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Parte 8.

0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME


CORONARIO AGUDO

El infarto agudo al miocardio (IAM) y la angina inestable son parte de un espectro de enfermedades clínicas
que colectivamente se identifican como síndromes coronarios agudos. La fisiopatología común a este
espectro de enfermedades es la ruptura o erosión de una placa ateromatosa. La presentación
electrocardiográfica de estos síndromes consiste en el infarto al miocardio con elevación del segmento ST,
depresión del ST y alteraciones no-diagnósticas del segmento ST y la onda T. Un infarto al miocardio sin
elevación del ST se diagnostica si los marcadores cardiacos son positivos con depresión del segmento ST o
con electrocardiogramas (ECG) normales no-específicos. La muerte súbita puede ocurrir con cualquiera de
estas condiciones. El síndrome coronario agudo es la causa más común de muerte cardiaca súbita.

Las intervenciones efectivas para los pacientes con síndromes coronarios agudos, especialmente el infarto
al miocardio con elevación del segmento ST, son extremadamente dependientes del tiempo. Los primeros
proveedores de salud que encuentran a un paciente con síndrome coronario agudo pueden tener un gran
impacto en el pronóstico del paciente si proveen una eficiente estratificación del riesgo, estabilización inicial
y remisión para cuidado cardiovascular. Es crítico que los proveedores de soporte vital básico (BLS) y de
soporte cardiovascular avanzado (ACLS) que están a cargo de los pacientes con síndrome coronario agudo
en los escenarios extra-hospitalarios, de urgencias y hospitalarias, estén atentos a los principios y
prioridades de la valoración y estabilización de estos pacientes.

Estas guías están dirigidas a los proveedores BLS y ACLS que tratan pacientes con síndromes coronarios
agudos dentro de las primeras horas del inicio de los síntomas, resumiendo temas importantes del medio
extra-hospitalario, de urgencias y de cuidado crítico inicial que son relevantes a la estabilización. Estas
guías continúan basándose en las recomendaciones de la ACC/AHA que se utilizan en los Estados Unidos
y Canadá. Como todas las guías médicas, estas recomendaciones generales deben considerarse dentro
del contexto de los recursos locales y de la aplicación a pacientes individuales por parte de los proveedores
de salud.

Los objetivos primarios de tratamiento para los pacientes con síndrome coronario agudo son:
• Reducir la cantidad de necrosis miocárdica que se presenta en los pacientes con infarto al miocardio,
preservando la función del ventrículo izquierdo y previniendo la insuficiencia cardiaca.
• Prevenir los principales eventos cardiacos adversos: muerte, infarto al miocardio no-fatal y necesidad de
revascularización urgente.
• Manejar las complicaciones agudas del síndrome coronario agudo que amenazan la vida, como la
fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, bradicardia sintomática y taquicardias inestables
(ver parte 7.2: “Manejo del Paro Cardiaco” y parte 7.3: “Manejo de la Bradicardia Sintomática y de la
Taquicardia”).

En esta parte la abreviación IAM se refiere al infarto agudo al miocardio, esté o no asociado a elevación del
segmento ST o no. Sin embargo, el diagnóstico y tratamiento del IAM va a diferir de los pacientes con
elevación del segmento ST y los que no tienen elevación del segmento ST. Verifique cuidadosamente cuál
está siendo discutido.

Manejo Pre-Hospitalario

Reconocimiento

El tratamiento ofrece los mejores beneficios potenciales para salvar al miocardio en las primeras horas de
un infarto con elevación del segmento ST. Por lo tanto, es indispensable que los proveedores de salud
evalúen, clasifiquen y manejen a los pacientes con síndrome coronario agudo lo más rápidamente posible.
La demora en el manejo ocurre en 3 intervalos: desde el inicio de los síntomas hasta el reconocimiento del

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paciente, durante el transporte pre-hospitalario y durante la evaluación intra-hospitalaria. El tiempo para el
reconocimiento de los síntomas constituye el periodo más largo de demora para el tratamiento.

El síntoma clásico asociado al síndrome coronario agudo es el dolor torácico, pero los síntomas también
pueden incluir dolor en otras áreas de la parte superior del cuerpo, disnea, sudoración, náuseas y mareo.
Los síntomas del IAM son característicamente más intensos que la angina y duran más de 15 minutos.
Síntomas atípicos o presentaciones inusuales del síndrome coronario agudo son más comunes en
ancianos, mujeres y pacientes diabéticos.

Las campañas de educación incrementan la conscientización y el conocimiento del público con respecto a
los síntomas del infarto cardiaco, pero sólo tienen efectos transitorios. Para los pacientes en riesgo de
síndrome coronario agudo (y sus familias), los médicos deben discutir el uso apropiado de nitroglicerina y
aspirina, la activación del servicio de emergencias médicas y la localización del hospital más cercano que
ofrezca cuidado cardiovascular de urgencias durante las 24 horas. Las guías recientes de la AHA
recomiendan que el paciente o un miembro de familia sean los que activen el sistema de emergencias en
vez de llamar a su médico o manejar hacia el hospital si el dolor torácico no mejora o empeora después de 5
minutos de tomar una tableta de nitroglicerina o utilizar nitroglicerina en spray.

Cuidado Inicial del Servicio de Emergencias Médicas

La mitad de los pacientes que fallecen por IAM lo hacen antes del arribo al hospital. La fibrilación ventricular
o la taquicardia ventricular sin pulso son los ritmos precipitantes de la mayoría de las muertes, y se
desarrollan más frecuentemente durante las primeras 4 horas del inicio de los síntomas. Las comunidades
deben desarrollar programas para responder ante el paro cardiaco extra-hospitalario que incluyan el
reconocimiento precoz de los síntomas de síndrome coronario agudo, activación temprana del sistema de
emergencias médicas y si es necesario, reanimación cardiopulmonar temprana (ver parte 4: “Soporte Vital
Básico del Adulto”) y acceso rápido a un desfibrilador externo automático (DEA; ver parte 5: Terapia
Eléctrica). Los servicios de emergencias médicas y el personal de respuesta al sistema deben estar
entrenados para responder a las emergencias cardiovasculares.

Los respondedores y los proveedores del servicio de emergencias médicas deben estar entrenados para
reconocer los síntomas de síndrome coronario agudo. Deben aconsejar a los pacientes sin antecedentes
de alergia a la aspirina y sin signos de sangrado gastrointestinal activo o reciente de masticar una aspirina
(160 a 325 mg) mientras esperan el arribo de los proveedores del servicio de emergencias médicas
(Clase IIa).

Los proveedores del servicio de emergencias médicas (SEM) deben estar entrenados para determinar el
tiempo de inicio de síntomas, estabilizar, clasificar y transportar al paciente a un hospital apropiado y
proveer notificación antes su arribo. Los proveedores del SEM deben administrarle aspirina no entérica
(160-325 mg) para masticar (Clase I).

Los proveedores del SEM deben administrar hasta 3 tabletas de nitroglicerina (o en spray) para los
síntomas a intervalos de 3 a 5 minutos si es permitido por el control médico y si el paciente permanece
hemodinámicamente estable (presión sistólica >90 mm Hg o no más de 30 mm Hg por debajo de la línea de
base, frecuencia cardiaca entre 50 y 100 latidos por minuto). Pueden administrar morfina para el dolor
torácico que no responde a la nitroglicerina si es autorizado por protocolo o por el control médico.
Información adicional acerca de la estabilización pre-hospitalaria y el cuidado se incluye en las siguientes
secciones.

Electrocardiogramas (ECG) Pre-hospitalarios

Los electrocardiogramas (ECG) pre-hospitalarios de 12 derivaciones y la notificación avanzada al hospital


que recibe facilitan la rapidez del diagnóstico, acortan el tiempo para la fibrinolisis y puede asociarse a

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disminución en la tasa de mortalidad. La reducción en el intervalo de tratamiento entre atención en casa y
la terapia de reperfusión en la mayoría de estudios va desde 10 a 60 minutos. Los proveedores del SEM
pueden adquirir y transmitir eficientemente ECGs de calidad diagnóstica al departamento de urgencias con
un aumento mínimo (0.2 a 5.6 minutos) del intervalo de tiempo en la escena.

Paramédicos calificados y especialmente entrenados y enfermeras pre-hospitalarias pueden identificar


acertadamente la elevación típica del segmento ST (<1 mm en 2 o más derivaciones contiguas) en el ECG
de 12 derivaciones con una especificidad del 91-100% y sensibilidad del 71 al 97% en comparación a los
médicos de urgencias o cardiólogos. Utilizando el radio o teléfono celular, también pueden proveer una
notificación avanzada al hospital que recibe al paciente con un síndrome coronario agudo.

Recomendamos la implementación de programas diagnósticos de ECG prehospitalarios de 12 derivaciones


en sistemas de emergencias médicas urbanos y sub-urbanos y se recomienda la notificación avanzada para
pacientes con signos y síntomas de síndrome coronario agudo (Clase IIa). Un ECG de 12 derivaciones
tomado pre-hospitalariamente y la notificación avanzada al departamento de urgencias puede ser
beneficioso para pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST al reducir el
tiempo para terapia de reperfusión. Recomendamos que los paramédicos extra-hospitalarios adquieran y
transmitan ECGs de calidad diagnóstica o su interpretación para el hospital que recibe y la notificación
avanzada del arribo de un paciente con síndrome coronario agudo (IIa). Si los proveedores del SEM
identifican un infarto de miocardio con elevación del ST en el ECG, es razonable que comiencen a
completar un listado para la fibrinolisis.

