Trastornos hematológicos: anemias y gestación

Introducción
Cambios fisiológicos durante la gestación. Origen de la anemia fisiológica dilucional del
embarazo
Clasificación morfológica de las anemias
Introducción
La anemia se define como el descenso de la cifra de hemoglobina por debajo de dos desviaciones
estándar de la media de los valores en el individuo sano. El nivel normal de hemoglobina en la
mujer adulta no gestante es de 14±2 grs/dl.

En el embarazo, existen distintas definiciones de los niveles de anemia aunque entre ellos las
diferencias son mínimas. La Organización Mundial de la Salud (OMS)1 define la anemia durante la
gestación como un descenso en la cifra de hemoglobina por debajo de 110 g/L (11g/dl) o un
hematocrito < 6.83 mmol/L o 0.33L/L (33%) o por debajo de 100 g/L en el puerperio, tratándose de
anemia severa cuando esta cifra es inferior de 7 g/dL. La anemia muy severa se define como una
hemoglobina < 4g/dl y constituye una emergencia médica dado el riesgo de fallo cardiaco1.

El CDC2 define la anemia en la gestante como una Hb inferior a 110g/L (11g/dl) hematocrito < 33%
en el primer y tercer trimestres y menos de 10.5 (Hcto < 32%) en el segundo trimestre. Dado que la
hemoglobina y el hematocrito son menores en los pacientes afroamericanos el IOM recomienda
disminuir en esta población el cutoff en unos 0.8 G/dl2.

Una reciente guía publicada por la Sociedad Británica de Hematología modifica algo esta
clasificación. En ella se define la anemia como una concentración de Hb < 110g/L en el I trimestre e
inferior a 105g/L en el segundo y tercer trimestres (1B). Postparto, la anemia se redefine como una
concentración de Hb < 100g/L3.

La etiología de la anemia durante el embarazo es variada (Tabla I

Cambios fisiológicos durante la gestación. Origen de la anemia fisiológica dilucional del embarazo
Durante el embarazo se produce normalmente un aumento de un 36% en el volumen sanguíneo, que
es máximo alrededor de las 34 semanas de gestación. Sin embargo, el incremento del volumen
plasmático y del número de glóbulos rojos no son paralelos. En efecto, el volumen plasmático
aumenta un 47% y el volumen de la masa de glóbulos rojos solo un 30%, y, además, alcanza su
máximo a término.

Estos distintos incrementos son el origen de la denominada anemia dilucional del embarazo. El
efecto es máximo entre las 28-34 semanas. Aunque esta hemodilución provoca un descenso tanto de
las cifras de hemoglobina como del hematocrito, no se alteran ni el volumen corpuscular medio
(VCM) ni la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM). La evaluación seriada de
estos dos últimos parámetros permite diferenciar la anemia dilucional del estado de déficit férrico
progresivo que ocurre también durante el embarazo y que tiende a provocar anemia microcítica e
hipocroma4.

Clasificación morfológica de las anemias

Una forma práctica de realizar la clasificación de las anemia es atendiendo al tamaño de los
hematíes. Se clasifican así en anemias microcítica, macrocíticas y normocíticas. Esta clasificación
resulta de gran interés práctico.

Notas:
1World Health Organization iron deficiency anaemia: Assesment, Prevention and Control A guide
for programme managers 2001.
http.//www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assesment_prevention_control.pdf.

2Centers
for Disease Control (CDC) Criteria for anemia in children and childbearing age women
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38:400.

3Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S. UK Guidelines on the management of iron deficiency in

pregnancy. British Journal of Haematology 2012, 156, 588-600.

4Pritchard JA. Changes in the blood volume during pregnancy and delivery. Anesthesiology 1965;
26: 393.

Autor: Casellas Caro, Dr. M. ( Especialista Referente. Unidad de alto Riesgo Obstétrico. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital de Vall d´Hebron Profesor Asociado de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona )
Anemia microcítica durante el embarazo
Anemia ferropénica.
Cuadro clínico de la anemia ferropénica
Diagnóstico de la anemia ferropénica
Tratamiento de la anemia ferropénica
Suplementación profiláctica con Fe durante el embarazo
Talasemias
Alfa-talasemias
Beta-talasemia
Formas clínicas
Rasgo talasémico
Talasemia minor
Talasemia intermedia
Talasemia mayor
Tratamiento de las talasemias
Este grupo de anemias se caracteriza por una síntesis anormal de hemoglobina con normal
producción de glóbulos rojos.

Para llegar al diagnóstico del origen de una anemia microcítica, el primer paso es descartar una
ferropenia. En este sentido e incluso en el embarazo, en el que la anemia ferropénica puede
explicarse por el aumento de requerimientos de hierro con niveles de hierro de depósito que no
pueden sostener dichas necesidades (ferritina por debajo de 70 mcg/l) resulta esencial descartar que
no exista una causa de pérdida crónica de sangre (por el tracto gastrointestinal o genitourinario más
frecuentemente). Otras circunstancias que deben tenerse en cuenta ante el diagnóstico de una
anemia ferropénica incluyen la disminución en la absorción gastrointestinal de hierro, la
interferencia con alimentos y fármacos, la enfermedad celiaca y otras causas como la hemosiderosis
pulmonar o la hemolisis intravascular así como el antecedente de bypass gástrico por obesidad
mórbida.

