TRABAJOS PRÁCTICOS

MÓDULO I
LAMBERT, M. – INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA

S XIX – 1960 Freud desarrolla la primer psicoterapia: el psicoanálisis.

1942 – Carl Rogers – Terapia centrada en el cliente, hace hincapié en el potencial de

autoayuda y en la conexión empática del terapeuta.

1950 – 1960 – Movimiento de salud mental en la comunidad: declinación de la popularidad

de los tratamientos a largo plazo, se objetaron supuestos psicodinámicos, y surgió la
necesidad de que los tratamientos fueran accesibles para todo el mundo.

1952 – Hans Eysenck – desarrolla su crítica al psicoanálisis y un informe donde prueba que
no había evidencia en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la
psicoterapia si se las comparaba con grupos que no recibían psicoterapia y que el
psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de tratamiento.

1958 – Wolpe – Procedimientos basados en el aprendizaje, pone énfasis en la conducta del

paciente, las condiciones situacionales y el rol activo del terapeuta.
Comienza el énfasis en la evaluación formal de los efectos de la psicoterapia y la
tendencia al desarrollo de tratamientos breves. Surgen las técnicas estadísticas de meta
análisis.

1962 – 1970 – Ellis y Beck desarrollan la Terapia Cognitiva

1980 – Smith, Glass & Miller – Revisan a Eysenck: los efectos de la psicoterapia son
superiores a la ausencia de tratamiento y al placebo y las diferentes terapias parecen tener
efectos equivalentes para una variedad de trastornos.

Actualmente hay una serie de “temas” a tener en cuenta:

A) Los profesionales que se dedican a la clínica no toman en cuenta los hallazgos de la

investigación a su actividad cotidiana, y el desafío para los investigadores de transformar sus
hallazgos en recomendaciones con utilidad clínica.
Se trata de la integración de la investigación y de la práctica profesional. El aumento del
interés por este campo se debe al surgimiento de tratamientos específicos, la especificidad
del DSM, la remoción de los síntomas como meta del tratamiento, el cambio de sistemas de
reembolso en los sistemas gerenciados de salud (esto llevó a la redacción de guías de
tratamiento en busca de cierta uniformidad, a la necesidad de reducción de costos y el
desarrollo de la práctica basada en la evidencia).
B) De las psicoterapias validadas empíricamente a la Práctica Clínica Basada en la
Evidencia.
La sociedad necesita tratamientos con resultados conocidos y se debe dar base de
fuerte apoyo empírico a la actividad.
En 1995 se formó la Fuerza de tareas para la Promoción y Difusión de Procedimientos
Psicológicos, el cual se encargaba de evaluar métodos para informar acerca de psicoterapias
efectivas. Difundió niveles y criterios de apoyo empírico y ahí nació la etiqueta “validada
empíricamente”.
Beutler criticó esto diciendo que los estándares científicos estaban basados en
impresiones personales del comité y que se caía en una metodolatría. Se debe reconocer el
carácter tentativo de los resultados.
Luego surge el Comité sobre Ciencia y Práctica (APA) cuya meta era realizar una lista
única de tratamientos con apoyo empírico y establecer “estándares de práctica profesional”.

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Esto buscaba a) aumentar la confiabilidad de los procedimientos de revisión a través de la
estandarización y normas de evidencia b) mejorar la calidad de investigación c) aumentar su
trascendencia y difusión entre profesionales y el público en general.
Pero las listas son estáticas y hoy día la psicología como disciplina se enfatiza en la
Práctica Basada en la Evidencia.
Tratamiento con apoyo empírico/basado en la evidencia = intervenciones o técnicas
específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados.
Práctica Basada en la Evidencia = práctica clínica que se nutre de la evidencia acerca
de intervenciones, pericia clínica y acerca de las necesidades, valores y preferencias de los
pacientes y su integración, con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia psicológica
individual.

 Los prestadores privados y estatales se proponen indicar cuáles tratamientos

serán permitidos y recibirán reembolso.
 La decisión final debe ser llevada a cabo por el profesional a cargo de la práctica
clínica
 El problema de las guías de tratamiento basadas en evidencia es que aquellas
intervenciones que no siguen estos procedimientos son dificultados por falta de
confianza, lo cual genera un efecto de autoperpetuación = se financia siempre a
los mismos equipos que ya lograron los requisitos. Esto genera la marginación
de otras intervenciones, terapias, problemas y pacientes por su complejidad
psicosocial.
 El éxito parece depender del paciente y del terapeuta y de su capacidad para
evaluar la respuesta al tratamiento más que este sea “el tratamiento correcto”

C) El continuo predominio de la práctica integrativa / ecléctica

Eclecticismo = uso de procedimientos de diferentes sistemas teóricos.

Integracionismo = busca ser más sistemático.
Es difícil que dos eclécticos usen las mismas técnicas en un mismo paciente. Sus
elecciones parecen estar basadas en la tradición más que en consideraciones empíricas. Aún
los enfoques de orientación única son más eclécticos que lo que parece, con variaciones
sustanciales a lo largo del mundo y a través del tiempo. Esto se debe a que hay necesidad
de novedad y cambio, a que hay mucha variación en los individuos y la diferencia entre los
abordajes es menor en la práctica que en la teoría.
El énfasis en los factores comunes se trata de fomentar lo que funciona para los
pacientes.

D) Los profesionales que practican la psicoterapia

Antes de la 2º Guerra Mundial era una pequeña profesión de médicos que se dedicaban
a administrar tests psicológicos. Después de la Guerra, surgieron cursos de entrenamiento
en psicología clínica y counseling, apareciendo los paraprofesionales.
Por ejemplo, en 2008 el programa Mejorando el Acceso a los Tratamientos Psicológicos
(UK) sirvió para difundir el abordaje de ansiedad y depresión mediante TCC. Consistió en un
año de entrenamiento.
La investigación no ha mostrado una fuerte correspondencia entre el nivel o tipo de
entrenamiento profesional y el resultado de la psicoterapia, pero los paraprofesionales no
ofrecen servicios independientes.
Ningún monopolio de prestación superior puede ser reclamado por ninguna profesión.
Debiera fomentarse el uso de paraprofesionales bien entrenados, en roles delimitados y bien
supervisados.

E) Investigación sobre los servicios gerenciados y la relación dosis – efecto

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 Hay una tendencia en la práctica hacia tratamientos breves. Esto está fomentado por la
aparición de empresas gerenciadoras de salud, las cuales determinan el número de sesiones
como respuesta ante el creciente costo de la atención en salud.
Al reducir sesiones, se reducen costos y la accesibilidad al tratamiento se encuentra
determinada por ello.
La terapia breve responde a la necesidad de eficiencia. Para probar eso, se realizaron
estudios dosis – respuesta: ¿cuántas sesiones se necesitan para obtener un resultado
significativo en el tratamiento?
Los estudios mostraron cambio rápido a comienzos de la terapia seguidos por cambios
más progresivos al avanzar las sesiones, pero más terapia aumenta la posibilidad de mejoría
y recuperación de los pacientes individualmente. Los pacientes tienden a dejar el tratamiento
cuando han mejorado claramente o se han recuperado.
Cuanto más perturbado el paciente al inicio de la terapia, más debiera durar para que
retorne a su funcionamiento normal. Esto debiera tomarse en cuenta en lugar de reducir el
número de sesiones indiscriminadamente.

F) El surgimiento del monitoreo de resultados basados en la evidencia

2 paradigmas de investigación:

1) Investigación focalizada en el paciente = usa métodos actuarios para

modelar la respuesta esperable del paciente al tratamiento, en relación
a la repuesta esperable del paciente al tratamiento, en relación a la
repuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los
terapeutas, supervisores y al paciente. De esta manera los resultados
de investigación son integrados a la atención de rutina, que incluye el
monitoreo, sesión por sesión, de los signos vitales de salud mental.
Este usa criterios de cambio clínicamente significativos y su objetivo es
ayudar a los clínicos a monitorear formalmente la respuesta del
paciente al tratamiento y a hacer los ajustes al tratamiento en tiempo
real.
2) Investigación basada en la práctica = la evidencia basada en la práctica
es el uso a conciencia, explícito y responsable, de la evidencia corriente
que se obtiene en los distintos ámbitos de práctica, para tomar
decisiones acerca de la atención de cada paciente. Analiza cómo y
cuáles tratamientos o servicios se ofrecen a los individuos dentro de los
sistemas de atención psicológica y evalúa cómo mejorar el tratamiento
o la entrega de servicios a nivel clínico. Extiende el uso de recolección
sistemática de datos a los profesionales, prestadores y sistemas de
salud.
G) La ética en Investigación
 Proteger a los participantes en los estudios, sus derechos y
bienestar.
 Reducción del uso del grupo tratamiento, con placebo o sin
tratamiento tanto como aumento del uso de grupos con “tratamiento
estándar” o “tratamiento usual”.
 Objetividad y honestidad en el registro de datos, tabulación, análisis
e informes.
 La presentación e interpretación de datos puede incurrir en sesgos
de la información.
 Es posible que se enfaticen fortalezas en los procedimientos en vez
de proveer una lista completa de problemas.
 Se tiende a enfatizar la inclusión de muestras homogéneas en
cuanto a diagnóstico

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  Es importante la revisión para señalar las limitaciones de la
investigación y reducir el número de implicaciones para la práctica.
 Revisiones meta – analíticas aumentan la objetividad, las normas
de decisión se hacen explícitas y se publican.

KEEGAN, E. LAS APLICACIONES DE LA PSICOTERAPIA

La psicoterapia científica busca explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías
y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento científico: ser
comunicables, poder ser replicadas, someterse al veredicto de la investigación empírica, y las
hipótesis deben mostrar solidez.
Objetivo genérico = promover y restablecer el bienestar anímico de la persona.
La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales
Trastorno mental = estado distinto del de la salud o normalidad, que produce
sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para beneficio del
paciente y de su comunidad. Los trastornos son distintos entre sí y requieren tratamiento
específico.
La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal (counseling)
Hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del encuentro entre dos
seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que
preocupan a uno de ellos.
Se utilizan técnicas experienciales, las dimensiones personales del terapeuta son muy
importantes. No hay acto médico genuino que no involucre una relación intersubjetiva, por
eso se requiere la neutralidad del terapeuta, y para comenzar el desarrollo personal debe
haber una demanda explícita del paciente.

La psicoterapia y el manejo de crisis vitales

Las crisis vitales son esperables en tanto inseparables de la condición humana. Se

vuelven situaciones de riesgo psíquico, incrementando la vulnerabilidad. Estas intervenciones
entonces se dirigen a modo de prevención primaria, a prevenir el riesgo de trastorno mental,
ya que las creencias están expuestas a revisión y el modo en que se atraviesa la crisis es
singular.

APA – DSM IV

Objetivos = clínicos, de investigación y educacionales. También llevar a cabo y dar a

conocer estudios estadísticos sobre salud pública. Busca ser una guía útil para la práctica
clínica basada en fundamentos empíricos. Para eso se formaron 13 grupos de trabajo, grupos
de consenso que utilizaron un proceso formal basado en las pruebas disponibles, en la
observación empírica.

Fundamentos históricos

1840 – USA – necesidad de reunir datos estadísticos – censo

1917 – AMPA registro estadístico de hospitales mentales. Elaboración de una
nomenclatura psiquiátrica para todo USA.
Segunda guerra mundial – clasificación de enfermos de guerra 6ª edición OMS. CIE –
6 donde figuran los trastornos mentales.
1952 – DSM I primer manual oficial de los trastornos mentales con utilidad clínica, uso
de categorías diagnósticas y una visión psicobiológica. El DSM II y CIE – 7 y 8 fueron
similares.

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 1980 – DSM III con criterios diagnósticos explícitos, sistema multiaxial y un enfoque
descriptivo que pretendía ser neutral respecto de las teorías etiológicas.

Proceso de revisión del DSM IV

Revisión de la literatura = identificar los temas más pertinentes para cada diagnóstico y
determinar los tipos de datos empíricos para su resolución. Se tomó como campo la utilidad
clínica, la fiabilidad, la validez descriptiva, las características psicométricas y variables
validadas. Se buscó información amplia y no sesgada, la mejor literatura clínica y de
investigación.

Reanálisis de datos = estudios epidemiológicos, clínicos o terapéuticos para aclarar

problemas nosológicos.

Estudios de campo = comprar opciones alternativas y su posible impacto. Se seleccionó

a individuos representativos de diferentes grupos socioculturales y étnicos para una
generalización de resultados y probar el diagnóstico diferencial.
Se recogió información sobre la fiabilidad y funcionamiento de cada criterio y se evaluó
la aplicabilidad de la investigación a la práctica.

Criterios para los cambios

Base racional y revisión sistemática de datos empíricos relevantes. También se tendió

a la simplificación de criterios. La categoría << no especificado >> proporciona una cobertura
a los casos no infrecuentes que se hallan cerca de las definiciones categóricas específicas.

Fuentes del DSM IV

Documentación DSM Sourcebook sobre revisión de literatura, reanálisis de datos y

estudios de campo.

Relación con la CIE-10

Tienen códigos compatibles y de influencia recíproca por la colaboración de los

diferentes grupos de trabajo en cuanto a categorías, etc.

Definición de trastorno mental

Síndrome o patrón comportamental o psicológico de significación clínica, que parece

asociado a un malestar, a una discapacidad o aun riesgo significativamente aumentado de
morir o de sufrir dolor, discapacidad o pérdida de libertad. No debe ser una respuesta
culturalmente aceptada a un acontecimiento particular y debe considerarse como la
manifestación individual de una disfunción comportamental, psicológica o biológica.

Uso del DSM IV

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM IV es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en diversos
tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios.

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 Supone = miembros homogéneos de la clase diagnóstica, límites claros entre una clase
y otra y que éstas son exclusivas y excluyentes. Quien use el DSM IV debe considerar la
heterogeneidad de los casos y el diagnóstico probabilístico de casos límite. En
reconocimiento de esto, existen criterios politéticos (por ej. Cumplir 5/9 criterios para un
diagnóstico)

Juicio clínico

El DSM IV debe ser usado por personas con experiencia clínica. Los criterios
diagnósticos específicos deben usarse como guía y con juicio clínico, no como verdades
absolutas.

Uso del DSM IV en medicina forense

Para determinar si un individuo cumple un criterio legal específico se requiere

información adicional, más allá del DSM IV, debe incluir información adicional sobre el
deterioro funcional de la persona y cómo este deterioro afecta las capacidades particulares
en cuestión.

Consideraciones étnicas y culturales

Puede usarse en poblaciones de distintos ámbito cultural mientras el profesional

conozca la especificidad de la población con la que trata. En el DSM IV hay 3 tipos de
información: 1) discusión sobre las variantes culturales 2) descripción de síntomas
relacionados con la cultura 3) directrices para ayudar al clínico a calcular impacto del contexto
cultural.

Uso del DSM IV en la elección del tratamiento

Se requiere más información que el diagnóstico del DSM IV para eso. El propósito del
DSM IV es proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas con el fina de
que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e intercambiar información
y tratar los distintos trastornos mentales.

APA - DSM – IV USO DEL MANUAL

Procedimientos de codificación y recogida de información.

Códigos de diagnóstico = facilita la recogida de datos y recopilación de información

estadística, además de la comunicación con otros terceros interesados.
Subtipos = subgrupos fenomenológicos mutuamente excluyentes.
Especificaciones = no son mutuamente excluyentes, definen subgrupos más
homogéneos de individuos.

Especificaciones de la gravedad y el curso

Leve = pocos o ningún síntoma con ligero deterioro de la actividad.

Moderado = síntomas o deterioro entre leve y grave.
Grave = síntomas varios, graves o notable deterioro.
En remisión parcial = antes se cumplían todos los criterios, ya no.
En remisión total = ya no existe ningún síntoma pero es relevante.
Historia anterior = reconstrucción de síntomas aunque esté recuperado.

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 Recidiva = tras un período que no se cumplen todos los criterios del trastorno, se
desarrollan síntomas que parecieran indicar la recidiva del mismo.

Diagnóstico principal / motivo de consulta = trastorno que se considere responsable

principal del ingreso.

Diagnóstico provisional = cuando hay presunción que se cumplirán todos los criterios
pero no hay firmeza.

Utilización de categorías no especificadas

 La presentación del cuadro coincide con las directrices generales específicas de

un trastorno mental en la clase diagnóstica correspondiente, pero la
sintomatología no cumple los criterios de alguno de los trastornos específicos.
 La presentación del cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido
incluido en la clasificación del DSM IV, pero da lugar a malestar y/ o deterioro
clínicamente significativo.
 La etiología es incierta.
 No hay oportunidad para una recogida completa de datos.

Criterios de uso frecuente

Para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales se pone “nunca ha

cumplido criterios para…” “no cumple criterios para…” “no aparece exclusivamente en el
transcurso de…”.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias

 Partiendo de los antecedentes, de la exploración física o de los hallazgos de

laboratorio existen pruebas de:
 Síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de
sustancias.
 La medicación utilizada está relacionada etiológicamente con el trastorno.
 El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está
inducido por sustancias.

Criterios de significación diagnóstica

Ayuda a establecer el umbral para diagnosticar un trastorno en casos donde su

presentación sintomática no es inherentemente patológica y puede darse en individuos en
quienes sería inapropiado un diagnóstico de trastorno mental.

Evaluación multiaxial

Evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de
información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción
de resultados. Está basado en un modelo biopsicosocial.
En el DSM IV hay 5 ejes.

Eje I – Trastornos clínicos + Otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica.

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 Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de
personalidad y el retraso mental. Si el sujeto sufre más de un trastorno del Eje I, se anotan
todos ellos. Si no hay trastorno Z.03.2 [V. 71.09] si se aplaza R 69 [799.9]

Eje II – Trastornos de la personalidad + Retraso mental

Separarlos sirve para segurar que se prestará atención a ellos aún frente a los trastornos
del Eje I que suelen ser más floridos. Esto no implica que su patogenia sea diferente.
Si se presenta más de uno, se debe anotar. Si no presenta Z.03.2 [V71.09] si se aplaza
R 46.8 [799.9]
También puede usarse para indicar características desadaptativas de la personalidad.

Eje III – Enfermedades médicas

Enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la coprensión

o abordaje del trastorno mental. Se distinguen para alentar la minuciosidad de la evaluación
y mejorar la comunicación entre profesionales. Cuando se supone que el trastorno mental es
consecuencia directa de la enfermedad médica se debe registrar tanto en el Eje I como en el
Eje III. Si no hay enfermedad = ninguno; si se aplaza = aplazado.