Fibrinolisis Pre-Hospitalaria

Estudios clínicos han demostrado el beneficio de iniciar fibrinolisis tan pronto como sea posible después del
inicio de dolor torácico tipo isquémico en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST o con
bloqueo de rama izquierda nuevo o presuntamente nuevo. Varios estudios prospectivos han documentado
la reducción del tiempo para la administración de fibrinolíticos y disminución de la tasa de mortalidad cuando
éstos fueron administrados a pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST y sin
contraindicaciones para la trombolisis.

En un estudio clínico, médicos administraron terapia fibrinolítica a pacientes en casa 130 minutos más
temprano que a pacientes en el hospital y notaron una reducción del 50% de la tasa de mortalidad
hospitalaria y mayores tasas de sobrevida al año y 5 años en aquellos tratados tempranamente. Demorar el
tratamiento trombolítico en 1 hora incrementaba el riesgo de muerte en un 20%, que es equivalente a la
pérdida de 43 vidas por cada 1000 pacientes a los 5 años.

Un metaanálisis de estudios fibrinolíticos pre-hospitalarios mostró mejoramiento relativo del pronóstico en un


17% asociado a la terapia trombolítica pre-hospitalaria, particularmente cuando la terapia se iniciaba 60 a 90
minutos más tempranamente que en el hospital. Un metaanálisis de 6 estudios involucrando a 6434
pacientes documentó disminución de la mortalidad por toda causa entre los pacientes tratados con
fibrinolisis pre-hospitalaria en comparación a los tratados intrahospitalariamente (OR de 0.83; intervalo de
confianza del 95% entre 0.70 a 0.98), con un número de 62 a tratar para salvar a 1 vida extra con fibrinolisis
extra-hospitalaria. Los resultados fueron similares sin importar el entrenamiento y experiencia del
proveedor.

Las Guías de Cuidado Cardiovascular de Urgencias del 2000 recomendaban considerar fibrinolisis pre-
hospitalaria para pacientes con transporte >1 hora. Sin embargo, en un estudio reciente sueco, la
administración de fibrinolíticos en el medio pre-hospitalario disminuyó significativamente el tiempo para la
administración de la droga incluso en el medio urbano con intervalos de transporte relativamente cortos (<15
minutos).

En resumen, la administración pre-hospitalaria de fibrinolíticos en pacientes con infarto de miocardio con


elevación del ST sin contraindicaciones es seguro, posible y razonable (Clase IIa). Esta intervención puede

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ser realizada por paramédicos entrenados, enfermeras y médicos en pacientes con una duración de la
sintomatología entre 30 minutos y 6 horas. Los requerimientos del sistema incluyen protocolos con listas
fibrinolíticas, adquisición e interpretación de ECG, experiencia en ACLS, la habilidad para comunicarse con
la institución que recibe y un director médico con entrenamiento/experiencia en el manejo del infarto agudo
de miocardio con elevación del ST. Se requiere de un proceso de calidad de mejoramiento continuo. Dado
a los retos operacionales requeridos para proveer fibrinolisis pre-hospitalaria, la mayoría de sistemas de
emergencias médicas deben enfocarse en el diagnóstico precoz con un ECG de 12 derivaciones, transporte
rápido y notificación avanzada al departamento de urgencias (interpretación verbal o transmisión directa del
ECG) en vez de la administración pre-hospitalaria de fibrinolíticos.

Clasificación y Remisión

Triage Pre-hospitalario

Los protocolos hospitalarios y del SEM deben identificar claramente los criterios para la remisión de
pacientes a centros especializados y las condiciones bajo las cuales se deben iniciar los fibrinolíticos antes
de la remisión. Cuando esté indicada la remisión, las guías AHA recomiendan un tiempo de valoración
inicial-remisión < o igual a 30 minutos. Puede ser apropiado para el director médico del SEM instituir una
política pre-hospitalaria de desvío de pacientes a instituciones que proveen tratamiento médico solamente,
particularmente para aquellos que requieren tratamiento intervensionista. Los pacientes que requieren
tratamiento intervensionista pueden incluir aquellos con shock cardiogénico, edema pulmonar, infartos
masivos y contraindicaciones para terapia fibrinolítica.

Hasta el momento ningún estudio randomizado ha comparado directamente el triage de un centro de


intervención coronaria percutánea experimentado con el manejo médico de un hospital local. La
extrapolación de varios estudios randomizados en remisión interinstitucional sugiere que los pacientes con
infarto agudo de miocardio con elevación del ST clasificados directamente a un centro de intervención
coronaria percutánea pueden tener mejores resultados asociados al potencial para tratamiento temprano.
Un estudio sobre la comparación entre la angioplastia y la trombolisis prehospitalaria en el infarto agudo de
miocardio sugiere que el transporte directo a un centro primario de intervención puede ser más costo-
efectivo que la fibrinolisis pre-hospitalaria cuando el transporte puede completarse en 60 minutos o menos
con un médico en una unidad de cuidado intensivo móvil. Sin embargo, no ha evidencia directa que sugiera
que estas estrategias sean seguras o efectivas. Los pacientes considerados de alto riesgo para el
transporte fueron excluidos en algunos de estos estudios.

En resumen, hasta el momento hay insuficiente evidencia para recomendar el triage pre-hospitalario para el
desvió de pacientes a centros primarios de intervención coronaria percutánea (Clase Indeterminada). Los
protocolos locales para los proveedores del SEM son apropiados para guiar el destino de los pacientes con
sospecha o confirmación de infarto agudo de miocardio con elevación del ST.

Remisión Interinstitucional

Todos los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST y duración de sintomatología < o
igual a 12 horas son candidatos para terapia de reperfusión con trombolisis o intervención coronaria
percutánea (Clase I). Cuando los pacientes se presentan directamente a una institución capaz de proveer
sólo fibrinolisis, 3 opciones de tratamiento son disponibles; administración de fibrinolíticos con la admisión a
ese hospital, remisión del paciente a un centro primario de intervención coronaria percutánea o administrar
fibrinolíticos y luego remitir al paciente a un centro especializado. La decisión está determinada por la
evaluación del riesgo-beneficio, que incluye valoración de la duración de los síntomas, complicaciones,
contraindicaciones y la demora en el tiempo desde el contacto con el paciente a la fibrinolisis versus la
demora potencial a la intervención coronaria percutánea con balón.

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En 2 estudios prospectivos y un meta-análisis, los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación
del ST (STEMI) que se presentaron 3 a 12 horas después del inicio de los síntomas a un hospital sin la
capacidad para intervención coronaria percutánea primaria tenían mejores resultados (disminución de la
incidencia combinada a 30 días de muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular) cuando eran remitidos a
un centro especializado de intervención coronaria percutánea (en donde se realizan >75 procedimientos al
año) que recibiendo fibrinolíticos en el hospital donde se presentaban inicialmente. En estos estudios, la
angioplastia ocurría en 93 minutos o menos después de la decisión de tratamiento. Por lo tanto, la remisión
interinstitucional está indicada para pacientes con STEMI que se presentan con > de 3 horas del inicio de
los síntomas desde un hospital sin la capacidad de intervención coronaria percutánea a uno que la tiene
cuando la remisión se puede producir lo más pronto posible. Las guías de la AHA recomiendan una
demora en el tratamiento no mayor a 90 minutos. En pacientes con STEMI de < 3 horas de duración, la
superioridad de la administración inmediata de fibrinolíticos en el hospital o la remisión a un centro de
intervención coronaria percutánea no está establecida (Clase Indeterminada).

Fibrinolisis Hospitalaria y Remisión Interinstitucional a un Centro de Intervención Coronaria


Percutánea (PCI)

Los datos de los años 80 a 90 no apoyaban una estrategia de terapia fibrinolítica combinada con la remisión
a un centro PCI. Sin embargo, todos los estudios involucraban administración hospitalaria de fibrinolíticos y
la mayoría se completaron antes de la era del stent coronario y sin el uso de terapias farmacológicas
contemporáneas o técnicas de intervención coronaria percutánea. Tres pequeños estudios randomizados
apoyaron la estrategia de fibrinolisis más la remisión a PCI. Sin embargo, el tiempo de PCI después de la
administración de fibrinolíticos, la inclusión de pacientes que requerían remisión para PCI, el uso de stents
coronarios y las intervenciones del grupo control variaron considerablemente dentro de estos estudios. El
estudio más reciente era relativamente pequeño y mostró un beneficio en la PCI temprana al año de
seguimiento.

Hasta el momento hay insuficiente evidencia para recomendar la remisión de rutina de pacientes para PCI
temprana (ej. dentro de 24 horas) después de la administración exitosa de fibrinolíticos en un hospital local.
El uso de fibrinolíticos pre-hospitalariamente seguido de PCI temprana no ha sido específicamente
estudiado.

Consideraciones Especiales de la Remisión

Consideraciones especiales con respecto a la remisión son apropiadas para pacientes con signos de shock
(congestión pulmonar, frecuencia cardiaca >100 latidos por minuto y presión sistólica <100 mm Hg). El
Segundo Registro Nacional de Infarto de Miocardio encontró que el índice de mortalidad en pacientes con
IAM y shock era menor en aquellos tratados con PCI como estrategia primaria que los tratados con
fibrinolisis. En el estudio SHOCK (Debemos Revascularizar de Urgencias Coronarias Ocluidas para el
Shock Cardiogénico), 152 pacientes con shock cardiogénico fueron asignados aleatoriamente a una
estrategia de revascularización temprana (ERV), 150 pacientes fueron asignados a una estrategia de
estabilización médica inicial que incluía fibrinolíticos y 25% tuvieron revascularización tardía. Aunque no
hubo diferencias en el índice de mortalidad a 30 días, el índice de mortalidad a los 6 meses fue
significativamente menor en el grupo de ERV (50.3% vs. 63.1%). En un análisis pre-especificado para
pacientes <75 años de edad, la revascularización temprana se asoció con una reducción del 15.4% en la
mortalidad a 30 días y un mejoramiento de la sobrevida al año. No se reportó una comparación directa en
los resultados de pacientes con PCI temprana o primaria y pacientes que recibieron terapia fibrinolítica
solamente.

