Informe Eval Complementaria INST

EVALUACION COMPLEMENTARIA
ORGANIZACIÓN CLINICA BONNADONA

PREVENIR S.A.S.
ÍNDICE
1. GENERALIDADES
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
3. REUNIÓN DE APERTURA
4. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
5. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS
6. ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

SISTEMICO DE RELACIONADOS EN LA CARTA ENTREGADA A LA
INSTITUCIÓN
7. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES EN LOS EJES DE LA ACREDITACIÓN
8. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES DE LOS ESTANDARES ASISTENCIALES
9. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES Y DESARROLLOS DE LOS

ESTÁNDARES DE APOYO
10. TEMAS RELACIONADOS CON LA VOCACIÓN DE SERVICIO
11. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES DE MEJORAMIENTO SISTEMICO

DE LA CALIDAD
12. REUNION DE CIERRE
13. CALIFICACIÓN POR GRUPOS DE ESTÁNDARES
14. ANEXOS
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1. GENERALIDADES
INSTITUCIÓN: Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S.
LOCALIZACIÓN: Carrera 49 C # 82-70 Barranquilla- Atlántico
ALCANCE: Evaluación del Cumplimiento de los Estándares de Acreditación en

Salud.
ESTÁNDARES: Evaluación del Cumplimiento de los Estándares de Acreditación en

Salud.
TIPO DE EVALUACIÓN: Evaluación complementaria
FECHA DE LA EVALUACIÓN: 17, 18 y 19 de diciembre de 2018
REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN: Carlos Alberto Osorio.
DIRECTOR O GERENTE: Carlos Alberto Osorio.
LÍDER DE ACREDITACIÓN EN LA INSTITUCIÓN: Armín Martínez Hernández.
EVALUADOR LIDER: Olga Lucía Corredor Cifuentes.
EVALUADOR(ES): Diana García Quintero.
CÓDIGO SECTOR: EA 38
2. OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN
• Determinar el desarrollo e implementación del Plan de Mejoramiento

• Determinar el avance sistémico en la implementación de los estándares de acreditación
en salud, establecidos en la Resolución 2082 de 29 de mayo del 2014.
• Verificar los resultados de las acciones implementadas para las oportunidades de
mejoramiento de la evaluación anterior y el cierre de brechas detectadas.
• Identificar fortalezas y oportunidades de mejoramiento de la calidad.
• Profundizar en algunos temas de evaluación que agreguen mayor valor a la institución
y contribuyan al mejoramiento continuo de la evaluación.
• Avanzar en la evaluación de resultados con base en indicadores.
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3. REUNIÓN DE APERTURA
La reunión de apertura se realizó en uno de los salones de reuniones del Hotel GHL
Collection cercano a la clínica; contó con la participación de 110 asistentes, fue liderada
por el Doctor Carlos Alberto Osorio, Gerente de la Clínica y contó con la participación del
Dr. Germán Nicolas Villegas, Gerente médico; previamente fue coordinada la agenda a
desarrollar. La reunión inicia con el saludo a los asistentes por parte de la Organización;
luego la reunión continúa con la exposición por parte del evaluador Líder de las hojas de
vida de los evaluadores, la presentación del objetivo de la evaluación, resumen de la
agenda y la metodología de la evaluación.
A la institución se le requirió que en la presentación incluyera entre otros temas: cambios
de la organización, avances en la gestión con relación a la evaluación anterior avances en
los requerimientos de los ejes de la acreditación, inversiones realizadas, informe acerca del
proceso de la autoevaluación de los estándares asistenciales, de apoyo y de mejoramiento
y en la conformación de los equipos y resultados de los planes de mejoramiento con base
en las oportunidades de mejoramiento evidenciadas en la visita anterior; al respecto el
Doctor Carlos Alberto Osorio presentó:
“Una pasión que se convirtió en Visión”, menciona como la organización nace del trabajo
paralelo de dos organizaciones: La clínica Bonnadona, especialista en hematología y
oncología y la Clínica Prevenir, prestadora de servicios médicos hospitalarios de primero,
segundo y tercer nivel; para ofrecer un servicio integral el 5 de mayo del 2011 realizan la
fusión definitiva de estas dos instituciones bajo una nueva razón social Organización
Clínica Bonnadona Prevenir: “Somos una institución que cuenta con un valioso equipo
de colaboradores y excelente recurso tecnológico comprometidos a ofrecer un servicio
óptimo y de la mejor calidad a toda la Costa Caribe; salvaguardando siempre la vida y la
seguridad, repercutiendo en beneficio para todos”. La reunión además de los colaboradores
contó con la participación de pacientes y sus familias, de delegados de la Secretaria de
Salud local y Departamental, EPS, proveedores y liga de usuarios.
Comenta la conformación del comité de dirección, la misión y visión al 2020, los valores y
principios y como objetivos de calidad señala: garantizar el desarrollo de procesos
accesibles, oportunos, continuos, pertinentes, eficaces, eficientes, efectivos y seguros,
mediante la estandarización e integración de los procesos misionales y de apoyo; aumentar
la satisfacción del paciente y familia, mediante una atención con resultados clínicos
efectivos; mantener la sostenibilidad financiera organizacional mediante procesos eficaces,
eficientes y efectivos que permitan aumentar el bienestar de los colaboradores y promover
la mejora continua mediante el desarrollo de herramientas orientadas a alcanzar
estándares superiores de calidad. Lista las políticas institucionales de: calidad,
humanización, seguridad y gestión de riesgo y responsabilidad social además cuentan con
11 políticas complementarias: seguridad y salud en el trabajo, no alcohol, no drogas, no
fumadores, ambiental, no reuso de insumos y dispositivos médicos, seguridad y calidad de
la información, manejo de los registros clínicos, uso de nuevas tecnologías, compra de
medicamentos y dispositivos médicos y gestión humana. y mencionan el inicio del
programa de buen gobierno corporativo.
Actualmente cuentan con 1126 colaboradores y 33000 mts2 en siete (7) pisos. Resalta el
avance obtenido a la fecha del 74.4% en el plan estratégico 2018-2020 relacionado por las
líneas estratégicas de gestión clínica con el objetivo estratégico de consolidar el modelo de
atención centrado en resultados en salud (Avance del 71%), mejoramiento de la calidad
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para consolidar el sistema de gestión integral (54%), gestión de conocimiento: desarrollar

un modelo de investigación, de docencia y fortalecer las competencias organizacionales
(85%); la línea estratégica en innovación tecnológica para consolidar el servicio de
radioterapia, nuevos servicios en medicina nuclear y cardiovascular, la implementación de
productos y o servicios novedosos, y la adecuación de infraestructura física y tecnológica
(47%); en sostenibilidad financiera incrementar la rentabilidad y liquidez financiera (65%);
fortalecer el modelo de responsabilidad social (100%); y en la línea estratégica de
transformación cultural y gobierno corporativo: fortalecer el modelo de cultura
organizacional, y un sistema de gobierno corporativo (99%).
Expone el mapa de procesos estratégicos, misionales y de apoyo y los servicios propios y
tercerizados intra y extrainstitucionales. La apertura del pabellón hospitalario Orquídea,
tulipán, el PET-CT, la sala de autorizaciones, centro I+D+i, acelerador lineal conformacional
y la UCI oncológica; así como la ampliación y remodelación de la planta de oxígeno y
compresor nuevo, salas de docencia, observación de urgencias, adecuación de parque en
azotea, ascensor #2 de la Torre Arlene, Bodega de farmacia y archivo, área administrativa
de laboratorio clínico, salas de espera de imagenología y tomografía, ecógrafo y cafetería
en el 12 piso.
Presenta los programas institucionales: Programa Luz de Esperanza: “Dentro de mí
encontrarás la luz que ilumina tu vida”, Programa de hemato-oncología Niños con futuro:
“Juntos por un mejor mañana”, Programa banco de sueños: “Deposita tus sueños y
nosotros te lo cumplimos con intereses”, Programa de cuidados paliativos: “Siempre hay
algo que podemos hacer por ti”, Programa clínica de seno: “En tus manos está la
prevención”, Programa clínica de heridas: “Con nuestras manos y amor cuidamos tus
heridas”, Programa de humanización: “Piensa como paciente y sé siempre sensible”,
Programa buen uso de los recursos: “Programa de reciclaje buen uso de energía y de
agua”, Programa preveriso: “la risa alivia” y el Programa de seguridad del paciente:
“Siéntete tranquilo, tu seguridad está en mis manos”.
Menciona el avance en la conformación de las unidades funcionales de urgencias (100%),
cirugía (86%) y servicios ambulatorios (57%), algunos Indicadores financieros con corte a
Septiembre: 25% de rentabilidad operacional, Ebitda de 29% y 77% de recaudo vs.
radicación. La conformación de la estructura de mejoramiento con 24 comités formales,
seis (6) unidades de análisis, equipo de mejoramiento institucional, siete (7) equipos de
autoevaluación y nueve (9) equipos primarios. La capacidad instalada con 244 camas,
nueve (9) de UCI pediátrica, 11 camas de UCI oncológica, 38 camas UCI polivalentes, siete
(7) quirófanos, 13 consultorios y 71 cubículos de urgencias. La distribución del talento
humano: 277 administrativos (24,6%) y 849 asistenciales (75,4%).
Señala las estadísticas de la última década y del 2018, la memoria documental con 18
procesos y 572 indicadores, el modelo de atención desplegado mediante programas,
comités y unidades de análisis, servicios de apoyo diagnóstico, unidades funcionales y el
desarrollo de ejes trasversales, equipos de trabajo y gestión clínica, así como el sistema de
gobierno corporativo en términos de enfoque, implementación, resultado y seguimiento y
control. En relación con el centro de investigación destaca el certificado en BPC obtenido
este año, los convenios con HM Hospitales en donde dos de los oncólogos de la clínica
realizan un curso intensivo de investigación clínica, el desarrollo del programa PADUA que
monitorea la eficacia del proceso de facturación, el desarrollo de soluciones informáticas y
de proyectos de cocreación y la participación en los foros Semana, entre otros.
En cuanto a los avance en gestión clínica excelente y segura muestra un 60,7% de
adherencia y un 100% de cumplimiento, el comportamiento hacia la disminución de las
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infecciones, 70% de adherencia a la higiene de manos, 87% de adherencia a las técnicas

de aislamiento y algunos indicadores del programa de prevención y seguridad del paciente.
Respecto al enfoque y gestión de riesgo reporta resultados de 89% de control en el análisis
de 35 matrices de riesgos por procesos, con 410 riesgos identificados; aumentaron de cinco
(5) riesgos clínicos en 2017 a 12 en 2018. Avanzaron en la comunicación efectiva del
equipo de salud: conformaron el Oncocare y Cardiocare, los comités de información y el
grupo sinergia. En el programa de promoción y prevención priorizaron 15 estrategias
relacionadas con pacientes oncológicos, quirúrgicos, anticoagulados, pertenecientes a la
clínica de heridas, participaron en el plan Regional de prevención del cáncer y la prevención
de la violencia en personal sanitario. Expone los resultados del paciente trazador
alcanzados durante el año, así como el 89% de tratamientos terminados en radioterapia y
88% en quimioterapia, 85,3% interconsultas oportunas.
En relación con gestión de tecnología refiere la adquisición de 29 equipos, aumento en los
reportes de tecnovigilancia y clasificación de riesgo de los 1961 equipos biomédicos.
En cuanto al eje de humanización resalta los resultados en las 16 estrategias del programa
11 de ellas para cliente externo y cinco (5) planteadas para el cliente interno con 75% de
adherencia a la cultura de humanización y una satisfacción promedio de 96%, 1109
acompañamientos a pacientes en apoyo emocional y 452 pacientes participaron en
actividades lúdicas.
En transformación cultural destaca 200 capacitaciones institucionales, 28% de estas
relacionadas con seguridad del paciente y gestión del riesgo, así como las inversiones en
el programa de bienestar durante el 2018.
En cuanto a responsabilidad social, comenta los programas desarrollados por la fundación
BonnaSalud, la remodelación del parque Ezequiel Rosado y las acciones del plan regional
preventivo del cáncer en el marco de los objetivos de desarrollo sostenible; la alianza con
otras fundaciones como Scholas, Cedesocial y la liga contra el cáncer y el apoyo a
deportistas.
Además, menciona las referenciaciones realizadas con expertos, la participación en
seminarios y congresos, el cumplimiento de los indicadores asistenciales, administrativos
y de los requerimientos de entrada.
Con relación al mejoramiento continuo de la calidad presenta el avance porcentual por ejes:
Gestión clínica excelente y segura: 40%, humanización de la atención: 4.2%, gestión de la
tecnología: 7.4%, enfoque y gestión de riesgo: 24,2%, trasformación y medición de la
cultura organizacional: 22.1% y responsabilidad social: 2.1% en el desarrollo de 61
oportunidades de mejoramiento, con un avance del 93% a la fecha. Menciona que cuentan
con nueve (9) equipos primarios, siete (7) equipos de autoevaluación, un equipo de
mejoramiento institucional, con un cumplimiento del 91.3%, y un cumplimiento del plan del
97.2%.
Finalmente, menciona los reconocimientos obtenidos por la organización y los proyectos
futuros: Desarrollar el proyecto de investigación como unidad funcional autosostenible,
fortalecer la gestión clínica en el marco del modelo de atención y el autocontrol del
profesional en salud, mejorar los resultados de cancelaciones e inasistencias en consulta
externa, implementar el laboratorio de biología molecular como componente esencial en el
proceso de atención asistencial de acuerdo a tendencias de análisis de la enfermedad
oncológica a nivel mundial, desarrollo de redes de atención integrada que garanticen
resultados clínicos en el marco de la integralidad de la atención entre diferentes actores del
nivel básico y complementario, desarrollo en conocimiento científico, desarrollo como
centro de práctica principal de programas académicos de especialización en oncología
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clínica, cuidados paliativos y enfermería oncológica, ser un centro referente nacional y

regional en el manejo del cáncer y, lograr reconocimiento por la capacidad de innovación
en especial en soluciones informáticas.
En el cierre de la reunión proyectan video de responsabilidad con la exposición del Señor
Wilmer Ordoñez, “Huesitos”, el payaso institucional de la Clínica y se presenta el niño
Disney Stiwar Zapata, paciente oncológico que interpreta su canción adaptada.
RECONOCIMIENTO INSTITUCIONAL
Una vez finalizada la reunión de apertura, los evaluadores en compañía del Gerente, el
Gerente médico y la Jefe de Calidad realizaron recorrido por los servicios de Urgencias,
Triage, hospitalización, cirugía y las unidades de cuidado intensivo.
Durante los recorridos se observaron áreas señalizadas, amplias, limpias y organizadas,
buzones de quejas y sugerencias distribuidos en sitios estratégicos, canecas con etiquetas
y los colores normativos para la segregación de residuos hospitalarios, equipos de
emergencias y balas de oxigeno aseguradas. Se visualizaron carteleras, pantallas
informativas y folletos, sistema de detección de armas para visitantes desde el ingreso,
identificación visible del equipo de salud, cafeterías para el personal y visitantes,
disponibilidad de dispensadores para la higienización de manos en los servicios
asistenciales y señalización de medidas de aislamiento.
4. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL
4.1. Balance y estado actual de los principales cambios institucionales, avances y

fortalezas institucionales
La Organización clínica Bonnadona Prevenir S.A, fue creada inicialmente como sociedad
limitada en 1993, luego fue trasformada en sociedad anónima (2008), y en el 2014 en
Sociedad por Acciones Simplificada. El 7 de abril de 2011, la Clínica Hematoncológica
Bonnadona S.A. se fusionó absorbiendo a Clínica de Medicina Integral Prevenir S.A. bajo
la denominación actual, con escritura pública 260.
• Cronología de trabajos en Calidad

La Organización Clínica Bonnadona Porvenir cuenta con las siguientes certificaciones y
premios en los que ha participado en relación con calidad durante los últimos años:
✓ 2018 – Primer puesto “Mi Mejor Campaña” en Farmacovigilancia y tecnovigilancia
– Alcaldía de Barranquilla.
✓ 2018 – Reconocimiento a la Organización – Cajacopi EPS
✓ 2018 – Certificación en BPC – Buenas Prácticas Clínicas por INVIMA para
investigación experimental con fármacos en seres humanos.
✓ 2018 – Recertificación en BPM Buenas Prácticas de Manufactura en la Producción
de Gases Medicinales (Aire y Oxigeno Medicinal).
✓ 2017 – Premio Simón Bolívar como Mejor Empresa de Salud en la categoría Gran
Empresa.
✓ 2017 – Recertificación en BPE Buenas Prácticas de Elaboración en dosis unitarias
(Medicamentos oncológicos, antibióticos y nutrición parenteral).
✓ 2016 – Gobernación del Atlántico: Decreto N°000175 de 2016 "Por medio del cual
se hace una exaltación a la Organización Clínica Bonnadona Prevenir por su trabajo
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en beneficio de la comunidad y ser ejemplo para la sociedad en general" entregado

de manos del Gobernador, Eduardo Verano de la Rosa.
✓ 2016 – Secretaría de Salud Distrital: Resolución N°079 en el que "Se condecora con
la Medalla Barrancas de San Nicolás del Dr. Carlos Alberto Osorio Chacón" – como
gerente de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S.
✓ 2016 - EPS Salud total: “Reconocimiento a los a Directivos y Colaboradores de la
Organización Clínica Bonnadona Prevenir por el logro de la Acreditación en Salud"
✓ 2016 - Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas: Reconocimiento a la
Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S por su trabajo y compromiso
permanente en la entrega de servicios de salud a los colombianos, con los más altos
estándares de calidad, que le han permitido mantenerse como institución
acreditada"
✓ 2016 - Asamblea del Atlántico: Resolución N° 00257 "Exaltación de la trayectoria
personal y profesional del Dr. Carlos Osorio Chacón como Gerente General de la
Organización Clínica Bonnadona Prevenir" y la Medalla Gran Caballero.
✓ 2016 - Premio Simón Bolívar: Responsabilidad Social y Mejor empresa de Salud en
la modalidad Gran Empresa.
✓ 2015 – ICONTEC: Certificación de Acreditación en Salud.
✓ 2014 – INVIMA: BPM Buenas Prácticas de Manufactura en la Producción de Gases
Medicinales (Aire y Oxigeno Medicinal).
✓ 2014 – Premio Simón Bolívar: Merito Empresarial en la Categoría Mejor Empresa
de Salud
✓ 2013 – ICONTEC: Acreditación Condicionada en Salud.
✓ 2013 – Premio Simón Bolívar: Merito Empresarial en la Categoría Mejor Empresa
de Salud
✓ 2011 – INVIMA: Certificación en BPE - Buenas Prácticas de Elaboración en dosis
unitarias (Medicamentos oncológicos, antibióticos y nutrición parenteral).
✓ 2006 – ICONTEC: Certificación ISO 9001; tres recertificaciones y seis seguimientos.
Ultima recertificación en febrero de 2016.
• Población a la cual le presta Servicios
NOMBRE INDICADOR/DATO 2013 2014 2015 2016 2017 A JUNIO 2018

Población atendida Régimen Contributivo 113.880 87.100 79.390 78.185 55.815 37.503
Población atendida Régimen Subsidiado 26.445 27.016 66.082 27.852 25.102 29.816
Población atendida Riesgos Laborales 109 76 163 182 128 75
Población atendida Particulares 600 387 176 2.150 877 590
Población atendida Otros 8.133 6.810 6.525 2.214 779 633
La Clínica Bonnadona presenta una disminución de 27% en la población atendida del 2015
a 2016 y una disminución de 25% entre 2016 y 2017. La población atendida del régimen
contributivo disminuye 2% entre 2015 y 2016, mientras que para los dos últimos años
disminuye 29%, en el último semestre representa el 55% de las atenciones. Con relación a
la población atendida del régimen subsidiado se evidencia una disminución de la población
para el periodo 2015-2016 del 58%, y disminuye 10% para el periodo 2016-2017, durante
el ISEM 2018 representa el 43% de las atenciones. La población atendida de riesgos
laborales presenta un crecimiento del 12% para el periodo 2015-2016, y una disminución
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del 30% para 2016-2017 y en ISEM 2018 representa el 0,1% del total atendido. La
población de pacientes particulares aumentó en 2015-2016 y disminuyo 59% para el
periodo 2016-2017 y en el ISEM 2018 representa el 1%. La población atendida otros
corresponden a pacientes de medicina prepagada, póliza de salud y pacientes
internacionales la cual disminuye en 66% para 2016-2017 y corresponde al 1% de la
población atendida en 2017 y en el ISEM 2018.
• Servicios ofertados
La Organización Clínica Bonnadona – Prevenir S.A.S. cuenta con certificado de
cumplimiento del sistema único de habilitación expedido por la Secretaría de Salud Distrital
de Barranquilla con código de prestador 0800100544-01 del 10 de octubre de 2017, para
los servicios de:
• Urgencias
• Internación: Hospitalización general adulto, general pediátrica, cuidado intermedio
e intensivo pediátrico, cuidado intermedio e intensivo adulto.
• Cirugía: cirugía de cabeza y cuello, cirugía general, cirugía ginecológica, cirugía
ortopédica, cirugía maxilofacial, cirugía otorrinolaringología, cirugía oncológica,
cirugía pediátrica, cirugía plástica y estética, cirugía vascular y angiológica, cirugía
urológica, cirugía endovascular neurológica, cirugía oncológica pediátrica, cirugía
de la mano, cirugía de mama y tumores tejidos blandos, cirugía dermatológica,
cirugía de tórax, cirugía gastrointestinal, cirugía plástica oncológica.
• Consulta Externa: consulta de anestesia, cardiología, cirugía cardiovascular,
cirugía general, dolor y cuidados paliativos, hematología, nutrición y dietética,
oncología clínica, ortopedia y traumatología, psicología, urología, cirugía de cabeza
y cuello, cirugía dermatológica, cirugía plástica oncológica, cirugía oncológica,
cirugía ginecológica oncológica, neurocirugía, oncología y hematología pediátrica,
urología oncológica, hematología oncológica.
• Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica: diagnóstico
cardiovascular, endoscopia digestiva, hemodinamia, quimioterapia, radioterapia,
transfusión sanguínea, servicio farmacéutico, terapia respiratoria, ecocardiografía,
electrofisiología, marcapasos y arritmias cardíacas, fisioterapia y proceso de
esterilización.
• Transporte Asistencial Medicalizado.
Frente a la evaluación anterior presentan las siguientes novedades:
Servicio Fecha de
apertura
202-Cirugía Cardiovascular 23/11/2017
206-Cirugía Neurológica 26/07/2018
306-Cirugía Pediátrica 24/03/2018
316-Gastroenterología 24/03/2018
317-Genética 24/03/2018
330-Nefrología 24/03/2018
332-Neurología 24/03/2018
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PREVENIR S.A.S.
340-Otorrinolaringología 24/03/2018
356-Otras Consultas De Especialidad - No Oncológico 18/08/2017
366-Cirugía De Tórax 24/03/2018
367-Cirugía Gastrointestinal 24/03/2018
372-Cirugía Vascular 24/03/2018
377-Coloproctología 24/03/2018
386-Neumología Pediátrica 24/03/2018
393-Ortopedia Oncológica 10/08/2017
816-Atención Domiciliaria De Paciente Crónico Sin Ventilador 10/08/2017
• Camas disponibles
Durante la evaluación, luego de verificación con la líder de calidad, realizan novedad de
cierre de dos camas de la unidad de cuidado intermedio adulto. Actualmente, la Clínica
cuenta con 218 camas de hospitalización adultos, 26 de hospitalización pediátrica, 26
camas de cuidado intermedio adulto y 23 de cuidado intensivo, cinco (5) camas de Cuidado
Intermedio Pediátrico y cuatro (4) de cuidado intensivo, siete (7) quirófanos, 32 sillas de
quimioterapia, una sala de procedimientos y 71 cubículos de urgencias.
• Disponibilidad de Recurso Humano
Año Clasificación Planta Prestación Terceros Otros

de (cooperativas,
servicios SAS)
2018 Administrativos 277 29
Asistenciales 849 141 56
TOTAL 1126 141 56 29
La institución tuvo un aumento de personal del 9,7% respecto de 2017, pasando de 1032
colaboradores en total a 1123 en 2018, los cambios más significativos se dieron a nivel de
personal asistencial, pasaron de 616 en 2017 a 633 en 2018, el número de especialistas
también aumentó en 2017 habían 113 y en 2018 pasaron a 136, pasaron de dos (2)
psicólogas en 2017 a cuatro (4) en 2018, los médicos generales pasaron de 32 en 2017 a
44 en 2018, y los químicos farmacéuticos pasaron de siete (7) en el 2017 a diez (10) en el
2018.
4.2. Plataforma estratégica.
• Estructura organizacional
En la Organización Clínica Bonnadona Prevenir SAS, el órgano máximo de dirección
corresponde a la asamblea de accionistas, de quienes depende la gerencia; desde el 2014
la junta directiva fue remplazada por el Comité de Dirección con el asesoramiento de la
“Junta de Asesores”. Definieron direccionamiento estratégico 2018-2020 centrado en
generar alianzas comerciales con empresas de medicina prepagada y/o planes
complementarios, mantener el sistema de acreditación, así como fortalecer el gobierno
corporativo y la gestión clínica, desarrollar el programa de Investigación, Desarrollo e
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Innovación (I+D+i) e incursionar en medicina nuclear. El estado actual de la estructura

organizacional es el siguiente:
• Misión
La misión y visión institucional fue revisada, actualizada y aprobada por el Comité de
Dirección de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A. según acta #19 del
03/03/2018, en la que incluyeron la gestión clínica, quedando así:
“Brindar servicios de salud de mediana y alta complejidad con énfasis en Hemato-
oncología, garantizando la seguridad del paciente, humanización, la gestión clínica y el
compromiso con los colaboradores”.
• Visión
La visión institucional fue revisada, actualizada y aprobada por el Comité de Dirección de
la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A. según acta #19 del 03/03/2018, en la que
incluyeron el sentido de responsabilidad social, quedando de la siguiente manera:
“Ser reconocida a nivel nacional como una Institución prestadora de servicios de salud en
mediana y alta complejidad. Líderes en hemato-oncología con altos estándares científicos,
tecnológicos, humanos y con sentido de responsabilidad social”.
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• Principios
Los principios fueron creados según acta # 21 del 28/07/2018 por el Comité de Dirección
de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.
Equidad: Tratamiento justo acorde a necesidades diferenciales de los grupos de interés.
Transparencia: Actuamos y comunicamos abiertamente de forma clara, precisa, imparcial
y completa.
Rectitud: Generamos un ambiente por medio del cual se equilibren los intereses de todos
nuestros usuarios y colaboradores con los intereses de la Compañía.
Compromiso: Asumimos nuestros compromisos, políticas y valores organizacionales, con
una filosofía que implica tomar conciencia de la importancia que tiene el cumplir con el
desarrollo de nuestro trabajo dentro de los plazos estipulados.
Humildad: Procedemos en nuestras actuaciones con nobleza, reconociendo nuestros
aciertos y desaciertos, mostrando disposición para corregir o enmendar lo que sea
necesario en beneficio de los usuarios y la Compañía.
Diálogo: Realizamos esfuerzos para la búsqueda de la verdad y la resolución de los
conflictos que se presenten con los diferentes grupos de interés.
• Valores
Fueron revisados y ratificados según acta #19 del 03/03/2018 por el Comité de Dirección
de la Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A:
Sensibilidad: Interés natural de la persona a dejarse llevar de los afectos de compasión,
humanidad y ternura.
Respeto: Reconocer, tolerar y valorar las diferencias de opinión y manera de ser
mientras no afecten a las demás personas.
Lealtad: Desarrollar la conciencia que implica cumplir con un compromiso aún frente a
las circunstancias cambiantes o adversas.
Honestidad: Actuar con base en la verdad y la justicia. Ser decente, reservado,
razonable y honrado.
Responsabilidad: Cumplir con nuestras obligaciones o que pone cuidado y atención en
lo que hace o decide y acepta las consecuencias de un hecho realizado libremente.
• Política de Seguridad
“Garantizar la identificación, gestión y seguimiento de los riesgos clínicos y administrativos,
con el fin de generar cultura de seguridad, favoreciendo el mejoramiento continuo de los
procesos de atención y la disminución de la ocurrencia de eventos adversos evitables y
accidentes en la prestación del servicio”.
• Política de Humanización
“Somos una organización que considera a sus colaboradores y pacientes en sus
dimensiones física, emocional, social y espiritual, enmarcada en los valores de Respeto,
Honestidad, Responsabilidad, Sensibilidad, Lealtad; garantizando un trato digno en el
proceso de la Atención”
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• Política de Seguridad y Salud en el Trabajo

“La Organización Clínica Bonnadona Prevenir se compromete con la implementación de un
Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo que promueve la protección y
promoción de la salud de los trabajadores, procurando su integridad física mediante el
control de los riesgos, el mejoramiento continuo de los procesos y la protección del medio
ambiente”.
4.3. Estado y avances en comparación y referenciación
La institución durante el año 2016 realizó 37 referenciaciones, en 2017: 29 y en lo corrido

de 2018 se evidencian 58 referenciaciones de las cuales 22 fueron bibliográficas y virtuales,
18 con expertos, 15 presenciales y tres (3) internas. Dando respuesta a la oportunidad de
mejora Fortalecer las referenciaciones con enfoque en los ejes, tanto externas como
internas que les permitan encontrar hallazgos que los lleven a realizar mejoras, efectuaron
comparaciones concernientes por ejes de acreditación así: 36 relacionadas con Gestión
clínica excelente y segura, seis (6) con humanización, seis (6) con gestión de la tecnología,
seis (6) con gestión del riesgo, dos (2) afines con cultura y dos (2) con responsabilidad
social. Oportunidad de mejora solucionada.
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Establecer procesos de referenciación
comparativa, en relación con indicadores de gestión, oportunidad, porcentaje de
cancelación de citas, con las mejores prácticas a nivel nacional e internacional. Realizaron
una comparación entre el comportamiento de la consulta de urgencias triage II de la
organización, el departamento del Atlántico y a nivel nacional durante el primer y segundo
semestre de los años 2014 al 2017 observando que la oportunidad de referencia del
departamento del Atlántico se encuentra en 33 minutos, a nivel nacional en 31.6 minutos
mientras que en la clínica se ha presentado una disminución sostenida reportando en el
2017 una oportunidad de 20.64 minutos, resultado por debajo del comportamiento
presentado por los dos referentes. Realizaron comparativo en la oportunidad de asignación
de citas de cirugía general con el departamento del Atlántico y a nivel nacional durante el
primer y segundo semestre de los años 2014 al 2017 evidenciando que la oportunidad en
la asignación de este tipo de citas en la organización tiene un mejor comportamiento que
los registrados por los referentes, con resultados de 6.11 días en ISEM y 7,4 en IISEM del
2017; de igual forma para la oportunidad en la asignación de citas de ginecología que
alcanzo: 7,65 días y 6,38 días en primer y segundo semestre de 2017 respectivamente
(Meta: 15 días); en la oportunidad en la programación de cirugía que en II SEM reporta 8,58
días (Meta: 30 días) y en la proporción de cancelación de cirugía programada que presenta
tendencia a la mejora hasta 2,45% en IISEM 2017. Oportunidad de mejora solucionada.
Frente a fortalecer la identificación de procesos a mejorar y la sistematicidad del proceso
de referenciación y comparación en las áreas de apoyo y áreas asistenciales, programaron
64 referenciaciones de las que realizaron 58 a la fecha, con un cumplimiento de 90.6%. Las
referenciaciones que no pudieron realizar se debieron a la negativa de las instituciones o a
la falta de respuesta a la solicitud de la referencia. De las comparaciones realizadas
definieron 50 buenas prácticas con posibilidad de adopción en la institución de las cuales
han adoptado 33, (66%). Los temas referenciados de forma virtual están relacionados con:
Software de programación de producción de medicamentos en dosis unitaria (1),
indicadores (1), responsabilidad social (2), humanización (1), docencia servicio (2),
investigación clínica (2), infecciones (2), gerencia de la información (3), unidad transfusional
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(2), promoción y prevención (3), y estándares de direccionamiento y gerencia (2). En

cuanto a las referenciaciones presenciales, realizaron: referenciación en gestión clínica
excelente y segura con H.M. Hospitales en España, y a nivel nacional: En Barranquilla
relacionadas con infecciones, seguridad del paciente, investigación clínica, laboratorio
clínico, gerencia de la información y archivo y, planta de gases medicinales; en Bogotá
realizaron referenciaciones de nutrición, estándares de direccionamiento y gerencia y del
área comercial. En Cali realizaron referenciación del modelo de contratación PGP, además
referenciaciones de la unidad transfusional y de docencia servicio. Oportunidad de mejora
solucionada.
Adicionalmente efectuaron 18 referenciaciones con expertos: 15 del nivel nacional y tres
internacionales. Entre las principales acciones adoptadas demuestran: automatización de
las órdenes de producción para el empaque de sólidos, antibióticos y oncológicos lo que
les permitió disminuir los tiempos de preparación y los errores de transcripción, adquisición
de un software para la preparación de alimentos con inventario incluido, lograron la
estandarización del menú. La inclusión de los principios en la cultura organizacional, la
actualización del Código de ética definiendo los principios y las pautas de conducta.
Incluyeron el sistema de gobierno corporativo y su alineación al modelo de cultura
organizacional, incluyeron la línea de transformación cultural en el plan estratégico.
Adoptaron la metodología AEIOU (Aspiración de secreciones, elevación de la cabecera,
interrupción diaria de la sedación, limpieza de la cavidad oral con clorhexidina, uso de
protección gástrica) para disminuir la tasa de infección asociada a ventilador. El cambio de
la loza desechable por loza en cerámica, menú complaciente para pacientes oncológicos
pediátricos, modificaron el ciclo de merienda, el proceso de almacenamiento con horarios
establecidos. Aumentaron las competencias del técnico de mantenimiento de la planta de
gases medicinales.
En relación con las referenciaciones internas: el servicio Juan Pablo se referenció con el
servicio Iris para los temas de solicitud, y control de transfusiones; el servicio Aurora con la
UCI adultos para la identificación, y análisis de eventos adversos; el servicio Abraham con
el servicio de alta complejidad para el control de infecciones.
Además, recibieron solicitud de cuatro referenciaciones: la Universidad de Córdoba para el
programa del último semestre de la carrera profesional de administración en salud, la
Universidad de la Costa para el programa de posgrado de gestión de calidad y auditoría en
servicios de salud; la Clínica Oftalmológica del Carriazo en los temas relacionados con la
gestión del riesgo y la Clínica Medihelp de Cartagena quienes solicitaron referenciarse en
el modelo de atención, indicadores, divulgación de derechos y deberes, SIAU y PAMEC.
4.4. Perfil de morbilidad y mortalidad

En el perfil de morbilidad institucional, las otras causas registran el 93% en 2018 y 67% en
2017, seguido de cáncer de mama con un 2% en el 2018 y en 2017 un 12%, histerectomía
con el 2%, cáncer de próstata, infección de vías urinarias, neumonía, con una participación
del 1% en el 2018, la distribución de estas mismas patologías para el 2017 registro un
comportamiento un poco mayor. En el perfil de hospitalización se encontró para el 2018 la
principal causa de atención el cáncer de mama con el 31%, seguido de infección de vías
urinarias con el 15%, cáncer de colon y recto con el 14%, cáncer de cérvix con el 12%,
cáncer de próstata con el 12%, neumonía con el 6%, y linfoma con el 5%, en las otras
causas no se registró información. En la población pediátrica atendida en el 2018, el 81%
correspondió a otras causas, el 11% a leucemia linfoblástica aguda, infección urinaria con
el 4%, y neumonía y bronquiolitis con el 1% cada una. De la hospitalización quirúrgica el
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84% lo registran entre otras causas, histerectomía con un 4%, tiroidectomía con un 3%,
prostatectomía con un 2%, colocación de catéter central con un 2%, escarectomía con un
2%, lavado quirúrgico, apendicectomía, y mastectomía con un 1% cada una de estas.
Para la unidad de cuidados intensivos la principal causa registrada en hospitalización es
otras causas con un 90%, sepsis con un 3%, infarto agudo de miocardio con el 2%,
neumonía, angina inestable, y ECV isquémico, leucemia linfoide aguda cada una con el
1%. En el servicio de urgencias la principal causa de morbilidad para el 2018 fue otras
causas con el 81%, dolor abdominal con el 5%, síndrome febril con el 4%, enfermedad
diarreica aguda con el 4%, infección de vías urinarias y resfriado común con el 2% cada
una de estas. Para consulta externa la principal causa registrada para el 2018 fue otras
causas con el 69%, cáncer de mama con el 12%, cáncer de próstata con el 4%, cáncer de
cérvix con el 3%, cáncer de ovario con el 2%, cáncer de colon con el 2%, cáncer de piel
con el 2%, hiperplasia de la próstata con el 2%, cáncer de recto, anemia por deficiencia de
hierro, purpura trombocitopénica con el 1% cada una de estas. Mientras que, en cirugía
ambulatoria en el 2018, otras causas representaron el 69%, resección de tumor benigno o
maligno el 15%, cistoscopia el 7%, colonoscopia 3%, endoscopia 2%, colecistectomía con
el 2%, legrado, herniorrafía inguinal, y fibrobroncoscopias con el 1% cada uno.
Del perfil general de mortalidad institucional de 2018 la principal causa fue otras causas
con el 90%, y para el 2017 el 75%, seguido de cáncer de colon con el 3% para el 2018 y
2017. Para el 2017 la segunda causa de mortalidad fue cáncer de mama, esta misma
patología para 2018 registró 1%, cáncer de cérvix para el 2018 registró un 2%, y para 2017
el 3%, cáncer de próstata para 2018 registró el 1% y para el 2017 el 3%, cáncer de pulmón
para 2018 y 2017 registró un 2%, al igual que Linfoma.
En el específico por cada servicio la mayor distribución al igual que en el perfil de
morbilidad, la mayor participación la representan otras causas, hospitalización adultos con
el 83%, hospitalización de pediatría con el 74%, urgencias el 82%, hospitalización de cirugía
100%, unidad de cuidados intensivos con el 100%.
Es conveniente que la institución avance en fortalecer la calidad del registro de los
diagnósticos en la historia clínica, que les permita lograr diferenciar las otras causas de los
diagnósticos, que tanto en el perfil de morbilidad como el de mortalidad representan la
mayor participación.
5. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS
5.1. Entrevistas con los equipos de autoevaluación