Cuando se ha excluido que la anemia microcítica sea por déficit de hierro, debe establecerse si es debida a
hemoglobinopatía, infección crónica o anemia sideroblástica. La diferenciación se realiza en base a los niveles

de hierro plasmático, la capacidad de transporte de hierro, la protoporfirina eritrocitaria libre, la electroforesis

de la hemoglobina, el estudio del DNA y en último término el examen de la médula ósea (Figura 1
 ).

Anemia ferropénica.
La anemia ferropénica es el déficit nutricional más frecuente en el mundo afectando, en promedio, a
un 15% de la población. Se estima que entre un 30-40% de los niños en edad preescolar y de las
gestantes tienen un déficit de hierro1. El déficit de hierro es, con mucho, la causa más frecuente de
anemia durante la gestación2.

En el déficit de hierro se observan 3 fases plenamente establecidas (Nivel Evidencia II, Tabla II

1. En la primera se produce una disminución en las reservas del mineral; las cifras normales en
una mujer no gestante y que menstrúa son de 300 mgr aproximadamente. La cifra de
ferritina sérica es útil para evaluar el estado de los depósitos de hierro; menos de 12 µgrs/L
suponen disminución o agotamiento de la reserva.
2. La segunda fase del déficit surge cuando existe depleción de las reservas pero aún no se ha
producido anemia. Ello ocasiona un estado de eritropoyesis ferropénica que puede ponerse
de manifiesto midiendo el hierro plasmático (que se refleja por disminución en la saturación
de la transferrina) y del hierro activo o disponible para la síntesis de hemoglobina
(manifestado a su vez por una elevación de la protoporfirina eritrocitaria libre). En la
gestación, esta segunda fase suele debutar durante el primer trimestre, en el que no que no
hay anemia, pero faltan las reservas de hierro.
3. La tercera fase y última fase es la más grave y se manifiesta por anemia microcítica franca,
reflejada en disminución de las concentraciones de hemoglobina y de ferritina sérica y
disminución de los índices eritrocíticos (VCM y HCM).

Cuadro clínico de la anemia ferropénica

La ferropenia, aun en ausencia de anemia, puede originar sintomatología clínica dado que el hierro
es un elemento esencial en todas las células del organismo. Los síntomas de ferropenia incluyen
fatiga, irritabilidad, pérdida de capacidad de concentración y caída de cabello. Cuando la anemia
está presente la fatiga es el síntoma más frecuente. Pica hacia el hielo, arcilla o almidón son otras de
las manifestaciones clásicas de la deficiencia de hierro. Los signos clínicos incluyen palidez,
glositis y queilitis. La coinoliquia ha sido asociada a la anemia por deficiencia de hierro, aunque su
observación es un hallazgo infrecuente.

Diagnóstico de la anemia ferropénica

Los datos de laboratorio característicos de la anemia ferropénica muestran anemia microcítica e
hipocroma con evidencia de depleción de los almacenes de hierro.

La sideremia es baja y la capacidad de transporte del hierro elevada, la ferritina sérica está
disminuida y la protoporfirina eritrocitaria libre elevada.

Si se realizara un examen de la médula ósea (innecesario en la gran mayoría de ocasiones) podría

comprobarse una marcada depleción o incluso ausencia de los depósitos de hierro.

La disminución de la sideremia y el aumento de la transferrina no son criterios suficientes para el

diagnóstico, ya que las alteraciones de ambos parámetros se pueden registrar en el tercer trimestre
de la gestación en ausencia de anemia. Además, la sideremia tiene un ritmo nictameral importante y
se ve influida por el tratamiento reciente con Fe y por la ingesta de Fe con la dieta o fármacos.

A fin de diagnosticar una ferropenia, el criterio más seguro y eficaz3 es la constatación del descenso
de ferritina sérica. La concentración de ferritina sérica en condiciones normales es de entre 40 a 200
ng/ml (mcg/L). No existe otra situación distinta del déficit de hierro que explique los valores
extremadamente bajos de la ferritina. Virtualmente todos los pacientes con concentraciones de
ferritina sérica menores de 10-15 ng/ml tiene déficit de hierro con una sensibilidad del 59% y
especificidad del 99%4. Un limite de 31 o 41 ng/ml de ferritina sérica mejora la eficiencia
diagnostica con una sensibilidad y especificidad del 92 y 98% respectivamente5 6. Las elevaciones
anormales de la ferritina pueden verse en procesos inflamatorios o infecciosos dado que la ferritina
es también un reactante de fase aguda. La determinación concomitante de la proteína C reactiva
ayuda en el diagnóstico diferencial.

Tratamiento de la anemia ferropénica

El tratamiento específico es el hierro oral. El fármaco de elección es el sulfato ferroso a dosis de
100-200 mgrs/día de hierro elemental3. No conviene dar mayor dosis por vía oral dado que la
absorción no mejora y si se aumentan los efectos secundarios de la medicación3

El hierro debe ingerirse idealmente en ayunas, de hacerlo con los alimentos, la absorción disminuye
en un 40-50%. Su absorción por el tracto gastrointestinal puede facilitarse con la administración de
200 mgrs de ácido ascórbico con cada dosis de hierro, lo cual mejora en un 30% su absorción
duodenal.