Hay insuficiente evidencia para recomendar de rutina la remisión de pacientes estables para PCI temprana
después de la administración exitosa de fibrinolíticos en hospitales comunitarios o en la escena pre-
hospitalaria. Pacientes <75 años de edad y algunos pacientes >75 años de edad que presentan shock
cardiogénico o síntomas isquémicos persistentes dentro de 36 horas del STEMI deben ser remitidos a

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instituciones experimentadas capaces de la ERV si ésta se puede realizar dentro de 18 horas del inicio del
shock.

Evaluación y Estratificación del Riesgo por parte del Departamento de Urgencias

Valoración Focalizada y Estratificación de Riesgo con ECG

Los proveedores de los departamento de urgencias deben valorar rápidamente a pacientes con posible
síndrome coronario agudo. Idealmente dentro de los 10 minutos iniciales del arribo del paciente al
departamento de urgencias, los proveedores deben obtener una historia clínica focalizada mientras se le
conecta el monitor al paciente y se obtiene un ECG (si no se realizó pre-hospitalariamente). La evaluación
deben enfocarse hacia el dolor torácico, signos y síntomas asociados, historia cardiaca previa, factores de
riesgo para síndrome coronario agudo y datos que pueden contraindicar el uso de fibrinolíticos y otras
terapias. Esta valoración inicial debe ser eficiente, ya que si el paciente presenta un STEMI, los objetivos de
la reperfusión son los de administrar fibrinolíticos dentro de los primeros 30 minutos del arribo o proveer PCI
dentro de los primeros 90 minutos.

La demora potencial durante el periodo de la evaluación hospitalaria puede ocurrir en el arribo hasta la
consecución de datos, en la consecución de datos hasta la toma de ECG y la decisión terapéutica y durante
el periodo comprendido entre la decisión terapéutica hasta el manejo farmacológico (o PCI). Todos los
proveedores deben enfocarse en minimizar las demoras durante estos periodos. El transporte pre-
hospitalario constituye sólo el 5% de la demora en el tiempo a tratamiento; la evaluación hospitalaria
constituye un 25% a 33% de esta demora.

El examen físico se realiza para ayudar en el diagnóstico, descartar otras causas de la sintomatología del
paciente y evaluar la presencia de complicaciones asociadas al síndrome coronario agudo. Aunque el uso
de los signos y síntomas clínicos puede incrementar la sospecha del síndrome coronario, la evidencia no
apoya el uso de ningún signo clínico único o la combinación de signos y síntomas solamente para confirmar
el diagnóstico.

Cuando el paciente se presenta con signos de síndrome coronario agudo, el clínico utiliza los hallazgos
electrocardiográficos para clasificar al paciente en 1 de 3 grupos:

1. Elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda presuntamente nuevo se caracteriza por
elevación del segmento ST >1 mm (0.1 mV) en 2 o más derivaciones precordiales contiguas o 2 o más
derivaciones adyacentes y se clasifica en Infarto Agudo de Miocardio con Elavación del ST (STEMI).

2. Depresión isquémica del segmento ST > o igual a 0.5 mm (0.05 mV) o inversión dinámica de la onda T
con dolor torácico se clasifica en angina inestable de alto riesgo-Infarto agudo de miocardio sin elevación
del ST (NSTEMI). La elevación no persistente o transitoria del segmento ST > o igual a 0.5 mm durante <20
minutos también se incluye en esta categoría.

3. Cambios normales o no-diagnósticos en el segmento ST u onda T son inconclusos y requieren de mayor


estratificación del riesgo. Esta clasificación incluye pacientes con ECGs normales y aquellos con desviación
del segmento ST <0.5 mm (0.05 mV) o inversión de la onda T de < o igual a 0.2 mV. Son apropiados los
estudios cardiacos seriados (y valoración funcional).

Marcadores Cardiacos

Nuevos marcadores cardiacos que son más sensibles que la isoenzima de músculo miocárdico CK-MB son
útiles en el diagnóstico, estratificación de riesgo y en la determinación del pronóstico. Un nivel elevado de
troponina se correlaciona con un mayor riesgo de muerte, y elevaciones mayores predicen un incremento en

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el riesgo de un resultado adverso. Los pacientes con niveles aumentados de troponina tienen una carga
incrementada de trombos y embolización microvascular.

Los marcadores cardiacos deben obtenerse durante la evaluación inicial del paciente, pero las decisiones
terapéuticas y la terapia de reperfusión para los pacientes con STEMI no deben demorarse por esperar los
resultados. Existen limitaciones importantes para estos exámenes porque son insensibles durante las
primeras 4 a 6 horas de la presentación al menos que haya existido dolor persistente continuo durante 6 a 8
horas. Por esta razón, los marcadores cardiacos no son útiles en la escena pre-hospitalaria.

Los marcadores séricos seriados (CK-MB y troponina cardiaca) con el tiempo mejoran la sensibilidad para la
detección de un IAM, pero permanecen insensibles durante las primeras 4 a 6 horas.

Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST (STEMI)

Los pacientes con STEMI generalmente presentan oclusión completa de un vaso coronario epicárdico. El
manejo principal es la terapia de reperfusión mediante la administración de fibrinolíticos (reperfusión
farmacológica) o intervención coronaria percutánea (PCI; reperfusión mecánica). Los proveedores deben
identificar rápidamente a los pacientes con STEMI y valorar velozmente la presencia de indicaciones y
contraindicaciones para terapia trombolítica y PCI.

El primer médico que encuentra a un paciente con IAM debe ser capaz de determinar la necesidad para
terapia de reperfusión y dirigir su administración. Si el paciente llena los criterios para terapia fibrinolítica, se
desea un tiempo de arribo-aguja (el tiempo de aguja es el inicio de la infusión de un agente trombolítico)
menor o igual a 30 minutos. Los resultados de los marcadores cardiacos no demoran la administración de
terapia fibrinolítica o remisión para PCI. Son normales en un porcentaje significativo de pacientes que se
presentan tempranamente con un STEMI. La consulta con un cardiólogo o el médico personal del paciente
demora el manejo, se asocia con aumento en el índice de mortalidad hospitalaria y se recomienda sólo en
ciertos casos. Los hospitales con la capacidad para angiografía y PCI deben tener protocolos claros
dirigiendo la clasificación del departamento de urgencias y el manejo inicial. La confusión sobre el método
para reperfundir, ej. fibrinolisis o PCI, demora el tratamiento definitivo.

Angina Inestable e Infarto de Miocardio sin Elevación del ST (NSTEMI)

En la ausencia de elevación del segmento ST, los pacientes con dolor torácico tipo isquémico pueden
presentarse con depresión del segmento ST o ECGs no diagnósticos o normales. La depresión del
segmento ST identifica a una población con riesgo incrementado para eventos cardiacos adversos mayores
(MACE). Pacientes con dolor torácico tipo isquémico y ECGs consistentes con NSTEMI o ECGs normales o
no diagnósticos no se benefician de terapia fibrinolítica, y ésta puede ser perjudicial.

Aunque muchos pacientes no tendrán un síndrome coronario agudo (ej. el cambio electrocardiográfico se
debe a un diagnóstico alternativo como hipertrofia ventricular izquierda), la clasificación inicial y terapia
apropiada incluye tratamiento antiplaquetario, antitrombótico y antianginoso. Estos pacientes generalmente
tienen un trombo oclusivo parcial o intermitente. Las características clínicas pueden correlacionarse con la
naturaleza dinámica de la formación y degradación de trombos, ej. síntomas clínicos intermitentes.

Los marcadores cardiacos séricos generalmente se obtienen durante la evaluación, incluyendo CK-MB y
troponinas cardiacas. En cualquier punto de la evaluación, la elevación de la troponina incrementa el riesgo
para un MACE. Estudios han demostrado que pacientes con troponina elevada se manejan mejor con
inhibidores de la glicoproteína (GP) IIb/IIIa y estrategia invasiva temprana (cateterismo cardiaco con posible
revascularización). La troponina sirve como coadyuvante adicional del ECG. Los médicos deben reconocer
que otros trastornos pueden incrementar la troponina cardiaca, ej. miocarditis, insuficiencia cardiaca
congestiva y embolismo pulmonar.

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Estratificación del Riesgo

Estratificación de Branwald

Hay muchas maneras de estratificar el riesgo en pacientes con dolor torácico. Una buena aproximación es
una inicialmente propuesta y mejorada por Braunwald y colegas en el Task Force del Manejo de Pacientes
con Angina Inestable de la AHA. Esta aproximación se basa en una combinación de variables de la historia,
clínica, laboratorio y del ECG.

Los pacientes se estratifican inicialmente de acuerdo a la probabilidad de que los síntomas son debidos a
enfermedad coronaria. Los pacientes con riesgo intermedio o alto para enfermedad coronaria son
reclasificados por su riesgo de MACE. Esta segunda clasificación es útil para identificar prospectivamente a
pacientes con riesgo intermedio o alto que pueden beneficiarse de una estrategia invasiva y farmacológica
más agresiva con antiplaquetarios y agentes antitrombóticos.