Eje IV – Problemas psicosociales y ambientales

Problemas psicosociales y ambientales que puedan afectar el diagnóstico,

tratamiento y pronóstico de trastornos mentales. Puede ser un acontecimiento vital
negativo, dificultad o deficiencia ambiental, estrés familiar o interpersonal,
insuficiencia en el apoyo social o recursos personales, u otro problema relacionado
con el contexto.

Eje V – Evaluación de la actividad global

Opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto, se mide según
la Escala de Evaluación de Actividad Global, considerando la actividad psicosocial,
social y laboral en una escala del 1 – 100.

OMS – CIE -10 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO

DESCRIPCIONES CLÍNICAS Y PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO.

1960 – OMS proyecto destinado a mejorar el diagnóstico y la clasificación de

trastornos mentales
1970 – crece el interés por mejorar la clasificación psiquiátrica a nivel mundial
1982 – Congreso de Copenhague sobre Clasificación y Diagnóstico.

Clasificación = guía para ver el mundo en un momento determinado.

CIE-10 = clínica general, docencia y fines administrativos. Criterios Diagnósticos

para la Investigación.

Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características clínicas

principales, así como de las características secundarias.

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 Pautas requeridas para el diagnóstico = nº de síntomas específicos requeridos
para un diagnóstico fiable. Son categorías consensuadas que no presuponen
implicaciones teóricas y tampoco abarcan todo conocimiento actual.

SPITZER, R & WILSON, P. – CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA

Clasificación = proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los

fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos con
uno o más propósitos. Es el proceso humano convencional análogo a la formación de
conceptos que tiene lugar en todos los animales superiores cuando buscan dominar
su ambiente.

Nosología = clasificación de las entidades de enfermedad en medicina.

Nomenclatura = términos específicos utilizados para identificar las categorías.

El hombre ha desarrollado el concepto de enfermedad en pos de mejorar y

prolongar su calidad de vida. Por ende es un concepto consensual.
Una nosología es confiable cuando quienes usan el sistema diagnostican a los
pacientes de la misma manera. Una nosología es válida cuando es útil para la
comunicación (sistema de símbolos), el control (capacidad de predecir) y la
comprensión (entender la causa y el proceso patológico).

Modelo médico

Supuestos fundamentales

1) condiciones humanas más o menos claras van

acompañadas de sufrimiento e incapacidad con
causas y cursos naturales más o menos claros que
responde de modos diferentes a tratamientos más o
menos claros.
2) El estudio y tratamiento de estas condiciones son la
responsabilidad de la profesión médica. No hay
suposiciones a priori que impidan la aplicación del
modelo médico.

Problemas de definición de trastorno mental

Los trastornos mentales se manifiestan a través de desviaciones en la conducta

a partir de algún concepto normativo. Se genera controversia en cuanto a 1) si una
determinada alteración se debe considerar totalmente inconveniente y si debe estar
en el campo de la psiquiatría 2) si el comportamiento preferentemente homosexual se
debe considerar inconveniente 3) sobre ciertas formas de conducta antisocial grave
se han de considerar enfermas o malas.

2 enfoques para abordar el problema

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 a) Considerar un trastorno mental como cualquier desviación significativa
de un estado ideal de salud mental positiva. Crítica = agente de control
social
b) Noción de continuum = sólo las alteraciones claramente asociadas con
el sufrimiento y la incapacidad se designan como enfermedad o
trastorno. Crítica = cómo lidiar con el segundo grupo (-).

Salud Medio Enfermedad

Quienes tienen las Alteraciones que Alteraciones que nadie
manifestaciones toman quienes no las padecen quiere experimentar, ni
actitud positiva y no las quieren y quienes quienes las padecen ni
quienes no, se dividen las padecen se dividen quienes no las tienen.
entre quererlas o no. entre quererlas o no.
Ambos grupos no creen El grupo a) los define Ambos grupos las
que sea enfermedad como trastornos definen como trastorno
mentales, el grupo b) no. mental.

Definición de trastorno mental

Las manifestaciones de la alteración son principalmente psicológicas e incluyen
alteraciones de la conducta. También vienen acompañadas de alteraciones
psicofisológicas.
La alteración va acompañada de angustia subjetiva, deterioro generalizado de
la efectividad o funcionamiento social, o de la conducta voluntaria. Hay incapacidad o
enfermedad física muchas veces.
La alteración es distinta de otras en términos del cuadro clínico, e idealmente,
del seguimiento, de los estudios familiares y de la respuesta al tratamiento.

Niveles de diagnóstico psiquiátrico

1) Signo / síntoma = anormalidad específica discernible

2) Síndromes = agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas
3) Trastorno mental = proceso claramente patológico.

BARLOW, D. & DURAND, M. – TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Trastorno de personalidad = patrones de percepción, de relación y de

pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo que se manifiestan en una
amplia gama de importantes contextos sociales y personales y que son inflexibles y
desadaptativas, y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una
angustia subjetiva.
Son crónicos, se originan en la infancia y continúan en la vida adulta. Puede que
la persona con trastorno de personalidad no perciba la angustia pero sí su entorno,
por el desorden de las acciones de esa persona.
En comparación al Eje I, los trastornos de personalidad tienen rasgos más
arraigados e inflexibles y es menor la probabilidad de que se modifiquen con éxito los
trastornos mismos.

Modelo categórico y dimensional

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 El problema de los trastornos de personalidad puede verse como de grado más
que de clase, dimensiones en lugar de categorías. Mientras que la mayoría considera
los TP como extremos de una o más dimensiones de la personalidad, el DSM IV los
ve en categorías.
Las ventajas de un sistema dimensional serían: contar con más información de
cada persona, ser más flexible, evitaría decisiones arbitrarias sobre la designación de
una persona a una categoría.

Modelo de los 5 factores

1) Extroversión = conversador /reservado activo /pasivo

2) Agradabilidad = amable / hostil confiado/desconfiado
3) Escrupulosidad = organizado / desorganizado confiable/negligente
4) Estabilidad emocional = ecuánime / nervioso malhumorado / risueño
5) Abierto a la experiencia = imaginativo curioso / sombrío / rígido

Grupos de Trastornos de Personalidad

Grupo A = raro o excéntrico = antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista.

Grupo C = ansiedad o temor = por evitación, dependiente y obsesiva –
compulsiva.

Estadísticas y desarrollo

10 – 13 % de la población general tiene T. Personalidad. Hay un pronóstico

pesimista en cuanto a expectativa de vida.
T. P. limítrofe = 75 % mujeres
T. P. histriónica y dependiente = hay más en mujeres
T. P. antisocial y obsesiva compulsiva = hay más en hombres
Casi siempre hay comorbilidad, se suele diagnosticar más de un trastorno de
personalidad y puede haber también trastorno de ansiedad o depresión.

GELDER, M; MAYOU, R; GEDDES, J. – OXFORD PSIQUIATRÍA

Enfermedad = presencia de una patología física.

Padecimiento = estado de angustia subjetiva.

Trastorno = los síntomas están causados por una alteración aunque esta no
sea necesariamente la patología orgánica implicada en el término enfermedad. Los
trastornos con una patología estructural definida se llaman orgánicos y los trastornos
sin tal patología se llaman funcionales.

Psicosis = término colectivo. Formas más graves de trastornos psiquiátricos en

los que pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de
introspección. Es una categoría provisional.

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 Neurosis = término colectivo. Trastornos psiquiátricos en los que no existen
alucinaciones, ni delirios y no se pierde la capacidad de introspección. También es
una categoría provisional.

Críticas al método diagnóstico = no reconocer la individualidad del paciente

pero el método busca patrones comunes, el médico debe encargarse de comprender
al paciente.

Tipos de clasificación

Clasificación por causa (etiología) vs. Por síndrome (síntomas)

Clasificaciones categóricas (clases) vs. Dimensionales (grados)
Clasificaciones jerárquicas (unos trastornos prevalecen sobre otros) vs.
Comorbilidad (se diagnostican todos los trastornos juntos)
Clasificación multiaxial = se consideran varios tipos de trastornos y se registran
en ejes.

Ante el miedo de estigmatizar mediante un diagnóstico, lo mejor es la educación

para evitar los malos entendidos y los prejuicios.
Se puede considerar tanto el corte transversal (estado actual) como el corte
longitudinal (evolución) del trastorno.

Clasificación básica en psiquiatría

Trastornos mentales = alteraciones de comportamiento o de la experiencia

psicológica con un comienzo claro tras un período de funcionamiento normal.

Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés = son fenómenos

menos graves que los T. M. y aparecen en relación con hechos estresantes o con
cambios en las circunstancias del paciente.

Trastornos de personalidad = tendencia a comportarse de forma anormal

desde una fase temprana de la vida.

Otros trastornos = alteraciones que no se ajustan a los grupos previos

Trastornos de inicio en la infancia

Retraso Mental = deterioro de la función intelectual presente de forma continua

desde la infancia.

Fiabilidad del diagnóstico = es un acuerdo entre médicos, depende de 1) la

técnica de la entrevista (entrevistas estandarizadas) 2) Criterios diagnósticos
(síntomas discriminatorios (importantes para el diagnóstico) + síntomas
característicos (importantes para el tratamiento). Pueden ser criterios generales CIE-
10 o criterios operacionales DSM IV.

ECHEBURÍA, E. & DE CORRAL, P. – EFICACIA DE LAS TERAPIAS

PSICOLÓGICAS.

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 Tendencia que se origina con la primera crisis del Petróleo (1970) que renovó el
interés por tratamientos breves y efectivos, debido a la contención del gasto vigente
en la Salud Pública y en las Compañías de Seguros = búsqueda de programas de
tratamiento estandarizados, centrados en la solución de problemas concretos de aquí
y ahora.

Investigación sobre eficacia de tratamientos psicológicos

Momentos del proceso de intervención

Respuesta = reducción de los síntomas en un 50 % de los presentados al inicio

del tratamiento.

Remisión = disminución significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de

funcionamiento normal. Ya no se cumplen los criterios diagnósticos del cuadro clínico.

Recuperación = remisión mantenida durante un período de 6 -12 meses

MEJORÍA TERAPÉUTICA.

Recaída = aparición de sintomatología en la fase de remisión o recuperación.

Recurrencia = aparición de sintomatología después de la recuperación.

Componentes de la Eficacia Significación

Especificidad ¿Qué síntomas mejoran?
Intensidad ¿Cuánto mejoran los síntomas?
Plazo ¿Cuánto tarda en comenzar la mejoría?
Duración a corto plazo ¿Dura el efecto terapéutico mientras el
tratamiento se mantiene?
Duración a largo plazo ¿Dura el efecto terapéutico tras interrumpir el
tratamiento?
Costes Rechazos, efectos secundarios y abandonos
Interacciones ¿Cómo interactúan con otros tratamientos?
Balance Ventajas / Desventajas

¿Por qué hay que evaluar la eficacia en las terapias?

Porque el progreso científico de la psicología clínica requiere la delimitación de

las terapias eficaces, así como de los componentes activos de las mismas.
Porque la disciplina se enfrenta a retos cada vez más complejos.
Porque las terapias psicológicas ya están incorporadas en los Centros de Salud
Públicos.
Preocupación por el incumplimiento terapéutico.
Disminuir la variabilidad de la práctica clínica y mejorar y extender a toda la
población las prestaciones.

Psicología clínica basada en la evidencia

Evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras claramente

especificadas. Hay 3 criterios que avalan la eficacia de un tratamiento:

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 a. Estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos con
diseños experimentales intergrupales
b. Contar con un manual de tratamiento claramente descrito
c. Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes
inequívocamente identificados.
Requisitos convenientes en los ensayos clínicos sobre la eficacia de
tratamientos:
 Asignación aleatoria de los pacientes
 Evaluación detallada con arreglo a criterios diagnósticos
operativos del DSM IV
 Entrevistadores ciegos
 Ensayo clínico concurrente y prospectivo
 Exclusión de pacientes con trastornos múltiples
 Tratamientos claramente descritos y estandarizados
 Fijación de un número de sesiones determinado
 Seguimiento de los pacientes a largo plazo

Diferencias entre los protocolos de tratamiento y las guías de práctica clínica.

Protocolos
 Normas de actuación con valor legal
 Son exclusivas y excluyentes
 Proceden de evidencias científicas
firmes
 Normas de atención obligada
 Son sólo modificables mediante un
proceso formal
Guías de Práctica Clínica
 Proceden del consenso profesional
 No son ni exclusivas ni excluyentes
 Basadas en las pruebas disponibles
 No son normas de atención obligada
 Están abiertas a modificaciones

Hay tres tipos de eficacia:

a. Tratamiento eficaz = aquél que es mejor que la ausencia de tratamiento
en al menos dos estudios independientes.
b. Tratamiento probablemente eficaz = aquél que no ha sido replicado
todavía
c. Tratamiento eficaz y específico = aquél que es mejor que un tratamiento
alternativo y que un tratamiento placebo.

Conceptos Definición
fundamentales
Saber si los cambios
son por la variable
dependiente y no
otros factores.
Validez externa
Validez interna

EFICACIA
Resultados
favorables en un
contexto de
investigación
Validez externa o
ecológica. Resultados
EFECTIVIDAD favorables en la
práctica clínica
habitual
Buenos resultados al
EFICIENCIA
menor coste posible

14
 Diferencias entre la investigación y la práctica clínica

Variables Investigación Práctica Clínica

Homogéneos
Sin comorbilidad
Pacientes
Interesados en el tratamiento
Muy motivados pero con
Terapeutas
poca experiencia
Contenido rígido
Tratamiento N º prefijado de sesiones y
menor cantidad
Seguimiento Largo (6-12 meses)
Heterogéneos
Con diversos trastornos
Menos interesados en el
tratamiento
Menor motivación pero mayor
experiencia
Contenido flexible
Sin limitaciones en el N º de
sesiones
Corto / inexistente

KICHIC, R. – INTRODUCCIÓN A LAS INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

BASADAS EN LA EVIDENCIA

Los tratamientos psicológicos basados en la evidencia surgen en 1980 a partir

del gerenciamiento en Salud Mental y la mayor importancia que se le da a la
adquisición de conocimientos en evaluación y administración de tratamientos
basados en evidencia. Éstos se manejan con 2 premisas:

 La calidad de atención mejorará con el aprendizaje de conocimientos

científicos actualizados en la materia
 La redacción de guías para la práctica clínica servirá para una apropiada
aplicación de los tratamientos

Terapias psicológicas basadas en evidencia (TPBE) son aquellas que han

demostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población
específica.

Los criterios para tratamientos bien establecidos son:

Criterio I = por lo menos dos diseños experimentales entre grupos que

demuestren eficacia en una o más de las siguientes formas: A) superior
(estadísticamente significativo) a placebo farmacológico o a otro tratamiento. B)
equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con muestras de
tamaños adecuados.

Criterio II = una gran cantidad de diseños de caso único que demuestren su

eficacia. Estos experimentos debe tener: A) buen diseño experimental B) comparar la
intervención con otro tratamiento como en IA.

Criterio III = los experimentos deben ser realizados con manual de tratamiento

Criterio IV = las características de las muestras deben estar bien especificadas.

Criterios para Tratamientos probablemente eficaces

Criterio I = dos experimentos que muestren que el tratamiento es superior

(estadísticamente significativo) a una lista de espera o grupo control.

15
 Criterio II = uno o más experimentos que cumplan los criterios IA o IB, III, IV pero
no V para los trastornos bien establecidos.

Criterio III = una pequeña serie de diseños de caso único distinta a la cantidad
mínima necesaria para los trastornos bien establecidos.

Eficacia (validez interna)

Se mide a través de estudios de resultados.

PARA DETERMINAR LA EFICACIA DE UN TRATAMIENTO, LOS DISEÑOS

MÁS ADECUADOS SON LOS ESTUDIOS CONTORLADOS Y ALEATORIZADOS Y
LOS DISEÑOS DE CASO ÚNICO CUIDADOSAMENTE CONTROLADOS

Los estudios controlados deben:

 Demostrar que los cambios observados fueron producidos por el
tratamiento
 Tomar en cuenta los factores que podrían poner en riesgo la validez
interna
 Aleatorización de la muestra

Cuando los resultados pueden ser atribuídos con poca ambigüedad a los efectos
de una variable independiente se dice que la investigación tiene validez interna.
La eficacia se determina en comparación a un grupo placebo psicológico,
placebo farmacológico o con un tratamiento previamente considerado de primera
línea.
El placebo psicológico como grupo control permite controlar los factores
comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores específicos de la
misma. Controla la validez interna y de constructo.
Un tratamiento eficaz es aquél que es superior a la ausencia de tratamiento.
Tratamientos eficaces y específicos = tratamientos que producen efectos más
allá de los factores comunes, permitiría el estudio de los factores específicos de las
psicoterapias.

Replicación de resultados por parte de un grupo de investigadores

independientes permite protegerse de conclusiones erróneas alcanzadas
previamente, de eventuales sesgos del investigador que desarrolló la terapia y
generalizar los resultados a otros contextos de investigación y otros psicólogos.

Diseños de caso único

El sujeto es su propio control

Permite estudiar la variabilidad en un mismo sujeto
Permite estudiar fuentes de variabilidad y formular hipótesis acerca de por qué
unos mejoran más que otros.
A-B-A-B = se comparan los cambios de un paciente a lo largo de las cuatro fases,
se observa la modificación de la variable dependiente durante el tratamiento y si
vuelve a la línea de base cuando se retira.
Es importante que se repliquen estos diseños.

16
 Significación estadística = determinar si la diferencia es atribuida al azar o no.
Se mide magnitud de efectos x desvío estándar.

Significación clínica = 2 poblaciones (funcional y disfuncional) con una

distribución aproximada a la normal. Índice para evaluar la confiabilidad del cambio
(que no sea por errores de medición) luego se determina si puede hablarse de
recuperación, mejoría, ausencia de cambio o deterioro.
Utilidad clínica de los tratamientos

Factibilidad = grado en que el tratamiento puede ser aplicado a pacientes que

consultan en hospitales instituciones o consultorios. Se tiene en cuenta la preferencia
del paciente y su adhesión.

Generalización = generalizar los resultados a diferentes pacientes y psicólogos

con características diferentes.

Costo – Efectividad = buen equilibrio entre costos y beneficios.

Mitos sobre la efectividad de tratamientos eficaces

Mito de comorbilidad = TBE solo serían eficaces en personas que no presentan

comorbilidad, o sea, casos puros. Pero existen estudios de efectividad con
comorbilidad.

Mito de la generalización = las muestras de sujetos son muy deferentes de

aquellos que consultan y los resultados no serían extensibles a quienes quedaron
afuera. Se aplican a todos y se hace benchmarking.

APA – PRÁCTICA BASADA EN LA EVIDENCIA

Práctica Basada en la Evidencia = uso concienzudo, explícito y juicioso de la

mejor evidencia disponible para la toma de decisiones acerca de la asistencia de cada
paciente.

