en el interior de la herida sangrante y posteriormente, ejercer presión directa sobre la misma, al menos durante 3
minutos. Su fácil manejo con un mínimo entrenamiento, su precio no excesivamente costoso, sus reducidas dimensiones y la eficacia demostrada en el
tratamiento de hemorragias graves, lo coloca en una posición aventajada respecto de los anteriores agentes hemostáticos descritos hasta el momento, para
su empleo en operaciones de combate y en el ámbito de la emergencia prehospitalaria. Es el agente hemostático en dotación del botiquín individual del
combatiente (BIC) en varias presentaciones: granulado en obres de 30 gr, granulado con dispensador de jeringa

Combat Gauze® (CG):

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Combat Gauze® es el más reciente de los agentes hemostáticos fabricado por Z-Medica Corporation para el tratamiento de la hemorragia externa en combate.
Consiste en una venda impregnada en kaolín, arcillas ricas en un mineral llamado caolinita, con propiedades absorbentes, que al igual que los otros
agentes, provoca una aglutinación de los factores de coagulación, plaquetas y hematíes favoreciendo la formación de un coágulo estable en gran variedad de
heridas.

La función hemostática del CG depende de la capacidad de coagulación del paciente, siendo menos efectivo en pacientes con sangrados por coagulopatía.
Aunque la aplicación del CG puede no detener el sangrado de modo inmediato, ha demostrado reducir la pérdida hemática y la necesidad de posteriores
transfusiones sanguíneas, en los escalones sanitarios con capacidad quirúrgica, con las repercusiones logísticas que ello conlleva en campaña.

El Comitte of Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) recomienda el uso del Combat Gauze®(CG) como el agente hemostático de primera línea para el
tratamiento de la hemorragia externa en la que no es viable la colocación de un torniquete. El CG ha demostrado ser más eficaz que el resto de los agentes
descritos anteriormente por la alta supervivencia que ha generado (80%). Otras características que presenta refuerzan su posición aventajada: coste

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aceptable no tóxico, no presenta reacción exotérmica, su principio activo (kaolín) y al material del que está confeccionado (vendaje constituido por 50%
rayón y 50% poliéster)

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2.- Cuáles son las pruebas que se utilizan actualmente para valorar el grado de sangrado.
ESCALA IS PWH ABC TASH ETS LARSON
VALO PUNTO PUNTO PUNTO PUNTO PUNTO VALO PUNTO
VARIABLE R S VALOR S VALOR S VALOR S VALOR S R S
20 - 60 0,5
Edad > 60 1,5
Género Hombre 1
GCS ≤8 1
Fractura Clínicamen Clínicamen
pelvis (AIS 5 Desplazad te te
= 5) a 1 inestable 6 inestable 2
Fractura de
fémur (AIS 5 Abierta y/o
≥ 3) O TC + 2 desplazada 3
FAST + Positivo 1 Presente 3 Presente 2
>
FC (lpm) FC ≥ 120 1 ≥ 120 1 > 120 2 110 1
<
TAS ≤ 90 1 ≤ 90 1 100 - 119 1 90 - 120 1,5 110 1
TAS (mmHg) < 100 4 < 90 2,5
TAM
(mmHg)
7.1 a 10 1 < 12 2 < 11 1
≤7 10 < 11 3
< 10 4
Hemoglobin <9 6
a (gr/dL) <7 8
>5 1 < -2 1

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ESCALA IS PWH ABC TASH ETS LARSON

VALO PUNTO PUNTO PUNTO PUNTO PUNTO VALO PUNTO
VARIABLE R S VALOR S VALOR S VALOR S VALOR S R S
Exceso de < -6 3 ≤ -6 1
bases
(mmol/L) < -10 4
Penetrant Acc de
e 1 tráfico 1
Mecanismo Precipit. >
del trauma 3m 1
Admisión
desde la
escena Sí 1
PUNTUACIÓ SUMA SUMA SUMA
N FC / TAS ARTIMÉTICA ARITMÉTICA SUMA ARITMÉTICA SUMA ARITMÉTICA ARITMÉTICA

Trauma Associated Severe Haemorrhage (TASH) Score: fue desarrollado y validado a partir de 6.044 pacientes incluidos en la base de datos
de TraumaRegister DGU®. TASH utiliza siete variables: TAS, sexo, hemoglobina, FAST, FC, EB y fractura de pelvis o fémur. HM fue definida como la transfusión
de ≥ 10 CH en las primeras 24 h. Su rango de puntuación es de 0 – 29. Un puntaje TASH ≥ 18 puntos indica una probabilidad de HM > 50%, la puntuación
máxima de ≥ 27 puntos se asocia a un riesgo de HM del 100%.