Puntaje de Riesgo TIMI

El riesgo de MACE se ha estudiado más ampliamente y refinado. Los investigadores que crearon el puntaje
de riesgo de Trombolisis para Isquemia Miocárdica (TIMI) utilizaron datos de estudios en angina inestable y
NSTEMI. El puntaje de riesgo TIMI se compone de 7 variables pronósticas independientes. Estas 7
variables se asocian significativamente con la ocurrencia dentro de 14 días de al menos uno de los
siguientes: muerte, IAM nuevo o recurrente o la necesidad de revascularización urgente. Este puntaje se
deriva de regresión logística multivariable compleja e incluye variables que parecen contraintuitivas. Es útil
notar que los factores de riesgo cardiacos tradicionales se asocian sólo débilmente con MACE. El uso de
aspirina dentro de los 7 días previos, por ejemplo, no parece ser un indicador de mal pronóstico. Sin
embargo, se ha encontrado que el uso de aspirina sí es uno de los predictores más importantes. Es posible
que el uso de aspirina identifique un subgrupo de pacientes con mayor riesgo o en una terapia activa pero
fallida para enfermedad coronaria.

Los creadores del puntaje de riesgo TIMI lo validaron con 3 grupos de pacientes, y 4 estudios clínicos
mostraron una interacción significativa entre el puntaje TIMI y el pronóstico. Estos hallazgos confirman el
valor de este puntaje como una guía para las decisiones terapéuticas.

Al clasificar pacientes en 3 estratos de riesgo, los puntajes de Braunwald y TIMI sirven como las guías
clínicas dominantes para predecir el riesgo de MACE en pacientes con enfermedad coronaria. La
estratificación de riesgo se aplica a pacientes en riesgo intermedio o alto de síntomas debido a enfermedad
coronaria y no a la población general más grande de pacientes con dolor torácico o síntomas debidos
posiblemente a equivalentes anginosos. La estratificación de riesgo permite a los clínicos dirigir la terapia
en aquellos pacientes con riesgo intermedio o moderado para MACE y evitar tratamientos innecesarios y
posibles consecuencias adversas en aquellos con riesgo más bajo.

El puntaje de riesgo TIMI se ha convertido en el instrumento primario para evaluar recomendaciones


terapéuticas. Mayores beneficios pueden obtenerse con algunas de las terapias más nuevas en pacientes
con puntajes de riesgo más altos.

Un producto adicional de los estudios TIMI es el sistema de calificación TIMI para el flujo sanguíneo
coronario. Los investigadores del estudio TIMI desarrollaron y validaron un sistema de puntuación de
perfusión coronaria, caracterizando el grado de reperfusión de una arteria coronaria en una escala de 0 (sin
flujo) a 3 (normal). Este sistema de calificación ahora es utilizado como una medida pronóstico en muchos
estudios de intervenciones para el síndrome coronario agudo.

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO -8-
Indicadores para Estrategias Invasivas Tempranas

La estratificación de riesgo ayuda al clínico identificar pacientes con NSTEMI y angina inestable que deben
ser manejados con estrategia invasiva. La angiografía coronaria después permite al clínico determinar si los
pacientes son candidatos a la revascularización con PCI o bypass coronario.

Las Guías de Reanimación Cardiopulmonar y Cuidado Cardiovascular de Urgencias 2005 de la AHA definen
a pacientes de alto riesgo con indicadores que se sobreponen en un grado considerable con el puntaje de
riesgo TIMI:

• Nueva depresión del segmento ST y troponinas positivas


• Síntomas persistentes o recurrentes
• Inestabilidad hemodinámica o taquicardia ventricular
• Disminución de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección <40%).
• ECG o estudio funcional que sugiere enfermedad coronaria.

Cambios Normales o No-Diagnósticos en el ECG

La mayoría de pacientes con ECG normales o no-diagnósticos no presentan síndrome coronario agudo.
Los pacientes en esta categoría con síndrome coronario agudo generalmente se encuentran en riesgo bajo
o intermedio. El objetivo del médico involucra la estratificación del riesgo para proveer el diagnóstico
apropiado o estrategias de tratamiento para un paciente individual. Estas estrategias estarán dirigidas a
pacientes con riesgo incrementado para su beneficio y al mismo tiempo evitarán el riesgo (ej. terapia
anticoagulante y cateterismo cardiaco invasivo) en pacientes con riesgo mínimo o bajo.

Tabla 1. Terapia Fibrinolítica: Contraindicaciones y Precauciones para Uso Fibrinolítico en STEMI

Contraindicaciones Absolutas

• Hemorragia intracraneana previa


• Lesión vascular cerebral estructural conocida (ej. malformación arteriovenosa)
• Neoplasia intracraneal maligna conocida (primaria o metastásica)
• ACV isquémico en los últimos 3 meses a excepción del ACV isquémico en las últimas 3 horas
• Sospecha de disección aórtica
• Sangrado activo o diátesis hemorrágica (a excepción de la menstruación)
• Trauma craneoencefálico cerrado significativo o trauma facial en los últimos 3 meses

Contraindicaciones Relativas

• Historia de hipertensión crónica, severa, pobremente controlada.


• Hipertensión severa no controlada a la presentación (presión sistólica >180 mm Hg o presión diastólica
>110 mm Hg). Puede ser contraindicación absoluta en pacientes con IAM de bajo riesgo.
• Historia de ACV isquémico >3 meses, demencia o patología intracraneal conocida no cubierta en las
contraindicaciones.
• RCP traumática o prolongada (>10 minutos) o cirugía mayor (<3 semanas)
• Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).
• Heridas vasculares no compresibles
• Para estreptoquinasa/anistreplasa: previa exposición (>5 días previos) o previa reacción alérgica a
estos agentes
• Embarazo
• Úlcera péptica activa
• Actual uso de anticoagulantes: Entre más alto el INR, mayor es el riesgo de sangrado.

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO -9-
TABLA 2. Elevación del Segmento ST o Bloqueo de Rama Izquierda Nuevo o Presuntamente Nuevo:
Evaluación para la Reperfusión

Paso 1: Evaluar tiempo y riesgo


Tiempo desde el inicio de los síntomas
Riesgo de STEMI
Riesgo de fibrinolisis
Tiempo requerido para remitir a PCI

Paso 2: Seleccionar estrategia de reperfusión (fibrinolisis o invasiva)


Nota: Si la presentación es <3 horas sin demora para PCI, no hay preferencia para cualquiera de las
estrategias.

La fibrinolisis generalmente se prefiere si:


• Presentación temprana (< o igual a 3 horas desde el inicio de los síntomas)
• Estrategia invasiva no es una opción (ausencia de acceso a una institución especializada para PCI o
acceso vascular difícil) o puede demorarse
o Contacto médico-angioplastia: >90 minutos
o Puerta-angioplastia menos puerta-aguja: >1 hora
• No hay contraindicaciones para fibrinolisis

Se prefiere generalmente estrategia invasiva si:

• Presentación tardía (inicio de síntomas >3 horas)


• Disponibilidad de institución especializada para PCI con cirugía de apoyo
• Contacto médico-angioplastia o puerta-angioplastia <90 minutos
• Puerta-angioplastia menos puerta-aguja <1 hora
• Contraindicaciones para la fibrinolisis, incluido el riesgo aumentado de sangrado
• Alto riesgo de STEMI (insuficiencia cardiaca, Kilip > o igual a 3
• Duda en el diagnóstico de STEMI

TABLA 3. Probabilidad de Etiología Isquémica y Riesgo a Corto Plazo

Parte 1. Pacientes con dolor torácico sin elevación del ST: Probabilidad de Etiología isquémica

A. Probabilidad Alta B. Probabilidad Intermedia C. Probabilidad Baja


Alta probabilidad de que dolor Probabilidad Intermedia de Probabilidad baja de
torácico sea de etiología que el dolor torácico sea de que el dolor torácico
isquémica si el paciente presenta etiología isquémica si el sea de etiología
cualquiera de los siguientes paciente NO presenta isquémica si el
hallazgos: hallazgos de la columna A y paciente NO presenta
cualquiera de los siguientes: hallazgos de la
columna A o B.
Pacientes pueden
tener los siguientes
hallazgos:

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 10 -


Historia • Síntoma principal es dolor • Síntoma principal es • Síntomas
torácico o dolor en brazo dolor torácico o dolor en isquémicos
izquierdo y éste reproduce el brazo izquierdo probables
dolor de angina previa • Edad >70 años • Uso reciente de
documentada y enfermedad
coronaria conocida,
• Sexo masculino cocaína
incluyendo IAM • Diabetes mellitus
Examen Físico • Regurgitación mitral • Enfermedad vascular • Dolor torácico
transitoria extracardiaca reproducido a la
• Hipotensión palpación
• Diaforesis
• Edema pulmonar o estertores
ECG • Nueva (o presuntamente • Ondas Q fijas • ECG normal o
nueva) desviación transitoria • Anormalidades en el aplanamiento de
del ST (>o igual 0.5 mm) o segmento ST u onda T onda T o
inversión de la onda T (> o que no son nuevas inversión de onda
igual a 2 mm) con síntomas T en derivadas
con ondas R
dominantes
Marcadores • Elevación de troponina I o T • Cualquier hallazgo en • Normales
cardiacos
• Elevación de CK-MB columna B arriba más
marcadores normales