Se implementa mediante las Guías o Criterios de excelencia de la práctica

clínica, para los cuales se evalúa la evidencia en términos de:
Eficacia (estudios de resultados para ver la relación efecto – tratamiento)
Utilidad clínica (factibilidad – generalización – costos/efectividad)

En los años 70 se origina un movimiento para promover, implementar y evaluar

la práctica de la salud mental basada en la evidencia dentro de los sistemas de salud
mental estatales. En 2005 la APA designa el Grupo de Trabajo Presidencial de la APA
sobre la Práctica Basada en la Evidencia.

Práctica Basada en la Evidencia en Psicología (PBEP) es la integración de la

mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las
características del paciente, su cultura y preferencias.

17
 Mejor Evidencia de Investigación Disponible = se refiere a los resultados
científicos relacionados con las estrategias de intervención, la evaluación, los
problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en contextos de investigación
(laboratorio) y en contextos de campo así como a los resultados clínicamente
relevantes de la investigación básica en psicología y campos afines.
Los experimentos aleatorios controlados representan una manera más rigurosa
de evaluar la eficacia de un tratamiento porque son la manera más efectiva de excluir
amenazas a la validez interna de un experimento único.

Calificación clínica = competencia lograda por los psicólogos mediante la

educación, el entrenamiento y la experiencia que produce la práctica efectiva; es
esencial para identificar e integrar la mejor evidencia de investigación con los datos
clínicos en el contexto de las características y las preferencias de cada paciente con
el fin de prestarle servicios que tienen mayor probabilidad de alcanzar los objetivos
terapéuticos. Hay fuerte evidencia de la importancia de la relación sistemática entre
los resultados de los tratamientos y quien administra el tratamiento.

Componentes de la calificación clínica

1. Evaluación, juicio diagnóstico, formulación sistemática del caso y
planificación del tratamiento.
2. Toma de decisiones clínicas, aplicación del tratamiento y observación del
progreso del paciente.
3. Calificación interpersonal
4. Continua auto-reflexión y adquisición de habilidades
5. Evaluación y utilización de la evidencia de investigación
6. Comprender la influencia de las diferencias individuales, culturales y
contextuales en el tratamiento
7. Búsqueda de recursos disponibles cuando sea necesario
8. Un fundamento convincente para las estrategias clínicas

Características, Cultura y Preferencias del Paciente = la PBEP implica la

consideración de los valores del paciente, sus creencias religiosas, su visión del
mundo, sus objetivos y preferencias en cuanto al tratamiento, integrando todos estos
datos con la experiencia clínica y la comprensión del psicólogo de la investigación
disponible.

Diferencias Individuales = la PBEP requiere la atención hacia los factores del

desarrollo evolutivo y la etapa vital que atraviesa el paciente. Estas variables moldean
la personalidad, los valores, las visiones del mundo, los vínculos, la psicopatología y
las actitudes al tratamiento. Así también influye la cultura en la naturaleza y en la
expresión de la psicopatología como también en la comprensión que tiene el paciente
acerca de la salud y la enfermedad física y psicológica. Es de relevancia la relación
de la etnicidad con los sesgos sistemáticos y estereotipos con la asistencia injusta en
los servicios de salud mental, así como es importante tener en cuenta el contexto
social y medioambiental del paciente, incluyendo los estresares recientes y crónicos.

18
 Las decisiones clínicas deberían tomarse en colaboración con el paciente,
basadas en la mejor evidencia de investigación clínicamente relevante y con la
consideración de los probables costos, beneficios y recursos y opciones disponibles.

Mc. HUGH, R., MURRAY, H. Y BARLOW, D. – LOGRAR UN EQUILIBRIO

ENTRE FIDELIDAD Y ADAPTACIÓN EN LA DISEMINACIÓN DE LOS
TRATAMIENTOS APOYADOS EMPÍRICAMENTE. LA PROMESA DE LAS
INTERVENCIONES TRANSDIAGNÓSTICAS.

En el proceso de mejoramiento de los servicios de salud mental mediante la

diseminación y aplicación de tratamientos basados en la evidencia, surge la pregunta
por la transportabilidad, siendo éste el grado en que los tratamientos que demuestran
eficacia en diseños de investigación controlados pueden ser utilizados con beneficios
similares en los distintos contextos de provisión de servicios de salud mental.

Se trata del problema de la fidelidad, el grado en que las intervenciones se

administran según lo previsto y de manera confiable, impactando tanto en la validez
interna como en la validez externa de los estudios y que tiene implicaciones en la
capacidad para atribuir los cambios en la sintomatología a la intervención, así como
también en la replicación y diseminación d elos tratamientos.

A partir de las críticas a los tratamientos manualizados y las guías de excelencia

para la práctica clínica, se buscan nuevas estrategias de tratamiento que introducen
flexibilidad en la estructura de los Tratamientos apoyados empíricamente.

Tratamientos Transdiagnósticos = su objetivo es tratar trastornos similares

utilizando intervenciones que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos
ellos, o que utilizan reglas para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la
dosis de los componentes del tratamiento, basados en la presentación individual de
los síntomas, esto permite una mayor heterogeneidad.

Fidelidad al tratamiento = integridad del tratamiento, grado en el cual una

intervención se hace según lo previsto. También involucra la diferenciación del
tratamiento, en tanto no se apliquen componentes que no debieran ser aplicados.
Además, contribuye a la fidelidad el grado en el cual el paciente comprende la
intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en sesión como fuera de ella. Por
último, es importante la competencia del profesional y su propia adhesión al
tratamiento.

Revisión de la Asociación Fidelidad – Resultado del Tratamiento = los

tratamientos con mayor fidelidad en estudios de efectividad y diseminación logran
mejores y más amplios resultados que aquellos con menor fidelidad.
La adherencia por sí sola no se correlacionó significativamente con el resultado,
sin embargo la motivación medio esta asociación. Entre los pacientes con alta
motivación, la adherencia no estuvo asociada con el resultado, y entre los pacientes
con baja motivación, la adherencia estuvo negativamente asociada con el resultado.

19
 La Adherencia del Paciente y el Resultado del Tratamiento = es importante la
conformidad y adhesión del paciente al tratamiento, el cumplimiento de tareas para el
hogar, el uso de los componentes de la intervención que hace el paciente, etc.

La Flexibilidad y el Resultado del Tratamiento = ajustar el tratamiento a

diferencias individuales, culturales, contextuales, la capacidad cognitiva y etapa del
desarrollo del paciente.

El papel de la Competencia = la capacidad de aplicar flexiblemente un

tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él, puede requerir un conjunto de
habilidades particularmente avanzadas. A pesar de ello, hay una asociación débil o
inconsistente entre la competencia y los resultados en el paciente en los estudios de
eficacia. Esto podría deberse a que el concepto de competencia aún no encuentra
una clara definición operacionalizable para los estudios.

Tratamientos Transdiagnósticos, modulares y basados en principios.

El desarrollo de protocolos de tratamientos Transdiagnósticos puede

proporcionar una oportunidad especialmente prometedora para lograr el equilibrio
entre fidelidad y flexibilidad.
Tratamientos Transdiagnósticos = centrado en las similitudes entre diferentes
trastornos, entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos con características
clínicas superpuestas, o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o
mecanismos de mantenimiento comunes.
Por ejemplo, el Protocolo de Barlow; protocolo unificado para trastornos
emocionales (trastornos del estado del ánimo unipolares y trastornos de ansiedad),
tratamiento cognitivo-conductual basado en exposición que se centra en cambiar las
respuestas desadaptativas frente a experiencias emocionales.
Terapia Cognitivo Conductual Mejorada (TCC-M) consta de 20 sesiones que
incluyen intervenciones dirigidas a los procesos comunes que se encuentran en los
trastornos alimentarios.

Tratamientos Modulares = equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo

el mantenimiento de la fidelidad a los principios conceptuales y teóricos, con la
flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas en las presentaciones clínicas
individuales, el funcionamiento psicosocial y los objetivos de tratamiento identificados.
Los módulos pueden ser, por ejemplo: psicoeducación, auto-monitoreo, exposición y
prevención de recaídas.
Además de permitir flexibilidad en la administración de los módulos, el
tratamiento enfatiza la individualización en la presentación del tratamiento mediante
la selección de metáforas, ejemplos y estilo de lenguaje para lograr un ajuste
adecuado con cada paciente.

Tratamientos basados en Principios/Componentes = se basa en la existencia de

“ingredientes activos” o “elementos comunes” entre los tratamientos, extrapolando de
la literatura empírica para identificar los componentes comúnmente utilizados en los
protocolos con el fin de reducir un gran número de tratamientos a un conjunto común
de principios de tratamiento.

Fidelidad, Adaptación y el Futuro de los Tratamientos Transdiagnósticos.

20
 En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos
tratamientos proporcionan una estrategia particularmente conducente al permitir la
adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente individual, mientras
que también permiten delinear los componentes del tratamiento que favorecen que el
tratamiento sea replicado fiablemente. De esta manera, al proveer un diseño más
flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes del tratamiento en
un tiempo y orden estrictos, los tratamientos Transdiagnósticos más flexibles puede
desplazar la variable relevante al grado de habilidad o competencia con el que se
administran los componentes. Son consistentes con el movimiento hacia la atención
personalizada en salud mental y presentan ventajas en la diseminación de
tratamiento.

MÓDULO II

SACCO, W. Y BECK, A. - TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVA

1961 – Beck evalúa la teoría psicoanalítica de la depresión, analizando el

contenido de los sueños, observando mayor incidencia de contenidos centrados en
sufrir alguna deprivación, ser frustrados, despreciados, excluídos o castigados de
algún modo, contrariamente a lo que la hipótesis psicoanalítica sostenía.
Postula la teoría de que las personas deprimidas tienen una visión negativa de
sí, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas por un tema
de pérdida. Luego postuló que estas distorsiones cognitivas ayudan al desarrollo y el
mantenimiento de la depresión.
Actualmente hay fuerte evidencia de que la terapia cognitiva de la depresión es
eficaz respecto a la reducción de síntomas en el corto plazo y superior que otros
tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos en cuanto a la prevención de
recaídas.

La Teoría Cognitiva de la Depresión

Esquemas = estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los

hechos. Varían de una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad,
densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos, los
esquemas activamente escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos.
En la depresión, estos esquemas suelen ser globales, rígidos y teñidos de un
matiz negativo. Los esquemas idiosincrásicos negativos son vistos como estructuras
hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían
contradecirlos.
Una vez activados, influyen en la interpretación de los estímulos externos, dando
como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el
pensamiento de los individuos deprimidos.

Tríada cognitiva = disposición cognitiva negativa (visión disfuncional de sí

mismo, del mundo y del futuro) + tema de pérdida subyacente.

21
 Los pensamientos automáticos negativos son pensamientos de tinte negativo,
automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables.

La tríada cognitiva y los principales síntomas de la depresión son consecuencia

directa de la configuración negativa del pensamiento. Por eso, la intervención en el
nivel de lo cognitivo puede reducir otros síntomas.

Errores lógicos:

1. Inferencia arbitraria = se infiere una conclusión en ausencia de evidencia

o frente a evidencia que contradiga esa conclusión
2. Abstracción selectiva = tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos
negativos de una situación y a interpretar toda la situación sobre la base
de ese aspecto negativo.
3. Generalización excesiva = tendencia a extraer una regla general o una
conclusión a partir de un incidente aislado para luego aplicarlos a otras
situaciones, estén o no relacionadas con la situación anterior.
4. Maximización y minimización = tendencia a sobrestimar la significación o
la magnitud de los eventos desagradables y a subestimar la significación
y la magnitud de los eventos satisfactorios.
5. Personalización = tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos
externos consigo mismo.
6. Pensamiento todo o nada = tendencia a pensar en términos absolutos,
blanco o negro, todo o nada.

Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares

o supuestos implícitos. Por Ej.: “no podré ser feliz a menos que la mayoría de la gente
que conozco me admire” o “no soy nadie si alguien a quien amo no me ama” o “si
fracaso en el trabajo, soy un fracaso como persona”.

Modelo diátesis – stress = hipótesis de que una predisposición psicológica a la

tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van
moldeando el desarrollo de esquemas negativos y auto referenciales. Los esquemas
disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación
estresante para ese individuo.

Vulnerabilidad específica = 2 tipos de sistemas de creencias que pueden

interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes dando como resultado una reacción
depresiva.
 Socio trópica: tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la
dependencia y el compartir. Estas personas son más propensas a
deprimirse cuando se ven afrentados a dificultades de tipo socio trópico
como situaciones de desprecio o de rechazo social.
 Autonomía: tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio
y los logros. Estas personas son más propensas a caer en estados
depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de
paralización.

22
 La teoría y terapia cognitiva reconocen el papel de las relaciones interpersonales
en la depresión pero lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que
determinan las reacciones interpersonales.

Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento.

Terapia cognitiva de la depresión = abordaje directivo, estructurado y

psicoeducacional.

Supuestos teóricos

 El afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas en

gran parte por su modo de percibir el mundo
 Las cogniciones pueden ser auto-monitoreados y comunicados por el
paciente.
 La modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en
el comportamiento.

La TCC es menos exitosa en pacientes de comorbilidad con trastornos de la

personalidad.
La TCC es un tratamiento breve, de entre 15 y 20 sesiones, con una sesión por
semana. Es recomendable ir midiendo el nivel de depresión del paciente con el
Inventario de Depresión de Beck.
Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día
con los temas que cada uno desea tratar durante la sesión, la agenda posee varios
objetivos, lo que ayuda a estructurar la sesión, involucrar al paciente activamente y
que vaya tomando una mayor responsabilidad a medida que va avanzando el
tratamiento.
Requiere una fuerte relación terapéutica, basada en la confianza, genuina
preocupación por y aceptación del paciente, así como una correcta empatía.

Además del correcto diagnóstico, el terapeuta debe realizar una

conceptualización del caso durante la evolución y las primeras entrevistas, que debe
servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico. Este consiste en un
análisis transversal que tome en cuenta
Los pensamientos automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir
de las creencias subyacentes, y cómo las creencias y pensamientos automáticos
generan los síntomas depresivos.

Paso 1 = Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos

disfuncionales

Pensamientos automáticos = subvocalizaciones o afirmaciones auto

referenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente. Suelen
percibirse como una fiel representación de la realidad, aunque suelan ser
irrazonablemente negativos.

Empirismo colaborativo = mediante la psicoeducación y el auto monitoreo, el

terapeuta compromete al paciente como un colaborador colega para trabajar juntos

23
intentando descubrir si el paciente tiene, realmente, tendencia a experimentar un gran
número de pensamientos negativos.

Registro Diario de Pensamientos Disfuncionales = tarea para el hogar que ayuda

a descomponer una situación de alto impacto emocional en tres componentes.

Situación Emoción/es Pensamiento/s Respuesta Resultado

Describir: -Especificar Automático/s Racional -Volver a estimar el
-Situación actual tristeza, ansiedad, -Escribir el o los -Anotar repuesta grado de creencia
que conduce a un enojo, etc. pensamientos racional al en el pensamiento
estado emocional -Estimar el grado automáticos que pensamiento automático 0-100
displacentero de la emoción de 1 precedieron a la o automático -Volver a
-Sucesión de a 100 las emociones -Grado de creencia especificar y a
pensamientos, -Grado de creencia en la respuesta estimar el grado de
fantasías o en ese o esos racional 0-100 cada emoción 0-
recuerdos que pensamientos 0- 100
conducen a una 100
emoción
displacentera

También se puede usar un “contador de pensamientos automáticos” para contar

aquellos PA que se refieran a un tema en particular.

Paso 2 = Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones

y conductas

Se debe mantener una actitud de testear hipótesis al intentar establecer esta

conexión, enseñando al paciente a reconocer la conexión entre pensamientos,
emociones y conductas. Cuando logra hacerlo, puede decirse al paciente que la
mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de
modo similar, así esta conexión se presenta como un principio general y aplicable a
toda la gente y en cualquier situación.

Paso 3 = Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos

Se testea la hipótesis de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien,

inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos, puesto que reportan muy poca
o ninguna ventaja al paciente.

1) Mayéutica (cuestionamiento socrático) = ¿Cuál es la evidencia que

apoya mi pensamiento?, examinar la lógica de las premisas sobre las
que se basan las conclusiones, examinar la evidencia que apoya un
pensamiento.
2) Buscar formas alternativas de interpretación de los hechos que lleven a
una visión menos deprimente.
3) Técnicas de reatribución, ayudando al paciente depresivo a reconocer
su tendencia a atribuir erróneamente la causa de los eventos negativos
a factores internos, estables y globales y no a factores externos que
podrían revertirse. ¿Mi explicación de las causas de este evento es
completamente exacta?

24
 4) Buscar una perspectiva más realista, ayudando al paciente a darse
cuenta que el toparse con eventos negativos, como le pasa a todo el
mundo no implica que no puedan lidiar con ellos.

Paso 4 = Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por

interpretaciones más razonables

Modificar y sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por

interpretaciones más razonables, enseñando al paciente a modificar sus conclusiones
en función de la evidencia disponible y de la lógica. Es importante que el paciente
crea realmente en sus contra respuestas racionales y no que las repita como un loro.

Paso 5 = Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos

El terapeuta debe centrase en la identificación y modificación de las creencias

básicas subyacentes que predisponen al paciente hacia un pensamiento
depresógeno. Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les
originan un sesgo en su interpretación de los sucesos de vida. Algunas de ellas
pueden ser: “para ser feliz, debo triunfar en cualquier cosa que haga” – “para ser feliz,
debo ser siempre aceptado por todos” – “si cometo un error significa que soy un
inepto” – “no puedo vivir sin ti” – “si alguien no está de acuerdo conmigo significa que
no le gusto” – “mi valor como persona depende de lo que los demás piensen de mí”.
La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de
examinar los pensamientos automáticos. Los pensamientos automáticos de un
individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las
premisas disfuncionales. También se puede usar la Escala de Actitudes
Disfuncionales.
Para identificar las creencias subyacentes se puede preguntar al paciente ¿Por
qué este evento negativo sería tan terrible para usted? O ¿Qué significa para usted
este evento negativo?
También puede usarse la técnica de “Prevención de la respuesta” que implica
que el paciente a modo de experimento, actúe de manera contraria a lo que le dicta
su supuesto implícito.
Los supuestos implícitos son más difíciles de modificar cuando los síntomas
entran en remisión, por eso debe realizarse este paso cuando aún sufre de estado
depresivo.