El primer día de evaluación se realizó una reunión con los equipos de mejoramiento
sistémico asistencial, mejoramiento sistémico de apoyo y el equipo de mejoramiento
institucional para evaluar los avances en los ejes, estándares del grupo de mejoramiento
de la calidad y la construcción del plan de mejora. Así mismo, se trató lo relacionado con
el mejoramiento específico del grupo de estándares y su proceso; posteriormente los días
18 y 19 de diciembre se realizaron reuniones con los equipos de autoevaluación de
autoevaluación hospitalario, autoevaluación ambulatorio, gerencia del talento humano,
gerencia de ambiente físico, gestión de tecnología, gerencia de la información y
direccionamiento y gerencia para precisar hallazgos y observaciones identificadas durante
los recorridos por los servicios, entrevistas y revisión documental. Estas reuniones se
desarrollaron en un ambiente de disponibilidad, cordialidad y disposición de los asistentes.
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Adicional a las entrevistas mencionadas, se entrevistó al líder o responsables de los ejes

de acreditación de seguridad del paciente, humanización de la atención, gestión de
tecnología, gestión de riesgo, transformación cultural y responsabilidad social.
5.2. Entrevista a Junta Directiva
La Organización Clínica Bonnadona – Prevenir S.A.S. tiene como máximo órgano de
dirección y administración a la asamblea general de accionistas y el representante legal. El
representante legal puede celebrar o ejecutar todos los actos y contratos comprendidos en
el objeto social o que se relacionen directamente con la existencia y funcionamiento de la
sociedad según certificado de existencia generado por la Cámara de Comercio de
Barranquilla. El comité de dirección está conformado por 10 miembros principales,
nombrados por un año renovable, quienes asisten en su totalidad a la entrevista realizada
durante la evaluación. Lo preside el Doctor Carlos Osorio, gerente y médico oncólogo,
cuenta con un secretario y el 30% está constituido por profesionales independientes
nombrados en el último año. Actualmente, se encuentra conformado por el Doctor Carlos
Osorio Chacón, la Doctora Arlene Domínguez, subgerente financiero; Alexander Salcedo,
director de recursos humanos; Diana Mesa, directora financiera; Susana Osorio, directora
de la Fundación Bonnadona; Martha Quintanilla, directora médica; German Villegas,
gerente médico y como integrantes independientes: Rosa Serrano Monsalvo, Vladimir
Rodríguez y Alfonso Lequerica Borge.
Se evidencia plan de trabajo planteado para 2018 y 2019 con temas tales como la
orientación estratégica de la entidad, el seguimiento continuo a la calidad de los servicios
prestados y de los procesos de atención al usuario, la planeación financiera y la gestión de
los recursos para el cumplimiento de la misión de la entidad, la aprobación del presupuesto
anual y del plan estratégico, la identificación y gestión de riesgos, la aprobación del Código
de buen gobierno y de conducta, y la monitorización del cumplimiento de las normas de
gobierno organizacional entre otros; con un cumplimiento anual a la fecha del 75% de las
tareas programadas versus ejecutadas.
Se demuestran 26 actas documentadas, ocho (8) de las cuales corresponden al presente
año en las que actualizaron los miembros del comité, revisaron funciones, la formulación
estratégica, plan estratégico, la definición de indicadores, los principios éticos; aprobaron
el reglamento y el plan de trabajo, y crearon los comités de gobierno corporativo, comité de
conducta, comité de riesgos y comité de contraloría interna.
Cuentan con un plan de capacitación 2018-2019, que evidencia 100% de ejecución en 2018
en el desarrollo de los siguientes temas: generalidades de la Organización, Circular 003 y
gobierno corporativo, plan estratégico 2018-2020 y sistema único de acreditación. Para el
2019 plantean desarrollar los siguientes temas: reuniones efectivas, sistema general de
seguridad social en salud, evaluación del entorno, innovación en salud y economía de la
salud.
Como logros en el último año destacan: el fortalecimiento del gobierno corporativo, la
organización de las unidades funcionales, los avances en docencia servicio, la
transformación cultural en cada proceso, en la gestión del riesgo y en la cultura de
seguridad del paciente, la innovación tecnológica, la conciencia de la alta dirección en la
planeación, el aprendizaje permanente y el trabajo continuo para lograr ser más eficientes
y sostenibles con visión en resultados.
Dentro de los retos plantean fortalecer los procesos de investigación, continuar el
seguimiento del plan estratégico, el mejoramiento continuo de la calidad, lograr el
cumplimiento del plan estratégico, realizar alianzas estratégicas e innovar en salud para
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llegar a ser una empresa eficaz, humanizada trabajando en la gestión del riesgo, la
seguridad del paciente y la humanización.
5.3. Entrevista con Asociación de Usuarios

La liga de usuarios está conformada por nueve (9) integrantes, para la elección realizan
convocatoria y seleccionan las personas de acuerdo a la actitud de servicio, hacen un mes
de prueba para evaluar la vocación, y posteriormente se realiza la carnetización, la liga y la
institución les hace inducción.
Disponen de una persona por día a la semana gestionando las peticiones, dentro de la
gestión que realizan ayudan a los pacientes a ubicarse en la clínica, esta es la principal
actividad que realizan; apoyan a los pacientes espiritualmente y en caso de requerir la
intervención de psicología la buscan, también participan en la apertura de buzones de
quejas.
Abrieron un correo para la comunicación interna con la institución, adicionalmente realizan
seguimiento a las quejas por teléfono, se reúnen cada mes y luego se reúnen con el SIAU.
La antigüedad en la liga esta entre uno (1) a seis (6) años; el vínculo con la clínica es
variado, algunas son pacientes, otras son familiares y amigas de pacientes.
La queja más relevante es por la falta de oportunidad de valoración por los especialistas,
la clínica se ha interesado en mejorar este aspecto, consideran que son mayores las
felicitaciones que reciben que las quejas.
Dentro del plan de educación que desarrollan, le enseñan a los pacientes derechos y
deberes, y cuando acudir en caso de requerir atención prioritaria. Las que han sido
pacientes reconocen la atención y el ambiente familiar que tiene la clínica con los pacientes,
por lo que consideran que se cumple el lema de ser siempre sensibles.
Han registrado solo dos (2) casos que el paciente se queja por las cancelaciones de citas.
Propusieron foro para vencer los temores sexuales para los pacientes que han padecido
cáncer, y participan del grupo “Aliento, esperanza y vida”. En septiembre con el payaso
hacen el abrazatón, para fortalecer las relaciones afectivas, participan e involucran a los
pacientes y cuidadores en las actividades de rumbaterapia.
Se considera que el grupo participa activamente en la institución, goza de buena acogida
por los pacientes, familias y personal de la clínica, por lo que dentro de las actividades de
mejora se recomienda fomentar la identificación de necesidades por la liga de usuarios en
los cuidadores que les permita incluirlas en su plan de trabajo, identificando los riesgos de
los cuidadores para intervenirlos.
5.4. Sistema de información y atención al usuario

El sistema de información y atención al usuario de la organización es liderado por una (1)
trabajadora social y tres (3) auxiliares, se encuentra ubicado en la entrada principal de
urgencias pediátricas. Como mecanismos para escuchar al paciente y su familia cuentan
con: 35 buzones ubicados en diferentes áreas de la clínica, correo electrónico, línea
telefónica, asociación de usuarios, formatos y atención directa en horario de lunes a viernes
7am a 6pm y sábados de 8am a 5pm.
La satisfacción de los usuarios con corte a octubre alcanza un promedio de 94% con una
meta establecida en 85%. Las áreas que se encuentran por debajo de la meta son consulta
externa (78%) y hospitalización (83%), por lo que han implementado acciones con la
participación de los jefes de servicio y el apoyo de la gerencia. Con corte a octubre
documentan 479 quejas que clasifican por áreas, con la siguiente distribución: (28%)
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hospitalización, (25%) consulta externa, (8%) cirugía, (6%) urgencias, (5,4%) call center
dentro de las más representativas. El porcentaje de quejas por motivos con corte a octubre
muestra: 24,4% por falta de oportunidad, 13.3% por demora en el servicio, 11.6% por
cancelación de citas o procedimientos, 8% por mala atención, 7% por falta de humanización
dentro de las principales. Con corte a octubre en promedio la oportunidad en la respuesta
a las quejas es del 97%, el número de quejas respondidas a tiempo fue de 458. El
porcentaje de quejas pacientes atendidos (n=101409) fue 0.42% en promedio con corte a
octubre con una meta del 1%. El tiempo promedio de respuesta a las quejas es de 11 días.
Además, reportan 25 reclamos relacionados con: demora en el servicio (28%), demora en
entrega de resultados (24%), falta de medicamentos (12%), falta de oportunidad (12%)
entre las causas principales.
Realizan verificación de las respuestas a las quejas reportando satisfacción en la mayoría
de los usuarios, 48 usuarios no contestaron al llamado y dos (2) usuarios reportaron
insatisfacción con la respuesta recibida. Se sugiere establecer seguimiento a la efectividad
de las llamadas y progresar en la implementación de las encuestas rápidas de satisfacción.
Diariamente se reúnen en el grupo administrativo “Sinergia” en donde notifican a la
Gerencia las quejas y casos complejos, para su conocimiento y toma de decisiones.
Reportan 14 derechos de petición con corte a octubre, relacionados entre otros con
asignación de citas, suministro de medicamentos e inoportunidad en procedimientos. Las
aseguradoras que presentan mayor número de quejas son Coomeva, Salud Total,
Coosalud y Nueva EPS. La proporción de felicitaciones por queja se encuentra en 3,1 (479
quejas con relación a 1511 felicitaciones).
Por otra parte, documentan 118 tutelas, tres (3) contra la clínica y 115 vinculantes, 26 de
ellas pendientes por fallo; y de un total de 10 investigaciones administrativas evidencian
cuatro (4) sanciones, tres (3) en curso y tres (3) absueltas.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento: Consolidar las estrategias de despliegue al
Paciente y familia, de los mecanismos de expresión con que cuenta la institución, así como
desarrollar estrategias para la retroalimentación a los usuarios de los resultados del
proceso de Quejas, reclamos, sugerencias, y felicitaciones. Ajustaron el manual de
comunicaciones institucional con la información sobre los mecanismos de expresión y el
procedimiento de PQRSF incluyendo los mecanismos de expresión y alcance. Evidencian
boletines informativos para los pacientes y su familia con los resultados de satisfacción
general y el total de quejas y felicitaciones que con corte a noviembre registran socialización
a 1708 usuarios; listados de usuarios que reciben esta información, y socializaciones de
los mecanismos a los que pueden acceder para instaurar una PQRS o felicitación, con corte
a noviembre registran socialización a 1568 usuarios. Además, instalaron pantallas en las
salas de espera de los servicios de consulta externa y urgencias para proyectar la
información de los indicadores de PQRSF, al igual que, en la pantalla externa de la clínica.
Durante este año divulgaron a 317 colaboradores los mecanismos de escucha del usuario
y su familia y se encuentra en prueba piloto la realización de encuestas rápidas de
satisfacción con la herramienta de Google drive. En los recorridos de los servicios
asistenciales se evidencian tabletas con video del protocolo de bienvenida mediante el que
comunican entre otros temas: los horarios de visitas y alimentación, deberes y derechos,
mecanismos de expresión, plan de beneficios, copagos e información de emergencias y
desastres. Los resultados de la comprensión de la información entregada en el protocolo
de bienvenida a los pacientes reportan 95%. Oportunidad de mejora solucionada.
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PREVENIR S.A.S.
6. ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

SISTEMICO RELACIONADOS EN LA CARTA ENTREGADA A LA INSTITUCIÓN
Con base en el oficio remitido por la junta nacional de acreditación a la institución donde
consolidan las fortalezas y oportunidades de mejoramiento, la institución abordo y
desarrollo todas las acciones de mejora planteadas, las cuales aparecen descritas en las
secciones correspondientes.
En cuanto a las oportunidades de mejoramiento: La institución debe trabajar a fondo para
consolidar en forma integral su gestión clínica, hacer una revisión integral del
comportamiento de sus indicadores de infecciones y analizar las causas del incremento en
la frecuencia de las mismas y desarrollar estrategias para su reducción; analizar el
comportamiento institucional en la adopción y aplicación de guías de manejo clínico,
evaluar la integralidad de la atención y costo efectividad de las intervenciones que realiza
y Consolidar el enfoque de Gestión Clínica, como componente crítico para obtener
resultados de desenlace clínico, costo efectividad y eficiencia organizacional. La institución
amplió el alcance de la gestión clínica, lo incluyó desde el direccionamiento estratégico
2018- 2020, articulado a la gestión del riesgo y la seguridad del paciente. Con el fin de
alcanzar los objetivos planteados en la misión organizacional y el plan estratégico actual,
la Institución orientó el modelo de atención en la eficacia, efectividad y eficiencia.
Desarrollaron unidades funcionales que propenden por la estandarización de los procesos
clínicos y administrativos y la mitigación de los riesgos clínicos, administrativos, operativos
y financieros. Para la implementación están estandarizando desde los procesos, y el
desarrollo de unidades funcionales, logrando implementar cirugía en un 86%, urgencias en
el 100%, servicios ambulatorios 57%, y para 2019 tienen definido terminar las que faltan y
realizar la implementación de la unidad funcional de hospitalización. Desde el punto de vista
de infecciones se logró reducir la tasa global de infecciones comparado 2017 en que se
obtuvo un resultado 1.91, y para 2018 a partir del fortalecimiento de las acciones de higiene
de manos, de aislamiento, de manejo de dispositivos médicos el resultado disminuyó a 1.3,
en total se obtuvo un reporte de 160 infecciones, 297 casos sospechosos y 137
descartados.
Realizan seguimiento trimestral en el comité de gestión clínica y de seguridad del paciente.
En este espacio adicionalmente se realiza el seguimiento de las guías, para el momento de
la visita tenían implementadas 90 guías con una adherencia del 61%.
La institución se encuentra en proceso de implementación de las rutas integrales de
atención en salud, el mayor avance se demuestra en la ruta de cáncer y en la de promoción
y mantenimiento de la salud, para lo cual se realizó la participación en los juegos centro
americanos, han realizado a 400 personas tamizaje visual, realizan tamizaje para tensión
arterial, brindan educación en hábitos saludables, campeonatos de futbol anual, y
estrategias para el abandono de drogas y alcohol. La oportunidad de mejora se encuentra
en proceso.
Respecto a las oportunidades de mejoramiento: evaluar en forma sistemática sus avances
en diferentes frentes, analizar las tendencias y comportamientos de indicadores, detectar
fallas no corregidas, identificar posibilidades de mejoramiento, valerse de la referenciación
comparativa y del aprendizaje de buenas prácticas, implementar estrategias acordes con
los hallazgos y posibilidades de mejora, definir metas específicas y evaluar su
cumplimiento. Así como, desarrollar estrategias que permitan medir la efectividad de las
acciones de mejora implementadas y fortalecer la integración de las oportunidades de
mejora originadas en las diferentes fuentes, que le permita profundizar en el análisis de las
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causas que intervienen en las mismas, con el fin de orientar la efectividad de la intervención,
la institución realizó un ajuste metodológico a la forma de funcionar de los equipos de
gestión institucional. Desde el equipo de mejoramiento institucional, definieron que se
abordaran las oportunidades de mejoramiento del Icontec, se asignaron por afinidad,
usaron la matriz entregada por Icontec, en esta también integraron temas comunes y
surgieron 61 oportunidades de mejora, el desarrollo de estas y el seguimiento es liderado
por la gerencia médica y la jefatura de calidad. Tiene un procedimiento para priorizar las
oportunidades de mejoramiento, basado en las variables de riesgo, costo, volumen, y
agregaron oportunidad, sin embargo, priorizaron todas las oportunidades de mejoramiento
de la visita anterior.
Adicionalmente revisaron como es la interacción con los diferentes equipos de
autoevaluación, logrando un avance de 96%. Varias de las estrategias implementadas se
convirtieron en indicadores nuevos para mantener el nivel, y varios de los temas
transversales se abordaron en los programas.
El despliegue de la información lo realizan a través de los equipos de autoevaluación y
equipos primarios, algunos medios de comunicación como carteleras, periódico, piezas de
comunicación, y el Seminario de acreditación, que realizaron en un hotel para socializar la
información de mejoramiento institucional, hicieron algunas sesiones adicionales en el
auditorio de la institución, y capacitaciones virtuales. La institución menciono que tuvieron
seis (6) meses para la ejecución de este ciclo de mejoramiento, para lo cual se
seleccionaron líderes por temas para el cumplimiento, y recibieron incentivos por
resultados, asignaron herramientas, conformaron sinergias de trabajo y contaron con dos
(2) ingenieros industriales para fortalecer el trabajo. Se logró adicionalmente contar con la
participación de los terceros quienes se integraron a todo el proceso, puntualmente
trabajaron cinco (5) oportunidades de mejoramiento que les aplicaban, de laboratorio e
imágenes y de apoyo, en las sesiones de seguimiento cada uno presentaba los avances, y
desarrollaron piezas de comunicación específica para socializar los avances.
La institución ha avanzado en la integración y desarrollo de las oportunidades de mejora
de las evaluaciones externas de Icontec, en las derivadas de autoevaluación, las de las
auditorías internas y externas, y deben continuar en la integración de las otras fuentes de
mejora al plan único de mejoramiento institucional y monitorear la efectividad de estas, así
como en el desarrollo de mecanismos sistemáticos de evaluación de la mejora continua de
tal forma que les permita avanzar en los cierres de ciclo. Oportunidades de mejora en
proceso.
Para las oportunidades de mejoramiento: avanzar más en la consolidación como centro de
práctica para lo cual deben mejorar la gestión de los convenios docencia- servicio, definir
con claridad las prerrogativas para el personal en formación, establecer la metodología para
determinar el personal en formación acorde con su capacidad instalada; Fortalecer el
modelo de docencia servicio con la inclusión de diferentes fuentes que apoyen el
cumplimiento del mismo y realizar de manera sistemática las reuniones de seguimiento
contempladas en la norma para los convenios de docencia-servicio la institución realizó la
revisión a toda la estructura de docencia servicio, asignaron un espacio físico para la
gestión, una sala de capacitación y lectura, adecuaron habitaciones para descanso para
internos y/o residentes, arreglaron la zona de lockers para manejo de pertenencias,
incluyeron al equipo a una ingeniera industrial que para el momento de la visita llevaba
cinco (5) meses laborando; documentaron el manual de docencia, estandarizaron el
proceso, y crearon 12 formatos para el manejo del proceso, ajustaron la capacidad
instalada, permitiendo tener 363 estudiantes de pregrado en forma simultánea, y 74 de
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especialistas, 52 en medicina y 22 de enfermería, es decir que actualmente tienen el 83%

de ocupación de la capacidad instalada disponible. Ampliaron el enfoque del modelo,
definieron como requisitos para cumplir por parte del personal en formación y para evaluar
posteriormente aspectos como deberes y derechos, horarios, funciones prerrogativas,
evaluaciones de desempeño, conocimiento, microcurriculum, satisfacción y cumplimiento
de aspectos de ley. Adicionalmente se terminaron de ajustar los procesos contractuales
quedando formalizados en 2018 con la Corporación Universitaria Rafael Núñez (Medicina
y Enfermería), Universidad Simón Bolívar (Medicina, Enfermería, Instrumentación
quirúrgica, Fisioterapia y las Especializaciones de ginecología y obstetricia, psiquiatría) y
Sena (Técnicos de enfermería, servicio farmacéutico, apoyo administrativo en salud,
regencia en farmacia, gestión de procesos administrativos en salud), y los que traían
anteriormente con Universidad del Atlántico (Química y farmacia y Dietética y Nutrición),
Universidad Libre (Medicina- internado, Fisioterapia, Instrumentación Quirúrgica,
Especialidades de Ortopedia y traumatología, Pediatría, y Cirugía General), y la
Universidad Metropolitana (Especialidades de Medicina Interna, Anestesiología y
reanimación, Cirugía General, Pediatría y Ginecología y obstetricia). Los ajustes del modelo
fueron socializados a los estudiantes y universidades lo que ha permitido fortalecer la
comunicación del personal docente y la oficina de docencia, asegurar recursos para la
estructura de docencia servicio, realizar seguimiento a las actividades que realizan el
personal en formación y los docentes, realizar los comités docencia servicio con cada
institución de educación con un cumplimiento del cronograma del 93%, y mejorar los niveles
de satisfacción con las universidades en un 97%, de los estudiantes en un 88%, y de los
docentes en un 79%. Se considera que la oportunidad de mejora se encuentra
solucionada. Dado el interés que tiene la institución en fortalecer el proceso docente
asistencial, resulta conveniente evaluar la viabilidad de aplicar la autoevaluación del
Acuerdo 003 de 2003 “Modelo de evaluación de la relación Docencia- Servicio”, como
insumo de mejoramiento institucional.
7. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES EN LOS EJES DE LA ACREDITACIÓN
7.1. Seguridad del paciente
• Política de Seguridad
En 2015, en el marco del direccionamiento estratégico dentro de la línea estratégica de
gestión clínica, reorganizaron Ia política de seguridad del paciente, alineada con gestión
del riesgo, transformando lo que se tenía en líneas claras, que expresan el sentir de Ia
organización, fáciles de entender y aplicar por los colaboradores.
La formación en seguridad del paciente la realizan mediante las siguientes actividades:
plegables, campañas e incentivos, apoyo a la segunda víctima, boletín “La Red” y
capacitaciones en el proceso de inducción, entrenamientos y reentrenamientos.
El porcentaje de socialización del programa de seguridad del paciente registra una
cobertura de 80%, 92% y 93% durante 2016, 2017 y 2018 respectivamente con una
comprensión de 86%, 97% y 99%. Igualmente, el porcentaje de formación alcanza 88% de
cobertura y 93% de comprensión en 2016, 78% y 91% en 2017 y 90% y 99% en 2018
respectivamente.
• Programa de Seguridad
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PREVENIR S.A.S.
El programa de seguridad del paciente de la organización con su lema: “Siéntete tranquilo,

tu seguridad está en mis manos”, reporta un cumplimiento en 2014 de 98%, 2015: 75%,
2016: 91%, 2017: 76% y 2018 de 92%. La adherencia a las estrategias del programa
alcanza 91% en 2016, 93% en 2017 y 96% en 2018. Los resultados por estrategia en 2018
logran en su mayoría una adherencia por encima del 90% excepto en la línea relacionada
con el uso seguro de hemoderivados que reporta 75%. Por servicio la adherencia se
encuentra arriba del 91%, con mejores resultados en las unidades de cuidado intensivo
(98%, 96%). Destacan dentro de los principales resultados: en el uso seguro de
medicamentos y tecnovigilancia: el primer puesto otorgado por la alcaldía distrital “Mi mejor
campaña” y el aumento de reporte de farmacovigilancia y tecnovigilancia; el fortalecimiento
del comité de infecciones, con la contratación de dos (2) infectologos y dos (2)
microbiólogas con disponibilidad de cuatro horas para rondas en los servicios, la
elaboración de las guías de antibióticos y la disminución de la tasa de infecciones. En
cuanto a la prevención de malnutrición y desnutrición informan 1571 intervenciones
nutricionales, 780 tamizajes de Ferguson; la realización de tamizaje nutricional desde
urgencias y a pacientes con riesgo medio y alto.
Por otro lado, promueven el uso seguro de hemoderivados con la automatización y
sistematización del servicio y el seguimiento a la adherencia a la lista de los siete (7)
correctos de la administración de hemoderivado que para 2018 se encuentra en 100%.
Además, resaltan la conformación del comité de gestión del riesgo, el aumento en la
identificación de riesgos clínicos y en los resultados de los planes de mitigación. Realizaron
seguimiento postquirúrgico al 100% de los pacientes de cirugía cardiaca y lograron
disminuir su mortalidad de 7,4% en 2017 a 2% en 2018. Implementaron cinco momentos
en la lista de chequeo de pausa quirúrgica con 100% de adherencia.
En relación con la prevención de úlceras por presión: identifican el riesgo de úlcera desde
el ingreso del paciente y establecen planes de cuidado según tipo de riesgo y condición
clínica; durante este año el índice de UPP no supera el 1%.
Respecto a la línea de identificación correcta del paciente, tienen establecidos seis (6)
indicadores desde el ingreso del paciente y durante 2018 presentaron 0,11% fallas
asociadas a identificación.
La Organización documenta el programa de gestión clínica y seguridad del paciente-
Versión 4, en el que durante 2018 ingresaron las estrategias para involucrar al paciente y
su familia y la de atención mental. Como retos para el próximo año plantean la obtención
del premio Galardón Seguro y sistematizar la gestión de eventos adversos a través de
software de seguridad del paciente.
• Prevención y Control de Infecciones

La prevención y control de infecciones es una de las estrategias del programa de seguridad
del paciente que despliegan mediante seis (6) líneas de acción: higiene de manos, técnicas
de aislamiento, limpieza y desinfección de áreas, superficie y equipos biomédicos, profilaxis
antibiótica, esterilización y uso de dispositivos médicos, las que planifican anualmente y
monitorizan de forma mensual. Para el 2018 el cumplimiento global de las estrategias fue
de 92% y el cumplimiento del plan del 100%.
En el proceso de inducción quincenal a personal nuevo y reinducción institucional anual,
uno de los temas de capacitación es el de seguridad del paciente, las metas internacionales
de seguridad del paciente y los resultados obtenidos para inducción son del 100% de
cobertura y 92% de comprensión en 2018, y para la reinducción la cobertura ha sido de
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84% con comprensión del 98% y en temas específicos de infecciones se han capacitado
2930 colaboradores en las diferentes estrategias.
Para la identificación de infecciones cuentan con un procedimiento que aplican por
búsqueda activa y pasiva. Registran los hallazgos positivos en el formato de reporte de
eventos adversos, determinan las variables para identificar el sitio de la infección, los
factores de riesgo asociados, el uso de dispositivos médicos y el riesgo de los
procedimientos. Posteriormente realizan la investigación, análisis y seguimiento del caso.
Mensualmente presentan los resultados en el comité de infecciones, seguridad del paciente
y comité de calidad. Para el momento de la visita reportan 297 casos sospechosos, 160
casos confirmados de Infecciones asociadas a la atención en salud y 137 casos
descartados.
Del perfil de las infecciones, el 27.5% lo representan las infecciones de sitio operatorio,
seguido de la infección por catéter venoso central con un 17.5%, el tercer lugar lo ocupan
las flebitis (13.1%), seguido están las infecciones de vías urinarias por sonda vesical
(12.5%), las neumonías (9.4%), las neumonías asociadas a ventilador (5%) y las
infecciones del tracto urinario (3.1%).
Para el lavado de manos cuentan con el protocolo institucional de higiene de manos de las
OMS que ajustaron en 2017; aumentaron el número de dispensadores de alcohol
glicerinado de 270 que había en 2017, a 295 en 2018. Realizaron difusión de este, por
redes sociales, fondos de pantalla, boletines de seguridad del paciente, colocación de
stands en los servicios asistenciales. En 2018 ajustaron la evaluación de adherencia
logrando el 70%, el cual disminuyó respecto de 2017 (80.6%); la medición la realizan en
todos los niveles del personal asistencial y por momento, ese ajuste en la metodología fue
el que impactó en el descenso del indicador con los siguientes resultados: el primer
momento 65% de cumplimiento, 53% el segundo momento, 86% el tercer momento, 61%el
cuarto momento y 44% el quinto momento.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento “Fortalecer las estrategias de socialización de
tal forma que se permee a los colaboradores se mejore el nivel de adherencia al protocolo
de aislamiento” En el 2018 realizaron ajuste a la guía de aislamiento, incluyeron los avisos
de colores de acuerdo al tipo de aislamiento y establecieron como meta de adherencia el
80% a partir de la referenciación realizada con el Centro Médico Imbanaco. Adicionalmente
elaboraron el protocolo y lista de chequeo de transporte de pacientes con aislamiento, con
capacitación a 1744 personas. Por otra parte, en los equipos de cómputo crearon carpetas
compartidas con información de aislamiento, realizaron actividades lúdicas para el personal
como fueron la campaña mundialista, el congreso de calidad, el boletín de seguridad de
paciente y las rondas diarias con intervenciones y asesorías al personal asistencial. La
evaluación de adherencia de proceso en lo corrido del 2018 registra un cumplimiento del
86%, frente al 76% en el 2017, con un 98% de oportunidad en su implementación y un 98%
de pertinencia. Así mismo, en el monitoreo que realizan a los usuarios sobre la comprensión
de la información brindada reportan 71% de buena comprensión, 18% de mediana
comprensión, un 10% de no comprensión y 1% que no le informaron. De la adherencia en
el traslado del paciente el cumplimiento para 2018 ha sido del 85%. Oportunidad de mejora
solucionada.
Para la estrategia de prevención de infecciones asociadas a dispositivos médicos realizaron
varios ajustes de los protocolos, específicamente para prevenir la infección de catéter los
principales cambios se enfocaron a fortalecer la higiene de manos el uso de elementos de
protección personal para la inserción, y manipulación del catéter, uso de campos estériles,
asepsia de la piel con clorhexidina al 2%, vigilancia del sitio de punción con apósito
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transparente, preferencia de acceso en vía subclavia, y retiro temprano de catéteres

innecesarios. Estas acciones les permitieron reducir la tasa de incidencia de infección del
torrente sanguíneo asociada a catéter de 4,9 en 2017 a 1,7 en 2018.
Para la prevención de neumonía asociada a ventilador mecánico las acciones de mejora
se enfocaron en diseñar un protocolo para el manejo de la vía aérea, garantizaron la
presencia de fisioterapeutas en UCI, el seguimiento al cumplimiento del protocolo, la
aplicación de listas de chequeo, y la monitorización al proceso de limpieza y desinfección
del ventilador mecánico. Posteriormente esta información se socializó al personal de las
unidades, capacitaron 94 personas, con una cobertura del 94%, y una comprensión del
98%. Realizaron una actividad de referenciación, de donde se implementó la estrategia
AEIOU, Aspiración de secreciones, Elevación de la cabecera a 30º- 45º, Interrupción diaria
de la sedación, Limpieza de la cavidad Oral con clorhexidina y Uso de protección gástrica.
Los resultados obtenidos también han sido muy favorables, lograron disminuir el resultado
del indicador de tasa de neumonía asociada a ventilados mecánico de 6,6 del 2017, a 1,7
en lo corrido de 2018.
Para la prevención de infección de vías urinarias por sonda vesical, también realizaron la
revisión del protocolo, y diseñaron e implementaron listas de chequeo, los ajustes
consistieron en: inserción con las máximas barreras, fijación de la sonda, ubicación de la
bolsa recolectora por debajo de la vejiga, evitar obstrucción y torceduras de la sonda,
cambio de sonda cada 21 días, y retiro de sondas innecesarias. Las estrategias
implementadas permitieron tener un resultado favorable en el indicador de tasa de infección
asociada a sonda vesical, se logró una reducción del 2,1 del 2017, a 1,6 en lo corrido de
2018.
Con todas las mejoras descritas anteriormente el resultado del indicador de tasa
institucional de infecciones tuvo una reducción importante, pasando del 1,91 en 2017 a 1,3
en lo corrido de 2018.
Se obtuvo un avance también en la elaboración de la guías para el uso prudente de
antibióticos, contrataron una infectóloga y una microbióloga adicional, ahora el comité de
infecciones dispone de dos (2) especialistas, realizaron socialización a los médicos
especialistas, crearon un aplicativo para el manejo de antibióticos, realizan rondas de
microbiología e intervenciones farmacéuticas con el fin de intervenir los casos de posibles
resistencias bacterianas y restringen el uso de algunos antibióticos en urgencias, realizaron
cinco (5) guías de antibióticos basados en el perfil microbiológico de la institución (sepsis,
IVU, neutropenia febril, infección de sitio operatorio, y neumonías). La microbióloga realiza
4 horas diarias de ronda por los servicios e informa reportes positivos de cultivos,
resistencias de gérmenes, indicación de antibiótico según resistencia o para desescalonar.
El manual de limpieza y desinfección se encuentra basado en las recomendaciones del
CDC, se socializa de manera permanente en las inducciones y capacitaciones al personal
que participa de este, al igual que se capacita en el procedimiento de limpieza de equipos
biomédicos, en 2018 capacitaron 668 personas con una cobertura del 94%, realizaron
control de cultivos microbiológicos en cirugía, hemodinamia, nutrición, planta de gases,
central de mezclas, tanques de agua y equipos biomédicos. La adherencia al proceso de
limpieza y desinfección en lo corrido de 2018 está en 89%.
• Hemovigilancia
La Organización documenta el programa de Hemovigilancia, Versión 3, vigencia mayo
2018, con el objetivo de garantizar la supervisión en tiempo real de los eventos presentados
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en la institución, llevar un registro sistemático de los casos clínicos e introducir medidas

preventivas y correctivas, que mejoran el perfil de seguridad de toda la cadena
transfusional. Hacen parte del programa todo el personal de la unidad transfusional, el
personal de enfermería y médicos encargados de la administración, seguimiento y
vigilancia respectivamente. Además, cuenta con el “Procedimiento de Transfusión
Sanguínea” y la lista de chequeo de los “Siete correctos de administración de
hemoderivados”. En 2018 obtuvieron nueva tecnología automatizada (Orthovision) para
realización de pruebas de inmunohematología y el software Hexabank, que permite una
mejor trazabilidad del proceso y confiabilidad de la información.
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Generar mecanismos de monitoreo y

evaluación evidenciar la trazabilidad de la adherencia al programa de hemovigilancia de tal
forma que sea sistemática. Revisaron, ajustaron y socializaron el programa de
Hemovigilancia. Realizan auditoria de las solicitudes de trasfusión para evaluar pertinencia
y adherencia a guía de trasfusión. Monitorizan los indicadores de: Adherencia al
procedimiento de transfusión, que empezaron a consolidar en software Daruma desde
agosto y en estos cuatro meses se encuentra por encima de la meta (95%);
presentaron 21 reacciones transfusionales (RAT) en 2017 con un promedio de 0.10% y en
2018 a corte de noviembre han presentado 22 RAT para un promedio de 0.13%. El principal
tipo de reacción es de tipo alérgico; los hemocomponentes que más presentan reacciones
son las plaquetas le siguen los glóbulos rojos, plasma y crioprecipitados. El indicador de
eventos adversos prevenibles y eventos adversos asociados a reactivos lo mantienen en
cero; realizan capacitaciones a todo el personal de enfermería y médicos que ingresan al a
organización en el programa institucional de inducción y entrenamiento y en el personal
antiguo mediante dos reentrenamientos en el año. No presentaron infecciones, ni
mortalidad derivadas de la transfusión. La oportunidad en la administración de
hemocomponentes en 2017 se mantuvo dentro de la meta (720 minutos) al igual que en
2018, excepto en marzo que hubo escasez de sangre por temporada de semana santa y
también inconvenientes de contratación con uno de los bancos de Sangre, situación que
se normalizo a partir del mes de abril y a la fecha se encuentra controlada. El indicador de
oportunidad en transfusiones extremadamente urgentes se evidencia por debajo de la meta
(15 minutos), mantienen 100% de adherencia a la lista de chequeo de siete (7) correctos
durante 2017 y 2018. Adicionalmente a partir de agosto monitorizan el indicador de
pertinencia de la transfusión y en estos cuatro meses se encuentra por encima de la meta
(95%). Oportunidad de mejora solucionada.
• Gestión de Medicamentos y Farmacovigilancia

El servicio farmacéutico de la Institución cuenta con diez químicos farmacéuticos, tres (3)
regentes y treinta auxiliares de farmacia, dispuestos en una bodega central y seis bodegas
satélites (Alto costo, hospitalización, urgencias, consignación, hemodinamia y cirugía). Para
valorar la gestión del servicio farmacéutico evalúan mensualmente indicadores del proceso
con los siguientes resultados en promedio durante 2018: complicaciones medicamentosas:
0,3%; errores de dispensación: 1,2%; índice de eventos adversos relacionados con servicio
farmacéutico: 0,02%; índice de medicamentos y dispositivos médicos vencidos y averiados:
0,04%; 157 intervenciones farmacéuticas; 174692 preparaciones de medicamentos no
oncológicos con un promedio mensual de 15881; 22487 preparaciones de medicamentos
oncológicos con un promedio mensual de 2044 con corte a noviembre; 6159 preparaciones
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de nutriciones parenterales con un promedio mensual de 559 preparaciones; 228

seguimientos terapéuticos, 97,68% entregas internas oportunas, 1,62% de devoluciones
de medicamentos preparados y 98% de entrega de medicamentos y dispositivos a
medicamentos ambulatorios.
Por otro lado, el 18 de junio de 2018 mediante Resolución 2018025375, el INVIMA renovó
la certificación de buenas prácticas de manufactura de gases medicinales en la
Organización, por tres (3) años, para la fabricación de oxígeno medicinal por PSA (Tamiz
Molecular) y aire medicinal en sitio por compresor. Durante la visita a la planta se observa
que para la producción de aire cuentan con dos (2) compresores de aire comprimido de 25
pies cúbicos por minuto (CFM), un compresor de aire comprimido de 35 CFM, tres (3)
secadores y un tanque pulmón de 567 litros y para la producción de oxigeno medicinal con
dos (2) compresores de 75 caballos de fuerza (HP), dos (2) de 40 HP, dos (2) generadores
de oxigeno 55m3/h y un generador de oxígeno de 23 m3/h. La Capacidad instalada de
producción es de 60 metros cúbicos por hora de aire medicinal y 125 metros cúbicos por
hora de oxigeno medicinal.
✓ Perfil Farmacoterapéutico
Frente a la oportunidad de mejora: Fortalecer el desarrollo e implementación del perfil
farmacoterapéutico de la clínica en el que describa lineamientos y criterios y los
mecanismos de control. Debido a la necesidad de realizar el perfil farmacoterapéutico
como pieza fundamental en la atención asistencial y brindar mayor cobertura para revisión
de la historia farmacoterapéutica de los pacientes en la organización clínica Bonnadona
prevenir, modificaron el protocolo de elaboración del perfil realizado de manera física a
formato magnético bajado directamente del software Hosvital en tiempo real. Oportunidad
de mejora solucionada.
En Hosvital el químico farmacéutico realiza la verificación del perfil farmacoterapéutico al
100% de los pacientes, realizando verificaciones en las órdenes de producción de
medicamentos realizadas desde la central de preparaciones estériles e impactando en las
intervenciones farmacéuticas por cumplimiento de esquema, lo que se evidenció durante
la evaluación y la vista al servicio farmacéutico.
La detección de errores de medicación en las órdenes médicas realizadas desde el perfil
farmacoterapéutico es un criterio para la realización de seguimiento farmacoterapéutico, en
2018 lograron 226 seguimientos farmacoterapéutico con 147 intervenciones farmacéuticas.
✓ Implementación del programa de farmacovigilancia

