UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE SALUD PÚBLICA
RADIOTERAPIA

CANCER DE VULVA

INTEGRANTES:
Gomes Genesis
Pascuales Alvaro
Rosales Valentina
Yaguare Mariana

Caracas, 25 de Octubre de 2019

ANATOMIA DE LA VULVA

CÁNCER DE VULVA
El cáncer vulvar es un tipo de cáncer que afecta la superficie externa de los
genitales femeninos. La vulva es el área de piel que rodea la uretra y la vagina,
y comprende el clítoris y los labios.
Por lo general, el cáncer vulvar se manifiesta como un bulto o llaga en la vulva
que con frecuencia produce picazón. Si bien puede ocurrir a cualquier edad, el
cáncer vulvar se diagnostica con más frecuencia en adultos mayores.
Es un tumor poco frecuente, representa el 4% de los canceres ginecológicos,
predomina en la posmenopausia, el 90% son escamosos, se localiza mayor
mente en los labios mayores.
El tratamiento para el cáncer vulvar generalmente implica una cirugía para
extirpar el cáncer y una pequeña parte del tejido sano que lo rodea. Algunas
veces, la cirugía de cáncer vulvar requiere la extirpación de toda la vulva.
Cuanto antes se diagnostique el cáncer vulvar, menos probable es que el
tratamiento requiera una cirugía más extensa.

SÍNTOMAS
Los signos y síntomas del cáncer vulvar pueden comprender los siguientes:
• Picazón que no desaparece
• Dolor y sensibilidad
• Sangrado que no proviene de la menstruación
• Cambios en la piel, como cambios de color o engrosamiento
• Un bulto, protuberancias que parecen verrugas o una llaga abierta
(úlcera)
Cuándo consultar al médico
Pide una consulta con el médico de atención primaria o el ginecólogo si tienes
síntomas persistentes que te preocupen.

TIPOS DE CÁNCER VULVAR

Determinar el tipo de célula en la que comienza el cáncer vulvar ayuda a que el
médico planifique el tratamiento más eficaz. Algunos de los tipos más
frecuentes de cáncer vulvar son los siguientes:

• Carcinoma epidermoide de vulva. Este tipo de cáncer comienza en las

células delgadas y lisas que recubren la superficie de la vulva. La mayoría de
los tumores vulvares son carcinomas epidermoides.
• Melanoma vulvar. Este tipo de cáncer comienza en las células
productoras de pigmento que se encuentran en la piel de la vulva.

Factores de riesgo
Aunque se desconoce la causa exacta del cáncer vulvar, ciertos factores
aumentan el riesgo, entre ellos:
• Edad avanzada. El riesgo de padecer cáncer vulvar aumenta con los
años, aunque se puede padecer a cualquier edad. La edad promedio del
diagnóstico es 65 años.
• Exposición al virus del papiloma humano (VPH). El VPH es una infección
de transmisión sexual que aumenta el riesgo de padecer varios tipos de cáncer,
como el cáncer vulvar y el de cuello uterino. Muchas personas jóvenes y
sexualmente activas están expuestas al VPH, pero en la mayoría, la infección
desaparece sola. En algunas, la infección causa alteraciones en las células y
aumenta el riesgo de padecer cáncer en el futuro.
• Fumar. Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de padecer cáncer vulvar.
• Tener el sistema inmunitario debilitado. Las mujeres que toman
medicamentos para inhibir el sistema inmunitario, como las que se han
sometido a trasplantes de órganos, y las que padecen afecciones que debilitan
el sistema inmunitario, como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH),
tienen un mayor riesgo de padecer cáncer vulvar.
• Tener antecedentes de enfermedades precancerosas de la vulva. La
neoplasia intraepitelial vulvar es una enfermedad precancerosa que aumenta el
riesgo de padecer cáncer vulvar. La mayoría de las mujeres con neoplasia
intraepitelial vulvar nunca presentará cáncer, pero unas pocas sí pueden
padecer un cáncer vulvar invasivo. Por este motivo, el médico puede
recomendarte un tratamiento para eliminar la zona de células anormales y
controles periódicos de seguimiento.
• Tener una enfermedad de la piel que afecte la vulva. El liquen escleroso,
que produce alisamiento y picazón en la piel de la vulva, aumenta el riesgo de
padecer cáncer vulvar.
PREVENCIÓN
Reduce el riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual
Para reducir el riesgo de padecer cáncer vulvar, reduce el riesgo de contraer la
infección de transmisión sexual por VPH:
• Limita la cantidad de parejas sexuales. Cuantas más parejas sexuales
tengas, mayor es el riesgo de exposición al VPH.
• Utiliza un preservativo cada vez que tengas relaciones sexuales. Los
preservativos pueden reducir el riesgo de contraer el VPH, pero no pueden
protegerte totalmente contra el virus.
• Aplícate la vacuna contra el VPH. Las niñas y las mujeres jóvenes
deberían considerar la posibilidad de aplicarse la vacuna contra el VPH, que
protege contra las cepas del virus que se cree que causan la mayoría de los
casos de cáncer vulvar.
Consulta con el médico sobre los exámenes pélvicos
Consulta con el médico sobre la frecuencia con la que deberías realizarte
exámenes pélvicos. Estos exámenes permiten que el médico examine
visualmente la vulva y examine manualmente los órganos genitales internos
para detectar anomalías.

