MONOGRÁFICO
Manejo terapéutico a largo plazo del asma
La importancia de la enfermedad
asmática, tanto en prevalencia como
en lo que se refiere a la repercusión
asistencial y económica, se ha visto
reflejada en la proliferación de un gran
número de normativas y consensos,
dirigidos a establecer pautas
terapéuticas unificadas según la
gravedad del proceso. La clasificación
del asma en una serie de escalones,
según la sintomatología del paciente, su
calidad de vida y sus valores de función
pulmonar, facilita el establecimiento de
unos criterios de actuación y actitud
terapéutica, ya que, en función de sus
diferentes escalones, se va a utilizar
una determinada línea de tratamiento,
ya establecida en diferentes consensos
publicados.
A. Torrego y C. Picado
Institut Clínic de Pneumologia i Cirurgia Toràcica.
Hospital Clínic. Barcelona.
208
El asma bronquial es un importante problema de salud
mundial que consiste en un proceso inflamatorio cróni-
co de las vías aéreas cuyos principales hallazgos inmu-
nopatológicos son: edema; activación de los mastoci-
tos; infiltración por células inflamatorias: neutrófilos
(especialmente las agudizaciones), eosinófilos y linfo-
citos (tipo Th2); descamación del epitelio bronquial y,
por último, depósito de colágeno bajo la membrana
basal.
Esta inflamación contribuye a la hiperreactividad bron-
quial y a la limitación al flujo aéreo y, por lo tanto, a la
presencia de signos y síntomas respiratorios como las
sibilancias, la tos y la disnea y la cronificación del pro-
ceso, pudiéndose llegar a una remodelación o cambio
permanente de la pared bronquial.
La atopia, entendida como la predisposición genética
para la puesta en marcha de una respuesta mediada por
IgE ante la inhalación de alergenos comunes, es el fac-
tor predisponente que se ha relacionado con más fuerza
para desarrollar asma.
Es conocida la complejidad que comporta el abordaje y
el tratamiento crónico del paciente asmático. Dicho tra-
tamiento se debe basar en el reconocimiento y valora-
ción de los síntomas, con el fin de establecer el grado
de gravedad personalizado para cada paciente.
La evaluación global del paciente con asma debe in-
cluir una historia médica y ambiental detalladas, centra-
das en los posibles desencadenantes alérgicos y no
alérgicos, así como descartar otras enfermedades que
puedan cursar con síntomas similares como, por ejem-
plo, infecciones respiratorias, bronquiectasias, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insufi-
ciencia cardíaca, disfunción de cuerdas vocales, etc.
Asimismo, es necesaria la evaluación de la gravedad
del proceso en función de una serie de parámetros.
La evaluación de la función pulmonar es esencial, no
sólo para el diagnóstico, sino también para establecer la
conducta terapéutica, ya que, aunque en ocasiones
la correlación entre el grado de obstrucción bronquial
y la gravedad clínica es pobre, un progresivo descenso
de los valores espirométricos indica una mala evolu-
ción de la enfermedad. Especialmente en los pacien-
tes con un asma persistente moderada o grave, puede
resultar útil la monitorización del flujo espirado máxi-
Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma

mo (FEM) con medidores portátiles, cuya variabilidad Asma grave

superior al 20% es indicativa de inestabilidad de la vía
Los síntomas son continuos con importante necesidad
aérea.
de utilización de β adrenérgicos de acción rápida, cursa
Además de una exhaustiva valoración por parte del mé-
con agudizaciones frecuentes y actividad diaria franca-
dico de los factores anteriormente citados, en los pa-
mente limitada. Los síntomas nocturnos son frecuentes
cientes con asma se deben contemplar siempre otros as-
(casi diarios).
pectos que pueden contribuir a la gravedad del proceso,
Las características funcionales son: FEM o FEV1 infe-
como presencia de tabaquismo (activo y pasivo); iden-
rior al 60% del valor de referencia y variabilidad del
tificación de exposición a alergenos, o realización de
FEM superior al 30%.
estudios alergológicos. Esto debe incluir también posi-
Una vez se ha valorado a un paciente con asma, éste
bles exposiciones laborales y la sensibilidad a los sulfi-
será ubicado en el grado correspondiente, con la utili-
tos; utilización de otros medicamentos, especialmente
dad de permitirnos diseñar un plan de actuación y te-
bloqueantes beta (incluidos los preparados oftalmológi-
niendo en cuenta las siguientes consideraciones:
cos); investigar la historia de sensibilidad a la aspirina
y los antiinflamatorios no esteroides (AINE), que están
– La clasificación debe de ser dinámica, ya que la va-
desaconsejados en algunos pacientes con asma, espe-
riabilidad de los pacientes hace que pueda cambiar su
cialmente en aquellos con sospecha o historia de intole-
situación en breves espacios de tiempo. Es importante,
rancia a los AINE, asma moderada-grave y/o rinosinu-
pues, una revaluación periódica, cada 3-6 meses, en el
sitis poliposa, y tratamiento, si es necesario, de otros
asma controlada.
procesos como el reflujo gastroesofágico, que contribu-
– En caso de duda a la hora de clasificar un paciente o
yen a la gravedad del asma.
bien en caso de control insuficiente de la enfermedad,
se ubicará al paciente en el grado de gravedad inmedia-
Clasificación del asma tamente superior.
(por escalones de gravedad)1,2 – Un control sostenido a lo largo de 3 meses permite el
descenso a un grado inferior.
Asma leve intermitente – Un paciente del grado 1 (asma leve intermitente) tam-
bién debe seguir controles regulares, ya que no está
Este grupo engloba el 60-70% de los asmáticos. Las ca-
exento de poder presentar un empeoramiento de la en-
racterísticas son: sintomatología intermitente inferior a
fermedad o incluso una agudización grave aunque entre
una vez al mes; agudizaciones escasas (≤ cuatro por
períodos quede asintomático.
año) y breves (pocas horas o días), y síntomas noctur-
nos menos de dos veces al mes.
Las características funcionales son: exploración funcio- Medicamentos empleados en el control
nal normal entre agudizaciones; FEM o FEV1 superio- del asma a largo plazo
res al 80% del valor de referencia; variabilidad de los
valores del FEM menores del 20%. Los principales son antiinflamatorios (corticoides, cro-
monas), broncodilatadores (β2-adrenérgicos, anticoli-
nérgicos y metilxantinas) y otros como los modulado-
Asma leve persistente
res de los leucotrienos.
Los síntomas son intermitentes, aparecen más de una Las dosis habituales de estos medicamentos están refle-
vez por semana y menos de una vez al día. Cursa con jadas en la tabla 1.
agudizaciones que pueden afectar la actividad diaria y
aparecen síntomas nocturnos más de dos veces al mes.
Corticoides (glucocorticoides)
Las características funcionales son: FEM o FEV1 supe-
rior al 80% del valor de referencia y variabilidad del Constituyen los agentes terapéuticos antiinflamatorios
FEM entre el 20 y el 30%. más potentes y eficaces disponibles contra el asma,
pueden administrarse de forma inhalada o sistémica.
Asma moderada
Inhalados (dipropionato de beclometasona,
Los síntomas son intermitentes y diarios con agudiza- budesonida, propionato de fluticasona)
ciones que afectan a la actividad diaria y los síntomas
nocturnos aparecen más de una vez por semana. Indicaciones. Asma persistente. Prevención a largo pla-
Las características funcionales son: FEM o FEV1 entre zo de los síntomas. Control e inhibición de la inflama-
el 60 y el 80% del valor de referencia y variabilidad del ción. Disminución de la necesidad de corticoides sisté-
FEM superior al 30%. micos.

A. Torrego y C. Picado.– Manejo terapéutico a largo plazo del asma 209

Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma

TABLA 1
Dosis habituales de los medicamentos de control a largo plazo en el adulto
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS COMENTARIOS

Corticoides
sistémicos
Metilprednisolona Tabletas de 2, 4, 8, 16 y Variable 5-60 mg/día Para el control a largo plazo del asma grave
32 mg Dosis única diaria o puede administrarse una dosis diaria
Prednisolona Tabletas de 5 mg cuatro veces al día si es o a días alternos (mejor a las 15 h)
Prednisona Tabletas de 1, 2, 5, 10, necesario Las pautas cortas o pulsos son útiles para el
Deflazacort 20, 25 y 30 mg Pulsos cortos 40-60 control al inicio o si hay deterioro
Tabletas de 6 y 30 mg mg/día, en 1 o 2 tomas Debe proseguirse el pulso hasta alcanzar
diarias durante 3-10 días un 80% del mejor PEF personal
Cromonas
Cromoglicato MDI 1 mg/puff 2-4 puffs/6-8 h Administrado preejercicio proporciona una
Nedocromil Solución a nebulizar 1 ampolla/6-8 h eficacia de 1-2 h
MDI 1,75 mg/puff 2-4 puffs/12-6 h
Antileucotrienos
Zafirlukast, Tabletas de 20 mg 1 tableta/12-24 h La administración con las comidas baja la
Monteleukast disponibilidad. Administrarlos 1 h antes
Zileuton Tabletas de 300 y 600 mg 600 mg/6 h o dos después de las comidas
Agonistas-β2 acción
prolongada
Salmeterol MDI 25 µg/puff 2 puffs/12 h Puede utilizarse una dosis nocturna para
DPI 50 µg/puff 1 inhalación/12 h evitar los síntomas
Formoterol MDI 12 µg/puff 1 puffs/12 h No deben usarse para alivio de síntomas
DPI 6/12 µg/puff 1 puff/12 h o agudizaciones
Metilxantinas
Teofilina Líquido, tabletas de Dosis inicial de 10 mg/kg/ Ajustar dosis para llegar a concentración
liberación continuada día hasta 300 máximo. sérica de 5-15 µg/ml
y cápsulas La dosis máxima Controlar rutinariamente los valores
normal es 800 mg/día en todos los pacientes
Corticoides inhalados Dosis bajas Dosis intermedias Dosis elevadas
Beclometasona 150-500 µg 500-850 µg > 850 µg
Budesonida 200-400 µg 400-600 µg > 600 µg
Fluticasona 50-250 µg 250-650 µg > 650 µg
Funisolida 500-1.000 µg 1.000-2.000 µg > 2.000 µg