Parte II. Riesgo de muerte o IAM no fatal a corto plazo en pacientes con dolor torácico con
probabilidad de isquemia alta o intermedia (Columnas A y B en Parte 1)

Alto Riesgo: Riesgo Intermedio: Riesgo Bajo:


Riesgo es intermedio si el Riesgo es bajo si el
paciente tiene cualquiera paciente no tiene factores
Riesgo es alto si el
de las siguientes: de riesgo alto o
paciente tiene cualquiera
intermedio; puede tener
de las siguientes:
cualquiera de las
siguientes:
Historia • Manifestación • IAM previo o
acelerada de los • Enfermedad arterial
síntomas en las periférica o
últimas 48 horas
• Enfermedad
cerebrovascular

Característica del dolor • Dolor prolongado y • Angina en reposo • Angina funcional de


continuo (>20 min) en prolongada (>20 min) reciente aparición
reposo que resuelve (Clase III o IV) en la
(probabilidad alta a últimas 2 semanas
moderada de sin dolor prolongado
enfermedad en reposo (pero con
coronaria) riesgo moderado a
• Angina en reposo alto de enfermedad
(<20 min) o que coronaria)
mejora en reposo o
con nitratos
sublinguales

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 11 -


Examen físico • Edema pulmonar • Edad >70 años
secundario a
isquemia
• Soplo de
ingurgitación mitral
nuevo o que
empeora
• Hipotensión,
bradicardia,
taquicardia.
• Galope o estertores
nuevos o
empeoramiento de
estertores
• Edad >75 años
ECG • Desviación transitoria • Inversión de la onda • Normal o ECG que
del segmento ST (> o T > o igual a 2 mm no cambia con la
igual a 0.5 mm) con • Ondas Q patológicas aparición de dolor
angina de reposo u ondas T que no son torácico
• Bloqueo de rama nuevas
izquierda nuevo o
presuntamente nuevo
• Taquicardia
ventricular sostenida
Marcadores cardiacos • Troponina I o T • Cualquiera de los • Normales
elevada hallazgos de arriba
• CK-MB elevada más marcadores
cardiacos normales

TABLA 4. Puntaje de Riesgo TIMI para Pacientes con Angina Inestable e IAM sin Elevación del ST:
Variables Predictoras

Variable Predictora Valor de Puntaje de Definición


la Variable
Edad > o igual a 65 años 1
3 o más factores de riesgo para 1 • Historia familiar de enfermedad coronaria
enfermedad coronaria
• Hipertensión
• Hipercolesterolemia
• Diabetes
• Fumador
Uso de aspirina en los últimos 7 1
días
Síntomas recientes y severos de 1 • 2 o más eventos de angina en las últimas 24
angina horas
Marcadores cardiacos elevados 1 • CK-MB o troponina cardíaca específica
Desviación del ST > o igual a 0.5 1 • Depresión del ST > o igual a 0.5 mm es
mm significante; elevación transitoria del ST >0.5
mm durante 20 minutos se trata como una
depresión del ST y es de alto riesgo;

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 12 -


Elevación del ST > o igual a 1 mm por más
de 20 minutos coloca a estos pacientes en
la categoría del tratamiento del STEMI
Estenosis coronaria previa > o 1 • El predictor de riesgo permanece válido así
igual al 50% esta información sea desconocida
Puntaje de Riesgo TIMI Riesgo de muerte o Estatus de riesgo
Calculado IAM nuevo o
recurrente en 14
días o menos
0o1 5% Bajo
2 8%
3 13% Intermedio
4 20%
5 26% Alto
6o7 41%

TERAPIA INICIAL GENERAL PARA EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Existen muchas medidas generales iniciales para el manejo del SCA, tanto en la escena prehospitalaria,
como dentro de las instituciones de salud. Estas incluyen oxigenoterapia inmediata, monitoría cardiaca
continua, establecer un acceso intravenoso, y la administración de medicamentos que se mencionarán a
continuación.

Oxígeno

Administre oxígeno a todos los pacientes con congestión pulmonar y saturación <90% (Clase I). También es
razonable administrar oxígeno a todos los pacientes con un ECA durante las primeras 6 horas (Clase IIa).
La administración de oxígeno suplementario limita el daño isquémico del miocardio en animales, y la
oxigenoterapia en los pacientes con infarto del miocardio con elevación del ST, reduce la medida de esta
última. Adicionalmente un estudio en humanos que comparaba el O2 suplementario Vs. El aire ambiente, no
logró mostrar ningún beneficio a largo plazo en la terapia de O2 suplementario para los pacientes con IAM;
la administración de O2 mostró ser benéfica a corto plazo para los pacientes con hipoxemia no reconocida o
una función pulmonar inestable.

Aspirina

La administración temprana de Aspirina (ácido acetilsalicílico (ASA)), se ha asociado con la disminución de


las tasas de mortalidad, incluso cuando se utiliza en el medio extrahospitalario. Muchos estudios respaldan
la seguridad de la Aspirina. De esta manera, se le debe administrar una tableta de Aspirina sin cubierta
entérica, a todo paciente con SCA, siempre y cuando este no sea alérgico a ella.
La Aspirina produce rápidamente un efecto clínico antitrombótico al inhibir casi en su totalidad la producción
del tromboxano A2. Reduce la nueva oclusión de las coronarias y los eventos isquémicos recurrentes
después de la terapia fibrinolítica. En el segundo estudio internacional sobre la supervivencia en el IAM
(ISIS-2), la Aspirina por si sola redujo la mortalidad por IAM, y su efecto fue aditivo a la de la
estreptoquinasa. En una revisión de 145 estudios, la Aspirina mostró una reducción sustancial de eventos
vasculares en todos los pacientes con IAM, y en pacientes de alto riesgo, redujo el infarto no mortal y la
muerte vascular. La aspirina también es efectiva en los pacientes con angina inestable. Se recomienda una
dosis standard de 160 a 325 mg, aunque dosis mayores pueden ser utilizadas. La aspirina masticable o
soluble se absorbe más rápidamente que las tabletas para tomar.
La administración temprana de la dosis recomendada de aspirina masticable, es recomendada para su
administración tanto intra como extra hospitalaria cuando se sospecha un ECA (Clase I). Otras
presentaciones de SA (efervescente o IV) deben ser igual de efectivas que las tabletas masticables. Los

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 13 -


supositorios de aspirina son seguros y pueden ser utilizados en los pacientes con náuseas, vómito o
alteraciones en el tracto digestivo superior.

Nitroglicerina

La Nitroglicerina es un excelente analgésico para el dolor precordial. También tiene efectos vasculares
benéficos como la dilatación de las arterias (particularmente en la región de la ruptura de la placa), el lecho
arterial periférico y los vasos capacitantes. Los beneficios del tratamiento con nitroglicerina son limitados, y
no hay evidencia que concluyente que apoye el uso de nitroglicerina IV, ingerida o en parches como terapia
de rutina para los pacientes con IAM. Sabiendo esto, este medicamento debe ser utilizado cuidadosamente,
sobre todo cuando el uso de otros agentes que han mostrado ser efectivos en el tratamiento causan
hipotensión (B- bloqueadores, iECA, etc.).
La nitroglicerina IV se recomienda en las siguientes situaciones clínicas (ClaseI):

 Dolor precordial
 Manejo de la hipertensión
 Manejo del edema pulmonar

Pacientes con dolor por isquemia deben recibir alrededor de r dosis de nitroglicerina sublingual o en
aerosol cada 3 a 5 minutos hasta que el dolor desaparezca o se llegue a los límites de presión arterial.
La nitroglicerina IV se utiliza en el dolor precordial, la hipertensión y el edema pulmonar de los
pacientes con IAM con elevación del ST cuando hay disfunción del ventrículo izquierdo (Clase I). En los
pacientes con isquemia recurrente, los nitratos son recomendados durante las primeras 24 a 48 horas.
Las preparaciones IV deben ser tituladas para uso agudo.

No utilice nitratos (Clase III) en pacientes con Hipotensión (PAS <90 mmHg.)o >30 mmHg. Por debajo
de la línea de base), bradicardia extrema (<50 lpm), o taquicardia (<100 lpm). Administre con sumo
cuidado los nitratos en pacientes con IAM del ventrículo derecho, ya que estos necesitan una gran
precarga. No utilice nitratos en los pacientes que han recibido un inhibidor de la fosfodiesterasa para
disfunción eréctil en las últimas 24 h (algo más para algunas preparaciones (Clase III).

Sulfato de Morfina

La Morfina es el medicamento de elección para aliviar el dolor precordial si los nitratos no lo hicieron, y
también es efectivo en los pacientes con SCA y congestión vascular pulmonar. La morfina es un
vasodilatador que reduce la precarga y los requerimientos de O2. Por esta razón no debe ser utilizado en
pacientes con hipovolemia. Si se desarrolla hipotensión, eleve las piernas del paciente, administre
líquidos IV, y monitorice al paciente para detectar signos de congestión pulmonar. Inicie con 2 a 4 mg IV
como dosis inicial y continúe con dosis de 2 a 8 mg IV cada 5 a 15 minutos.