Las Técnicas Conductuales en la Terapia Cognitiva

Los cambios conductuales son utilizados para identificar y modificar las

expectativas disfuncionales. Estas técnicas conductuales son:

 Planificación semanal de actividades = consiste en que el paciente

monitoree sus actividades en una planilla horaria, lo que ayuda al
paciente deprimido a testear su creencia de que nunca logra hacer nada,
además de motivarlo y distraerlo de pensamientos depresógenos.
 Asignación gradual de tareas = primero, paciente y terapeuta identifican
un objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible.
Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas tareas más simples.
Tercero, se asigna al paciente, alguna de esas tareas, seleccionando

25
 aquella que sea muy probable que el paciente pueda reconocer como
un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente un feed-back
positivo.

Investigaciones referidas a la validez de la teoría cognitiva y la eficacia de

la terapia cognitiva

Estudios de correlación = apoyan la validez del modelo cognitivo e informan de

significativas covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de respuestas
que son reflejo de procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva.

Visión negativa de sí mismo = las personas deprimidas alcanzaron puntuaciones

significativamente menores que los individuos no deprimidos en una variedad e
mediciones de autoestima. Además, la depresión tiene relación significativa con
sentimientos de culpa, desamparo y poca confianza, menor habilidad percibida para
lidiar con las situaciones estresantes, menor percepción de control y de logros,
utilización de mas adjetivos negativos y menos positivos y auto descriptivos, juicios
que firman ser menos eficaces en las relaciones interpersonales y tendencia a
generalizar un fracaso hacia una visión general negativa de otros aspectos de sí.

Visión negativa del futuro = hay una relación significativa entre el grado de
depresión y las mediciones de desesperanza. También se ha relacionado el nivel de
depresión con bajas expectativas en cuanto a logros y afectos, satisfacción a partir
de actividades placenteras y bajas expectativas de éxito en las tareas propuestas.

Visión negativa del mundo/experiencias = hay una relación significativa entre la

depresión y una mayor negatividad en las percepciones.

Otros procesos y contenidos cognitivos = las personas deprimidas dan muestra

de un procesamiento de la información que denota un sesgo negativo, incluyendo un
sesgo en la memoria, en el recuerdo de eventos y en la manipulación de la
información.

También se ha corroborado la especificidad de los pensamientos de los

depresivos, que rondan en derredor de temas de pérdida y de desesperanza.
Además, se comprobó la universalidad de la tríada cognitiva en todos los tipos y
subtipos de depresión.

Evidencia causal

26
 Esquemas Cognitivos Negativos

Sistema de creencias desadaptativo

Procesamiento Negativo de la Información

Síntomas de Depresión

Eficacia de la terapia cognitiva de la depresión

La TCC es eficaz para el tratamiento de la Depresión Unipolar. También es

superior a la terapia conductual, a un grupo heterogéneo de otras terapias y al
tratamiento con psicofármacos así como también superior a las psicoterapias
psicodinámicas.

En cuanto confrontada a la medicación antidepresiva demostró no ser ni más ni

menos eficaz en cuanto a la reducción de los síntomas depresivos en el corto plazo,
pero mostró una ventaja en cuanto a la protección frente a posteriores recaídas.

Variables relacionadas con la eficacia de la terapia cognitiva

Terapia de grupo vs. Terapia individual = la terapia de grupo es más eficaz que
la ausencia de tratamiento pero menos eficaz que la terapia individual.

Tratamiento de pacientes internados = la adición de la TCC a la terapia

psicofarmacológica ayuda a reducir las recaídas. También es útil como mantenimiento
de la reducción de los síntomas luego de la externación.

Tareas entre sesiones = rasgo integral de la TCC, que implica una mejor
respuesta al tratamiento si son bien realizadas.

Conductas del terapeuta = se requiere de una buena relación paciente –

terapeuta así como la focalización en los síntomas y la adherencia a los métodos
concretos de la TCC.

Variables del paciente = la TCC ha demostrado ser igualmente eficaz en ambos

tipos de depresión, endógena y reactiva, sin embargo, la existencia de síntomas
endógenos así como de trastornos de la personalidad son predoctores de una
finalización prematura de la terapia. Además es influyente el grado de autocontrol que
tenga el paciente.

27
 CLARK, D. Y BECK, A. – EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TEORÍA Y LA
TERAPIA COGNITIVA

TCC sirve para: trastorno depresivo – trastornos alimentarios – trastornos de

pánico – TAG – TOC – Trastornos de Personalidad – depresión bipolar – problemas
familiares y de pareja – esquizofrenia.

Enfoque cognitivo = supone una estrecha relación entre teoría, investigación y

práctica.

Esquemas = estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de

la experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían la búsqueda,
codificación, organización, almacenaje y recuperación de la información. Guían
nuestros pensamientos, sentimientos y conductas, mediante la interpretación de las
demandas ambientales que nos afectan.

Trastorno psicológico = esquemas idiosincrásicos desadaptativos que dominan

el sistema del procesamiento de la información cuando son activados por las
circunstancias relevantes del ambiente. Los esquemas desadaptativos tienden a ser
rígidos, impermeables, sobre inclusivos y concretos.

Modos = suborganizaciones más amplias cognitivo/afectivo/conductuales, de

personalidad.

En psicopatología, los modos primarios y sus esquemas constituyentes,

desadaptativos, dominan el sistema de procesamiento de la información, produciendo
distorsiones cognitivas características y pensamientos automáticos negativos.

El tratamiento de los desórdenes psicológicos incluye la modificación de

estructuras de dar significado mediante la desactivación de modos primarios y de sus
esquemas disfuncionales y de la activación de modos constructivos más racionales.

Hipótesis descriptivas

1) Hipótesis de la negatividad = la depresión se caracteriza por un incremento

de pensamientos autorreferidos negativos absolutos y generalizados sobre
uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro, resultado de la activación de
esquemas idiosincrásicos disfuncionales representados dentro de un modo
primario.
2) Hipótesis de la exclusividad = la depresión se asocia a una disminución del
pensamiento autorreferente positivo o constructivo, resultado de las
desactivación de esquemas positivos incluidos en un modo constructivo o
racional.
3) Hipótesis del procesamiento selectivo = la depresión se caracteriza por un
procesamiento selectivo, sesgado, de la información autorreferente
negativa que es relevante.
4) Hipótesis de la primacía = esas cogniciones negativas y ese procesamiento
sesgado de la información influirá de forma crítica en los síntomas
conductuales, afectivos, somáticos y motivacionales de la depresión.

28
5) Hipótesis de la especificidad de contenido = cada trastorno psicológico
tiene un perfil cognitivo distintivo que es patente a nivel de esquemas, de
procesamiento sesgado y de pensamientos negativos automáticos.
6) Hipótesis de la universalidad = ese pensamiento negativo autorreferente y
el procesamiento sesgado de la información es patente en todos los
estados depresivos, con independencia de su gravedad.
7) Hipótesis de la gravedad = el alcance del pensamiento negativo
autorreferente y el procesamiento sesgado está relacionado con la
gravedad del estado psicológico.
8) Hipótesis del esquema = en estado psicopatológicos tales como la
depresión, el procesamiento de la información está dirigido primariamente
por esquemas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y
condicionales.
9) Hipótesis del pensamiento primario = el procesamiento sesgado de la
información asociado a perturbaciones psicológicas tiende a ser automático
y menos accesible al control de la conciencia porque la mayor parte del
mismo ocurre de forma preconsciente bajo la dirección de un modo
primario.

Hipótesis causales

1) Hipótesis de la consistencia = las diferencias individuales estables y

relativamente duraderas se evidencian en el contenido del procesamiento
de la información autorreferente. Hay dos dimensiones cognitivo
personales = la sociotropía (valora las relaciones interpersonales
estrechas) y la autonomía (valora la independencia personal, el logro y la
libertad de elección).
2) Hipótesis de congruencia = los individuos procesarán selectiva y
sesgadamente la información autorreferente que sea congruente con su
dimensión cognitiva de personalidad.
3) Hipótesis de autoevaluación = la información congruente con nuestro propio
modo cognitivo de personalidad tendrá un fuerte impacto sobre las auto
evaluaciones.
4) Hipótesis de relación = cualquier dimensión cognitiva de personalidad se
asocia con un estilo característico interpersonal que determinará nuestras
relaciones con los demás.
5) Hipótesis del afrontamiento diferencial = los individuos tendrán mayor
dificultad en afrontar acontecimientos negativos personalmente
significativos y congruentes que acontecimientos negativos, personalmente
incongruentes.
6) Hipótesis de la diátesis – estrés = los individuos son más susceptibles a la
depresión cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes negativos,
personalmente significativos, congruentes con sus dimensiones cognitivas
de personalidad dominantes.
7) Hipótesis de la especificidad de los síntomas = la manifestación de
síntomas en la depresión no endógena estará influida por nuestros modos
cognitivos de personalidad.

29
 8) Hipótesis del tratamiento diferencial = la repuesta al tratamiento de la
depresión se verá influida por nuestras dimensiones dominantes cognitivas
de personalidad.

BECK, J. – LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA

La conceptualización cognitiva provee al terapeuta el marco necesario para

comprender al paciente. Al iniciar el abordaje de un caso, el terapeuta se pregunta
acerca de:
-El diagnóstico del paciente.
-Sus problemas actuales, cómo se desarrollaron y cómo persisten en este
momento.
-Pensamientos y creencias disfuncionales asociadas a los problemas y las
reacciones que de ellas se derivan.

El terapeuta establece entonces, una hipótesis acerca del modo como el

paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico particular:
-Qué aprendizajes y experiencias tempranas contribuyen a sus problemas
actuales.
- Cuáles son sus creencias subyacentes.
-Cómo ha sobrellevado sus creencias disfuncionales, cómo percibe su mundo
personal y su futuro.
-Qué factores de tensión contribuyeron a sus problemas psicológicos.

Modelo cognitivo = plantea la hipótesis de que las percepciones de los eventos

influyen sobre las emociones y los comportamientos de las personas. Los
sentimientos están relacionados a cómo la persona interpreta determinada situación.
Entonces la percepción de la situación condiciona la respuesta emocional.

Pensamientos automáticos = pensamientos que brotan de manera automática y

suelen ser veloces y breves. Son palabras e imágenes que pasan por la mente de la
persona, son específicos para cada situación y se considera que constituyen el nivel
más superficial de la cognición.
Cuando los pensamientos disfuncionales son sometidos a la reflexión racional,
las emociones suelen modificarse.

Creencias intermedias = son actitudes, reglas y presunciones a menudo no

expresadas. Influyen en la manera de ver una situación, y a su vez el modo como se
piensa, siente y se comporta.

Creencias centrales = se desarrollan a partir de la infancia, son acerca de ellas

mismas, las otras personas y el mundo. Las creencias centrales son ideas tan
fundamentales y profundas que no se suelen expresar. Son consideradas por las
personas como verdades absolutas.
Constituyen el nivel más esencial de creencia, son globales, rígidas y se
generalizan en exceso.

El modelo cognitivo

30
 Creencia Central
Ej. Soy incompetente

Creencia Intermedia
Ej. Si no comprendo algo a la perfección, soy un tonto

Situación Pensamientos automáticos

Ej. Leer libro Ej. Es demasiado difícil, nunca lo comprenderé. Reacciones

KEEGAN, E. Y PAWEL, H. – TERAPIA COGNITIVO – COMPORTAMENTAL.

TEORÍA Y PRÁCTICA.

Historia y evolución de la psicoterapia cognitivo-comportamental

La evolución de la TCC se divide en 4 etapas:

1) 1950 - 1970 Primera Ola = surgimiento de la terapia comportamental de

manera independiente en USA, Sudáfrica y UK.

Terapia Comportamental = primera psicoterapia validada empíricamente.

Principales contribuyentes = A) Joseph Wolpe (Sudáfrica) formuló la teoría de la

inhibición recíproca e introdujo el tratamiento para la reducción del miedo validado
empíricamente B) Hans Eysenck (UK) base y fundamento teórico para la TC e hizo la
crítica al psicoanálisis. Si uno se deshace de los síntomas, se puede liberar de la
neurosis. C) Ogden Lindsley (USA) utilizó técnicas operantes para trabajar con
pacientes esquizofrénicos.

Albert Bandura desarrolló la teoría del aprendizaje social, los conceptos de

expectativa de refuerzo, autoeficacia y eficacia de resultado, modelado y aprendizaje
vicario. También demostró que vale más el refuerzo percibido que el refuerzo real que
no era percibido.
Donald Meichbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas,
funciona como un control significativo de la conducta.

2) 1960 - 1970 Segunda Ola = comienzo de la terapia cognitiva, USA.

Incorporación de una perspectiva mediacional en la comprensión de las

perturbaciones emocionales, producto del trabajo de Aaron Beck sobre la depresión.
Recibió entrenamiento en psicoanálisis e intentó validar el concepto psicoanalítico de
hostilidad vuelta contra sí mismo como causa de la depresión.
Encontró que en la depresión, los temas principales son el fracaso y la pérdida
y que había un sesgo negativo sistemático en la manera de procesar la información
de los pacientes deprimidos. Desarrolló entonces una serie de intervenciones
cognitivas para aliviar el sufrimiento de estos pacientes ayudándolos a identificar,
examinar y modificar los patrones de pensamiento desadaptativos y distorsionados.

31
 La terapia cognitiva se basa en “el principio que las emociones y conductas de
una persona están en gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el
mundo” y que se puede lograr el cambio terapéutico mediante la utilización de
técnicas diseñadas para “identificar, poner a prueba la realidad y corregir las
conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que
subyacen a estas cogniciones”.

Esquema = estructura cognitiva de asignación de significados, formada por

suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y
del mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Los esquemas intervienen
en la exploración, la codificación y la evaluación de la información y normalmente se
consolidan en la infancia temprana. Pueden incluir reglas acerca de las actividades
personales, ocupacionales, familiares o culturales de uno mismo y tienen
subesquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de acción correspondientes.
Pensamientos automáticos = son los productos de los esquemas de las
personas y se experimentan como pensamientos espontáneos, habituales y objetivos.
Organizan las reacciones emocionales y comportamentales de una persona ante
situaciones específicas y generalmente pasan desapercibidos, a menos que se le
enseñe a una persona a registrarlos.

Albert Ellis desarrolló la Terapia Relacional Emotiva (TRE) y la Terapia

Relacional Emotiva y Comportamental (TREC). Desarrolló el modelo A-B-C, en el cual
se considera que las consecuencias emocionales (C) son producidas por las
creencias (B) acerca de los acontecimientos (A). Estas consecuencias emocionales
pueden ser modificadas al discutir enérgicamente las creencias acerca del
acontecimiento. También diferenció el pensamiento racional del pensamiento
irracional.

3) 1980 Fusión TCC = desarrollo y fusión de la terapia cognitiva con la

terapia comportamental en terapia cognitivo – comportamental.

La orientación en terapia cognitivo – comportamental fue desarrollada por Beck

y Ellis, Cautela, Mahoney y Meichbaum. Las dos corrientes de terapia, cognitiva y
comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un
modelo teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico
(Barlow y Clark). Las terapias que puede ser incluidas en este grupo son la Terapia
Racional Emotiva Comportamental, la Terapia Cognitiva, el Entrenamiento Auto –
instructivo, la Restructuración Racional Sistemática, el Entrenamiento en Manejo de
Ansiedad, El Entrenamiento en Inoculación de Estrés, la Terapia de Resolución de
Problemas, la Terapia de autocontrol, la Psicoterapia Constructuvia y Estructural.

4) 1990 - Actualidad Tercera Ola = énfasis principal en la modificación de

la función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su
contenido.

Siguiendo el supuesto de que el cambio cognitivo directo es necesario para

lograr la mejoría clínica, se han desarrollado nuevas terapias cognitivas
comportamentales, siendo la tercera ola particularmente sensible al contexto y a las
funciones de los fenómenos psicológicos, no sólo a su forma y tiende de este modo

32
a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales además de las
estrategias más didácticas y directas. Estos tratamientos tienden a buscar la
construcción de repertorios amplios, flexibles y eficaces por encima de un abordaje
supresito ante problemas definidos de manera específica y a enfatizar la importancia
de las cuestiones que examinan tanto para los terapeutas como para los pacientes.
Sostiene que en lugar de centrarse principalmente en cuestionar la validez de
los pensamientos, la terapia debería conducir a una modificación directa de los
procesos cognitivos, particularmente la atención.
Ofrecen un acceso a los procesos implícitos, automáticos y disfuncionales, que
se puede lograr al adoptar una postura de aceptación y de conciencia plena =
Mindfulness. Desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar su
relación con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar
a normalizar las experiencias desagradables.

Definición de la Terapia Cognitivo – Comportamental

TCC= familia de modelos que comparten supuestos teóricos fundamentales y

por lo general son similares al ejemplo de TCC de referencia de Beck. Las tres
proposiciones principales son:
1) Los procesos cognitivos afectan la conducta
2) La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada
3) Los cambios en las cogniciones de las personas, en los pensamientos,
las interpretaciones y los supuestos, pueden conducir a la modificación
de sus conductas

Los trastornos clínicos pueden distinguirse sobre la base de cogniciones

específicas (contenido y productos cognitivos) comunes a todos los pacientes que
sufren los mismos trastornos.

Beck define la TCC como = un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y

estructurado, utilizado para tratar distintos trastornos psiquiátricos.

Los modelos cognitivo-comportamentales afirman que la salud mental humana

y la psicopatología están multideterminadas, si bien dan un papel esencial a la
cognición.

La “anatomía” del acto terapéutico

Diagnóstico y Evaluación Clínica = análisis detallado de los factores que

generan y mantienen una conducta disfuncional determinada. El trastorno mental se
define según el sistema categórico DSM. Entonces primero se debe identificar la
presencia de un trastorno mental según el DSM IV.

Conceptualización del Caso = serie de hipótesis que establece una relación

entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado, postulando los
mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición,
desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas.
¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles fueron los factores
desencadenantes de las mimas, y qué pensamientos disfuncionales, estados de
ánimo y conductas disfuncionales han generado?

33
 La razón principal de la conceptualización del caso es su utilidad clínica, ya
que apunta a la planificación de intervenciones efectivas, incluyendo la identificación
y resolución de impasses terapéuticos.
Modelo:
 Diagnóstico
 Problemas Actuales
 Hipótesis de Trabajo = debe identificar las estructuras cognitivas, los
acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias y
una teoría clínica de sus posibles orígenes.
 Perfil Cognitivo
 Plan de Tratamiento = objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia,
el tipo de intervenciones, obstáculos, etc.

La Relación Terapéutica = alianza terapéutica donde se distribuyen los roles

y objetivos, en un marco de calidez y empatía.
Empirismo colaborativo = paciente y terapeuta aceptan que los pensamientos
son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad, toman los
pensamientos y sus creencias como hipótesis, no como verdades evidentes, y éstas
deben ser evaluadas contrastándolas con los datos proporcionados por el ambiente.
Descubrimiento guiado = al ser adecuadamente empático, el terapeuta
cognitivo seleccionará las experiencias adecuadas que le permitirán al paciente
adquirir perspectivas nuevas sobre viejos problemas de un modo gradual.
Diálogo socrático = generar disonancia cognitiva, promover la flexibilidad
psicológica mediante el cuestionamiento de las creencias rígidas.