Mecanismos de acción. Antiinflamatorio (disminución
de citocinas, inhiben la adhesión, activación y migra-
ción celular, etc.). Intervienen en la regulación de los
receptores β2.
Efectos secundarios. Locales: tos, disfonía, Muguet. La
repercusión sistémica (p. ej., osteoporosis, equímosis, re-
traso crecimiento infantil, bloqueo suprarrenal) todavía
es controvertida, no obstante, y teniendo en cuenta que
está relacionada con la dosis y la propia susceptibilidad
individual, debe sopesarse siempre ante dosis elevadas.
Otros aspectos. Los nuevos sistemas de inhalación han
disminuido la absorción sistémica y los efectos secun-
darios locales y han mejorado la eficacia y la llegada
del fármaco a las vías aéreas bajas.
Sistémicos (metilprednisolona, prednisona,
prednisolona, deflazacort)
Indicaciones. «Pulsos» a corto plazo (pautas cortas de
3-10 días, que suele ser lo necesario para alcanzar el
80% del mejor FEM personal) para conseguir el control
de agudizaciones graves o asma no controlada. Preven-
ción a largo plazo en el asma persistente grave.
Mecanismos. Igual que los corticoides inhalados.
Efectos secundarios. A corto plazo: alteraciones en el
metabolismo de la glucosa, apetito, retención hídrica,
aumento de peso, alteración del humor, hipertensión,
úlcera péptica. A largo plazo: osteoporosis, bloqueo del
eje suprarrenal, inhibición del crecimiento, adelgaza-
miento dérmico, hipertensión, diabetes, síndrome de
Cushing iatrogénico, cataratas, miopatía, alteraciones
inmunológicas (más infrecuente).
Otros aspectos. Se deben utilizar en la mínima dosis
eficaz y, a ser posible, en monodosis diaria (su admi-
nistración a las 15 h mejora la eficacia y disminuye el
bloqueo suprarrenal). Considerar otros fármacos (ri-
fampicina, anticonvulsionantes, etc.) que pueden inter-
ferir en su metabolismo. Considerar enfermedades que

210 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 5, Septiembre 2001

Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma
pueden empeorar con su uso (herpes-varicela, tubercu-
losis, hipertensión, diabetes, úlcera péptica).
Cromoglicato sódico y nedocromil (cromonas)
En la actualidad cada vez están más en desuso.
Indicaciones. Tratamiento profiláctico de los síntomas,
especialmente antes de la exposición a alergenos cono-
cidos o a la realización de ejercicio físico.
Mecanismos. Este AINE estabiliza la membrana de los
mastocitos y bloquea los mediadores inflamatorios, in-
hibiendo la reacción ante el estímulo alergénico.
Efectos secundarios. Son muy escasos (mal sabor de
boca, etc.). La seguridad es su principal ventaja.
Otros aspectos. Su administración es de forma inhala-
da. Suelen tener eficacia terapéutica a partir de las 2-3
semanas.
Agonistas β2-adrenérgicos
De acción prolongada (salmeterol, formoterol)
Indicaciones. Prevención sintomática a largo plazo.
Son especialmente útiles en el control de los síntomas
nocturnos y los inducidos por el ejercicio. Asimismo,
son muy eficaces en combinación con corticoides inha-
lados para el control de los síntomas.
Mecanismos. Broncodilatación (relajan el músculo liso
bronquial). In vitro, inhiben la liberación de media-
dores inflamatorios.
Efectos secundarios. Taquicardia, ansiedad, temblor
muscular, cefalea y más raramente hipopotasemia y au-
mento del intervalo QT.
Otros aspectos. En la actualidad ya se acepta el formote-
rol para el tratamiento de síntomas agudos. La aparición
de tolerancia, aunque cierta, parece tener poca repercusión
clínica. No deben sustituir al tratamiento antiinflamatorio
de base. En combinación con corticoides inhalados, son
de una gran eficacia en el control de los síntomas. Existe
poca experiencia en su utilización por vía oral. Su acción
se inicia a los pocos minutos (más rápida para el formote-
rol), es máxima a las 2 h y dura unas 12 h.
De acción corta (salbutamol, terbutalina, albuterol,
bitolterol, pirbuterol)
Indicaciones. Alivio rápido de los síntomas agudos.
También se pueden usar antes del ejercicio para el
broncospasmo inducido por éste.
A. Torrego y C. Picado.– Manejo terapéutico a largo plazo del asma
Mecanismos. Igual que los de acción prolongada.
Efectos secundarios. Equivalentes a los de acción pro-
longada. Se debe tener especial precaución en pacientes
ancianos y con cardiopatía previa.
Otros aspectos. Es el fármaco de elección para el bron-
cospasmo agudo. La vía inhalatoria es más rápida y se-
gura que la sistémica. Un incremento en su utilización
o bien la ausencia del efecto esperado indican un con-
trol inadecuado del asma. Su acción se inicia rápida-
mente y dura 5-6 h.
Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio)
Indicaciones. Alivio del broncospasmo agudo, son una
alternativa cuando no se pueden usar los β2 o en el
broncospasmo debido a medicación betabloqueadora.
Mecanismos. Broncodilatación por inhibición de los re-
ceptores muscarínicos. Disminuyen el tono vagal. Pue-
den disminuir la secreción glandular de moco.
Efectos secundarios. Sequedad bucal.
Otros aspectos. Se utilizan por vía inhalatoria y revier-
ten sólo el broncospasmo colinérgico. No bloquean el
broncospasmo inducido por el ejercicio. Tienen un ini-
cio de acción más lento (30 min) que los agonistas β2 de
acción rápida pero también algo más duradero (4-5 h).
En la actualidad, su principal papel está en la EPOC.
Metilxantinas (teofilina a modo de tabletas
y cápsulas de liberación continuada)
Es otro grupo farmacológico cuya importancia en el
tratamiento del asma ha ido decreciendo durante los úl-
timos años.
Indicaciones. Prevención y control a largo plazo de los
síntomas (especialmente los nocturnos). Tratamiento de
las agudizaciones (por vía intravenosa).
Mecanismos. Broncodilatación mediante inhibición de
la fosfodiesterasa. Influye en la infiltración linfocitaria
y eosinofílica. Aumenta la contractilidad diafragmáti-
ca y el aclaramiento mucociliar.
Efectos secundarios. En dosis terapéuticas pueden apa-
recer insomnio, alteraciones gastrointestinales, dificul-
tad en la micción especialmente en ancianos con pros-
tatismo. A dosis tóxicas puede ocasionar taquicardia,
vómitos, arritmias, estimulación del sistema nervioso
central, cefalea, convulsiones, hiperglucemia e hipopo-
tasemia.
211
Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma

Otros aspectos. Su gran inconveniente es el escaso ín-
dice terapéutico (diferencia entre valores terapéuticos y
tóxicos), por lo que se debe determinar su concentra-
ción sérica de forma sistemática. Además existe una
gran variabilidad en cuanto a su aclaramiento metabóli-
co entre individuos y ante la presencia de múltiples fac-
tores (tabla 2).
Moduladores de los leucotrienos (zafirlukast,
montelukast, panlukast, zileuton)
Constituyen la línea más novedosa de tratamiento del
asma. Se administran en tabletas o comprimidos.
Indicaciones. Prevención y control a largo plazo de los
síntomas en el asma persistente.
Mecanismos. Inhiben la acción de los leucotrienos
(LC4 y LD4), que son mediadores celulares que actúan
como potentes broncoconstrictores y productores de
moco. Realizan la acción antagonizando el receptor del
leucotrieno (zafirlukast, montelukast, panlukast) o inhi-
biendo la 5-lipooxigenasa (zileuton).
Efectos secundarios. Constituyen un nuevo grupo de
fármacos y hasta la fecha no se han detectado efectos
secundarios específicos. Se ha descrito un caso de he-
patitis hiperbilirrubinémica reversible y, en algunos ca-
sos, elevación de las enzimas hepáticas. En trabajos re-
cientes, se ha suscitado polémica en torno a la aparición
de algunos casos aislados de síndrome de Churg-
Strauss en pacientes con asma dependiente de corticoi-
des que habían empezado tratamiento con alguno de los
antagonistas del receptor leucotrieno. Este hecho se ha
atribuido a que la reducción en las necesidades de glu-
cocorticoides permitió aflorar la vasculopatía subya-
cente. En cualquier caso, está pendiente la realización
de nuevos estudios de casos y controles3.
Dispositivos de administración inhalada
de los fármacos
Inhaladores dosificadores (MDI)
Se emplean con agonistas β2, anticolinérgicos, corticoi-
des y cromonas. Se administran pulsando el dispositivo
durante una inhalación profunda y lenta, manteniendo,
posteriormente, la respiración durante 10 s. En condi-

TABLA 2
Factores que afectan las concentraciones séricas de teofilina*
DISMINUYE LA AUMENTA LA
FACTOR RECOMENDACIONES
CONCENTRACIÓN CONCENTRACIÓN

Alimentos ↓ la absorción de algunos ↑ la velocidad de Seleccionar la preparación de teofilina que

productos de la teofilina absorción de los productos no se altere con los alimentos
de liberación continuada (alimentos grasos)
Dieta ↑ el metabolismo ↓ el metabolismo (hidratos Informar a los pacientes que no son
(proteínas) de carbono) recomendables cambios importantes
en la dieta durante el tratamiento
Enfermedades ↓ el metabolismo Disminuir la dosis de teofilina según
víricas el valor sérico. Si no se dispone de
(p. ej., gripe) nivel disminuirla un 50%
Hipoxemia, cirrosis, ↓ el metabolismo Disminuir la dosis de teofilina según el valor
cor pulmonale sérico
crónico, ICC
descompensada
Edad ↑ el metabolismo ↓ el metabolismo Ajustar dosis según valores séricos
(1-9 años) (< 6 meses y ancianos)
Fenobarbital, ↑ el metabolismo Aumentar dosis según valores séricos
fenitoína,
carbamacepina
Cimetidina ↓ el metabolismo Utilizar otros anti-H2 alternativos
(ranitidina, famotidina)
Macrólidos ↓ el metabolismo Usar otros antibióticos alternativos
o ajustar dosis según valor sérico
Quinolonas ↓ el metabolismo Usar otros antibióticos alternativos
o ajustar dosis según valor sérico
Rifampicina ↑ el metabolismo Aumentar dosis según valor sérico
Ticlopidina ↓ el metabolismo Disminuir dosis según valor sérico
Fumar ↑ el metabolismo Abandonar el tabaquismo, aumentar dosis
según valor sérico

