Intoxicaciones medicamentosas: Benzodiacepinas

Las sustancias psicotrópicas son agentes químicos que actúan sobre el Sistema nervioso central
(SNC), lo cual trae como consecuencia cambios temporales en la percepción, animo, estado de
conciencia y comportamiento.
Delay y Deniker clasificaron en 1957 los psicofármacos en:
 Psicolepticos o timilepticos: depresores del SNC
o Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo no barbitúricos: benzodiacepinas,
buspirona, opiáceos
o Ansiolíticos e hipnosedantes de tipo barbitúricos: fenobarbital
o Antipsicóticos: butirofenonas, fenotiazinas
o Antirrecurrenciales: litio
o Anticonvulsivantes: difenilhidantoina, carbamacepina,
 Psicoanalepticos o timoanalepticos: estimulantes del SNC
o Antidepresivos
o Estimulantes
 Psicodislepticos o psicotomometicos: producen manifestaciones psicóticas
Los psicofármacos son la cuarta sustancia legal mayormente consumida por los adolescentes
luego del alcohol, bebidas energizantes y Tabaco ( “Sexto estudio nacional sobre consume de
sustancias psicoactivas en estudiantes de enseñanza media. Boletín 1: patrones y magnitud del
consumo: diagnostico a nivel país” 2014. Se adjunta)
Las benzodiacepinas son fármacos de uso y comercialización licita que presentan efecto
sedante, hipnótico, ansiolítico, miorrelajante y anticonvulsivante. Pueden producir amnesia y
deterioro cognitivo con el uso crónico. Tienen un amplio margen o índice de seguridad, sin
embargo potencian los efectos depresores de otras sustancias psicolepticas.

Toxicodinamia
El ácido gamma-aminobutírico (GABA) es el neurotransmisor inhibitorio más importante del
sistema nervioso central (SNC). Actúa sobre receptores específicos denominados GABA A, B y C.
El receptor GABA A es un complejo macromolecular conformado por sitios de unión específicos
para varios ligandos: su agonista GABA, y moduladores alostéricos tales como benzodiazepinas,
barbitúricos y esteroides.
Las benzodiazepinas actúan solamente sobre los receptores GABA A que tienen presente la
subunidad . Ejercen su acción aumentando la afinidad del GABA por su receptor y la
frecuencia de apertura del canal de cloro, sin modificar la conductancia del mismo ni el tiempo
de apertura del canal.
Sus efectos terapéuticos están relacionados con las diferentes estructuras cerebrales en las que
actúan:
- Efecto ansiolítico: es consecuencia de la acción sobre áreas corticales y posiblemente límbicas.
- Efecto hipnótico: dado por la acción a nivel de la formación reticular.
- Efecto anticonvulsivante: es ejercido sobre la corteza cerebral y el tronco encefálico.
- Efecto miorrelajante: por acción directa en la médula espinal y en forma indirecta por su
efecto ansiolítico.
- Efecto amnésico: por la acción sobre el hipocampo.

Toxicocinética
Todas las benzodiazepinas tienen el mismo mecanismo de acción y efectos adversos similares,
sin embargo, difieren marcadamente en sus características farmacocinéticas. Son justamente
estas diferencias las que les otorgan características particulares que definirán la elección de un
fármaco sobre otro.
La mayoría de las benzodiazepinas (excepto el clorazepato) se absorben adecuadamente luego
de su administración oral, especialmente cuando el estómago se encuentra vacío. El pico
plasmático luego se logra entre la media hora y la sexta hora post ingesta. Existen
presentaciones de tipo sublingual (clonazepam, alprazolam, lorazepam) cuya velocidad de
absorción es apenas ligeramente superior a la oral. La absorción por vía intramuscular es dispar
respecto de cada droga y del sitio de aplicación. En general deben administrarse en músculos
con buena irrigación, como el deltoides. Lorazepam y midazolam se absorben bien por esta vía
mientras que el diazepam tiene una absorción errática.
Por vía intravenosa las benzodiazepinas son administradas con frecuencia para la sedación pre-
anestésica (midazolam) y para el tratamiento de las convulsiones (lorazepam, diazepam). Debe
recordarse que toda vez que se administren benzodiazepinas por vía intravenosa la infusión
debe ser lenta ( 1 a 2 minutos) para prevenir el riesgo de depresión respiratoria que existe con
la infusión en bolo. Además, el diazepam debe administrarse sin diluir porque en solución, la
droga precipita.
La distribución es amplia y depende fundamentalmente de la liposolubilidad de la misma. Todas
las benzodiacpeinas atraviesan la placenta y pasan a leche materna. Se unen en un alto
porcentaje a las proteínas (77-99%) aunque no se describen interacciones de importancia.
Se metabolizan a través del sistema microsomal hepático donde sufren procesos de
desmetilación e hidroxilación (reacciones de fase I)para formar productos farmacológicamente
activos. Estos son posteriormente conjugados con acido glucurónico (reacción de fase II) para
formar metabolitos mas hidrosolubles, que son inactivos y son excretados por orina
rápidamente. El lorazepam no sufre reacciones de fase I y son conjugados directamente.
Luego de la administración crónica de benzodiacepinas puede desarrollarse tolerancia para sus
efectos sedativos, hipnóticos y anticonvulsivantes. En caso de suspensión brusca del
tratamiento pueden producirse signos y síntomas de abstinencia, lo que implica un grado de
dependencia. Dicho riesgo se incrementa con el uso prolongado (mayor de 6 meses) y a altas
dosis, especialmente cuando tienen vida media corta y son de alta potencia. Por tales motivos,
se recomienda la discontinuación a una velocidad no mayor que el 25% de la dosis por semana.