CÓMO DETERMINAR LA EXTENSIÓN DEL CÁNCER

Una vez que se confirma el diagnóstico, el médico trabaja para determinar el

tamaño y la extensión (estadio) del cáncer. Las pruebas de estadificación
pueden comprender lo siguiente:

 Examen de la zona pélvica para determinar si el cáncer se ha

propagado. El médico puede realizar un examen más minucioso de la
pelvis para detectar signos de que el cáncer se ha propagado.
 Pruebas de diagnóstico por imágenes. Las imágenes del tórax o
abdomen pueden mostrar si el cáncer se ha propagado a esas zonas.
Las pruebas de diagnóstico por imágenes pueden consistir en
radiografías, tomografías computarizadas (TC), resonancias magnéticas
(RM) y tomografías por emisión de positrones (TEP).

ESTADIOS DEL CÁNCER VULVAR

Se asigna un número romano al cáncer vulvar para indicar el estadio. Los

estadios del cáncer vulvar son:

 El estadio I indica un tumor pequeño limitado a la vulva o a la zona de

piel que se encuentra entre la abertura vaginal y el ano (perineo). Este
cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos ni a otras áreas del
cuerpo.
  Los tumores en estadio II son los que han crecido hasta abarcar
estructuras cercanas, como las partes inferiores de la uretra, la vagina y
el ano.
 El cáncer en estadio III se ha propagado a los ganglios linfáticos.
 El estadio IV significa que el cáncer se ha propagado en mayor medida
a los ganglios linfáticos, a las partes superiores de la uretra o la vagina,
o a la vejiga, el recto o el hueso pélvico. El cáncer podría haberse
propagado (hecho metástasis) a partes lejanas del cuerpo.

En el melanoma vulvar, se utiliza un sistema de estadificación diferente.

Melanoma vulvar
los melanomas malignos de las mucosas son tumores raros. Se localizan con
más frecuencia en la cavidad nasal, la cavidad oral, la conjuntiva ocular, la
mucosa genital y el área perianal. La característica clínica más frecuente en
estos melanomas es la presencia de una hiperpigmentación macular extensa e
irregular plana, en ocasiones moteada, que se extiende durante años, antes de
elevarse. El melanoma del tracto genital femenino es la segunda neoplasia
primaria más frecuente de la vulva, representando un 3% de todos los
melanomas diagnosticados en la mujer. El melanoma vaginal se origina en
áreas de melanosis o de hiperplasia melanocítica atípica. La mayoría de los
casos ocurre en mujeres caucásicas y alrededor de la 6.a década de la vida. El
síntoma más común es el sangrado genital. El melanoma maligno de las
mucosas tiene un comportamiento agresivo con una alta tasa de fracaso local y
metástasis. La supervivencia a los 5 años es menor del 20%.

La estadificación del tumor se basa en la profundidad de invasión de acuerdo

con la histopatología de la piel (niveles de Clark) o medidas del grosor del
tumor en mm (Breslow)
Micro estadificación del melanoma vulvar

Clark Chung Breslow (mm)

I Intraepitelial Intraepitelial Menor de
0,76
II En dermis papilar Menor de 1mm de capa 0,76- 1,50
granulosa
III Papilas dérmicas 1,1-2mm de capa granular 1,51-2,25
IV En dermis reticular Mayor de 2mm de la capa 2,26-3
granular
V En grasa En la grasa subcutánea >3
subcutánea
Clasificación de la AJCC (American Joint Committee on Cancer) 2002. Estadios
clínicos

I-II localizado
Tumor Grosor Ulceración
IA T1 <1 a: no
IB T1 <1 b: sí
T2 >1,01 - 2 a: no
IIA T2 >1,01 - 2 b: sí
T3 >2,01 - 4 a: no
IIB T3 >2,01 - 4 b: sí
T4 >4 a: no
IIC T4 >4 b: sí

III Regional. Metástasis linfáticas o in transit

N1: un ganglio con metástasis a) micro metástasis, b) macro metástasis
N2: 2-3 ganglios con metástasis a) micro metástasis b) macro metástasis,
c) in transit (metástasis satélites, sin ganglios metastáticos)
N3: 4 o más ganglios metastáticos, mazacote ganglionar o combinación de
metástasis in transit y ganglionar

IV Diseminado
M1: Cutáneo o SUBCUTÁNEOM2: PULMONARM3: Otras localizaciones o
aumento de LDH

El estado clínico del melanoma consiste de 3 categorías de pacientes:

indicador pronóstico primario para el melanoma: a) con tumor localizado en el
órgano primario; b) con enfermedad local y metástasis ganglionares linfáticas
inguinales; c) con metástasis locales así como metástasis distantes.

