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Facultad
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2015-2016
Estudio sobre el papel de enfermería en la dependencia a opioides, trabajo fin de
grado
de Sara Fernández Herreros, dirigido por Lucía Antón Vicente (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
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© El autor
© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2016
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ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
ÍNDICE DE CONTENIDO
RESUMEN .................................................................................................................... 3
ABSTRACT .................................................................................................................. 3
1. INTRODUCCIÓN ...................................................................................................... 4
1.2. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 5
2. OBJETIVOS.............................................................................................................. 6
3. METODOLOGÍA ....................................................................................................... 7
4. DESARROLLO ......................................................................................................... 9
4.1. HISTORIA .................................................................................................. 9
4.2. ¿QUÉ SON LOS OPIOIDES? .................................................................. 10
4.3. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS OPIOIDES ....................................... 12
4.4. ACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS OPIOIDES ............................ 13
4.5. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS OPIOIDES .................................... 17
4.6. OPIOIDES MÁS UTILIZADOS ACTUALMENTE ..................................... 18
4.7. BENEFICIOS Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON
OPIOIDES ....................................................................................................... 20
4.8. TIPOS DE PACIENTES QUE PUEDEN PRESENTAR ADICCIÓN A
OPIOIDES ....................................................................................................... 22
4.9. INTOXICACIÓN AGUDA POR OPIOIDES ............................................... 23
4.10. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DE ADICCIÓN..... 26
4.11. DIAGNÓSTICO PRECOZ PARA LA ADICCIÓN A OPIOIDES ............... 31
4.12. PAPEL DE ENFERMERÍA EN LA DEPENDENCIA A OPIOIDES ........... 35
4.12.1. Acogida del paciente ............................................................... 36
4.12.2. Tratamiento de la adicción a opioides ...................................... 37
4.12.3. Abordaje psicoterapéutico de la adicción a opioides ................ 44
4.12.4. Recogida de muestras biológicas ............................................. 45
4.12.5. Programas de reducción de daños ........................................... 46
4.12.6. Prevención adicciones a opioides ............................................ 49
5. CONCLUSIONES ................................................................................................... 56
6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 59
7. ANEXOS................................................................................................................. 69
Anexo 1: Contrato Terapéutico para pacientes en Programas de Mantenimiento
con Metadona.................................................................................................. 69
Anexo 2: Proceso de tratamiento y atención al paciente adicto a opioides ...... 72
1
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
ÍNDICE DE FIGURAS
ÍNDICE DE TABLAS
2
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
RESUMEN
ABSTRACT
There are approximately 15 million people around the world who have opioid addiction,
for use as therapeutic or recreational purposes. The objective of this bibliographical
review is to study the role of nursing in the treatment of opioid dependency and for it, it
will be also studied how to diagnose precociously and even how to prevent it. Opioids
have been widely medicine used for the treatment of moderate to severe pain. In
despite of its benefits, they can generate a number of risks when they are consumed
continuously, as the development of addiction. Once the addiction is diagnosed, could
be possible to investigate about its etiology to initiate the suitable therapy.
Pharmacological and psychological treatments will be combined to achieve a greater
effectiveness. Nurses are the responsible people in charge of provide the maintenance
doses patterned by the doctor, give psychological support, collecting urine samples
and even to perform prevention strategies to avoid the development of this addiction.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
1. INTRODUCCIÓN
La capacidad del opio para el alivio del dolor y la inducción del sueño se conoce desde
tiempos muy remotos y ha sido empleada por diferentes culturas para conseguir gran
cantidad de fines. Hoy en día la aplicación de éstos, va dirigida sobre todo al control
del dolor crónico tanto oncológico como no oncológico (1).
Aunque estos fármacos tienen indicaciones clínicas, también son consumidos fuera
del ámbito médico por sujetos fármaco-dependientes. La finalidad de este consumo es
obtener cambios agradables en el estado de ánimo, descritos como un estado de
tranquilidad, desaparición de miedo, ansiedad y aprehensión, desinhibición, elevación
del tono vital, placer profundo e intenso ímpetu, seguidos de un periodo de relajación,
sedación o somnolencia y un síndrome de abstinencia que obliga de nuevo al
consumo.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Por todo esto, el uso correcto y monitorizado de opiáceos es un reto para todos los
profesionales de la salud.
1.2. JUSTIFICACIÓN
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
2. OBJETIVOS
General:
o Estudiar el papel de enfermería en el tratamiento de la dependencia a
opioides
Específicos:
o Establecer la importancia del diagnóstico precoz de adictos a opioides.
o Investigar la importancia de la función enfermera en la prevención de la
adicción a opioides
o Proporcionar las pautas a seguir por el personal de enfermería para el
tratamiento de la dependencia a opiáceos.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
3. METODOLOGÍA
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
4. DESARROLLO
4. 1. HISTORIA
La planta del opio ha sido utilizada durante miles de años con fines sociales y
medicinales, tanto como agente productor de euforia, analgesia y sueño así como para
prevenir la aparición de diarrea.