Assessment of Blood Consumption (ABC) Score: fue desarrollado sobre una cohorte de 596 pacientes con trauma civil. ABC para su determinación utiliza las
siguientes variables: mecanismo trauma penetrante, TAS, FC, FAST. HM fue definida como la transfusión de ≥ 10 CH en las primeras 24 h. Su rango de
puntuación es de 0 – 4. Una puntuación ≥ a 2 tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86% para predecir HM.

Emergency Transfusión Score (ETS): se basa en el análisis de 1.103 pacientes con trauma civil. ETS para su determinación utiliza seis variables: edad, fractura
de pelvis inestable, TAS, FAST, mecanismo lesional (accidente de tráfico, precipitación > 3 metros), admisión desde la escena del accidente. HM fue definida
como la transfusión de ≥ 10 CH en las primeras 24 h. Su rango de puntuación es de 0 – 9,5. Una puntuación de 1 tiene una probabilidad de HM del 0,7%, de
3 del 5% y 9,5 del 97%.

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Índice de Shock (IS): definido como la frecuencia cardiaca dividida por la tensión arterial. HM fue definida como la transfusión de ≥ 10 CH en las primeras 24
h. Un IS > a 0,9 tiene una sensibilidad el 91% y una especificidad del 80% para precedir HM.

Prince of Wales Hospital/Rainer Score (PWH): este modelo fue desarrollo del análisis de 1.891 pacientes con trauma civil (PWH Trauma Registry). PWH utiliza
siete variables: FC, TAS, Glasgow Coma Score (GCS), fractura de pelvis, líquido libre abdominal (FAST o tomografía computarizada), EB, hemoglobina. HM fue
definida como la transfusión de ≥ 5 CH en las primeras 4 h. Su rango de puntuación es de 0 – 10. Una puntuación de ≥ 6 tiene un sensibilidad del 36% con un
especificidad del 97%.

Larson Score: se basa en el análisis de 1.124 pacientes incluidos en una base de datos militar. Larson utiliza cuatro variables: TAS, FC, hemoglobina y EB. HM
fue definida como la transfusión de ≥ 10 CH en las primeras 24 h. Su rango de puntuación va de 0 a 4. Una puntuación de 1 tiene una probabilidad de HM del
44%, 3 del 64% y 4 del 74%.

3.- Acido Tranexámico

El ácido tranexámico es un inhibidor de la fibrinólisis que se utiliza para controlar la hemostasia cuando la fibrinólisis contribuye al sangrado.

Mecanismo de acción: el ácido tranexámico es un inhibidor competitivo de la activación del plasminógeno, y a concentraciones mucho más altas, un inhibidor
no competitivo de la plasmina, es decir, muestra unas acciones similares al ácido aminocaproico. El ácido tranexámico es unas 10 veces más potente "in vitro"
que el ácido aminocaproico.

El ácido tranexámico se une más fuertemente que el ácido aminocaproico tanto a los receptores fuertes como a los débiles de la molécula de plasminógeno.
El ácido tranexámico en una concentración de 1 mg/ml no produce "in vitro" la agregación plaquetaria.

El ácido tranexámico en concentraciones tan bajas como 1 mg/ ml puede prolongar el tiempo de trombina. Sin embargo, el ácido tranexámico en
concentraciones de hasta 10 mg/ ml en la sangre no muestra ninguna influencia en el recuento de plaquetas, el tiempo de coagulación, u otros factores de
coagulación en sangre entera o sangre citrada de sujetos normales.

4.- Tromboelastografía
La tromboelastografía (TEG) fue descrita hace más de 60 años por Hartner en Alemania, pero durante años permaneció como una herramienta poco utilizada
y fue hasta mediados de los años ochenta que el Dr. Kang y colaboradores la retoman para el manejo de la coagulopatía durante el trasplante hepático y la
cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. La TEG es la representación gráfica de la formación y destrucción del coágulo sanguíneo, así como de sus
características. Debido a los avances tecnológicos y la sistematización de los resultados ha disminuido el tiempo de ejecución y se ha logrado una fácil
interpretación de la TEG mejorando su reproducibilidad, generando un incremento de su uso en la práctica clínica en diferentes campos de la medicina.