La Clínica documenta el programa de farmacovigilancia dirigido a la recopilación de
información sobre seguridad de medicamentos que permitan la evaluación constante de la
relación beneficio/riesgo y la toma de decisiones oportunas orientadas a minimizar,
comunicar y prevenir el riesgo asociado a los medicamentos. Con corte a noviembre 2018
registran 135 reportes recibidos por el programa de farmacovigilancia con un promedio
mensual de 12 reportes.
En cuanto a la oportunidad de mejoramiento, fortalecer los criterios de validación del uso
seguro de medicamentos diseñaron el protocolo SF-PT-023, para el uso seguro de
medicamentos que incluye lineamientos para la seguridad de los medicamentos desde la
selección, adquisición, recepción, almacenamiento, prescripción, preparación,
administración y vigilancia. Oportunidad de mejora solucionada.
✓ Formulación y despliegue de política de uso racional de antibióticos
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PREVENIR S.A.S.
La Organización cuenta con política racional de antimicrobianos de acuerdo con los datos
obtenidos del perfil microbiológico de la institución establecida por los comités de
infecciones y farmacia. Instauran la directriz de restricción de antibióticos desde el servicio
de urgencia en antibióticos como: meropenem, imipenem, rifampicina, ceftazidima,
linezolid, colistina, ertapenem y anfotericina B.
De igual manera, socializan la forma de prescripción de antibióticos con la asistencia de 22
médicos y 135 personas asistenciales y las guías de antibióticos de infección urinaria,
sepsis, neumonía de la comunidad y neutropenia febril con la asistencia de 30 médicos
generales, especialistas y 135 personas entre médicos internos, enfermeras jefe y
auxiliares de enfermería. También, contrataron una microbióloga para la creación de las
guías de antibióticos.
En cuanto a la oportunidad de mejoramiento: Desarrollar mecanismos para la medición de
la adherencia a la política del uso racional de antibióticos. La institución avanzó en la
elaboración de la guía para el uso prudente de antibióticos, la contratación de una
infectóloga y una microbióloga adicional, la socialización de estos lineamientos y el
desarrollo de un aplicativo para el manejo de antibióticos, así como en la realización de
rondas de microbiología e intervenciones farmacéuticas, restricción de antibióticos en
urgencias. Sin embargo, se considera que la oportunidad de mejora está en proceso, ya
que es pertinente avanzar en la evaluación de la adherencia de las guías definidas para el
uso prudente de antibióticos.
✓ Sistema de unidosis
En junio del 2017, la organización obtiene recertificación de buenas prácticas de
elaboración con la resolución Nro. 2017024874 expedida por el INVIMA en los siguientes
procesos: reempaque de medicamentos sólidos, preparación de nutriciones parenterales y
adecuación y ajuste de concentraciones de dosis de medicamentos oncológicos y no
oncológicos.
✓ Reconciliación medicamentosa
En los primeros meses del año realizaron un muestreo por parte del servicio farmacéutico
sin la cobertura a toda la organización obteniendo un 72% de cobertura de conciliación. En
cuanto a las oportunidades de mejora: Orientar el desarrollo del enfoque e implementación
del proceso de reconciliación medicamentosa y fortalecer el proceso de reconciliación
medicamentosa dejando evidente en la historia clínica de la trazabilidad desde el ingreso
hasta el egreso del paciente Desde mayo implementaron de forma sistemática el
diligenciamiento desde el software de historia clínica (Hosvital) ampliando la cobertura en
toda la organización logrando los siguientes resultados por servicios: 100% en la unidad de
cuidados intensivos pediátrica, 56,7% en hospitalización oncológica, 54,6% en
hospitalización general, 38,7% en la unidad de cuidado intensivo adulto y 30,2% en
urgencias. Oportunidades de mejora en proceso, por cuanto es necesario monitorizar la
seguridad y efectividad de los tratamientos mediante la asesoría farmacológica a los
pacientes hospitalizados, teniendo en cuenta al personal médico tratante para el
seguimiento y actualización de las guías médicas, la reconciliación medicamentosa al
egreso y las asesorías en casos específicos.
✓ Almacenamiento, control de fechas de vencimiento
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PREVENIR S.A.S.
El servicio farmacéutico tiene establecido el seguimiento y control de fechas de vencimiento

con semaforización por medio de sticker de color rojo de los medicamentos próximos a
vencer (3 meses), y además realizan recepción técnica y administrativa y conteos cíclicos
de medicamentos teniendo en cuenta fechas de vencimiento, durante el recorrido se
observó los procedimientos que llevan con áreas de estricto cumplimento.
El servicio dispone de Infraestructura diseñada y dotada con todos los equipos necesarios
para contribuir al mantenimiento de la calidad de los medicamentos y dispositivos médicos,
el sistema de almacenamiento es realizado según la metodología FIFO (primero en entrar,
primero en salir). Durante la visita, se evidencia el uso de termo higrómetros, sistemas de
ventilación y deshumidificadores de áreas, así como seguridad física para el
almacenamiento de los medicamentos de control especial y marcación de medicamentos
de alto Riesgo y similares.
✓ Carros de Paro
Actualmente la Clínica cuenta con treinta y cinco carros de paro ubicados en los diferentes
servicios, que son administrados por el personal de enfermería. Durante los recorridos se
evidencian lista de chequeo, inventarios, semaforización según fechas de vencimiento y
candados plásticos.
• Reactivovigilancia
La organización cuenta con un programa de reactivovigilancia alineado al programa de
seguridad del paciente, con el cual pretende vigilar el adecuado uso de los reactivos de uso
invitro en cuanto a condiciones como transporte, almacenamiento, estabilidad, confiabilidad
de resultados para garantizar la seguridad de los pacientes; el cual se encuentra bajo la
responsabilidad de los bacteriólogos, técnicos de unidad Transfusional y jefe de compras.
Durante el 2018 no presentaron eventos adversos asociados a reactivos.
• Gestión de Eventos Adversos

El comportamiento del reporte de incidentes y eventos adversos presenta tendencia al
aumento durante los últimos años así: 2015: 1111 reportes, 2016: 1591, 2017: 1309 y con
corte a octubre de 2018 alcanzan 2405 reportes. La tasa global de reporte aumenta de 4%
en 2016 y 3% en 2017 a 5,8% en 2018 así como el índice de incidentes que pasa de 2%
en 2016 a 3% en 2018; mientras que el índice de eventos adversos se mantiene en 1,8%.
El porcentaje de eventos adversos evitables presenta una importante disminución de
82,17% en 2013; 55,18% en 2014; 29,67% en 2015; 23% en 2017 a 22,31% en 2018. En
este año realizaron la feria mundialista: “Bonnadonna World Cup de seguridad del paciente:
¡Anótale un gol a la seguridad!”, que incluyo temas relacionados con la gestión del riesgo,
prevención de úlceras por presión, de caídas e infecciones, la identificación del paciente,
el cuidado del medio ambiente así como de fármaco y tecnovigilancia; y publicaron
boletines de seguridad del paciente “La Red, ¡Que nada se nos escape!” en los que
divulgaron entre otros temas: gestión del riesgo, políticas institucionales y medidas
preventivas asociadas a la tecnología, hemovigilancia, caídas, medicamentos e
infecciones. Los indicadores del programa con corte a septiembre muestran 2076 reportes:
53% (n=1100) incidentes, 29% (n=603) eventos adversos, 14% (n=296) no aplica, 4%
atenciones inseguras (n=77) y 0,4% (n=8) eventos centinela; dentro de los servicios que
más reportan están el servicio farmacéutico y las unidades de cuidado intensivo. Los
incidentes que presentaron con más frecuencia fueron la falta de oportunidad en la
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atención, el incumplimiento de procedimientos y los eventos adversos preponderantes

fueron las infecciones y las reacciones adversas a medicamentos.
En relación con el porcentaje de adherencia de la guía de reacción inmediata, documentan
93% de adherencia en promedio durante 2018 a septiembre, con resultado por debajo del
promedio en los servicios de urgencia central y de apoyo diagnóstico lo que se convierte
en oportunidad de mejoramiento.
Frente a la oportunidad de mejora: Fortalecer las estrategias de comunicación en casos de

la presencia de incidentes o eventos adversos a los usuarios y su familia durante la atención
del paciente que sufre un evento adverso realizan la atención clínica prioritaria, seguimiento
clínico durante la hospitalización, seguimiento telefónico postegreso y apoyo económico.
En promedio el porcentaje de seguimiento clínico durante los últimos cinco años es el 81%
y el 70% resuelve el daño. Por otro lado, informan 32% de los casos informados en IISEM
2018 y realizaron socialización a 361 funcionarios de los mecanismos de comunicación al
paciente y familia, con una cobertura de 90% respecto a los programados y un 97% de
comprensión. Definieron comunicar todo evento adverso e incidente que sea evidenciado
por el paciente y/o su familia, que haya generado o no inconformidad durante la prestación
del servicio; así como quién comunica según la gravedad del evento, las alertas y como y
donde comunicar. Oportunidad de mejora se reitera teniendo en cuenta que durante la
evaluación se analizaron diez eventos adversos relacionados con infecciones, caída, lesión
en piel y medicamentos y dispositivos; el total de eventos cuentan con reporte y análisis
formal, así como con toma, implementación y monitorización de decisiones. Sin embargo,
es pertinente avanzar en la forma en la que se aborda a pacientes y familiares cuando los
casos se presentan y generar evidencias de dichas intervenciones, ya que no en todos los
casos revisados se evidencia suministro de información al paciente y familia.
Adicionalmente, de acuerdo con los hallazgos en los recorridos realizados durante la
evaluación es recomendable implementar las líneas estratégicas del programa de
seguridad institucional en los servicios ambulatorios, monitorear su cumplimiento y
establecer acciones de mejoramiento.
• Tecnovigilancia
El programa de tecnovigilancia tuvo una actualización que provino del plan estratégico de
seguridad de paciente, con la estrategia de seguridad en tecnologías en salud, el cual es
seguido y monitoreado desde el comité de tecnovigilancia. Para el momento de la visita el
avance del plan definido para el programa tenía un avance del 78%, los principales logros
del programa han estado en el fortalecimiento de la cultura del reporte con un aumento del
21% en los reportes de tecnovigilancia pasando de 46 en 2017 a 58 con corte a octubre de
2018, el diseño del procedimiento, la ficha para el paciente y un formato institucional para
el seguimiento de dispositivos médicos implantables, el reconocimiento por parte de la
Secretaria de Salud y la participación a capacitar a otras IPS del distrito en los programa
de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, el otorgamiento del primero puesto en el concurso
de la Secretaria de Salud de mejor campaña con “Yo reporto”, y el reconocimiento por el
desempeño en el programa de tecnovigilancia, y los avances obtenidos en la cultura del
reporte, la articulación con la gestión del riesgo y la caracterización de seis (6) AMFE de
equipos biomédicos, electrobisturí, bomba de infusión, endoscopio, máquina de anestesia,
monitor y ventilador, y tres (3) de dispositivos médicos: catéter aguja de aspirado, catéter
resucitador manual y aguja para biopsia, los cuales se definieron por frecuencia de uso, el
haber implementado esta estrategia dio origen a la biblioteca de medicamentos para
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bombas de infusión de las UCIS, evitando que existan errores en la programación de estas,
y minimizando el riesgo de presentar incidentes o eventos adversos asociados al mal uso
de las bombas de infusión. Otros avances son el aumento en las estrategias de
capacitación para el cliente interno, teniendo como resultado que 23 personas se
capacitaron en la metodología para dispositivos médicos implantables, 15 jornadas de
inducción para tecnovigilancia con una cobertura de 176 personas, con una comprensión
del 94%, y una satisfacción del 98%, capacitaron a 344 colaboradores en tecnovigilancia,
con una comprensión del 95%, y una satisfacción del 94%.
Frente a los eventos adversos, se han registrado tres (3) para el momento de la visita: una
lesión de piel por el uso de Micropore, para lo cual realizaron capacitación sobre el uso
apropiado de este, y dos (2) eventos asociados al uso de ventiladores, que tuvieron fallas
de las válvulas espiratorias, por lo que ajustaron el procedimiento y capacitaron al personal.
• Participación del Paciente y Familia en seguridad

Con el fin de involucrar al paciente y familia en su seguridad cuentan con el procedimiento
para el ingreso de pacientes a hospitalización que, como se evidenció durante los recorridos
de las áreas hospitalarias, en el video de bienvenida incluye aspectos de seguridad en la
atención tales como prevención y reducción de caídas y úlceras por presión para lo que
cuentan con compromiso firmado por los familiares; desarrollaron 15 estrategias ligadas a
programas de promoción y prevención; efectúan talleres de inducción en pacientes de inicio
de tratamiento en radio y quimioterapia así como estrategias educativas para pacientes
anticoagulados y postquirúrgicos. Además, con la participación de “HUESITO” (Clown
institucional) y la liga de usuarios divulgan la importancia del lavado de manos, la
identificación correcta y el manejo de medicamentos entre otros temas enfocados en la
seguridad del paciente y su familia durante los procesos de atención.
• Cultura de Seguridad
La Organización aplica cada tres años, la encuesta del “Hospital Surveyon Patient Safety
Culture” para la que emplea una ficha técnica que contiene las variables para calcular la
muestra, la población objeto, las variables a evaluar y los indicadores. Los resultados
arrojaron 83% en la variable de fortalezas y 17% en debilidades frente a las que generaron
planes de acción; mientras que en 2013 fue de 83% y en 2016 de 82,4%.
Adicionalmente, realizaron la encuesta “¿A que le temes? En la que dieron respuesta a la
pregunta ¿Quién te ha juzgado o crees que puede juzgarte por cometer un incidente o
evento adverso? El 45% consideran que nadie lo juzga, el 33% que el jefe inmediato y el
11% recursos humanos. Como plan de mejora implementaron sensibilizaciones a los
líderes de la organización con 92% de cubrimiento en seguridad del paciente, 100% en la
actividad “Del ingenio al genio”, 90% en las tendencias en el mundo, la función del médico
especialista y las estrategias de seguridad del paciente y 84% en las características de un
hospital seguro; capacitaciones al cliente interno en la metodología de identificación,
reporte gestión, seguimiento de incidentes y eventos adversos en el aplicativo de reporte
con un 90% de cobertura y 97% de comprensión, la promoción de incentivos y nuevas
herramientas de reporte a través de aplicaciones sistemáticas.
Respecto a las oportunidades de mejoramiento: Desarrollar el programa de Biovigilancia,

como otro componente del programa de seguridad del paciente y Desarrollar e
implementar un programa de biovigilancia articulado al programa de seguridad del paciente
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PREVENIR S.A.S.
donde se establezcan los mecanismos de vigilancia activa y pasiva seguimientos e

intervenciones a los efectos indeseados, se consideran solucionadas teniendo en cuenta
que este programa de vigilancia no aplica a los procesos de atención que actualmente
desarrolla la institución.
Frente a: Avanzar especialmente en el caso de la gestión clínica, incluyendo avances más

significativos en materia de fármacovigilancia, tecnovigilancia, alineación de todo el
personal médico con los principios de la acreditación y fortalecer el nivel de reporte
relacionados con fármaco y tecnovigilancia en todos los niveles y procesos de la Institución.
La institución realizó la revisión del programa de farmacovigilancia y tecnovigilancia
teniendo como referente las guías del Invima, encontrando que el programa de
tecnovigilancia tenía el 78% de implementación, para lo cual realizaron el plan de acción
correspondiente, lo han venido ejecutando con los siguientes resultados: realizaron 13
jornadas de capacitación en farmacovigilancia con una cobertura de 218 personas, 23
personas se capacitaron en la metodología para dispositivos médicos implantables, 15
jornadas de inducción para tecnovigilancia, con una cobertura de 176 personas, con una
comprensión del 94%, y una satisfacción del 98%; capacitaron a 344 colaboradores en
tecnovigilancia, con una comprensión del 95%, y una satisfacción del 94%. Realizaron
algunas campañas de comunicaciones específicas como: “Yo reporto”, que consistía en el
uso de camisetas por parte de algunos de los colaboradores y visitaban los servicios de la
institución sensibilizando sobre los reportes, la actividad mundialista en la que participaron
120 colaboradores en donde se les socializó temas de tecnovigilancia, farmacovigilancia y
limpieza y desinfección de equipos, y otros medios como fondo de pantalla, la red, el
periódico, y para los pacientes y clientes se incluyó información relacionada con el manejo
de tecnología en el portafolio de servicios. Se registró un aumento del 21% en los reportes
de tecnovigilancia pasando de 46 en 2017 a 58 con corte a octubre de 2018, y los reportes
de farmacovigilancia registraron un aumento del 9%, de 120 en el 2017, a 127 a octubre de
2018. Otras estrategias adicionales realizadas en el marco de la farmacovigilancia son 814
rondas de uso seguro de medicamentos realizadas de enero a octubre de 2018, con la
evaluación de 10 criterios con un promedio de cumplimiento del 95.82%, la socialización
del protocolo de uso racional de potasio a 27 personas, y 139 intervenciones farmacéuticas
con corte a octubre de 2018. Diseñaron una ficha para el paciente y un formato institucional
para el seguimiento de dispositivos médicos implantables. Los avances obtenidos hicieron
que fueran reconocidos por parte de la Secretaria de Salud, y los convocaron a capacitar a
otras IPS del distrito en los programas de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia,
adicionalmente se ganaron el primero puesto en el concurso de la Secretaria de Salud de
mejor campaña con “Yo reporto”, y recibieron también un reconocimiento por el desempeño
en el programa de tecnovigilancia y los avances obtenidos en la cultura del reporte.
Teniendo en cuenta lo anterior se considera que las oportunidades de mejora se
solucionaron.
• Conclusiones:
La Institución considera la seguridad del paciente como pilar fundamental del desarrollo
institucional desde el nivel estratégico hasta el nivel operativo, decide comprometerse con
Ia sociedad y no solo ofrecer servicios de salud, sino brindar calidad de vida de tal manera
que los funcionarios brinden una atención segura y humana entiendo Ia responsabilidad
con Ios pacientes. Se considera como fortaleza el planteamiento de 18 líneas de acción
estratégicas relacionadas con lo principales riesgos y articuladas con los programas de
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PREVENIR S.A.S.
promoción de la salud y prevención de la enfermedad. La institución obtuvo el cierre de la

brecha detectada en temas de aislamiento, logró demostrar avances en el proceso y en el
seguimiento de este, es conveniente que continúen el monitoreo de las métricas definidas
y continuar mejorando a partir de los resultados obtenidos.
Desde el punto de vista de la guía de uso de antibióticos consiguieron avanzar en nutrir el
equipo, el fortalecimiento en el campo con la microbióloga, sin duda es un valor agregado
importante, se encuentran realizando la implementación de las guías por lo que se hace
necesario pasar al siguiente nivel de mejoramiento, que es evaluar la adherencia de las
guías definidas para el proceso.
• Oportunidades de mejoramiento:
✓ Avanzar en el desarrollo de soluciones informáticas para el desarrollo e

implementación del reporte, identificación y análisis de los eventos adversos e
incidentes presentados durante la atención de los pacientes en la institución.
✓ A partir de los análisis de los incidentes y eventos adversos establecer las lecciones
aprendidas y definir barreras efectivas que mitiguen su reincidencia.
✓ Estipular tiempos para análisis de los eventos adversos y planes de mejora, de
acuerdo a la clasificación de la institución, de tal forma que se impacte en la
oportunidad de respuesta e implementación de barreras,
✓ Realizar simulaciones para la utilización de la guía de reacción inmediata, evaluar
su adherencia para lograr su estandarización y mejorar su aplicación.
✓ Difundir y capacitar al personal asistencial en los programas de: Hemovigilancia y
reactivovigilancia estableciendo e implementando mecanismos de identificación,
consolidación, análisis y atenuación de los eventos adversos relacionados.
✓ Reforzar las estrategias de suministro de información al paciente y su familia en los
casos de eventos adversos y establecer mecanismos para su resarcimiento.
✓ Promover el desarrollo de las líneas estratégicas del programa de seguridad
institucional en los servicios ambulatorios, monitorear su cumplimiento y establecer
acciones de mejoramiento.
✓ Continuar el desarrollo de la totalidad de paquetes instruccionales y su
implementación práctica en los diferentes servicios como parte del modelo de
seguridad del paciente institucional.
✓ Adoptar el paquete instruccional del Ministerio de salud y Protección Social para
reducir riesgos de la atención del paciente crítico en la institución.
✓ Reforzar los mecanismos de identificación de riesgo de caídas y perdida de
pacientes en los servicios ambulatorios, monitorear su cumplimiento y establecer
acciones de mejoramiento
✓ Implementar estrategias que permitan consolidar el proceso de reconciliación
medicamentosa, tanto al ingreso, como en el egreso de los pacientes, con niveles
de apropiación en los profesionales médicos y su aplicación sistemática de acuerdo
a los criterios establecidos, que favorezcan los desenlaces clínicos esperados en
los pacientes.
✓ Avanzar en la evaluación de adherencia del procedimiento para reuso definido y
determinar su cumplimiento, tanto en las áreas quirúrgicas, hospitalarias, de
urgencias, ambulatorias y de apoyo donde se encuentran este tipo de dispositivos
médicos reusables.
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PREVENIR S.A.S.
✓ Fortalecer la asesoría farmacológica a los pacientes hospitalizados y su familia,

realizar el seguimiento de los tratamientos e incentivar el uso racional de los
medicamentos.
✓ Avanzar en la evaluación de la adherencia de las guías definidas para el uso
prudente de antibióticos.
7.2. Enfoque y gestión del riesgo
• Acciones y resultados de la gestión del riesgo

La gestión del riesgo se encuentra establecida en el mapa de procesos de la organización,
la gestión clínica está planteada desde la misión y en la visión contemplan la búsqueda de
altos estándares científicos, lógicos, humanos. Cuenta con una política de seguridad y
gestión del riesgo qué pretende garantizar la identificación, gestión y seguimiento de los
riesgos clínicos y administrativos. La gestión integral del riesgo abarca: la administración y
gestión de riesgos en salud, de los riesgos financieros tales como liquidez, mercado y
Crédito; la administración y gestión de riesgos generales tales como reputacionales y
lavado de activos y financiación del terrorismo; así como la administración y gestión de
riesgos operativos por fallas en los procesos. Establecieron un comité institucional de
gestión del riesgo en el que participa el líder de cada grupo de riesgo, la gerencia y la
gerencia médica que se reúne cuatro (4) veces al año para revisar el cumplimiento de los
planes de mitigación y generar nuevas estrategias para la participación de los
colaboradores. La implementación del modelo de gestión del riesgo se basa en la
normatividad habilitadora, el modelo del riesgo ISO 31000, y la supervisión basada en
riesgos de la Supersalud. Cuentan con mapa de calor de probabilidad por impacto en 2017,
cuentan con 29 matrices una por cada proceso en la organización con 69 riesgos graves
que cuentan con plan de mitigación. Establecieron 410 riesgos en total distribuidos por
servicio de los cuales consideraron 69 riesgos como graves, que plasman en mapas de
calor y termómetros de riesgos por servicio.
Frente a las oportunidades de mejoramiento:Consolidar el sistema de gestión de riesgo,
que promueva la cultura de la gestión del riesgo en todos los niveles de la organización,
con visión sistémica del mismo y profundizar en el análisis de causas, para la gestión del
riesgo, que impacte en el mejoramiento de los procesos y sus resultados. Actualizaron el
manual integral de gestión del riesgo (GYD-MA-002 V6), los coordinadores de las unidades
funcionales monitorizan sus riesgos y los resultados de los planes de mitigación, identifican
brechas en la atención, factores de ocurrencia y debilidades en la aplicación de los
controles; temas que revisan mensualmente en el Comité de Calidad, y trimestralmente con
el responsable de la gestión del riesgo, se consideran solucionadas.
• Riesgos individuales
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Con base en el despliegue adecuado de
las guías de manejo médico, desplegar a las partes interesadas los lineamientos, que
permitan la realización de una gestión clínica, eficaz, incluyendo la gestión de los riesgos
clínicos. Respecto a la evaluación anterior ampliaron la definición de los riesgos clínicos
pasando de cinco (5) a 12 riesgos. Los resultados obtenidos en estos fueron entre otros:
ningún caso de peritonitis por dolor abdominal, 257 pacientes desarrollaron neutropenia
febril post-quimioterapia en 2017 y 189 pacientes en 2018; de 1542 pacientes el 2,3%
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PREVENIR S.A.S.
presentaron mucositis post-quimioterapia y radioterapia; de 846 pacientes en tratamiento

en radioterapia 18% reportaron de complicaciones. De otra parte, realizaron 435
valoraciones por dolor en pacientes oncológicos; registraron 0,58% de infecciones
detectadas en paciente postquirúrgicos; 100% de adherencia en pacientes anticoagulados;
oportunidad de 13 días para consulta de oncología en adultos y 8,26 días para pacientes
pediátricos.
Durante el 2018, socializaron el manual y los resultados de gestión del riesgo a 250
participantes de equipos primarios, con una comprensión del 75%; a 147 participantes de
capacitaciones virtuales con 86,5% de comprensión y a 430 asistentes del seminario
“Socialización de resultados del mejoramiento institucional”. Oportunidades de
mejoramiento solucionadas.
• Riesgos en Salud de la Población

De acuerdo con el tipo de población que atiende la Institución, priorizaron cuatro grupos de
pacientes a saber: los pacientes anticoagulados a quienes realizan seguimiento a la
adherencia al tratamiento farmacológico y a los signos de alarma; los pacientes
postquirúrgicos a quienes realizan seguimiento telefónico a las 48h, 72h y al mes del
egreso, en pacientes post quirúrgicos de ortopedia hasta el año con el fin de evaluar su
adherencia a las recomendaciones y signos de alarma y los pacientes oncológicos para
quienes cuentan con un taller de inducción educativa; los casos de cáncer de mama son
inscritos en clínica del seno para su seguimiento y apoyo en trámites administrativos y los
niños con diagnóstico oncológico son inscritos en el programa de niños con futuro, donde
los carnetizan de acuerdo con el estadio de su enfermedad y reciben apoyo en trámites
administrativos y priorización al ingreso.
Por otra parte, la Organización participo en escenarios deportivos durante los juegos
Centroamericanos y del Caribe realizados en la ciudad entre el 19 de julio hasta el 3 de
agosto, suministrando información acerca de chequeos preventivos del cáncer a través de
la entrega de 35000 folletos y la transmisión de videos en pantallas móviles “Publiman” con
contenidos relativos a la detección temprana de patologías cardiovasculares y oncológicas
prevalentes.
• Riesgos Estratégicos y Administrativos
Tienen implementado el Sistema de Administración del Riesgo de Lavado de Activos y la
financiación del terrorismo (SARLAFT), cuentan con oficial de cumplimiento, quien realiza
consultas sistemáticas en data crédito, en listas SDNT (Specially Designated Narcotics
Traffickers) y en la lista de Terroristas emitida por la organización de Naciones Unidas
encaminadas a que la Organización no sea utilizada para que a través de sus servicios de
apariencia de legalidad a dineros procedentes de cualquier tipo de actividad ilegal. Como
se evidenció durante la evaluación el Oficial de Cumplimiento documenta informes
negativos y oportunos a la Unidad de Información y Análisis Financiero.
El termómetro de riesgos del área financiera muestra dos (2) riesgos moderados, cuatro (4)
por encima del promedio y cinco (5) riesgos graves a saber: no reporte de glosas por la
aseguradora, inoportunidad de radicación, devolución de facturas, subfacturación de
servicios y devolución de comprobantes de egreso. Por otro lado, el termómetro de riesgos
de la gestión comercial clasifica dos (2) riesgos como leves, cuatro (4) moderados, dos (2)
por encima del promedio relacionados con la percepción negativa por parte de los gerentes
de aseguradoras y ofertar servicios no habilitados y uno (1) grave concerniente con la
perdida de contratos por tarifas elevadas.
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PREVENIR S.A.S.
Por otra parte, iniciaron la vigilancia y reporte de incidentes a través del Observatorio
Iberoamericano de violencia en el sector salud de España, estrategia que incluyeron en el
programa de promoción y prevención institucional y que extiende la mirada en un entorno
de relación colaborador-usuario, dimensionando las posibles consecuencias que puede
generar un deterioro de la relación frente a los cuidados o servicios prestados por la
institución; a la fecha han reportado cuatro (4) incidentes.
• Conclusiones:
La Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S. tiene definido un sistema de gestión
del riesgo relacionado con el direccionamiento estratégico, desarrollado mediante una
manual y una política de gestión que establece los mecanismos y acciones necesarias para
evitar, reducir y asumir los riesgos relacionados con los procesos de atención en la
institución, que presenta avances en 2018 en la definición de los riesgos clínicos basados
en patologías relevantes y de mayor impacto.
✓ Desplegar a los niveles operativos los lineamientos institucionales para la gestión

del riesgo de tal forma que les permita su apropiación, identificación y mitigación
tanto en las áreas administrativas como asistenciales ambulatorias y hospitalarias.
✓ Implementar la caracterización de riesgos poblacionales aplicables en la Institución
en el marco del programa de gestión integral del riesgo.
✓ Diseñar, programar y coordinar planes de capacitación que impulsen la cultura de
la administración del riesgo de lavado de activos y la financiación del terrorismo.
✓ Fortalecer la articulación de los procesos para la protección y control de los recursos
al sistema de gestión de riesgos establecido.
7.3. Humanización de la atención
• Política de Humanización
Bajo el lema “Piensa como paciente y se siempre sensible”, la política de humanización
considera a los colaboradores y pacientes en las dimensiones: física, emocional, social y
espiritual. El despliegue lo realizan a través de sensibilizaciones a líderes en seguridad del
paciente, capacitaciones a los funcionarios y campañas. En el ISEM lograron socializar la
política de humanización a 1428 usuarios y familias en hospitalización.
• Derechos de los Pacientes

La Institución divulga a sus clientes internos y externos por diversos medios los siguientes
derechos: A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención
integral, oportuna y de alta calidad; recibir la atención de urgencias que sea requerida con
la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de
pago previo alguno; a mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con
el profesional de la salud tratante; a obtener información clara, apropiada y suficiente por
parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes
e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los
mismos. ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento
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PREVENIR S.A.S.
de salud; a recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la

ley; a recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones
personales que tengan sobre los procedimientos; a que la historia clínica sea tratada de
manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa
autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad
de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma; a que se le preste
durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la
salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer; a la provisión y acceso oportuno
a las tecnologías y a los medicamentos requeridos; a recibir los servicios de salud en
condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad; a la intimidad. se garantiza la
confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los
servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio
de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la
ley o las autoridades en las condiciones que esta determine; a recibir información sobre los
canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para
comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta
por escrito; a solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos
por los tratamientos de salud recibidos; a qué se le respete la voluntad de aceptación o
negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley; a no ser sometidos en
ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a
soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir
tratamiento; a que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le
corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio y a
agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su
enfermedad. Como se pudo evidenciar durante los recorridos cuentan con decálogos de
derechos y deberes ubicados detrás de las puertas en las habitaciones y los despliegan a
través de la central telefónica con un total de 36409 contactos. Además, brindaron
información a 10795 usuarios referente a los mecanismos de escucha, información al
egreso del paciente, socialización de derechos y deberes y resultados de PQRSF.
Elaboraron protocolo de atención preferencial a grupos poblacionales vulnerables que
define lineamientos sobre No discriminación por raza, sexo, edad, religión, condición
sexual, EPS y discapacidad. Durante el ISEM 2018 socializaron los deberes y derechos a
2744 pacientes en consulta externa, 544 en radioterapia, 574 en hospital día, 1129 en
urgencias adultos, 556 en urgencias pediátricas y a 1428 pacientes hospitalizados.
Con el fin de monitorizar su comprensión, realizaron encuestas en una muestra de 949
paciente de servicios hospitalarios y 2483 pacientes de servicios ambulatorios alcanzando
los siguientes resultados: 88% de comprensión de los derechos y deberes; en el laboratorio
García Andrade de 8788 pacientes informados (a octubre) el 97,6% comprendieron toda la
información brindada en la sala de espera y en el servicio de radiología (Pérez Radiólogos)
el 89%.
• Código de ética y código de buen gobierno

La organización cuenta con Código de ética y código de buen gobierno, Versión 4, de
agosto 2018, basado en la Circular Externa 003/2018 de la Superintendencia de Salud y
adherido a los diez principios del pacto mundial de las Naciones Unidas en materia de
derechos humanos, trabajo, medio ambiente y anticorrupción. Contiene las generalidades
de la empresa, direccionamiento estratégico, valores, políticas y lineamentos de gobierno
corporativo, así como los mecanismos para su difusión, verificación, cumplimiento,
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PREVENIR S.A.S.
seguimiento y evaluación. Reportan como cambios relevantes: el establecimiento de la

Ética como atributo de Gobierno, la incorporación de principios éticos y la creación de los
comités de buen gobierno, conducta, contraloría interna y gestión de los riesgos. Realizaron
su despliegue al 100% de los funcionarios nuevos y a toda la organización a través de
carteleras, pantallas, capacitaciones virtuales en las que participaron 90 colaboradores con
una comprensión de 84% y presenciales a 430 funcionarios; campañas con la “Señora
Ética” recorriendo las áreas y a través de la publicación en la intranet y el envío por correo
electrónico.
• Apoyo Emocional y Espiritual

En relación con el apoyo emocional realizaron acompañamiento por parte del área de
psicología a 1009 pacientes (con corte a noviembre) en situaciones de preduelo, cirugías
de alto impacto como cirugías cardiovasculares, al igual que acompañamiento en familias
en duelo. También, a la fecha han acompañado a 16 colaboradores en manejo de segunda
víctima y realizaron acompañamiento emocional a colaboradores que han perdido seres
queridos. En cuanto al apoyo espiritual realizaron 49 talleres espirituales, recorrido
institucional de semana santa y conformaron grupos de apoyo integrados por los pacientes.
Disponen de una ruta específica para el transporte interno de cadáveres. Además, durante
la visita se evidencio oratorio, sala de paz y la entrega de una caja con denario, chocolatinas
y oración del enfermo a los pacientes hospitalizados.
• Uso adecuado del tiempo en hospitalización

Durante 2018 realizaron entre otras actividades de apoyo motivacional y lúdico con
“HUESITO" (Clown Institucional) a 452 niños creando espacios de esparcimiento y
diversión, celebraron el día de la madre con los niños hospitalizados (24 pacientes),
realizaron pausas activas a familiares de pacientes (80 personas) y celebraron el
cumpleaños de 42 pacientes.
• Manejo del Dolor

En la Organización consideran el dolor como quinto signo vital, lo cual se evidencio en los
pacientes trazados durante la evaluación. El servicio de cuidados paliativos de la Clínica
durante este año ha dado respuesta a 435 interconsultas por especialista del dolor con
aumento progresivo de las solicitudes durante el ISEM 2018 así: 28 en enero, 35 en febrero,
53 en marzo, 45 en abril, 57 en mayo y 63 en junio. Respecto a la evaluación anterior
incluyen como un nuevo riesgo clínico el dolor en paciente oncológico y usan la escala
analgésica de la OMS modificada con un cumplimiento de 60% de analgésicos no opioides,
22% de opioides débiles y 18% de opioides potentes. Por otra parte, psicología acompaño
a 124 pacientes en la fase terminal.
• Derechos del Cliente Interno

Hacia los trabajadores desarrollan estrategias enfocadas en el bienestar y calidad de Vida,
comunicación y dialogo entre jefes y subalternos, infraestructura humanizada,
acompañamiento emocional y desarrollo de competencias. Documentan 55055 beneficios
en 2017 con un costo de $ 542.800.163 y en lo corrido de 2018: 64322 beneficios con un
costo de $ 828.782.923 relacionados con apoyo económico (n=50955), salud (n=3074),
formación (n=7843), bienestar (n=2170), calidad de vida (n=279).
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PREVENIR S.A.S.
Dentro de las actividades de sensibilización en humanización para el cliente interno

realizaron actividades como: Mayo rosado, juego de la vida con la participación de 200
funcionarios, Conversaciones que curan (150 participantes), Congreso de acreditación
(393), Viviendo tus valores: Valorin (473), Sensibilización SER y promesas (542),
Abrazoton, Campaña de la paz (80), Taller de humanización (26), Buen trato (40),
Inteligencia emocional (21), Liderazgo y resolución de conflictos (18), Liderazgo situacional
y transformacional (42) y entrenamiento en Game Shifting (17 participantes)
Adicionalmente han entregado 482 obsequios de cumpleaños en lo corrido de 2018,
realizaron olimpiadas deportivas con la participación de 250 colaboradores, campeonato
de futbol con 700 asistentes (30% familiares), entregaron 300 boletas para los juegos
Centroamericanos y del Caribe, efectuaron feria de la salud, feria de la vivienda, celebración
de empleados del trimestre y paseos familiares.
Con corte a noviembre han realizado 200 capacitaciones: 96 institucionales y 104 por área
con la participación de 7754 y 3027 asistentes respectivamente, con un 83% de cobertura,
98% de satisfacción, 96% de comprensión y 96% de cumplimento.
• Condiciones de Humanización en el Ambiente Físico

La Organización dispone de habitaciones unipersonales que propenden por la privacidad y
el confort durante el proceso de atención. Implementaron el menú “Complácete” o menú
especial y la encuesta de satisfacción en las dietas, que en septiembre alcanzo el 86% y
en Octubre: 85% (Meta: 85%). Durante los recorridos se evidencian adecuaciones de la
sala de paz, lactario y cafetería Gourmet con una inversión de $ 26.680.000 y cubículos de
aislamiento con adecuación de teléfonos que facilitan la comunicación del paciente con sus
familiares y su visualización por la ventana. En encuestas realizadas por la institución
reportan 96% de satisfacción de los pacientes con la privacidad y respeto, 96% con la
iluminación y temperatura y 95% con la tranquilidad y el silencio. Con corte a octubre las
quejas por falta de confort fueron del 3% (n=15) y por exceso de ruido han recibido tres (3)
quejas.
• Cultura de humanización
Liderado por la dirección de gestión humana ejecutaron en abril 2018, la encuesta de
cultura organizacional con un cuestionario estructurado de 60 preguntas en cuatro (4)
componentes de la cultura a todos los trabajadores de la organización con más de 3 meses
de contratación (707 empleados) y un tamaño de muestra definido como mínimo el 50% de
la población de trabajadores que cumplan con el marco muestral. Documentan 387
encuestas (54,7% de los trabajadores del marco muestral) con los siguientes resultados:
Cultura calidad: 82,3%, Cultura humanización: 75%, Cultura responsabilidad social: 78,1%,
Cultura seguridad y gestión del riesgo: 78,6% y un resultado global de 78,7%.
Por otra parte, a través de la aplicación de paciente trazador, la institución indaga la
comprensión de los pacientes respecto a la información entregada de su patología riesgo
y tratamiento con los siguientes resultados: 85% en abril, 91% en junio y 90% en octubre.
El porcentaje de comprensión de la información entregada al Ingreso y Egreso del Paciente
registra 93% en promedio con corte a octubre.
Además, realizaron socialización a 1112 personas acerca del mecanismo de escucha para
el cliente externo, 317 funcionarios acerca del mecanismo de escucha para el cliente interno
y divulgaron las PQRSF a 1260 usuarios.
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PREVENIR S.A.S.
Las quejas por falta de humanización muestran tendencia a la disminución desde 2015
(n=56) a 208 (n=36) en 2018; la satisfacción global ha aumentado en los últimos tres años
de 89% en 2016, 91% en 2017 a 94% en 2018. Mientras que las quejas por año han
disminuido así: 2015: 660 quejas, 2016: 585, 2017: 420 y 2018: 479 quejas.
• Resultados de entrevista a usuarios

Durante los tres (3) días de evaluación se entrevistaron de forma dirigida a quince (15)
pacientes, de las áreas de hospitalización adulto y pediátrica, cirugía, imágenes
diagnósticas y terapéuticas y las unidades de cuidado intensivo. De las personas
entrevistadas el 53% correspondieron a pacientes y el 47% a acompañantes. A estas
personas se les aplicó una encuesta, en la cual se evaluaron diferentes aspectos
relacionados con la satisfacción y humanización en la atención, obteniéndose el siguiente
resultado:
Satisfacción
▪ El 93% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal
administrativo
▪ El 100% de los pacientes entrevistados manifestó satisfacción con el personal
asistencial
Quejas
▪ El 87% de los pacientes entrevistados manifestó conocimiento sobre como reportar
quejas
Derechos y deberes
▪ El 87% de los pacientes entrevistados identificaron claramente un derecho y el 87%
identificó claramente un deber.
Dignidad durante la atención
▪ El 100% de los pacientes entrevistados manifestaron que la institución atiende por igual
a las personas que solicitan su atención.
Apoyo emocional y espiritual
▪ El 87% de los pacientes entrevistados se ha sentido apoyado emocional y
espiritualmente en relación con su enfermedad y tratamiento.
Comunicación y escucha
▪ El 93% de los pacientes entrevistados conoce el nombre de su médico tratante.
▪ El 100% de los pacientes entrevistados manifiesta haber sido saludado pos su médico
tratante.
▪ El 100% por ciento de los pacientes entrevistados ha recibido respuesta a sus
inquietudes por su médico tratante.
Condiciones durante la atención
Los pacientes entrevistados evaluaron las condiciones de la atención con una
calificación entre 1 y 5 en relación con las siguientes variables:
Variable Mala Regular Buena Muy Excelente

(1) (2) (3) Buena (5)
(4)
Calidez del personal 0% 0% 7% 13% 80%
Respeto por sus tradiciones y creencias 0% 0% 0% 7% 93%
Tiempos de espera para la atención 0% 0% 0% 0% 100%
Alivio del dolor 0% 0% 0% 0% 100%
Horarios de visita según necesidades 0% 0% 7% 7% 87%
Condiciones físicas (visuales, auditivas)
de privacidad durante la atención 0% 0% 7% 20% 73%
Version 0
PREVENIR S.A.S.
Condiciones de confidencialidad en el
suministro de información sobre su
enfermedad y tratamiento 0% 0% 0% 7% 93%
Condiciones de silencio 0% 0% 0% 0% 100%
Condiciones de comodidad
0% 0% 0% 0% 100%
Con relación a la evaluación anterior se evidencia aumento en la evaluación de todos ítems.