TERAPIA DE REPERFUSION

Tal vez el mayor avance en el tratamiento de la patología cardiovascular en la última década sea la
terapia de reperfusión para el IAM. Muchos estudios clínicos han establecido la terapia fibrinolítica
temprana como de primera línea para el manejo de los pacientes con IAM, durante las 12 primeras horas
de inicio de los síntomas sin contraindicaciones. La reperfusión reduce la mortalidad y entre más corto
sea el tiempo durante el cual se interviene, mayores serán los beneficios: se observó una reducción del
47% de la mortalidad, cuando se realizó la fibrinolisis durante la primera hora del inicio de los síntomas.
Los mayores determinantes para la sobrevida miocárdica y de mejor pronóstico son:

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 14 -


 Reperfusión en corto tiempo.
 Perfusión microvascular normal.
 Una completa y sostenida desobstrucción de la arteria afectada, con un flujo normal (TIMI grado
3).

Fibrinolíticos

En la ausencia de contraindicaciones y la presencia de una estratificación favorable riesgo- beneficio, la


terapia fibrinolítica es una opción para los pacientes con IAM con elevación del ST, durante las 12
primeras horas de inicio de los síntomas y un ECG con cambios en el ST (elevación de más de 1 mm en
2 o más derivadas precordiales contiguas) (Clase I) en la ausencia de contraindicaciones, también es
razonable administrar fibrinolíticos a los pacientes con inicio de los síntomas en las primeras 12 horas y
un ECG con cambios compatibles con IAM de cara posterior (Clase IIa).
Los médicos del departamento de urgencias deben administrar terapia fibrinolítica a los pacientes
candidatos lo más pronto posible de acuerdo a un proceso predeterminado de monitoría y cuidado
desarrollado por el grupo de cardiólogos de urgencias. La meta es un tiempo de < 30 minutos desde la
entrada del paciente a urgencias hasta el momento en que se instaura la terapia. Se deben realizar todos
los esfuerzos posibles para instaurar la terapia lo más pronto que se pueda. Los pacientes tratados
durante los primeros 70 min, disminuye en más de un 50% el tamaño del infarto y un 75% las tasas de
mortalidad. Datos extraídos de 22 estudios controlados randomizados en 1000 con terapia fibrinolítica
mostraron que se salvaron 65 vidas cuando se instauró la terapia fibrinolítica en la primera hora, y en
total se salvaron 131 vidas durante las 3 primeras horas del evento con la terapia fibrinolítica. Los
fibrinolíticos son benéficos cuando se utilizan en las primeras 12 horas de iniciados los síntomas.
La terapia fibrinolítica generalmente no se recomienda para pacientes con más de 12 horas de inicio de
los síntomas, sin embargo se puede considerar su uso si persiste el dolor precordial y hay cambios en el
ST (Clase IIa).
La terapia fibrinolítica no se debe administrar (Clase II) cuando los pacientes llevan más 24 horas de
instauración de los síntomas, o en pacientes con depresión del ST, a menos que se esté dando un real
infarto de cara posterior.

Los riesgos de la terapia fibrinolítica

El personal médico que se encargue de administrar la terapia fibrinolítica debe conocer los riesgos,
contraindicaciones, y beneficios que esta tiene, (ver tabla 1). Este beneficio clínico requiere la
integración de contraindicaciones relativas y absolutas vs. El beneficio clínico total.
Pacientes que presentas cambios extensos en el ECG (compatibles con un IAM extenso), y un bajo
riesgo de hemorragia intracerebral, reciben un gran beneficio con la terapia fibrinolítica. Pacientes con
síntomas floridos de síndrome coronario agudo y cambios electrocardiográficos compatibles con bloqueo
de rama izquierda, son también candidatos para ser intervenidos, ya que presentan un alto índice de
mortalidad. Los fibrinolíticos han demostrado ser útiles en un gran grupo de pacientes con ciertas
comorbilidades como: IAM previo, diabetes, choque cardiogénico, taquicardia e hipotensión. Los
beneficios de esta terapia son menos visibles en infartos de cara inferior, excepto cuando se asocia con
infarto del ventrículo derecho (elevación del ST en aVR o depresión anterior del ST).

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 15 -


Aunque los pacientes mayores de 75 años, tienen un riesgo absoluto mayor de morir, los beneficios que
obtienen con la terapia fibrinolítica son similares los que obtienen los pacientes más jóvenes. Se
observan pocos beneficios cuando la terapia fibrinolítica se instaura después de las 12 a 24 horas de
inicio de los síntomas. La incidencia del accidente cerebro bascular aumenta con la edad por lo que los
riesgos relativos de la terapia fibrinolítica se reducen. La edad avanzada es el predictor variable más
preciso para el ACV. Un gran estudio reportó una disminución en la mortalidad a 1 año y a corto plazo,
con la administración rápida del activador tisular del plasminógeno (tPA) en pacientes <85 años, un
análisis retrospectivo, mostró que no existía ninguna ventaja específica y por el contrario un posible
factor de riesgo para los pacientes > 75 años. Se requieren entonces estudios adicionales para aclarar
las especificaciones en el paciente mayor.
La presencia de hipertensión (PAS>175 mm Hg), en presencia del médico de urgencias, aumenta el
riesgo de ACV después de la terapia fibrinolítica. Lo común es disminuir las cifras tensionales antes de
iniciar la fibrinolisis, sin embargo esto no ha mostrado la reducción del riesgo de sufrir un ACV. En los
pacientes con SCA y una Pas >180 mm Hg o una PAD > 110 mm Hg, la fibrinolisis está relativamente
contraindicada.
Algunos fibrinolíticos están disponibles para uso clínico, estos incluyen estreptoquinasa, anistreplase,
varias variedades de alteplase, reteplase, y tenecteplase. La elección del agente se basa en los costos,
facilidades y preferencia de las instituciones para su administración.

Hemorragia intracraneal

La terapia fibrinolítica se asocia con un bajo pero definido riesgo de ACV, lo que aumenta la mortalidad.
Un régimen más agresivo que incluye tPA y heparina aumentan más este riesgo que cuando se utiliza
ASA y estreptoquinasa y ASA.
Los factores clínicos que simplifican la clasificación de los pacientes con mayor riesgo son: el tiempo de
presentación, la edad (> 65 años), bajo peso (< 70 Kg), hipertensión esencial (>180/110 mmHg), y el uso
de tPA. El número de factores de riesgo, se utilizan para determinar la frecuencia del ACV, la cual es de
0.25%, sin factor de riesgo, 2.5 % con 3 factores de riesgo. Múltiples factores de riesgo estimados están
disponibles para los médicos (Simoons, Proyecto cardiovascular Co- operativo y el estudio de Time-2)

Intervención coronaria percutánea

La angioplastia con sin stent es el procedimiento de ICP más utilizado. La ICP mostró ser más efectiva
que la fibrinolisis en la reducción de la mortalidad, con menos riesgo de ACV y reinfarto, en algunos
estudios. Sin embargo esto ha sido logrado por proveedores expertos (75 ICP por año). A este punto la
ICP es más efectiva si se practica entre las 3 y 12 horas posteriores al evento en pacientes con IAM con
elevación del ST, si el proveedor puede asegurar un tiempo d< 90 minutos entre la entrada del paciente
a la institución y la realización del procedimiento o la diferencia de tiempo entre la administración de la
fibrinolisis y la ICP es < 60 minutos (Clase I). La ICP también es de elección en pacientes con
contraindicación de fibrinolisis, y su uso es razonable en pacientes con falla cardiaca o shock
cardiogénico + IAM.
En los pacientes con IAM con elevación del ST con <3 horas de instauración de los síntomas, el tiempo
juega un papel definitivo, y no hay evidencia que permita recomendar un tratamiento sobre el otro. (Clase
indeterminada). Cualquier beneficio que se obtenga con la ICP se perderá si se demora el transporte.

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 16 -


IAM COMPLICADO

Shock cardiogénico, falla del ventrículo izquierdo y falla cardiaca congestiva.

Un infarto del ventrículo izquierdo > 40%, conlleva por lo general, shock cardiogénico y a un incremento
en la tasa de mortalidad. Los pacientes con IAM con elevación del ST, desarrollan shock más
tempranamente que aquellos con IAM sin elevación del ST.
El shock cardiogénico y la falla cardiaca congestiva, no son contraindicaciones para trombolisis, pero se
prefiere no realizar la ICP en pacientes en los que está contraindicada. Las guías ACC/AHA que el uso
de la ICP primaria es razonable en pacientes que desarrollaron shock 36 horas posteriores al infarto y
son candidatos para revascularización, la cual puede ser realizada durante las 18 primeras horas dl inicio
del shock. En los hospitales donde no se realiza la ICP, administre rápidamente la terapia fibrinolítica y
remita al centro especializado si los síntomas de bajo gasto o de isquemia continúan. Las guías
ACC/AHA recomiendan un tiempo de traslado puerta a puerta de <30 min.

Infarto del ventrículo derecho.

Un 50% de los pacientes con infarto de cara inferior, sufren infarto o isquemia del ventrículo derecho. Se
debe sospechar infarto del ventrículo derecho, si los pacientes con infarto de cara inferior presentan
hipotensión, con ruidos pulmonares limpios. En pacientes con infarto de cara inferior obtenga un ECG
derecho o de 15 derivadas; una elevación en el ST de más de 1 mm en aVR es sensible (sensibilidad
88%, especificidad 78 %, certeza en el diagnóstico 83 %) para infarto del VD, y un alto predictor para el
aumento de las complicaciones y mortalidad intrahospitalaria.
La mortalidad de estos pacientes dentro de los hospitales es del 25% al ·=%, y deben ser considerados
para terapia de reperfusión de rutina. La terapia fibrinolítica reduce la incidencia de las complicaciones
por IAM del VD. La ICP es una alternativa para los pacientes con IAM del VD y es de elección para los
pacientes en shock. Los pacientes con shock secundario a falla del VD tienen una tasa de falla similar a
los pacientes con IAM con falla de VI.
Los pacientes con disfunción del VD e IAM agudo, dependen de la presión de llenado del ventrículo
derecho para mantener el gasto cardiaco. Por esto los vasodilatadores tales como los nitratos, diuréticos,
i ECA, entre otros deben ser evitados par no causar hipotensión, la cual puede ser fácilmente tratada con
bolos IV.