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Actualmente la TEG es una herramienta de uso rutinario no sólo en trasplante hepático, sino también en cirugía cardíaca y vascular, donde ha demostrado
ser de gran utilidad tanto para ayudar a esclarecer las diferentes causas de coagulopatías, como sirviendo de guía para la utilización de productos sanguíneos
y farmacológicos de manera mesurada y evitando el abuso de los mismos, con el fi n de disminuir en forma importante los costos y las complicaciones
relacionadas con la transfusión, también se utiliza en anestesia obstétrica, paciente traumatizado, paciente con cirugía ortopédica y el paciente crítico, que
están propensos a presentar cualquier alteración de la hemostasia. En el 2006, la TEG fue incluida por la Sociedad Americana de Anestesiología como parte
de la evaluación paraclínica para monitorizar la coagulación durante el transoperatorio. El uso de la TEG se ha extendido a situaciones para la evaluación de
la coagulación convirtiéndose en otro de los pilares para la toma de decisiones en el transoperatorio y optimizar el manejo anestésico.

La muestra para realizar la TEG debe ser de sangre total debido a que ésta es una prueba que con frecuencia se toma de pacientes en la sala de cirugías y
unidades de cuidados intensivos, la cual puede obtenerse de accesos vasculares como el catéter venoso central o línea arterial. La muestra que se necesita
es de 3 mL y se puede tomar en jeringa o en tubo citrado. El tubo citrado permite más tiempo para su procesamiento (hasta 2 horas), pero se recomienda un
tiempo estándar de 15 minutos para iniciar la lectura. Esta prueba se realiza colocando 0.36 mL de sangre total, mezclada con caolín en una cubeta, que
requiere que se ajuste a la temperatura del paciente, en la cual entra un pin conectado a una guía de torsión, que es el encargado de traducir las propiedades
físicas de la formación del coágulo, mientras tanto la copa va a girar durante el tiempo en que la muestra cambia de propiedades. El registro de estos
movimientos es graficado en un computador con un software encargado de esquematizar una curva de resultados y expresar en números absolutos los
parámetros a evaluar:

Tiempo de reacción (R): intervalo entre el inicio de la coagulación hasta que el TEG tiene una amplitud de 2 mm (comienzo de formación de la fibrina).
Representa la generación de tromboplastina y refleja la función del sistema intrínseco, especialmente de los factores XII, XI y VIII. Se prolonga por deficiencia
de factores de la coagulación y por consumo de anticoagulantes (warfarinas y heparinas, déficit de factores de coagulación congénitos o adquiridos, por
hemorragia o por hemodilución u otra entidad clínica que haga disfuncionar las proteínas de la coagulación. Su acortamiento indica hipercoagulabilidad de
cualquier origen. Valor normal de 4-8 minutos.

Tiempo de coagulación (K): tiempo desde el comienzo de la formación del coagulo hasta su máxima fuerza y es de 20 mm, se muestra con la máxima amplitud
del TEG. Refleja la función del sistema intrínseco, las plaquetas y el fibrinógeno. En esta fase se alcanza el mayor aumento en la función plaquetaria y en la
actividad del fibrinógeno. Se prolonga por deficiencia de factores de coagulación o por consumo de antiagregantes plaquetarios y se acorta con aumento de
la función plaquetaria. Su duración es de 0-4 minutos(14,15). Ángulo alfa: formado por el brazo de la R y la pendiente de K. Representa la velocidad de
formación del coágulo sólido. Indica la calidad del fibrinógeno y las plaquetas. Aumenta en la hiperagregabilidad plaquetaria o en la elevación del fibrinógeno,
disminuye con bajas concentraciones plasmáticas de fibrinógeno, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Valor normal de 47o-74o.

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Máxima amplitud (MA): es la amplitud más grande que tiene el coágulo y es una función de elasticidad del coágulo. Evalúa la interacción entra la fibrina y
las plaquetas; en especial, la función plaquetaria. Aumenta en hiperagregabilidad plaquetaria, disminuye en presencia de antiagregantes plaquetarios o
trombocitopenia marcada. Valor normal es de 55-73 mm.