Figura 1. Planta del opio. Fuente: Uso de opioides en farmacoterapia: desde el pueblo sumerio hasta
nuestros días. Actualidad en Farmacología y Terapéutica. 2010; 9 (1) 28-34 (6).
Existen pruebas de que muchos pueblos antiguos entre los que encontramos
sumerios, árabes, romanos, chinos e indios, conocían el efecto de esta planta y la
consumían con diferentes fines, de hecho, se han encontrado semillas de opio en
diferentes yacimientos y notas escritas sobre su uso.
A partir del siglo XVII, los médicos comenzaron a mostrar gran entusiasmo por el opio
y empezaron a estudiar su toxicidad y su capacidad para ocasionar dependencia
física. El conocimiento de ambos efectos secundarios indeseables, y la ausencia de
analgésicos potentes, estimularon la investigación para descubrir opiáceos sintéticos
que presentaran las propiedades positivas de este fármaco natural sin la aparición de
sus características negativas.
En 1806, Friedrich Wilhelm Sertürner obtuvo un alcaloide del opio, la morfina. A partir
de 1818, la morfina ingresó por la puerta grande en la farmacia, llegando a conseguir
el título de «el más notable medicamento descubierto por el hombre, de utilización más
9
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
segura que el opio y con una virtud analgésica bastante superior». Durante las guerras
de este periodo, la morfina inyectada fue ampliamente usada para ayudar a los
soldados a soportar el dolor causado por heridas y quemaduras así como para
ayudarles a relajarse, sin embargo, cuando los soldados eran dados de alta en los
hospitales, referían fuertes cefaleas, escalofríos, nauseas, vómitos y calambres. En
principio se llegó a pensar que era una enfermedad propia de los soldados, sin
embargo, se descubrió posteriormente que se debía al síndrome de abstinencia
generado por la sustancia.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Estas sustancias producen una analgesia fisiológica ya que simulan la acción de las
endorfinas del cuerpo, por su unión a receptores opioides del Sistema Nervioso
Central (SNC). Su principal efecto es la disminución del componente sensorial y de la
respuesta al dolor. Muchas de ellas son utilizadas en medicina principalmente por su
potente efecto analgésico, sin embargo, tienen gran potencial de abuso, debido a sus
propiedades psicoactivas.
Una de las distintas clasificaciones existentes sobre los opioides es la referida a los
receptores a los que se unen. De esta forma distinguimos (3):
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Figura 3: Curva dosis-respuesta según los tipos de opioides. Fuente: Opioides en la práctica médica.
2009 (3).
Los opioides producen analgesia fisiológica ya que simulan la acción de las endorfinas
del cuerpo, uniéndose a sitios específicos llamados receptores opioides, localizados
dentro y fuera del SNC (3). Ejercen su acción por la ocupación de receptores pre y
post sinápticos específicos extendidos a lo largo del SNC. A nivel presináptico inhiben
la liberación de la sustancia P, de la dopamina, de la noradrenalina y la acetilcolina del
SNC. Mientras que a nivel postsináptico disminuyen la actividad de la adenilciclasa,
inhiben la descarga eléctrica espontánea, reducen la velocidad de la descarga
neuronal e inhiben la despolarización postsináptica (9). Actúan sobre receptores Mu,
Delta y Kappa, produciendo una serie de acciones analgésicas plenamente
significativas para el alivio del dolor nociceptivo. A la vez generan una serie de efectos
secundarios como estreñimiento, náusea, vómito, prurito, euforia, somnolencia y
depresión respiratoria (10).
Tabla 1. Receptores opioides y sus efectos. Fuente: Manual de drogodependencias para enfermería.
2002 (8).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Figura 4. Mecanismo de acción de los opioides. Fuente: Opioides en la práctica médica. 2009 (3).
Para conocer las acciones farmacológicas de este grupo se toman como modelo las
acciones de la morfina, ya que es el prototipo de los opioides (11):
Efectos generales
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Analgesia
Es la propiedad terapéutica más importante y está relacionada con la dosis. Sirve para
aliviar o suprimir dolores de gran intensidad, tanto agudos como crónicos, cualquiera
que sea su localización. La analgesia es consecuencia de la acción de la morfina
sobre los receptores situados en diversos puntos del SNC. El opioide no sólo suprime
o reduce la sensibilidad dolorosa sino que también reduce la percepción del tono
desagradable o angustioso del dolor, sustituyéndolo incluso en ocasiones por una
sensación de bienestar o de agrado.