Comparación: micro estados del melanoma vulvar

Clark Chung Breslow Figo

en mm
I) Intraepitelial Intraepitelial 0,75 o < I) T < 2cm ganglios (-)
II) Dentro de <1mm capa 0,76-1,5 II) T > 2 cm ganglios (-)
dermis papilar granular
III) Extiende >1-2mm tejido 1,51-2,26 III) T se extiende a uretra,
dermis reticular subepitelial vagina, periné, ano o
ganglios clínicamente (+)
IV) Dentro de la >2mm pero no 2,26-3 IV) T compromete mucosa
dermis reticular dentro de grasa de vejiga o recto, hueso o
subyacente metástasis a distancia
V) Dentro grasa Dentro grasa >3
Clark Chung Breslow Figo
en mm
subcutánea subcutánea

Puntos importantes

 Después del diagnóstico de cáncer de vulva, se hacen pruebas para

determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro de la vulva o
a otras partes del cuerpo.
 El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.
 Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras
partes del cuerpo.
 En la neoplasia intraepitelial de vulva (NIEV) se encuentran células
anormales en la superficie de la piel de la vulva.

Para el cáncer de vulva se utilizan los siguientes estadios:

o Estadio I
o Estadio II
o Estadio III
o Estadio IV

 Examen pélvico: examen de la vagina, el cuello del útero, el útero, las

trompas de Falopio, los ovarios, y el recto. Se introduce un especuló en
la vagina y el médico o el enfermero examinan la vagina y el cuello
uterino para detectar signos de enfermedad.

 Colposcopia: procedimiento para el que se usa un colposcopio

(instrumento con aumento y luz) a fin de observar el interior de la vagina
y el cuello uterino, y detectar áreas anormales. Es posible extraer
muestras de tejido con una cureta (una herramienta en forma de
cuchara) o un cepillo para observarlas al microscopio y detectar signos
de cáncer.

 Cistoscopia: procedimiento para observar el interior de la vejiga y la

uretra a fin de detectar áreas anormales.
 Proctoscopia: procedimiento para examinar el interior del recto y el ano
con un proctoscopio y verificar si hay áreas anormales.

 Radiografía: creación de imágenes de áreas del interior del cuerpo

mediante el uso de un rayo X, que es un tipo de haz de energía que
puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una película.

 Pielograma intravenoso (PIV): serie de radiografías de los riñones, los

uréteres y la vejiga para verificar si el cáncer se diseminó a estos
órganos. Se inyecta un tinte en una vena. A medida de que el tinte
circula por los riñones, los uréteres y la vejiga, se toman radiografías
para ver si hay algún bloqueo. Este procedimiento también se llama
urografía intravenosa.

 Tomografía computarizada (TC): procedimiento para el que se toma

una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo desde ángulos
diferentes. Las imágenes se crean con una computadora conectada a
una máquina de rayos X. Se inyecta un tinte en una vena o se ingiere a
fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara.
Este procedimiento también se llama tomografía computadorizada,
tomografía axial computarizada (TAC) o exploración por TAC.

 Imágenes por resonancia magnética (IRM): procedimiento para el que

se usa un imán, ondas de radio y una computadora a fin de crear
imágenes detalladas de áreas del interior del cuerpo. Este procedimiento
también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN).

 Tomografía por emisión de positrones (TEP): procedimiento para

encontrar células de tumores malignos en el cuerpo. Se inyecta en una
vena una cantidad pequeña de glucosa (azúcar) radiactiva. El escáner
de TEP rota alrededor del cuerpo y crea una imagen de los lugares del
cuerpo que usan la glucosa. Las células de tumores malignos se ven
más brillantes en la imagen porque son más activas y absorben más
glucosa que las células normales.
  Biopsia del ganglio linfático centinela: extracción del ganglio linfático
centinela durante una cirugía. El ganglio linfático centinela es el primer
ganglio de un grupo de ganglios linfáticos que recibe el drenaje linfático
del tumor primario. Es el primer ganglio linfático adonde es probable que
el cáncer del tumor primario se disemine. Se inyecta una sustancia
radiactiva o un tinte azul cerca del tumor. La sustancia o el tinte fluyen a
través de los conductos linfáticos hasta los ganglios linfáticos. Se extrae
el primer ganglio que recibe la sustancia o el tinte. Un patólogo observa
el tejido al microscopio para detectar células cancerosas. Si no se
detectan células cancerosas, quizás no se necesite extirpar más
ganglios linfáticos. A veces, se encuentra un ganglio linfático centinela
en más de un grupo de ganglios linfáticos. En ocasiones la biopsia de
ganglio linfático centinela se realiza durante una cirugía para extraer el
tumor en estadio temprano de cáncer de vulva.

El cáncer se disemina en el cuerpo de tres maneras.

El cáncer se puede diseminar a través del tejido, el sistema linfático y la

sangre:

 Tejido. El cáncer se disemina desde donde comenzó y se extiende hacia

las áreas cercanas.
 Sistema linfático. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra
en el sistema linfático. El cáncer se desplaza a través de los vasos
linfáticos a otras partes del cuerpo.
 Sangre. El cáncer se disemina desde donde comenzó y entra en la
sangre. El cáncer se desplaza a través de los vasos sanguíneos a otras
partes del cuerpo.