A60: es la amplitud a los 60 minutos de la MA (mm).

Índice de lisis del coágulo (LY30 o ILC): refleja el porcentaje de la lisis del coágulo posterior a la MA, lo que expresa la estabilidad de éste en un tiempo
determinado, en este caso 30 minutos. Se incrementa en fibrinólisis. Su valor normal es de 0 a 8% y en valores mayores de 8% es necesario pensar en estados
de hiperfibrinólisis tanto primaria como secundaria.

G: mide de forma global la firmeza del coágulo. El valor normal es de 6-13 dinas por cm2.

Índice de coagulación (IC): mide de forma global el estado del coágulo. El valor normal es de -3 a 3. Los valores inferiores a -3 son indicadores de
hipocoagulabilidad, y los mayores a tres son indicadores de hipercoagulabilidad.

T: trombosis.

Lisis del coágulo (F): mide el intervalo desde la máxima amplitud (MA) hasta la amplitud 0 en el TEG y representa la actividad fibrinolítica.

VENTAJAS DEL TEG:

 Proceso sencillo y de fácil interpretación.
 Requiere mínima cantidad de sangre.
 Evalúa de forma global la formación del coágulo hasta su destrucción.
 Ayuda a diferencia entre sangrado debido a alteraciones de la coagulación y a hemostasia
quirúrgica inadecuada.
 Detecta estados de hipercoagulabilidad especialmente en trauma y en cirugía, además sirve
como predictor de eventos trombóticos.
 Racionaliza la utilización de productos sanguíneos y hemostáticos.
 Se pueden realizar ensayos terapéuticos antes de aplicarlos a los pacientes.

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4.- Hipotensión permisiva

En este tipo de reanimación en pacientes con trauma, se usa terapia hídrica restringida, con el propósito de aumentar parcialmente la tensión arterial sin
alcanzar la normotensión y así garantizar un flujo sanguíneo mínimo a los órganos vitales.

Para hacer reanimación hipotensiva hay que tener metas y objetivos claros. En un paciente con trauma penetrante, hipotenso, con sospecha de sangrado el
objetivo principal es que llegue vivo al quirófano para hacer el control de la hemorragia, la corrección de las heridas y la reanimación exitosa. Lo que se busca
es tratar de disminuir el sangrado, para aumentar el tiempo de sobrevida; en este lapso antes de llegar al quirófano, el paciente se mantiene con una presión
de perfusión mínima a órganos vitales, asegurando entrega de oxígeno adecuada a órganos vitales, sin romper la cascada fisiológica al shock, tratando de
mantener el coagulo inestable formado y manteniendo una volemia mínima.

En estado de hipotensión y shock en el contexto de una herida penetrante, nada debe retrasar la llegada al quirófano y mucho menos la incapacidad de la
canulación venosa, se intenta en 2 oportunidades en el escenario prehospitalario y si es imposible la canulación, se traslada al paciente en hipotensión
permisiva y en muchos casos en reanimación suspendida, hasta su llegada al hospita.

Con respecto a los líquidos que se deben administrar en trauma, hay mucha discusión pero Revell publica un consenso, en el cual nos dice que los líquidos no
deben ser administrados en trauma hasta que la hemorragia no sea controlada; bolos de 250 cc de cristaloides deben ser administrados si el paciente no
tiene pulsos, hasta obtener pulso radial (tas de 80 a 90 mm Hg.); al obtener pulso radial se debe suspender toda terapia hídrica. Si la herida es penetrante en
torso (de orquilla esternal al pubis), el objetivo es sólo obtener pulso carotideo o femoral (TAS entre 60 y 70 mm Hg.). Con respecto al tiempo ideal de
hipotensión permisiva, es el mínimo posible, hay pocos estudios en humanos para responder esta pregunta, pero Bickell14 mostró tiempos de 1 hora 30
minutos entre el trauma y la llegada al quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% y en animales se ha mostrado una sobrevida máxima
de 120 minutos en reanimación suspendida.

¿LA REANIMACIÓN HIPOTENSIVA ES BENEFICIOSA PARA TODOS LOS PACIENTES?