Depresión respiratoria
Efectos neuroendocrinos
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Efectos cardiovasculares
Además de las náuseas y los vómitos, produce un aumento del tono miógeno del
tracto gastrointestinal, incluyendo esfínteres, y una inhibición de la actividad
neurógena que repercute en la depresión de la motilidad gastrointestinal. Por ello,
aparece un retraso en el vaciamiento gástrico, estreñimiento y aumenta la presión en
las vías biliares. Provoca con frecuencia retención urinaria.
Desarrollo de tolerancia
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Desarrollo de dependencia
Los dos últimos efectos (dependencia y tolerancia) van a tener una especial
importancia en la realización de éste trabajo.
Figura 5: Interdependencia entre el estado de ánimo, la tolerancia/ adicción y el dolor. Fuente: Nuevos
criterios de adicción: persisten los desafíos de diagnostico en el tratamiento del dolor con opioides. Pain:
clinical updates. 2013; 21 (5):1-7 (2).
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Las diferentes vías por las que se pueden administrar estos fármacos son (3):
Intravenosa
Es la vía de administración de elección tras una cirugía mayor, tanto en bolos como en
perfusión continua. Es necesaria una monitorización especial y existe un riesgo
significante de depresión respiratoria por una dosificación inadecuada.
Epidural e Intratecal
Cuando es posible este tipo de administración producen una buena analgesia, aunque
existe riesgo de aparición de depresión respiratoria. Es necesaria una monitorización
cuidadosa. Se pueden emplear bombas de infusión.
Intramuscular
Igual de efectiva que la vía parenteral, en dosis adecuadas. Es una de las vías de
elección. Las formas “retard” son eficaces para el manejo del dolor crónico.
Tabla 2: Dosis de algunos opioides por vía oral. Fuente: Opioides en la práctica médica. 2009 (3).
Subcutánea
Se debe usar cando es necesario aplicar un volumen bajo en infusión continua y la vía
intravenosa es difícil de mantener.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Transdérmica
Esta vía es útil para el manejo del dolor crónico estable, cuando no es posible utilizar
la vía oral y en pacientes polimedicados. Produce niveles plasmáticos estables y
períodos largos de efectividad. Evita el paso por el tracto gastrointestinal y el efecto
metabólico de primer paso (paso por el hígado). Facilita la adherencia al tratamiento.
Desventajas: no es adecuado para manejar el dolor agudo y existe posibilidad de
irritación local en el sitio de aplicación.
Intranasal
Urgencias
Según una encuesta a nivel nacional sobre el dolor en las urgencias hospitalarias, el
25,4 % de los pacientes que presentan dolor, son tratados con opioides débiles y el
16,9% con opioides mayores, el resto son tratados con otros analgésicos.
Pediatría
Los opioides son usados para tratar el dolor agudo y crónico en infantes y niños, en
casos de dolor moderado y severo como el del postoperatorio, el de la crisis de
anemia por células falciformes y el del cáncer. Normalmente los niños son
subdosificados por el miedo de presentar efectos adversos respiratorios (15).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Oncología y Paliativos
La primera opción para el tratamiento del dolor oncológico, son los analgésicos no
opioides. Pero si ese dolor no cesa, se tratará con opioides, primero los menores y por
último los mayores. Entre los opioides menores encontramos: la codeína cuyo efecto
es débil y suele provocar estreñimiento, y el tramadol. Los opioides mayores más
utilizados son la morfina, el fentanilo transdérmico o transmucosa, metadona oral,
buprenorfina transdérmica y la oxicodona vía oral. Estos no tienen techo analgésico
pero la dosis máxima viene determinada por la aparición de efectos adversos graves
(17).
Sólo una serie de opioides tienen utilidad en la terapia intensiva, ya que es necesario
que tengan una acción rápida, que tengan un uso sencillo, que sean baratos y que no
tengan efecto acumulativo. Los más usados actualmente son: la morfina ya que
permite la administración de dosis intermitentes, el fentanilo y el remifentanil utilizados
para la intubación del paciente, la hidromorfona, y aunque menos utilizada la
meperidina (3).
Cirugía
Los opioides son los fármacos más efectivos para controlar el dolor postoperatorio
sobre todo de aquellas intervenciones que producen un dolor moderado o grave. El
más potente para la analgesia terapéutica es la morfina en infusión continua, en bolos
o en PCA. La meperidina se utiliza para aquellos pacientes a los que no se les puede
administrar morfina. La meperidina no debe administrarse en pacientes con función
renal comprometida ya que su metabolito, la normeperidina puede provocar
neurotoxicidad.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Aparte de los opioides empleados con fines médicos y terapéuticos, existen una serie
de opioides muy consumidos por los drogodependientes. Estos son (8):
Existe un opioide de abuso, cada vez más consumido por los adictos a la heroína por
su bajo coste, llamado Krokodil. Éste es un opioide casero tóxico, que puede
sintetizarse a través de la codeína. Está compuesto por su principio activo la
desomorfina y un conjunto de productos contaminantes. Su administración es
intravenosa. Consumiendo esta sustancia durante un periodo de tiempo se produce
una destrucción de los tejidos corporales, produciéndose necrosis (19).