Intervenciones cognitivas y comportamentales

La TCC se basa en la premisa de que la cognición, la emoción y la conducta

manifiesta son subsistemas interdependientes. Así, la modificación de cualquier
subsistema inevitablemente conducirá a cambios en los otros dos. No hay
intervenciones cognitivas o comportamentales puras.

Principios técnicos básicos

Se identificará las conductas que sirven como factores de mantenimiento para

un trastorno específico, y se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel
que tiene esta conducta en el mantenimiento del problema y se le enseña las maneras
de modificarla.

Asignación gradual de tareas = es uno de los principios del cambio

comportamental: se le solicita al paciente que se comporte de una manera distinta y
que observe sus emociones y cogniciones cuando se realiza la nueva experiencia.

Reestructuración cognitiva = Cuando los pacientes comienzan a modificar su

patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar distintas estrategias que
tienen como objetivo flexibilizar la cognición.

Teoría del procesamiento emocional = no se pueden modificar las emociones

a menos que se las active. La TCC alienta la aceptación y la exposición a las

34
emociones negativas pues las emociones no son negativas en sí mismas sino como
la valoramos.

Técnicas Comportamentales

Exposición = el paciente se pone en contacto con las señales que evocan sus
emociones negativas, de una manera deliberada y auto – controlada. Debe
permanecer en contacto con esta señales hasta que a) su ansiedad disminuya
(habituación) y b) empiece a comprender que las consecuencias esperadas no
ocurren (desconfirmación)
Tipos de exposición: in vivo o exposición por imágenes / imaginación.

Asignación graduada de tareas = una acción compleja se divide en

componentes más pequeños y se le pide al paciente que intente llevarlos a cabo de
una manera secuencial.

Modelado = ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta

que él quiere lograr. Comúnmente se utiliza durante el entrenamiento en habilidades
o en los ejercicios de exposición.

Resolución de Problemas = a) definición del problema b) establecimiento de

objetivos c) soluciones extraídas de una tormenta de ideas d) evaluación de
soluciones posibles e) selección de una solución f) identificación de los pasos para
poner en práctica la solución g) ensayo cognitivo de la solución h) puesta en práctica
de la solución i) evaluación del resultado.

Entrenamiento en Habilidades Sociales = el primer paso es el de la evaluación

de los déficits del paciente, el segundo paso, el modelado, puede ser realizado por el
terapeuta u observado en la vida real o en películas. Role – play.

Relajación = relajación muscular progresiva, requiere de un cierto

entrenamiento y se presenta como una habilidad para contrarrestar las respuestas
fisiológicas de ansiedad.

Relajación respiratoria = la idea es que el paciente respire de manera rítmica

de este modo durante un par de minutos y tome conciencia de la relajación asociada
con la respiración.

Visualización = se le pide al paciente que se imagine a sí mismo en un lugar o

situación que le resulte agradable y relajante.

Activación Comportamental = mediante la planificación de recompensas y la

programación de actividades, se busca incrementar los comportamientos que
probablemente conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo. El
incremento de las actividades agradables ayuda a elevar el estado de ánimo de una
persona y también a disminuir la rumiación.

Estrategias cognitivas

35
 Buscan incrementar la flexibilidad cognitiva, los pacientes deben aprender que
nos relacionamos con el mundo por medio de pensamientos, pero que estos
pensamientos son sólo sucesos mentales que no necesariamente reflejan la
naturaleza exacta de la realidad.

Psicoeducación = informar cabalmente a los pacientes sobre sus

enfermedades, las hipótesis acerca de su condición en base a información objetiva
correcta que pueda ser indispensable para generar puntos de vista alternativos y
funcionales ante determinadas experiencias.

Socialización del modelo cognitivo = se comparte la conceptualización con el

paciente, se le enseña acerca de la importancia de las creencias, de los pensamientos
automáticos, de los sesgos cognitivos, etc. De modo que ellos comprendan la
importancia de prestar atención a su cognición como medio para modificar el
problema actual.

Biblioterapia = ofrecerle a los pacientes mucha información acerca del

trastorno que sufren y sobre el modo en que la TCC lo conceptualiza.

Monitoreo = se los alienta a monitorear sus cogniciones, prestando especial

atención a lo que pasa por sus mentes en los momentos en los cuales experimentan
las emociones desagradables.

Cuestionamiento de las cogniciones = evaluación de los pensamientos

monitoreados, se los anima a tratarlos como hipótesis a contrastar. Se las cuestiona
en cuanto a contenido y utilidad.

Registro Diario de Pensamientos = consta de columnas donde el paciente debe

registrar el contexto de una situación, el estado de ánimo experimentado, las
cogniciones que se activaron, el significado de estas cogniciones, evidencias a favor
y en contra de estas cogniciones. Luego de completarlo, deben formar una cognición
alternativa racional.

Identificación de Distorsiones Cognitivas = la cognición anormal es resultado

del pensamiento distorsionado, debe identificarse el sesgo específico en la
percepción de la realidad:
1) Inferencia arbitraria = el paciente extrae una conclusión en ausencia de datos o
en presencia de datos que la contradicen
2) Abstracción selectiva = el paciente selecciona un aspecto negativo de una
situación y lo utiliza como el único aspecto a partir del cual extrae una conclusión
global, negativa.
3) Generalización excesiva = el paciente extrae una regla general de un
acontecimiento negativo aislado.
4) Lectura del pensamiento = el paciente lee las impresiones negativas acerca de
él en los ojos de los demás
5) Adivinación del futuro = el paciente trata una predcción negativa como una
cuestión de hecho
6) Minimización, Maximización = el paciente minimiza los datos positivos y
maximiza los datos negativos para mantener su hipótesis.

36
7) Personalización = el paciente se atribuye a sí mismo algún resultado negativo
sin estar justificado
8) Pensamiento catastrófico = el paciente cree que el peor resultado es el único
posible, es un pensamiento todo o nada.

Diálogo Socrático = el terapeuta formulará preguntas en pos de generar

disonancia cognitiva.

Técnica de la Flecha Descendente = es frecuente para descubrir las creencias

nucleares, el terapeuta enuncia el pensamiento del paciente y pregunta para animarlo
a identificar el significado implícito del pensamiento.

Continuo Cognitivo = evaluaciones en un continuo para desafiar las formas de

pensamiento todo o nada.

Gráficos de Torta = técnica de reatribución para que el paciente identifique

todos los factores que pudieron influir en un resultado y asigne un porcentaje.

Intercambio de Roles durante la Discusión de las Cogniciones = terapeuta y

paciente intercambian sus roles durante la discusión de los pensamientos y creencias,
cada uno defendiendo la hipótesis del otro.

Resúmenes en Cápsula = solicitar al paciente que realice un resumen muy

sucinto de lo que se ha discutido durante la sesión, poniendo énfasis en las
conclusiones obtenidas.

Tarjetas de Consulta Rápida = anotan en tarjetas las conclusiones más

importantes obtenidas en la terapia. Los pacientes deben llevar estas tarjetas con
ellos y mirarlas cuando enfrenten la situación crítica.

Experimentos Comportamentales = tanto activos como de observación, se

trata de diseñarlos en función al problema que se busca poner en cuestión y dar lugar
al cambio cognitivo de un modo que vuelva más creíbles las nuevas perspectivas.

Técnicas vivenciales = role – play, ejercicios de la silla vacía, psicodrama,

imaginería.

LIEVENDAG, L. – LA CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

Entrevistas de evaluación = su objetivo es recabar información relevante, hacer

una formulación diagnóstica y conceptualizar el caso. El terapeuta debe ser empático,
activo y directivo.
Por eso, para que el consultante sea un agente activo de la psicoterapia, el
terapeuta lo suma al empirismo colaborativo mediante el compartir la información de
manera recíproca. También se alienta a que manifieste sus dudas y expectativas.

Se comienza tomando los datos de filiación y el motivo de consulta, para luego

indagar sobre:
a) Las diferentes áreas de la vida del sujeto

37
 b) Aspectos y experiencias que suelen ser evitados
c) Pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de
forma vaga o general
d) Recoger información de distintas fuentes, que varían según la edad del
sujeto y la disponibilidad del entorno
e) Recoger datos que aclaren y complementen la información necesaria
para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de
incluirse en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del
caso

Formulación de hipótesis = formular hipótesis que expliquen la presencia de

los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que ciertas
intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su
entorno.
Sesgos que pueden aparecer en el proceso de razonamiento del terapeuta:
 Juicio de disponibilidad = se considera que algo es frecuente si ese
elemento se nos aparece con facilidad en nuestra mente.
 Juicio de representatividad = se considera que dos eventos están
relacionados entre sí si se los percibe como similares.
 Anclaje = las decisiones finales se basan más en las impresiones
iniciales que en la información que posteriormente se va recogiendo.
 Atención selectiva a cierto tipo de datos = la teoría que manejamos, así
como la experiencia previa nos lleva a priorizar una información sobre
otra.
 Sesgo confirmatorio de hipótesis = atender y destacar aquella
información que coincide con sus hipótesis.
 Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones = cuando se
toma su propio punto de vista como correcto sin considerarlo como una
hipótesis a probar se cae en verdades inamovibles.

Principios que contrarrestan los sesgos posibles:

 Cantidad = siempre pensar en varias opciones posibles antes de
seleccionar una de ellas.
 Aplazamiento del juicio = suspender la valoración de las opciones que
se generan hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a
seleccionar.
 Principio de estrategias – tácticas = generar hipótesis que incluyan tanto
estrategias generales como tácticas específicas.
 Perspectiva holística = sostener una perspectiva multidimensional,
pluricausal y sistémica.

Diagnóstico = se debe interrogar acerca de la sintomatología y particularmente

sobre la presencia de síntomas que suelen asociarse o acompañar a aquéllos que la
persona revela estar padeciendo. Es importante poder hacer un diagnóstico
diferencial. Se indaga también sobre consultas anteriores, antecedentes familiares.
Además es esencial tener en cuenta cuestiones étnicas, culturales y sociales, junto
con posible comorbilidad.

38
 Conceptualización o formulación del caso = consiste en una explicación,
basada en determinada teoría, acerca de los problemas que aquejan a un paciente
en particular. Es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado, que se
basa en una teoría general o nomotética.

2 supuestos subyacen la formulación del caso

1. la teoría cognitivo – conductual nos ofrece una herramienta apta para la
explicación de los diversos problemas que padecen las personas que
consultan
2. cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de
cómo se manifiestan sus síntomas y problemas, aún cuando puedan
compartir un mismo diagnóstico.

3 tipos de hipótesis:
 acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto
 acerca de los posibles factores etiológicos de esos problemas
 acerca de la posible evolución futura de los comportamientos del
individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento

3 objetivos:
 comprender con detalle los problemas que plantea el paciente
 identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas
dificultades
 diseñar objetivos y metas de tratamiento = metas instrumentales y
metas finales

La formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan
de tratamiento, se busca entonces que tenga utilidad clínica.
En el caso que se presente comorbilidad, es conveniente hacer un plan de
tratamiento simultáneo e integrador en lugar de secuencial.
Si nos basamos en una conceptualización, podemos revisar sistemáticamente
las hipótesis siguiendo un algoritmo que nos guía en cuanto a los cambios que
podrían efectuarse en el tratamiento para lograr mejores resultados.

RUTSZTEIN, G. – TEORÍA Y TERAPIA COGNITIVO - CONDUCTUAL DE

LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de

alteraciones importantes en las conductas relacionadas con la ingesta de alimentos,
acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación por la
imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de enfermedades multideterminadas
en las que los factores psicológicos, biológicos y socioculturales se encuentran en un
punto máximo de entrecruzamiento. Hay una prevalencia de estos trastornos en la
cultura occidental. Suelen presentarse en la pubertad, la adolescencia o en el inicio
de la edad adulta, principalmente en la población femenina.

Los primeros tratamientos

39
 S XVII – Morton fue el primero en señalar concretamente varios de los
síntomas típicos de la anorexia nerviosa: la disminución del apetito y la consiguiente
pérdida de peso, fiebre y tos, y sostuvo que se debían a inquietudes y pasiones de la
mente.

S XIX – la literatura de la época se centraba en el tratamiento del síntoma

primario de la anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Se desarrolló una
intervención médica de realimentación vigilada, en un imperativo terapéutico: hacer
ganar un máximo de kilos en un mínimo de tiempo.

S XX – los tratamientos de la anorexia nerviosa se apoyaron en una tríada

constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica. A
mediados del S XX resurgieron las contribuciones del modelo psicoanalítico y del
modelo sistémico, considerando a la anorexia nerviosa como una respuesta
patológica a la crisis adolescente, entendiendo el rechazo a la alimentación como una
expresión de la lucha del adolescente pro la autonomía, la individuación y la
sexualidad.

Terapia Cognitivo – conductual para la bulimia nerviosa (CBT-BN)

1981 – Fairburn (UK) hace una adaptación de la terapia cognitiva de Beck para
el tratamiento de la bulimia nerviosa.
El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de
los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa. Las
distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso características
propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, las cuales
constituyen el núcleo psicopatológico de los trastornos alimentarios.

Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos
en función de la imagen corporal y el peso: están insatisfechos con su apariencia, con
su peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo cambiaría, si fueran
más delgados.

Hay una presión social por obtener un ideal de belleza centrado en la delgadez
que junto con las distorsiones cognitivas conducen a los pacientes restringir su
alimentación de modo rígido y poco realista, dejándolos susceptibles a episodios de
sobre ingesta, vómitos y conducta alimentaria restrictiva y atracones.

La CBT-BN es un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado,

orientado hacia el problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro.
El objetivo es el de lograr un patrón alimentario regular, reducir los atracones
y las purgas, a través de encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen
corporal y el peso e intervenir sobre la autovaloración negativa que presentan estos
pacientes.

La TCC no se recomienda cuando hay presencia de trastorno psicótico,

depresión severa con riesgo de suicidio o abuso de sustancias.

40
 La TCC para trastorno bulímico es un tratamiento aditivo y cada procedimiento
se agrega al anterior en un orden establecido. La internación debe ser un último
recurso ante inminente riesgo de vida y debe ser por un período corto.

1) se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia

nerviosa y se utilizan técnicas conductuales y psicoeducacionales con el fina de
romper el ciclo dieta-atracón-purga y reemplazarlo progresivamente por un patrón
alimentario regular. El plan de trabajo es el siguiente:

Baja autoestima

Preocupación excesiva por la figura y el peso

Dieta estricta

Atracón

Vómito
autoinducido

El tratamiento debe centrarse tanto en las conductas purgatorias como en los

pensamientos que sostienen dichas conductas. Se le informa al paciente acerca de
las consecuencias clínicas de sus conductas y desde la primera sesión debe registrar
todo lo que come, el momento del día, cuando tiene un atracón o se provoca el vómito
o usa laxantes o diuréticos y también los pensamientos y sentimientos asociados con
la ingesta de alimentos o líquidos.
Se intenta que el paciente pueda anticiparse a las situaciones de riesgo para
el atracón y planificar situaciones para poder encararlas, durante esta fase se sugiere
incluir a familiares o amigos en el tratamiento.

Distorsión cognitiva = perfeccionismo y pensamiento dicotómico.

2) Una vez logrado producir cambios en el patrón alimentario, se enfocará el

tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Se identifican los “alimentos prohibidos”
y se les pide que incorporen de a poco los mismos. Se interviene además sobre una
gama de circunstancias que el paciente se fue acostumbrando a evitar, tales como
las situaciones sociales donde hay comida involucrada.
Se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al ocuparse de los
pensamientos y las creencias que los pacientes presentan con respecto a la comida,
la dieta y el peso que actúan como elementos perpetuadores.
Se le explica al paciente la relación pensamiento – conducta – emociones. Se
le indica que registre sus pensamientos para lograr un juicio crítico sobre ellos al
analizar la razonabilidad de cada uno de ellos en conjunto. Se utiliza la Técnica de
Resolución de Problemas, para enfrentar las purgas y atracones.

41
 3) Prevenir las recaídas = Es importante que el paciente tenga expectativas
realistas respecto al futuro, que sepa que es posible que sufra de un nuevo atracón
pero también se revisan aquellas modalidades que le resultaron más útiles para
afrontar las situaciones.

Terapia Cognitivo – Conductual Mejorada para los trastornos

alimentarios

Desarrollo y mejoría del tratamiento de Fairburn desde una perspectiva

transdiagnóstica. El grupo de los trastornos alimentarios se divide en 3: anorexia
nerviosa, bulimia nerviosa y trastornos alimentarios no especificados.
Se plantea considerar a los trastornos alimentarios en una categoría
diagnóstica simple y resaltar las similitudes más que las diferencias, centrándose en
el núcleo psicopatológico común.
Este se centra en la distorsión cognitiva que tienen los pacientes, en tanto
juzgan su valor en medida de términos de hábitos alimentarios, la figura, el peso y la
habilidad para controlarlos. Además se profundizará en la presencia de
perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades interpersonales. Se tratará
entonces de producir un cambio cognitivo, realizando una formulación del proceso
que mantiene la psicopatología del paciente y revisándolo durante el tratamiento,
generando un acercamiento más personalizado.
Es un tratamiento de 20 sesiones en 20 semanas, distribuidas en 4 etapas bien
definidas. A diferencia del TCC no se utilizan los registros de pensamientos
convencionales, ni se hace uso de la restructuración cognitiva formal, pero sí se utiliza
el estilo terapéutico de empirismo colaborativo y las preguntas exploratorias.

CLARK & BECK – ANSIEDAD UNA CONDICIÓN COMÚN PERO

MULTIFACÉTICA

Ansiedad y miedo

Miedo = estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la

valoración cognitiva de una amenaza o peligro inminente para la seguridad física o
psíquica de un individuo.
Ansiedad = sistema complejo de respuesta conductual, fisiológica, afectiva y
cognitiva (es decir, a modo de amenaza) que se activa al anticipar sucesos o
circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben como
acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podrían amenazar
los intereses vitales de un individuo.

Para distinguir los estados anormales de miedo y ansiedad se proponen 5

criterios:
1. Cognición disfuncional = El miedo y la ansiedad anormales se derivan
de la activación de las creencias disfuncionales (esquemas) sobre la
amenaza y los errores en el procesamiento cognitivo asociados,
provocando miedo y ansiedad excesivos e incoherentes con la realidad
objetiva de la situación.