*Este listado no es totalmente exhaustivo. Ver las instrucciones para cada presentación. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

212 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 5, Septiembre 2001

Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma
ciones de laboratorio, se encontró que la técnica de la
boca abierta (manteniendo el MDI a unos 3 cm de la bo-
ca abierta) aumentaba la distribución pulmonar del fár-
maco; no obstante, no se ha demostrado un beneficio
clínico de esta forma respecto a la administración con
boca cerrada (cerrando los labios alrededor de la pieza
bucal del MDI).
El principal inconveniente que tienen es que la inha-
lación lenta es difícil y la coordinación de la adminis-
tración y la maniobra respiratoria complicada, sobre
todo en niños y ancianos, por lo que es frecuente su
utilización incorrecta, perdiendo así eficacia de absor-
ción pulmonar y aumentando la absorción sisté-
mica por depósitos orofaríngeos (esto último puede
minimizarse parcialmente con lavado bucal postadmi-
nistración).
MDI activados por la respiración (autohaler)
Se emplea con agonistas β2. La maniobra de inhalación,
que debe ser semejante a la del MDI convencional,
aunque algo más rápida, dispara el mecanismo de for-
ma automática. Esto es especialmente útil en aquellos
pacientes incapaces de coordinar la administración y la
inhalación del MDI convencional. Como desventaja,
cabe destacar que no puede utilizarse con las cámaras
de inhalación existentes.
Cámaras espaciadoras de inhalación (volumatic,
nebuhaler, fisonair, aerocámaras, etc.)
Se realiza una respiración normal o lenta tras la admi-
nistración del fármaco en la cámara. Se debe realizar un
solo puff por inhalación para las cámaras con boquilla,
mientras que las que tienen mascarilla permiten de 3 a
5 puffs por administración.
Son más sencillas de usar que los MDI solos, facilitan-
do así la administración a niños y personas con dificul-
tad para coordinar las maniobras, pudiendo llegar a ser
tan eficaces como las nebulizaciones para las agudiza-
ciones. Además, disminuyen el depósito orofaríngeo de
corticoides.
Inhaladores de polvo seco (DPI)
Se emplean con agonistas β2, corticoides. En general
requieren una inhalación profunda y rápida, aunque el
flujo inspiratorio mínimo necesario puede variar en
función del tipo de dispositivo.
La distribución puede ser mayor o igual que en los
MDI, dependiendo del dispositivo y de la técnica, y en
general son sencillos de utilizar y de efecto constante.
Entre los inconvenientes destaca que requieren un flujo
inspiratorio mínimo y si el paciente espira la dosis se
pierde. El lavado bucal es eficaz para reducir la absor-
ción sistémica.
Existen diferentes tipos de dispositivos de polvo seco.
La industria farmacéutica realiza un esfuerzo continua-
A. Torrego y C. Picado.– Manejo terapéutico a largo plazo del asma
do para el diseño de nuevos dispositivos o el perfeccio-
namiento de los existentes, hasta el momento existen
los siguientes:
– Accuhaler: salmeterol, fluticasona (solos o combina-
dos en el mismo producto).
– Aerolizador: formoterol.
– Easyhaler: salbutamol, beclometasona.
– Rotahaler: salbutamol, beclometasona.
– Turbuhaler: terbutalina, budesonida, formoterol.
Nebulizadores
Se emplea con agonistas β2, cromonas, anticolinérgicos
y corticoides.
Puede usarse en niños de menos de 2 años, en personas
que no pueden utilizar ningún otro sistema de inhala-
ción y, especialmente, para administrar broncodilatado-
res durante las agudizaciones moderadas o graves, aun-
que por su tamaño y consumo de tiempo se utiliza
principalmente en el ámbito hospitalario.
Es importante ajustar bien las mascarillas, para que el
paciente pueda respirar normalmente sin preocuparse
de la coordinación o cooperación.
Esquema terapéutico a largo plazo
del asma
Basado en la clasificación por escalones de gravedad
expuesta anteriormente, se puede establecer un plan te-
rapéutico farmacológico gradual1,2, lo más simple posi-
ble, enfocado para ayudar en el tratamiento del asma a
largo plazo, aplicable en adultos y niños de más de 5
años, y que controle aspectos clínicos, funcionales y
proporcione, como se ha demostrado en algunos traba-
jos, mejoras en la calidad de vida4. Se describe a conti-
nuación.
Nivel 1. Asma leve intermitente
No se precisa medicación diaria. Se deben prescribir
agonistas β2 inhalados de acción rápida a demanda,
para el control de los síntomas cuando aparezcan o de
forma preventiva en el broncospasmo inducido por el
ejercicio.
Nivel 2. Asma persistente leve
Se deben prescribir corticoides inhalados (dosis bajas o
intermedias) diariamente más agonistas β2 inhalados de
acción rápida a demanda.
Las cromonas y la teofilina son otras alternativas tera-
péuticas diarias, aunque no las preferidas.
213
Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma
Nivel 3. Asma persistente moderada