Es posible que el cáncer se disemine desde donde comenzó a otras partes del
cuerpo.

Cuando el cáncer se disemina a otra parte del cuerpo, se llama metástasis. Las
células cancerosas se desprenden de donde se originaron (el tumor primario) y
se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.

 Sistema linfático. El cáncer penetra el sistema linfático, se desplaza a

través de los vasos linfáticos, y forma un tumor (tumor metastásico) en
otra parte del cuerpo.
 Sangre. El cáncer penetra la sangre, se desplaza a través de los vasos
sanguíneos, y forma un tumor (tumor metastásico) en otra parte del
cuerpo.
El tumor metastásico es el mismo tipo de cáncer que el tumor primario. Por
ejemplo, si el cáncer de vulva se disemina a los pulmones, las células
cancerosas en los pulmones son, en realidad, células de cáncer de vulva. La
enfermedad es cáncer de vulva metastásico, no cáncer de pulmón.

En la neoplasia intraepitelial de vulva (NIEV) se encuentran células anormales

en la superficie de la piel de la vulva.

Estas células anormales no son cancerosas. La neoplasia intraepitelial de vulva

(NIEV) a veces se vuelve cáncer y disemina a los tejidos cercanos. A veces, la
NIEV se llama estadio 0 o carcinoma in situ.

Para el cáncer de vulva se utilizan los siguientes estadios:

Estadio I

En el estadio I el cáncer se formó. El tumor se encuentra solo en la vulva o el

perineo (región entre el recto y la vagina). El estadio I se divide en estadios IA y
IB.

El tamaño de los tumores a menudo se mide en centímetros (cm) o pulgadas

(in). A veces se usan alimentos comunes para mostrar el tamaño de un tumor
en centímetros: una arveja (1 cm), un maní (2 cm), una uva (3 cm), una nuez (4
cm), una lima (5 cm), un huevo (6 cm), un durazno (7 cm) y un pomelo (10 cm).

 En el estadio IA, el tumor mide 2 cm o menos, y se diseminó 1 mm o

menos hacia el tejido de la vulva. El cáncer no se diseminó a los
ganglios linfáticos.
 En el estadio IB, el tumor mide más de 2 cm o se diseminó más de 1
mm al tejido de la vulva. El cáncer no se diseminó a los ganglios

linfáticos.Ampliar Milímetros (mm). La punta de un lápiz afilado mide

1 mm, la punta de un lápiz de cera nuevo mide 2 mm y la goma de
borrar nueva de un lápiz mide 5 mm.

Estadio II

En el estadio II, el tumor es de cualquier tamaño y se diseminó a la parte más

baja de la uretra, la parte inferior de la vagina o el ano. El cáncer no se
diseminó a los ganglios linfáticos.

Estadio III

En el estadio III, el tumor es de cualquier tamaño y se puede haber diseminado

a la parte más baja de la uretra, la parte inferior de la vagina o el ano. El cáncer
se diseminó a uno o más de los ganglios linfáticos cercanos. El estadio III se
divide en estadios IIIA, IIIB y IIIC.

 En el estadio IIIA, el cáncer se encuentra en uno o dos ganglios

linfáticos que miden menos de 5 mm, o en un ganglio linfático que mide
5 mm o más.
 En el estadio IIIB, el cáncer se encuentra en dos o más ganglios
linfáticos que miden 5 mm o más, o en tres o más ganglios linfáticos que
miden menos de 5 mm.
 En el estadio IIIC, el cáncer se encuentra en los ganglios linfáticos y se
diseminó a la superficie externa de los ganglios linfáticos.

Estadio IV

En el estadio IV, el tumor se diseminó a la parte superior de la uretra, la parte

superior de la vagina u otras partes del cuerpo. El estadio IV se divide en
estadios IVA y IVB.

 En el estadio IVA: El cáncer se diseminó al revestimiento de la uretra

superior, la vagina superior, la vejiga o el recto, o se adhirió al hueso
pélvico, o se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos y estos no son
móviles o formaron una úlcera.
 En el estadio IVB, el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos de la
pelvis o a otras partes del cuerpo.

Cáncer de vulva recidivante

El cáncer de vulva recidivante es cáncer que recidivó (volvió) después de

haberse tratado. El cáncer puede volver a la vulva o a otras partes del cuerpo.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Hay diferentes tipos de tratamiento para las pacientes con cáncer de vulva.

Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para las pacientes con cáncer
de vulva. Algunos tratamientos son estándar (el tratamiento que se usa en la
actualidad) y otros se encuentran en evaluación en ensayos clínicos. Un
ensayo clínico de un tratamiento es un estudio de investigación que procura
mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre tratamientos
nuevos para pacientes de cáncer. Cuando los ensayos clínicos muestran que
un tratamiento nuevo es mejor que el tratamiento estándar, el tratamiento
nuevo a veces se convierte en el tratamiento estándar. Las pacientes deberían
pensar en participar en un ensayo clínico. Algunos ensayos clínicos están
abiertos solo para pacientes que no han comenzado un tratamiento.
Se utilizan cuatro tipos de tratamiento estándar:

Cirugía

La cirugía es el tratamiento más común para el cáncer de vulva. El objetivo es

extraer todo el cáncer sin que haya ninguna pérdida de la función sexual de la
mujer. En ocasiones, se utiliza uno de los siguientes procedimientos
quirúrgicos:

 Cirugía láser: procedimiento quirúrgico para el que se usa un rayo láser

(un rayo angosto de luz intensa) como un cuchillo para cortar el tejido sin
producir sangrado o para extraer una lesión superficial, como por
ejemplo un tumor.
 Escisión local amplia: procedimiento quirúrgico para extraer el cáncer y
parte del tejido normal que lo rodea.
 Escisión local radical: procedimiento quirúrgico para extraer el cáncer y
una gran cantidad de tejido sano a su alrededor. También se pueden
extraer los ganglios linfáticos cercanos de la ingle.
 Aspiración quirúrgica ultrasónica (AQU): procedimiento quirúrgico para
dividir el tumor en partes pequeñas mediante vibraciones muy leves.
Estas partes se lavan y extraen mediante succión. Este procedimiento
causa menos daño al tejido cercano.

 Vulvectomía: procedimiento quirúrgico para extraer la vulva parcial o

totalmente.
o Vulvectomía tegumentaria: se extirpa la capa superior de la piel
de la vulva donde se encuentra el cáncer. Pueden ser necesarios
injertos de piel tomada de otras partes del cuerpo para cubrir el
área donde se extrajo la piel.
o Vulvectomía radical modificada: cirugía para extirpar parte de la
vulva. También se pueden extirpar los ganglios linfáticos
cercanos.
o Vulvectomía radical: cirugía para extirpar toda la vulva y los
ganglios linfáticos cercanos.
 Exenteración pélvica: procedimiento quirúrgico para extirpar la sección
inferior del colon, el recto y la vejiga. También se extirpan el cuello
uterino, la vagina, los ovarios y los ganglios linfáticos cercanos. Se
hacen aberturas artificiales (estomas) para que la orina y las heces se
puedan expulsar del cuerpo hacia una bolsa de drenaje.

Una vez que el médico extrae todo el cáncer visible al momento de la cirugía,
es posible que algunas pacientes reciban quimioterapia o radioterapia después
de la cirugía para eliminar cualquier célula cancerosa que quede. El tratamiento
administrado después de la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer
vuelva se llama terapia adyuvante.

Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento del cáncer que utiliza rayos X de alta energía

u otros tipos de radiación para eliminar las células cancerosas e impedir que
crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:

 Radioterapia externa: tipo de radioterapia para la que se usa una

máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del
cuerpo.
 Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una
sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres
que se colocan directamente dentro del cáncer o cerca de este.

La forma de administración de la radioterapia depende del tipo y el estadio del

cáncer que se esté tratando. La radioterapia externa e interna se usan para
tratar el cáncer de vulva y la radioterapia externa también se puede usar como
terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.

Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se utilizan

medicamentos para interrumpir la formación de células cancerosas, ya sea
mediante su destrucción o al impedir su multiplicación. Cuando la quimioterapia
se toma por boca o se inyecta en una vena o en un músculo, los medicamentos
entran en el torrente sanguíneo y pueden alcanzar las células cancerosas en
todo el cuerpo (quimioterapia sistémica). Cuando la quimioterapia se coloca
directamente en el líquido cefalorraquídeo, un órgano, una cavidad corporal
como el abdomen o sobre la piel, los medicamentos afectan sobre todo las
células cancerosas de esas áreas (quimioterapia regional). La manera en que
se administra la quimioterapia depende del tipo y el estadio del cáncer que se
esté tratando.

La quimioterapia tópica para el cáncer de vulva se puede aplicar en la piel

en forma de crema o loción.

Terapia biológica

La terapia biológica es un tratamiento que usa el sistema inmunitario de la

paciente para combatir el cáncer. Se usan sustancias elaboradas por el cuerpo
o en un laboratorio a fin de aumentar, dirigir o restaurar las defensas naturales
del cuerpo contra el cáncer. Este tipo de tratamiento contra el cáncer también
se llama bioterapia o inmunoterapia.

El imiquimod es una sustancia de terapia biológica que se puede usar para

tratar las lesiones vulvares y se aplica en la piel en forma de crema.

Es posible que se repitan algunas pruebas para diagnosticar el cáncer o para

determinar el estadio del cáncer. Otras pruebas se repiten para asegurar que el
tratamiento es eficaz. Las decisiones acerca de seguir, cambiar o suspender el
tratamiento se pueden basar en los resultados de estas pruebas.