La reanimación hipotensiva no es beneficiosa para todos los pacientes, puesto que períodos de hipoperfusión, ya sean largos o cortos, puede llevar a efectos
deletéreos sobre órganos principales y el paciente puede salir vivo del trauma pero con secuelas muy graves que imposibiliten su diario vivir. La principal
contraindicación de la reanimación hipotensiva es el paciente con Trauma Cráneo Encefálico asociado, en el cual todos los intentos de reanimación se deben
orientar al cerebro y a prevenir el daño secundario desde el mismo momento del trauma, manteniendo una presión de perfusión cerebral adecuada (PPC);
esto se logra manteniendo presiones arteriales normales o altas, líquidos endovenosos suficientes, además el paciente se debe mantener bien oxigenado y
ventilado. La premisa es que si el paciente logra sobrevivir, lo haga con su cerebro funcionando adecuadamente.

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Algunos estudios como el de Cork, han podido evaluar el impacto de la reanimación hídrica agresiva, en pacientes politraumatizados que además presentaban
TCE severo, con índice de trauma mayor de 16 y Glasgow de ingreso al hospital menor de 8. Estos pacientes tenían una consideración especial, que se
manejaron en UCI desde el ingreso y se reanimaron de manera agresiva con líquidos e inotrópicos para mantener PPC de 80; los que lo requirieron se pasaron
a cirugía para corrección de otras lesiones, obteniendo muy buenos resultados a los 90 y 180 días. La sobrevida fue del 94%, los resultados neurológicos
aceptables o buenos en el 74% y aunque la sobrevida fue muy buena, un 20% quedaron en estado vegetativo. De todos modos, estos resultados nos orientan
hacia la reanimación agresiva en politraumatismo y TCE, ya que la mortalidad en un paciente con este tipo de trauma e hipotensión es del 50% y si se le suma
la hipoxia es del 70%. Por esto Chesnut nos dice que esta hipotensión se debe controlar rápidamente con líquidos y que un 40% de pacientes necesitarán
vasopresores, con la idea de mantener una PPC de 80 mm de Hg. y así evitar la tan temida respuesta secundaria.

Existe otro grupo de pacientes en quienes se debe evitar en lo posible la hipotensión permisiva y son los pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, IAM
previo con compromiso de la función cardiaca, enfermedad carotidea, enfermedad vascular periférica severa y disfunción renal. El problema radica en que
en el momento del trauma no se conoce la existencia de estas patologías, razón por la cual algunos autores han decidido retirar a los ancianos, que
generalmente se acompañan de estas patologías, de la indicación de reanimación hipotensiva, pero el futuro de la reanimación va orientada hacia la
reanimación con bajos volúmenes en el anciano y en trauma cerrado.

5.- Modalidades de reanimación actualmente

RCP BÁSICA
Es el conjunto de maniobras que permiten identificar la situación de PCR, realizar una sustitución de la función circulatoria y respiratoria sin ningún material
y alertar a los sistemas de emergencias. Puede ser realizada por cualquier persona entrenada en RCP básica (no es preciso ser sanitario) y en cualquier lugar.
El objetivo es aportar una oxigenación de emergencia hasta que la parada pueda ser tratada definitivamente, y por ello es necesario comenzarla lo antes
posible ya que el pronóstico depende, en parte, de la eficacia de estas medidas iniciales.

Consta de una serie de pasos que deben ser realizados de forma secuencial y siempre en el mismo orden, estando seguros de haberlo realizado correctamente
antes de pasar al siguiente. En caso de sospecha de obstrucción de la vía aérea, cuando se ha presenciado o si presenta signos evidentes de ello, o bien cuando
no se aprecian movimientos torácicos durante las maniobras de insuflación, tras recolocar la vía aérea, es necesario realizar maniobras de desobstrucción:
Cuando un objeto se introduce en la vía aérea (atragantamiento), se produce una reacción fisiológica para tratar de expulsarlo que es la tos. Por tanto, cuando
el niño está consciente se le debe estimular para que tosa (o para que llore el lactante), pero sin interrumpirle con golpes en la espalda ni otras maniobras.

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RCP AVANZADA
Son aquellas medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de una PCR. La RCP avanzada, a diferencia de la básica, requiere medios técnicos
adecuados y personal cualificado y entrenado. El pronóstico de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básica previa ha sido eficaz. La RCP avanzada consta
de varios apartados que se deben ir realizando de forma simultánea:

1. Optimización de la vía aérea y ventilación.

2. Accesos vasculares, fármacos y líquidos.

3. Diagnóstico y tratamiento de arritmias.

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