Aula- Hemoptise – Anelise

Caso clínico

Sérgio, 60 anos, tabagista com carga tabágica de 35 maços/ano, com

passado de para tuberculose pulmonar tratada há 5 anos. Desde então vem
apresentando tosse produtiva, principalmente pela manhã, com expectoração
esbranquiçada e, às vezes, purulenta, fazendo uso frequente de
antibioticoterapia. Há cerca de 9 meses, começou a apresentar episódios
esporádicos de eliminação de sangue vivo pela boca em pequena quantidade,
precedido de tosse. Procurou serviço médico, sendo informado que o
sangramento era decorrente de “cicatriz” da tuberculose. Vem notando
emagrecimento de 5 Kg nos últimos 3 meses, sem perda do apetite e o
sangramento passou a ser diário, às vezes só expectoração com raias de
sangue, às vezes sangue puro. Ontem, após acesso de tosse, apresentou
sangramento de mais de 600ml, com dispnéia intensa, sendo levado por
familiares ao Pronto Socorro. O plantonista passou uma sonda nasogástrica
achando que se tratava de uma hemorragia digestiva. Durante o atendimento o
paciente apresentou novo sangramento e veio a falecer.

Discussões

Conceito

Hemoptise é a expectoração sanguínea ou sanguinolenta proveniente de

hemorragia na árvore traqueobrônquica ou no parênquima pulmonar, ou seja, é
a expectoração de sangue originado de vias aéreas inferiores, abaixo da glote.

Classificação

É importante classificar a hemoptise saber a gravidade do caso. A

hemoptise ode ser classificada em maciça ou não maciça baseando-se na
quantidade de sangue eliminado. O termo hemoptise maciça é reservada para o
sangramento que ocasiona ameaça aguda à vida, no entanto não há uma
definição uniforme para essa categoria.
Diferentes critérios e valores são utilizados para defini-la, e variando
desde perda sanguínea maior de 100 ml a mais de 1000 ml no período de 24
horas. Algumas literaturas consideram hemoptise maciça acima de 600ml, sendo
o intervalo entre 100ml e 600ml, considerado de volume moderado. Sem
tratamento imediato, a hemoptise maciça apresenta taxa de mortalidade de 50-
100%.
É importante a gente atentar que quando a gente fala de uma perda de
600 ml, é praticamente uma doação de sangue, ninguém sai de uma doação de
sangue em choque ou hemodinamicamente instável. Então, a hemoptise maciça
pode nem causar alguma alteração cardiovascular, não ter hipotensão, não ter
taquicardia, porque não há uma depleção de volume intravascular suficiente para
causar isso. Só que essa quantidade de volume dentro da via aérea respiratória
ocupa os alvéolos, ocupa a área de troca gasosa com essa quantidade de
líquido, não fazendo mais troca gasosa, e ele morre de insuficiência respiratória,
e não de choque circulatório, como na hematêmese.

É importante diferenciar também da pseudohemoptise, que é quando o

sangue não vem da via aérea inferior, podendo ser do trato digestório ou da via
aérea superior, como por exemplo, algum sangramento de seio paranasal ou de
corneto posterior que começa a gotejar e a pessoa aspira esse sangue e depois
faz a expectoração por meio da tosse.

Epidemiologia

A depender da causa há uma maior proporção em homens, normalmente.

Tem um trabalho que diz que há um maior risco de hemoptise nos meses
inverno, porque a gene teria um clima mais frio e seco que irritaria mais a mucosa
do trato respiratório propiciando infecção, pneumonia, aumento de risco de
infecção tanto de via aérea superior e inferior, sendo a inferior uma causa de
hemoptise. E dependendo de cada causa a gente vai ter uma faixa estaria que
vai acometer mais, em crianças uma causa relevante seria a aspiração de corpo
estranho, o câncer numa faixa acima dos 60 anos, e doenças infecciosas entre
os 20 aos 50 anos.

Etiologia

A circulação pulmonar é feita tanto da artéria pulmonar que sai do

ventrículo direito e que leva o debito cardíaco do coração direito para o pulmão,
essa circulação é a maior parte da circulação pulmonar, que é uma circulação
de baixa pressão quando comparada com a circulação pulmonar que vem da
artéria brônquica, ramo da aorta, que recebe sangue sob alta pressão. A gente
vai ter menos sangramento relacionado a esta, mas o sangramento relacionado
a causas que vem da circulação brônquica tem uma chance muito maior de
hemoptise maciça, com maior mortalidade.
Nos casos em que há vasoconstrição por hipóxia, trombose intravascular,
vasculite e inflamação crônica dos pulmões ocorre liberação de fatores de
crescimento angiogênicos, que promovem neovascularização e surgimento de
circulação colateral dos vasos adjacentes.
Esses novos vasos, geralmente de paredes finas e frágeis, estão
expostos a maiores pressões arteriais sistêmicas e mais propensos a sofrer
ruptura, resultando em hemoptise.
É importante o exercício dos diagnósticos diferenciais e alternativos à
hemoptise, como hematêmese, epistaxe e estomatorragia.