OPIOIDES
Los opioides presentan una relación de riesgo/beneficio muy estrecha que debe
valorarse antes del comienzo del tratamiento, individualmente para cada paciente, por
lo que estos fármacos sólo deben ser prescritos por facultativos que puedan realizar
un seguimiento atento de pacientes a quienes no se pueda pautar otro tipo de
tratamiento, y a los que habremos informado ampliamente sobre la correcta utilización
y posibles efectos secundarios (21).
La terapia con opioides se realizará cuando los beneficios del tratamiento superen
claramente a los riesgos que puedan aparecer. Para elegir un opioide u otro se debe
20
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Las personas en tratamiento con opioides pueden presentar una serie de efectos
indeseables durante los primeros días de tratamiento, que suelen desaparecer
espontáneamente o con tratamiento específico. Entre los efectos no deseados más
frecuentes encontramos las náuseas y los vómitos, que en general desaparecen a los
pocos días. El estreñimiento suele durar un periodo más largo de tiempo y es
importante prevenirlo con la toma de laxantes y otras medidas. Otros de los efectos no
deseados que pueden aparecer son: boca seca, somnolencia, confusión mental,
alucinaciones, temblores, deterioro cognitivo, cansancio, inestabilidad, sudoración,
picor y retención de orina.
Adicción.
Conductas aberrantes.
Posible incremento en el tiempo de incapacidad laboral.
Efectos secundarios, como la hiperalgesia o el estreñimiento.
Abandono de tratamiento.
Efectos adversos, citados anteriormente.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Tabla 3: Profilaxis y manejo de los riesgos de la terapia con opioides. Fuente: Opioides en la práctica
Entre los beneficios del tratamiento a largo plazo encontramos el alivio considerable
del dolor. Esta disminución del dolor a su vez produce un aumento del estado de
ánimo, de la movilidad y por tanto de la calidad de vida. Por tanto, los opioides van a
aumentar o prevenir la pérdida de capacidad personal y autonomía en el desempeño
de las actividades diarias (24).
Entre los pacientes que pueden desarrollar adicción diferenciamos, en primer lugar,
aquellos que de manera voluntaria deciden consumir opioides para fines lúdicos y
recreativos y en segundo y último lugar aquellos que desarrollan adicción tras su uso
debido a fines médicos y terapéuticos. La forma de actuación dependerá del motivo de
consumo.
Los opioides requieren especial atención debido a su poder adictivo. En los últimos
años se ha producido un aumento de la prescripción de dichos fármacos. Según
algunos de los estudios existentes, las tasas de abuso de los consumidores bajo
tratamiento estarían en torno al 20-24%. Con este abuso aumentarían las
consecuencias negativas, entre las que encontramos la dependencia y la
sobredosificación (27).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Aunque los opioides sean considerados agentes terapéuticos seguros y efectivos, una
dosis elevada de éstos puede llegar a provocar una intoxicación, situación que
compromete la vida de su consumidor (3). De las urgencias por sobredosis de
medicamentos, el 40% correspondería a opioides (27).
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Depresión respiratoria
Depresión del estado mental
Miosis
Edema pulmonar
Efectos cardiovasculares
Otras manifestaciones:
Náuseas y vómitos
Convulsiones
Flacidez muscular
Hipotermia
Rigidez
Diagnóstico
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Tratamiento
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los opioides puede realizarse más tarde ya que producen una disminución de la
motilidad intestinal (3).
Figura 7. Factores que influyen en la adicción. Fuente: Nuevos criterios de adicción: persisten los desafíos
de diagnóstico en el tratamiento del dolor con opioides. Pain: clinical updates. 2013; 21 (5): 1-7 (2).
Factores farmacológicos
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Factores neurobiológicos
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Las personas que consumen drogas desaprobadas por la sociedad suelen proceder
de familias desestructuradas, muestran relaciones familiares conflictivas y presentan
baja autoestima. Una gran cantidad de heroinómanos presenta trastorno de
personalidad antisocial antes de comenzar a consumir. Además, la presencia de un
número importante de heroinómanos crea una subcultura que favorece la
experimentación y el uso continuo (32).
Factores psicológicos
La psicodinámica determina que existen algunas personas que parecen presentar una
incapacidad para enfrentarse a emociones dolorosas como culpa, ira o ansiedad,
siendo el consumo de drogas un tratamiento para estos problemas (3, 31). Algunos
adictos presentan alexitimia, es decir, incapacidad para describir y distinguir sus
sentimientos. Según diversos estudios, los opioides ayudarían a la persona a controlar
sus sentimientos, convirtiendo a la droga en una manera de automedicación.