La crisis reticulocitaria suele observarse a los 7-10 días de tratamiento, y las cifras de hemoglobina
suelen aumentar alrededor de 0,2 g/día en pacientes con anemia severa. Una vez recuperadas las
cifras de hemoglobina, el tratamiento debe continuarse durante aproximadamente unos 6 meses a
fin de rellenar los depósitos tisulares, aunque la dosis debe disminuirse tras corregir la anemia.

El tratamiento con hierro oral puede ocasionar (hasta en un 20% de los pacientes si se ingiere en
ayunas)7 síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea o
estreñimiento. La frecuencia de aparición de estos síntomas se correlaciona con la dosis de hierro
administrada, y de resultar muy severos deben hacer reducir o suspender el tratamiento. Otras
formas de sales ferrosas pueden ser un tratamiento alternativo en estos casos.

La administración parenteral de hierro rara vez es precisa debiéndose reservar para pacientes con un
síndrome de malabsorción o aquellos pacientes que no toleran el hierro de forma oral y que se
hallan severamente anémicos (Hb <8,5 g/dl), también en aquellas pacientes con mala tolerancia
clínica a la anemia o que se diagnostican tardíamente en el embarazo.

La forma ideal de administración parenteral es su administración en forma endovenosa. Es una

buena alternativa al tratamiento vía oral, ya que tiene una excelente tolerancia, los efectos adversos
son poco frecuentes, se logra una más rápida corrección de la anemia que con la vía oral, y se
consigue disminuir el número de transfusiones. Efectos adversos asociados a la administración
endovenosa son: choque anafiláctico (raro) que con el hierro más comúnmente utilizado, el hierro
sacarosa, se sitúa entre > 1/10000 y <1/1.000,3 malestar general, fiebre, linfadenopatía generalizada,
flebitis, artralgias, urticaria y exacerbación de una artritis reumatoide. Su administración está
contraindicada en el primer trimestre.

Suplementación profiláctica con Fe durante el embarazo

Como se ha citado previamente, las reservas de hierro con la que un porcentaje significativo de
mujeres (tanto en países en desarrollo como en países desarrollados) afrontan el aumento de
necesidades de Fe que el embarazo supone son claramente insuficientes para compensar dichas
necesidades e invariablemente la anemia por déficit de hierro aparece. La suplementación universal
de todas las gestantes con hierro durante el embarazo a partir de la semana 12 o de la 20 es una
alternativa en algunos países en los que el déficit de hierro alcanza prevalencias significativas.

Otra estrategia practicada en algunos países como Inglaterra consiste en la investigación de niveles
de ferritina en aquellas gestantes consideradas de riesgo para déficit de hierro como son las que
presenten anemia previa, embarazo previo en un intervalo inferior a un año, gestantes vegetarianas,
embarazo múltiple, multiparidad (3 o más embarazos), embarazo en adolescentes, pacientes con
historia reciente de sangrado o incluso en pacientes con alto riesgo de sangrado o Testigos de
Jehová3.

En estos colectivos, si los niveles de ferritina están por debajo de 30 mcg/l3 está indicado el
tratamiento profiláctico de la anemia mediante la administración de hierro por vía oral a dosis de 65
mg/día con las mismas consideraciones que para el tratamiento de la anemia ferropénica. Al cabo de
8 semanas de tratamiento debe reevaluarse la situación mediante la realización de un hemograma
completo y una nueva determinación de ferritina. Otros países realizan investigación rutinaria y
sistemática de ferritina en el primer trimestre para decidir de modo selectivo a quien recomendar
tratamiento con Fe. Obviamente esta estrategia es cara.

Un metaanálisis8 realizado en base al análisis de 48 estudios randomizados (17793 gestantes) y 44

estudios de cohorte (otras 851.682 gestantes) concluye que la administración de hierro se asocia a
un aumento en la concentración de Hb media de 4.59 (IC 95% 3.72-5.46) comparado con los
controles y reduce de modo significativo el riesgo de anemia (RR 0,50 0.42-0.59), el déficit de
hierro (RR 0.59 0.46-0.79) y la anemia por déficit de hierro (0.40; 0.26-0.60) y bajo peso la
nacimiento (0.81; 0.71-0.93). Sin embargo, el efecto del Fe en el parto prematuro no fue
significativo (0.84; 0.68-1.03). El análisis de los estudios de cohorte mostró un riesgo significativo
mayor de bajo peso al nacimiento (1,29; 1.09-1.53) y parto prematuro (1.2; 13-1.30) con anemia en
el primer o segundo trimestres. Los análisis de exposición/respuesta indicaron que por cada 10 mg
de aumento en la dosis diaria de Fe hasta 66 mg/día el riesgo relativo de anemia materna fue de 0.88
(0.84-0.92). El peso al nacimiento aumentó por 15 y el riesgo de recién nacido de bajo peso
disminuyó en un 3% por cada 10 mg de aumento en la dosis diaria de Fe. La duración del
tratamiento no se asoció con los resultados presentados. También por cada 1g/L de aumento en la
concentración de Hb media el peso al nacimiento aumentó en 14.0g; sin embargo la concentración
de Hb media no se asoció con el riesgo de bajo peso al nacimiento y parto prematuro.