42
 2. Deterioro del funcionamiento = la ansiedad clínica interfiere
directamente con el manejo afectivo y adaptativo ante la amenaza
percibida y de forma más general en la vida social cotidiana y en el
funcionamiento laboral de la persona.
3. Persistencia = la ansiedad persiste mucho después de lo que podría
esperarse en condiciones normales.
4. Falsas alarmas = a menudo se observan falsas alarmas: miedo o pánico
visible que ocurre en ausencia de un estímulo amenazante, aprendido
o no aprendido.
5. Hipersensibilidad a los estímulos = el miedo es una repuesta aversivas
provocada por un estímulo, hacia unas señal externa o interna que se
percibe como amenaza potencial, en los casos clínicos, suele generarse
frente a estímulos considerados inocuos o leves por el resto de las
personas.

La ansiedad y el problema de la comorbilidad (trastornos asociados)

Existen diversos subtipos de ansiedad que se agrupan bajo el común

denominador de “trastornos de ansiedad”.

Trastorno de Ansiedad Estímulo amenazante Valoración Central

Crisis de angustia (con o sin Sensaciones físicas, Miedo a morir, a perder el
agorafobia) corporales control, a perder la
conciencia, a sufrir crisis de
angustia adicionales
Trastorno de ansiedad Sucesos vitales estresantes u Miedo a los posibles
generalizada otras preocupaciones resultados futuros adversos o
personales mortales
Fobia Social Situaciones sociales, públicas Miedo a la evaluación
negativa de los demás
Trastorno obsesivo Pensamientos, imágenes o Miedo a perder el control
compulsivo impulsos intrusos mental o conductual o a ser
inaceptables responsable de algún
resultado negativo para uno
mismo o para los demás
Trastorno por estrés post Recuerdos, sensaciones, Miedo a los pensamientos,
traumático estímulos externos asociados recuerdos, síntomas o
a las experiencias estímulos asociados con el
traumáticas pasadas suceso traumático
La comorbilidad diagnóstica es usual entre trastornos de ansiedad y otros
trastornos tanto del eje I como del eje II según el DSM IV. Es sumamente usual que
haya comorbilidad entre trastornos de ansiedad, que preceden a trastornos
depresivos, y esto se asocia con una dificultad mayor en el tratamiento de los
trastornos.
Además, los trastornos de ansiedad suelen preceder a los trastornos por
consumo de sustancias, los cuales muchas veces son modos erróneos de buscar
disminuir la ansiedad, y que a su vez, pueden actuar como mantenimiento del
trastorno.

Una conceptuación de caso de ansiedad debería incluir una evaluación

diagnóstica amplia que cubra el estudio de condiciones comórbidas, especialmente
de la depresión severa, del abuso de alcohol y de otros trastornos de ansiedad.

43
 Prevalencia, curso y resultados de la ansiedad

Entre un 25 y 30 % de la población adulta ha sufrido en algún momento de su

vida un trastorno de ansiedad y hay una prevalencia de hasta 12 meses en dichos
casos. En la infancia y adolescencia la prevalencia es de un 6 a 17 % de hasta 6
meses.
Dado el alto índice de síntomas y trastornos de ansiedad en la población
general, la evaluación clínica debería incluir la especificación de la frecuencia e
intensidad de los síntomas así como mediciones que permitan el diagnóstico
diferencial entre trastornos.

Diferencias de género

Hay una fuerte predominancia de los trastornos de ansiedad entre las mujeres
30,5% a diferencia de los hombres 19,5 % para todos los trastornos de ansiedad,
excepto el TOC que tiene proporciones similares. La preponderancia de las mujeres
se podría deber a cierta vulnerabilidad debida a:
 Mayor afectividad negativa
 Patrones de socialización diferenciales mediante los cuales se anima a
las niñas a ser más dependientes, prosociales, empáticas pero menos
asertivas y controladoras ante los restos cotidianos
 Mayor tendencia a la ansiedad generalizada tal y como se comprueba
mediante la respuesta de ansiedad menos discriminativa y más sobre
generalizada
 Sensibilidad aumentada a los retos de las amenazas y a las claves
contextuales de la amenazas
 Tendencia a recurrir con más frecuencia a la evitación, a la
preocupación y a la rumiación sobre las amenazas potenciales.

Los trastornos de ansiedad suelen ser crónicos durante muchos años con
relativamente pocas remisiones pero índices de recaída más variables tras la
recuperación completa. Pocos pacientes logran la recuperación completa. Conviene
tomar en consideración la cronicidad de la ansiedad y su influencia sobre el desarrollo
de otras condiciones al realizar la evaluación cognitiva. Podemos esperar que su
aparición temprana y un curso más persistente equivalgan a mayor resistencia al
tratamiento.

Diferencias culturales

El miedo y la ansiedad existen en todas las culturas pero su experiencia

subjetiva se ve modelada por factores específicos de cada cultura.
La evaluación de la ansiedad debería incluir una consideración de la cultura y
del contexto social/familiar del individuo y de su influencia en el desarrollo y
experiencia subjetiva de la ansiedad.

Consecuencias y resultados

La presencia de un trastorno de ansiedad se asocia con una reducción

significativa de la calidad de vida, así como del funcionamiento social y ocupacional.
Dado a loas adversos efectos personales y sociales de los trastornos de ansiedad,

44
los costes económicos de la ansiedad son sustanciales tanto en lo que respecta a los
costes directos de los servicios como a los costes indirectos por pérdida de
productividad. Dada la importante morbilidad asociada a la ansiedad, en la evaluación
clínica debería incluirse el impacto negativo del trastorno sobre la productividad
laboral/académica, sobre las relaciones sociales, la economía personal y el
funcionamiento diario.

Aspectos biológicos de la ansiedad

Las respuestas fisiológicas automáticas que ocurren en presencia de una

amenaza o peligro se consideran respuestas defensivas. Éstas preparan al organismo
mediante la activación autónoma para afrontar el peligro mediante la huída o la lucha.

Muchos de los síntomas de la ansiedad son de naturaleza fisiológica, inherente

a la activación del sistema nervioso simpático (SNS) y el sistema nervioso
parasimpático (SNP).
El SNS provoca los síntomas de híper activación (constricción de los vasos
sanguíneos periféricos, aumento de fuerza en los músculos, aumento del ritmo
cardíaco, etc.)
El SNP está involucrado en las respuestas de conservación – huída y origina
la conservación de ciertas repuestas fisiológicas tales como la inmovilidad tónica, la
caída de la presión sanguínea, etc.

Algunos estudios demostraron que los individuos con ansiedad crónica

muestran flexibilidad autónoma disminuida en respuesta a estreses, es decir, una
respuesta débil pero sostenida a los estreses, indicando una trayectoria de
habituación pobre.
La evaluación de los trastornos de ansiedad debe incluir una evaluación
completa del tipo, frecuencia y gravedad de los síntomas fisiológicos experimentados
durante los episodios de ansiedad aguda, así como la interpretación que hace el
paciente de dichos síntomas. Deberían evaluarse también la línea base y los patrones
de reactividad fisiológica mediante diarios y escalas de valoración diaria.
Factores genéticos

Existen menos pruebas relativas a que los individuos hereden trastornos de

ansiedad específicos y una mayor base empírica que defiende la herencia de una
vulnerabilidad general para desarrollar un trastorno de ansiedad. Los factores
ambientales y cognitivos interactúan con esta predisposición genética para
determinar qué trastornos específicos de ansiedad experimentan qué individuos
particulares.

Neurofisiología

45
 Córtex sensorial
Vía córtico – amígdala
(Procesamiento lento
pero más elaborado)

Amígdala
Estímulo Tálamo
emocional sensorial
Vía tálamo – amígdala
(Procesamiento rápido
pero crudo)
Respuest
a

El papel central de la amígdala en el miedo es absolutamente coherente con

sus conexiones neuroanatómicas. Presenta múltiples proyecciones externas a través
del núcleo central con el hipotálamo, el hipocampo y , hacia arriba, con varias regiones
del córtex, así como hacia abajo, con varias estructuras del tronco cerebral implicadas
en la activación autónoma y de respuestas neuroendocrinas asociadas con el estrés
y la ansiedad como la región gris periacueductal, el área tegmental ventral, el locus
cerúleo y los núcleos de rafe.
Se recomienda comentar las bases neurales de la ansiedad al informar al
cliente sobre el modelo cognitivo de la ansiedad. La explicación de la terapia cognitiva
debería incluir una referencia al modo en que los centros corticales de orden superior
del cerebro implicados en la memoria, el razonamiento y el juicio pueden “invalidad”
o inhibir las estructuras cerebrales subcorticales emocionales, reduciendo así la
experiencia de la ansiedad.

Teorías conductuales

Teorías de condicionamiento:

Condicionamiento clásico = un estímulo neutro, cuando se asocia

repetidamente con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado) [EIC] que
conduce a la experiencia de ansiedad (respuesta incondicionada) [RIC], se asocia
con la experiencia aversiva, y adquiere la capacidad de provocar una respuesta
similar de ansiedad (respuesta condicionada) [RC]. Los miedos humanos se
adquieren a consecuencia de que algún estímulo neutro se asocie con alguna
experiencia previa provocadora de ansiedad.

Teoría de los dos factores = ejemplificado con el caso Juanito (Freud)

46
 Primer estadio – Adquisición del miedo

[EC] [EIC] [RIC] [RC]

Caballo Caída del Miedo intenso Respuesta
caballo aprendida de
miedo

Segundo estadio – Persistencia del miedo

Evitación Refuerzo Fobia

Evitación La reducción del Miedo
activa de miedo es Persist

El módulo del miedo

Módulo del miedo = compuesto como sistema de defensa contra los

depredadores y otras amenazas a la supervivencia, está compuesto por componentes
conductuales, psicofisiológicos y verbal – cognitivos.
Módulo = sistema conductual, mental y neural relativamente independiente que
se ha creado específicamente para ayudar a resolver problemas adaptativos hallados
en situaciones potencialmente mortales de la ecología de nuestros antepasados
distantes.
El módulo del miedo tiene 4 características:
1. relativamente sensible = sensible a responder a los estímulos que son
evolutivamente prepotentes porque planteaban amenazas particulares
para la supervivencia de nuestros ancestros.
2. automaticidad = puede activarse automáticamente sin reconocer
conscientemente los estímulos que lo provocan.
3. encapsulación = relativamente impenetrable a otros módulos, con los que
carece de conexiones directas, por lo tanto tenderá a llevar a cabo su
curso una vez activado con pocas posibilidades que otros módulos lo
detengan.
4. circuito neural específico = la amígdala es la principal estructura neural
implicada en el control del miedo y el aprendizaje del miedo y
mantenimiento de tal activación del miedo se produce a través de la vía
subcortical, no cognitiva tálamo – amígdala.

El caso de la cognición

Estas últimas teorías no están en consonancia con el modelo cognitivo –

conductual, el cual sostiene que la valoración cognitiva es un elemento central del
miedo y es imprescindible para entender la etiología, persistencia y tratamiento de los
trastornos de ansiedad.

Existencia de cognición preconsciente

Existe investigación experimental robusta que demuestra la existencia de

procesamiento preconsciente, automático cognitivo y atencional de los estímulos de
miedo.

47
 Procesos cognitivos en la adquisición del miedo

Las RCs aumenta o reducen su fuerza dependiendo de cómo evalúe la

persona el sentido del EIC o trauma, por lo tanto, la valoración cognitiva es un
elemento calve en el condicionamiento pavloviano del miedo.
Las expectancias de resultados influyen en el condicionamiento aversivo. La
adquisición y elicitación de miedo y de estados de ansiedad conllevará contingencias
de aprendizaje que reconocen la influencia y la importancia de varios mediadores
cognitivos.

Procesos cognitivos continuos pueden alterar las respuestas de miedo

Incluso con intervenciones basadas en la exposición, que se derivan

directamente de la teoría del condicionamiento, existen pruebas de que la habituación
a largo plazo de las respuestas de miedo requiere atención y procesamiento
conscientemente dirigidos a la información relevante al miedo. Hay una probada
influencia de la cognición en las respuestas de miedo, sino no se explicaría cómo las
personas pueden alternativamente, amedrentarse y reafirmarse tendiendo en mente
diferentes pensamientos, probando diferentes respuestas de afrontamiento,
estableciendo objetivos y recompensándose o castigándose dependiendo del
resultado, etc.

La amígdala no es específica del miedo

La amígdala también puede estar involucrada en otras funciones emocionales

como la valoración del sentido social y emocional de las emociones faciales. Se
produce una mayor activación en el córtex prefrontal, amígdala, otras estructuras
centros cerebrales y el tronco cerebral al procesar cualquier estímulo emocional
activador, generalmente negativo, lo que sugiere que la amígdala y otras estructuras
implicadas en el procesamiento emocional pueden no ser específicas del miedo.

El papel de las regiones corticales de orden superior en el miedo

Existen considerables pruebas neurofisiológicas sobre la implicación de

regiones corticales superiores del cerebro en el tipo de respuestas de miedo y
ansiedad de los humanos y que son el objetivo de las intervenciones clínicas. El
hipocampo y el córtex y sus áreas vinculadas participan en la formación y
recuperación de recuerdos implicados en el condicionamiento del miedo contextual
más complejo. Este tipo de condicionamiento es muy relevante para la formación y
persistencia de los trastornos de ansiedad.
Desde una perspectiva clínica, la experiencia subjetiva de la ansiedad es la
que dirige a los individuos a la consulta de los profesionales y la eliminación de este
estado subjetivo aversivo es el principal criterio para juzgar el éxito del tratamiento.
Es evidente que el circuito neural del miedo es coherente con un rol prominente de la
cognición en la patogénesis de la ansiedad.

CLARK & BECK – INTERVENCIONES COGNITIVAS PARA LA ANSIEDAD

48
 Las intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión
del paciente: abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración
de la propia vulnerabilidad, y adoptar una perspectiva que incluya un riesgo mínimo
posible y la percepción de recursos de afrontamiento.

5 objetivos principales

1) Cambiar el enfoque de la amenaza = cambiar la visión sobre distintas situaciones

o estímulos (internos o externos) que el paciente atribuye como la causa de su
ansiedad y miedo. Que reconozcan que las situaciones que desencadenan sus
síntomas no son la causa de la ansiedad. Debe evitarse hacer un enfoque directo
sobre el contenido de la amenaza del paciente para no generar su rechazo.
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA + CONTRASTACIÓN EMPÍRICA.
2) Enfoque en las apreciaciones y creencias = virar el enfoque del paciente
discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza: el paciente debe
aceptar el modelo cognitivo reconociendo que la ansiedad surge de sus
pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales.
3) Modificación parcial de la amenaza, vulnerabilidad, medidas de seguridad y
creencias = esta se centra sobre cuatro elementos fundamentales de la cognición
defectuosa:
 Estimación de la probabilidad
 Estimación de la severidad
 Estimación de la vulnerabilidad
 Estimación de la seguridad
El objetivo se entonces llegar a una evaluación más realista de la probabilidad
y gravedad de la amenaza, de cuál es la capacidad real de la persona para hacer
frente a la situación, y si en verdad es mejor asumir medidas de seguridad en vez de
enfrentar el peligro.
Hay tres aspectos de la normalización que deben ser considerados:
 La normalización en relación con los demás: las personas ansiosas se
centran tanto en su propia ansiedad que no perciben que estos
fenómenos en realidad son propios de la experiencia humana universal.
 La normalización en relación con experiencias pasadas: el terapeuta
debe explorar las experiencias pasadas de los pacientes, situaciones,
pensamientos o sensaciones que gatillan su ansiedad.
 La normalización en relación con las situaciones: al evaluar las
situaciones que gatillan la ansiedad, el terapeuta cognitivo también
puede identificar otras situaciones que desencadenan los mismos
pensamientos o sensaciones pero que no dan lugar a un episodio de
ansiedad. Destacar el carácter situacional de la ansiedad y hacer
hincapié en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad
en situaciones no ansiosas.

4) Fortalecimiento de la auto – eficacia = corregir las creencias erróneas acerca de

la vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la
ansiedad. El terapeuta debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que
tienen los pacientes de la experiencia ansiosa y el resultado real de la situación.
5) Abordaje adaptativo de la Seguridad = abordaje de las medidas de seguridad. Se
deben considerar tres aspectos en el tratamiento.

49
 Percepción disfuncional del riesgo: la percepción de la amenaza que conduce a la
búsqueda de medidas de seguridad es un equilibrio entre la probabilidad percibida
y la gravedad de la amenaza, por un lado, y la capacidad de afrontamiento y
factores percibidos de rescate, por el otro.
 Mejorar el procesamiento de las medidas de seguridad: la atención debe ser
focalizada en los elementos de seguridad que el paciente puede haber ignorado o
minimizado
 Conductas de evitación disfuncional y búsqueda de seguridad: identificación y
posterior corrección de la prevención de comportamientos desadaptativos en
búsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia de la ansiedad.

Intervenciones Cognitivas

Estrategias terapéuticas actuales que se pueden utilizar para lograr los

principales objetivos de la terapia cognitiva para la ansiedad.

Psicoeducar al paciente

Es un componente didáctico que no solo debe apuntar a mejorar el

cumplimiento del tratamiento, sino también contribuir a la corrección de creencias
erróneas sobre el miedo y la ansiedad. Se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro
del contexto específico de las experiencias personales del paciente y debe darse una
explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser
entendida por el paciente y aplicada en sus vivencias. Además deben aclararse los
fundamentos y objetivos del tratamiento.

Definición de ansiedad y miedo

Miedo = amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo.

Ansiedad = sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o
aprehensión que implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que
se producen cuando nuestro sentido de auto-preservación se ve amenazado.

Valor adaptativo del miedo

Se debe discutir la naturaleza universal del miedo y su función de

supervivencia, es útil también hablar acerca de la respuesta de “lucha o huída” que
caracteriza al miedo.
Lo mismo sucede con el valor adaptativo de la ansiedad cuando se da en las
situaciones correctas y por tiempos no muy prolongados.
La razón es la de destacar que estos estados no son anormales, el problema
de los trastornos de ansiedad no es la experiencia de miedo o ansiedad, sino el hecho
de que se enciende o activa inapropiadamente el programa del miedo.

Explicación cognitiva para la activación inapropiada de la Ansiedad

Discusión del por qué la ansiedad del paciente es mucho más intensa,
persistente y se activa por cuestiones que no afectan a la mayoría de las personas.

50
Es importante que los pacientes puedan reconocer que el valor que le atribuyen a la
amenaza es el principal determinante de la ansiedad.