Causas

 Tuberculose, tanto ativa quanto suas complicações. Então, na

tuberculose ativa tem o Micobacterium proliferando e comendo o pulmão,
levando o processo inflamatório infeccioso, aquilo vai fazer uma lesão, vai
levar a uma necrose pulmonar naquela região e então, quando for
eliminado com a tosse, pode eliminar sangue junto. E entre as sequelas
da tuberculose, temos o aneurisma de Rasmussen, que seria a evidencia
 de algum vaso sanguíneo na parede da caverna, e aquilo tem uma chance
muito maior de erodir e ter um sangramento. Outra complicação seria a
bola fúngica ou miscetoma, causada principalmente pelo Aspergilus, que
pode infectar, colonizar e proliferar em uma caverna e formar uma bola de
fungo e esse processo pode erodir a parede e causar sangramento, e por
último, a bronquiectasia, que uma das principais causas de hemopstise,
atualmente. Antigamente era tuberculose ativa, mas com o tratamento ela
diminuiu bastante em incidência. Bronquiectasia é quando a gente tem
infecção de repetição do parênquima pulmonar, o brônquio sofre um
processo de inflamação e cicatrização, assim o brônquio vai dilatando e
se espessando, tendo dilatações e estreitamentos da parede do brônquio,
e na região das dilatações há uma dificuldade de batimento ciliar, podendo
causar acúmulo de secreção e infecção, gerando hemoptise. No raio x
forma-se uma imagem muito parecido com um favo de mel.
 Câncer de pulmão, bronquite, pneumonia, abcesso pulmonar, podendo vir
acompanhada por vômica, bronquioaspiração, coagulopatias por uso de
medicamentos ou não, endocardite de coração direito, principalmente, de
válvula tricúspide ou pulmonar que vai cair no pulmão, levar um êmbolo
séptico e começar a fazer necrose de parênquima pulmonar, e
normalmente a lesão é múltipla, com várias imagens de infiltrado
pulmonar ao raio-x.
 Endometriose pulmonar, que seria a presença do endométrio no pulmão
e o que chama a atenção é que se trata de uma hemoptise que tem uma
relação com o ciclo menstrual.
 Tromboembolismo pulmonar, ocasionado por uma trombose venosa
profunda, com deslocamento do trombo, que volta pelo retorno venoso,
passa pelo átrio e ventrículo direito, artéria pulmonar e pulmão,
apresentando sintomatologia com dispneia, dor pleurítica, tosse e febre
baixa. No raio x pode aparecer na região do infarto do pulmão, isquemia
e posterior necrose, podendo haver uma imagem de um triangulo
invertido, com uma pobreza de vascularização na região, assim como,
presença de infiltrado pulmonar.
 Trauma contuso, aberto, fechado, por acidente, por corpo estranho,
secundário a procedimentos cirúrgicos, a implante de cateter e,
principalmente, relacionado a intubação de via aérea, a traqueostomia, a
ventilação mecânica sob pressão positiva, gerando barotrauma.
 Doenças autoimunes como:
o Lupus Eritematoso Sistêmico, mais frequente no sexo feminino e
em idade fértil, apresentando febre, artralgia, artrite, FAN positivo,
além disso, o Lupos pode dar uma endocardite asséptica,
conhecida como Libman-Sacks;
o Síndrome de Goodpasture, onde o nosso organismo começa a
produzir anticorpo contra a membrana basal do glomérulo e reage
também com a membrana basal do alvéolo, então é um paciente
que vai se apresentar com glomerulonefrite progressiva e
hemoptise;
o Granulomatose de Wegener, uma vasculite que pega
principalmente, epitélio de via aérea superior e inferior, então, na
anamnese, a gente vai ter um paciente, normalmente de mais
idade, com história de sinusopatia de repetição e hemoptise.
  Artrite Takayasu, podendo causar fístula aortopulmonar
 Leptospirose, com vasculite secundária a leptospira, causa de síndrome
pulmão rim.
 Uso de cocaína e, inclusive, droga injetável causando endocardite do lado
direito.
 Causas cardíacas: insuficiência cardíaca, insuficiência ventricular
esquerda, estenose de válvula mitral, que leva aumento de pressão da
circulação pulmonar. O paciente joga para fora um sangue diluído em um
liquido rosado que lembra muito edema agudo de pulmão.

Diagnóstico

Começa pela anamnese e exame físico. As características importantes

para perguntar sobre o sangramento seria a coloração do sangue, sendo mais
comum um sangue vermelho vivo, associado com secreção, com liquido
espumoso, que indica estar vindo de uma região aerada, outro aspecto avaliado
seria o odor, já que na hematêmese poderia haver odor de vômito, a associação
com a tosse, se eu tiver falando de hematêmese seria mais comum ser precedido
por náuseas e vômitos, e na hemoptise poderá ter um PH mais básico
comparado a hematêmese.
No exame físico, deve realizar ausculta pulmonar para avaliar se há
alguma patologia pulmonar associada, avaliar presença de edema assimétrico
de membros inferiores, exame cardiovascular para pensar em insuficiência
cárdica, alteração valvar e endocardite; avaliar cianose; exame abdominal para
exclusão de hematêmese; presença de febre como indicativo de infecção ou
TEP. Para pensar em doenças autoimunes podemos avaliar a presença de
púrpuras e petéquias em membros inferiores. Petéquias para pensar, também,
em plaquetopenia, equimoses, hematomas e sangramentos em outros locais
para pensar em coagulopatias. Toque retal para descartar diagnóstico
diferencial.
Nos exames complementares, não haverá alteração significativa no
hemograma, as doenças por si só causarão alteração no hemograma,
dificilmente haverá anemia, poderá haver leucocitose com desvio a esquerda
para pensar em infecção, e plaquetopenia, em casos de coagulopatias.
Cultura, baciloscopia, exame de escarro para investigação de infecção,
bronquioscopia, e, principalmente, raio x, para ver se no raio x há alguma
alteração que justifique a hemoptise e avaliar de onde vem o sangramento e
extensão do acometimento da lesão. Caso o raio x não consiga estabelecer um
diagnóstico podemos abrir mão de tomografia de tórax, ressonância e
broncofibroscopia, que além de diagnóstica pode ser terapêutica.
Qualquer hemoptise é uma emergência médica, porque não temos
como predizer a chance da recidiva da hemoptise.