Algunas de las pruebas se repiten cada tanto después de terminar el

tratamiento. Los resultados de estas pruebas muestran si la afección cambió o
si el cáncer recidivó (volvió). Estas pruebas se llaman también exámenes
médicos de seguimiento.

Es importante realizar pruebas de seguimiento en forma regular para

determinar si hay un cáncer de vulva recidivante.

DEFINICIONES FIGO
El diagnóstico del cáncer de vulva se realiza por medio de una biopsia. El
examen se lleva a cabo con anestesia. Para clasificar a la paciente en estadios,
se utilizan los siguientes métodos, según la necesidad: cistoscopia,
proctoscopia, examen de radiografía de los pulmones y urografía intravenosa.
Los presuntos compromisos de la vejiga o el recto se deberán confirmar por
medio de una biopsia. El sistema de estadificación no se aplica al melanoma de
vulva maligno, que se clasifica como melanoma de la piel.

La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) y el

American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para
definir el cáncer de vulva; el sistema FIGO es el que se utiliza con mayor
frecuencia El estadio se basa en la estadificación de la patología en el
momento de la cirugía o antes de toda radiación o quimioterapia, si son las
modalidades de tratamiento iniciales.

cuadro 1. Cáncer de vulva

Adaptado del Comité de Oncología Ginecológica de FIGO.
La profundidad de la invasión se define como la medición del tumor desde
la unión epitelial-estromal de la papila dérmica más superficial adyacente
al punto más profundo de invasión.
Estadio I Tumor limitado a la vulva.
IA Lesiones ≤2 cm de tamaño, limitadas a la vulva o el perineo y con
 invasión estromal ≤1,0 mmb, sin metástasis ganglionar.
Lesiones >2 cm de tamaño o con invasión estromal >1,0 mmb,
IB
limitado a la vulva o el perineo, con ganglios negativos.
Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras
Estadio
perineales adyacentes (tercio inferior de la uretra, tercio inferior
II
de la vagina, ano) con ganglios negativos.
Tumor de cualquier tamaño con extensión a estructuras
Estadio perineales adyacentes o sin esta (tercio inferior de la uretra,
III tercio inferior de la vagina, ano) con ganglios linfáticos inguino-
femorales positivos.
(i) Con metástasis en un ganglio linfático (≥5 mm), o
IIIA
(ii) Con metástasis en 1–2 ganglios linfáticos (<5 mm).
(i) Con metástasis en dos o más ganglios linfáticos (≥5 mm), o
IIIB
(ii) Con metástasis en tres o más ganglios linfáticos (<5 mm).
IIIC Con ganglios positivos con diseminación extracapsular.
El tumor invade otras estructuras regionales (2/3 de la parte
Estadio
superior de la uretra, 2/3 de la parte superior de la vagina) o
IV
distantes.
El tumor invade cualquiera de las siguientes:
(i) mucosa de la uretra superior o la vagina, mucosa de la vejiga,
IVA
mucosa rectal o fijado al hueso pélvico, o
(ii) ganglios linfáticos inguino-femorales fijos o ulcerados.
IVB Toda metástasis distante como ganglios linfáticos pélvicos

El grado se notifica en sistemas de registro. Se puede usar un sistema de

grado dos, tres o cuatro. Si no se especifica, por lo general se usa el siguiente
sistema:

 GX: No se puede evaluar.

 G1: Bien diferenciado.
 G2: Diferenciado moderado.
 G3: Precariamente diferenciado.
 G4: Indiferenciado.

TRATAMIENTOS

El tratamiento estándar para el cáncer de vulva consiste en cirugía. A las

pacientes con enfermedad en estadio III o IV, se les suele agregar radiación a
la cirugía. Las estrategias más recientes integran cirugía, radioterapia y
quimioterapia y adaptan el tratamiento según el grado clínico y patológico. Los
patrones de práctica para estos tratamientos combinados varían.
Puesto que las neoplasias invasivas y preinvasivas de vulva se pueden inducir
por el PVH y el efecto carcinógeno puede estar generalizado en el epitelio
vulvar, es obligatorio realizar un seguimiento sistemático de las pacientes en
cuanto a los síntomas o los signos de recidiva. Debido a que hay pocas
pacientes con enfermedad avanzada (estadios III y IV), solo se dispone de
información limitada sobre la eficacia del tratamiento en este entorno y no hay
un régimen de quimioterapia estándar para estas pacientes. Los médicos
deberán ofrecer a las pacientes en estadio III o IV participar en ensayos
clínicos.

Cirugía primaria

Hasta la década de 1980, el enfoque terapéutico estándar de tratamiento para

los carcinomas de vulva locorregionales invasivos fue cirugía radical, como
resección completa en bloque de la vulva y los ganglios linfáticos regionales.
Debido a las tasas altas de complicación concomitantes, los problemas de
cicatrización, curación de heridas, linfedemas y déficit funcional, la tendencia
desde entonces ha sido la cirugía más limitada, con frecuencia combinada con
radioterapia.