Desde la perspectiva conductual, los opioides son reforzadores positivos del refuerzo
operante, es decir, la forma de aprendizaje por el que la persona tiene más
posibilidades de repetir conductas. Los consumidores de opioides son personas que
valoran mucho la independencia, son más tolerantes con las conductas alejadas de la
norma y tienen antecedentes de conductas antisociales. Además existen evidencias
sobre que el consumo de opioides aumenta la probabilidad de padecer trastornos
mentales (8).
Factores familiares
Es importante señalar que más del 50 % de los consumidores de heroína han sufrido
la pérdida de uno de los padres, lo cual produce una sobreprotección del otro
progenitor (3). Por este motivo, a pesar de que los adictos sean rebeldes e
independientes, son emocionalmente dependientes y, a pesar de presentar esta
dependencia emocional familiar, suelen ser incapaces de entablar relaciones íntimas y
estables con otras personas (8).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Factores genéticos
Este tipo de factores deben entenderse de forma multicausal, lo que significa que la
aparición de la adicción no depende de una única causa (3, 32):
Predecir qué pacientes van a desarrollar una adicción a los opioides es muy
complicado. La presencia de varios de estos factores aumenta el riesgo de que se
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
El abuso de otras drogas como alcohol, tabaco o cannabis, son indicadores del
desarrollo de adicción a opioides bajo prescripción médica. El tratamiento con dosis
elevadas y opioides de corta duración aumenta el riesgo.
Factores demográficos
Existe una asociación importante de la edad joven, el sexo masculino y la raza blanca,
con este abuso de medicamentos.
Factores psicológicos
Factores genéticos
Parece que las variantes del gen receptor opioide µ y el receptor δ- opioide están
relacionadas con un mayor factor de riesgo. Se han identificado también una serie de
genes relacionados con la aparición de abuso de opioides.
Otros factores
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
La mayor parte de los pacientes adictos a los opioides no buscan un tratamiento para
este problema e incluso no muestran una manifestación de la adicción, por lo que una
identificación temprana va a ser fundamental. La no expresión del problema por parte
del paciente y la ausencia de signos y síntomas acentúan la necesidad del personal
sanitario de identificar el abuso del paciente para así comenzar un abordaje adecuado
para cada caso (31).
Casi todas las herramientas para la detección, se centran en el análisis de los factores
de riesgo y el análisis de comportamientos extraños. El uso de fuentes de información,
tanto interna como externa, examen físico, exámenes de orina y pruebas analíticas,
entrevista al entorno familiar, revisión de la historia clínica del paciente, realización de
test psicológicos y neurocognitivos y los programas de registro de prescripción médica,
nos ayudan a recoger toda lºa información posible y mejorar la evaluación y el
tratamiento del paciente. Una vez se ha descubierto que existe un abuso de consumo
de opioides, se indagará sobre cuál es el opioide, la dosis, la vía de administración y la
situación de consumo, para conocer el problema real (31).
Entrevista clínica
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Pruebas de laboratorio
Tabla 4. Determinación de drogas en orina. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las
adicciones. Guías CAPyN. 2008 (35).
Instrumentos de evaluación
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Tabla 5. Entrevistas diagnósticas o de screening. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las
adicciones. Guías CAPyN. 2008 (35).
Tabla 6. Escalas de gravedad clínica de la adicción. Fuente: Introducción a las guías de tratamiento de las
adicciones. Guías CAPyN. 2008 (35).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
distinto del abuso de sustancias. Los más frecuentes son los afectivos y los de
personalidad. Por tanto, siempre se evaluarán estos criterios para descartar o no la
existencia de un trastorno psiquiátrico (30).
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Tabla 7. Criterios diagnósticos para adicción según el DSM V. Fuente: Avances en la evaluación de las
adicciones. Papeles del psicólogo. 2016; 37 (1): 25-61 (36).
La selección de la alternativa más eficaz para cada paciente dependerá del tiempo
disponible para el análisis del problema, los conocimientos de los profesionales y la
situación médica del paciente (33).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
El lugar donde se van a realizar todas estas actividades será en los centros de
conductas adictivas o centros de atención a las drogodependencias, donde se realiza
la asistencia a personas con problemas de consumo (40).
Será entonces cuando se lleve a cabo la primera entrevista, siendo el momento más
importante del proceso terapéutico (41). Se abrirá una historia de salud, incidiendo en
el inicio del consumo, tiempo de éste, la vía de administración, el contexto de
consumo, obtención de la droga, consumo de otras drogas, etc (42). Los objetivos de
este encuentro serán: recoger toda la información disponible, valorar la demanda,
comprobar si existe algún motivo de prioridad, dar información y orientar sobre las
actuaciones a realizar, clarificar las dudas, valorar el estado del paciente, generar
empatía para el proceso terapéutico, motivar al paciente y asignar un programa
específico (39).