Como conclusión el estudio indica que el uso diario de Fe mejora el peso al nacimiento (de un
modo lineal entre dosis/respuesta) y probablemente conduce a una reducción de recién nacidos de
bajo peso. Una mejoría en la concentración de Hb media prenatal aumentó de modo lineal el peso al
nacimiento.

Talasemias
Las cadenas polipeptídicas que constituyen las hemoglobinas son llamadas alfa, beta, gamma, delta, epsilon y

zeta. Las hemoglobinas adultas consisten en la unión de 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta (Hb A), 2 cadenas alfa

y 2 gamma (Hb F) o de 2 cadenas alfa y 2 delta (Hb A2). La Hb F es la principal en el feto entre las 12 y 24

semanas de gestación, en el tercer trimestre la producción de cadenas beta empieza y se forma Hb A (Tabla III
El mecanismo fisiopatológico de las talasemias es la disminución congénita de la síntesis de
cadenas de globina. Según el tipo de cadena afectada se clasifican en -talasemias (disminución de
las cadenas ) y -talasemias (disminución de las cadenas ). La síntesis inadecuada de cadenas
globínicas conduce a un desequilibrio por el que existe un exceso de la correspondiente cadena
normal (alfa en la beta talasemia y beta en la alfa talasemia) y formación de agregados que
precipitan en el interior de los hematíes favoreciendo su destrucción temprana.

En la fisiopatología de estas anemias intervienen 3 mecanismos:

1. Disminución global de la síntesis de hemoglobina (con disminución de la concentración de

hemoglobina corpuscular media e hipocromía).
2. Eritropoyesis ineficaz.
3. Hemólisis, por destrucción en las células del sistema mononuclear fagocítico de los
eritrocitos anómalos una vez pasan a la circulación.

Alfa-talasemias
Las alfa-talasemias obedecen a delecciones de los genes a situados en el cromosoma 16 o a mutaciones

puntiformes que provocan alteraciones en la transcripción y traducción del RNAm. En general, la delección de

un solo gen es absolutamente asintomática mientras que la de los 4 genes es incompatible con la vida y es

causa de hidrops fetal (Tabla IV

Beta-talasemia
La -talasemia se debe a mutaciones puntiformes del gen situado en el cromosoma 11, afectando la transcripc
Si la mutación está acompañada de un defecto total de la producción de cadena ( 0) se produce una ausencia
la Hb F ( -talasemia intermedia y talasemia mayor). Si, por el contrario, la mutación permite la producción de c
+) se produce un aumento de la Hb A2 (rasgo talasémico y -talasemia menor) (Tabla V

Formas clínicas
Clínicamente la talasemia puede clasificarse en 4 tipos:

1. Rasgo talasémico (ausencia de sintomatología).

2. Talasemia menor (sintomatología de escasa intensidad).
3. Talasemia intermedia (cursan con un síndrome hemolítico de intensidad moderada).
4. Talasemia mayor (hemólisis severa, de inicio neonatal).

Rasgo talasémico
Este grupo, que incluye tanto las alfa como las beta-talasemias posee un elevado interés
epidemiológico ya que pone de manifiesto la incidencia de un gen talasémico sobre una población
pudiéndose así adoptar medidas profilácticas para evitar la aparición de formas homocigotas.

Los individuos de este grupo se caracterizan por ausencia de signos clínicos y biológicos de anemia.
Los rasgos talasémicos cursan con seudopoliglobulia microcítica que puede asociarse a un aumento
de la Hb A2 (beta-talasemia) o a un patrón hemoglobínico normal, teniendo que realizar un
diagnóstico diferencial en estos casos con la ferropenia.

Talasemia minor
Cursan con anemia leve, siendo preciso realizar el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica
mediante determinados parámetros:

• Hb (11-13 grs/dl).
• Hematíes: 5,5 a 6,5 X 10 12/l (nunca aumentados en las anemias ferropénicas).
• VCM inferior a 75 fl (nunca suelen ser inferiores a 75 en las ferropenias).

Al igual que la forma anterior, la talasemia minor puede ser alfa o beta y para su diagnóstico
requiere la práctica de electroforesis de hemoglobina en la que se observa un aumento de la fracción
Hb A2 superior al 3,8% en la beta-talasemia y un cociente alfa/beta < 1 en la alfatalasemia.

Talasemia intermedia
Son poco frecuentes en nuestro medio. Clínicamente cursan con anemia de entre 7-10 g/dl con
manifestaciones hematológicas de síndrome hemolítico crónico (esplenomegalia e ictericia) con
microcitosis y anisopoiquilocitosis y aumento del número de reticulocitos, los cuales presentan
precipitados intraeritrocitarios perimembranosos que corresponden a tetrámeros de cadenas beta
(Hb H) característicos en la alfa-talasemia.

La talasemia intermedia puede ser alfa o beta-talasemia. El diagnóstico diferencial se realiza

mediante electroforesis de la hemoglobina.

Talasemia mayor
Alfa-Talasemia homozigota o enfermedad de la hemoglobina de Bart. En ella existe deleción de
todos los genes de la cadena -globina. La hemoglobina fetal está constituida principalmente por la
hemoglobina de Bart, cuya globina está formada por 4 -cadenas. Esta hemoglobina tiene una
afinidad aumentada por el oxígeno. El feto muere en el útero o al poco tiempo de nacer y presenta
las características clínicas típicas del hydrops fetalis no inmune.