Búsqueda
seguridad y
reducción de
la ansiedad

Mayor atención Intentos de

Situaciones Activació
en la amenaza controlar la
información n de los
y ansiedad
o signos síntomas
pensamientos
de
automáticos.
ansiedad
(Valoración de
Preocupación
por la ansiedad
e impotencia.
Percepción o
reevaluación de
la amenaza

Consecuencias de la ansiedad disfuncional

El terapeuta debe explorar con el paciente si está “ansioso de ser ansioso” y si

esto podría intensificar el trastorno haciendo a una persona más sensible o híper
vigilante para detectar cualquier signo de ansiedad. Se debe discutir cómo se
manifiesta la ansiedad en respuesta a los tres principales sistemas: fisiológico,
comportamental y cognitivo. Es importante incluir argumentos acerca de las
consecuencias de tener ansiedad ¿Qué efecto tiene la ansiedad en la vida diaria del
paciente, en el trabajo, el hogar y el ocio? El aspecto más negativo de la ansiedad
tiene que ser enfatizado para fomentar el compromiso del paciente con el proceso
terapéutico para ayudar a los individuos a pensar el cambio en términos de costos y
beneficios.

El papel de la evitación y las medidas de seguridad

Es útil preguntar a los pacientes qué piensan, es la manera más efectiva de

reducir la ansiedad. Aunque las respuestas sean variadas, se debe enfatizar que el
escape y la evitación garantizan la rápida reducción de la ansiedad. También se debe
enfatizar que el escape y la evitación son respuestas naturales a la percepción de la
amenaza y el peligro.
También debería considerar las consecuencias negativas que provocan y
cómo contribuyen a la persistencia de la ansiedad. Eliminar esta estrategia de control
es esencial para el éxito del tratamiento, sentando la base para la introducción de una
exposición prologada a la amenaza como el remedio obvio para esta estrategia
desadaptativa defensiva.

Meta del tratamiento

51
 El terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento, explicando el
objetivo de la terapia cognitiva en términos de “desactivar o apagar” el programa del
miedo a través de hacerlo participar deliberada e intencionalmente en actividades que
van a “anular” o “ir en contra” del miedo y la ansiedad. Es importante preguntar al
paciente sus expectativas sobre el tratamiento para evitar malos entendidos. Se debe
aclarar que el objetivo no es eliminar la ansiedad por completo sino ayudar a los
pacientes a desactivar el programa del miedo cuando se activa inapropiadamente.

Estrategias de tratamiento

Explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad mediante la

psicoeducación y el automonitoreo de los episodios de ansiedad son intervenciones
importantes en la terapia cognitiva. También se explica la segunda técnica que
consiste en cuestionar si los pensamientos automáticos son una apreciación exacta
de la situación y luego reemplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo más
realista de pensar. Se diseñan experimentos conductuales específicos para ayudar al
paciente a desarrollar una manera menos ansiosa de pensar. Por último, está el
abordaje de las respuestas comportamentales y estrategias de afrontamiento que
puede contribuir al mantenimiento de la ansiedad. Y finalmente, la exposición
graduada y repetida a situaciones que provocan ansiedad y la eliminación progresiva
del escape, la evitación, búsqueda de medidas de seguridad, u otras formas de
respuestas neutralizantes.

Otros enfoques para la ansiedad

Enfoques tales como la medicación, la meditación, son contraproducentes para

la terapia cognitiva pues se basan en una rápida eliminación de la ansiedad sin lograr
los cambios cognitivos pertinentes.

Métodos de psicoeducación del paciente

Se trata de combinar la comunicación verbal, en conjunto con el

descubrimiento guiado, el cual se dirige mediante las preguntas del terapeuta para
lograr enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que se pueden identificar en
las experiencias de ansiedad. También se puede agregar el autocontrol, la
biblioterapia y los manuales de autoayuda seleccionados por el terapeuta.

Auto – monitoreo e identificación de pensamientos de ansiedad

Enseñar a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos, auto-monitoreo

de pensamientos automáticos de ansiedad. Comienza con ejercicios de baja
intensidad en sesión, donde el terapeuta va sondeando los pensamientos
automáticos de ansiedad para ir enseñando al paciente a detectarlos por sí mismo.
Luego se le asignará como tarea para el hogar el auto-monitoreo de los mismos. Es
importante que el auto-monitoreo amplíe el conocimiento acerca de dos aspectos del
pensamiento ansioso: la sobreestimación de probabilidad y la apreciación exagerada
de severidad.

Cumplimiento de las tareas

52
 Existe una gran correlación entre el éxito del tratamiento y el cumplimiento de
las tareas para el hogar. La tarea debe ser asignada de manera colaborativa con el
paciente y ser dada por escrito para comodidad del mismo.

Reestructuración cognitiva

Modificar o reestructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Está

enfocado en la amenaza actual, es decir en lo que se percibe como peligroso o
amenazante en este momento.

Búsqueda de evidencia empírica

También denominada disputa verbal, persuasión lógica o reatribución verbal.

Luego de identificar el núcleo de las creencias y pensamientos el terapeuta pregunta:
¿Qué es lo que te convence de que la amenaza sea muy probable que ocurra? ¿Hay
evidencia que suceda lo contrario? Y ¿Hay alguna evidencia que contradiga de que
el resultado sea tan malo como piensa? ¿qué evidencia hace a su pensamiento
ansioso creíble? ¿Cree usted que podría estar exagerando la probabilidad y la
severidad de los resultados? ¿Cuál sería la estimación más realista de la probabilidad
y gravedad de lo peor que podría pasar?

Análisis de costo – beneficio

¿Cuál es la consecuencia, las ventajas y desventajas de mantener esa

creencia particular o perspectiva en cuanto a su ansiedad? Esto también ayuda a
aumentar la motivación para el tratamiento. Primero se registra el pensamiento
ansioso a analizar. Después mediante descubrimiento guiado, se exploran las
ventajas y desventajas de aceptar el pensamiento ansioso. Luego se pide que distinga
las consecuencias de mayor peso, y finalmente se toma en consideración una forma
alternativa de pensar la situación, puntualizando nuevamente los costos y beneficios
de este enfoque.

Decatastrofización

Esta incluye la identificación del peor escenario posible asociado a la

preocupación ansiosa, la evaluación de cuán probable es que éste ocurra, y la
confección de un escenario más realista, más moderado y menos angustiante. Y a su
vez, un entrenamiento en resolución de problemas desarrollando un plan de acción
para enfrentar desenlaces negativos más probables.

Identificación de errores de pensamiento

Los pacientes aprenden a identificar los errores cognitivos y el razonamiento

inductivo cerrado que caracteriza al estilo de pensamiento ansioso. Esta intervención
ayuda a los pacientes a desarrollar una postura más crítica respecto a sus
pensamientos automáticos ansiosos. Hay seis tipos de errores cognitivos:
catastrofización; inferencia arbitraria; abstracción selectiva; nearsightedness;
razonamiento emocional; pensamiento dicotómico.

53
 Aquí se usa el diálogo socrático para interrogar acerca de esos pensamientos
y cómo determinadas situaciones inducidas por el mismo paciente lo llevan al
sentimiento de ansiedad.

Búsqueda de una explicación alternativa

Entrenar al paciente en generar explicaciones alternativas sobre toda una

gama de situaciones que ocurran fuera del espacio terapéutico. Una buena visión
alternativa debe tener las siguientes características:
 Ser claramente diferente a la interpretación catastrófica.
 Adecuarse mejor a los hechos y la realidad de la situación dada.
 Poder ser sometida a evaluación empírica.
La meta es trabajar con el paciente para generar explicaciones alternativas creíbles
a ser falseadas empíricamente.

Comprobación empírica de hipótesis

Los experimentos comportamentales son actividades experienciales

planificadas, basadas en la experimentación o la observación, que son llevadas a
cabo durante o entre las sesiones de terapia cognitiva. Los mismos derivan de la
formulación cognitiva de la ansiedad, y su objetivo principal es proveer nueva
información que pueda desafiar la validez de las creencias disfuncionales, reforzando
creencias más adaptativas, y corroborar la formulación cognitiva. Basándose en
estudios conceptuales, experiencia clínica, y cierta evidencia empírica, se plantea de
manera convincente, que la experimentación comportamental es la estrategia
terapéutica más poderosa de la que dispone el terapeuta cognitivo para promover el
cambio cognitivo, afectivo y comportamental.
Paso 1: Fundamentos
Paso 2: Identificación de la Valoración de la Amenaza y su Alternativa
Paso 3: Planificación del experimento
Paso 4: Identificación de la hipótesis
Paso 5: Registrar el experimento y sus resultados
Paso 6: Etapa de consolidación
Paso 7: Síntesis y Conclusiones

Estrategias cognitivas en desarrollo: expansión de las herramientas

clínicas

La terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad, es una psicoterapia que

evoluciona de manera constante, fomentando aquellos nuevos desarrollos
terapéuticos que deriven de la investigación empírica y la experiencia clínica. Han
aparecido en la literatura clínica de los últimos tiempos, cuatro nuevos procedimientos
cognitivos prometedores en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

Técnica de Entrenamiento Atencional

Procedimiento que apunta a modificar el carácter perseverante del

procesamiento auto-referencial. Se le enseña al paciente ansioso a interrumpir su
procesamiento centrado en sí mismo que contribuye a la persistencia del estado
ansioso disminuyendo la atención sobre sí mismo, cortando con la rumiación y las

54
preocupaciones, incrementando el control ejecutivo sobre la atención y reforzando el
procesamiento metacognitivo.
Este consiste en una serie de ejercicios de atención auditiva, en los que se
enseña a los pacientes a tender selectivamente ruidos neutros, a cambiar
rápidamente el foco de atención entre distintos sonidos, y a dividir la atención entre
sonidos diversos. Este procedimiento toma entre 10 y 15 minutos de la sesión y se
realiza en un ambiente relajado.

Intervención Metacognitiva

Metacognición = habilidad de monitorear y regular nuestro aparato de

procesamiento de información, función ejecutiva crucial para la supervivencia y
adaptación de la especie humana. Se evalúan estímulos tanto externos como
internos. Es cualquier conocimiento o proceso cognitivo involucrado en la valoración,
el monitoreo o el control de la cognición.
Evaluación metacognitiva = detectar las principales apreciaciones, creencias y
estrategias de control que caractericen el estado de ansiedad. Luego, el terapeuta
deberá interrogarlos.
Intervención metacognitiva = uso de estrategias de reestructuración cognitiva
estándar para la modificación del fenómeno. La diferencia es que ahora se usa para
modificar el “pensamiento sobre el pensamiento”.
Control metacognitivo = aquí la idea es monitorear los intentos disfuncionales
de control mental que realiza el paciente y reemplazarlos por unos más adaptativos.

Reprocesamiento Imaginario y Escritura Expresiva

Los pacientes muchas veces poseen recuerdos, fantasías o imágenes

ansiosas pasados, que frecuentemente son versiones distorsionadas y sesgadas de
la realidad que pueden alimentar un estado de ansiedad. Luego de exponer los
fundamentos teóricos, se pide al paciente que se vuelva a exponer a dichas imágenes
narrando su experiencia de manera escrita, para luego realizar una evaluación de
pensamientos automáticos y creencias centrales e intermedias y así lograr una
reestructuración cognitiva para modificar las apreciaciones y creencias erróneas
asociadas al recuerdo o a la catástrofe imaginada. La meta es arribar a una
perspectiva alternativa sobre el recuerdo o la fantasía ansiosa, la cual sea más
adaptativa y genere menos ansiedad.

Mindfulness, Aceptación y Compromiso

El objetivo central es reducir las recidivas mediante el entrenamiento en

técnicas de mindfulness, ayudando al paciente a “descentrarse” de sus pensamientos
negativos. Se les enseña a los pacientes una nueva manera de tomar conciencia y
relacionarse con sus pensamientos negativos, en vez de quedar atrapados en sus
cogniciones negativas en una forma judicativa, se les enseña a descentrarse de sus
pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas.
Consiste en 8 sesiones grupales de 2 horas cada una.

Terapia de aceptación y compromiso

55
 Aceptación = abrirse a experimentar los pensamientos y sentimientos con una
conciencia no judicativa; es tomar los pensamientos y sentimientos tal como son, y
no como eventos a controlar o cambiar. Los pacientes aprenden, mediante diversos
ejercicios experienciales y de mindfulness a aceptar sus más intensos pensamientos,
sentimientos y sensaciones físicas.
Defusión cognitiva = proceso mediante el cual se objetivan los pensamientos,
de modo tal que éstos son vistos como meros pensamientos y no como algo fundido
al self o a la experiencia personal.
Self como contexto = ayudar a los pacientes a liberarse de las ataduras a una
conceptualización malsana de sí mismo, y a abrazar un sentido trascendente de su
self.
Estar presente = promoción de una conciencia o contacto con el momento
presente, de manera activa, abierta, afectiva y no judicativa, en contraposición a la
fusión y la evitación que atentan contra el estado de estar presente en el momento.
Valores = se insta a los pacientes a identificar y seleccionar los valores
fundamentales para su vida, los cuales pueden describirse como las cualidades
elegidas para la acción deliberada.
Acción comprometida = elegir metas específicas y luego hacerse cargo de los
cambios comportamentales necesarios, adaptando y sosteniendo los patrones
conductuales que permitirán alcanzar los objetivos deseados.

MÓDULO III

MARKOWITZ, J. & WEISSMAN, M. – PSICOTERAPIA INTERPERSONAL

Orígenes

La Psicoterapia Interpersonal (TIP) fue desarrollada por Klerman & co. A finales
de los años ’60 y durante los ’70 como parte de una investigación clínica para verificar
la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes ambulatorios con
depresión mayor.

Definición = La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y

manualizado. Como tratamiento agudo consiste en una sesión por semana, durante
12 a 20 semanas en el tratamiento de pacientes ambulatorios. Como tratamiento de
mantenimiento puede continuar por años.
El terapeuta de TIP apunta explícitamente hacia el trastorno del Eje I y pone el
énfasis en la relación existente entre las emociones y las relaciones interpersonales.
Hay una relación de retroalimentación y reciprocidad entre la emoción y el contacto
social.

Puntos terapéuticos: los pacientes aprenden a asociar sus emociones con los
contactos personales y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las

56
situaciones interpersonales ellos pueden mejorar simultáneamente tanto las
relaciones como su estado depresivo.

Prerrequisitos para entrenarse en TIP: varios años de experiencia clínica en

psicoterapia, incluyendo experiencia con pacientes con trastornos emocionales. La
lectura del manual, la supervisión de sesiones filmadas de por lo menos tres casos
clínicos y la certificación de un experto en TIP basada en esas grabaciones.

La Técnica de la Psicoterapia Interpersonal

Tiempo pautado = esto otorga cierta estructura y precisión a las sesiones y al

tratamiento en general. La TIP siempre permanece en el aquí y ahora.

Terapia directiva, postura activa = los terapeutas comprometen a sus pacientes

en un foco cargado afectivamente, marcando la interacción entre los síntomas
depresivos y los eventos del área interpersonal. Hay un rol activo del terapeuta
mediante la sugestión y el llamado a evaluar opciones, además puede darse lugar al
role playing. El terapeuta no es neutral ni pasivo, pues trabaja activamente para aliviar
a sus pacientes de sus trastornos mentales.
El terapeuta también puede elogiar libremente los pasos tomados por un
paciente que sean objetivos logrados a modo de cheerleading.
Se debe explorar cuidadosamente la situación interpersonal para que el paciente
pueda aprender a modificar sus conductas interpersonales desadaptadas.

Estructura de la Psicoterapia Interpersonal

1) Sesión inicial

a) Diagnóstico de la Depresión (según el inventario de la depresión de Beck)

b) Elaboración del Inventario Interpersonal (presencia de confidentes, los esquemas
disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas que
generan las relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas)
c) Establecimiento del Área del Problema Interpersonal (el terapeuta decide cuál de
las cuatro áreas de problemas interpersonales se ajusta mejor a la situación del
paciente)
d) Desarrollo de un plan de tratamiento (se consideran diferentes alternativas
terapéuticas, incluyendo el tratamiento combinado)
e) Dar el rol del enfermo (induce al paciente explícitamente a tomar el Rol de enfermo.
f) Elaboración de la formulación Interpersonal (breve explicación narrativa que vincule
el estado depresivo del paciente con el área de problema interpersonal)

2) Sesiones intermedias

Acuerdo en la formulación del contrato de tratamiento.

Realizar la conexión del estado de ánimo con las relaciones interpersonales.
Las sesiones se enfocan en el área de problema interpersonal:
 Duelo = pérdida, reacción ante la muerte de otro significante
 Disputa de rol = disputa interpersonal con una pareja sexual, miembro de
la familia, compañero de habitación o compañero de trabajo. Ver si la

57
 relación está en impasse, si se recupera o si se debe terminar. Asistir a
pacientes heridos, haciendo hincapié en su asertividad.
 Transición de rol = cambio potencialmente desconcertante, hay que
ayudar a entender y adaptarse a la transición, viendo sus ramificaciones
tanto positivas como negativas.
 Déficits interpersonales = problemas caracterológicos significativos, dar
recursos interpersonales. Puede indicar comorbilidad con trastornos de
personalidad. Dar coraje a reducir su aislamiento social y experimentar
con nuevas relaciones sociales y modelos de comportamiento.

3) Sesiones Finales

Los síntomas depresivos debieran haber sido resueltos, y el pacientes y el

terapeuta pueden revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia delante, más allá
del tratamiento.
Hacer un resumen del tratamiento, en el cual se debe apreciar su habilidad para
influenciar sus estados de ánimo y relaciones, consolidar sus ganancias, alentar su
independencia y aliviar el temor a la terminación de la terapia. Revisar sus síntomas
depresivos y las áreas de problemas interpersonales de manera que pueda reconocer
la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de debilidad.
El mensaje es el de que la TIP ha permitido al menos un entendimiento de lo que
le sucede y de cómo puede ahora afrontar dichos problemas solo.
La terminación de la terapia no debe ser melancólica sino una especie de
graduación, donde el paciente ha ganado conocimiento y nuevas intervenciones
interpersonales para detectar si retorna y con el sentimiento de haber cumplido una
misión.

4) Sesiones de Refuerzo

De forma mensual, se mantienen algunas sesiones de TIP a modo profiláctico,

a fines de evitar la recurrencia en pacientes que hubieran tenido tres o más episodios
de depresión mayor. Paciente y terapeuta deben estar de acuerdo con la frecuencia
y duración de estas sesiones.