Se deben prescribir corticoides inhalados (diarios, dosis
intermedias) más agonistas β2 inhalados de acción pro-
longada (diarios, especialmente útiles para los síntomas
nocturnos) más agonistas β2 inhalados de acción rápida
a demanda.
En caso de un control deficiente de los síntomas, se
pueden también considerar como alternativa a los ago-
nistas β2 de acción prolongada la utilización diaria de
antagonistas de los leucotrienos o teofilina de libera-
ción continuada, así como incrementar las dosis del
corticoide inhalado.
Nivel 4. Asma persistente grave
Se deben prescribir corticoides inhalados (diarios, dosis
elevadas) más agonistas β2 inhalados de acción prolon-
gada (diarios) más corticoides orales más agonistas β2
inhalados de acción rápida a demanda.
Se pueden emplear otros broncodilatadores (teofilina,
ipratropio), así como, también, antagonistas de los leu-
cotrienos. En este punto es importante la valoración por
un especialista y la orientación individualizada de cada
caso.
Consideraciones no farmacológicas y puntos clave
del tratamiento
– El plan terapéutico gradual descrito presenta unas
pautas generales de ayuda en la toma de decisiones clí-
nicas. No pretende ser una prescripción específica, ya
que el asma es un trastorno variable y los médicos de-
ben adecuar los tratamientos según las necesidades y
circunstancias de cada paciente.
– Se debe conseguir el control clínico lo más rápida-
mente posible; por esto, es recomendable iniciar el tra-
tamiento en un nivel superior (p. ej., con un ciclo de
corticoides orales o dosis elevadas de corticoides inha-
lados), para después disminuir de forma paulatina el
tratamiento hasta la dosis mínima necesaria.
– Son importantes las visitas regulares de seguimiento,
en las que se debe monitorizar la gravedad del asma
con medidas clínicas objetivas y de función pulmonar.
Incluso en el asma clínicamente controlada se aconseja
una evaluación cada 3-6 meses.
– Es fundamental enseñar al paciente y su familia los
rasgos básicos de la enfermedad y su tratamiento, y me-
jorar, entre otras cosas, la ansiedad que la enfermedad
provoca. También es importante educar en las técnicas
de utilización de inhaladores (que se deben revisar pe-
riódicamente) y en el autotratamiento.
– Se deben estudiar e identificar los posibles factores
desencadenantes así como las medidas de control am-
biental para evitar alergenos e irritantes.
214 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 5, Septiembre 2001
– Se debe desarrollar un plan de actuación en caso de
agudización, especialmente en aquellos pacientes con
el antecedente de exacerbaciones graves.
– Es importante destacar que el aumento de las necesi-
dades del agonista β2 de acción rápida indica que se
debe subir un nivel e iniciar tratamiento adicional a lar-
go plazo.
– En cualquier momento y nivel terapéutico puede ser
necesario un tratamiento de rescate con un ciclo de
corticoides sistémicos, que se deben iniciar de forma
temprana. Se debe prestar especial atención a algunos
pacientes que presentan agudizaciones graves poten-
cialmente letales separadas por períodos sin o con po-
cos síntomas y con función pulmonar normal.
– Se deben vigilar los posibles efectos secundarios e in-
teracciones farmacológicas de los medicamentos utili-
zados para el asma.
– Siempre que existan dificultades para alcanzar o man-
tener el control del asma, especialmente en los niveles
3 y 4, es recomendable la derivación del paciente a un
especialista en asma.
Formas y situaciones especiales de asma
Asma y ejercicio físico
Es frecuente que, con el ejercicio físico, especialmente
si es prolongado e intenso, los asmáticos presenten
broncospasmo. No obstante, es muy importante hacer
una valoración correcta individualizada, ya que sería una
mala orientación apartar de forma rutinaria a los pa-
cientes de los deportes. Por el contrario, sí se debe en-
caminar a los pacientes hacia la integración máxima en
las actividades deportivas. De hecho, son conocidos nu-
merosos casos de grandes deportistas asmáticos (p. ej.,
un 9% de la selección olímpica norteamericana de Los
Ángeles en 1994 tenían asma inducida por el ejercicio).
El diagnóstico suele ser clínico, aunque se puede con-
firmar con estudios espirométricos tras la realización de
un esfuerzo.
La alteración fisiopatológica implicada es la pérdida de
calor y humedad del epitelio bronquial durante la hiper-
ventilación secundaria al ejercicio, aunque también se
han descrito otros mecanismos relacionados, como
cambios vasculares, cambios en la osmolaridad e inclu-
so hipocapnia.
El tratamiento pasa, en primer lugar, por intentar tomar
algunas medidas no farmacológicas, como un buen
precalentamiento en una atmósfera caliente y húmeda
(p. ej., el deporte de mayor incidencia es el patinaje so-
bre hielo, y el de menor la natación), respirar por la na-