Beta-Talasemia homozigota o Anemia de Cooley. Frecuente en Extremo Oriente y Asia, esta forma
clínica corresponde prácticamente siempre a la forma homozigota de la beta-talasemia y con menor
frecuencia de la delta-beta talasemia pero nunca de la alfa-talasemia ya que la forma homozigota de
ésta es incompatible con la vida.

Se inicia entre los 3 meses y los 2 años de vida y cursa con severa hepatoesplenomegalia,
alteraciones óseas generalizadas (facies orientaloide, cráneo en cepillo, adelgazamiento de la
cortical ósea en las manos y ensanchamiento de la medular y diploe craneal produciendo síndromes
neurológicos por compresión).

En el examen de sangre periférica se observa: anemia intensa (<7 grs/dl), hipocroma, microcítica,
con presencia de hematíes en diana (dianocitos) con algunos eritroblastos. Existe hipersideremia,
hiperferritinemia, aumento del hierro medular y sideroblastos.

Los adultos jóvenes presentan depósito en múltiples órganos. Con frecuencia causa hipogonadismo
hipogonadotrófico, con amenorrea primaria o secundaria, anovulación crónica y descenso de los
niveles de estradiol9. Se ha logrado aumentar el número de gestaciones en estas pacientes mediante
el tratamiento con fármacos quelantes, que disminuyen el depósito del hierro en la hipófisis
(secundario a las múltiples transfusiones y procesos de hemólisis que sufren estos pacientes),
favoreciendo así un correcto desarrollo puberal, y mediante técnicas de reproducción asistida10.

En la electroforesis de la hemoglobina se observa aumento de la Hb F > 50% y aumento de la Hb

A2 >3,5%. Las pacientes suelen fallecer antes de los 12 años, y las mujeres que sobreviven a la
infancia suelen ser estériles. El estudio familiar demuestra ambos padres con el carácter de portador
de talasemia.

Tratamiento de las talasemias

El tratamiento de las talasemias está limitado prácticamente a la talasemia mayor e incluye:

1. Las transfusiones, que son necesarias para mantener la vida del enfermo y mantener la
hemoglobina entre 10 y 12 grs/dl. Si el volumen de hematíes a transfundir para mantener
esta cifra es superior a 250 ml/Kg/año, suele indicarse la práctica de esplenectomía. Debe
darse suplementación con ácido fólico, y tratamiento quelante con desferroxiamina. El
tratamiento con eritropoyetina disminuye los requerimientos de transfusiones de estos
pacientes. (Nivel Evidencia II)
2. El trasplante de médula ósea, que presenta una mortalidad elevada, se debe realizar cuanto
antes y es el único tratamiento que se ha demostrado eficaz.

No existe tratamiento específico para la -talasemia menor durante el embarazo. En ausencia de

ferropenia documentada, la administración de hierro no está indicada, o lo está a dosis estrictamente
profilácticas. Muy a menudo, el pronóstico para la madre y el feto es satisfactorio.

Notas:
1DeBenoist B, Mc Lean E, Egli J, Cogswell M (eds).WHO Global Database on Anaemia
Worldwide Prevalence of Anemia (1993-2005) World Health Organization Geneva Switzerland.

2Milman Nils: Prepartum Anaemia. Prevention and treatment Ann Hematol 2008 87:949-959.

3Pavord S, Myers B, Robinson S, Allard S. UK Guidelines on the management of iron deficiency in

pregnancy. British Journal of Haematology 2012, 156, 588-600

4Guyatt GH, Oxman AD, Ali M. Laboratory diagnosis of iron deficiency anemia. An overview. J
Gen Intern Med 1992; 7: 145.

5Mast AE, Blinder MA, Gronowski AM. Clinical utility of the soluble transferrin receptor and
comparison with serum ferritin in several populations Clin Chem 1998; 44-5.

6Punnonen K, Irjala K, Rajamaki A Serum transferrin receptor and its ratio to serum ferritin in the
diagnosis of iron deficiency Blood 1997;89:1052.

7Breyman C. Iron supplementation during pregnancy fetal and Maternal Medicine Review
2002;13:1-29.

8Haider Ba, Olofin I, Wang M. Anemia, prenatal iron use , and risk of adverse pregnancy outcomes:
systematic review and meta-analysis. BMJ 2013; 13; 3456:f3443.

9Chanarin I. Megaloblstic anaemia associated with pregnancy. The Megaloblastic Anaemias.

Oxford: Blackwell Scientific Publications 1979;66.

10McDonald Holmes J. Cerebral manifestations of vitamin B12 deficiency British Medical

Journal.1956.

Autor: Casellas Caro, Dr. M. ( Especialista Referente. Unidad de alto Riesgo Obstétrico. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital de Vall d´Hebron Profesor Asociado de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona )

Anemia normocítica durante el embarazo

La evaluación de una anemia normocítica es la que presenta mayores dificultades. La Figura 2
diagnóstico de las anemias normo y macrocíticas con eritropoyesis normoblástica.