Una vez evaluada la naturaleza y gravedad del problema que presenta la persona
dependiente, estableceremos un plan de cuidados en función de sus necesidades
médicas, psicológicas y sociales. Debemos tener en cuenta que estos pacientes son
propensos a abandonar el tratamiento por lo que debemos empezar desde un principio
la educación sanitaria (8).
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Tabla 8. Criterios de inclusión y exclusión del tratamiento dependencia. Fuente: Guía para el tratamiento
de la dependencia de opiáceos. Guías clínicas Socidrogalcohol. 2007 (43).
Los problemas terapéuticos a los que nos podemos enfrentar habitualmente entre
usuarios dependientes de sustancias son la interrupción prematura del proceso
terapéutico, las recaídas, la resistencia al tratamiento, la violencia e incluso en
determinados casos el suicidio (34).
Como la mayor parte de las veces enfermería se encarga del primer contacto con los
pacientes, es necesario conocer los tratamientos existentes para tratar el abuso de
sustancias (46). En todo momento, el personal de enfermería informará al paciente
37
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
38
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Las técnicas de desintoxicación dependen del tiempo que se quiera emplear en ella
(35, 43):
39
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
40
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Este tratamiento es ideal para aquellos pacientes que les resulta complicado el
abandono del consumo y el mantenimiento de la abstinencia. Esta terapia ayudará al
paciente a evitar la exposición a conductas de riesgo, a romper los vínculos delictivos
y va a favorecer el cambio del estilo de vida (35).
Aunque estas sustancias también sean opioides y por tanto también generan una
dependencia evitan la aparición de problemas de comportamiento asociados a la
heroína y opioides farmacológicos, ya que se administran de manera controlada y
terapéutica (26).
41
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
La toma de metadona suele pautarse en dosis únicas cada 24h, pero en ocasiones
puede ser fraccionada (39). La dosis de administración varía de manera individual.
Una dosis baja puede atenuar la abstinencia pero rara vez la insidia y el bloqueo de
los efectos (26). Para el tratamiento de mantenimiento suelen usarse las
preparaciones líquidas (solución o jarabe) o sólidas (comprimidos o cápsulas).
Los efectos adversos que presenta son: mayor y traspiración, estreñimiento, trastornos
del sueño, alteraciones sexuales y de la concentración, catarros, edemas periféricos,
aumento de peso e incluso trastornos en el complejo QT (35).
42
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
recaídas, el tratamiento con metadona puede durar hasta 3 años ya que las recaídas
son comunes en pacientes tratados menos de 2 años (26).
Tabla 9: Objetivos de los Programas de Mantenimiento con Metadona. Fuente: Elaboración propia a partir
de Programas de mantenimiento con metadona. Revista del plan sobre drogas para Asturias nº 10, Enero
2009.
Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran sedación, cefalea, náusea,
constipación e insomnio (26, 48). Para comenzar este tratamiento se debe informar al
paciente de que es necesario haber pasado 20 horas desde el último consumo del
opioide y 36 horas desde el consumo de metadona si se ha cambiado el tratamiento
de mantenimiento (39).
43
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
El último consumo de opioides debe haberse realizado como mínimo 72 horas en caso
de los opioides de vida corta/media y 5 días en caso de los de vida larga. Antes de su
administración debemos realizar pruebas de tiras de orina para comprobar que el
paciente no ha consumido opioides (39).
Entrevistas motivacionales
El tratamiento para mejorar la motivación hace que el paciente sea más responsable y
además hace que modifique su conducta, consiguiendo así emplear los recursos
interiores que posee para resolver el problema (39). La escasa motivación es uno de
los factores que contribuye al abandono de tratamiento por lo que fomentarla ayudará
a conseguir el éxito del tratamiento (49).
44
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Esta estrategia será útil siempre que exista un vínculo entre el adicto y el terapeuta
(43).
Terapia grupal
Gracias a los grupos se consigue abarcar el tema de las adicciones como un problema
compartido y establecer de esa forma un punto de partida para incluir otra serie de
problemas comunes. La eficacia de la terapia grupal para las drogodependencias está
demostrada.
La terapia grupal aumenta las probabilidades de éxito ya que ayuda a los pacientes a
resolver los problemas y les hace ver que existen otras personas que tienen
problemas similares (39). Con ésta conseguimos: un afrontamiento de condiciones
emocionales, aumentar la capacidad de reconocer, anticipar y encontrar alternativas a
situaciones de recaída, sentirse aceptados y disminuir la tendencia al abandono de
terapias (43).
45
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
España fue uno de los primeros países que implantó los Programas de Reducción de
Daños por la gran prevalencia de infecciones por VIH y hepatitis, causadas por el
consumo de drogas a través de la vía intravenosa y las relaciones sexuales de riesgo
(51).