En los tumores limitados clínicamente a la vulva o el perineo, la escisión local

radical con un margen de al menos 1 cm remplazó en términos generales a la
vulvectomía radical; la incisión separada remplazó a la disección ganglionar
inguinal en bloque; la disección ipsilateral de los ganglios inguinales remplazó a
la disección bilateral para los tumores de ubicación lateral, y la disección de los
ganglios linfáticos femorales se omitió en muchos casos. Sin embargo, no se
han comparado directamente las distintas técnicas quirúrgicas en ensayos
controlados aleatorizados. Por otra parte, incluso en los estudios no
aleatorizados, faltan definiciones de estadificación uniformes y descripciones
claras de la disección de los ganglios linfáticos o la radiación complementaria.

Cirugía ganglionar

Otra estrategia para reducir al mínimo la morbilidad a raíz de la disección de los

ganglios inguinales en las pacientes con enfermedad en estadio clínico
temprano es la disección del ganglio linfático centinela, reservando la disección
inguinal para las metástasis a ganglio(s) linfático(s) centinela.

En una serie de casos multicéntricos, 403 pacientes de cáncer de vulva de

células escamosas primario de tamaño inferior a 4 cm y ganglios inguinales
clínicamente negativos se sometieron a 623 disecciones de los ganglios
centinela con el uso de un marcador radiactivo y tinción azul para la
identificación de los ganglios centinela. Todas las pacientes se sometieron a
resección radical del tumor primario. Se identificaron metástasis ganglionares
en 26 % de los procedimientos de ganglios centinela y estas pacientes pasaron
a una linfadenectomía inguinofemoral completa. Las pacientes con ganglios
centinela negativos recibieron seguimiento sin tratamiento adicional.

En consecuencia, la disección de ganglios centinela puede ser útil cuando se

realiza por un cirujano con experiencia en el procedimiento y puede evitar la
necesidad de disección completa de los ganglios inguinales o la radiación en
las pacientes con ganglios linfáticos sin sospecha clínica.

Función de la radioterapia

Las metástasis a los ganglios linfáticos inguinales están presentes en

aproximadamente 20 a 35 % de las pacientes con tumores limitados
clínicamente a la vulva y ganglios clínicamente negativos.[8,9] La disección de
los ganglios linfáticos es parte habitual del tratamiento quirúrgico primario en
todos los tumores, menos los más pequeños. Sin embargo, una causa
importante de morbilidad tras la cirugía es la disección de los ganglios
inguinales, que se relaciona con tasas altas de dehiscencia de la herida,
formación de linfocele y linfedema crónico. Algunos investigadores
recomiendan la radioterapia como un medio para evitar la morbilidad de la
disección de los ganglios linfáticos, pero no queda claro si la radioterapia puede
lograr las mismas tasas de control locales o las tasas de supervivencia que la
disección de los ganglios linfáticos en los estadios iniciales de la enfermedad.

Ganglios inguinales

Se informó sobre un ensayo aleatorizado para abordar el problema de la

radioterapia en las pacientes de cáncer de vulva clínicamente localizado.[8,9]
En ese estudio, las mujeres con enfermedad limitada clínicamente a la vulva
que no presentaron ganglios linfáticos inguinales con presunta metástasis
clínica, se sometieron a vulvectomía radical seguida de radiación inguinal (50
Gy en fracciones de 2 Gy) o disección inguinal (más radiación inguinal si había
compromiso patológico de los ganglios).

Ganglios pélvicos

La radiación pélvica se comparó con la disección de los ganglios pélvicos en el

entorno de enfermedad documentada positiva con ganglios inguinales.

Función de la quimioterapia

No hay quimioterapia estándar para el cáncer de vulva y los informes en los

que se describe el uso de esta modalidad en el entorno de la enfermedad
metastásica o recidivante son anecdóticos.[5] Con la extrapolación de los
regímenes utilizados para los cánceres anales o de células escamosas del
cuello uterino, se estudió la quimioterapia combinada con la radiación en el
entorno prequirúrgico o como tratamiento primario en la enfermedad avanzada.

Tratamiento sistémico de las pacientes operables

También son limitados los datos sobre el uso de quimiorradiación preoperatoria

en casos quirúrgicos avanzados de cáncer de vulva, pero los datos disponibles
no indican ventaja alguna con este enfoque. En una revisión sistemática se
identificó sólo un ensayo aleatorizado en el que se abordó esta cuestión y se
publicó exclusivamente en formato de resumen.[4,21] En ese ensayo, se
asignó al azar a 68 pacientes de cáncer de vulva avanzado (T2 >4 cm, T3,
cualquier caso con ganglios linfáticos positivos) a recibir radioterapia
prequirúrgica (50 Gy) de manera concomitante con 5-FU más mitomicina C o
someterse a cirugía primaria. La toxicidad grave relacionada con el tratamiento
prequirúrgico fue alta (13 de 24 pacientes; 10 pacientes presentaron diastasis
en la herida). Tras una mediana de seguimiento de 42 meses, la tasa de SG a
5 años fue de 30 % en el grupo prequirúrgico y de 49 % en el grupo quirúrgico
primario (RR de muerte, 1,39; IC 95 %, 0,94–2,06; P = 0,19).[4,21][Grado de
comprobación.

TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA

La vulva y las regiones inguinales no toleran altas dosis de radiación. Durante

el tratamiento radiante es mandatario realizar un examen ginecológico semanal
para evaluar las reacciones agudas. Más del 80 % - 90 % de las pacientes
requerirán interrupción del tratamiento debido a mucositis severa en vagina y/o
descamación seca y húmeda en la vulva. El tratamiento local con compresas
húmedas contribuye a mejorar el proceso de reparación de los tejidos. La
irradiación de las regiones inguinales debe realizarse con precaución, ya que
un tratamiento inapropiado producirá fibrosis significativa y edema severo de
las extremidades inferiores.

Radioterapia Postoperatoria
 Pacientes con márgenes positivos después de vulvectomía En
pacientes sin enfermedad metastásica en los ganglios inguinales se
emplean campos opuestos anterior y posterior (AP-PA) que incluyen
todo el periné pero sólo abarcan la pelvis verdadera (el margen superior
del campo es el estrecho pélvico). El tratamiento se administra con
fracciones de 180 cGy, 5 días por semana, hasta una dosis total de 4500
cGy a la línea media. En pacientes con ganglios inguinales positivos, el
campo pélvico perineal debe extenderse para cubrir toda la pelvis (límite
superior el cuerpo vertebral de L5). Asimismo se deben emplear campos
anteriores adyacentes a los campos pélvicos para tratar las regiones
inguinales con electrones. Los campos inguinales se irradian con
 electrones de 13-16 MeV, la dosis se especifica a nivel de Dmax,
empleando fracciones de 180 cGy hasta una dosis de 4500 cGy. Si no
se dispone de electrones, el campo pélvico anterior debe extenderse
para incluir las regiones inguinales, empleando un filtro compensador
sobre la pelvis, para tratar los ganglios inguinales, a una profundidad de
3-4 cm con fracciones de 180 cGy.

 Pacientes con ganglios inguinales positivos y márgenes

quirúrgicos negativos: se prefi ere la irradiación con Rayos X de alta
energía (superior a los 10 MV). El tratamiento se realiza con campos
dirigidos a la pelvis AP-PA, que se extienden desde el borde inferior de
los agujeros obturadores al cuerpo vertebral de L5. La dosis total
administrada es 4500 cGy, calculada a la línea media, empleando
fracciones de 180 cGy. Las regiones inguinales se tratan con campos
adyacentes con electrones (13 - 16 MeV) con fracciones de 180 cGy
hasta una dosis total de 4500 cGy. Si no se dispone de electrones, el
campo anterior de la pelvis se amplía para incluir las regiones inguinales
y las mismas se tratan simultáneamente usando un filtro compensador
pélvico con fracciones de 180 cGy. (Figura 43.2). Algunas pacientes con
ganglios inguinales positivos (N2, N3 ), presentan extensión tumoral a
los tejidos periganglionares. En estos casos es conveniente administrar
una dosis adicional a estas regiones por medio de electrones para llevar
la dosis total a 5000 - 5500 cGy
Radioterapia Preoperatoria
Esta modalidad es útil en tumores irresecables voluminosos (los cuales
pueden hacerse operables) y en las lesiones T3, T4 para tratar de evitar la
excenteración. En pacientes sin ganglios inguinales palpables se emplean
campos opuestos anteriores y posteriores (AP-PA) que incluyen todo el periné,
pero sólo la pelvis verdadera (margen superior del campo en el estrecho
pélvico). La dosis recomendada es de 4000 - 4500 cGy calculada a la línea
media, empleando fracciones de 180 cGy, 5 veces por semana (Figura 43.3). El
tratamiento de los ganglios inguinales se practica con electrones. En las
pacientes con ganglios inguinales palpables (N2, N3 ), hemos empleado
campos bilaterales adyacentes a los campos pélvicos para irradiar las regiones
inguinales utilizando electrones de 13 - 16 MeV. La dosis se especifi ca en
Dmax, y se emplean fracciones de 180 cGy hasta una dosis total de 4500 cGy.
En estos casos, el campo pélvico se debe extender para incluir toda la pelvis.
El tratamiento quirúrgico se realiza 3 a 5 semanas después de fi nalizar la
irradiación.
 Radioterapia como Tratamiento Único
Si se va a emplear radioterapia externa solamente, la lesión primaria se trata
con campos AP-PA que abarquen la pelvis y el periné hasta una dosis total de
4000 - 4500 cGy. Posteriormente, se puede utilizar un campo reducido directo
al periné empleando electrones para llevar la dosis total hasta 5000 - 6000 cGy.
En caso de que exista afectación vaginal extensa, la radioterapia externa
puede combinarse con tratamiento intracavitario similar al practicado en los
tumores de vagina. El tratamiento paliativo con radioterapia externa puede
utilizarse para los ganglios inguinales voluminosos (N2, N3 ), empleando
campos directos con electrones y administrando 4000 - 5000 cGy