El recuento de reticulocitos diferencia las anemias con aumento de las que presentan una
producción normal o disminuida de eritrocitos. Si la eritropoyesis se halla aumentada debe
distinguirse entre hemorragia o aumento de la destrucción de eritrocitos. La extensión de sangre
periférica puede evidenciar un tipo de eritrocitos que es virtualmente diagnóstico. Las células
fragmentadas pueden verse en los casos de hemólisis microangiopática (por ejemplo el Sd. de
HELLP o la púrpura trombótica trombocitopénica) y en asociación con válvulas protésicas. Otros
tipos de los llamados poiquilocitos incluyen las sickle cells, células diana, estomatocitos, ovalocitos,
esferocitos, eliptocitos y acantocitos. El test de Coombs puede diferenciar las causas inmunes de
hemólisis de las no inmunes. La hemólisis inmune se relaciona con aloanticuerpos, anticuerpos
inducidos por drogas y autoanticuerpos. Las causas de hemólisis no inmune incluyen varias
hemoglobinopatías, transtornos hereditarios de la membrana del globulo rojo (esferocitosis y
eliptocitosis) deficiencias hereditarias de enzimas eritrocitarias y porfirias. La hemólisis no inmune
adquirida es debida a hemoglobinuria paroxística nocturna o a intoxicación por plomo.

El examen de la médula ósea es esencial para el estudio de los pacientes con anemias
hipoproliferativas con niveles de hierro normales. Si la eritropoyesis es megaloblástica, la causa
probablemente sea debida a un déficit de folato o de B12. Si la eritropoyesis es normoblástica,
deben buscarse otras etiologías: aplasia medular, infiltración de la médula ósea, trastornos
endocrinos como el hipotiroidismo y el hipopituitarismo.

Autor: Casellas Caro, Dr M. ( Especialista Referente. Unidad de alto Riesgo Obstétrico. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital de Vall d´Hebron Profesor Asociado de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona )

Anemia por células falciformes durante el embarazo

Estado homocigoto
Diagnóstico
Tratamiento
Tratamiento de las crisis de dolor
Estado heterozigoto: estado de portador
La anemia de células falciformes es una forma de anemia hemolítica crónica de herencia
autosómica recesiva, caracterizada clínicamente por síntomas de anemia, artralgias y crisis de dolor
recurrentes. Ocurre casi exclusivamente en personas de origen africano, de hecho 1 de cada 12
africanos es portador de la drepanocitosis.

La Hb S surge debido a una mutación puntual, que consiste en la sustitución de un ácido en la sexta
posición de la N-terminal de ambas cadenas , sustituyendo la valina al ácido glutámico. Cuando se
desoxigena esta hemoglobina, se forman tetrámeros insolubles intraeritrocitarios, lo que aumenta la
rigidez del eritrocito, deformándolo y produciendo su fragmentación en la microcirculación,
causando obstrucción e isquemia con infartos y crisis vasooclusivas. Estas crisis pueden iniciarse
ante situaciones de disminución de la tensión de oxígeno, como por hipoxia, acidosis o
deshidratación. Los pacientes con drepanocitosis son funcionalmente anesplénicos, ya que se
produce una autoesplenectomía durante la infancia por las repetidas crisis vasooclusivas. Esto
conlleva un mayor riesgo de infecciones y una mayor severidad de las mismas.

Estado homocigoto
La herencia del gen para la producción de hemoglobina falciforme o S, por cada uno de los padres,
da como resultado una anemia de células falciformes. Se producen muchas muertes debido a esta
enfermedad durante la niñez o al principio de la edad adulta. La fertilidad de las mujeres que
padecen drepanocitosis está reducida.

Los accidentes gravídicos en estas pacientes son muy frecuentes y graves (eclampsia, dolores
osteoarticulares intensos). También son más frecuentes las complicaciones obstétricas tales como el
RCIU, los PEG y los partos prematuros. La anemia por lo general se intensifica al final de la
gestación. La infección urinaria es especialmente común, así como las complicaciones pulmonares
y cardiacas. La tasa de pérdida fetal es bastante alta, con una mayor también tasa de aborto, así
como un mayor riesgo de infecciones postparto.

El diagnostico diferencial debe realizarse con otras entidades que pueden producir durante la
gestación, tanto obstétricos como no estrictamente obstétricos y que incluyen el embarazo ectópico,
el desprendimiento prematuro de placenta, la pielonefritis entre otras.

Ya que estas mujeres mantienen su concentración de hemoglobina a causa del gran aumento de la
eritropoyesis (como compensación por el acentuado acortamiento de la vida de los eritrocitos),
cualquier factor que dificulte la eritropoyesis o aumente la destrucción de eritrocitos da como
resultado el agravamiento de la anemia. Los requerimientos de ácido fólico en el transcurso del
embarazo son considerables.

Diagnóstico
Normalmente se diagnostica en la infancia. En el hemograma se observa una anemia normocítica,
con una Hb entre 5 y 8 g/dl, y un hematocrito inferior al 25 %. Está aumentado el recuento de
reticulocitos. En un frotis de sangre periférica puede observarse la presencia de células falciformes
y cuerpos de Howell-Jolly. El diagnóstico definitivo se establece mediante electroforesis de la
hemoglobina.

Tratamiento
La terapéutica incluye tratamiento sintomático, y administración de ácido fólico a altas dosis (4
mg/día). Las transfusiones intentan reducir el porcentaje de drepanocitos, pero se corre el riesgo de
inducir una hepatitis, y de acrecentar la hemosiderosis. En cualquier tipo de tratamiento con
transfusiones, se debe actuar con precaución para prevenir la sobrecarga circulatoria.