Se destacan los resultados obtenidos en el alivio del dolor, el respeto por tradiciones y
creencias, así como las condiciones de comodidad y silencio.
• Resultados de la implementación de las Oportunidades de Mejoramiento de la

Evaluación Anterior
Respecto a la oportunidad de mejoramiento, fortalecer la verificación del impacto del

entrenamiento y capacitación del talento humano que hace parte del grupo de profesionales
y auxiliares que interactúan con los usuarios y sus acompañantes, especialmente en lo que
se refiere al trato humanizado en los servicios de salud. Definieron realizar la evaluación
para medir la adherencia en el trato humanizado, con la implementación de la estrategia
“SER”, con el fin de promover el buen trato de los colaboradores hacia el paciente. En abril
efectuaron capacitación gerencial en sensibilidad y eficacia en la operatividad mediante un
taller de sensibilización “RENASER”. Por iniciativa de la Gerencia en aras de un renacer
de la Humanización en la atención crean el formato “SER”, con el fin de captar los eventos
de insensibilidad que generen incumplimiento a la política institucional de humanización,
así como a los valores y principios contemplados en el código de ética. Esta estrategia la
socializaron a 542 funcionarios y desde su implementación hasta el mes de septiembre han
reportado 101 eventos “SER”. Oportunidad de mejora en proceso.
• Conclusiones:
La Organización avanza en el desarrollo de acciones orientadas a la atención humanizada,
el respeto a la privacidad y dignidad de los pacientes, así como el cumplimiento del código
de ética y de buen gobierno y la aplicación de los deberes y derechos del cliente interno y
del paciente y su familia.
✓ Establecer un proceso de educación, capacitación y entrenamiento permanente en
el código de ética y buen gobierno que incremente el conocimiento en los
colaboradores y garantice su cumplimiento.
✓ Establecer procedimientos para la definición de horarios de visita que consulten las
necesidades de los usuarios y sus preferencias, con prelación a niños, adultos
mayores y pacientes en condiciones críticas.
✓ Promover el desarrollo de la estrategia SER, realizar seguimiento a la adherencia e
impacto de su implementación en el trato humanizado al paciente.
✓ Generar estrategias para promover la participación y capacitación de los cuidadores
de pacientes con patologías crónicas, evaluar su participación, compromiso,
cambios en su estilo de vida y valores familiares ante la enfermedad, el dolor, el
sufrimiento o la muerte.
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PREVENIR S.A.S.
7.4. Gestión de tecnología
Se realizó entrevista con la líder del eje de gestión de la tecnología, que está a cargo de la
coordinadora biomédica. El abordaje que le han dado a este, nace del plan estratégico de
seguridad del paciente con la estrategia de seguridad en tecnologías en salud, en el
documento entregado previo a la visita de Icontec se refirió como política institucional de
gestión de tecnología “En la Organización Clínica Bonnadona Prevenir velamos porque
nuestra tecnología médica responda a las necesidades normativas, de nuestro personal
asistencial y de nuestra capacidad instalada; con el fin de brindar una adecuada atención
a nuestros usuarios, realizando, previo a su adquisición y utilización, estudios donde se
evalúen y analicen factores técnicos, económicos y de uso clínico; garantizando las
condiciones seguras de operatividad y el manejo adecuado por parte de los profesionales
que la usan”, sin embargo en el momento de la entrevista manifiestan que es un
lineamiento, no la reconocen como política. En ese sentido la que sí reconocen como
política es la de “No Reúso”, que fue definida en 2018 “Con el fin de contribuir con la
seguridad del paciente y prevenir infecciones garantizamos el No Reúso de dispositivos
médicos salvo los autorizados por el fabricante”. El enfoque que le han dado al eje incluye
la tecnología biomédica, las tecnologías de información y comunicaciones, los
medicamentos y dispositivos médicos, actualmente no hace parte de la concepción del eje
las guías de práctica clínica.
El desarrollo del eje se promueve desde el equipo de autoevaluación de gestión de la
tecnología, y las actividades de mejoramiento se realizan desde el grupo y desde el comité
de tecnovigilancia, responsables también del desarrollo del programa de tecnovigilancia.
Para la adquisición de la tecnología tienen en cuenta las necesidades que tienen los
servicios, y dan prioridad a los servicios con tecnología para la atención de pacientes con
cáncer, disponen de una matriz denominada “Evaluación pre adquisición de tecnología de
alto costo EB-FT-018”, con la cual revisan los riesgos de esta tecnología para el paciente,
para el operador, el riesgo técnico, riesgo ambiental, los aspectos técnicos, el tiempo de
entrega de la tecnología, los aspectos económicos, los aspectos legales, y demás
observaciones para el equipo, en total revisan 29 variables, cada una de estas se evalúa
en la escala de 5, 3 o 1, y con esta se toma la decisión en el comité de compras de adquirir
determinada tecnología. Disponen también de un indicador de adherencia a la lista de
chequeo al proceso de adquisición de tecnología que actualmente reporta 98%.
El manejo seguro de la Tecnología se realiza desde el comité de seguridad del paciente,
hacen parte de las 18 líneas del programa, tiene un plan de acción que incluye nueve (9)
acciones, del cual para lo corrido del 2018 han cumplido en el 78%, farmacovigilancia
también tiene su plan de acción, hacen rondas de donde evalúan 10 variables de la gestión
de medicamentos; cuentan con la librería de medicamentos de máximos y mínimos con las
bombas de infusión en las UCIS. Dentro de las estrategias realizadas en el 2018 se realizó
la campaña “Yo reporto” para las dos (2) vigilancias, se encontró un aumento 127 reportes
para 2018, contra 120 reportes en 2017 y en tecnovigilancia aumentaron de 46 reportes en
2017 a 58 reportes en lo corrido de 2018; también realizaron la actividad mundialista a 120
colaboradores para la socialización de la estrategia LASA y la biblioteca de medicamentos.
Recibieron reconocimiento de la Secretaria de Salud y fueron invitados a socializar la
estrategia institucional a 120 personas de la ciudad.
La institución hace una evaluación de uso correcto de equipos biomédicos y para el 2018
lleva un resultado acumulado de 91% de cumplimiento, y en el 2017 fue del 88%.
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PREVENIR S.A.S.
Hacen evaluación de la tecnología ya instalada, con 10 variables se aplica solo a los de

riesgo altos, evalúan entre 70 a 80 equipos, en 2017 presentó una aceptabilidad del 85%,
y en lo corrido del año 2018 el 87%.
Se considera que la institución debe ampliar el enfoque y en los componentes que integran
el eje de gestión de tecnología que les permita su abordaje de tipo sistémico,
adicionalmente en ese mismo sentido también establecer las métricas de este para su
seguimiento.
Para dar respuesta a la oportunidad de mejora: Adaptar todos sus procesos a las directrices
actuales del Ministerio y del Invima en materia de reuso, la institución en cabeza del comité
de tecnovigilancia realizó la revisión de la política de reúso encontrando que era confusa,
y decidieron ajustarla así: “Con el fin de contribuir con la seguridad del paciente y prevenir
infecciones garantizamos el No Reúso de dispositivos médicos salvo los autorizados por el
fabricante”; trabajaron en la actualización del procedimiento de control de no reúso de
insumos y dispositivos médicos, el cual quedó bajo la responsabilidad de implementación
del servicio de esterilización e incluyeron el listado de dispositivos médicos que podían
reutilizarse porque la ficha técnica de este así lo permite. Actualmente está autorizado
reutilizar el ambú (40 veces), y las palas internas del resucitador (50 veces). Capacitaron a
306 colaboradores en la política y el procedimiento, tienen un instructivo para realizar la
aplicación del procedimiento, y allí registran el control y el número de veces que se puede
realizar. Revisada la oportunidad de mejora y las acciones adelantadas se encontró que la
oportunidad de mejora se solucionó, sin embargo, se sugiere revisar la redacción de la
política, dado que lo que la institución realiza es “Reúso de dispositivos médicos reusables”,
al manejarse en negativo puede generar confusión al personal asistencial que interviene y
aplica el proceso. Adicionalmente se considera que la institución puede avanzar en evaluar
la adherencia del procedimiento definido y determinar su cumplimiento, tanto en las áreas
quirúrgicas, hospitalarias, de urgencias, ambulatorias y de apoyo donde se encuentran este
tipo de dispositivos médicos reusables.
• Conclusiones:
La institución avanzó de manera importante en fortalecer el proceso de adquisición,
selección y puesta en marcha de la tecnología, al igual que el programa de tecnovigilancia
y farmacovigilancia, por el cual fueron premiados y reconocidos a nivel distrital, se
considera que para el abordaje del eje es conveniente incluir el componente de guías de
práctica clínica, en materia de reúso también se dieron cambios significativos para la
institución, logrando aplicar el proceso de manera correcta exclusivamente para los
dispositivos médicos que por ficha técnica permiten que sean reutilizables. SI bien la
institución ha avanzado en el monitoreo de métricas definidas para el abordaje del eje una
vez terminen de ampliar el campo de acción es posible que se definan nuevos indicadores
para el seguimiento estratégico del eje.
✓ Ampliar el enfoque y en los componentes que integran el eje de gestión de
tecnología que les permita su abordaje de tipo sistémico,
✓ Establecer métricas de seguimiento a los componentes que integran el eje de
gestión de tecnología.
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PREVENIR S.A.S.
✓ Revisar la redacción de la política de reúso, dado que lo que la institución realiza es

“Reúso de dispositivos médicos reusables”, al manejarse en negativo puede
generar confusión al personal asistencial que interviene y aplica el proceso.
✓ Avanzar en evaluar la adherencia del procedimiento de reuso definido y determinar
su cumplimiento, tanto en las áreas quirúrgicas, hospitalarias, de urgencias,
ambulatorias y de apoyo donde se encuentran este tipo de dispositivos médicos
reusables.
7.5. Transformación cultural
El eje de transformación cultural es liderado por el director de recursos humanos, está

concebido desde el direccionamiento estratégico, teniendo como lineamiento los valores:
sensibilidad, respeto, lealtad, honestidad, y responsabilidad; y los principios: equidad,
transparencia, rectitud, compromiso, humildad, y diálogo, en una de sus líneas está la
transformación cultural. En 2018 incluyeron el buen gobierno corporativo y en sus orígenes
incluyeron la seguridad del paciente, producto de la encuesta de seguridad de 2013, en
2014 talento humano realizó la primera una medición para conocer los elementos de la
cultura. En 2015 definieron el primer modelo de cultura organizacional, basado en los
valores y definieron cuatro (4) componentes: calidad, seguridad y gestión del riesgo, gestión
y responsabilidad social, y humanización. En 2016 realizaron la medición de la cultura y se
obtuvo un resultado de 83,5%, desarrollaron un plan de mejora en 2017 con un
cumplimiento del 90.1%. En 2018 realizaron un nuevo ajuste al modelo de cultura a partir
de la actualización del direccionamiento estratégico y el código de buen gobierno y ética, y
realizaron una nueva medición con 354 personas con una cobertura del 65,7%, se aplicó
un cuestionario de 60 preguntas en los cuatro (4) componentes definidos y obtuvieron
resultados de 78,5% global, 82% en cultura de calidad, 75% en humanización, 78.1% en
responsabilidad social y seguridad en 78.6%.
Cada dos (2) años realizan estas mediciones, el plan de mejoramiento actual está para
ejecutarse 2018-2019, y llevan un avance el 90%, el cual se ha enfocado en la
sensibilización de los líderes de la organización en los temas institucionales, al igual que la
sensibilización a los colaboradores, el reajuste en la promoción de incentivos con
obsequios, cenas, viajes y el ajuste en la herramienta de reportes, la cual se encuentra en
desarrollo y ha impactado de manera positiva a los colaboradores. Otras actividades que
han servido para involucrar al personal en los temas de cultura organizacional están la feria
mundialista, el congreso de calidad, y las demás estrategias de comunicación
institucionales de seguridad del paciente y humanización.
Para monitorear el impacto de eje además tienen en cuenta algunos indicadores por cada
componente, en cultura de humanización monitorean: la satisfacción que para lo corrido de
2018 tiene un resultado de 94%, registran 36 quejas por falta de humanización. En la cultura
de calidad, el índice de calidad dado por el cumplimiento de metas de proceso obtuvo un
resultado de 90.53% y la calificación de estándares de acreditación 3.68, en la cultura de
gestión y responsabilidad social se obtuvo un resultado de 82% y en la cultura de seguridad
y gestión del riesgo, los indicadores son: porcentaje de eventos adversos prevenibles:
22,8%, cumplimiento del plan de mitigación: 79%, grado de cultura del reporte: 96.1%, y
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PREVENIR S.A.S.
número de reportes de eventos adversos: 2405, esos resultados corresponde al corte de

30 de noviembre de 2018.
La institución invirtió $828.782.923 en actividades de bienestar, se evidencia un incremento
significativo respecto del 2017, donde se invirtieron $542.800.163, los cuales han estado
representados en beneficios económicos, de salud, de formación, de bienestar, de calidad
de vida, de infraestructura, en jornadas deportivas, y la participación de 300 colaboradores
y sus familias en los juegos centroamericanos.
• Conclusiones:
La institución ha logrado avanzar de manera importante en la definición de los elementos
claves para su cultura organizacional, enfocado en la gestión del riesgo, la seguridad del
paciente, la responsabilidad social y la humanización de la atención de manera
predominante, lo cual le ha permitido realizar la correcta implementación de las acciones
dirigidas a cada grupo de interés que han definido. Han desarrollado las actividades de
implementación de cada uno de los programas que han construido, y cuentan con una
metodología estructura para realizar la medición de los frentes definidos.
Es un eje bien estructurado en su enfoque, en los programas definidos para la
implementación, y en los indicadores de seguimiento, lo cual se correlaciona con los
resultados obtenidos en las encuestas de trabajadores.
7.6. Resultados de entrevista a trabajadores
Durante la evaluación se aplicó una encuesta a 15 trabajadores, mediante la cual se

evaluaron diferentes aspectos relacionados con la implementación de los ejes de la
acreditación.
El 26% de los trabajadores entrevistados pertenecían al área administrativa y el 74% al
área asistencial.
El 87% de los trabajadores entrevistados era personal de planta y el 13% tenían otro tipo
de vinculación.
Los resultados obtenidos se expresan bajo dos enfoques:
✓ Porcentaje de trabajadores que respondieron correcta, parcial o incorrectamente.

% % %
DE DE DE
VARIABLES TRABAJADORES TRABAJADORES TRABAJADORES
EVALUADAS CON CON CON
RESPUESTA RESPUESTA RESPUESTA
CORRECTA PARCIAL INCORRECTA
SEGURIDAD
Momento de higiene de
manos con mayor 60% 40% 0%
adherencia
Comunicación entre el
73.3% 13.3% 13.3%
equipo de salud
Comunicación entre los
procesos asistenciales y 86.7% 6.7% 6.7%
administrativos
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PREVENIR S.A.S.
Prevención del
cansancio en el personal 80% 6.7% 13.3%
asistencial
HUMANIZACIÓN
Política de humanización
93.3% 6.7% 0%
hacia el usuario
Política de humanización
80% 13.3% 6.7%
hacia el trabajador
Acciones de
humanización entre
100% 0% 0%
equipo de salud, usuario
y familia
Acciones de
humanización entre
73.3% 26.7% 0%
compañeros,
subalternos y jefes
Comunicación entre el
jefe y subalternos, (doble 73.3% 6.7% 20%
vía)
CULTURA ORGANIZACIONAL
Modelo de cultura
86.7% 0% 13.3%
organizacional aplicado
GESTIÓN DE TECNOLOGÍA
Provisión oportuna de
tecnología a todos los 73.3% 6.7% 20%
pacientes
Nota: resultado se obtiene acorde a las estrategias implementadas en la Institución, según el informe
de autoevaluación y visita realizada
✓ Porcentaje de trabajadores que han participado y/o tienen conocimiento de actividades

desarrolladas para la implementación de los ejes de acreditación
% DE
VARIABLES EVALUADAS
TRABAJADORES
SEGURIDAD
Participación en simulacros de emergencias y desastres 80%
HUMANIZACIÓN
Conocimiento de la política de humanización 93.3%
Conocimiento de acciones de humanización entre el equipo de 100%
salud, usuario y familia
Conocimiento de acciones de humanización entre compañeros, 60%
subalternos y jefes
CULTURA ORGANIZACIONAL
Conocimiento del Código de Ética y de Buen Gobierno 93.3%
Participación en evaluación de la cultura organizacional: 86.7%
ENFOQUE Y GESTION DEL RIESGO
Participación en capacitación en gestión de riesgos 100%
Conocimiento de riesgos del proceso 100%
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PREVENIR S.A.S.
Conocimiento de plan para la gestión del riesgo del proceso 93.3%
De los resultados obtenidos el 60% de los colaboradores reconoce el tercer momento de

manera correcta como el de mayor adherencia en la institución, el 40% restante reconoce
el primer y el segundo momento como los de mayor adherencia. De las estrategias de
comunicación entre el equipo de salud el 73.3% reconoce el código azul, el código rojo,
avisarle a un superior, o avisarles a los especialistas como las estrategias más conocidas.
Dentro de las acciones más reconocidas para la humanización entre compañeros,
subalternos y jefe el 73% reconoce de manera predominante el apoyo al colaborador, y la
integración familiar. Sobre la comunicación entre el jefe y subalternos y en doble vía el
73.3% reconocen el viernes de gerencia, los comités, los buzones de sugerencias. De la
provisión oportuna de tecnología a todos los pacientes el 73.3% reconoce como principales
acciones los contratos de mantenimiento que existen en la institución, y la vigilancia de los
equipos en las rondas.
El 60% manifestó tener conocimiento entre las acciones de humanización entre
compañeros, subalternos y jefes, donde el 60% si las reconoce, el 6% diligenció que no las
reconoce, y el 33% no diligenció la respuesta, por lo que no es posible concluir si es que
no se reconocen, o no comprendieron la pregunta en el diligenciamiento de la encuesta.
Así las cosas, los resultados de la encuesta a colaboradores permiten evidenciar un buen
despliegue en temas de gestión de riesgo, humanización de la atención al paciente y su
familia y transformación cultural. Frente al tema de seguridad del paciente reconocen los
dos momentos de lavado de manos de mayor adherencia.
7.7. Responsabilidad social
El eje es liderado por el gerente médico, y ha ido evolucionando con el proceso de

acreditación institucional, en 2013 inició con el primer diagnóstico con un resultado de
51.1%, en 2014 realizaron la documentación del primero modelo institucional de
Responsabilidad Social Empresarial. Para el 2015 incluyeron el direccionamiento
estratégico en la visión y como parte de una política, el resultado de autoevaluación fue del
67%, en 2016 aumentaron las actividades del programa, y hubo un replanteamiento por
grupos focales, fueron merecedores del premio al mérito empresarial por la responsabilidad
social. Durante 2017 realizaron proceso de autoevaluación y obtuvieron un resultado de
81%, y para el 2018 realizaron actividades de referenciación y con el direccionamiento
estratégico ajustaron nuevamente el modelo en alianza con la fundación Cedesocial. En
esta última actualización tuvieron en cuenta los objetivos de desarrollo sostenible y
enfocaron el trabajo en las líneas de fin de la pobreza, acción el clima, salud y bienestar, y
agua limpia y saneamiento, definieron como partes interesadas al paciente y su familia,
Con la Fundación Bonnasalud con la actividad el “Pulguero” recaudaron $17.190.000 para
dar auxilio económico a pacientes, también apoyaron los programas “Luz de esperanza”
que brinda apoyo emocional, beneficiando a 1058 pacientes, el programa “Preveriso” que
realiza el bazar gastronómico y la fiesta de los niños, recaudando fondos por $4.750.000,
el programa “Banco de sueños” que desde el 2018 ha cumplido cinco (5) sueños de
pacientes pediátricos que consistieron en conocer figuras públicas, o la celebración de
fechas especiales para los niños, y el programa “Niños con futuro”, que hace seguimiento
a los pacientes pediátricos oncológicos, para el 2018 entregaron auxilios por valor de
$14.957.980.
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PREVENIR S.A.S.
En la línea de responsabilidad con el medio ambiente han diseñado tres (3) programas
“Uso racional de la energía”, “Buen uso del agua” y “Programa de reciclaje”, adicionalmente
se hizo una inversión de $411.000.000 en el Parque Rosado. Realizaron actividades de
sensibilización de ahorro de energía y agua los cuales se monitorean mensualmente. Para
la comunidad las actividades se han concentrado en donaciones de 300 mercados para
población vulnerable, jornadas de promoción y prevención, se apoyó un deportista para un
campeonato en Brasil por valor de $13.161.000. Además, mediante la estrategia 4 x 4
ampliada para la prevención del cáncer, se entregaron 38.000 folletos en los juegos
centroamericanos, y una jornada de promoción y prevención con la alcaldía de Santa Marta,
de tamizaje visual a 200 personas y autoexamen de seno a 25 pacientes.
Por otra parte, para el cliente interno las actividades se han enfocado en bienestar, calidad
y seguridad, el plan de desarrollo y formación y de calidad de vida. De manera consolidada
la inversión en responsabilidad social empresarial para el año 2018 ha sido de
$470.871.576.
Frente a las oportunidades de mejoramiento, propiciar los espacios de reflexión, para

enriquecer el enfoque de Responsabilidad Social: La institución diseño e implemento
encuestas dirigidas a clientes internos y externos, para identificar enfoques del Programa
de responsabilidad social, que presentan como resultado una orientación relacionada con
el bienestar de los trabajadores a nivel intrainstitucional; y en el caso de los clientes
externos orientada a la congruencia de la atención institucional y Fortalecer la estructura
del programa de responsabilidad social que amplié el horizonte conceptual, con enfoque
organizacional, que permita realizar una evaluación integral de la Política de
Responsabilidad Social. Teniendo en cuenta la información descrita se considera que las
oportunidades de mejoramiento se encuentran con un avance importante, es conveniente
que la institución pueda referenciar los programas de responsabilidad social que
actualmente están certificadas en entidades de similares características, que les amplié el
enfoque en aspectos que no han tenido en cuenta, y que sin duda la organización tienen
muy desarrollados como son el buen gobierno corporativo, la referenciación, la calidad en
la prestación de servicios, entre otros frentes.
• Conclusiones:
La institución avanzó en la revisión de la estructura del eje, se capacitaron en el tema de
responsabilidad social con un experto, realizaron actividades de referenciación, y
escogieron líneas de intervención relacionadas con el fin de la pobreza, el clima, salud y
bienestar, y agua limpia y saneamiento para realizar la implementación han definido
acciones y programas, los cuales se encuentran en proceso de implementación, ya se
dispone de mediciones de indicadores de los programas por grupo de interés definido y que
les han permitido impactar de manera importante en la ciudad, en el país, en la promoción
de actividades deportivas al participar en los juegos centro americanos. Actualmente
realizan muchas actividades en la institución que hacen parte fundamental de la
responsabilidad social empresarial, que es importante integrarlos como parte sistémica del
eje.
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PREVENIR S.A.S.
✓ Referenciar los programas de responsabilidad social que actualmente están

certificadas en entidades de similares características, de tal manera que les permita
ampliar el enfoque del programa actual.
7.8. Resultados de la implementación de las oportunidades de mejoramiento de

los ejes de la acreditación, de la evaluación anterior
En cuanto a la oportunidad de mejoramiento: Estructurar el procedimiento de capacitación

y entrenamiento a los médicos adscritos en relación con la suficiencia de la información y
habilidades de comunicación en relación al consentimiento informado; dotar al
procedimiento de su correspondiente evaluación y proponer las acciones de mejora
correspondientes. La institución realizó la revisión del procedimiento y de los formatos de
consentimiento informado en su tercera versión. Para el momento de la visita tenían
definidos 22 formatos, el 83% son para esquemas de quimioterapia, y el 17% para
procedimientos quirúrgicos, realizaron capacitaciones al personal de manera virtual y por
talleres específicos, logrando una cobertura de del 100% del personal asistencial, con 482
colaboradores. Frente a los resultados acumulados de la medición para la parte hospitalaria
frente a la comprensión se cuenta con un resultado de 94% y en la parte ambulatoria del
85%. La institución adicionalmente tiene auditorias de seguimiento en los servicios de
hospital día, radioterapia, y cirugía, con resultados del 100%. La oportunidad de mejora se
considera solucionada.
Frente a Diseñar y aplicar los procedimientos que contengan los criterios para la realización
de las interconsultas, haciendo énfasis en la medición de la oportunidad de respuesta y la
efectividad de estas; dotar al procedimiento de los indicadores que permitan su monitoreo
y las acciones de mejora correspondientes, La Organización ajusto el procedimiento, creo
una herramienta virtual para verificar tiempos de respuesta y determino tiempos para cada
servicio como urgente, prioritaria y convencional y para subespecialidades hasta 24 horas.
Tiempos que socializaron en los contratos y con los especialistas. Adicionalmente para
realizar seguimiento a la respuesta de interconsultas desarrollaron el censo diario de
interconsultas, con la semaforización de las mismas si se encuentran contestadas o
vencidas, este seguimiento se hace por los coordinadores médicos, subdirección y
dirección médica, la herramienta también facilita el monitoreo de tiempos para la gestión
de la estrategia, esta herramienta les permitió detectar que no se estaba siguiendo la ruta
correcta para la respuesta de las mismas, lo que les llevó a crear un instructivo de
respuesta. Mensualmente realizan seguimiento a la oportunidad de respuesta a
interconsulta según las promesas de servicio definidas con 82,7% de cumplimiento global
con corte a noviembre, de las cuales 73% fueron respondidas oportunamente, 12%
inoportunas, 12% sin respuesta y 2,5% canceladas. Por especialidad documentan
oportunidad por debajo del 50% en las valoraciones de gastroenterología (50%),
cardiología (46,2%), oftalmología (45,5%), radioterapia (38,9%) y neumología pediátrica y
psiquiatría (0%). Oportunidad en proceso, por cuanto se sugiere desarrollar estrategias
que permitan el mejoramiento continuo en los tiempos de respuesta a las interconsultas en
los servicios hospitalarios dando cumplimiento a las promesas de servicio establecidas por
la institución.
8. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES DE LOS ESTANDARES ASISTENCIALES
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PREVENIR S.A.S.
8.1. Recorridos y Atención en los Servicios Hospitalarios
• Urgencias y Observación
• Descripción de áreas y ubicación

El servicio de urgencias está ubicado en el primer piso del edificio que se conoce en la
clínica como “Torre urgencias”, para el ingreso dispone de 2 accesos uno para adultos y
otro para pacientes pediátricos, el guarda de seguridad registra en la minuta nombres,
apellidos, documento de identidad, hora y fecha del ingreso. Cuenta con una sala de
espera. Asignan una auxiliar por turno de 12 horas para la toma de signos vitales, el triage
es realizado por personal médico, tienen dos (2) consultorios para hacer el triage y la
consulta, son dos (2) profesionales por turno, en el horario de 11am a 3pm comparten un
médico con observación. Atienden triage 1, 2 y 3, los 4 y 5 los direccionan a las EPS,
posteriormente admisiones realiza la verificación de derechos. El médico que hace el triage
es el encargado de hacer la historia clínica de ingreso, las órdenes y la entrega a enfermería
para el manejo. El tiempo para el triage 2 para 2018 registró un promedio de 14 minutos.
En el área de observación disponen de 21 cubículos, realizaron ampliación con 26
cubículos que entró en funcionamiento en 2018; esta área dispone de cinco (5) médicos,
un médico internista, un cirujano general, cuatro (4) jefes de enfermería para la atención de
pacientes, una coordinadora, un jefe de enfermería para el área de procedimientos y siete
(7) auxiliares por turnos de 12 horas. El servicio cuenta con cuarto de trabajo limpio, área
de medicamentos, área de trabajo sucio, un acceso exclusivo para ambulancias, dos áreas
de reanimación una que dispone de una cama y otra con dos camas, un área de
procedimientos menores, ocho (8) sillas para hidratación o transfusiones, y una estación
de enfermería. Tienen definida como meta la permanencia en urgencias máximo 24 horas.
Para urgencias pediátricas disponen de una sala de espera, una auxiliar también realiza la
toma de signos vitales, hay personal de autorizaciones por turno la oportunidad de atención
del triage 2 se encuentra en 9 minutos para el acumulado de 2018, tienen disponibilidad de
pediatra las 24 horas, cuenta con dos (2) consultorios. En el área de observación hay 13
camas, atendidas por una jefe por turno, y cuatro (4) auxiliares de enfermería. Cuenta con
estación de enfermería, área de preparación de medicamentos, área de reanimación, un
ambiente de terapia respiratoria con 10 sillas, una camilla y un área para el almacenamiento
de equipos, además de servicio farmacéutico para urgencias.
Con corte a noviembre de 2018 el total de atenciones realizadas fue de 17745 pacientes.
Los tiempos definidos en el servicio para la respuesta de interconsultas urgentes es de 30
minutos, prioritarias de 1 hora y convencionales 6 horas, para lo corrido del año tienen un
cumplimiento del 74%, han realizado estrategias puntuales persona a persona con las
especialidades de urología, cirugía plástica y radiología intervencionista. El servicio de
radiología está disponible de manera presencial de 7:00am a 5:00 pm, y posteriormente es
por disponibilidad.
Las áreas en general se encuentran correctamente señalizadas, cuentan con las canecas
apropiadas para hacer la segregación de residuos, y disponen de extintores.
• Disponibilidad de Recurso Humano Medico y de Enfermería

Urgencias adultos: Disponen de Médicos generales distribuidos por turnos así: siete (7) en
la mañana y tarde, cuatro (4) en la noche y cinco (5) los fines de semana y festivos. Médicos
especialistas: un cirujano general, un médico internista por turno. Enfermeras
profesionales: cinco (5) en la mañana y tarde, tres (3) en la noche, fines de semana y
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PREVENIR S.A.S.
festivos; 12 auxiliares de enfermería en la mañana y la tarde, 11 en las noches y cinco (5)

los fines de semana y festivos.
Urgencias pediatría: Cuentan con dos médicos generales, un pediatra, una enfermera
profesional y cinco auxiliares de enfermería por turno.
• Proceso de Atención
El paciente si es adulto o pediátrico ingresa por su respectiva puerta de ingreso, el guarda
de seguridad lo registra en su libro, y posteriormente es llamado para hacer la toma de
signos vitales, y hacer el proceso de admisión administrativa, el médico valora, hace el
triage y la historia clínica y define su destino, que puede ser: salida, observación, u
hospitalización.
Posteriormente el médico le entrega el paciente al personal médico y de enfermería de
observación, allí se ejecuta las órdenes médicas generadas como son canalización,
aplicación de medicamentos, toma de paraclínicos o interconsultas. El paciente que está
en observación posteriormente es revalorado y se puede definir su egreso o una
hospitalización.
Si se determina la necesidad de hospitalizar, se da inicio al manejo, y posteriormente se le
asigna la cama en hospitalización.
En cuanto a Implementar en el área de admisiones los indicadores claves, que controlan

los procesos en esta fase del ciclo de atención; establecer su seguimiento continuo y las
acciones de mejora que correspondan. La institución realizó la revisión de los indicadores
que estaba monitoreando en el proceso de ingreso, y evidenció que era necesario ajustar
las métricas, por lo que determinó realizar la medición de tres indicadores en el proceso de
admisión, que son: porcentaje de pacientes admitidos en urgencias, porcentaje de
pacientes pediátricos admitidos por urgencias y tiempo de espera para realizar la admisión;
una vez definidos los indicadores se socializaron al personal de admisiones, elaboraron las
fichas técnicas, y los parametrizaron en Daruma. Del primer indicador el resultado
acumulado de 2018 es del 57%, del segundo indicador el resultado del año es del 43%, y
el tercer indicador un resultado acumulado de 2,3%. Así las cosas, se considera que la
oportunidad de mejoramiento se encuentra en proceso, por lo que se hace necesario
continuar realizando las métricas del ciclo total de atención de los servicios de urgencias y
determinar los ajustes pertinentes de acuerdo a los resultados encontrados.
• Hospitalización General

Los servicios de hospitalización están distribuidos en diferentes partes de la clínica, cuentan
con 218 camas para adultos distribuidos en 18 pabellones, en la “Torre urgencias” en el
piso 2 “Gabriel”, “Aurora”, en el piso 3 “Juan Pablo”, en el piso 4 “Abraham”, este está
asignado de manera predominante para pacientes posquirúrgicos. En la Torre Diva están
los pabellones Jacob, Isaac, David, Emmanuel, Sara, Juana María y María. En la “Torre
Arlene” con los pabellones Tulipán, Azucena, Hortensia, Lirio, Alta Complejidad, Iris, y
Orquídea que ofrece un confort superior. Para cada piso disponen de un equipo compuesto
por un médico hospitalario, una jefe de enfermería y 2 o 3 auxiliares. En infraestructura hay
en cada piso, una estación de enfermería, carro de paro, área de trabajo limpio y sucio, y
una zona de equipos biomédicos.
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PREVENIR S.A.S.
Para la respuesta a interconsultas tienen definidas tres categorías: 24 horas para la

convencional, 12 horas para la prioritaria y 6 horas para la urgente, y para algunas
subespecialidades como oftalmología, cirugía maxilofacial y endocrinología pediátrica el
estándar es de 24 a 72 horas, el resultado acumulado a noviembre de 2018 está en 82%
de cumplimiento. La valoración de riego de los pacientes se aplica en el ingreso, cuando
cambian de servicio, o cuando cambian de condición clínica.
Con corte a noviembre de 2018 registraron 10793 egresos hospitalarios, el promedio de
días de estancia fue de nueve (9) días, los porcentajes de ocupación para hospitalización
de adultos fue del 99% y para hospitalización de pediatría del 100%.
• Unidad de Cuidados Intensivos e intermedios

Las unidades de cuidado intensivo adultos, oncológica y cuidado intensivo pediátrico
cuenta con 49 camas para adultos y nueve (9) de pediatría, estas primeras distribuidas de
la siguiente manera: UCI 1 con 14 camas, UCI 2 con 14 camas ubicada en la torre Arlene,
10 cubículos de cuidado intermedio adultos y 11 cubículos destinados para pacientes con
patología hematoncológica. La unidad pediátrica se encuentra ubicada en el cuarto piso de
la torre Diva, cuenta con nueve (9) cubículos: cuatro (4) intensivos y cinco (5) para cuidado
intermedio. Todas las unidades disponen de área de lavado de material sucio, área para
almacenamiento de equipos e insumos, vestier y baño para enfermería, cuarto médico y
áreas administrativas; y cuentan con la tecnología necesaria para la atención del paciente
crítico y disponen de áreas de aislamiento con sistema de aire independiente para los casos
que lo requieran.

La UCI 1 cuenta con cinco (5) auxiliares de enfermería, dos (2) enfermeras profesionales,
un médico general y un especialista por turno. En la UCI mantienen el mismo personal
excepto que disponen de un auxiliar de enfermería adicional por turno. En la UCI
hematoncológica el servicio es prestado por cuatro (4) auxiliares de enfermería, dos (2)
enfermeras profesionales, un médico general y un especialista por turno y en la UCI
intermedia por tres (3) auxiliares de enfermería, una (1) enfermeras profesionales y un
médico general por turno con apoyo de un especialista en el turno de la mañana. Para la
hospitalización la relación de personal es de una (1) enfermera profesional para mínimo
siete (7) camas y máximo 16 camas, y de una (1) auxiliar de enfermería por cama: 3.5
camas mínimo y máximo 5.5 camas.
Para la prestación del servicio en la unidad de cuidado intensivo pediátrica disponen de tres
(3) auxiliares de enfermería, una enfermera profesional y un médico general y un pediatra.
Para las UCIS adultos la relación de personal es una (1) enfermera profesional para siete
(7) camas, y de una (1) auxiliar de enfermería por 2.3 camas, teniendo en cuenta que hay
dos (2) profesionales de enfermería por turno y seis (6) auxiliares de enfermería.
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PREVENIR S.A.S.
La respuesta de interconsultas la tienen definida como: urgentes menores de 2 horas, y

prioritaria menor a 6 horas; el tiempo promedio de respuesta refieren que ha estado en el
85%. Han realizado la evaluación de adherencia a guías con resultado de sepsis 70%,
neumonía 63%, y IAM 72%.
Los horarios de visita de la unidad son de 4:30 am a 6:00am, 9:00am a 9:30am, y de 11:30
am a 1:00 pm.
La entrega de turno se realiza cada 12 horas, el personal médico y de enfermería tienen un
formato estandarizado para este fin, en las actividades de enfermería también se describe
la gestión administrativa de la unidad.
Tienen permitido las órdenes médicas verbales para la entrega de resultados de
laboratorios críticos, ante deterioro clínico del paciente y para la realización de
procedimientos de técnica aséptica.
El análisis de la morbilidad de las unidades 1 y 2 en este año presenta como primeras
causas: sepsis, angina inestable, infarto agudo de miocardio, síndrome post parada,
neumonía, neutropenia febril, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular, hemorragia de
vías digestivas altas y post quirúrgicos de revascularización miocárdica. Mientras que
predomina la mortalidad por sepsis. El giro cama es de 3,4 con 7,6 días promedio estancia,
porcentaje ocupacional de 89% y 1086 pacientes atendidos con corte a noviembre.
En la unidad de cuidados intermedios la insuficiencia renal y la angina inestable son las
mayores causas de mortalidad. Mantiene un giro cama de 4,45 con 6,02 días promedio
estancia, porcentaje ocupacional del 90% y 486 pacientes atendidos con corte a noviembre.
Los indicadores en la unidad hematoncológica reportan giro cama de 3,42 con 7,23 días
promedio estancia, porcentaje ocupacional del 92,3% y 271 pacientes atendidos con corte
a noviembre.
Por otro lado, en la unidad pediátrica informan un índice de mortalidad de 16,8, con
tendencia a la disminución en el último semestre y sin casos en los dos últimos meses
(octubre y noviembre); 3,9% eventos adversos en promedio de 2018; 1% de infecciones
asociadas a la atención en salud sin casos en el IISEM 2018, índice de reingresos de 1,29
con un promedio de estancia de 8,5 días en promedio, mantienen giro de cama de 3,7 y un
promedio de egresos de 27 mensuales. Dentro de las patologías más frecuentes son
neumonía, leucemia linfoide aguda, enfermedad proliferativa, síndrome convulsivo,
bronquiolitis, dengue, sepsis, anemia de células falciformes, síndrome de dificultad
respiratoria y tumor cerebral.
• Servicios quirúrgicos

Los servicios quirúrgicos están ubicados en la torre Arlene en los pisos 3 y 4, el acceso
para el paciente es por el tercer piso, el familiar espera en el cuarto piso, en esta zona
disponen de una sala de espera, dotada con televisor que mantiene informado a los
acompañantes sobre el estado del paciente, si se encuentra en el quirófano, o en
recuperación, la cual tienen funcionando desde hace seis (6) meses.
En el cuarto piso cuentan con lavamanos, un batería de baños, una sala de información
para pacientes y acompañantes. Disponen de un área de programación de cirugía a la cual
asiste el paciente o su familiar de lunes a viernes de 7:00am a 5:00pm a realizar los trámites
pertinentes previo a la cirugía, cuenta con un punto exclusivo de facturación. En la parte
interior hay un área administrativa para el coordinador médico y la coordinadora
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PREVENIR S.A.S.
administrativa, allí disponen de un punto de monitoreo de cámaras. Para el personal

disponen de un estar médico, lockers, y baños.
En el tercer piso cuenta con siete (7) salas de cirugía, sin embargo, una de estas está
plomada para la realización de procedimientos ortopedia y neurocirugía, sobre la
distribución del personal la coordinadora administrativa es una instrumentadora y un
coordinador médico de anestesia, hay una enfermera jefe por turno, tres (3) anestesiólogos
de 7:00am a 7:00 pm, uno para el turno de la noche, y uno de llamado en caso de
requerirse, hay siete (7) instrumentadoras de 7:00am a 7:00 pm, y tres (3) para la noche,
19 auxiliares de enfermería, siete (7) para los quirófanos, dos (2) para el vestier, dos (2)
para recuperación, una para la central de esterilización y tres (3) para el turno de la noche,
un médico general en recuperación, un médico general para ayudantía quirúrgica.
Con corte a noviembre de 2018, registraron 7247 pacientes intervenidos, con un total de
7759 procedimientos quirúrgicos realizados, 512 cirugías de urgencias, 2244 cirugías
ambulatorias y 5003 cirugías en pacientes hospitalizados. La proporción de cancelación de
cirugía está en el 1%, sin embargo, el indicador debe ser revisado, al igual que los
desagregados de este indicador en los denominadores porque no coincide con el total de
procedimientos realizados.
Se cuenta con una farmacia al interior del servicio, el manejo del material de osteosíntesis
lo realiza la central de esterilización, hay una puerta por la parte posterior para el retiro del
material. Cuentan con área limpia, sucia, área de residuos, hay una zona para el carro de
paro, 11 puntos de lavado de manos y un área de equipos.
Existe una zona de cirugía ambulatoria, con siete (7) cubículos para la preparación de los
pacientes, dos (2) baños y área de almacenamiento de patologías. Recuperación cuenta
con 14 camas. Los egresos de los pacientes de recuperación los realizan los médicos
hospitalarios.
La central de esterilización se ubica en el cuarto piso, hay un punto de entrega de material
estéril para los pisos, cuenta con un área de almacenamiento, de recepción de instrumental,
de lavado el cual se hace de manera manual, y con hidrolavadora para el instrumental
pesado y un área de almacenamiento. Tienen dos (2) autoclaves de vapor, y un
esterilizador sterrad; realizan un total de nueve (9) cargas por día y realizan el seguimiento
de indicadores químicos y biológicos. Se indaga sobre el reúso informan que se hace para
los ambús. De la relación de personal hay 2 instrumentadoras quirúrgicas en el día y una
auxiliar.