El objetivo de estos programas es reducir los daños fruto de la adicción para disminuir
las consecuencias sociales y los efectos perjudiciales para la salud, asociados a
actividades o conductas concretas (como pueden ser las prácticas sexuales de riesgo
o consumo indebido de sustancias), ya que en muchas ocasiones no es posible que
algunos pacientes logren la abstinencia (46, 52).
Los PIJs pueden realizarse desde diferentes lugares: farmacias, equipos móviles con
educadores en la calle, centros de atención primaria, servicios de urgencia de
hospitales, centros penitenciarios, etc (53).
Figura 9. Kit de material estéril para administración de opioides. Dispensado por una ONG de Bogotá.
46
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Dispensación de preservativos
Figura 10. Sala de consumo de drogas supervisado. Creada por Médicos del Mundo en Bilbao.
47
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Para reducir los riesgos asociados al consumo habrá que tener en cuenta
recomendaciones relacionadas con el empleo de la inyección y con el lugar donde se
realiza, para que las condiciones de consumo sean lo más higiénicas posibles (43).
Los talleres de detección y actuación frente a sobredosis son una manera de divulgar y
adiestrar a los drogodependientes sobre las técnicas de consumo más seguras y las
conductas para la prevención de sobredosis.
Se debe educar sobre qué es la sobredosis, cómo identificarla, cómo actuar y de qué
hay hacer para prevenirla. Es necesario adiestrar en técnicas de resucitación
cardiorrespiratoria por si en algún momento cualquier drogodependiente se ve
envuelto en una situación de parada.
Otra técnica sería la provisión de kits de naloxona para cada usuario, para así revertir
el efecto del opioide (35, 53).
48
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Figura 12. Kit naloxona para prevención de sobredosis para familiares y amigos de consumidores de
opioides. Distribuido por Centros de California, EEUU.
49
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Aunque los opioides no estén hoy en día entre las drogas más consumidas por los
jóvenes según el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías (2014), debemos
educar a la población más vulnerable a no consumir ningún tipo de sustancia
psicoactiva por las consecuencias y problemas de salud que conllevan.
La edad media de comienzo con las drogas, tanto legales como ilegales, está entorno
a los 13,5 años. El consumo de unas drogas además puede llevar a la larga a
consumir otras como los opioides (57).
Entre las estrategias que enfermería puede realizar para disminuir el consumo de
drogas entre adolescentes encontramos: la educación y formación del profesorado y la
adopción de medidas para mejorar la participación de los estudiantes en actividades.
Otras de las estrategias tienen por objetivo aumentar el autocontrol y desarrollar
competencias sociales (59).
50
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
La enfermera como parte de su función asistencial debe prestarle al paciente una serie
de recomendaciones sobre el uso racional de opioides para que siga el tratamiento
establecido por el médico, evite la automedicación y no se desarrolle una adicción.
51
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Por ello, el control del cumplimiento terapéutico de los pacientes en tratamiento con
opioides, será necesario para evitar un mayor número de pacientes con trastorno por
consumo de éstos.
Para que exista una adecuada adhesión es necesario que se observen los siguientes
aspectos (66):
52
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
-Intervenciones cognitivas
En todo momento se debe explicar al paciente que son los opioides, como
debe tomarlos, los efectos que producen, etc. Aunque el paciente debe
conocer todo lo relacionado con su patología para modificar su conducta, no es
suficiente, y el efecto de la adherencia con el tiempo puede disminuir. Para que
la educación sea efectiva, debe combinarse con otro tipo de estrategias.
53
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Los pacientes suelen ser más cumplidores cuando el tratamiento es sencillo y solo
deben administrarse una única dosis diaria. Si el paciente consume varios tipos de
medicamentos a parte de los opioides, existe una mayor posibilidad de no cumplir una
adecuada adherencia, ya que haya más posibilidades de equivocación entre fármacos.
Incluso la vía de administración del opioide interviene en el cumplimiento terapéutico.
Las enfermeras son el pilar fundamental en todos los programas de apoyo al paciente
polimedicado ya que realizan una valoración integral, comprueban dosis, frecuencia y
pauta, averiguan el grado de información que tiene el paciente, exploran los efectos
secundarios, refuerzan la educación con información escrita, promueven informes de
continuidad de cuidados, ...
54
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
55
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
5. CONCLUSIONES
Hoy en día uno de los tratamientos farmacológicos más utilizados para el alivio del
dolor de tipo moderado-agudo es el de los fármacos opioides. Cada vez existe un
mayor número de personas en tratamiento con estas sustancias, aunque a la larga,
este consumo puede generar una serie de efectos negativos si no se supervisa de la
manera adecuada. Es fundamental llevar un control adecuado de los pacientes
tratados con opioides dada la estrecha relación existente entre los beneficios y los
riesgos que conlleva su consumo a largo plazo. Entre los riesgos que supone esta
terapia, los más importantes son el desarrollo de tolerancia y aun más el desarrollo de
una dependencia o adicción a los opioides.