riz, valorar el contexto alergológico, evitar ejercicios
intensos tras una agudización reciente. En cuanto a los
fármacos, la medida más eficaz es la prevención con in-
halación previa al ejercicio de agonistas β2, que se pue-
Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma
den complementar con la administración de cromonas
y/o antagonistas de los leucotrienos. Es importante,
dada la potencia de los agonistas β2, aconsejar las dosis
adecuadas.
Asma y embarazo
El embarazo comporta una serie de cambios anatómi-
cos y endocrinológicos que repercuten en la función
respiratoria de una mujer normal, y por tanto también
de una mujer asmática. Tradicionalmente se ha dicho
que el embarazo puede influir en el asma en cualquier
sentido (mejorarlo, agravarlo o no modificarlo).
El médico que trate el asma de una mujer embarazada
se puede encontrar con una serie de dificultades psico-
lógicas y medicamentosas que pueden influir en la de-
cisión terapéutica. No obstante, se debe destacar que,
aunque la mayoría de los fármacos antiasmáticos atra-
viesan la barrera placentaria, los que constituyen el pi-
lar terapéutico del asma, es decir, los agonistas β2 adre-
nérgicos y los corticoides, son seguros durante el
embarazo y el beneficio que producen supera el riesgo
potencial que pudieran tener.
En este sentido, el principal riesgo de una embarazada
asmática es ser tratada por debajo de sus posibilidades
farmacológicas. Se debe transmitir tranquilidad y segu-
ridad a la mujer, y hay que hacerle saber que la situa-
ción que comporta mayor riesgo es la de tener el asma
mal controlada, ya que las agudizaciones graves y la hi-
poxia sí pueden suponer riesgo fetal5. Por otro lado, las
indicaciones de cesárea urgente son las mismas que
para la embarazada no asmática, y tan sólo en algunos
casos muy determinados de asma grave se puede consi-
derar una cesárea electiva con la gestación a término.
Asma e intolerancia al ácido acetilsalicílico
Aunque variable, la cifra de prevalencia de intolerancia
a la aspirina (AAS) en la población asmática general se
sitúa en torno al 5%, aunque probablemente esta cifra
sea mayor (20-30%) en los asmáticos graves. El cuadro
clínico se suele presentar de forma aguda, minutos des-
pués de la ingesta, y provoca rinitis, conjuntivitis, y
broncospasmo, a menudo intenso, y en algunas ocasio-
nes puede ser muy grave y con desenlace fatal. Se pue-
de presentar en cualquier edad, incluso después de ha-
ber tolerado el AAS en ocasiones anteriores. Aunque la
dosis que puede provocar una crisis es individual, en
general, la reacción de intolerancia es dependiente de la
dosis.
La teoría etiopatogénica de este fenómeno hace refe-
rencia a la interferencia que realiza el AAS en el meta-
bolismo del ácido araquidónico, ya que inhibe la acción
de una enzima denominada ciclooxigenasa (bloqueando
la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos), y recon-
A. Torrego y C. Picado.– Manejo terapéutico a largo plazo del asma
duce su acción a través de otra enzima, la lipooxigena-
sa, favoreciendo la síntesis de leucotrienos, que tienen
una potente acción broncoconstrictora. También se han
implicado otros fenómenos, como sería una reacción
anormal de las plaquetas que favorecería la producción
de radicales libres.
Debido a la similitud en la estructura química y el me-
canismo de acción, la mayoría de pacientes asmáticos
con intolerancia a la aspirina también presentan reac-
ciones frente a otros AINE y también suelen ser depen-
dientes de la dosis, siendo la indometacina el más po-
tente inhibidor de la ciclooxigenasa. Los fármacos más
seguros para los pacientes con este tipo de asma son:
paracetamol, dextropropoxifeno, salicilatos sin activi-
dad anticiclooxigenasa (salicilato sódico, salicilamida,
trisalicilato magnésico), y los nuevos inhibidores selec-
tivos de la COX-2 (nimesulide, meloxicam, rofecoxib,
celecoxib).
Para el diagnóstico de intolerancia al AAS, la anamne-
sis es orientativa pero no es segura, y tampoco existen
pruebas in vitro; así las pruebas de provocación consti-
tuyen el diagnóstico de certeza. Deben realizarse por
personal experimentado, y se puede usar una provoca-
ción por vía oral, inhalada (bronquiales) o nasal, valo-
rándose la respuesta espirométrica y rinomanométrica
respectivamente.
El tratamiento comprende los siguientes puntos:
– Prevención de la exposición, especialmente en los pa-
cientes con sospecha de crisis provocadas por AINE,
asma moderada-grave o historia de rinosinusitis polipo-
sa. Los glucocorticoides y los nuevos inhibidores selec-
tivos de la COX-2 son los mejores tratamientos antiin-
flamatorios de corta duración para estos pacientes.
– Desensibilización o tolerancia con pruebas de provo-
cación sucesivas con dosis progresivas, según los indi-
viduos y respuestas. Este tratamiento está especialmen-
te indicado en aquellos casos que precisan tratamientos