Disponen de médicos generales: mañana: 2, tarde: 2, noche: 1, fines de semana y festivos:
1; médicos especialistas: anestesiólogos mañana: 4, tarde: 4, noche: 1, fines de semana y
festivos: 1, y hay una de llamado; instrumentadoras quirúrgicas: mañana: 10, tarde: 10,
noche: 3, fines de semana y festivos: 3; enfermeras profesionales: mañana: 1, tarde: 1,
noche: 1, fines de semana y festivos: 1 y auxiliares de enfermería: mañana: 19, tarde: 19,
noche: 3, fines de semana y festivos: 3.
Para el paciente quirúrgico existen tres procesos que son: el ambulatorio, el hospitalario y
de urgencias, para el primero, el paciente previo al procedimiento quirúrgico el médico
tratante entrega una orden de cirugía, y posteriormente programa su realización, el paciente
debe acudir con anticipación para esos trámites, luego que se fija la fecha de la cirugía el
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PREVENIR S.A.S.
paciente asiste, se practica el procedimiento y si es ambulatoria se da egreso luego que su

condición clínica lo permita, o puede quedarse hospitalizado para hacer su proceso de
recuperación y monitoreo en la institución.
Para el segundo caso, el paciente hospitalizado previamente puede ser llevado a un
procedimiento quirúrgico, en la mayoría de los casos, una vez se realiza, continúa
hospitalizado, para el monitoreo.
Para el tercer caso los pacientes de urgencias, se estabiliza el paciente y se traslada para
realizar el procedimiento quirúrgico que por su condición clínica requiera, puede definirse
egreso para el domicilio o continuar hospitalizado.
8.2. Avances en gestión clínica
• Guías de práctica clínica médica

La institución cuenta con la Guía metodológica institucional para la elaboración de guías de
práctica clínica, basada en la guía del Ministerio de salud y protección social, el proceso
contempla apoyarse en la escala de Agree II para evaluar la evidencia científica, hay un
comité donde adoptan y adaptan las guías; se prefiere hacer la adopción por consenso.
Las guías por adoptar o adaptar se definen por el perfil de morbilidad o por riesgos
identificados o necesidades específicas de la institución. Para el momento de la visita había
118 guías en total, 58 adoptadas del Ministerio y 60 adaptadas, elaboradas ninguna.
Para la implementación de las guías se realiza la socialización a diferentes grupos
ocupacionales, hay unas presenciales y otras virtuales y están buscando la forma de
realizar la correlación de GPC con riesgo clínico y con Innovación y desarrollo.
Posteriormente realizan la evaluación de adherencia, para este proceso cuentan con un
cronograma, hacen un muestreo del 95% de confianza por guía a evaluar, preguntas
trazadoras por guía; en el primer semestre lo hizo un tercero, y en el segundo semestre la
han realizado desde auditoria propia de la institución, el resultado promedio para 2018 es
de 62.9%, producto de 12 evaluaciones. En 2017 fue de 93%, sin embargo, producto de
las oportunidades de mejora de la visita anterior se revisó toda la metodología.
En relación con: Avanzar en la adopción de las Guías de manejo médico, según la
metodología diseñada, con el objeto de superar el número de las 38 guías que actualmente
poseen, basadas en la mejor evidencia disponible. De acuerdo a lo descrito anteriormente
la oportunidad de mejora se encuentra en proceso, teniendo en que ha habido una mejora
significativa en la definición del proceso de acuerdo a lo establecido por la normatividad
vigente aplicable se han empezado a evaluar las primeras guías bajo la metodología, es
necesario continuar ajustando el proceso, de los hallazgos en el paciente trazador se
encontraron las guías en el sistema de información definido para tal fin, pero algunas de
estas estaban desactualizadas de los cinco (5) años que tiene definido la institución, en los
servicios como hospitalización, urgencias, salas de cirugía, UCI donde se indagó sobre el
proceso de adherencia, el personal de la base no tiene conocimiento de los resultados
obtenidos en materia de adherencia.
Es conveniente la institución incluya en la metodología de guías y en los resultados de
adherencia los resultados obtenidos de las guías de infecciones, enfermería, terapia,
nutrición, entre otros.
• Análisis de casos clínicos complejos: La revisión de casos clínicos complejos la

realizan en el comité de tumores.
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PREVENIR S.A.S.
• Correlación diagnóstica
En relación con: Establecer mecanismos de correlación clínica entre los resultados y el
diagnostico. La Organización cuenta con un procedimiento de correlación clínica por el cual
los servicios de Laboratorio Clínico, transfusión Sanguínea, patología e imágenes
diagnósticas y terapéuticas realizan la correlación diagnóstica en aquellos casos que se
requiera la confirmación o corrección de lo presuntivo entre los exámenes diagnósticos de
laboratorio clínico e imagenología. Este aplica para todos los médicos de la organización,
bacteriólogos y radiólogos de los terceros y establece dentro de los lineamientos, que es
responsabilidad de los médicos tratantes, diligenciar el resumen de historia de los pacientes
que requieren correlacionar clínicamente y el diagnóstico inicial o probable y que la historia
clínica debe contener un ítem de carácter obligatorio para que los médicos diligencien el
formato de correlación clínica para orientación a los terceros, lo que se evidencia en los
pacientes trazados. Oportunidad de mejora solucionada.
En cuanto a la oportunidad de mejoramiento: Consolidar por parte de la institución el

concepto de “Gestión Clínica”, orientado por los resultados en salud esperados a luz de las
Rutas Integrales de Atención en Salud, especialmente en las relacionadas con las rutas de
Oncología. Implementaron rutas integrales de atención para neutropenia febril, cáncer de
mama y síndrome coronario agudo. Para la atención integral del paciente con cáncer
establecieron la ruta integral de atención en salud para el paciente con cáncer que inicia
desde la captación del paciente y continua con el seguimiento a la asignación, cumplimiento
de consultas, atención y asistencia al taller de inducción educativa por “OncoCare”,
funcionaria que apoya los trámites administrativos y asistenciales requeridos. Para los
pacientes pediátricos cuentan con el programa “Niños con futuro", cuyo objetivo es
garantizar su diagnóstico y tratamiento oportunos. En el 2017 incluyeron en el programa 74
niños con diagnóstico de cáncer, de los cuales al finalizar el año el 64% se encontraba en
tratamiento de quimioterapia hospitalaria, un 24% había fallecido debido a complicaciones
infecciosas (67%), síndrome de declive funcional total (28%) y ECV isquémico (6%).
Oportunidad de mejora solucionada.
8.3. Gestión de los servicios asistenciales tercerizados
La Organización Clínica Bonnadona contrata servicios tercerizados del Laboratorio García

Andrade LTDA y Pérez Radiólogos S.A.S sobre los que practica interventoría jurídica, de
calidad y seguimiento sistemático a los indicadores de gestión. La institución realizó la
inclusión de una cláusula en los contratos de los dos terceros asistenciales relacionada con
la adherencia y compromiso con el cumplimiento del sistema de gestión de calidad
institucional. Durante las entrevistas y recorridos realizados en la evaluación, estos
servicios se encuentran alineados con los lineamientos institucionales y los estándares del
sistema único de acreditación que desarrolla la organización. Los indicadores generados
en estas áreas hacen parte de la monitorización mensual en el comité de calidad y los
planes de mejoramiento están incluidos en el software institucional. Para determinar el
avance definieron la aplicación de una auditoría anual a cada uno de los terceros,
adicionalmente para el ciclo de mejoramiento de 2017 y 2018 además de los aspectos
detectados por auditoría, se les incluyeron en el plan de acción las oportunidades de
mejoramiento relacionadas con la pasada visita de acreditación, para Perez Radiológos
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PREVENIR S.A.S.
S.A.S le incluyeron 29 oportunidades de mejoramiento y tuvieron un cumplimiento el 73%,

y el Laboratorio García Andrade LTDA, cumplió con el 100% de las 17 oportunidades de
mejoramiento que le aplicaban.
Al tercero Pérez Radiólogos S.A.S lo incluyeron en el plan de formación institucional, en la
inducción, se han alineado en todos los procesos de talento humano, de gestión de
tecnología, los incluyeron en los equipos primarios, y participaron de manera activa en el
desarrollo de cinco (5) oportunidades de mejoramiento que les aplicaban como son las
relacionadas con asignación de citas, el proceso de consentimiento informado, medios de
contraste, proceso de mejoramiento de la calidad. Adicionalmente, desde el proceso de
calidad definido por la institución se hace auditoria de manera anual, en aspectos
concerniente a habilitación, y para la última auditoria se incluyeron temas de acreditación,
y seguimiento de indicadores, de acuerdo a los hallazgos se hacen los planes de
mejoramiento, el cual para el momento de la visita registró un 22.7% de cumplimiento. La
socialización de la información de mejora de los terceros la realizan a través de los
mecanismos definidos por la institución como boletines, congreso de calidad, actividad
mundialista, en estas los terceros también han participado de manera activa, sin embargo,
en la entrevista de trabajadores aplicada, existen algunos temas que el personal evaluado
no recuerda muy bien como son: los mecanismos de comunicación institucionales entre el
equipo de salud y procesos, emergencias y desastres, aspectos de humanización para los
colaboradores, medición de cultura organizacional y gestión de la tecnología, por lo cual es
importante fortalecer el despliegue de estos temas. Teniendo en cuenta lo descrito en esta
sección se considera que la oportunidad de mejora: Continuar fortaleciendo la articulación
y el compromiso de los operadores de servicios tercerizados con la filosofía de acreditación,
estableciendo previamente a la contratación los mecanismos de evaluación, seguimiento y
mejoramiento de la calidad y los lineamientos que debe cumplir el contratista con relación
a los estándares de acreditación, se encuentra en proceso, teniendo en cuenta la evidencia
aportada y los resultados de las encuestas a colaboradores aplicadas, se considera que la
institución debe continuar trabajando en fortalecer el despliegue a los terceros de temas
como: los mecanismos de comunicación institucionales entre el equipo de salud y procesos,
emergencias y desastres, aspectos de humanización para los colaboradores, medición de
cultura organizacional y gestión de la tecnología.
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer la integración y articulación de

los terceros asistenciales, con los procesos organizacionales a la luz de los ejes de
Acreditación en salud. Cuentan con equipos primarios formalmente constituidos como parte
de la estructura del mejoramiento institucional; participan en comités institucionales tales
como infecciones, seguridad del paciente, ambiental y de calidad, así como en las
capacitaciones institucionales. Los terceros Pérez Radiólogos y laboratorio Clínico García
Andrade fueron los ganadores de la campaña de lavado de manos, realizada el 25 de abril
de 2018.Oportunidad de mejora solucionada.
8.4. Comités asistenciales
Seguridad del paciente

El comité de seguridad del paciente creado en el 2007 corresponde al nivel táctico del área
de calidad, y se relaciona con los comités operativos de tecnovigilancia, Hemovigilancia,
farmacia y terapéutica, infecciones, vigilancia epidemiológica, comité de cirugía segura,
comité de historias clínicas, así como con las unidades de análisis de riesgo clínico; el
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PREVENIR S.A.S.
porcentaje de cobertura en la asistencia con respecto al año anterior aumento de 84% en

el 2017 a 96% en el 2018. En octubre de 2017 cambiaron la figura de Dirección Científica
por Gerencia Médica quien preside el comité, su periodicidad de reuniones ordinarias es
mensual y en caso necesario convocan reuniones extraordinarias que documentan en
actas.
El resultado del plan de acción del comité de gestión clínica y seguridad del paciente
alcanzo el 100% en 2015, 2016 y 2018; mientras que en 2017 el cumplimiento fue del 90%.
Se evidencia plan de trabajo para el 2018 que incluye la revisión y aprobación de las
estrategias del programa de seguridad del paciente, la monitorización en forma continua de
los resultados obtenidos de las estrategias mediante indicadores y del cumplimiento de los
planes de acción de las estrategias del programa de seguridad del paciente, la elaboración
de estrategias para garantizar incremento de la cultura de seguridad y la evaluación del
cumplimiento de los planes de acción de los comités asistenciales. Entre los logros
alcanzados destacan: el cumplimiento del cronograma del comité, la aprobación y revisión
del programa de gestión clínica y seguridad del paciente, 92% de cumplimiento del
programa con 96% de cumplimiento en las estrategias para garantizar incremento de la
cultura de seguridad, 97% de los planes de acción de los comités asistenciales y 83% de
implementación de nueva estrategia de atención mental. Para el 2019 continuaran con la
revisión, aprobación y monitorización de las estrategias del programa de seguridad del
paciente, la monitorización de indicadores, la evaluación de los planes de acción y el
fortalecimiento de nuevas estrategias.
Infecciones
El comité está conformado desde el 25 de enero de 2008, y en 2015 se articula al Programa
de Seguridad del paciente, se modificaron sus funciones, estrategias, líneas de acción e
indicadores de gestión, las sesiones se realizan de manera mensual, en el 2018 el plan de
trabajo se concentró en revisar y actualizar el perfil microbiológico de la organización,
revisar y aprobar las guías de: Prevención de IVU, prevención de neumonías asociadas al
ventilados, prevención de sepsis, prevención de infección de sitio operatorio, neutropenia
febril, para la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, y la aprobación
de la guías de uso racional de antibióticos.
Los principales logros del comités fueron el haber fortalecido el equipo de trabajo con la
contratación de otro infectólogo y de una microbióloga, a partir de la revisión y elaboración
de las guías obtener la reducción de los indicadores: reducir la tasa de incidencia de
infección del torrente sanguíneo asociada a catéter de 4,9 en 2017 a 1,7 en 2018, disminuir
el resultado del indicador de tasa de neumonía asociada a ventilados mecánico de 6,6 del
2017, a 1,7 en lo corrido de 2018, y en la tasa de infección asociada a sonda vesical, se
logró una reducción del 2,1 del 2017, a 1,6 en lo corrido de 2018. Por ende, la tasa
institucional de infecciones tuvo una reducción importante, pasando del 1,91 en 2017 a 1,3
en lo corrido de 2018, y de manera general esto les permitió tener un cumplimiento de las
estrategias de IAAS del 92% para el 2018, y un 100% del cumplimiento del plan de acción
del comité.
Farmacia y terapéutica
Creado mediante acto administrativo en 2008, en 2017 y 2018 modifica la estructura de los
integrantes con la inclusión del director técnico de gases medicinales y el jefe de
epidemiologia. La periodicidad de sus reuniones ordinarias es mensual y de forma
extraordinaria a necesidad. En 2018, el comité realizo 12 reuniones con 100% de
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PREVENIR S.A.S.
cumplimiento y 99,4% de cobertura. Dentro de logros alcanzados resaltan: adherencia al

cumplimiento de la realización de los comités establecidos mediante programación,
desarrollo en el software del seguimiento a fechas de vencimiento, reestructura del proceso
de conciliación medicamentosa con cobertura institucional, la adopción de las directrices
del comité de infecciones para el uso prudente de antibióticos y el seguimiento al protocolo
de oxigenoterapia y el buen uso de los gases medicinales. Como retos para el 2019 platean
actualizar la guía farmacoterapéutica de medicamentos oncológicos, socializar y monitorear
su adherencia, monitorear la conciliación medicamentosa por servicios y medir la
adherencia de la política de uso prudente de antibióticos.
Historia clínica
Fue constituido el 10 de octubre de 2008, actualmente cuenta con 10 integrantes, es
presidido por el Asesor de Auditoria, y sesiona de manera bimestral. El software de historia
clínica era Salud digital y ahora es Hosvital, se realizó una inversión de la herramienta
$1.140.000.000, actualmente el 100% esta implementado, seleccionaron un grupo de siete
(7) líderes para replicar la capacitación, el proceso de implementación duró dos (2) años,
se encuentra integrado la gestión administrativa, contable y asistencial.
El plan de acción del 2018 se concentró en realizar el seguimiento al proceso de plan de
contingencia, la calidad de los registros de historia clínica, la actualización de CUPS,
revisión de herramienta de evaluación de guías de práctica clínica, el plan de acción tuvo
un cumplimiento del 85%
En la evaluación de historia clínica actualizaron el instrumento para monitorear 15 variables,
las cuales califican en 1, 3 o 5, la muestra de evaluación es del 95% de confianza, lo aplica
la directora médica y retroalimenta a cada profesional, el cumplimiento de adherencia para
2018 es de 74 % con corte a noviembre, los desempeños bajos son registro de
antecedentes 56%, reconciliación medicamentosa 50%, registro suficiente de examen
físico 63%, registro de enfermedad actual 63%, registro de la escala de dolor 55%, registro
completo de interconsulta 48%
Tumores
Creado el día 25 de julio del 2011, corresponde al comité oncológico conformado por el
grupo de especialistas y subespecialistas relacionados con la oncología, quienes
presentan, discuten y toman decisiones de forma multidisciplinaria en casos clínicos de
pacientes con el fin de apoyarse con pares en la definición de conductas. Además, realizan
charlas de actualización en patologías frecuentes, últimos avances en diagnósticos y
tratamientos. La periodicidad de sus reuniones ordinarias es mensual y de forma
extraordinaria a necesidad. En 2018, el comité oncológico realizo 12 reuniones con 100%
de cumplimiento y 97% de cobertura y 140 asistentes, documentadas en actas. Destacan
en sus logros la asistencia masiva de los especialistas y la revisión de temas académicos.
Durante el 2018 revisaron 33 casos clínicos. Para el próximo año se proponen cumplir con
el cronograma, la asistencia y la entrega oportuna de informes a los pacientes.
Transfusiones
El comité de transfusiones fue creado en el 2007. Durante el 2018, realizaron seis (6)
reuniones con 100% de cobertura y cumplimiento a las que asistieron 60 funcionarios.
Como resultados de la gestión destacan el manejo adecuado de reacciones
transfusionales, el control de la oportunidad y el cumplimiento de los siete (7) correctos de
administración de hemoderivados. De igual manera, las jornadas de donación de sangre
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PREVENIR S.A.S.
con los colaboradores fortaleciendo la donación voluntaria de sangre y las capacitaciones

al personal médico, enfermería, bacteriólogos y técnicos que ingresaron a la Organización.
Para el 2019 trazan como objetivos: vigilar el cumplimiento de los procedimientos y guías
de la unidad transfusional, procurar abastecimiento y uso racional de sangre, identificar
incidentes que puedan desencadenar eventos adversos, identificar debilidades de la
práctica transfusional en el personal asistencial y capacitarlos, continuar con la
sensibilización frente a la donación con los colaboradores y seguir alineados en el programa
de seguridad del paciente.
Vigilancia Epidemiológica
El comité dispone de acto administrativo de creación, plan de acción y cronograma anual
de sesiones que realizan mensualmente, en 2018 realizaron 10 sesiones. En este espacio
se manejan los aspectos operativos de vigilancia epidemiológica, realizan los análisis de
los casos requeridos por entes de control y EPS con la metodología de las demoras.
Adicionalmente, analizan los casos de mortalidad de interés por salud pública, en lo corrido
del año han analizado cinco casos, una mortalidad por desnutrición, una por intoxicación,
una mortalidad materna, una por VIH, y una mortalidad por IRA, los análisis se realizaron
de manera interna, y con la SDS y EPS, el total de casos de mortalidad a octubre de 2018
es de 1142 pacientes fallecidos.
El comité maneja las solicitudes de asistencia técnica, que para 2018 van 30, solicitudes
de historias clínicas, confirmación de laboratorios, revisión y análisis de casos, ajustes de
Sivigila, nuevos lineamientos, capacitaciones en enfermedad de vigilancia por salud
pública. Adicionalmente atiende los requerimientos de la SDS y el DANE de correcciones
de RUAF. Dentro de las estrategias de mejoramiento que viene realizando el comité
continúan la entrega descentralizada de medicamentos de vigilancia epidemiológica para
que la realice farmacia, mejorar la oportunidad de ingreso al RUAF en las 24 horas
establecidas por norma, y mejorar la calidad de los datos de los diagnósticos que se
realizan.
Ética de la investigación
La Organización mantiene convenio con la Fundación del Caribe para la investigación
biomédica, con el fin de evaluar los proyectos y protocolos de investigación clínica. En la
revisión documental se evidencia acta del 3 agosto de 2018, en la que aprobaron el estudio
observacional postmercado de la eficacia y seguridad del Dasatinib o Bosutinib en
pacientes con leucemia mieloide crónica, actualmente en fase de captación de pacientes
que termina en septiembre de 2019.
Ética hospitalaria
El comité funciona desde enero de 2009, actualmente tiene seis (6) Integrantes, se reúnen
mensualmente, el presidente es el Coordinador de UCI, actualmente el comité no dispone
de un integrante bioeticista. Dentro de las principales actividades desarrollas por el comité
en el último año está la actualización de la declaración de derechos y deberes acorde a la
Ley estatutaria, revisión de casos con dilemas éticos, análisis de quejas por maltrato al
paciente o la familia por parte del equipo de salud, seguimiento al programa de
humanización, e implementación de la estrategia “SER”. Se recomienda revisar la viabilidad
de incluir un bioeticista en el comité como lo establece la normatividad legal vigente
aplicable, que favorezca la orientación en el debate de los casos con dilemas éticos que se
presentan en el comité.
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PREVENIR S.A.S.
Comité de tecnovigilancia
Se creó en febrero de 2014, desde 2018 los planes de acción del comité se basan en el
programa de tecnovigilancia, y está alineado al Programa de seguridad del paciente en la
estrategia Seguridad en Tecnologías en salud. Para lo corrido en 2018 el programa tiene
un avance del 78%, los principales logros han estado en el fortalecimiento de la cultura del
reporte con un aumento del 21% en los reportes de tecnovigilancia pasando de 46 en 2017
a 58 con corte a octubre de 2018, el diseño del procedimiento, la ficha para el paciente y
un formato institucional para el seguimiento de dispositivos médicos implantables, el
reconocimiento por parte de la Secretaria de Salud y la participación a capacitar a otras IPS
del distrito en los programa de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia, el otorgamiento del
primero puesto en el concurso de la Secretaria de Salud de mejor campaña con “Yo
reporto”, y el reconocimiento por el desempeño en el programa de tecnovigilancia, y los
avances obtenidos en la cultura del reporte, la articulación con la gestión del riesgo y la
caracterización de 6 AMFE de equipos biomédicos, electrobisturí, bomba de infusión,
endoscopio, máquina de anestesia, monitor y ventilador, y 3 de dispositivos médicos:
catéter aguja de aspirado, catéter resucitador manual y aguja para biopsia. Otros avances
son el aumento en las estrategias de capacitación para el cliente interno, teniendo como
resultado que 23 personas se capacitaron en la metodología para dispositivos médicos
implantables, 15 jornadas de inducción para tecnovigilancia, con una cobertura de 176
personas, con una comprensión del 94%, y una satisfacción del 98%, se capacitaron a 344
colaboradores en tecnovigilancia, con una comprensión del 95%, y una satisfacción del
94%.
Comité de la evaluación de tecnología

La institución no dispone de este comité, para suplirlo la institución realiza la aplicación del
instrumento de “Evaluación pre-adquisición de tecnología de alto costo”, de acuerdo a las
necesidades de la institución, y los presenta en el comité de compras para tomar la decisión
sobre los equipos a adquirir.
8.5. Resultados del paciente trazador

A continuación, se describen los resultados de la aplicación de la metodología de paciente
trazador a 10 pacientes seleccionados de los siguientes servicios: hospitalización, unidades
de cuidado intensivo y cirugía:
VARIABLE % CUMPLIMIENTO
Acceso Registro y Evaluación Inicial de Necesidades
Tiempos de espera al ingreso 96%
Tiempos de espera para la atención por el equipo de salud 84%
Identificación del paciente 100%
Alergia a medicamentos 100%
Caídas 100%
Ulceras por presión 100%
Aislamiento 96%
Enfermedad mental y riesgo de suicidio 100%
Promoción y Prevención 84%
Planeación de la Atención
Reconciliación Medicamentosa al Ingreso 92%
Guías de Práctica Clínica Medica 52%
Guías de práctica clínica en mujeres en periodo de gestación, parto o puerperio NA
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PREVENIR S.A.S.
VARIABLE % CUMPLIMIENTO
Oportunidad en la valoración anestésica y prequirúrgica 100%
Procedimiento, Paciente y Sitio Correcto 100%
Comunicación entre el Equipo de Salud 97%
Oportunidad en la atención de maternas de alto riesgo NA
Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de laboratorio clínico 87%
Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de laboratorio clínico 96%
Oportunidad en la toma y reporte de exámenes de imagenología, diagnóstica y 87%
terapéutica
Reporte y alertas sobre resultados críticos de exámenes de imagenología, 78%
diagnóstica y terapéutica
Medicamentos de alto riesgo y electrolitos 100%
Consentimiento informado 96%
Ejecución del Tratamiento y Evaluación de la Atención
Valoración y manejo del dolor 100%
Oportunidad y efectividad en la respuesta a interconsultas 82%
Valoración nutricional 69%
Oportunidad en la toma de signos vitales 100%
Administración de medicamentos 100%
Administración de hemocomponentes 100%
Administración de nutriciones enterales y parenterales 100%
Aplicación de correctos en medicamentos, hemocomponentes y nutriciones 100%
parenterales
Oportunidad en los procedimientos médicos 88%
Oportunidad en las valoraciones médicas 84%
Historia clínica 100%
Salida y Seguimiento
Reconciliación Medicamentosa al Egreso NA
Referencia y Contrarreferencia
Referencia y Contra referencia 60%
Información al Usuario y Familia
Suministro y entendimiento de información al usuario y familia 98%
Gestión de Riesgos Clínicos
Identificación, intervención e inclusión de riesgos en el plan de tratamiento 56%
Desarrollo y gestión de listas de chequeo 98%
De manera global se obtuvo desempeños superiores al 75% en varios grupos del paciente
trazador, como son los tiempos de espera que registraron un promedio de 90%, la
identificación de historia clínica tuvo un cumplimiento del 100%, la identificación y aplicación
del aislamiento tuvo un promedio de 96%, la reconciliación medicamentosa tuvo un
resultado de 92%, los mecanismos de comunicación registraron un 97% de cumplimiento,
la oportunidad en el reporte y los resultados críticos de laboratorio e imágenes tuvo en
promedio un resultado de 87%, la identificación y manejo de los electrólitos de alto riego,
el 100%, el consentimiento informado 96%, y el manejo del dolor 100%, la respuesta y
efectividad de las interconsultas tuvo un promedio de 82%, la oportunidad para la toma de
signos vitales en 100%, la administración de medicamentos tuvo un 100% de cumplimiento,
al igual que los hemocomponentes y las nutriciones enterales y parenterales, la oportunidad
para los procedimientos y valoraciones médicas tuvo un promedio de 86%, el cumplimiento
de la historia clínica fue del 100%, la información brindada al usuario un promedio de 98%,
aunque el aspecto de promoción y prevención se debe continuar fortaleciendo, la aplicación
de listas de chequeo en promedio tuvo un resultado 98%, excepto la de procedimiento y
sitio correcto que registro un resultado de 60%. En guías el resultado promedio fue de 52%,
la valoración nutricional el promedio estuvo en 69%, la aplicación del sistema de referencia
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PREVENIR S.A.S.
y contrareferencia: 60%, la gestión de riesgos y la inclusión en el plan de tratamientos tuvo

en promedio un resultado del 56%.
La institución para este proceso de evaluación presentó un avance significativo en los
resultados obtenidos en los pacientes trazadores realizados anteriormente, en promedio se
obtuvo un 98% de cumplimiento en la aplicación de listas de chequeo, únicamente se
obtuvo un desempeño del 60% en la aplicación de las listas de chequeo de procedimiento,
paciente y sitio correcto en dos (2) pacientes que les aplicaba esa lista de chequeo, en uno
de los pacientes que les aplicaba el instrumento el cirujano no diligenció las variables de la
lista de verificación, los demás integrantes del equipo quirúrgico si las aplicaron
correctamente, como otro hallazgo importante en el aspecto del quirófano se encontraron
pacientes que se les estaba realizando la historia clínica de ingreso a salas de cirugía
posterior a la terminación del procedimiento y de la recuperación, es decir, uno de los
pacientes evaluados estaba programado a las 9:30 am para procedimiento de
quimioterapia intratecal, y la historia clínica de ingreso se estaba realizando a las 11:48 am
cuando el paciente estaba terminando la recuperación, y adicionalmente se estaban
haciendo los documentos de egreso en el mismo momento, por lo cual se considera que
es necesario asegurar el correcto y oportuno diligenciamiento de la historia clínica y la
completitud de las listas de chequeo por parte de todo el personal. Asimismo, fortalecer la
identificación de riesgos clínicos y describirlos en la historia clínica, y priorizar la atención
acorde a las necesidades del paciente y continuar con el proceso de estructuración de guías
de práctica clínica, teniendo en cuenta que en la evaluación de paciente trazador se
encontraron varias de las guías desactualizadas, y sin resultados de adherencia.
8.6. Recorridos y atención por servicios ambulatorios y de apoyo diagnostico
• Servicio de Consulta Médica
El servicio de consulta externa se presta en 13 consultorios ubicados: siete (7) en la torre

Diva, y seis (6) en la torre Arlene, funcionan de lunes a viernes de 7:00am a 8:00 pm, y los
sábados de 7:00am a 1:00pm.
En estos se atienden consulta de medicina especializada de cirugía oncológica, dolor y
cuidados paliativos, oncología, cirugía cardiovascular, ginecología oncológica, ginecología
general, ortopedia oncológica, hematología, cirugía general, gastroenterología,
neurocirugía, cirugía vascular, hematoncología pediátrica, investigación y cirugía plástica.
Con corte a noviembre de 2018 realizaron 50874 atenciones.
Cada área cuenta con acceso exclusivo, se toma un turno y un orientador otorga la prioridad
para ser atendido, adicionalmente realizan actividades de brindar información, confirmar
citas y orientación pos consulta con 2 personas encargadas para tal fin, hay 2 personas
encargadas de hacer los procesos de admisión. Existe un área para la coordinadora de
consulta externa.
Posteriormente el paciente es valorado en el área de preconsulta y una auxiliar de
enfermería realiza la toma de signos vitales.
También disponen de un personal para realizar la gestión del Oncocare en adultos y
Cardiocare. Al indagar por la ocupación del servicio informan que es del 95% de la
capacidad instalada disponible, actualmente no lo miden es un indicador estimado.
El proceso de asignación de cita los hace el call center ubicado en la torrre Diva primer
piso, tiene 7 puestos de trabajo y la dotación necesaria para la asignación de citas.
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PREVENIR S.A.S.
Oncocare hace seguimiento a su grupo día de por medio y los viernes rinde un informe a
la gerencia.
La clínica de seno tiene un médico y una enfermera exclusivos, se determina asignar un
equipo especifico dada la frecuencia de la patología, y dada la sobrevida que tiene la
patología para asegurar la oportunidad, y diagnóstico precoz. El programa esta creado hace
tres (3) años. La mayoría de las pacientes actualmente están en estadio 1, antes eran 3,
actualmente hacen retroalimentación a las aseguradoras sobre el estadio en el que se
reciben los pacientes. Se tiene alianza con el Distrito de Barranquilla y con la liga contra el
cáncer.
• Rehabilitación
El servicio se rehabilitación se dispone únicamente para el paciente de urgencias y

hospitalizado incluido en UCIs, realizan actividades de terapia respiratoria y terapia física.
En el servicio de urgencias dispone de 10 sillas reclinables, con sus puntos de oxígeno. La
cobertura de dichos servicios es de 24 horas.
En el servicio de urgencias se cuenta con una oficina para la coordinadora y para el
almacenamiento de insumos.
• Servicio de Oncología

El servicio de radioterapia está distribuido en dos áreas: área de consulta y admisiones,
braquiterapia y el equipo de radioterapia convencional ubicado en el sótano dos (2) y
radioterapia conformal que se encuentra en el área de tomografía de emisión de positrones
PET-CT. Durante el recorrido se observa sala de espera, recepción, un consultorio médico,
tres (3) cuartos de captación, un equipo PET-CT, una sala de control, una radiofarmacia y
una sala de lectura.
El servicio de Hospital día para quimioterapia ambulatoria cuenta con 27 cubículos adultos,
cinco (5) pediátricos, cinco (5) camillas de aislamiento, una sala de procedimientos y una
central de enfermería.
• Disponibilidad de Recurso Humano Medico