Cada vez existe una mayor cantidad de casos de adicción a opioides, no sólo por
aquellas personas drogodependientes que deciden experimentar de manera voluntaria
sus efectos placenteros, sino también por personas en tratamiento con esta
medicación bajo prescripción médica, cuyo consumo no está correctamente
controlado. Además de los casos de adicción otro problema grave que supone el
consumo de estas sustancias es el aumento de intoxicaciones agudas por su
consumo, tanto de aquellas personas consumidoras por pauta médica como de
drogodependientes.
La adicción a opioides debe ser entendida como una enfermedad y por tanto deben
ser los profesionales sanitarios los encargados de la resolución de este problema, ya
sea a través del tratamiento, o a través de la prevención y promoción de la salud.
Como bien sabemos, los profesionales de enfermería pasan mucho tiempo con los
pacientes. Aquí es donde reside la importancia del establecimiento de una buena
relación terapéutica entre el enfermero y el paciente basada en la empatía, la
confianza, la seguridad, la ausencia de prejuicios, etc.
56
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Según datos del Observatorio Riojano sobre Drogas en el año 2010, el coste de una
concentración de 2mg/ml de metadona por paciente al año ronda los 412,34 €, por lo
que es fundamental mejorar la prevención para conseguir reducir los gastos sanitarios
además de mejorar la calidad de vida de la comunidad.
El ser humano debe ser entendido desde una perspectiva biopsicosocial, por lo que un
correcto abordaje de cada uno de sus componentes va a asegurar de manera eficaz y
certera la solución del problema.
Los pacientes que presentan adicción van a estar sujetos a dos tipos de tratamiento; el
primero farmacológico, para acostumbrar al organismo a estar sin la sustancia que le
genera la adicción y el segundo psicológico, que complementa al primero. Aunque el
tratamiento farmacológico es muy importante, el psicológico va a ser fundamental
para ayudar a estos pacientes a afrontar los cambios emocionales que van a
experimentar durante todo el proceso terapéutico.
Otra de las funciones del enfermero en este proceso va a ser la recogida de muestras
de orina para verificar con certeza que el paciente sigue el tratamiento pautado.
Incluso aquellos individuos que han rechazado por cualquier motivo el tratamiento de
la dependencia van a recibir una atención especializada dirigida a reducir los efectos
negativos de la adicción, como puede ser la aparición de enfermedades infecciosas de
trasmisión sexual o parenteral, y va a ser sobre todo el personal de enfermería el
encargado de prestar esta ayuda a través de los programas de reducción de daños.
57
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Todavía queda mucho por estudiar sobre este tipo de dependencia y aún creo que
deben establecerse las funciones de cada uno de los sanitarios para lograr realizar un
buen trabajo y coordinación del equipo multidisciplinar.
58
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
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68
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
C.I.P: .............................................................................................................................
DNI: ...............................................................................................................................
-Por la presente, doy mi consentimiento voluntario a los profesionales del centro arriba
mencionado y/o a todo colaborador debidamente autorizado por él, para que se me
prescriba o dispense metadona como parte del proceso que voy a seguir para el
tratamiento de mi dependencia
-He recibido por parte de los profesionales del Centro una completa información sobre
otras alternativas de tratamiento y a pesar de los posibles riesgos y complicaciones;
deseo recibir VOLUNTARIAMENTE el tratamiento con Metadona.
-De igual forma y como con cualquier otra medicación de estas características, tendré
precaución y SE ME HA ADVERTIDO, BAJO MI RESPONSABILIDAD, a la hora de
realizar actividades que requieran gran atención, como conducción de vehículos,
manejo de maquinaria o trabajos que entrañen cierto peligro.
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Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
Si se siente SOMNOLIENTO:
No conduzca.
No maneje maquinaria peligrosa.
No realice trabajos que entrañen peligro
-He sido informado de las normas de funcionamiento interno y de las que rigen el
programa de mantenimiento del CENTRO AMBULATORIO DE ATENCIÓN A LAS
CONDUCTAS ADICTIVAS de , así como de las consecuencias que puede tener el
incumplimiento de las normas del Centro (entre ellas la expulsión).
-Se me explica que el tratamiento con metadona puede tener distintas metas:
En base a las anteriores informaciones y por decisión propia, voluntaria y sin estar
presionado:
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ACEPTO:
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• …………………………………………………………………………………………….
Fdo.: Fdo.:
Fuente: Protocolo de intervención en los Programas de Mantenimiento con Metadona en los Centros
Ambulatorios de Atención a Conductas Adictivas de Extremadura, 2014.
71
Estudio sobre el Papel de Enfermería en la Dependencia a Opioides
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