El parto de una paciente con drepanocitosis puede ser tratado en principio de la misma forma que en
el caso de una paciente con enfermedad cardiaca. Se puede producir un intenso secuestro de
eritrocitos falciformes, en especial en la última fase del embarazo, durante el parto y alumbramiento
y en los primeros momentos del puerperio. Como consecuencia de ello, puede aparecer de
inmediato una anemia peligrosa, acompañada de hepato-esplenomegalia, a menos que el bazo haya
sido destruido previamente por infarto o fibrosis.

Las complicaciones mayores de la drepanocitosis (hemorragia, septicemia, crisis de dolor, sd.

torácico agudo) requieren intervención con exsanguinotransfusión. Se ha propuesto la
exsanguinotransfusión profiláctica 4-6 semanas previas al parto, suponiendo un mejor resultado
materno y fetal; aunque no se ha podido demostrar esto, sí que hay una mejoría en forma de
disminución de las crisis de dolor y una anemia menos severa. (Nivel Evidencia V)

Tratamiento de las crisis de dolor

Hidratación abundante con suero glucosado, parece tener valor profiláctico al reducir la frecuencia e
intensidad de los ataques.

Administración de O2 si la saturación de O2 es <95% mediante pulsioximetría.

Para el dolor grave se han de administrar analgésicos potentes. Las crisis que se producen durante el
tercer trimestre de la gestación podrían no resolverse hasta el final de la gestación.

Las transfusiones practicadas después del comienzo del dolor grave no parecen tener efecto sobre la
intensidad o duración de las crisis de dolor. No se han establecido beneficios derivados de la
heparina, aunque la Guía del RCOG nº 37 sobre prevención de ETEV en el embarazo parto y
puerperio recomienda la administración profiláctica de HBPM en pacientes con drepanocitosis.

Las transfusiones profilácticas de hematíes en gestantes con drepanocitosis han demostrado una
disminución de la morbilidad materna y la mortalidad perinatal. Eliminan o disminuyen la
frecuencia de las crisis de dolor. No existe consenso sobre cuál es el hematocrito a partir del que se
tiene que empezar a transfundir. El objetivo es mantener una Hb S por debajo del 40% del total de
Hb, y con una Hb total >10 g/dL. (Nivel Evidencia II)

Es importante evitar las situaciones que precipitan las crisis, como el ambiente frío, el ejercicio
físico intenso o la deshidratación.

El tratamiento con hidroxiurea ha demostrado disminuir la frecuencia de las crisis fuera de la

gestación, pero no está indicado durante el embarazo por ser teratogénico.

Estado heterozigoto: estado de portador

Existe una tolerancia variable al embarazo, registrándose una incidencia doble de pielonefritis y
bacteriurias que en una gestación normal. No afecta a la frecuencia de abortos, de mortalidad
perinatal, de bajo peso en el nacimiento o de hipertensión inducida por el embarazo. El 50% de los
hijos serán portadores.

Autor: Casellas Caro, Dr M. ( Especialista Referente. Unidad de alto Riesgo Obstétrico. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital de Vall d´Hebron Profesor Asociado de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona )
Anemia macrocítica durante el embarazo
Anemia megaloblástica
Déficit de ácido fólico
Clínica
Diagnóstico.
Tratamiento
Deficit de B12
Clínica
Implicaciones para el embarazo
Diagnóstico
Tratamiento
La anemia macrocítica puede deberse bien a un aumento en la producción de glóbulos rojos con liberación de
formas inmaduras o bien a un desorden en la síntesis del DNA. La Figura 3

muestra el algoritmo diagnóstico para la evaluación de una macrocitosis.

Cuando la maduración es megaloblástica, los niveles séricos de B12 y los niveles de folato
eritrocitario pueden permitir el diagnóstico de anemia por déficit de B12 o fólico. Cuando se
diagnostica déficit de folato deben considerarse diversas entidades que pueden afectar a la
desconjugación de los poliglutamatos o que pueden cursar con malabsorción. Si se observa la
existencia de anticuerpos contra el factor intrínseco puede realizarse el diagnóstico de anemia
perniciosa. En caso de hallarse ausentes debe realizarse un test de Schilling, a fin de diferenciar
entre anemia perniciosa y síndrome de malabsorción intestinal.

Existen áreas de superposición en la evaluación de una anemia normocítica y macrocítica. El

examen precoz de la médula ósea es de gran ayuda para dirigir la investigación hacia el camino
correcto.