Duración de acción Potencia Vida media

Midazolam Ultracorta 2-5hs Alta 1.9hs+/-0.6

Triazolam Corta 1.7-3hs 2.9hs+/-1

Alprazolam Intermedia 11-19hs Alta 12hs +/- 2

Lorazepam Intermadia 10-20hs Alta 14hs+/-5

Oxazepam Intermedia/corta 3-21hs Baja 8hs+/-2.4

Flunitrazepam Intermedia 10-20hs

Clordiazepóxido Prolongada 5-30hs 10hs+/-3

Clorazepato Prolongada 36-200hs 2hs+-1

Clonazepam Prolongada 10-50hs Alta 23hs+/-5

Diazepam Prolongada 20-50hs Baja 43hs+/-13

Efectos adversos:
Los efectos adversos que con mayor frecuencia se observan son: somnolencia, sedación, fatiga,
cefalea, vértigo, alteraciones cognitivas ( confusión, desorientación, trastornos mnésicos),
alteraciones motoras (disminución de la coordinación, relajación muscular excesiva). En general
son efectos dosis dependientes y aparecen mas frecuentemente en ancianos.
Con menor frecuencia pueden producir: efecto paradojal, aumento de peso, rush cutáneo,
trastornos digestivos, trastornos menstruales, alteración de la función sexual y agranulocitosis
(muy raramente)
Intoxicación aguda:
Los signos y síntomas de la intoxicación aguda forman parte del síndrome toxicológico sedativo
hipnótico: depresión del sensorio variable, desorientación, ataxia, disartria, hipotonía, visión
borrosa, diplopía, miosis, nistagmus, hipotensión arterial, bradicardia, depresión respiratoria.
Las benzodiacepinas poseen un alto índice de seguridad, no son letales a menos que se
combinen con otros depresores del SNC.
El diagnóstico es principalmente clínico asociado al antecedente de exposición. La
determinación cualitativa de benzodiacepinas en orina (screening/triage de drogas de abuso en
orina) es un estudio orientativo, ya que su resultado positivo determina presencia de
benzodiacepinas por encima del umbral del detección del método. No determina la cantidad ni
el momento de la ingesta. También, puede realizarse la determinación cuantitativa de
benzodiacepinas en orina y en sangre.
Los estudios complementarios a realizar son ECG, laboratorio con CPK, ionograma, glucemia,
hepatograma, hemograma, estado acido base, urea y creatinina. Radiografía de tórax ante la
sospecha de broncoaspiración. TAC de encéfalo si el paciente sufrió un traumatismo encéfalo
craneano (TEC). Hay que considerar el dosaje de alcoholemia, ya que descarta o confirma la
presencia de otro depresor del SNC.

Tratamiento de la intoxicación aguda:

Se pueden realizar medidas de decontaminación (lavado gástrico y carbón activado 1gr/K)
considerando contraindicaciones y complicaciones de cada procedimiento. Las medidas
generales de sostén: adecuada ventilación, adecuada oxigenación, control de signos vitales y
diuresis, monitoreo cardiológico, corrección de medio interno (glucemia, ionograma, estado
acido base).
El tratamiento especifico es el Flumazenil, antagonista competitivo del receptor GABA A. Se
administra en forma endovenosa y comienza a actuar entre los 2 y 4 minutos. Se metaboliza en
hígado y su vida media es de 7-15 min. Las ampollas son de 0,1mg/1 ml y contienen 0,5mg.
Dosificación: diluir una ampolla en 10ml de SF y administrar 1ml cada 1 minuto hasta recuperar
el sensorio. Puede administrarse sin diluir y en dosis de 0,3mg iniciales. Siendo la dosis máxima
2mg (4 amp). Recuperado el sensorio debe iniciarse una infusión continua a 0,1-0,4mg/h. La
velocidad de perfusión deberá ajustarse individualmente para alcanzar el estado de conciencia
deseado.
Si no hay respuesta luego de administrada la dosis máxima de flumazenil debe considerarse que
la intoxicación no esta causada por benzodiacepinas y debe descartase otra patología.
Las contraindicaciones para el uso de flumazenil son:
 La sospecha o certeza de ingesta de antidepresivos tricíclicos o fármacos pro
convulsivantes, por el riesgo aumentado de convulsiones
 Consumo crónico de benzodiacepinas, por el riesgo de síndrome de abstinencia
  Pacientes en los que las benzodiacepinas fueron indicadas para el tratamiento de una
condición que pone en riesgo la vida (status epiléptico, hipertensión endocraneana)
Síndrome de abstinencia:
Los signos y síntomas se manifiestan a nivel físico y psíquico, a través de trastornos del sueño,
ansiedad, excitación psicomotriz, sudoración, temblores, fotofobia, alucinaciones,
despersonalización, paranoia, dolor abdominal, convulsiones y cefaleas.
La aparición y la intensidad de los mismos se relaciona con la supresión brusca de estas drogas.
Está vinculada con la velocidad de eliminación de las benzodiacepinas, siendo más intensos
para los que tiene vida media corta ya que no permite el reemplazo rápido de estas drogas con
compuestos endógenos similares a las benzodiacepinas en sus receptores específicos. Con los
de acción intermedia y prolongada estos efectos son menores.
El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y de cada caso individual (fecha de la
última dosis, tipo de benzodiazepinas, consumo o no de otras drogas asociadas, etc.).
Comúnmente se indica contención psicológica asociado a medidas generales de sostén y
administración de benzodiacepinas con reducción gradual de la dosis diaria o reemplazo de las
de acción corta por las de acción prolongada (Clonazepam).