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS PARA SCA E IAM

Clopidogrel

El Clopidogrel inhibe inversamente el receptor plaquetario adenosina- difosfato, lo que se traduce en una
reducción de ola agregación plaquetaria, a través de una vía distinta a la de la aspirina. Desde la
publicación de las guías AHA 2000, muchos estudios importantes sobre el Clopidogrel se publicaron
mostrando su eficacia para los pacientes con angina inestable e IAM con y sin elevación del ST.
El Clopidogrel mostró ser efectivo en 2 estudios intrahospitalarios y 4 análisis post hospitalarios. En
estos estudios los pacientes con SCA y aumento de los marcadores séricos o cambios en el ECG
tuvieron menos ACV y MACE cuando se añadía al tratamiento tradicional Clopidogrel durante las 1as 4

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 17 -


horas de presentación del cuadro. Un estudio demostró que el Clopidogrel no aumentaba el sangrado en
comparación con la Aspirina. Administrar Clopidogrel 6 horas o más antes la ICP electiva en los
pacientes con SCA sin elevación del ST, redujo los eventos isquémicos a los 28 días. En los pacientes
mayores de 75 años con IAM con elevación del ST que son tratados con fibrinolisis, aspirina y heparina,
una dosis oral de carga de 300 mg de Clopidogrel administrada en el momento del manejo inicial
(seguido de una dosis diaria de 75 mg por más 8 días en el hospital), mejoró el riego coronario y redujo
el MACE.
El estudio del Clopidogrel en la angina inestable para prevenir los eventos isquémicos recurrentes,
documentó un aumento en la tasa de sangrado (pero no hemorragia intracraneal) en 2027 pacientes con
CABG en los primeros 5 a 7 días de administración de este agente. Un gran estudio prospectivo
demostró un mínimo riesgo de sangrado en los pacientes con CABG tratados con Clopidogrel durante
los primeros 5 a 7 días. En los pacientes con ECA, el riesgo de sangrado debe ser sopesado con el
riesgo perioperatorio de los eventos recurrentes. Las guías ACC/AHA, publicaron poco después el gran
estudio CURE, recomendando el uso del Clopidogrel en los primeros 5 a 7 días del inicio del evento.
Estudios en curso están evaluando los factores de riesgo y beneficio.
Sobre la base de estos hallazgos, los proveedores deben administrar una dosis de carga de 300 mg
adicional al tratmiento convencional debe ser administrada a todo paciente con SCA con marcadores
cardiacos elevados y cambios en el ST compatibles con isquemia en los que se planea una
aproximación médica o una IPC (Clase I). Es razonable administrar una dosis de 300 mg de Clopidogrel
a los pacientes con sospecha de SCA (sin cambios en los marcadores o en el ECG), que no son
capaces de tomar aspirina por hipersensibilidad o trastornos gastrointestinales mayores. (Clase IIa). Los
proveedores deben administrar una dosis oral de 300mg de Clopidogrel de urgencias mayores de 75
años que reciben aspirina, heparina y trombolisis.

B-bloqueadores

La administración intrahospitalaria de B- bloqueadores reduce el tamaño del infarto, la incidencia de


ruptura cardiaca, y la mortalidad en pacientes que no reciben trombolisis. También disminuyen la
incidencia de ectopia ventricular y fibrilación. En los pacientes que se trombolizan los B- bloqueadores IV
reducen la isquemia post infarto y el IAM no letal. Con el uso de los B – bloqueadores se ha observado
una leve pero significativa disminución de la mortalidad durante el periodo post infarto en los pacientes
con IAM severo. Los B- bloqueadores IV también han mostrado ser efectivos en los pacientes con IM sin
elevación del ST.
Se debe administrar B – bloqueadores en el servicio de urgencias a todos los pacientes con SCA, en
cualquiera de sus formas sin importar si administrará o no una terapia de revascularización (Clase I). Uso
de B-bloqueadores para el tratamiento de arritmias o hipertensión (Clase IIa).
Las contraindicaciones de los B-bloqueadores falla moderada a severa del ventrículo izquierdo y edema
pulmonar, bradicardia, hipotensión, signos de pobre perfusión periférica, bloqueos de II y III grado y
algunas patologías de la vía aérea. En presencia de falla cardiaca moderada o severa, se prefieren los B
– Bloqueadores orales. Estos deben ser admin. Estrados en dosis bajas tituladas después de la
estabilización del paciente. Esto permite la administración eficaz de los inhibidores del SCA que han
demostrado ser eficaces en reducir la mortalidad a 30 días.

Heparinas

La heparina es un inhibidor indirecto de la trombina, que ha sido utilizado ampliamente en todos los
pacientes con SCA, junto con el ASA y otros inhibidores plaquetarios para el tratamiento de la angina
inestable y el IAM sin elevación del ST. La heparina no fraccionada ofrece múltiples desventajas tales
como, la respuesta anticoagulante impredecible en ciertos pacientes, la vía de administración (IV), y la

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 18 -


necesidad de monitorizar constantemente el TTP. La heparina también puede estimular la activación de
plaquetas, causando trombositopenia.
Cuando la heparina no fraccionada es usada en el tratamiento junto con fibrinolíticos específicos en los
pacientes con IAM con elevación del ST, se recomienda un bolote 60 U/ Kg. seguido de una infusión de
12 U/Kg./h ( bolo máximo de 4000U y una infusión de máx. 1000 U/h en pacientes > 70 Kg. Un TPT de
50 a 70seg se considera óptimo. Debido a todas estas limitaciones se desarrollaron las heparinas de
bajo peso molecular.

Heparinas no fraccionadas vs. Heparinas de bajo peso molecular

6 estudios controlados realizados en los hospitales (< 24 y< 36 horas) y estudios adicionales (incluyendo
7 meta análisis) mostraron resultados similares o mejores en cuanto al infarto y o angina recurrente o
isquemia recurrente o revascularización, cuando se administran heparinas de bajo peso molecular en
vez de la heparina no fraccionada, durante las primeras 24 a 36 horas de inicio de los síntomas.
Tampoco existen mayores diferencias en los efectos entre los tipos de heparina en la producción de
sangrados mayores, pero si se comprobó una menor infidencia de sangrados menores y postoperatorios
con las heparinas de bajo peso molecular. La omisión de la enoxaparina durante la angiografía mostró
una tasa de sangrado igual que la heparina no fraccionada. 4 estudios compararon el uso de ambos
tipos de heparina en los pacientes con IAM sin elevación del ST que fueron tratados con inhibidores de la
glicoproteina IIb/IIIa. En términos de eficacia, las heparinas de bajo peso molecular resultaron más
favorables, y en seguridad fueron similares o hubo menor tasa de sangrados menores con las heparinas
de bajo peso.
En conclusión, es más benéfico para el paciente con IAM sin elevación del ST y o con angina inestable,
adicionar a la terapia antiplaquetaria, heparinas de bajo peso molecular tipo enoxaparina (Clase IIb). La
heparina no fraccionada se puede considerar si se planea reperfundir al paciente en las primeras 24 a 36
horas de inicio de los síntomas. El cambio en la administración de una heparina a otra durante el evento
agudo, no se recomienda porque puede aumentar las complicaciones debidas al sangrado.

Heparina no fraccionada Vs. Heparina de bajo peso molecular en pacientes con IAM con
elevación del ST.

Las heparinas de bajo peso molecular mostraron ser superiores a las heparinas no fraccionadas para el
manejo de los pacientes con IAM con elevación del ST en términos del flujo según el TIMI, en la
reducción en la frecuencia de las complicaciones secundarias a la isquemia, con una reducción del 14%
de la mortalidad, según un meta análisis. No se demostraron efectos superior en los estudios en los
cuales se incluía una estrategia invasiva.
Dos estudios randomizados controlados compararon las dos formas de heparina como parte de la
terapia con fibrinolíticos en el medio extrahospitalario.
La administración de HBM para los pacientes con IAM con elevación del ST mostró superioridad en el
resultado final del evento. comparado con la heparina no fraccionada. Esto se balancea en contra de la
heparina de BPM, la cual aumenta la hemorragia intra craneana en los pacientes >75 años.
La enoxaparina es una alternativa a la heparina no fraccionada en el servicio de urgencias como terapia
coadyuvante de la terapia fibrinolítica de los pacientes<75 años, sabiendo que no hay una disfunción
renal significante (creatinina sérica>2.5mg/dL en hombres o 2mg/dL en mujeres) (Clase IIb). La heparina
no fraccionada se recomienda en pacientes >75 años de edad como coadyuvante de la terapia
trombolítica (Clase IIa) y para cualquier paciente con IAM con elevación del ST que será llevado a
revascularización. Si estos pacientes no se beneficiarán de la revascularización o de la trombolisis, se

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 19 -


recomienda el uso de enoxaparina como alternativa a la heparina no fraccionada en los servicios de
urgencias (Clase IIb).

Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa

Después de la ruptura de la placa en la coronaria, el factor tisular está expuesto en la capa superficial de
lípido que recubre el ateroma y forma complejos con el factor VIIa, lo que origina la activación de la
cascada de la coagulación que a su vez estimula la activación plaquetaria. El receptor de integrina de la
GP IIb/IIIa se considera la vía final común para la agregación plaquetaria. Los inhibidores de la GP
IIb/IIIa modulan la acción del receptor. Existen tres agentes disponibles: abciximab, eptifibatide, y
tirofiban.

Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa en la angina inestable y el IAM sin elevación del ST.

Varios estudios clínicos con estos medicamentos en pacientes con angina inestable o IAM sin elevación
del ST, mostraron un gran beneficio cuando se usaban junto con la terapia standard de heparina +
aspirina, como estrategia de reperfusión mecánica. Las severas complicaciones relacionadas con el
sangrado (sin incremento en la tasa de sangrada intra cerebral) en el grupo delos inhibidores de la GP
IIb/IIIa, fueron superadas por sus grandes beneficios. Sus beneficios se extienden a los pacientes que se
someterán a terapia de revascularización.
En los pacientes que no han tenido terapia de reperfusión el efecto de los IGP IIb/IIIa ha sido mezclado.
En 2 estudios estos medicamentos no demostraron reducción en la mortalidad, y solo una pequeña
reducción en los eventos isquémicos recurrentes, en una meta análisis, pero mostró una disminución e la
mortalidad a 30 días en un estudio de mayor tamaño. Entonces, la efectividad de estos medicamentos
depende de su coadministración con heparina. El abciximab parece comportarse diferente al oto IGP
IIb/IIIa. En el estudio global del tPA y estreptoquinasa para la oclusión coronaria (GUSTO) que incluía
7800 pacientes el abciximab mostró deficiencia en el tratamiento de los pacientes tratados solo
médicamente vs. El placebo.
Sobre la base de estos hallazgos, los inhibidores de la GP IIb/IIIa, deben ser utilizados en pacientes con
estratificación de alto riesgo de AI/ IAM sin elevación del ST, lo más pronto posible, junto con aspirina,
heparina y clopidogrel junto con una revascularizaión temprana (Clase I). Factores de alto riesgo
incluyen dolor persistente, inestabilidad hemodinámica o del ritmo, diabetes, cambios dinámicos en el
ECG, y cualquier elevación de los marcadores cardiacos. Se recomienda el uso de esta terapia una vez
se haya decidido realizar la terapia de reperfusión (Clase IIa).
El tirofiban y el eptifibatide deben ser utilizados en pacientes con AI e IAM sin elevación del ST con
estratificación de alto riesgo junto con la terapia tradicional si no se planea revascularizar al paciente
(Clase IIb). El resultado del estudio GUSTO y el estudio del síndrome coronario agudo, es que el
abciximab solo se debe utilizar en pacientes en los que la revascularización está planeada (Clase III).

IGP IIb/IIIa en el IAM con elevación del ST

No hay suficiente evidencia que recomiende o prohíba su uso en estos pacientes. Estos agentes fueron
creados para facilitar la terapia antiplaquetaria para los pacientes que iban directamente a terapia de
reperfusión, pero pocos pacientes han sido evaluados. En este momento estos medicamentos están
siendo utilizados con tal propósito, para mejorar la obstrucción arterial durante la preparación o
transferencia de estos pacientes al lugar de la revascularización. En este momento se está realizando un

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 20 -


estudio con abciximab (FINESSE). El uso de estos agentes en el IAM con elevación del ST requiere el
consenso de cardiólogos internacionales y de las instituciones donde se va a usar.

Bloqueadores de los canales de calcio

Los bloqueadores de los canales de calcio se pueden utilizar como terapia alternativa en los pacientes
en los cuales están contraindicados los B – bloqueadores u en aquellos en los cuales se ha alcanzado la
dosis máxima.
Las Guías 1996 de la ACC/AHA realizó el siguiente comentario al respecto:
Los bloqueadores de los canales de calcio, no han mostrado una reducción en la mortalidad después del
IAM, y existe un dato que muestra que su uso puede ser lesivo para ciertos pacientes con lesión
cardiovascular. Existe la tendencia a utilizar más estos agentes en los pacientes con IAM agudo, que
los B- bloqueadores los cuales son los agentes más indicados para este tipo de pacientes según varios
estudios. En conclusión solo administre bloqueadores de los canales de Calcio cuando los B-
bloqueadores no puedan ser utilizados (Clase indeterminada).

Terapia inhibitoria de los eventos cardiacos masivos (ECM)

La terapia inhibidores de los ECM ha demostrado un aumento en las tasas de sobrevida de los pacientes
con IAM sobre todo cuando se instaura rápidamente. Evidencia de 7 grandes estudios clínicos, 2 meta
análisis y 10 estudios pequeños, muestran una mejoría evidente en los pacientes con IAM con o sin
reperfusión temprana cuando se administran estos medicamentos dentro del hospital. En estos estudios
estos medicamentos no fueron administrados en caso de hipotensión. Se observaron mayores efectos
benéficos en los pacientes, con infarto anterior, congestión pulmonar o una fracción de eyección del VI <
40%.
Se recomienda su administración oral durante las primeras 24h de inicio de los síntomas en los
pacientes con IAM con elevación del ST, congestión pulmonar y FE del VI<40%, en ausencia de
hipotensión (Clase I). La terapia oral con inhibidores de iECA también se puede recomendar en
pacientes en todos los demás pacientes con IAM con o sin terapia de reperfusión temprana (clase IIa).
La administración Iv de estos medicamentos se contraindica durante las primeras 24 horas por su alto
riesgo de hipotensión (Clase III).

Estatinas

Una variedad de estudios documenta la reducción de factores de complicación e inflamación tales como,
reinfarto, angina recurrente y arritmias cuando se instaura el tratamiento con estatinas en los primeros
días de ocurrido el ECA. Pocos datos sugieren su uso en el servicio de urgencias durante la terapia
inicial, sin embargo su administración durante las primeras 24 horas de instaurado el evento coronario es
segura (Clase III).

Glucosa- Insulina –Potasio

La terapia con estos tres componentes parecía reducir el riesgo de mortalidad durante el IAM, estudios
recientes mostraron que esta terapia no ofrece ningún beneficio para los pacientes con IAM con
elevación del ST. En el momento existe poca evidencia que demuestre que esta terapia sea útil.

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 21 -


MANEJO DE LAS ARRITMIAS

Esta sección discute el manejo de las arritmias durante la isquemia y el infarto.

Disturbios de los ritmos ventriculares

El tratamiento de las arritmias que se presentan posteriores a un IAM ha sido controversial por 2
décadas. La mayoría de las muertes tempranas por IAM se producen por una Fibrilación ventricular
primaria. La incidencia la FV primaria es muy alta durante las 4 primeras horas de inicio de los síntomas,
pero contribuye a la mortalidad durante las primeras 24h. LA FV secundaria que ocurre en la falla
cardiaca ó shock cardiogénico puede también llevar a un IAM y posteriormente a la muerte. La FV es
una poco común causa de muerte intrahospitalaria debido al manejo farmacológico con B-bloqueadores
y fibrinolíticos.
La profilaxis con lidocaina reduce la incidencia de FV, un análisis de los datos del ISI-3 y un mete análisis
sugirieron que la lidocaina aumentaba todas las tasas de mortalidad. Por esta razón ya no se utiliza para
estos fines.
La administración IV de B- bloqueadores en los pacientes en los con contraindicaciones eléctricas o
hemodinámicas, se asoció con una reducción en la incidencia de la FV. Un potasio sérico bajo se asoció
con arritmias. ES prudente mantener el potasio sérico en 4 mEq/L y el magnesio en 2 mEq/L. La
administración de rutina del magnesio a los pacientes con IAM no mostró ningún beneficio en la
reducción de la mortalidad, sobre todo en aquellos que recibieron terapia fibrinolítica. E último estudio al
respecto es el ISIS-4. El ISIS-4 involucra> 58000 pacientes y mostró una tendencia al aumento en las
tasas de mortalidad cuando el magnesio era dado intrahospitalario como profilaxis en los pacientes con
sospecha o certeza de IAM, durante las primeras 4 horas de inicio de los síntomas.
No existe ninguna terapia medicamentosa que impida la FV recurrente. los medicamentos de elección
son los B-bloqueadores si no se han administrado al inicio de los síntomas. Si utilizó lidocaina, continúela
hasta que seda el IAM por no más de 24h a menos que persista una FV sintomática. Los factores
atenuantes o desencadenantes deben ser reconocidos y corregidos. El tratamiento completo de paro
cardiaco y de las taquicardias estables e inestables se tratan en la parte7.2 y 7.3 respectivamente.

RESUMEN

Ha habido un gran progreso en la reducción de las discapacidades y muerte en el SCA. Pero muchos
pacientes mueren aun antes de dejar el hospital debido a que estos y sus familiares tardan en reconocer
los síntomas del SCA y en activar el servicio de emergencias. Una vez el paciente con SCA llegue al
servicio de urgencias el médico debe enfocar su atención en el soporte de la función cardiorrespiratoria,
el transporte rápido y la eficiente y pronta clasificación del paciente basado en las características del
ECG. Los pacientes con IAM con elevación del ST se benefician de la terapia de reperfusión la cual
ofrece mayores beneficios entre más rápido se aplique. Los pacientes con angina inestable o IAM sin
elevación del ST, requieren una estadificación una terapia y monitoría apropiadas.
El personal de la salud puede mejorar la tasa de sobrevida y la función miocárdica de los pacientes con
SCA brindando un tratamiento efectivo coordinado y ordenado ya sea dentro o fuera del hospital.

Parte 8.0: ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO - 22 -