El servicio de oncología cuenta con seis (6) oncólogos, tres (3) hematoncologos pediatras,
un (1) hematoncologo, tres (3) hematólogos, tres (3) gineconcologos, dos (2) ortopedistas
oncólogos, un (1) especialista en cabeza y cuello, tres (3) cirujanos plásticos y un cirujano
oncólogo y tres (3) urólogos oncólogos. Adicionalmente el servicio de Hospital día cuenta
con cinco (5) auxiliares de enfermería, un médico y una enfermera profesional para la
prestación del servicio de lunes a viernes de 8am a 6pm y los sábados de 7am a 1pm.
En el área de radioterapia disponen de tres (3) especialistas radioterapeutas, dos (2)
tecnólogos de medicina nuclear, un tecnólogo de imágenes diagnósticas, un médico
nuclear, un médico radiólogo, un físico, un auxiliar de enfermería par braquiterapia y un
auxiliar administrativo.
La oportunidad en la entrega de resultados en paciente ambulatorio PET-CT es de siete (7)
días y del paciente hospitalizado de cuatro (4) días; de junio a noviembre atendieron 97
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PREVENIR S.A.S.
pacientes, 16 pacientes promedio mensual, 88 ambulatorios y nueve (9) hospitalizados en

su mayoría asegurados por Coomeva (19) y Coosalud (18).
Durante el periodo de enero a octubre la oportunidad en la asignación de citas para el
tratamiento de quimioterapia ambulatoria fue de cuatro (4) días, no presentaron casos de
mortalidad, reprogramaron 54 pacientes: 43% por no disponibilidad de medicamento, 28%
por mal estado general, 15% por causas propias del paciente, 9% por cumplimiento de
otras citas, 4% por no entrega oportuna de laboratorios y 2% por cambio de tratamiento
médico. Presentaron 327 inasistencias, en su mayoría (18%) por causas propias del
paciente o fallecimiento (16%).
A partir de este año implementaron el proceso de OncoCare y CardioCare con el fin de
cerrar brechas en la atención en salud de los pacientes oncológicos y cardiacos,
asegurando el cumplimiento de las promesas de servicios pactadas entre el usuario y la
Clínica, complementar todas la actividades que realiza SIAU, concurrencia, directores,
subdirectores, coordinadores y operativos en el proceso de atención en salud del paciente
ambulatorio y hospitalario oncológico y cardiaco y garantizar el acceso asegurando un
servicio con fluidez. Definieron como funciones: verificar la asignación de citas
preferenciales, monitorizar la asistencia a los pacientes de primera vez, realizar inducción,
seguimiento a las autorizaciones post-consulta retrasadas, hacer que se cumplan las
fechas en las cuales están programados los procedimientos y/o Cirugías, reportar alarmas
administrativas y asistenciales, gestionar comités y/o juntas atrasadas e interaccionar con
los líderes y jefes de servicios y programas, el SIAU y Psicología.
Durante este año, atendieron 42 pacientes en la preconsulta de la clínica del seno con
resultados positivos para malignidad, 14 (25%) de ellas con antecedentes familiares
positivos, 12 (22%) multíparas, 25 clasificadas en Estadio I; 17 pacientes EII; dos (2) en
estadio III y ninguna fue clasificada como estadio IV; el 57% localizado en mama izquierda
(n=18); el 64% inició tratamiento con quimioterapia (n=27), 19% con cirugía y 17% con
radioterapia.
En la atención integral al paciente con cáncer registran los siguientes resultados: 13 días
para asignación de cita por primera vez, 26 días para reporte de patología, 7,5 días de
oportunidad en asignación de cita por primera vez a pacientes pediátricos; 6,6 días de
oportunidad en diagnóstico de leucemia aguda en pacientes pediátricos; 0,53 días de
oportunidad en el inicio de tratamiento. En quimioterapia oral reportan 1258 pacientes, con
875 de seguimiento, 100% de adherencia al tratamiento y ningún reingreso por efectos
secundarios.
Los indicadores de gestión de OncoCare muestran una oportunidad de respuesta de 21
horas en noviembre y nueve (9) en diciembre sobre una meta de 48 horas hábiles; 100%
de casos cerrados en relación con los recibidos y 93% de cumplimiento de la oportunidad
en la respuesta en noviembre.
• Promoción y Prevención
Frente al desarrollo de las oportunidades de mejora: Desarrollar los procedimientos u

actividades, que permitan evaluar de manera individual, las necesidades de la prevención
de enfermedades y promoción de la salud, dejando evidencia en los registros clínicos del
plan de mejora concertado con el usuario, de acuerdo con las necesidades que hayan sido
determinadas o priorizadas y Estandarizar las estrategias de educación en salud a los
usuarios, articulando las necesidades de educación detectadas en un plan que cuente con
objetivos y metas claramente definidos, un sistema de evaluación, su ciclo de mejoramiento
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PREVENIR S.A.S.
y su coordinación por el médico tratante. Como parte del desarrollo y fortalecimiento del
Programa de Promoción de la Salud y prevención de la enfermedad, la Institución incorporó
y definió las líneas de intervención relacionadas con el programa, de lo cual se deben
consolidar las actividades de educación, focalizando las patologías priorizadas. Las
actividades de promoción y prevención las realizan en las mismas instalaciones de consulta
externa enfocadas a promoción secundaria y terciaria, actualmente cuentan con un
programa de promoción y prevención encauzado en la Resolución 412, disponen de la
clínica de seno para paciente con cáncer. Adicionalmente de los pacientes que atienden y
de los riesgos de la prestación de servicios, seleccionaron cuatro (4) grupos para hacer
intervenciones y mejorar su calidad de vida y desenlace clínico, que son: los pacientes en
quimioterapia, radioterapia, quirúrgicos y con tratamiento de anticoagulación. Para los
pacientes de atención integral de cáncer definen: el manejo integral de su patología, la
prevención de complicaciones por radioterapia, prevención y manejo de neutropenia febril,
prevención y manejo de la mucositis, prevención de malnutrición, identificación de
necesidades de información, de enfermedad metal y riesgo de suicidio y prevención y
tratamiento para el dolor.
Realizaron 48 intervenciones con unidad de cuidados paliativos, 1122 pacientes con
quimioterapia oral, 92% de cobertura en el seguimiento de la quimioterapia oral, 100% de
adherencia al tratamiento de quimioterapia oral, 0 reingresos por efectos secundarios de
quimioterapia oral, 13 días de oportunidad en promedio para la asignación de citas por
primera vez, 26 días de oportunidad para el reporte de resultados de patología, 8,26 días
de oportunidad en asignación de citas por primera vez en pacientes pediátricos, 6, 66 días
de oportunidad en diagnóstico de leucemia aguda en pediátricos, 0,53 días de oportunidad
en inicio de tratamiento de quimioterapia, y la participación de 47 niños en el programa
Niños con futuro.
En cuanto a la prevención de las complicaciones por radioterapia intervinieron a 846
pacientes, 18% presentaron lesiones, hubo seguimiento al 100% de las lesiones, realizaron
taller de radioterapia a 79 pacientes, con una comprensión del 95%. De la prevención e
intervención de la neutropenia en paciente oncológico en 2017 hubo 257 intervenciones,
189 en el primer semestre de 2018, realizaron taller de quimioterapia al 19,44% de
pacientes hospitalizados. Para la prevención de mucositis en pacientes oncológicos,
efectuaron taller de quimioterapia al 1,68% de pacientes ambulatorios, y al 16,66% de
pacientes hospitalizados. De la prevención de la malnutrición en pacientes oncológicos, se
hicieron 1571 intervenciones nutricionales, y 780 tamizajes de Ferguson. Sobre la
identificación de necesidades individuales de información encuestaron a 280 pacientes,
capacitaron a 1657 pacientes, y 140 usuarios en la sala de espera. Por otra parte,
identificaron dos (2) intentos de suicidio intrainstitucional, cuatro (4) intentos de suicidio
extrainstitucional, tres (3) pacientes con ideación suicida, y realizaron 666 interconsultas
por psicología. Registraron una adherencia del 61% a la evaluación sistemática del dolor,
manejaron 48 pacientes en la unidad de cuidados de cuidados paliativos, hicieron 435
valoraciones por medicina del dolor, realizaron un estudio con Sinergy encontrando que el
60% estaba en el primer escalón, 22% en el segundo, y 18% en el tercer escalón.
Para los pacientes quirúrgicos definieron: 1. Profilaxis antibiótica. 2. Identificación de signos
de alarma en posquirúrgicos. 3. Prevención de peritonitis en pacientes con apendicitis.
Hubo un total de 6243 pacientes intervenidos, con una cobertura del 87%, 0,69% de
reingresos, 0,58% de infecciones detectadas, en 2018 el 100% de los 43 pacientes
operados con diagnóstico de apendicitis se hizo antes de 6 horas, y en 2017 el 98,3%, se
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PREVENIR S.A.S.
hizo un concurso con las especialidades y los infectólogos y se obtuvo una adherencia a la
100%, el trabajo actual viene enfocado para asegurar la oportunidad de la administración.
Para los pacientes anticoagulados se ha definido una estrategia consistente en la
prevención de hemorragia y trombosis en paciente anticoagulado, se identificaron 1840
pacientes en anticoagulación ambulatoria, se realizó seguimiento al 87%, se encontró
adherencia del 100%.
En el programa de clínica de heridas atendieron a 2787 pacientes y realizaron 352
entrenamientos en colostomía.
Dentro las estrategias realizadas en el marco del plan regional del cáncer realizaron cuatro
(4) actividades: participación en los juegos Centroamericanos y del Caribe 2018, en el III
foro de violencia a la mujer, las campañas de cáncer de mama: una local, y la otra en Santa
Marta, se entregaron en total 35090 folletos educativos.
Del programa de prevención de la violencia en personal sanitario se realizaron 9 reportes,
se vienen trabajando las estrategias planteadas por el Observatorio Iberoamericano de
Violencia Ocupacional Externa. Teniendo en cuenta lo anterior, el avance obtenido por la
institución en el enfoque, la implementación, y los resultados preliminares del programa ha
sido muy significativa, se considera que las oportunidades de mejoramiento se encuentran
solucionadas, sin embargo, la institución debe continuar ampliando la cobertura en los
programas establecidos, lo que le va a permitir de manera más efectiva impactar a la
población atendida y en los resultados en salud del distrito
• Laboratorio clínico

El laboratorio clínico tercerizado se ubica en la torre Diva, durante los recorridos se
evidencia tecnología apropiada, áreas de atención al usuario, sala de espera, baños, tomas
de muestras de brazo y especiales con baño, administrativa, depósito de reactivos, cuarto
de aseo y áreas de análisis identificadas para hematología, microbiología, química,
transfusional, lavado y esterilización y ducha de emergencia. Los horarios de atención
establecidos para los servicios ambulatorios son de 7 a 10 de la mañana para la toma de
muestras de lunes a viernes y para las solicitudes hospitalarias el servicio es continuo.
• Disponibilidad de Recurso
El laboratorio clínico García Andrade Ltda., dispone de 41 funcionarios en total para el
cubrimiento del servicio: tres (3) bacteriólogos las 24 horas, dos (2) microbiólogos en turno
diurno, cinco (5) técnicos durante el día y personal administrativo, entre otros:
coordinadores de calidad, asistencial, auxiliares de facturación, contadores y Gerente.
Para los pacientes hospitalizados la toma de muestras las realiza en los servicios un técnico
de laboratorio en horarios definidos, quien diligencia formatos de control diario e informa al
personal del área su cumplimiento. La atención de pacientes ambulatorios inicia con el
ingreso del paciente consignando su información en el registro diario de pacientes, continua
con la entrega de información y de cartilla informativa y termina con la aplicación de
encuestas.
En los indicadores del servicio que monitorizan mensualmente documentan los siguientes
resultados en promedio durante el 2018: 97,6% de pacientes informados en derechos y
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PREVENIR S.A.S.
deberes, riesgos, disposición de residuos y que hacer en casos de siniestro; 100% de

incidentes y eventos adversos gestionados, oportunidad en la entrega de resultados en
urgencias de 78 minutos, 97,27% de resultados críticos notificados en menos de 30 minutos
y 40250 resultados de laboratorios entregados.
En relación con la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer los mecanismos de

comunicación e intervención en caso de presentarse reporte de exámenes o estudios
críticos en los servicios de apoyo, que permitan la toma oportuna de decisiones. Evaluaron
la efectividad del procedimiento para el reporte de resultados críticos en patología,
imagenología y laboratorio. Como se pudo evidenciar en el laboratorio cuentan con registro
de resultados críticos (R-PO30-01) y los identifican con sticker rojo; la oportunidad de
entrega en 2017 fue de 95,6% y en 2018 de 96%.
A partir de septiembre, implementaron formularios desarrollados en Google Drive que les
permite realizar trazabilidad a la oportunidad de resultados de las muestras de patología
positivas para malignidad, en acuerdo con laboratorios de patología: Marjorie Cervantes,
Raúl García y Cendipat, con una meta definida en ocho (8) días y 20 días en caso de
muestras óseas; por lo que tienen pendiente realizar seguimiento al cumplimiento de los
parámetros establecidos con el uso de estos formularios. Oportunidad de mejora en
proceso.
• Imagenología y apoyo terapéutico

El servicio de imagenología se ubica en el sótano 1 de la torre Diva, y fue remodelado entre
julio y agosto de 2018, es operado por un tercero llamado Pérez Radiólogos S.A.S, que
presta los servicios de radiografías, ecografías, mamografías, y tomografías,
exclusivamente para pacientes que asisten a la clínica. El servicio tiene un área para toma
de rayos X, un área para realización de mamografía, 3 equipos de rayos X portátiles, un
área para la toma de tomografías y 2 salas de espera. La proporción de estudios que
realizan es 80% pacientes hospitalizados, y 20% ambulatorios.
El paciente es remitido al servicio de imagenología de la central de autorización, se hace la
asignación de la cita, que para rayos X es inmediata, para ecografía a 2 días, para
tomografía está a 2 días y el agendamiento se hace por call center. Se realiza una llamada
de recordación el día anterior con una cobertura del 70%. En promedio se realizan 2000
radiografías al mes, 500 ecografías, 700 tomografías, 60 mamografías.
Dado el volumen de procedimientos en mayo de 2018 la institución adquirió un ecógrafo
más.
El software de historia clínica cuenta con una interfase para hacer consulta de las imágenes
en tiempo real desde los servicios.
Una vez se toma el estudio a los pacientes ambulatorios, se le entrega la imagen y
posteriormente la lectura. La oportunidad para la lectura de estudios para paciente
hospitalizado es de 12 horas y la de estudios ambulatorios está a dos días. El 90% de los
pacientes asiste por los estudios.
El radiólogo se encuentra de manera presencial de 6:00am a 6:00pm en la noche no hay.
El tomógrafo se ubica en el sótano 1 de la torre urgencias, en el 2018 se realizó la
adecuación de la sala de espera.
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PREVENIR S.A.S.
Están revisando la viabilidad de implementar teleradiología por temas de contrafuegos y

seguridad de la información.
Para los servicios de radioterapia, braquiterapia y PET se manejan de manera directa por
la clínica, disponen de 2 equipos de radioterapia, uno convencional y otro conformacional,
un equipo para braquiterapia y un PET CT, mensualmente en promedio se realizan 85
estudios de radioterapia convencional, 30 conformacional, 25 mes de braquiterapia y 20 de
PET CT. El agendamiento de las citas se hace por call center, luego se valora el paciente
y se hacen las actividades de simulación para definir las zonas de tratar. En promedio la
oportunidad para iniciar está a 20 días, existe un indicador de cumplimiento a las sesiones
que para el 2018 va en 90%, si se encuentra falta de oportunidad, por medio del Oncocare
se gestiona la priorización. También el servicio realiza el seguimiento a las sesiones
terminadas, el cual tiene un resultado de 89%, en el seguimiento encontrado encontraron
que el 11% restante no culminó debido al deceso del paciente.
El PET CT entró en funcionamiento el 8 de junio de 2018, la asignación de citas también
se realiza por el call center, la oportunidad está para 7 días la asignación, máximo 10 días
se ha presentado, para el momento de la visita y desde que inició operación el equipo se
han realizado 102 estudios, el 100% entregados, se ha brindado capacitación a los
profesionales sobre las indicaciones de uso los estudios de PET CT. Actualmente el
volumen de estudios es bajo debido a que el proveedor de medio de contraste solo envía
un día de la semana el material requerido y debe haber un mínimo de 5 pacientes, y hay 4
PET CT en la ciudad, y no hay una demanda alta de este servicio. Se tuvo una inversión
de US1.3 millones, y US1 millón adicional en infraestructura.
En el 2018 se hizo la adquisición y adecuación de la infraestructura de la gama cámara y
se va a instalar en el sótano 2, se encuentran realizando el licenciamiento del equipo, es
un equipo marca General Electric de 16 cortes.
En relación con: Fortalecer el procedimiento de monitoreo para la verificación de la

preparación y administración correcta de los medios de contraste de tal forma que sea
sistemático y se pueda evidenciar la trazabilidad de su comportamiento., hicieron el ajuste
del protocolo de aplicación de medios de contraste con aplicación de los 10 correctos
incluyendo los medios de contraste, posteriormente capacitaron a los técnicos del área en
la aplicación de la lista de chequeo, la evaluación de la adherencia la iniciaron en junio de
2017, en promedio para 2018 el resultado ha estado en 92% de cumplimiento. En lo corrido
del 2018 no se han registrado eventos adversos relacionados con medios de contraste. Se
considera que la oportunidad de mejoramiento esta solucionada.
Respecto a: fortalecer el procedimiento de monitoreo para la verificación del

diligenciamiento de los consentimientos informados de tal forma que sea sistemático y se
pueda evidenciar la trazabilidad de su comportamiento. esta oportunidad de mejoramiento
se abordó con el direccionamiento de la oportunidad de mejoramiento general de
consentimiento informado. Adicionalmente el seguimiento al cumplimiento de la
oportunidad de mejora se implementó desde la oportunidad de mejora de “Fortalecer el
proceso de auditoría a terceros de tal forma que sea sistemático y así poder evidenciar
trazabilidad para generar las intervenciones de acuerdo a las causas encontradas en el
análisis” del grupo de oportunidades de mejoramiento asistencial; específicamente en la
evaluación de seguimiento del tercero Pérez Radiólogos S.A.S, se desarrollaron 29
oportunidades de mejoramiento, con un cumplimiento del 72.4%.
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PREVENIR S.A.S.
Como se describió, la institución realizó la revisión del procedimiento y de los formatos de

consentimiento informado en su tercera versión, para el momento de la visita tenían
definidos 22 formatos, el 83% son para esquemas de quimioterapia, y el 17% para
procedimientos quirúrgicos, se realizaron capacitaciones al personal de manera virtual y
por talleres específicos, logrando una cobertura de del 100% del personal asistencial, con
482 colaboradores. Frente a los resultados acumulados de la medición para la parte
hospitalaria frente a la comprensión se cuenta con un resultado de 94% y en la parte
ambulatoria del 85%, que incluye radiología. La institución adicionalmente tiene auditorias
de seguimiento como son los servicios de hospital día, radioterapia, y cirugía, con
resultados del 100%. Teniendo en cuenta lo anterior la oportunidad de mejora se considera
solucionada.
En cuanto a la oportunidad de mejora: Desarrollar indicadores de cancelación de citas y

no atenciones en articulación con el call center para poder identificar brechas y poder
intervenir, la institución realizó el monitoreo de las atenciones ambulatorias realizadas,
revisaron el proceso de agendamiento las citas, las no atendidas. En esa revisión
encontraron que había falta de oportunidad en el personal de call center para la atención
de las llamadas, y en la efectividad de las mismas, por lo que realizaron la reestructuración
del personal, cambios de horario e implementaron otros mecanismos adicionales para el
agendamiento de citas como fue desde el segundo semestre el agendamiento de citas
virtuales y presenciales, asignaron un monitor en el call center para hacer seguimiento a
las llamadas, adquirieron herramientas tecnológicas para el control de las llamadas, ampliar
la cobertura de llamadas y el software Astra para el seguimiento, control y monitoreo del
call center, hicieron ajustes en la capacidad instalada, uso apropiado de consultorios, ajuste
del proceso de cancelación por los especialistas, restricciones para cambios de agenda sin
autorización de la jefe de consulta externa;los cambios fueron socializados a los
interesados en consulta externa, incluidos los especialistas. Se realizó una matriz para
hacer el seguimiento de los motivos de inasistencia e inatención, permitiendo clasificarlas
por paciente (42% fuerza mayor, 26% olvido, 24% otras, 6% pérdida de documentos, 2%
fallecimiento 0% no permiso), por la EPS (71% no autorización, 29% cambio de la
contratación), y por la IPS (personal responsable no se presenta 50%, ausencia de recursos
25%, error en la programación 25%) , el software Astra les permitió tener un mayor control
de las llamadas respondidas, las abandonadas, por agente, para medir la productividad.
Con corte a julio de 2018 llevan un 64,3% de citas cumplidas, 8228 citas canceladas, 8717
citas incumplidas, 16945 citas sin atención. Para el 2019 tienen previsto implementar el
mensaje de texto para facilitar la recordación de las citas, al igual que van a implementar el
Callcare. Refieren que el cierre del contrato con Coomeva tuvo impacto en los resultados
de los indicadores de citas en 2018, y que para este caso puntualmente se hizo
acompañamiento con la Supersalud y la Secretaria de Salud. Si bien la institución ha
logrado avanzar y estructurar mejoras para la oportunidad de mejora se considera que la
oportunidad de mejora se encuentra en proceso, por lo hace necesario profundizar el
análisis del ciclo de atención de consulta externa desde la solicitud del servicio hasta la
prestación y evaluación de la satisfacción de este, revisando la fuente de captura de los
datos de los indicadores, y la gestión de las oportunidades de mejora que identifiquen.
8.7. Resultados y análisis de indicadores asistenciales
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PREVENIR S.A.S.
Los tratamientos terminados de radioterapia aumentan porcentualmente en relación con el

año anterior. En 2017 de 994 tratamientos terminados, 438 cumplieron con los objetivos
establecidos en el periodo (44%) mientras que en 2018 con corte a noviembre el 71% de
los tratamientos terminados cumplen los objetivos (627 de 883). En 2018, dentro de las
causas de abandono predomina la muerte del paciente (37%), por toxicidad (8%) y por
motivos propios del paciente tales como falta de recursos económicos y cambios de
residencia (6%), Para minimizar estos últimos, la Clínica contribuye con las poblaciones
vulnerables con programas de auxilios alimentarios, auxilios de transporte a pacientes de
bajo recursos, auxilios funerarios a pacientes fallecidos y elementos de aseo a través de la
Fundación Bonnasalud.
Por otra parte, los tratamientos terminados de quimioterapia aumentan en 3% respecto al
año anterior, con corte a noviembre 580 de 630 tratamientos cumplieron los objetivos
establecidos. Los mayores porcentajes dentro de las causas de abandono corresponden a
inconvenientes de autorización por el pagador (12%), por voluntad del paciente (n=6) o por
muerte, (seis casos en 2018), por lo que la Institución establece la ruta de atención con
seguimiento personalizado por OncoCare.
En relación con la solicitud de indicadores de Icontec para el periodo 2016 a noviembre
2018 solicitado postvisita reportan un porcentaje ocupacional con tendencia positiva reflejo
de los nuevos contratos concertados con las aseguradoras, así: 93% en 2016, 96% en 2016
y 97% en 2018 con corte a noviembre. El promedio día de estancia aumenta en razón a la
complejidad de las patologías de los pacientes atendidos, presentado el siguiente
comportamiento en los últimos cuatro (4) años: 2015: 6 días, 2016: 7 días y 2017 y 2018
se mantiene en nueve (9) días.
El análisis de los indicadores de infecciones en los últimos cuatro (4) años demuestra la
implementación del programa de prevención y control de infecciones de la Clínica con todas
las estrategias previstas, se ve reflejado en los resultados con tendencia positiva de los
indicadores disponibles: El porcentaje de uso de catéter central presenta aumento de 11%
en 2017 a 18% con corte a noviembre 2018; mientras que los porcentajes de uso de
ventilador mecánico y de catéter urinario disminuyeron respecto al año anterior: de 40% a
22% y de 93% a 52% respectivamente. La tasa de infección de torrente sanguíneo
asociada a catéter venoso central muestra tendencia a la disminución desde 2016: 2.9;
2017: 4.9 a 2018: 2.3, al igual que la tasa de neumonía asociada a ventilación mecánica
con los siguientes resultados: 2016: 3.2; 2017: 6.6 y 2018: 2.26.
El indicador de proporción de cancelación de cirugía, presenta una reducción bastante
significativa, debido a que en 2017 presentó un resultado de 4,8%, y en lo corrido de 2018
disminuyó a 1,46%, al igual que los indicadores de: Proporción de cancelación de cirugía
por causa institucional que en 2017 tenía un resultado de 1,62%, y para lo corrido de 2018
0,44% y la Proporción de cancelación de cirugía por causa no institucional de 3,2 en 2017,
se redujo a 1,02 en 2018, lo anterior se puede correlacionar con la disminución de
procedimientos quirúrgicos que en 2017 se registraron 8174, y en lo corrido de 2018 se han
realizado 7247 cirugías, es decir una reducción del 11% en el número de cirugías.
El indicador de Infección del sitio quirúrgico en 2017 tuvo un resultado de 0, 75%, y en 2018
0,39% la mejora de este se puede atribuir a los ajustes realizados en las guías para la
prevención y control de infecciones.
El indicador de Adherencia a diligenciamiento de historia clínica institucional para 2017 tuvo
un a adherencia del 68%, y para lo corrido de 2018 el 74%, el incremento se debe a la
reinducción que han realizado en el correcto diligenciamiento de la historia clínica.
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PREVENIR S.A.S.
El indicador de Oportunidad en la atención en consulta de urgencias tanto para 2017 como

para 2018 tiene un comportamiento similar de 12, 8 y 12,1 minutos para la atención
respectivamente, se espera que el indicador pueda continuar mejorando ya que se
evidencia una disminución en el número de pacientes.
El indicador de Oportunidad en la atención en servicios de imagenología para 2017 registró
un resultado de 2,2 días, y en 2018 2,1 días, la mejora se relaciona con los cambios de la
infraestructura y el aumento de la dotación tecnológica para el servicio.
El indicador de Oportunidad en la realización de cirugía programada evidencia una mejora
importante de estar en 2017 en 9,22 se redujo a 7,2 en 2018, lo cual se asocia a la
disminución en el número de procedimientos quirúrgicos y la implementación del oncocare,
que realiza seguimiento interdiario.
El indicador de Complicaciones quirúrgicas presentó un discreto aumento de estar en
0,07% en 2017 a 0,20% en lo corrido de 2018, no se considera un aumento significativo.
El indicador de número de Consultas de urgencias presentó una variación significativa en
el número de atenciones, en 2017 registró un total de 31546 atenciones, y en el acumulado
a noviembre de 2018 se habían registrado un total de 17745 atenciones, que representa
una reducción del 44%, de acuerdo a la institución esto se debe de manera predominante
a cambios contractuales que vienen realizado, sobre todo con la EPS Coomeva. En el
análisis desagrado las Consultas de urgencias adultos pasaron de 13270 en 2017, a 10571
con corte a 30 de noviembre de 2018, con una reducción del 21% de las atenciones. Para
las Consultas de urgencias pediátricas se evidencia la reducción más grande, pasando de
18276 atenciones en el 2017, a 7174 atenciones a noviembre 30 de 2018, lo que representa
una reducción del 61%.
Sobre el indicador de Adherencia a los cinco momentos de higiene de manos en el 2017
se registró una adherencia del 84%, y para noviembre de 2018 se llevaba una adherencia
del 69%, la reducción se registró debido a los ajustes realizados a nivel de la actualización
del protocolo institucional, que llevó en el año a realizar múltiples actividades de
socialización a los colaboradores y usuarios de la institución. Adicionalmente se ajustó la
metodología de evaluación permitiendo medir de manera más objetiva la adherencia por
cada momento, 65% para el 1º momento, 53% para el 2º momento, 86% para el 3º
momento, 61% para el 4º momento y 44% para el 5º momento.
El indicador de Guías de práctica clínica médica también tuvo una variación significativa
tanto en número de guías disponible, como en resultados de adherencia, para el 2017 se
contaba con una adherencia del 93%, y en lo corrido de 2018 el promedio va en 63% con
12 guías evaluadas. En este proceso de gestión clínica también se realizó la revisión de
cada una de sus fases, y se fueron haciendo los ajustes pertinentes que van desde el
procedimiento institucional, los mecanismos de adopción, hasta la herramienta de
medición, lo cual afecta en la reducción del resulta del indicador.
El indicador de Oportunidad en la entrega de resultados de exámenes de imágenes
diagnósticas y terapéuticas general y desagregado ha mantenido un comportamiento
estable entre 2017 y 2018, registrando 29,5 y 29,4 horas respectivamente, se considera
necesario revisar la metodología de captura de los datos del indicador, teniendo en cuenta
que lo reportado en la matriz de indicadores, no se corresponde con los hallazgos de
paciente trazador, ni con lo reportado en la gestión por el servicio.
8.8. Resultados de la implementación de las oportunidades de mejoramiento de los

estándares asistenciales de la evaluación anterior
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PREVENIR S.A.S.
• Servicios hospitalarios
En cuanto a la oportunidad de mejora: En la evaluación de paciente trazador el resultado
promedio de la aplicación de las diferentes listas de chequeo se evidencio en el 72%, siendo
las que presentan mejor resultado, las listas de, correcto en nutriciones parenterales y
enterales, de Riesgo de caídas, Riesgos de Ulcera por presión. Por mejorar en su
apropiación las de Traslado y entrega de pacientes entre servicios; y de Procedimiento,
paciente y sitio correcto. La institución cuenta con listas de chequeo para la medición de
la adherencia de las medidas de aislamiento y traslado, así como de cirugía segura a las
que realizan seguimiento periódico con el indicador “Porcentaje de cumplimiento de lista de
chequeo” para su respectivo análisis y toma de decisiones frente a sus resultados. Para
este proceso de evaluación presentó un avance significativo en los resultados obtenidos en
los pacientes trazadores realizados, en promedio se obtuvo un 98% de cumplimiento en la
aplicación de listas de chequeo, un 100% en la aplicación de las listas de chequeo de
identificación de pacientes, aislamiento de pacientes, riesgo de caídas, riesgo de úlceras
por presión, correctos en medicamentos, correctos en hemocomponentes, correctos en
nutriciones parenterales o enterales, valoración del dolor, traslado y entrega de pacientes
entre servicios, suministro de información al paciente durante el proceso de atención, riesgo
de quemadura por equipos de alto riesgo, únicamente se obtuvo un desempeño del 60%
en la aplicación de las listas de chequeo de procedimiento, paciente y sitio correcto, por lo
cual se considera que la oportunidad de mejoramiento está en proceso, y es necesario
asegurar el correcto y oportuno diligenciamiento de la historia clínica y la completitud de las
listas de chequeo por parte de todo el personal.
Respecto a fortalecer la información adicional a un familiar del plan de tratamiento y el

manejo de sus posibles complicaciones; las estrategias de recordación de información
clave que debe saber; el uso de materiales educativos con gráficos redactados en frases
cortas y lenguaje conversacional; el diseño de horarios de los medicamentos ajustados a
la rutina del paciente, entre otros. Revisaron y ajustaron el componente de información en
el programa institucional de comunicaciones, incluyendo los medios de comunicación
internos para el paciente, escritos y verbales acerca del plan de tratamiento y posibles
consecuencias; capacitaron a los colaboradores sobre el protocolo de información al
familiar y realizaron la campaña "Yo informo a mi paciente"; elaboraron folletos
institucionales sobre uso seguro de medicamentos, la importancia de los horarios de
medicamentos y los riesgos de la automedicación. Realizaron socialización a través de
correos electrónicos con 95% de cobertura, y la evaluación la realizaron mediante paciente
trazador con un resultado de 86% de comprensión. Oportunidad de mejoramiento
solucionada.
En cuanto a: Diseñar, implementar y gestionar una lista de chequeo que verifique de

manera sistemática el cumplimiento de la información entregada al usuario y su familia en
el momento del ingreso, ajustaron el instructivo para la recepción del paciente en la
habitación con los horarios de alimentación y visitas y la lista de verificación de entrega y
comprensión de recomendaciones post egreso adicionando preguntas que evalúan la
entrega de la información y la comprensión de la información asistencial y administrativa
durante el ingreso hospitalario, la estancia hospitalaria y en el momento del egreso. En julio
documentan 93,39% de entrega y comprensión de recomendaciones post egreso y en
promedio 91,35% para 2018 sobre una meta de 80%. Adicionalmente, mediante la
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PREVENIR S.A.S.
aplicación del paciente trazador la Institución reporta 85% de comprensión en promedio.

Oportunidad de mejoramiento solucionada.
En relación con fortalecer el despliegue, que permita a todos los colaboradores de la

Organización, el conocimiento del ciclo de atención, la institución realiza el seguimiento al
modelo de atención a partir de los indicadores y sus atributos de calidad: porcentaje de
mortalidad global (severidad), porcentaje de eventos adversos evitables (seguridad),
porcentaje en el cumplimiento en la alineación de los indicadores al modelo (validez), tasa
de satisfacción de usuarios (Satisfacción), complicaciones medicamentosas institucional
(seguridad), adherencia a diligenciamiento de historia clínica institucional (completitud),
cancelación de cirugías y procedimientos por causa institucional (continuidad),
complicaciones transfusionales institucionales (seguridad), promedio de estancia
institucional (pertinencia y severidad), porcentaje ocupacional institucional (productividad),
tasa de infección intrahospitalaria (seguridad), y adherencia a los cinco momentos de
higiene de manos institucional (seguridad), con un cumplimiento para lo corrido de 2018 del
90% y 96,2%, realizaron además la inclusión de dos nuevos indicadores: implementación
de las rutas integrales de atención (integralidad), e inscripción de pacientes nuevos en
programa de atención integral del cáncer (integralidad). Se incluyó su socialización en la
inducción con una comprensión del 71%. Adicionalmente, dentro de las estrategias
desarrollados en el 2018 de reinducción, y actividades lúdicas se socialización de
información institucionales para mejorar la comprensión, y la presentación visual de la
información, el modelo se desplegó a 431 colaboradores en el seminario de acreditación, a
150 personas en taller de refuerzo. Adicionalmente, a 413 de 600 colaboradores que han
hecho reinducción, y se obtuvo un 75% comprensión en lo corrido del 2018. Se considera
que la oportunidad de mejoramiento se solucionó.
Para dar respuesta a la oportunidad de mejoramiento: Ampliar la evaluación del sistema

de referencia y contrarreferencia incluyendo indicadores claves. La organización revisó y
ajusto el procedimiento de referencia y contra referencia, fortaleció la identificación y
análisis de causas sobre las remisiones rechazadas, remisiones no oportunas, remisiones
no pertinentes. Implementan correcciones en caso pertinente a los desvíos evidenciados o
causales de mayor frecuencia e informan los resultados de la gestión de remisiones de
manera periódica a través de los distintos comités e informes gerenciales. Establecieron
los criterios de remisión de pacientes desde la clínica a otras entidades, mediante la
modificación en el procedimiento de referencia y contra referencia. Dentro de los resultados
refieren que se ha obtenido respuesta más oportuna a las solicitudes de referencia hechas
por las diferentes EPS e IPS; incrementaron el porcentaje de efectividad de la referencia
emitida, pasando de un 14,05% de efectividad en el 2017, a un 40,00% de efectividad a
corte de noviembre del 2018. Lograron mejorar la oportunidad de la referencia emitida,
bajando lo días de efectividad en la remisión de 3,19 días de espera promedio en 2017 a
0,97 días en 2018. De igual forma incrementaron el porcentaje de aceptación de referencias
a las distintas EPS pasando de 14,01% promedio mensual en 2017, a 33,18% entre enero
y Noviembre del 2018, el número de aceptaciones de referencia a las distintas EPS
pasando de 2486 referencias aceptadas en el año 2017, a 4072 referencias aceptadas en
el 2018 y el promedio de aceptaciones mensuales de referencias a las distintas EPS
pasando de 207 referencias promedio mensual en 2017 a 340 referencias aceptadas
promedio mensual en 2018. Adicionalmente, realizan análisis retrospectivos de las
diferentes causas de rechazos de referencia, monitoreando su tendencia mensual y
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PREVENIR S.A.S.
estableciendo planes de acción. Agruparon las causas de rechazos a las referencias en el

2018 en: No disponibilidad de camas 72,41% (promedio mes), No disponibilidad de UCI
10,08%, Servicios no ofertados 9,05%, No disponibilidad de la especialidad 5,04%, No
disponibilidad de habitaciones con aislamiento 0,85%. Finalmente, incrementaron el
porcentaje de efectividad de las referencias aceptadas, pasando de un 52,12% de
efectividad de la referencia recibida en 2017 a un 69,38% en el 2018. Oportunidad de
mejora solucionada.
• Servicios ambulatorios y de apoyo diagnóstico
Para la oportunidad de mejora: Establecer estrategias que permitan verificar la

comprensión y el entendimiento de la información brindada, más allá del momento de la
atención, la institución a lo largo del proceso de atención entrega bastante información a
los pacientes, inherente al paciente, a los procesos institucionales y a la continuidad de la
atención. Adicionalmente realizaron grupos focales con los pacientes para determinar qué
intereses y expectativas tenían en materia de información. Para evaluar la calidad y la
comprensión de la información que brindan tienen varias herramientas como son: el
entendimiento de los derechos y deberes, el paciente trazador, la verificación del programa
de seguridad y del aislamiento, el seguimiento postegreso de los pacientes de
quimioterapia, anticoagulados, y posquirúrgicos. Una vez se identifica la necesidad de
información, el personal que la identifica resuelve la necesidad del usuario, se ajustó el
protocolo de bienvenida, algunas de las piezas de comunicación dirigidas a usuarios se
actualizaron. También han incluido a los pacientes y sus familias en las estrategias de
educación y campañas que hacen en la clínica, y han dispuesto tabletas electrónicas para
que los usuarios interactúen en estas de acuerdo a dudas o preguntas que puedan surgir
mientras están en la clínica, al igual que información sobre el estado de los pacientes, como
es el caso de la sala de espera de salas de cirugía, que dispusieron de pantallas para
mantener informados a los acompañantes sobre el estado de los pacientes, además de
todas las estrategias creadas en el marco de promoción y prevención que se han creado
para favorecer la identificación temprana de signos y síntomas en los pacientes para
realizar intervenciones oportunas, al igual que el Oncocare, y Cardiocare dispuestos para
entregar información, gestionar la atención de los usuarios y responder las dudas de los
usuarios. Para cada estrategia implementada, monitorean mensualmente el número de
usuarios beneficiados en estas. Oportunidad de mejoramiento solucionada.
En cuanto a fortalecer el seguimiento y análisis de las causas de retraso en la atención,

cancelación de citas y no atenciones identificadas, la institución realizó el monitoreo de las
atenciones ambulatorias realizadas, revisaron el proceso de agendamiento las citas, las no
atendidas. En esa revisión encontraron que había falta de oportunidad en el personal de
call center para la atención de las llamadas, y en la efectividad de las mismas, por lo que
realizaron la reestructuración del personal, realizaron cambios de horario, e implementaron
otros mecanismos adicionales para el agendamiento de citas como fue desde el segundo
semestre el agendamiento de citas virtuales y presenciales, se asignó un monitor en el call
center para hacer seguimiento a las llamadas, se adquirieron herramientas tecnológicas
para el control de las llamadas, ampliar la cobertura de llamadas y el software Astra para
el seguimiento, control y monitoreo del call center, se hicieron ajustes en la capacidad
instalada, uso apropiado de consultorios, ajuste del proceso de cancelación por los
especialistas, restricciones para cambios de agenda sin autorización de la jefe de consulta
Version 0
PREVENIR S.A.S.
externa los cambios fueron socializados a los interesados en consulta externa, incluidos los
especialistas. Se realizó una matriz para hacer el seguimiento de los motivos de
inasistencia e inatención, permitiendo clasificarlas por paciente (42% fuerza mayor, 26%
olvido, 24% otras, 6% pérdida de documentos, 2% fallecimiento 0% no permiso), por la EPS
(71% no autorización, 29% cambio de la contratación), y por la IPS (personal responsable
no se presenta 50%, ausencia de recursos 25%, error en la programación 25%) , el software
Astra les permitió tener un mayor control de las llamadas respondidas, las abandonadas,
por agente, para medir la productividad. Con corte a julio de 2018 llevan un 64,3% de citas
cumplidas, 8228 citas canceladas, 8717 citas incumplidas, 16945 citas sin atención. Para
el 2019 tienen previsto implementar el mensaje de texto para facilitar la recordación de las
citas, al igual que van a implementar el Callcare. Refieren que el cierre del contrato con
Coomeva tuvo impacto en los resultados de los indicadores de citas en 2018, y que para
este caso puntualmente se hizo acompañamiento con la Supersalud y la Secretaria de
Salud. Si bien la institución ha logrado avanzar y estructurar mejoras se considera que la
oportunidad de mejora se encuentra en proceso, por lo hace necesario profundizar el
análisis del ciclo de atención de consulta externa desde la solicitud del servicio hasta la
prestación y evaluación de la satisfacción de este, revisando la fuente de captura de los
datos de los indicadores, y la gestión de las oportunidades de mejora que identifiquen.
Frente a la oportunidad de mejora: Ajustar la meta del indicador de comprensión de

información brindada al paciente de tal forma que les permita evidenciar una brecha clara
de intervención, el laboratorio clínico García Andrade y el prestador de imágenes Pérez
Radiólogos revisaron el indicador de comprensión de la información suministrada y según
los resultados alcanzados en 2017: 95,9% en el laboratorio y 95% en imagenología sobre
una meta de 80%, resolvieron ajustar la meta al 90%. Oportunidad de mejoramiento
solucionada.
Para dar respuesta a la Oportunidad de Mejora: Desarrollar mecanismos que les permita
adoptar y articularse a los protocolos de maltrato infantil, abuso sexual o violencia
intrafamiliar, con los que cuenta la institución. La Organización capacito a cinco (5) líderes
asistenciales de los servicios de laboratorio e imágenes diagnósticas realizando el curso
de 60 horas sobre Atención integral en salud a víctimas de violencia sexual, actualizaron la
ruta de atención con la inclusión de los terceros, adoptaron la guía de atención a personas
víctimas de violencia sexual y elaboraron planes de capacitación con el personal. En el
ISEM 2018 capacitaron a 40 colaboradores con 100% de comprensión. Además, durante
los recorridos se encuentran publicados en los servicios afiches con rutas de atención.
Oportunidad de mejoramiento solucionada.
• Mejoramiento asistencial
Respecto a las oportunidades de mejoramiento: Fortalecer el análisis y monitoreo del

impacto de las intervenciones realizadas a partir de los resultados de los indicadores poder
evidenciar realmente el alcance de las mejoras establecidas y Desarrollar una metodología
de análisis del comportamiento de los indicadores a fin de poder realizar intervenciones
concretas y verificar de esta forma la trazabilidad de su impacto. Tanto Pérez Radiólogos
S.A.S como el laboratorio García Andrade Ltda. implementan el procedimiento interno de
construcción, recolección y análisis de indicadores, los cuales revisan mensualmente en el
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PREVENIR S.A.S.
comité de calidad y plantean planes de mejoramiento según los resultados obtenidos. Estos
indicadores los publican en la plataforma institucional Daruma, como se pudo corroborar
durante la evaluación. Oportunidades de mejora solucionadas.
8.9. Conclusiones y oportunidades de mejora estándares asistenciales
De manera general hay evidencia de un avance significativo en la mayoría de

oportunidades de mejora identificadas en la visita anterior, lograron ajustar varios procesos
asistenciales críticos que previamente tuvieron bajos resultados, relacionados con
aplicación de listas de chequeo en pro de la seguridad del paciente, lograron objetivizar los
tiempos y movimientos del personal asistencial en los servicios críticos, realizaron
nombramiento de personal para fortalecer de los procesos de continuidad y oportunidad en
la atención como son el Oncocare y el Cardiocare, que mejoran de manera evidente el
proceso de atención para los pacientes y sus familias.
Hay avances importantes en el abordaje del mejoramiento por parte de los servicios
asistenciales tercerizados, y su articulación en el proceso de acreditación, facilitando el
cierre de brechas que se habían identificado con anterioridad.
Hay evidencia de resultados de indicadores con tendencia satisfactoria como son los de
infecciones, cultura organizacional, entre otros, que a partir de las intervenciones realizadas
permiten un desempeño superior de los resultados de estos, pero sobre todo en los
resultados en salud del paciente.
En el programa de promoción y prevención en posible evidenciar una estructura adecuada
acorde al tipo de pacientes que atienden, y los resultados de estos son positivos, logrando
intervenciones más tempranas en los pacientes que atienden. La participación en los
juegos centroamericanos permitió una amplia cobertura en actividades educativas con
impacto a nivel, local y regional.
La institución ha fortalecido el enfoque de mejoramiento de la calidad con el avance
obtenido en el enfoque, deben continuar trabajando en la implementación y la ejecución
integrada de las oportunidades de mejora y de las diferentes fuentes, lo que les va a facilitar
el abordaje integral, y evitar reprocesos en el desarrollo de estas.
El proceso de guías de práctica clínica si bien ha logrado avanzar en aspectos
metodológicos, está iniciando el proceso de evaluación de adherencia, debe continuar
trabajando con los servicios y especialidades de manera sincrónica en la definición de las
guías que adopta, y la evaluación de adherencia en el marco de la seguridad clínica, lo que
va a disminuir la variabilidad clínica en los manejos.
Oportunidades de Mejoramiento:
• Servicios hospitalarios:
✓ Promover el desarrollo de alertas visuales en la historia clínica electrónica, con
mecanismos identificables de resultados críticos de apoyo diagnósticos y de
laboratorio que fortalezcan la toma de decisiones asistenciales.
✓ Desarrollar metodologías de agrupación diagnóstica para definir los costos, y la
comparación de la variabilidad intragrupo para la toma de decisiones basados en
desenlaces clínicos
✓ Estructurar e implementar el Plan de atención de enfermería que soporte el plan de
manejo médico, con actividades de intervención de riesgos, objetivos y metas
✓ Fortalecer el uso de la identificación institucional en el personal en formación.
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PREVENIR S.A.S.
✓ Avanzar en la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con cáncer, que

permitan realizar intervenciones físicas, psicológicas y sociales sobre el paciente y
sus familias con impacto en el mediano y largo plazo.
✓ Evaluar indicadores de impacto clínico de los pacientes de los programas oncológicos
con el fin de conocer la eficacia de los tratamientos realizados
✓ Promover la implementación de estrategias que proyecten a la Institución para
contribuir a la formación, investigación, innovación y generación del conocimiento.
✓ Establecer estrategias que proyecten a la organización a ser un centro de cuidado
clínico para cáncer.
✓ Evaluar la divulgación y comprensión por parte de los usuarios del contenido de la
declaración de sus derechos y deberes.
✓ Avanzar en la ejecución del proceso institucional de guías de práctica clínica definido:
su actualización, implementación y evaluación de adherencia que reduzca la
variabilidad clínica.
✓ Optimizar la capacidad instalada en pro de la eficiencia en la gestión operacional y la
mejora continua de los procesos de atención.
✓ Estimular la aplicación y medir la adherencia a los lineamientos establecidos en el
instructivo para la comunicación efectiva en la entrega de turno de los servicios
asistenciales considerando el riesgo y la seguridad de la atención.
✓ Continuar ampliando la cobertura en los programas establecidos, lo que le va a
permitir de manera más efectiva impactar a la población atendida y en los resultados
en salud del distrito.
✓ Asegurar el correcto y oportuno diligenciamiento de la historia clínica y la completitud
de las listas de chequeo por parte de todo el personal.
✓ Continuar realizando las métricas del ciclo total de atención de los servicios de
urgencias y determinar los ajustes pertinentes de acuerdo a los resultados
encontrados.
• Servicios ambulatorios y de apoyo diagnóstico:

✓ Establecer procesos, objetivos de calidad y requisitos para exámenes cerca al
paciente (Point of Care Testing-POCT) con el fin de validar, monitorizar y controlar
las actividades específicas establecidas en estos procedimientos.
✓ Fortalecer la identificación, intervención y seguimiento de los riesgos de
reactivovigilancia con el fin de implementar medidas de control a los efectos
indeseados asociados al uso de reactivos de diagnóstico in vitro.
✓ Afianzar la implementación de los lineamientos para la identificación de los pacientes
y la identificación de los riesgos emitidos por el programa de seguridad del paciente
institucional en los servicios ambulatorios y hospital día.
✓ Fortalecer los análisis de correlación clínica en los servicios de imagenología y
laboratorio clínico. y evaluar los resultados
✓ Realizar trazabilidad a la oportunidad de resultados de las muestras de patología
positivas para malignidad y establecer planes de mejora según los resultados.
✓ Mantener e impulsar el proceso de OncoCare y CardioCare con el fin de cerrar
brechas en la atención en salud de los pacientes oncológicos y cardiacos,
asegurando el cumplimiento de las promesas de servicios pactadas entre el usuario
y la Clínica.
✓ Realizar trazabilidad al tiempo transcurrido entre la solicitud del examen, la toma, el
reporte del resultado y la interpretación en la historia clínica de exámenes de
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PREVENIR S.A.S.
laboratorio clínico. Compararlo con los estándares establecidos en la institución y

evaluar su cumplimiento.
✓ Monitorear sistemáticamente la gestión segura de materiales nucleares y radiactivos
en materia de protección radiológica y seguridad nuclear.
✓ Profundizar el análisis del ciclo de atención de consulta externa desde la solicitud del
servicio hasta la prestación y evaluación de la satisfacción de este, revisando la
fuente de captura de los datos de los indicadores, y la gestión de las oportunidades
de mejora que identifiquen.
✓ Evaluar la viabilidad de realizar un proceso de referenciación externa, que les facilite
herramientas para lograr la implementación de la correlación clínica entre los
servicios asistenciales y los servicios de apoyo de la organización
• Mejoramiento asistencial:
✓ Continuar con el fortalecimiento del mejoramiento continuo mediante la
implementación de acciones efectivas, el cumplimiento de metas que permita el
cierre de ciclos y garantizar la mejora en el tiempo.
✓ Estimular la adopción de la internalización de los conocimientos, estrategias y
buenas prácticas desarrolladas.
✓ Monitorear periódicamente el cumplimiento de los estándares y el diseño, la
aplicación y la evaluación de los mecanismos correctivos, cuando se observe un
patrón de comportamiento deficiente
9. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES Y DESARROLLOS DE LOS ESTÁNDARES

DE APOYO
9.1. Direccionamiento y Gerencia
Asistentes a entrevista con equipo de autoevaluación
NOMBRE TÍTULO / CARGO ANTIGÜEDAD

Carlos Osorio Gerente 25 años
Alexander Salcedo Director Recursos Humanos 4 años
Armin Martínez Jefe de calidad 10 años
Diana Diaz Directora Financiera 17 años
German Villegas Gerencia médica 1,5 años
Martha Quintanilla Dirección médica 17 años
✓ Direccionamiento, Plan Estratégico y Planes Operativos

La Organización Clínica Bonnadona Prevenir SAS a partir de los lineamientos establecidos
para la vigencia 2018-2020 proyecta el mantenimiento del sistema único de acreditación,
el desarrollo del programa de investigación y el fortalecimiento del gobierno corporativo y
de la gestión clínica, como desafíos prioritarios a cumplir.
Los avances en el cumplimiento de la plataforma estratégica al tercer trimestre 2018 son:
71,1% en la consolidación del modelo de atención centrado en resultados en salud y 54%
del sistema de gestión integral; 80% en el desarrollo del modelo de investigación y 73,62%
del modelo de docencia; 100% en el fortalecimiento de las competencias organizacionales;
60% en la implementación de productos y/o servicios novedosos, 50% de adecuación en
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PREVENIR S.A.S.
la infraestructura física y tecnológica, 53% en el incremento de la rentabilidad financiera y

100% en la liquidez financiera, 100% en el fortalecimiento del modelo de responsabilidad
social, 99% en el modelo de cultura organizacional y 100% en el sistema de gobierno
corporativo, con un promedio de avance total de 74,4%.
Respecto a: Evaluar nivel de apropiación del direccionamiento estratégico, así como de los
objetivos estratégicos de la Institución, como aporte al desempeño en el día a día, para el
logro de los objetivos organizacionales. Definieron como mecanismo de evaluación de la
apropiación del direccionamiento estratégico una evaluación de desempeño acorde a las
líneas estratégicas de la organización. Se corrobora este instrumento actualizado que
agrupa los criterios por línea y objetivos estratégicos, el cual aplicaron según cronograma
con 100% de cumplimiento y un resultado de 85% en promedio. También divulgaron el
direccionamiento a 358 funcionarios con una comprensión del 83% y en los procesos de
reinducción de 2017 consiguieron socializarlo a 431 trabajadores con 82% de comprensión
y en 2018 a 413 trabajadores con 81,5% de comprensión y a través de la plataforma virtual
habilitada para 625 trabajadores con una cobertura del 80% de total de personal de planta
que tiene en la institución más de un año. Oportunidad de mejoramiento solucionada.
✓ Estrategias de apoyo para los ejes de la acreditación

Desde la alta dirección definen los recursos y realizan seguimiento al cumplimiento de la
gestión de los procesos. Se destaca el liderazgo de la gerencia y el compromiso del comité
directivo para el desarrollo del mejoramiento continuo de la calidad en la institución. Así
como, la responsabilidad e involucramiento de los todos los colaboradores asistenciales,
administrativos, así como de los servicios tercerizados para el cierre de brechas de las
oportunidades de mejoramiento.
✓ Proceso de evaluación de la Gestión Clínica y Modelo de prestación de Servicios

Con relación a Fortalecer el seguimiento a la atención integral de la gestión en salud y de
los atributos de calidad, definiendo los indicadores claves que la Organización contemplará
para el cumplimiento de este objetivo. Establecer la sistematicidad de este proceso y las
acciones de mejoramiento pertinentes. La Organización establece como objetivos de
calidad: garantizar el desarrollo de procesos accesibles, oportunos, continuos, pertinentes,
eficaces, eficientes, efectivos y seguros; aumentar la satisfacción del paciente y familia,
mantener la sostenibilidad financiera y promover la mejora continua calidad. Cuentan con
un tablero de mando que contempla 15 indicadores relacionados con oportunidad,
seguridad del paciente, quejas y reclamos, efectividad clínica, riesgos clínicos, facturación,
egresos, promedio de estancia y porcentaje ocupacional, cancelación de servicios
institucionales, referenciación, mortalidad, promesas, productividad y seguimiento a
cuentas y un tablero de mando del modelo de atención que evalúa 14 indicadores a saber:
mortalidad global, eventos adversos evitables, satisfacción de los usuarios, complicaciones
medicamentosas, adherencia a la historia clínica, cancelación de cirugías, complicaciones
transfusionales, tasa de infección, adherencia a la higiene de manos, rutas integrales de
atención e inscripción al programa de atención de cáncer; los cuales son revisados
sistemáticamente por la alta dirección para establecer estrategias en caso de desviaciones.
✓ Desarrollo de las Unidades Funcionales y Necesidades de Clientes Internos y

Externos;
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PREVENIR S.A.S.
En cuanto a las oportunidades de mejora: Consolidar la conformación de las unidades

funcionales como unidades básicas de gestión institucional. Establecer formalmente, su
conformación, el alcance de la gestión, los procedimientos de seguimiento y evaluación, de
tal manera que sea explicito su contribución a la Gestión Institucional y la operatividad de
las políticas y planes institucionales y Diseñar para cada unidad funcional, los
procedimientos tendientes a identificar y traducir las necesidades y expectativas de los
clientes internos y externos así como las actividades o procesos que atiendan esos
requerimientos y fortalecer participativamente, la construcción de los planes operativos, sus
respectivos indicadores y las actividades de seguimiento y mejora. Durante el 2017 crearon
la unidad funcional de urgencias, en enero de 2018 la unidad funcional de cirugía que a la
fecha tienen un avance del 86%, en abril la de servicios ambulatorios (Avance:57%) y para
el 2019 planean establecer la unidad funcional de internación. Cada una de estas unidades
cuenta con plan operativo articulado al plan estratégico y tiene definido objetivo, misión,
visión, talento humano, estructura física, organigrama, indicadores y sistema de costos, lo
que se pudo evidenciar plasmado en un desarrollo sistematizado propio que les permite a
través de links realizar la monitorización por unidad funcional. La estructura de las unidades
funcionales contempla: presupuesto de ingreso y sistema de costos, informes de gestión e
indicadores, estructura documental, equipos de sistema, de infraestructura y biomédicos,
estructura funcional, física y recursos humanos. Por otra parte, analizaron periódicamente
los formatos, las guías, los instructivos, los procedimientos y protocolos de cada unidad
funcional generando ajustes, nuevos documentos y el retiro de algunos de ellos. En razón
a que deben continuar con el plan gradual establecido para la consolidación de las unidades
funcionales proyectadas, estas oportunidades de mejoramiento se consideran en proceso
✓ Protección y Control de los Recursos.

En el marco de la oportunidad de mejoramiento: Estructurar el proceso que propenda por
la adecuada protección y control de los recursos. Realizan campañas de sensibilización y
concientización en el buen uso de los recursos; la Gerencia junto con la Dirección
Financiera monitoriza sistemáticamente el comportamiento de los indicadores financieros y
analiza la facturación; implementan el formato de autorización de salida y entrada de
Activos Fijos (SIT-FT-030), refieren la compra de 116 activos y 83 dados de baja. Para
validar los costos, gastos e ingresos conformaron un conjunto de procesos de producción
específico que analiza e interviene el proceso global de producción por servicio teniendo
en cuenta los costos generales, ayudas terapéuticas, gases medicinales, recurso humano,
ayudas diagnósticas y servicios farmacéuticos. Oportunidad de mejoramiento
solucionada.
✓ Conclusiones:
Es de resaltar el fortalecimiento del proceso de referenciación alineado a la planeación

estratégica, la articulación de los servicios tercerizados al cumplimiento del sistema único
de acreditación. De igual forma el desarrollo de las unidades funcionales con una visión de
eficiencia, efectividad y autonomía de los procesos en la Organización.
✓ Establecer procesos de educación continuada, inducción para miembros nuevos y
asesoría para el comité de dirección en el contexto de la filosofía, las políticas y los
procesos inherentes a la atención de los pacientes y sus familias.
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PREVENIR S.A.S.
✓ Realizar procesos de auto evaluación del comité de dirección en forma sistemática

e incorporar sus resultados al plan de mejoramiento institucional.
✓ Revisar sistemáticamente el uso eficiente de la capacidad instalada y tomar
correctivos oportunos frente a los resultados.
✓ Consolidar el desarrollo autónomo de las unidades funcionales en términos de su
gestión, seguimiento y medición de los procesos con el acompañamiento
permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el
paciente.
✓ Avanzar en la certificación de centros de excelencia en determinados programas de
salud o patologías que sustente los mejores resultados clínicos, niveles de
seguridad y eficiencia comparables con los mejores referentes
✓ Impulsar la integración de investigación y desarrollo con la estructura de docencia
servicio que favorezca la optimización de recursos y la generación de conocimiento
en alianza con las instituciones de educación superior.
✓ Fortalecer el despliegue a los terceros de temas como: los mecanismos de
comunicación institucionales entre el equipo de salud y procesos, emergencias y
desastres, aspectos de humanización para los colaboradores, medición de cultura
organizacional y gestión de la tecnología.
✓ Continuar con el proceso de implementación a las unidades funcionales en la
organización, que asegure el cumplimiento de los objetivos institucionales, el
mejoramiento de los resultados de la gestión institucional y asegure su
sostenibilidad en el tiempo de la organización
9.2. Gerencia del Talento Humano
El equipo de autoevaluación está conformado por nueve (9) integrantes, realizan sesión de
manera mensual, para 2018 han realizado 18 sesiones, en estas se realizan el proceso de
autoevaluación de estándares, y en el último año las acciones se concentraron en dar
cumplimiento a las oportunidades de mejoramiento de la visita anterior.
En relación con las oportunidades de mejoramiento: Evaluar la forma de vinculación del
personal, la medición del clima laboral, la evaluación del desempeño y analizar nuevamente
si la proporción de trabajadores en el área asistencial es suficiente para el volumen de
camas ofrecidas, teniendo en cuenta la complejidad de la institución y el tipo de servicios
que presta, tema que deben monitorear permanentemente y Fortalecer el análisis de la
suficiencia del talento humano, que permita dimensionar las competencias y necesidades
de personal en los servicios, en beneficio de la calidad y seguridad de la atención: la
institución con el apoyo de la facultad de ingeniería de la Universidad del Atlántico realizó
un estudio de cargas para determinar la suficiencia de personal. Evaluaron las tareas que
eran productivas y las que no, por perfil ocupacional y servicio, se tomó una muestra con
el 95% de confianza, los resultados obtenidos evidenciaron que en hospitalización para las
auxiliares de enfermería el porcentaje de ocupación era del 72%, y la distribución de
actividades que se encontró fue: 21% actividades de espera, el 17% lo dedican a
documentación, el 15% a temas de medicamentos indirecta, 14% a atención del paciente,
12% al desplazamiento, 9% medicamentos directa, 4% de almuerzo, 3% comunicación
profesional, 3% comunicación social, 1% comunicación familiares, 1% revisión de
documentos. En las enfermeras del 74% es el porcentaje de ocupación, distribuidos así:
21% en documentación, 20% en desplazamiento, 13% en comunicación profesional, 10%
en atención al paciente, 8% en revisión de documentos, 4% en comunicación social, 2% en
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PREVENIR S.A.S.
comunicación con familiares, 2%, en el almuerzo. En los médicos la ocupación les arrojó
un resultado del 70%, distribuidos en 26% en documentación, 20% en espera, 16% en
comunicación profesional, 12% en atención del paciente, 8% en revisión de documentos,
6% en almuerzo, 4% en desplazamientos, 4% en comunicación con familiares, y 4% en
comunicación social.
En UCI la ocupación de las auxiliares fue 69%, en las enfermeras jefes 80%, y en el
personal médico del 72%. Adicionalmente definieron como meta que del 10-15% ocio está
permitido, lo que les permitió determinar que no había sobrecarga laboral para el personal
de estos servicios.
Por otra parte, la institución para el 2017 tenía 1032 colaboradores, para el 2018 registraron
un aumento a 1123 colaboradores, se registró un incremento de 91 personas vinculadas;
respecto de la distribución el personal el 80% son de planta, 13 % por prestación de
servicios, el 5% son terceros y el 3% por temporal.
Sobre la relación de personal y el número de camas, el indicador presentó una variación
teniendo en cuenta que aumentó el número de personas vinculadas, y aumentaron el
número de camas, pasado de 234 camas hospitalarias en el 2017 a 244 en el 2018, y en
UCI de 47 camas en 2017 a 58 en 2018, obteniendo como resultado 3,67 en 2017, y 3,72
en 2018.
En el análisis por cargos el aumento se distribuye de la siguiente manera: siete (7) químicos
farmacéuticos en el 2017 y diez (10) en 2018, 22 oncólogos en 2017 y 23 en 2018, demás
especialistas: 91 en 2017, 113 en 2018, médicos generales 83 en 2017, 91 en 2018,
enfermeras jefes 111 en 2017, 115 en 2018, auxiliares de enfermería 259 en 2017, 274 en
2018, terapeutas 8 en 2017, 10 en 2018, psicólogos clínicos 2 en 2017, 4 en 2018,
auxiliares clínicos (camilleros) 12 en 2017, 15 en 2018, microbiólogos 1 en 2017 y 2 en
2018, los cargos que no generaron variación fueron ingeniero biomédico, trabajador social,
y nutricionista, los cuales se mantuvieron igual para los dos años.
El avance obtenido del plan de capacitación institucional en el 2018 fue de 83% en
cobertura, 96% en cumplimiento, 96% comprensión 96% y 98% de satisfacción.
Para el manejo de los médicos especialistas definieron 13 prerrogativas, las cuales les
aplican a 35 profesionales, que son: catéter central por guía ecográfica, manejo de tumores
sólidos, endoscopia de vías digestivas, colangio pancreatografía retrograda endoscópica,
colposcopia, procedimientos intervencionistas de neurología, ecocardiograma, video
laparoscopia, cirugía reconstructiva de mama, traqueostomía percutánea,
fibrobroncoscopia, procedimientos oncológicos y procedimientos intervencionistas de
cardiología.
Realizaron ajuste de la evaluación de desempeño para el personal asistencial en siete (7)
líneas con 26 criterios: gestión clínica (7), mejoramiento de la calidad (2), gestión del
conocimiento (2), innovación tecnológica (1), sostenibilidad financiera (2), responsabilidad
social (3), y transformación cultural y gobierno corporativo (9), y los resultados obtenidos
fueron 87% en el personal médico, 87% en enfermeras jefes, 81% auxiliares de enfermería,
para un promedio del 85%, de la medición de clima laboral para el 2018 también se registró
una mejora en 4.7%, para el año 2015 fue del 70%, y en el 2018 el resultado fue de 74.7%,
para el cierre de brechas se encuentran desarrollando un plan de acción que para el
momento de la visita tenía un avance del 39%. Teniendo en cuenta lo anterior se considera
que las oportunidades de mejoramiento fueron solucionadas.
Respecto a fortalecer la prevención de los factores humanos (fallas activas) y

organizacionales (fallas latentes) relacionados con eventos adversos o eventos adversos
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PREVENIR S.A.S.
potenciales prevenibles, realizaron la revisión de los eventos adversos que tenían factores
humanos y organizacionales asociados para el desarrollo del evento, encontraron que hubo
19 casos entre 2017 y 2018, detectaron que 14 tenían causa directa, y cinco (5) causas
indirectas. Lo anterior llevó a realizar un plan de mejoramiento enfocado en prevenir úlceras
por presión por no hacer cambios de posición, prevención de caídas, desaturación de los
pacientes por falta de suministro de oxígeno, prevención de IAAS como: flebitis infecciosa,
CVC, IVU. De los factores atribuibles al ambiente de trabajo había sobrecarga laboral, lo
que llevó a realizar el primer estudio de carga laboral, que detectó que el 70% son
actividades productivas. Frente a resultados específicos del equipo en plan de capacitación
institucional donde se incluyeron aspectos de seguridad del paciente y talento humano,
obtuvieron un 83% de cobertura, 96% de cumplimiento, 96% de comprensión y 98% de
satisfacción.
Como parte de las actividades de mejoramiento desarrolladas para fortalecer el trabajo en
equipo, lograron la implementación del programa RenaSER. Hubo una ampliación del
programa de prevención de adicciones, y prevención del abandono, las acciones tienen
cobertura para el colaborador y la familia, además del acompañamiento por psicología
institucional, seguridad del paciente y seguridad y salud en el trabajo. Los ajustes realizados
fueron socializados a 217 colaboradores en la semana de salud ocupaciones y 180
colaboradores en la feria de la salud. Se evidenció un aumento en el reporte, sin embargo,
luego del análisis del indicador se encontró que es por aumento en la cultura del reporte y
no debido a un deterioro del resultado del indicador.
Dentro de los criterios de evaluación del desempeño de los colaboradores, incluyeron
criterios sobre la supervisión de personal, asistencia a capacitaciones, y seguimiento de la
gestión. La oportunidad de mejoramiento está solucionada.
Para la oportunidad de mejoramiento: Diseñar implementar y evaluar mecanismos para

asegurar la idoneidad específica del personal de salud responsable de la atención del
paciente, en cuanto a la determinación de los privilegios clínicos o rangos de competencia
por especialidad, por nivel de entrenamiento o por experiencia, por el perfil de riesgo de los
pacientes atendidos o por el tipo de procedimiento, entre otros y el cumplimiento de las
políticas de personal; revisaron el procedimiento de perfiles, competencias y funciones,
haciendo énfasis en los procedimientos considerados que requerían el cumplimiento de
prerrogativas y privilegios. Es así como crearon los perfiles de cargo y privilegios clínicos,
y crearon el comité de admisión de médicos especialistas y a la lista de prerrogativas
institucionales y el mecanismo para verificar la autenticidad; dentro del análisis también se
verificó del portafolio de servicios cuales requerían prerrogativas, la socialización de estos
ajustes para el momento de la visita se realizó al 70% de los médicos especialistas. Frente
a los resultados de número de especialistas en 2017 habían 113, en 2018 136, en 2017
había 25 médicos ejerciendo prerrogativas, para 2018 habían 35, lo que corresponde al
22% y 26% respectivamente.
Para el 2018 había 12 procedimientos que requerían prerrogativas, para el 2018
identificaron 13 procedimientos. Para la verificación de credenciales también hubo un ajuste
en el proceso, se hizo una búsqueda activa de los diplomas, certificados y demás que
requerían los profesionales. En el análisis frente al portafolio de servicio se encontró que
57 servicios requieren prerrogativas, 143 no lo requieren. La oportunidad de mejora está
en proceso, la institución debe continuar avanzando en la aplicación de prerrogativas a los
servicios identificados en el portafolio y de acuerdo a la metodología establecida.
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PREVENIR S.A.S.
De la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer el enfoque de evaluación de los atributos de

calidad contenidos en los procesos laborales de la organización en aspectos del
desempeño laboral, la institución hizo la revisión de la herramienta de evaluación de
desempeño, incluyeron aspectos correspondientes a segregación de residuos, prevención
de riesgos laborales, y cumplimiento de la norma de higiene y seguridad, en el último año
se alcanzó una cobertura del 40% con esta nueva metodología, y se hizo una evaluación
de satisfacción. El otro ajuste que se hizo se realizó en la cuantificación de recursos
invertidos en el programa de bienestar, para el 2017 hubo 55055 beneficios, y en 2018
hubo 64322 beneficios, registrando un aumento del 15% de un año a otro, y en valor la
inversión para 2017 fue de $542.800.163, y en 2018 la inversión fue de $828.782.923, lo
que representó un incremento del 35%, el programa de bienestar los han discriminado por
categorías, económico, salud, formación, bienestar, calidad de vida, e infraestructura. En
2018 entregaron más de 482 obsequios de cumpleaños, realizaron las olimpiadas, con la
participación de 250 colaboradores, participaron 700 asistentes entre colaboradores y
familiares en el campeonato de fútbol, se entregaron 300 boletas para la asistencia de
colaboradores y familiares a los juegos centroamericanos, participaron 180 colaboradores
en la feria de la salud, se aprobó un crédito por $32.000.000 y $24.000.000 para subsidio
de vivienda. Entregaron 41 obsequios de maternidad, celebraron fechas especiales para
los colaboradores, se realizó homenaje a 75 colaboradores por su buen desempeño, hubo
una actividad de formación en valores y mayo rosado para 200 colaboradores, participaron
400 colaboradores en 2 paseos realizados con las familias, permanentemente han
desarrollado actividades de sensibilización y capacitación en seguridad y salud en el
trabajo, en el 2018 hubo un cumplimiento del 96% de las actividades de seguridad y salud
en el trabajo, posteriormente evaluaron el impacto de las acciones por medio de una
encuesta a 295 trabajadores, y hubo un resultado del 88% de cumplimiento. El 81% de las
personas considera que la institución les ofrece buenas oportunidades de capacitación, el
80% considera que las condiciones de trabajo son buenas, el 79% considera que el
programa de capacitación prepara los empleados para su vida personal y profesional, el
77% de los colaboradores se siente satisfecho con el ambiente físico de su área de trabajo,
el 77% cuenta con los elementos necesarios en su trabajo, el 73% consideró que se hace
reconocimiento por el buen desempeño, y el 81% consideró que el desempeño es
correctamente evaluado. Sumando a lo anterior en las encuestas aplicadas en la institución
y en los procesos evaluados hay evidencia de una transformación de la cultura
organizacional, y el compromiso con el mejoramiento del personal es evidente, por lo que
se considera que la oportunidad de mejoramiento fue solucionada.
Respecto a: Incluir en el Plan de Capacitación anual, los contenidos de las Guías de Manejo
Médico, que la Organización, haya adoptado; establecer los mecanismos de evaluación
sistemáticos, del grado de entendimiento y de adherencia en la práctica diaria incluyeron
en el plan de capacitación anual temas relacionados con enfoque y gestión de riesgo y
guías de práctica clínica transversales, al igual que en el plan de reinducción, aunado al
proceso de actualización de guías que adelanta la entidad elaboraron algoritmos de
algunas guías, como guía personal para los profesionales, una vez la guía era socializada
evaluaban los conocimientos y compresión de los temas señalados. Para 2017 realizaron
capacitación a 1545 colaboradores en guías y procesos institucionales, con una
comprensión del 92% y un cumplimiento del plan de capacitación específico de 90%. En
2018 capacitaron a 2997 colaboradores, logrando una comprensión del 96%, y un
cumplimiento del plan de capacitación de guías transversales del 96%. Frente a las guías
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específicas aplicables por servicio se capacitó a 31 colaboradores de urgencias en las guías

de infección del trato urinario, y neutropenia febril, logrando una comprensión del 80% y
85% respectivamente. En hospitalización se capacitaron 39 colaboradores en las guías de
cáncer de pulmón y cáncer de mama, con una comprensión de 85% para las dos guías.
Para el momento de la visita tenían implementadas 90 guías con una adherencia del 61%.
Actualmente los esfuerzos de la institución han estado en fortalecer el proceso de
implementación de guía de práctica clínica, han logrado actualizar algunas de las
existentes, y dentro del proceso tienen contemplado el aspecto de capacitación, por lo que
la oportunidad de mejora se encuentra en proceso. Como se ha descrito en las
oportunidades de mejora anteriores relacionadas con el tema de guías, la institución debe
Continuar ampliando el alcance de guías de práctica clínica, de manea que integre la
estandarización realizada en protocolos y procedimientos por parte de los demás grupos
ocupacionales, y de esta forma continúen ampliando la cobertura del plan de capacitación
en guías, procedimientos y protocolos logrando una mayor adherencia y apropiación de los
temas por parte del personal.
✓ Continuar avanzando en la aplicación de prerrogativas a los servicios identificados
en el portafolio y de acuerdo a la metodología establecida.
✓ Continuar ampliando el alcance de guías de práctica clínica, de manea que integre
la estandarización realizada en protocolos y procedimientos por parte de los demás
grupos ocupacionales, y de esta forma continúen ampliando la cobertura del plan
de capacitación en guías, procedimientos y protocolos, logrando una mayor
adherencia y apropiación de los temas por parte del personal.
9.3. Gerencia del Ambiente Físico
El equipo de autoevaluación está conformado por 9 participantes, sesionan de manera

mensual, en lo corrido de 2018 han realizado 13 reuniones, en estas han realizado
actividades de autoevaluación, y desarrollo de las oportunidades de mejoramiento de la
visita anterior.
De mejoras importantes del último año destacan que se completaron 8 monitores full HD,
realizaron mejoras en la infraestructura de la central de monitoreo, se aumentaron el
número de radios para comunicación interna, pasando de 91, a 123 radios, se adquirieron
3 antenas omnidireccional para amplificación de la señal, tenían 160 cámaras análogas, a
y en 2018 quedaron 129 cámaras análogas y 67 cámaras de alta definición con
reconocimiento facial. Instalaron los paneles de alarma contra incendio, para monitoreo 24
horas días, y el reconocimiento biométrico en los ascensores para control y acceso de
usuarios y colaboradores, y adecuaron el sistema de video portero y control de acceso en
las unidades de cuidados intensivos. Instalaron 22 botones de pánico conectados a la
central de monitoreo, a la empresa de vigilancia y a la policía nacional. Instalaron
torniquetes en el área de ingreso y control de visitas a hospitalización para el control de
acceso. Obtuvieron la recertificación de la planta de aire medicinal de la entidad ante el
Invima, fortalecieron la capacidad de producción con un compresor adicional de 35CFM,
quedado con 3 compresores, 1 secador adicional completado 1 compresor de 40HP, a 2
compresores de 75HP, pasaron de 2 compresores de 20HP, a 2 compresores de 40HP, de
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1 generador de oxígeno de 23m3/h, a 2 generadores de oxígeno de 55m3/h, y de 2

generadores de oxígeno de 11m3/h, a 1 generador de oxígeno de 23m3/h 3.
La entidad pudo atender de manera apropiada a la emergencia externa que tuvo la Clínica
Reina Catalina, con la atención de 51 pacientes, y con buenos resultados en la adherencia
del plan de emergencias externos.
Otros avances obtenidos por el equipo son la ampliación de metros habilitados de la
infraestructura, pasando de 29000 mts2 en 2017 a 39000 mts2, lograron el cumplimiento
del 98% de las solicitudes de mantenimiento realizadas en 2018, obtuvieron un
cumplimiento del 95,53% de las actividades de capacitaciones del sistema de seguridad y
salud en el trabajo, y lograron una reducción de la tasa de accidentalidad del 9,4% en el
2017 al 8,02% en 2018.
Los proyectos desarrollados en el último año se concentraron en la central de
autorizaciones, la cafetería Oasis, la remodelación del pabellón Orquídea, el pabellón
Tulipán, la adecuación de urgencias 2, la UCI pediátrica, la sala de espera de radiología,
centro de investigaciones, sala de espera de tomografía, el área de dispensación de
medicamentos, la puesta en funcionamiento del PET CT, y los servicios de radioterapia
conformacional y acelerador lineal Varian IX, la adquisición de la compactadora de
residuos, y se está culminando el área de cine para pacientes.
Para la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer el registro y análisis de los resultados de

tal forma que sea un proceso sistemático y permita evidenciar el impacto de las mejoras
instauradas. La institución realizó el ajuste al sistema operativo de indicadores
institucionales de los simulacros, de manera que estos pudieran ser analizados y formular
las acciones de mejoramiento, al realizar la revisión de los indicadores definidos en
oportunidad de evacuación, sugiriendo que revisaran el planteamiento de algunos de estos.
El indicador de eficacia de los simulacros para el 2018 tuvo un promedio de 84,8%, la
cobertura de la evacuación de simulacros para 2018 ha sido del 100%. Se considera que
la oportunidad de mejora está en proceso, siendo necesario continuar con el desarrollo de
las acciones de mejoramiento identificadas en el seguimiento al proceso de simulacros y
sus indicadores de monitoreo.
Para el desarrollo de la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer la retroalimentación de

los hallazgos de los resultados obtenidos en los seguimientos y auditorías, dando un mayor
alcance, para establecer de esta forma planes conjuntos, la entidad definió que en el comité
de GAGAS se incluirían los resultados de las auditorías internas y externas realizadas al
proveedor externo encargado de la recolección de residuos peligrosos, definieron además
analizar los resultados con la empresa externa para encontrar soluciones conjuntas en el
mejoramiento del proceso, y en la gestión de residuos interna, adicionalmente, definieron
realizar la retroalimentación al personal sobre la segregación de residuos. Frente al
porcentaje de segregación incorrecta con corte a noviembre de 2018 un resultado de
0,18%, frente al resultado de satisfacción de inspecciones de la gestión integral de residuos
de abril a noviembre de 2018, ha tenido un resultado acumulado de 94%. El resultado
comparativo de los valores de residuos ordinarios en 2018, con el compactador y la
adecuada segregación de residuos, en septiembre de 2018 paso de 974188 kg a octubre
en 801360 kg. La oportunidad de mejoramiento está solucionada.
• Oportunidad de mejoramiento:
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Continuar con el desarrollo de las acciones de mejoramiento identificadas en el seguimiento

al proceso de simulacros y sus indicadores de monitoreo.
9.4. Gestión de Tecnología
El equipo de autoevaluación tiene nueve (9) integrantes, realizan sesiones de manera

mensual, en lo corrido del año han realizado 11 reuniones, dentro de las actividades que
hace el grupo están la aplicación de la autoevaluación y el desarrollo de las oportunidades
de mejoramiento. Los principales avances los han tenido en la puesta en marcha del PET
CT y acelerador lineal, la obtención de la licencia de manejo de la gamacámara, la
obtención de la trazabilidad de las solicitudes en qsystem, el fortalecimiento de las
vigilancias, y los reconocimientos obtenidos por estas estrategias, entre otros.
Para la oportunidad de mejoramiento: Desarrollar e implementar mecanismos de

evaluación del impacto en el medio ambiente de la gestión de la tecnología. La organización
ajustó la matriz de impacto ambiental, que incluyera la variable de medio ambiente en la
selección de tecnología, diseñó un procedimiento para el manejo de RAEES, que incluye
desde la identificación hasta la destinación final, diseñaron un instrumento para el manejo
interno y el aprovechamiento de estos. Hicieron un instrumento para la investigación de
incidentes ambientales, y establecieron los indicadores de gestión para la medición de la
gestión, frente a los resultados de estos se obtuvo, la proporción de RAEES identificados
con corte a septiembre de 2018 fue del 0,25%, el porcentaje de aprovechamiento de
RAEES fue del 16% con la misma fecha de corte, de marzo a noviembre de 2018 generaron
384,4 kg de residuos electrónicos, de los cuales 72,2kg tuvieron aprovechamiento. Se han
realizado capacitaciones a 35 colaboradores de mantenimiento, servicios generales,
recolectores de residuos, sistemas y bioingeniería, con una comprensión del 92%. La
oportunidad de mejora se encuentra solucionada.
Frente a: Fortalecer el seguimiento a la adherencia a proceso de adquisición, como un

proceso sistemático que te permita ver la trazabilidad de este y las barreras para así poder
intervenir y minimizarlas, la institución ajustó la lista de chequeo de adherencia al proceso
de adquisición de la tecnología, realizan el monitoreo mensual al proceso; para el primer
semestre de 2018 se realizaron 26 equipos que ingresaron a la institución, la adherencia
en el diligenciamiento para el segundo semestre fue del 81,6%, a partir de esos resultados
hicieron ajustes donde se detectaron resultados de bajo cumplimiento, dentro de los cuales
socializaron al 100% del personal del área biomédica el procedimiento para la recepción,
verificación y entrega de equipos, hicieron la marcación de activos fijos y culminaron el
cargue de soportes en el software para cada equipo. De manera global el resultado
consolidado de adherencia al proceso de adquisición de marzo a agosto de 2018 ha sido
del 89%. Hay un avance importante en el enfoque y la implementación y resultados iniciales
de la oportunidad de mejoramiento, por lo que la oportunidad de mejora está en proceso,
es necesario que la institución pueda continuar aplicando el procedimiento de adquisición
de tecnología a toda la tecnología existente en la institución, por lo cual se hace necesario
ampliar el alcance del concepto de tecnología a nivel institucional.
Para la oportunidad de mejora: Establecer un indicador que me permita evidenciar la traza

de los hallazgos y el impacto de las intervenciones realizadas. La entidad definió e
implementó dos indicadores de autonomía de uso de equipos en simulacros de emergencia
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y manejo de equipos biomédicos en contingencia, aplicaron las listas de chequeo definidas

para los simulacros, el porcentaje de cumplimiento de tiempo o la autonomía en el
funcionamiento de equipos en la contingencia, para 2018 tuvo un tiempo de 3 minutos y 50
segundo, con un resultado del 100%. Para la verificación del cumplimiento del plan de
contingencia se evalúan 5 criterios que son: existencia de equipo, desconexión de equipo,
traslado de equipo, funcionamiento de equipo y autonomía, el cumplimiento fue del 100%.
Las áreas de la institución fueron capacitadas en plan de contingencia, en el segundo
semestre hicieron simulacro en salas de cirugía, y obtuvieron un cumplimiento del 100%,
con una oportunidad de respuesta de 3 minutos y 2 segundos. Para el 2017 el indicador de
tendencia de manejo de equipos biomédicos en situaciones de contingencia tuvo un
cumplimiento del 80%, y para 2018 el cumplimiento fue del 100%. Oportunidad de
mejoramiento solucionada.
• Oportunidad de mejoramiento:
Continuar aplicando el procedimiento de adquisición de tecnología a toda la tecnología
existente en la institución, por lo cual se hace necesario ampliar el alcance del concepto de
tecnología a nivel institucional.
9.5. Gerencia de la Información