Estudios de eficacia de la TIP

Trastorno / Subpoblación Descripción del estudio

Depresión Mayor Aguda
Subploblaciones deprimidas
Es eficaz, pero aún más eficaz en TC
Geriátricos: ventajas sobre los
antidepresivos tricíclicos
Adolescentes: estudio piloto de
modificación de la TIP – A
Distímicos: tan efectiva como la
medicación antidepresiva

Asociada a bajos índices de

Mantenimiento de la Depresión Mayor
recurrencia
Bulimia nerviosa: es eficaz
Diagnósticos no afectivos
Sustancias: menos efectiva

58
 Tratamiento conjunto: eficaz en
tratamiento de disputas maritales
Otros formatos
Counseling: eficaz (mejor que el
grupo control)

GARAY, C. – COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMENTARIEDAD

TERAPÉUTICA EN EL ABORDAJE DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS

TC = aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas diferentes. Suele

denominar el uso conjunto de algún tipo de psicoterapia y tratamiento
psicofarmacológico. Objetivos de la aplicación del TC:
 Aumentar la magnitud de respuesta a los tratamientos
 Aumentar la probabilidad de respuesta
 Incrementar la amplitud de respuesta
 Promover la aceptación de cada monoterapia = efecto de habilitación
mutua.

Modalidades de combinación de tratamientos:

Combinación simultánea = aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas

desde el inicio del tratamiento en la fase aguda.
Combinación secuencial = aplicación de dos modalidades terapéuticas en
diferentes fases del trabamiento. Se suele usar en los casos en los que se busca
mejorar los logros alcanzados por el tratamiento utilizado durante la fase aguda, por
no haber obtenido una remisión completa de los síntomas.
Combinación alternada = cambio de una modalidad terapéutica a otra, en la
etapa de mantenimiento de un tratamiento.

TC ES MÁS EFICAZ EN LOS TRASTORNOS CRÓNICOS.

TC TRASTORNO E. DE EFICACIA
Simultánea Depresión mayor La cronicidad como
crónica, Depresión doble criterio de excelencia
y Trastorno Distímico para aplicar TC.
Secuencial Depresión Recurrente Superioridad para evitar
la recurrencia y
aumentar la remisión.
Alternada Depresión Recurrente Superioridad (TIP) para
el mantenimiento
durante la recuperación.

GARAY, C. – COMBINACIÓN DE TRATAMIENTOS Y COMPLEMENTARIEDAD

TERAPÉUTICA EN LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNO TC E. DE EFICACIA
Trastorno por pánico TC (TCC con TC más eficaz a corto
con y sin agorafobia paroxetina) plazo

59
 TCC mejor relación
costo - efectividad
Fobia Social TC vs. Sertralina y El grupo TC no mostró
Autoexposición superioridad a ningún
tratamiento
Trastorno por estrés TC (sertralina y No hay evidencia que
post – traumático exposición) sea más eficaz ni menos
costoso
Trastorno de Ansiedad TC (TCC + fármaco) La TCC es superior, no
Generalizada hay evidencia de que el
TC sea mejor.
Trastorno Obsesivo TC (TCC o exposición) El TC no fue superior a
Compulsivo los demás.

Las únicas ventajas del TC en trastornos de ansiedad se encuentran durante la

fase aguda del tratamiento, o sea, a corto plazo, pero no hay evidencia que demuestre
su superioridad sobre otros tratamientos.

KOSOVSKY, LENCIONI & PEREYRA – INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

EN SITUACINOES DE EMERGENCIA

Emergencia = aquellos incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los

recursos médicos y de asistencia local serían suficientes para dar una rápida repuesta
a dicha situación.

Urgencia = se define desde el punto de vista de los asistidos y tendrá más que
ver con la necesidad de recibir una pronta atención o intervención.

Desastres = aquellos eventos traumáticos que requieren para su resolución de

una mayor infraestructura ya sea por la falta de servicios locales o por la excesiva
magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el número de heridos, el número
de damnificados o las pérdidas materiales suponen una alarma a la población. Este
tipo de sucesos implica la pérdida o amenaza de la vida o de la propiedad, perturban
el sentido de la comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los
sobrevivientes.

Catástrofes = desastres “masivos” en los cuales las consecuencias destructivas

estás más extendidas, afectan a un mayor número de personas y a bienes materiales
y por lo tanto suponen un gran esfuerzo y coordinación por parte de las instituciones
públicas y/o privadas que se dedican al auxilio y protección de los sujetos afectados
de todo el territorio nacional.

Características que comparten:

 Precisan de una intervención sin demoras
 Producen reacciones psicológicas similares en función de la magnitud del
evento y de las repercusiones en el individuo
 Suelen ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan
indefensión y desestabilización

60
  Pueden constituir una situación de peligro inmediato para la vida o la
integridad física

Crisis = estado temporal de trastorno y desorganización que se caracteriza por

la incapacidad de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los
métodos acostumbrados para la solución de problemas. Estas situaciones que
provocan estrés y dan lugar al desequilibrio, pueden ser un evento muy intenso y
abrumador o la suma de varios estresares menos intensos.
Crisis circunstanciales = tienen poca relación con la edad del individuo ya que
pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida. Tienen cinco características:
1) Son repentinas, aparecen de golpe
2) Son inesperadas no pueden ser anticipadas
3) Son urgentes, amenazan el bienestar físico o psicológico
4) Son masivas, afectas a muchas personas al mismo tiempo
5) Pueden desembocar en un mejoramiento o un empeoramiento de la situación
de la persona

Crisis de desarrollo = versión extrema de una transición. Ocurre cuando el

desempeño de actividades relacionadas con una etapa del desarrollo se perturba o
dificulta.

Conductas individuales y reacciones ante una situación de catástrofe

Las personas reaccionan de acuerdo a características individuales, situacionales

y socio culturales. Hay tres tipos de reacciones:
1) Adaptadas = capacidad de mantener la calma, adopción de medidas de
protección y auxiliar a los compañeros. Suelen ser personas informadas
o preparadas, con experiencia de mando y elevado sentido de la
responsabilidad cívica y moral
2) Inadaptadas = conductas inadaptadas, reacciones emocionales
intensas a comportamientos de agitación, inhibición, estupor o de
negación y oposición
3) Altamente influenciable = inseguros e indecisos, y actúan bajo la presión
de las circunstancias ambientales. Pueden dirigirse hacia un sentido
positivo o hacia un sentido negativo. A esta población se dirigen los
esfuerzos y medidas preventivas como la información o el
entrenamiento

Pueden aparecer alteraciones psicológicas severas tales como apatía,

distanciamiento o violencia. Las respuestas deben comprenderse como un proceso
dinámico que evoluciona en el tiempo conforme se van modificando las condiciones
ambientales.

Reacciones inmediatas a la catástrofe = se producen a los pocos minutos del

acontecimiento, son de breve duración y remiten sin secuelas. Son respuestas de
ansiedad.
Secuelas postraumáticas agudas = alteraciones de conducta que se observan
una vez que ha cesado el acontecimiento catastrófico, duran un mínimo de dos días
y un máximo de cuatro semanas y aparecen en el primer mes después del suceso
traumático. Es el trastorno por estrés post traumático agudo.

61
 Secuelas postraumáticas crónicas y /o retardadas = corresponde con el
trastorno por estrés post traumático, se caracteriza por evocaciones o
representaciones intrusivas del trauma, desapego emocional claro, embotamiento
afectivo y conductas evitativas.

Intervención en Crisis

Procedimiento dirigido a ayudar a una persona o familia a sobrellevar un suceso

traumático, debilitando y aminorando sus efectos e incrementando nuevas
habilidades, perspectivas y opciones vitales.
Meta mínima = resolución de la crisis inmediata y reestablecimiento del nivel de
funcionamiento inmediatamente anterior a la situación de crisis.
Meta Máxima = mejorar el nivel de funcionamiento anterior, capitalizando la
experiencia para el desarrollo y aprendizaje de nuevas capacidades para afrontar y
resolver problemas y generar proyectos.

Prevención primaria = intervenciones antes de que ocurra la crisis

Prevención secundaria = intervención inmediatamente después de la crisis con
ayuda psicológica y terapia en crisis, es preventiva respecto de secuelas psicológicas.
Prevención terciaria = psicoterapia a largo plazo, reentrenamiento, medicación,
rehabilitación, etc.

Modelo amplio para la intervención en crisis

Se deben tener en cuenta cuatro principios clínicos = la duración, los objetivos,

la evaluación y la persona que ayudará en la crisis. En cuanto a la duración, oscila
entre 1 – 6 semanas. Los objetivos son ayudar al individuo en su aprendizaje de
nuevas formas de resolver problemas. La evaluación implica hacer un examen de las
capacidades y deficiencias de la persona en crisis así como de su entorno social. Los
profesionales que intervienen deben ser activos, directivos y estar orientados hacia
metas claras.
Hay dos fases en la intervención:
1) Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica = dura
minutos a horas y lo pueden hacer asistentes comunitarios. Sus
objetivos son el restablecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la
mortalidad, vincular a recursos de ayuda, etc.
2) Intervención de segundo orden = terapia en crisis, que busca la
resolución de la crisis y es realizada por profesionales de la salud. El
objetivo es ayudar al sujeto a reorganizarse hacia la salud y el
crecimiento teniendo en cuenta sus conductas y capacidades.

Técnica del Debriefing Colectivo

Grupo de debriefing psicológico, que representa una forma altamente

estructurada de intervención grupal en crisis e implica la discusión de los eventos
críticos o traumáticos.
Su objetivo es la de lograr el “cierre” del evento traumático haciendo que los
participantes expresen progresivamente sus emociones ligadas al acontecimiento,
reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el enunciado de los
pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse progresivamente a la

62
vivencia emocional, agregarle a enumeración de los síntomas residuales y subrayar
el lado normal de todos estos fenómenos.
Trasmite a los participantes que cuando se produce una herida psíquica, la
expresión de las emociones no es peligrosa, sino que alivia y que el grupo es
contenedor y protector.

Manejo del Estrés en Incidentes Críticos (MEIC)

Sistema multicomponente integrado de intervenciones en crisis, en

contraposición a las formulaciones de intervenciones en crisis singulares del pasado.
Este sistema consiste en un conjunto de técnicas de intervención en crisis que
abarcan el espectro de la crisis desde la fase pre- crisis hasta la fase aguda de crisis
y la fase post – crisis. Es por eso que es COMPREHENSIVA.

1) Preparación Pre – Incidente

2) Manejo Conciso de Crisis
3) Defusing (desactivación)
4) Debriefing del Eestrés en Incidentes Críticos
5) Intervención en crisis uno a uno / counseling
6) Intervención Pastoral
7) Intervención familiar o consultas organizacionales
8) Seguimiento y derivaciones a mecanismos de evaluación y tratamiento

Modelo de Green (1997)

El modelo de Green propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el

enfoque genérico y el enfoque individual.
El enfoque genérico se diseña en base a las necesidades de un grupo que sufre
un evento específico. Intervienen profesionales y para – profesionales de la salud
mental.
Los objetivos son:
 Clarificar la situación de crisis
 Estimular comportamientos adaptativos
 Desarrollar medidas de apoyo
 Hacer una orientación anticipatoria

El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque

genérico. Entonces se efectúa una evaluación personal que delimita sus necesidades
específicas y se busca su resolución. Los pasos son:
 Evaluación del sujeto y su problema
 Plan de intervención
 Intervención
 Planeación anticipada

GONZALEZ & RANDEL – PSIQUIATRÍA DE ENLACE E INTERCONSULTA E

LA ARENA DE LOS SISTEMAS GERENCIADOS DE SALUD

Interconsulta = el interconsultor es requerido para tratar conductas anormales

manifiestas y para identificar y tratar trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar

63
si los síntomas físicos podrían ser consecuencia del trastorno psiquiátrico en cuestión.
El interconsultor ha sido definido como un profesional que estudia, evalúa y trata la
enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas, los factores
psicológicos que los afectas, las condiciones físicas y las interacciones
psicosomáticas.

Trabajo de enlace = atención sin contacto directo con el paciente, es un trabajo

colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas
psiquiátricos. El trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar dos disciplinas
separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento de cuestiones del área de
la salud mental.

Desde el nacimiento del sistema de gestión de salud mental, la salud mental ha

sido incluida en la atención prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más
habitual era a través de servicios prepagos limitados y claramente definidos,
centrados en la intervención en crisis, la derivación a subespecialistas y la Inter
consulta especializada.
A mediados de los ’80 la medicina prepaga y la salud mental se convirtieron en
una industria en crecimiento, siendo testigo de la industrialización de los servicios
psiquiátricos, con el desarrollo agresivo de hospitales con fines de lucro y luego
compañías que trataron de capitalizar el alegado exceso de gasto en el sector FFS.
La privatización y el crecimiento de los hospitales psiquiátricos privados
derivaron en la maximización de las ganancias, el incremento en la eficiencia y el uso
agresivo de la publicidad y el marketing, lo que incrementó y estimuló la demanda de
servicios grupales gerenciados. El crecimiento de las compañías y el nivel de
participación de las empresas en la provisión de servicios de salud mental
transformaron una industria casera en un pujante negocio de muchos millones de
dólares.
En virtud de estos cambios es importante que los profesionales de la IPE tengan
conocimiento cabal de los planes de sistema de gestión de la salud mental y qué
problemas plantean a fin de que puedan gestionar la atención de personas con
necesidades en salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el riesgo
financiero. Las organizaciones que enfrentan exitosamente este desafío cosecharán
beneficios en el conjunto de sus sistemas de prestaciones y podrán hacer suya la
ventaja competitiva del sistema de gestión de salud.
Si bien la orientación inicial en el movimiento de gestión de la salud era hacia la
provisión de atención con calidad y a precio accesible, enfatizando conceptos tales
como atención preventiva y promoción de salud, la industria ha redefinido sus
objetivos:
 Reducir precios
 Reducir la variación de patrones de tratamiento
 Reducir la necesidad de servicios
 Reducir los costos de producción

Este último punto se logra rediseñando y reestructurando los planes de

cobertura. Uno de estos métodos ha sido incomodar al beneficiario, lo que consiste
en lograr el descenso en el consumo de servicios a partir de la utilización de
complicados trámites obligatorios, de términos confusos, comunicación desigual y
administración lenta de consultas y solicitudes de reintegro.

64
 Las compañías de gestión de salud utilizan muchos otros mecanismos que
imitan lso servicios. Uno de ellos es la tercerización de ciertos programas de
cobertura. El impulso para recurrir a la tercerización es el costo, pero esto a menudo
genera obstáculos clínicos y administrativos que a la larga son más caros para los
afiliados a estos planes.
Componentes importantes del proceso clínico, tales como la continuidad y el
alcance de la atención son ignorados por los programas tercerizados.
Los datos de investigación indican que los pacientes con comorbilidad entre
trastornos médicos y mentales que son atendidos en instituciones mercerizadas
muestran menos bienestar y desempeño que aquellos que son atendidos en
instituciones comunitarias.
La tercerización de servicios en salud mental plantea problemas especiales a la
psiquiatría de interconsulta y enlace, particularmente en la medida en que las
borrosas fronteras entre los trastornos médicos y trastornos mentales son
deliberadamente utilizadas para transferir la responsabilidad fiscal de un sector de
cobertura a otro.

La mayoría concuerda en que las tareas médicas de evaluación diagnóstica y

tratamiento están apropiadamente cubiertas por los seguros. Los actuales beneficios
del seguro son, a menudo, inadecuados si una persona contrae un trastorno
psiquiátrico severo, que muchas veces tiene un curso recurrente, con períodos de
remisiones y puede, a corto plazo, incluir más de un episodio que requiera de
internación. En vista de la limitación de los beneficios disponibles durante el
transcurso de la vida, existe la posibilidad de que esos límites se vean excedidos, lo
cual generará la devastación financiera para el paciente y muchas veces para la
familia también. En tales ocasiones, los costos de la atención son transferidos a un
sistema público que ya está sobre exigido.

Dada la primacía de la finalidad financiera generalmente se brinda el tratamiento

alternativo menos costoso para un determinado paciente en un momento dado. Esto
difiere de la perspectiva del médico para el que la obligación ética y el fin resultante
son proveer el mejor tratamiento existente para un paciente con una enfermedad
específica.

Otra cuestión problemática en la gestión de salud es el tema de la

confidencialidad pro parte del médico, dado que éste debe hacer informes cada vez
más detallados sobre el paciente y su tratamiento.
El 50% de los médicos de atención primaria cambian el diagnóstico de depresión
mayor por alguna enfermedad física inespecífica en el pedido de reintegro. Las tres
razones que más citaron fueron:
 Dudas diagnósticas
 Problemas con los reintegros por prestaciones en los casos de depresión
 Poner en peligro la futura posibilidad del paciente de obtener seguro
médico

BARLOW & DURAND – TRASTORNOS FÍSICOS Y PSICOLOGÍA DE LA

SALUD

65
 Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales
y trastornos físicos. En las causas del mantenimiento de cada trastorno tienen
participación factores biológicos, psicológicos y sociales.

Factores psicológicos y sociales que influyen en la biología

Los factores psicológicos y sociales desempeñan una función importante en el

desarrollo o mantenimiento de una gran cantidad de trastornos físicos. Como
resultado del creciente interés por los factores psicológicos que contribuyen a las
enfermedades, han surgido dos campos de estudio:

La medicina conductual =comprende la aplicación de técnicas de las ciencias

de la conducta para prevenir, diagnosticar y tratar problemas médicos.

La psicología de la salud = es un subcampos que se concentra en los factores

psicológicos asociados con la promoción de la salud y el bienestar.

Los factores psicológicos y sociales tal vez contribuyen directamente en las

dolencias y las enfermedades a través de los efectos psicológicos de la tensión en el
sistema inmunológico y otras funciones físicas. Si se compromete el sistema
inmunológico, quizás no tarde mucho en ser incapaz de atacar y eliminar los
antígenos del cuerpo de manera eficaz, o tal vez comience incluso a atacar el tejido
normal del cuerpo, como pasa en las autoinmunes. Las enfermedades que tal vez
tengan relación en parte con los efectos de la tensión en el sistema inmunológico
abarcan el sida, la artritis reumatoidea y el cáncer.
Los patrones de comportamiento o el estilo de vida arraigados tal vez pongan en
riesgo a las personas de desarrollar ciertos trastornos físicos. Los factores
psicológicos y sociales contribuyen también al dolor crónico.
El cerebro inhibe los dolores mediantes opiáceos endógenos que se generan de
manera natural, los cuales pueden tener relación con una gran variedad de trastornos
psicológicos.

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se

atribuye, al menos en parte, a la tensión pero quizá también posee un componente
viral o de disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos = se ha desarrollado una

gran diversidad de tratamientos psicosociales con el objeto de tratar o prevenir los
trastornos físicos. Entre estos se hallan la biorretroalimentación y la respuesta de
relajación.
Programa completo de reducción de la tensión y del dolor = los programas
de reducción de tensión y dolor comprenden no sólo la relajación y técnicas
asociadas, sino también nuevos métodos para motivar un afrontamiento eficaz,
incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas y mejoramiento de actitudes
por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por lo general
más eficaces que los componentes individuales suministrados por separado.
Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud = otras
intervenciones tiene por objeto la modificación de comportamientos como las
prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los hábitos alimentarios poco
saludables.

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