continuados con estos fármacos (p. ej., enfermedades
reumáticas, en la cardiopatía isquémica como antiagre-
gante, etc.).
Asma corticorresistente
En la mayoría de los pacientes con asma, los corticoi-
des son muy efectivos. De todos modos, existe una va-
riabilidad en la respuesta biológica y clínica, y algunos
pacientes presentan síntomas persistentes y no mejoran
lo esperado a pesar del uso de dosis altas de corticoides
inhalados y orales. Debido, precisamente, a este espec-
tro continuado de respuesta no existe una definición
universal de corticorresistencia, aunque de una forma
pragmática se acepta que la mejora del FEV1 inferior al
15%, y que sí responde a agonistas β2, tras un trata-
miento con 40 mg/día de prednisona durante 2 semanas
215
Tema monográfico/Terapéutica en neumología. Manejo terapéutico a largo plazo del asma
es indicativa de resistencia a los corticoides. Este pro-
blema dificulta de un modo importante el control de es-
tos pacientes por la falta de un tratamiento alternativo
adecuado.
En primer lugar, se deben descartar los factores asocia-
dos que puedan contribuir a esta resistencia al trata-
miento (diagnóstico o tratamiento inadecuado, mal
cumplimiento del tratamiento, reflujo gastroesofágico,
sinusitis crónica, alergenos, factores psicológicos, etc.).
De las formas primarias de origen genético existen po-
cos datos debido a su baja frecuencia. Probablemente,
la mayoría de los pacientes con resistencia a los corti-
coides presentan alteraciones en la configuración del
receptor intracelular por el que realiza su acción el glu-
cocorticoide, dichas alteraciones podrían estar induci-
das por el mismo proceso inflamatorio6.
En cualquier caso, cuando una vez estudiado debida-
mente un paciente, se detecte una resistencia importan-
te o completa a los corticoides está indicado reducir es-
tos medicamentos, a fin de evitar los posibles efectos
secundarios y valorar otras alternativas terapéuticas
(broncodilatadores, otros antiinflamatorios, etc.).
Asma y reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico (RGE) aparece cuando se
produce una relajación transitoria del esfínter de la
unión gastroesofágica y disminuye la presión intralumi-
nal, permitiendo así el movimiento retrógrado del con-
tenido gástrico. La mayoría de pacientes con RGE pre-
sentan también hernia de hiato, condición patológica
que favorece su existencia, aunque no necesariamente
vayan siempre unidas. El síntoma guía del RGE es la
pirosis, aunque no es específico. Con el tiempo puede
dar lugar a una esofagitis.
La prevalencia de RGE en la población general es del
5%, y aumenta mucho en la población asmática que,
aunque es variable según diferentes estudios con dife-
rentes métodos diagnósticos y selección de pacientes,
se cifra alrededor del 50-60%, teniendo especial rele-
vancia en los asmáticos de difícil control7.
En la relación entre la presencia de RGE y la aparición
de síntomas asmáticos se han implicado principalmente
dos mecanismos patogénicos: la estimulación vagal por
excitación neuronal esofágica y las microaspiraciones.
En algunos trabajos se han encontrado caídas del pH
esofágico asociadas a caídas del pH traqueal y esto, a
su vez, relacionado con disminuciones del peak flow.
Aunque el abanico de exploraciones complementarias
con finalidad diagnóstica es muy amplio, en la actuali-
216 Medicina Integral, Vol. 38, Núm. 5, Septiembre 2001
dad existe un consenso generalizado de considerar la
pH-metría ambulatoria como la técnica de elección
para el cribado diagnóstico, y otras técnicas como la
endoscopia han quedado reservadas a pacientes con
sintomatología franca, disfagia o ausencia de respuesta
al tratamiento.
En cuanto al tratamiento para el RGE, principalmente,
se considerarán tributarios de realizarlo principalmente
dos grupos de pacientes: por un lado, aquellos que, in-
dependientemente de la gravedad del asma, presenten
clínica franca de enfermedad por RGE, y por otro, los
asmáticos de difícil control ya que constituyen un gru-
po de elevada prevalencia de RGE aunque a menudo
sea asintomático.
El tratamiento pasa, en primer lugar, por medidas diete-
ticoposturales, como la reducción de la ingesta de gra-
sas, evitar el decúbito supino dos horas tras la ingesta y
levantar unos 10-15 cm el cabezal de la cama. Los fár-
macos de elección son los antisecretores como los anti-
H2 o el omeprazol en casos más graves. También se
pueden emplear medicamentos procinéticos como la ci-
saprida. En casos rebeldes al tratamiento médico o en
caso de necesidad de tratamiento de por vida, es acon-
sejable la valoración de la cirugía. En este caso la técni-
ca de elección es la fundoplicatura de Nissen. La utili-
zación de una técnica quirúrgica de entrada no ha
mostrado efectos beneficiosos sobre el asma con res-
pecto al tratamiento farmacológico8.
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