Carolina Mercado Asistente de sistemas 7 años
Alberto Barraza Jefe de sistemas 7 años
Heriberto Badillo Control Interno 10 años
Lorena Muñoz Epidemióloga 4 años
Armin Martínez Jefe de Calidad 10 años
Arlys Amaris Coordinadora SIAU 5 años
John Chamorro Coordinador Archivo 11 años
El equipo de autoevaluación de gerencia de la información está conformado por ocho (8)

integrantes, representantes del área de sistemas, calidad, comunicaciones, comité de
historias clínicas, epidemiología, SIAU y archivo; se reúnen mensualmente y documentan
11 actas a la fecha. Refieren dentro de los logros alcanzados en este año: la adherencia
de los usuarios a las políticas de confidencialidad (99%) y de seguridad (99%), la
implementación de historia clínica sistematizada en todos los servicios asistenciales; la
adquisición de herramientas tecnológicas que garantizan la seguridad de la información y
la protección de fuga de datos. Asimismo, la cultura del reporte de necesidades a través
del software Qsystem con un promedio de 1477 solicitudes al mes; el plan de desarrollo
informático que contempla: seguridad de la información, innovación y mejora de procesos,
infraestructura dura y la calidad del dato. También se destaca la robustez del Datacenter,
evidenciado en los recorridos, su estructura de comunicaciones en fibra óptica, así como la
aplicación de inteligencia de negocios que les ha permitido la generación de informes
oportunos respaldado por un sistema de gestión de seguridad de la información.
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Para la oportunidad de mejoramiento: Profundizar en el proceso de análisis de indicadores

de tal forma que sea un proceso sistemático e interdisciplinario que permita que la toma de
decisiones agrega valor al mejoramiento continuo institucionalLa entidad desarrolló un plan
de trabajo entre sistemas y calidad que consistió en la revisión de 418 indicadores,
excluyeron 22 indicadores, incluyeron 105, y quedaron con un total de 561 indicadores;
realizaron la actualizaciones las fichas técnicas y inclusión en Daruma, han fortalecido el
análisis de estos. En el comité de calidad revisan todos los indicadores y las desviaciones
que se presentan a estos. Actualmente disponen de indicadores con mediciones recientes,
por lo que se hace necesario definir los espacios de análisis de los indicadores de acuerdo
al nivel que corresponden, es decir el nivel estratégico, táctico y operativo, de manera que
facilite la toma de decisiones al nivel correspondiente de la organización. Oportunidad de
mejora en proceso.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento: Fortalecer la construcción de los indicadores,

mas allá de la definición de este, que permita que sus resultados lleven a la institución al
cierre de ciclos. Dedicaron cuatro profesionales a la revisión del procedimiento para la
recolección, validación, análisis y seguimiento de indicadores de gestión (GDC-PA-008),
de los indicadores establecidos en cada proceso para su parametrización y/o exclusión del
software Daruma, las fichas técnicas y las metas tomando como referencia el
comportamiento del último año; iniciaron con 478 indicadores de los que excluyeron 22 e
incluyeron 105 para un total actual de 561 indicadores: 367 hospitalarios, 43 ambulatorios,
60 de infraestructura e ambiente físico, 38 de gestión humana, seis (6) de tecnología, 39
estratégicos y ocho (8) de sistemas. Evidencian fichas técnicas y listados de asistencia a
las capacitaciones del procedimiento. Adicionalmente realizaron medición de los
indicadores de adherencia al diligenciamiento de resultados, al diligenciamiento de
cumplimiento de metas y a la eficacia de acciones de mejora luego del cierre de los planes
de acción. Oportunidad de mejora solucionada.
En cuanto a fortalecer la retroalimentación de los resultados del análisis de los indicadores

y las acciones de mejora propuestas, lo que permitirá un mayor aprendizaje organizacional.
La Organización publica los indicadores en el software de calidad, al que pueden acceder
todos los funcionarios y sirve como herramienta de análisis a las desviaciones presentadas
en los indicadores por parte de los servicios. Desde el comité de calidad realizan revisión
sistemática del comportamiento de los indicadores y el cumplimiento a los planes de acción
contemplados en el plan de mejoramiento institucional de forma trimestral, documentada
en actas y con retroalimentación de los resultados en las pantallas de los servicios.
Frente a fortalecer el análisis gestión y seguimiento de la información y al impacto generado

por las acciones de mejora implementadas, cuando se identifican brechas. Realizaron
análisis y seguimiento sistemático para evaluar los resultados de gestión en todas las
oportunidades de mejora establecidas y documentaron una tabla porcentual de brechas en
cada una con respecto a temas centrales del plan integral de mejoramiento. Efectuaron
reuniones de monitorización y socializaron los resultados en el seminario “Seguimiento de
resultados oportunidades de mejoramiento 2017-2018”. Oportunidad de mejora
solucionada.
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PREVENIR S.A.S.
Frente a Diseñar, implementar y evaluar estrategias para medición de la efectividad de los

canales y medios de comunicación utilizados, que garanticen la apropiación de los
conceptos en todos los niveles de la Organización. El programa de comunicaciones de la
clínica busca fortalecer y definir los procesos de comunicación interna y externa para lograr
una comunicación efectiva. Realizaron encuesta de percepción sobre los medios de
comunicación a través de un cuestionario de cinco (5) preguntas a 129 colaboradores en
una muestra aleatoria con un margen de error del 8% sobre el total de empleados, quienes
consideraron que el medio menos útil de comunicación es el buzón porque no responden
las sugerencias, el 31% cree que la comunicación interna se debe mejorar y que las
falencias están relacionadas con los medios que se utilizan, por lo que se considera una
oportunidad de mejora planear y establecer nuevas estrategias que garanticen una
comunicación efectiva. Además, realizan medición de la comunicación efectiva en el
paciente trazador con resultado “excelente” (88%) con corte a noviembre y mediante el
instrumento de satisfacción del cliente contractual en el que obtuvieron un 93% de
satisfacción sobre una meta de 85%. Oportunidad de mejora solucionada.
Conclusiones:
La Institución a partir del plan de desarrollo informático, determina los lineamientos de los
procesos de gestión y manejo de la información, los recursos de los sistemas de
información en términos de aplicativos y tecnologías de la información y las
comunicaciones, lineamientos de seguridad, controles y planes de contingencia. Los logros
y avances alcanzados incluyendo aspectos de seguridad para garantizar la integridad de la
información permiten que la Gerencia de la Información contribuya a la eficiencia de los
procesos misionales y de apoyo.
✓ Revisar y garantizar las fuentes primarias de datos con los responsables de la
generación para mejorar la toma de decisiones a partir de su confiabilidad y validez.
✓ Continuar realizando simulacros de contingencia por perdida de continuidad de los
servicios informáticos en servicios asistenciales y administrativos críticos e
implementar mejoras según resultados.
✓ Avanzar en la implementación de mecanismos de alerta en la historia clínica para
el reporte de resultados críticos de laboratorio clínico, servicio de transfusión,
patología e imágenes diagnósticas y terapéuticas que permita la toma de decisiones
oportunas y seguras en el marco de la gestión clínica.
✓ Generar estrategias que garanticen una comunicación efectiva tanto interna como
externa.
✓ Fortalecer la identidad corporativa y la generación de información unificada en los
diferentes medios de comunicación internos (Carteleras, pantallas) de la
Organización de tal forma que facilite su difusión.
✓ Incorporar indicadores de monitoreo de oportunidad, precisión, completitud y
comprensión al programa institucional de comunicaciones.
✓ Implementar mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos
asociados al uso de siglas o por confusión en las órdenes médicas.
✓ Definir los espacios de análisis de los indicadores de acuerdo al nivel que
corresponden, es decir el nivel estratégico, táctico y operativo, de manera que
facilite la toma de decisiones al nivel correspondiente de la organización
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PREVENIR S.A.S.
9.6. Comités Administrativos
Comité paritario y de seguridad y salud en el trabajo

El comité fue elegido en septiembre de 2017, cuenta con cuatro (4) miembros principales y
cuatro (4) miembros suplentes, sesiona de manera mensual, dentro de las principales
actividades desarrolladas en el año ha estado la aplicación de la autoevaluación de
estándares mínimos de cumplimiento al sistema de gestión de seguridad y salud en el
trabajo, y el desarrollo del plan de acción del comité y el plan de capacitación, que para
2018 tuvo un cumplimiento de 95.5%, y la cuantificación en el avance en la implementación
del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo alcanzó el 81.25%, para el 2019
tienen definido continuar disminuyendo la tasa de accidentalidad y el mantenimiento de la
meta de prevalencia de la enfermedad laboral, planean también fortalecer la medición del
sistema de vigilancia epidemiológica, y apoyar el proyecto de juegos olímpicos de
seguridad y salud en el trabajo, con el objetivo de fortalecer conceptos de seguridad y salud
en el trabajo por cada anillo olímpico.
Comité hospitalario de emergencias

Está integrado por ocho (8) colaboradores y, sesiona de manera trimestral. El comité dentro
de los principales logros para 2018 tienen el cumplimiento del 100% de los simulacros
planeados para el año, incluidos los de las áreas críticas como UCI y quirófanos, la
integración que realizaron de los simulacros de emergencia con el plan de contingencia de
los equipos biomédicos, la complementación en la dotación de los elementos para las
emergencias como camillas rígidas, y la resocialización del plan de emergencias a 592
colaboradores. Para el 2019 planean participar en el encuentro de brigadas que organiza
la ARL, ejecutar el proyecto de implementación del sistema de detección de humo en áreas
críticas y edificio administrativo, y el desarrollo de herramientas para inspección de
extintores y control de inventario.
Comité de convivencia
El comité fue elegido en 2016, cuenta con ocho (8) integrantes, cuatro (4) nombrados por
la institución, y cuatro (4) nombrados por los colaboradores, sesiona de manera trimestral,
dentro de las principales acciones realizó la capacitación de 314 personas en 23 jornadas
de inducción sobre los temas de convivencia y el alcance del este. Tuvo también la
posibilidad de participar activamente en el diseño e implementación del código de ética y
buen gobierno de la organización, y actualmente participa en el comité de conducta que
creó el comité de dirección para promover una sana convivencia en la clínica, e intervenir
también las acciones agresivas de los usuarios a los colaboradores, para el 2018 se han
interpuesto 4 quejas por presunto acoso laboral, los cuales fueron atendidos e intervenidos
por el comité y descartados como acoso.
Para el 2019 planean trabajar de manera conjunta con talento humano para definir acciones
para mejorar el clima laboral y continuar con el fortalecimiento del comité de conducta, y la
socialización de los temas para la prevención del acoso laboral.
De manera general para la gestión de comités se considera que la institución debe evaluar
la viabilidad de integrar en el software de gestión institucional el desarrollo y archivo de las
actas de los comités, como parte de la reducción del consumo de papel en la organización.
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PREVENIR S.A.S.
Compras
Este comité se reúne mensualmente de forma ordinaria y cuando se requiera
extraordinariamente en donde realizan seguimiento a los proveedores, al presupuesto y a
las necesidades de los servicios. Cada año evalúan el histórico de consumos y realizan
análisis para elaborar el presupuesto de compras que es evaluado por el departamento
financiero y la gerencia para su aprobación. Los proveedores son evaluados mediante la
verificación de listas e implementación de SARLAFT.
Investigación
La Organización Clínica Bonnadona Prevenir SAS y HM Hospitales realizaron un acuerdo
de colaboración que tiene como objetivo la formalización de intercambios de conocimiento
en el campo de la investigación oncológica y la experiencia asistencial. La primera fase de
este acuerdo consiste en facilitar a oncólogos de la Clínica Bonnadona estancias formativas
clínicas de no más de tres meses en el Centro Integral Oncológico Clara Campal HM
CIOCC y en etapas posteriores puede incluir Ia participación en el máster universitario en
investigación clínica y aplicada en oncología y otros específicos de la Fundación de
investigación HM Hospitales. Este acuerdo y las similitudes estructurales entre las
instituciones les permite sinergias y nuevas líneas de colaboración en campos relacionados
con la calidad asistencial, humanización, seguridad y gestión del riesgo en el ámbito
hospitalario.
9.7. Resultados y análisis de indicadores administrativos y financieros

La Organización presenta un crecimiento positivo de los activos (24,36%) de $143.647.750
miles de pesos en 2016 a $189.852.660 miles de pesos en 2017, explicado por la migración
a las Normas Internacionales de Información Financiera (NIIF) y el nuevo avaluó técnico de
inmuebles; reportan en 2017 ejecución presupuestal en tecnología de $318.550.962 miles
de pesos para la adecuación del PET-CT. La razón de liquidez ha tenido un comportamiento
estable en 2017 (1,86) al ISEM 2018 (1,88) encontrándose en nivel adecuado.
Los pasivos totales presentan un comportamiento al crecimiento desde el 2015
resaltándose para 2017 un incremento de 27.9% respecto a 2016, pasando de $82.036
millones en 2016 a $113.928 millones en 2017 y $115.622 con corte a junio de 2018,
refieren que realizan apalancamiento con el sector financiero para normalizar cartera y flujo
de caja; la razón de endeudamiento se mantiene reportando 0,57 en 2016 y 0,6 en 2017.
El valor de ventas netas presenta un crecimiento positivo pasando de $99.454 millones en
2015 a $114.070 en 2016 y $119.348 millones en 2017 con un 73% de recaudo Vs.
radicación de enero a septiembre. Durante 2018 en este mismo periodo reportan
facturación bruta de $110.461, radicación de $104.164, recaudo de $79.687 para un
porcentaje de recaudo vs. Radicación de 77%
La cartera total muestra una tendencia al alza desde el 2015 evidenciándose un importante
incremento de 2016 a 2017 pasando de $55.174 millones a $75.829 millones y
observándose la mayor concentración en la cartera con edad hasta de 60 días
principalmente de las EAPB Coomeva, Cafesalud y SaludCoop, con las que realizaron
acuerdos de pago. La rotación de cartera pasó de 165 días en 2016 a 231 días en 2017 y
236 días con corte junio de 2018.
El margen Ebitda ha tenido una tendencia al aumento desde el 18.02% en 2016 a 20,81%,
en 2017 y a 34.5% a junio de 2018.
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PREVENIR S.A.S.
Frente a valor de inversión en capacitación presentan un valor de $45.526 millones en 2017

y con corte a junio de $24.370 millones principalmente en campañas, foros, capacitaciones,
y realización de actividades de formación al personal asistencial y administrativo.
Respecto al valor de ejecución presupuestal en mantenimiento en 2015 invirtieron $4.837
millones, $5.545 millones en 2016 y $5.173 en 2017 con una disminución de 7%.
El indicador de Rotación de personal para el 2017 registró un resultado del 3%, en el 2018
presentó una reducción bastante significativa, llegando al 1%, del análisis realizado es
posible concluir que las estrategias realizadas en la organización para capacitar al personal,
para ofrecer mayor participación en la entidad, y mejores condiciones de bienestar, han
impactado de manera positiva el resultado del indicador.
El resultado del indicador de Valor de inversión en capacitación refleja un aumento
significativo del 39%, pasando de invertir $45.551.600 en 2017, a $73.493.400 en 2018,
como se mencionó anteriormente los colaboradores valoran los esfuerzos que la institución
realiza por capacitarlos, y ha proporcionado mayor estabilidad en la organización.
La clínica al igual que en los estándares asistenciales demuestra un avance importante en
el desarrollo de las oportunidades, lo que permite destacar el compromiso del personal de
apoyo con el mejoramiento continuo, y las inversiones realizadas en la infraestructura,
tecnología y recurso humano enfocadas hacia un servicio integral, eficaz, seguro y
humanizado.
El trabajo desarrollado para optimizar el desempeño de la clínica por unidades funcionales
también resulta un avance importante, debido a que va a hacerlos más eficientes y
sostenibles en el tiempo.
Es importante que den continuidad a la medición de indicadores que establecieron de
manera reciente, y que definan los espacios de análisis para estos, como pueden ser los
comités, los equipos primarios, los equipos de autoevaluación, que facilite la toma de
decisiones, la apropiación de la gestión, y el mejoramiento en todos los niveles de la
organización.
10. TEMAS RELACIONADOS CON LA VOCACIÓN DEL SERVICIO
Como se describió en las oportunidades de mejoramiento sistémicas relacionadas con la

estructura docencia servicio, la institución logró avanzar de manera significativa en el
enfoque, se encuentra en la etapa temprana del proceso de implementación, y ya dispone
de mediciones que le permiten establecer la línea de base para los indicadores, debe
continuar afianzando el proceso en los ajustes que puedan surgir y de las oportunidades
de mejoramiento que puedan surgir de la evaluación docente asistencial y del resultado de
los indicadores. La institución debe ir evaluando que se cumplan los acuerdos de los
convenios, y evaluar el cumplimiento a los niveles de delegación definidos en los anexos
técnicos. Teniendo en cuenta los avance obtenidos la clínica debe evaluar la viabilidad de
aplicar la autoevaluación del Acuerdo 000003 de 2003 “Modelo de evaluación de la relación
Docencia- Servicio, como insumo de mejoramiento institucional y desde el punto de vista
de investigación también resulta conveniente continuar desarrollando el fortalecimiento de
investigación e innovación al que le han apostado con la creación de esta dependencia.
Por otra parte, la Organización como líder en la atención oncológica estableció rutas
integrales de atención en salud para paciente con cáncer, neutropenia febril y síndrome
coronario agudo. La Ruta Integral de atención en salud para neutropenia febril describe
los pasos a seguir por parte de los pacientes, médicos, institución prestadora de servicios
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PREVENIR S.A.S.
y aseguradoras en los momentos de diagnóstico, tratamiento, inicio de quimioterapia,

cuidado y recomendaciones médicas, presencia de fiebre, hospitalización por neutropenia
febril y continuación de los ciclos de quimioterapia. Contempla actividades para la
prevención y manejo de la neutropenia tales como hospitalización en alta complejidad en
pabellón Iris que cuenta con ambiente protegido, clasificación del riesgo, dieta estéril,
visitas restringidas, elementos de protección, consentimiento informado para los protocolos
de quimioterapia, entrega de folletos y realización del taller de inducción.
En 2017 de los 257 pacientes que presentaron neutropenia cursaban en su mayoría con
leucemia linfoblástica aguda, tumor de la mama y linfoma no Hodgkin, con tiempo de
resolución de 5 a 8 días (45,14%), 1 a 4 días (29,18%9 y mayor a ocho (8) días (25,68%),
el 12% requirieron UCI y registraron 44,75% de mortalidad. Con corte a julio de 2018
reportaron 189 casos de neutropenia febril, 15% requirieron UCI y registran 33,86% de
mortalidad. Por otra parte, evaluaron la adherencia a la guía de práctica clínica con un
resultado de 84,1% sobre una meta del 70%.
La ruta integral de atención en salud para el paciente pediátrico con leucemia aguda incluye
el rumbo del paciente menor de 18 años desde el diagnóstico, tratamiento y controles. El
tiempo entre el diagnostico probable y confirmado es de 5 días (Meta: menor a 10 días), el
tiempo entre el diagnóstico confirmado e inicio de tratamiento es de 1 a 3 días y el tiempo
entre inicio del tratamiento y finalización es en inducción 33 días y para quimioterapia oral
o endovenosa seis (6) meses.
Así mismo, la ruta integral de atención en salud para el paciente con cáncer describe los
pasos desde el reporte de patología positiva, diagnóstico, tratamiento y controles. De julio
a noviembre gestionaron 351 pacientes de 507 con resultados críticos de patología (70%),
asignándoles cita prioritaria con la especialidad oncológica. De un total de 3596 pacientes
tratados en 2018: 47 pacientes fueron inscritos en niños con futuro, 42 pacientes en la
clínica del seno, 48 pacientes recibieron tratamiento en la unidad de cuidos paliativos, 1842
tomaron educación en quimioterapia, 43 usuarios inducción en quimioterapia, 1133
continuaron seguimiento en quimioterapia oral y 90 pacientes recibieron inducción en
radioterapia.
La clínica de seno cuenta con enfermera profesional, Coordinadora del programa, auxiliar
de enfermería, médico general, entrenado en oncología, médicos especialistas: oncólogos,
cirujano oncólogo o mastólogo, radioterapeuta y un equipo de apoyo conformado por
psicología, nutrición, médico del dolor y Oncocare. Orienta sus objetivos a: minimizar las
barreras de acceso de los pacientes con diagnóstico de cáncer de seno al proceso de
atención, facilitar su ingreso a la evaluación e intervenciones del equipo clínico
multidisciplinario y optimizar los tiempos que determinan el pronóstico, acompañar y seguir
al paciente en sus trámites administrativos, definir la conducta de intervención para el
manejo integral del paciente con diagnóstico de cáncer de seno que ingresa al programa y
la información, orientación y consentimiento del paciente en un plan de manejo; así como
el control y seguimiento a ejecución del Plan de tratamiento, considerando el tipo de
tratamiento definido, para garantizar la seguridad, calidad y efectividad del mismo, el
monitoreo de la efectividad del tratamiento haciendo seguimiento a las metas individuales
del paciente para la toma de decisiones y ajustes al tratamiento, el monitoreo de las
complicaciones y/o toxicidad relacionada con el tratamiento instaurado y la vigilancia que
permita en el largo plazo monitorear los resultados de desempeño clínico y el
acompañamiento al paciente en todo su proceso, desde el ingreso al programa. Con corte
a noviembre 27 pacientes recibieron quimioterapia, siete (7) radioterapia y ocho (8)
pacientes tratamiento quirúrgico.
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PREVENIR S.A.S.
11. Estado y avances de los estándares de mejoramiento sistémico de la calidad

Carlos Osorio Gerente 25 años
Alexander Salcedo Director de Recurso Humano 5 años
Alberto Barraza Jefe de Sistemas 7 años
Diana Morales Auditor de calidad 10 años
Armin Martínez Jefe de Calidad 9 años
Engelberth Ferrer Coordinador de SST-Gestión Ambiental 9 años
Germán Nicolás Villegas Gerencia Médica 1,5 años
Vanessa Osorio Coordinador Biomédico 6 años
Con el fin de dar cumplimiento a las oportunidades de mejora de la evaluación anterior,

conformaron 12 grupos de trabajo así: equipo de mejoramiento institucional con ocho (8)
integrantes, equipo de autoevaluación hospitalario (15 integrantes), equipo primario de
mejoramiento de urgencias (11), hospitalización (11), cuidados intensivos (11), cirugía (8),
equipo de autoevaluación ambulatorio (13), equipo primario de mejoramiento de consulta
externa médica y paramédica (7), oncología (5), rehabilitación (4); con un total de 112
participantes.
Cuentan con equipos primarios de los servicios tercerizados de laboratorio clínico y de
imágenes diagnósticas y terapéuticas con representantes de todas las áreas que
conforman el servicio con el fin de articular las oportunidades de mejoramiento que permita
la implementación sistémica de acciones con enfoque de resultados.
Desarrollaron un Plan de mejora que contemplo 61 oportunidades de mejoramiento
clasificadas según los ejes de acreditación, así: 40% del eje de gestión clínica excelente y
segura, 24,2% de enfoque y gestión del riesgo, 22,1% relacionadas con trasformación y
medición de la cultura organizacional, 7,4% con gestión de tecnología, 4,2% con
humanización de la atención y 2,1% con responsabilidad social.
La metodología empleada para la priorización de las oportunidades de mejora se basa en el
análisis de riesgo, volumen, costo y oportunidad; realizan reuniones mensuales que dejan
documentadas en actas.
El líder del equipo de Autoevaluación interactúa con los líderes de los equipos primarios
para verificar el cumplimiento de las acciones previstas en las oportunidades de
mejoramiento, evalúan avances y dificultades y llevan a discusión del equipo de
autoevaluación. Igualmente, mantienen contacto con los líderes de los procesos o áreas
para evaluar la gestión realizada en función de las oportunidades de mejoramiento.
La Organización dentro del mejoramiento continuo de la calidad, ha definido 561
indicadores asistenciales y administrativos que son analizados en los grupos respectivos y
en los comités de gerencia.
Los resultados obtenidos en el trabajo de los diferentes grupos primarios y en el de
autoevaluación, se están comunicando a diferentes niveles. En primera instancia al nivel
directivo y en el equipo de mejoramiento institucional en donde se evalúan los resultados
obtenidos, logros de los diferentes equipos de trabajo y el aprendizaje institucional que se
ha obtenido con la implementación de las oportunidades de mejora. Luego cada líder de
proceso o área hace la difusión a su grupo de trabajo
La institución ha avanzado en la integraron y desarrollo de las oportunidades de mejora de
las evaluaciones externas de Icontec, en las derivadas de autoevaluación, las de las
auditorías internas y externas, y deben continuar en la integración las de las otras fuentes
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PREVENIR S.A.S.
de mejora al plan único de mejoramiento institucional y monitorear la efectividad de estas.

De las 87 oportunidades de mejoramiento identificadas en la evaluación anterior fueron
priorizadas por el equipo evaluador 76 (87%). Del total de oportunidades de mejoramiento
priorizadas fueron solucionadas 52 (68.4%) y continúan en proceso 23 (30.2%) y una se
reiteró; fueron identificadas 96 oportunidades de mejoramiento nuevas.
Respecto a la oportunidad de mejoramiento: Profundizar en el análisis de tendencias, que
permita la monitorización de los resultados de gestión y la identificación del impacto de las
intervenciones. Diariamente evalúan los casos complejos, quejas e indicadores claves en
la unidad de análisis “Sinergia”; además en las reuniones de los equipos de autoevaluación
y primarios establecidas de acuerdo al cronograma realizan seguimiento al cumplimiento
de los planes de mejoramiento según las fechas definidas para su realización y
trimestralmente en la reunión del Equipo de Mejoramiento Institucional muestran el avance
de cumplimiento a las oportunidades de mejora así como el cierre de brechas alcanzado.
Frente a: Consolidar la metodología de planeación de los procesos, a través de planes

operativos que permitan la medición, trazabilidad de resultados, identificación de
desviaciones, análisis y generación de acciones de mejoramiento. A partir de la
actualización del direccionamiento estratégico realizada, establecieron que para el
desarrollo del plan estratégico de la institución incluirían además de los planes operativos
generales que tenían, ampliarían el concepto a unidades funcionales, es así como en 2017
desarrollaron la unidad funcional de urgencias, en enero de 2018 desarrollaron la unidad
funcional de cirugía, en abril de 2018 la de consulta externa; para el momento de la visita
el avance en la implementación ha sido: urgencias (100%), cirugía (86%) y servicios
ambulatorios (57%). Para el desarrollo de cada plan operativo de las unidades funcionales,
siguieron una secuencia de actividades que incluyó la definición del equipo clave para
trabajar en esta, la definición de actividades para cada unidad, la asignación de un
presupuesto, un sistema de costos, la definición de indicadores de desempeño, la
validación, y aprobación del POA para cada una de estas. El proceso de implementación
de este proceso se viene acompañando desde la coordinación de investigación, y además
han adquirido una herramienta de inteligencia de negocios para facilitar el seguimiento y
monitoreo. La actual estructura definida para las unidades funcionales establece la
socialización de la metodología al personal que pertenece a cada una de estas, para que
comprendan su contribución en el logro de los resultados. Se considera que la oportunidad
de mejoramiento está en proceso, por lo que se hace necesario continuar con el proceso
de implementación a las unidades funcionales en la organización, que asegure el
cumplimiento de los objetivos institucionales, el mejoramiento de los resultados de la
gestión institucional y asegure su sostenibilidad en el tiempo de la organización.
Con el fin de Alinear los grupos de mejoramiento de los diferentes estándares para poder
evidenciar acciones o estrategias comunes abordadas para el logro de objetivos
instituciones. Realizaron reuniones conjuntas entre los grupos de autoevaluación
asistencial y de apoyo en las que identificaron los temas centrales de las oportunidades de
mejoramiento para establecer las estrategias comunes y el seguimiento a los resultados
esperados a través de la aplicación de la “Matriz de Seguimiento y Valoración
Oportunidades de Mejoramiento” (GDC-FT-058 V1) en la que registran el avance de cada
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PREVENIR S.A.S.
oportunidad de mejora, que se pudo evidenciar durante la evaluación y con corte a la fecha
documentan un 93% de avance. Oportunidad de mejora solucionada.
En cuanto a la oportunidad de mejora:Generar mecanismos que les permitan generar la

integralidad de las oportunidades de mejora y generar acciones de mejora que generen
mayor impacto. La gerencia médica y la jefatura de calidad realizaron inventario completo
de resultados de gestión de las oportunidades de mejora existentes, identificando temas
centrales, ejes sobre los cuales impactaban, elementos del enfoque, implementación,
resultados y responsables, permitiendo gestionar un relacionamiento de estas y presentar
un plan de mejoramiento con oportunidades de mejoramiento integrales. Este ajuste lo
presentaron a los líderes de equipos de autoevaluación para revisión y análisis y luego fue
ratificado por el equipo de mejoramiento institucional. Oportunidad de mejora solucionada.
• Conclusiones y oportunidades de mejoramiento
La Organización con el fin de planear, implementar, monitorizar, comunicar y mantener el
mejoramiento sistémico y continuo de calidad institucional en el marco de los estándares
del sistema único de acreditación fortaleció la estructura de mejoramiento con los equipos
primarios de mejoramiento, equipos de autoevaluación y equipo de mejoramiento
institucional y la participación de los servicios tercerizados que desarrollan de forma
coordinada planes de mejoramiento para dar respuesta a las oportunidades de
mejoramiento establecidas.
Oportunidades de mejoramiento:
✓ Propender por el incremento gradual del mejoramiento en los estándares del
sistema único de acreditación.
✓ Establecer estrategias que les permita mantener las lecciones aprendidas a través
del tiempo.
✓ Ampliar y unificar las fuentes de mejoramiento que conforman el plan de mejora
institucional vigente, de tal forma que les permita optimizar recursos, procesos y
cierre de ciclos.
12. REUNIÓN DE CIERRE
A la reunión de cierre asistió un grupo de 88 trabajadores quienes expresaron sus

percepciones sobre el proceso de evaluación, posteriormente se expone por parte del
evaluador líder las principales fortalezas y oportunidades de mejoramiento que se
describen a continuación.
FORTALEZAS:
• El liderazgo de la gerencia y el compromiso del comité directivo para el desarrollo

del mejoramiento continuo de la calidad en la institución.
• La responsabilidad e involucramiento de los todos los colaboradores asistenciales,
administrativos, así como de los servicios tercerizados para el cierre de brechas de
las oportunidades de mejoramiento.
• Las inversiones realizadas en la infraestructura, tecnología y recurso humano
enfocadas hacia un servicio integral, eficaz, seguro y humanizado.
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PREVENIR S.A.S.
• El desarrollo e implementación de la ruta integral de atención al paciente oncológico

adulto y pediátrico que facilita el seguimiento de la población a la que sirven.
• La proyección en el diseño de las unidades funcionales pensado en el logro de la
efectividad y eficiencia en la prestación del servicio.
• El desarrollo de los programas de promoción y prevención con impacto distrital y
regional, que les permite el aumento de las intervenciones en fases tempranas de
las patologías oncológicas.
• Las condiciones de orden y aseo de la institución que mitigan las infecciones y
generan bienestar en los usuarios y colaboradores.
• La satisfacción de los usuarios con la atención y el trato humanizado brindado
referido en las encuestas realizadas durante la evaluación y por la liga de usuarios.
• Las estrategias desarrolladas en el programa de humanización institucional
reflejada en la formación de valores que beneficia la relación entre la institución y
los grupos de interés.
• La fidelización alcanzada en el personal asistencial con la institución que les
permite acumular experiencia y generar conocimiento.
OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO:
• Ampliar y unificar las fuentes de mejoramiento que conforman el plan de mejora

institucional vigente, de tal forma que les permita optimizar recursos, procesos y
cierre de ciclos.
• Adoptar el paquete instruccional del Ministerio de salud y Protección Social para
reducir riesgos de la atención del paciente crítico en la institución.
• Continuar con la implementación y despliegue del modelo institucional para la
Gestión del riesgo involucrando al personal asistencial y administrativo.
• Ampliar el enfoque del eje de gestión de tecnología planteado en el sistema de
acreditación en salud que les permita articular las acciones de las líneas
desarrolladas.
• Avanzar en la ejecución del proceso institucional de guías de práctica clínica
definido: su actualización, implementación y evaluación de adherencia que reduzca
la variabilidad clínica.
• Revisar e implementar el desarrollo del plan de enfermería alineado con los
tratamientos médicos establecidos a los pacientes.
• Optimizar la capacidad instalada en pro de la eficiencia en la gestión operacional y
la mejora continua de los procesos de atención.
• Ampliar el enfoque del programa de responsabilidad social teniendo como insumo
los resultados alcanzados a partir de los procesos de autoevaluación.
• Continuar la implantación de herramientas tecnológicas existentes y planeadas en
los procesos asistenciales y administrativos para facilitar la gestión por ejemplo del
programa de seguridad del paciente, el sistema de gestión insitucional y la
inteligencia de negocios entre otros.
• Impulsar la integración de investigación y desarrollo con la estructura de docencia
servicio que favorezca la optimización de recursos y la generación de conocimiento
en alianza con las instituciones de educación superior.
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PREVENIR S.A.S.
Finalmente, el Gerente realiza el cierre formal de la reunión y agradece a todos los

asistentes su compromiso con el mejoramiento continuo de la Organización.
13. CALIFICACIÓN POR GRUPO DE ESTANDARES

EVALUACION
GRUPOS DE ESTÁNDARES COMPLEMENTARIA
Calificación
Servicios Hospitalarios 3.3
Servicios Ambulatorios 3.1
Servicios de Laboratorio Clínico, Banco de Sangre y Patología ____
Servicios de Imágenes Diagnósticas y Terapéuticas ____
Sedes Integradas en Red NA
TOTAL ESTANDARES ASISTENCIALES 3.3
Direccionamiento 3,3
Gerencia 3,2
Gerencia del Talento Humano 3,2
Gerencia del Ambiente Físico 3,5
Gerencia de la Información 3,4
Gestión de la Tecnología 3,5
TOTAL ESTANDARES DE APOYO 3,34
ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Mejoramiento de Calidad Servicios Asistenciales 3,2
Mejoramiento de la Calidad Servicios de Apoyo 3,1
TOTAL ESTANDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD 3,15
TOTAL GRUPOS DE ESTANDARES 3,27
NOMBRE Y FIRMA EVALUADOR LÍDER OLGA LUCIA CORREDOR C
NOMBRE Y FIRMAS EVALUADORES DIANA GARCIA QUINTERO
FECHA INFORME marzo 7 de 2019
REVISADO POR CARLOS EDGAR RODRIGUEZ H.
14. ANEXOS
14.1. Matriz Oportunidades de Mejora
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EVALUACION COMPLEMENTARIA

ORGANIZACIÓN CLINICA BONNADONA

5. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS

6. ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

7. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES EN LOS EJES DE LA ACREDITACIÓN

8. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES DE LOS ESTANDARES ASISTENCIALES

9. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES Y DESARROLLOS DE LOS

10. TEMAS RELACIONADOS CON LA VOCACIÓN DE SERVICIO

11. ESTADO Y AVANCES DE LOS ESTANDARES DE MEJORAMIENTO SISTEMICO

12. REUNION DE CIERRE

13. CALIFICACIÓN POR GRUPOS DE ESTÁNDARES

INSTITUCIÓN: Organización Clínica Bonnadona Prevenir S.A.S.

LOCALIZACIÓN: Carrera 49 C # 82-70 Barranquilla- Atlántico

ALCANCE: Evaluación del Cumplimiento de los Estándares de Acreditación en

ESTÁNDARES: Evaluación del Cumplimiento de los Estándares de Acreditación en

TIPO DE EVALUACIÓN: Evaluación complementaria

FECHA DE LA EVALUACIÓN: 17, 18 y 19 de diciembre de 2018

REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN: Carlos Alberto Osorio.

DIRECTOR O GERENTE: Carlos Alberto Osorio.

LÍDER DE ACREDITACIÓN EN LA INSTITUCIÓN: Armín Martínez Hernández.

EVALUADOR LIDER: Olga Lucía Corredor Cifuentes.

EVALUADOR(ES): Diana García Quintero.

• Determinar el desarrollo e implementación del Plan de Mejoramiento

para consolidar el sistema de gestión integral (54%), gestión de conocimiento: desarrollar

infecciones, 70% de adherencia a la higiene de manos, 87% de adherencia a las técnicas

clínica, cuidados paliativos y enfermería oncológica, ser un centro referente nacional y

4.1. Balance y estado actual de los principales cambios institucionales, avances y

• Cronología de trabajos en Calidad

en beneficio de la comunidad y ser ejemplo para la sociedad en general" entregado

• Población a la cual le presta Servicios

NOMBRE INDICADOR/DATO 2013 2014 2015 2016 2017 A JUNIO 2018

Frente a la evaluación anterior presentan las siguientes novedades:

• Disponibilidad de Recurso Humano

Año Clasificación Planta Prestación Terceros Otros

4.2. Plataforma estratégica.

Innovación (I+D+i) e incursionar en medicina nuclear. El estado actual de la estructura

• Política de Seguridad y Salud en el Trabajo

4.3. Estado y avances en comparación y referenciación

La institución durante el año 2016 realizó 37 referenciaciones, en 2017: 29 y en lo corrido

(2), promoción y prevención (3), y estándares de direccionamiento y gerencia (2). En

4.4. Perfil de morbilidad y mortalidad

5. ACTIVIDADES DE EVALUACION DESARROLLADAS

5.1. Entrevistas con los equipos de autoevaluación

Adicional a las entrevistas mencionadas, se entrevistó al líder o responsables de los ejes

5.3. Entrevista con Asociación de Usuarios

5.4. Sistema de información y atención al usuario

6. ANÁLISIS Y RESULTADOS DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

especialistas, 52 en medicina y 22 de enfermería, es decir que actualmente tienen el 83%

7. ESTADO, RESULTADOS Y AVANCES EN LOS EJES DE LA ACREDITACIÓN

7.1. Seguridad del paciente

El programa de seguridad del paciente de la organización con su lema: “Siéntete tranquilo,

• Prevención y Control de Infecciones

transparente, preferencia de acceso en vía subclavia, y retiro temprano de catéteres

en la institución, llevar un registro sistemático de los casos clínicos e introducir medidas

En relación con la oportunidad de mejoramiento: Generar mecanismos de monitoreo y

• Gestión de Medicamentos y Farmacovigilancia

de nutriciones parenterales con un promedio mensual de 559 preparaciones; 228

✓ Implementación del programa de farmacovigilancia

✓ Almacenamiento, control de fechas de vencimiento

El servicio farmacéutico tiene establecido el seguimiento y control de fechas de vencimiento

• Gestión de Eventos Adversos

atención, el incumplimiento de procedimientos y los eventos adversos preponderantes

Frente a la oportunidad de mejora: Fortalecer las estrategias de comunicación en casos de

• Participación del Paciente y Familia en seguridad