Anemia megaloblástica
La anemia megaloblástica es la segunda causa de anemia carencial durante el embarazo y puede
deberse a déficit de folato o de vitamina B12. Casi siempre es debida a déficit del primero pero en
el embarazo debe considerarse, aunque con mucha menor frecuencia, el déficit de vitamina B12.1

Déficit de ácido fólico

La anemia megaloblástica durante el embarazo suele ser consecuencia de un déficit de folato. De hecho, a nivel
33% de las gestaciones se complican con dicho déficit. La razón de ello cabe buscarla en un aumento

significativo de las necesidades de folato en el transcurso de la gestación que pasan a ser de 50 microgramos/día

en la no gestante, hasta 800-1000 microgramos/día en la embarazada, así como el hecho de que los depósitos

tisulares del organismo solo permiten cubrir las necesidades (en casos de déficit de aporte) durante periodos de

entre 3-6 meses. Diversas circunstancias gestacionales concurrentes parecen comportar un riesgo adicional de

desarrollo de hipofolatemia (Tabla VI

Excepto en los vegetarianos estrictos que evitan todos los productos animales, la deficiencia de
fólico es muy rara. Son causas adicionales además de la dieta, causas intestinales como la
enteropatía inducida por gluten y el sprue tropical, el aumento de las necesidades como sucede en el
embarazo, la inflamación o el empleo de determinadas drogas como los anticonvulsivantes.2

La dosis diaria recomendada en el embarazo es de 400 microgramos, sin embargo en las pacientes
de riesgo muchos autores recomiendan administrar dosis superiores, de hasta 1 mg/dia.

La Tabla VII
muestra la secuencia cronológica de acontecimientos en los casos de hipofolatemia.

Clínica
Las pacientes se presentan en clínica con los síntomas propios del síndrome anémico, a los que hay
que añadir un síndrome megaloblástico (piel áspera, glositis, queilosis) si el déficit es de larga
evolución. Puede existir asociada trombo y leucopenia. El déficit de ácido fólico durante la
gestación se ha asociado a desprendimiento precoz de placenta, preeclampsia (no asociación clara),
prematuridad, defectos del tubo neural, y retraso de crecimiento intrauterino (RCIU).

Diagnóstico.
Los síntomas clínicos del déficit de folato incluyen además de los propios de la anemia,
hiperpigmentación y febrícula la cual tiende a desaparecer al cabo de 24- 48 h de haber indicado el
tratamiento para desaparecer completamente en unos pocos días. Síntomas neuropsiquiátricos como
depresión demencia y neuropatia periférica se ven usualmente en asociación con el déficit de B12.

El hemograma revela anemia macrocítica (VCM > 100), en ocasiones normocítica normocrómica,
con hipersegmentación de los leucocitos polimorfonucleares. Este dato es de gran valor para
diferenciar las anemias megaloblásticas de las macrocíticas no megaloblásticas (es suficiente la
presencia de un 5% de neutrófilos con 5 o 6 lóbulos o bien de un solo neutrófilo con 7 segmentos).
Durante la gestación, no obstante un porcentaje considerable de embarazadas (25%) pueden mostrar
estos signos, y de modo inverso, su ausencia no excluye el diagnóstico de megaloblastosis. El
recuento de reticulocitos es normal o bajo y frecuentemente puede observarse leucopenia y
plaquetopenia.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante la determinación de los niveles de folato intraeritrocitario y de

vitamina B12, homocisteína y ácido metilmalónico. Los bajos niveles de folato obviamente se observan en el

déficit de folatos mientras que los niveles elevados es indicativo de déficit de B12. Es importante excluir un

déficit de B2 como causa de los síntomas neuropsiquiátricos dado que éstos no mejoran con el tratamiento con

ácido fólico. Los niveles de homocisteína están aumentados tanto en el déficit de folato como en el de B12

mientras que los de ácido metilmalónico lo están solo en aquellas pacientes con déficit de B12 (Tabla VIII
 ).

Tratamiento
En el embarazo, el déficit de folato se trata mediante la administración de ácido fólico,
habitualmente 5 mg /día durante unos 4 meses, que se continúa durante el resto del embarazo si la
causa que la origina no puede corregirse.

La administración parenteral puede estar indicada en pacientes con síndrome malabsortivo. Tras el
tratamiento el recuento de plaquetas es el primero en normalizarse alcanzando valores normales en
pocos días, la respuesta reticulocitaria puede verse en 48-72 horas y los neutrófilos se normalizan
más tarde, en 1-2 semanas. La anemia suele corregirse totalmente en el plazo de 4 a 6 semanas.

La exclusión de un déficit de B12 es obligado en todos los pacientes que van a recibir tratamiento
con ácido fólico puesto que dosis elevadas de ácido fólico pueden corregir la anemia pero agravar
los síntomas neuropsiquiátricos.

Deficit de B12
La anemia megaloblástica por déficit de B12, también conocida como cobalamina, es mucho menos
frecuente que la producida por déficit de folatos, debido a que los depósitos de B12 del organismo
son suficientes para cubrir las necesidades de esta vitamina durante periodos de 3-5 años. La
deficiencia de B12 se asocia con una dieta insuficiente, un aumento del requerimiento o ambas
circunstancias. Las causas más frecuentes incluyen producción inadecuada de factor intrínseco (la
vitamina B12 requiere para su absorción en el íleon su unión previa al denominado factor intrínseco
-FI- una glicoproteína secretada por las células parietales del estómago; su ausencia conduce a la
denominada anemia perniciosa3, a una insuficiente producción del mismo (postgastrectomia) o a la
presencia de un síndrome de malabsorción. La B12 es una vitamina hidrosoluble que constituye un
factor vital de crecimiento. Es esencial para una adecuada formación de glóbulos rojos, así como
para una adecuada función neurológica y para la síntesis de DNA. Está presente en la mayoría de
alimentos de origen animal, huevos, leche y derivados lácteos.

Los requerimientos diarios para un adulto son de 2 a 3 ug/día. Una dieta rica en B12 constituye el
mejor método de prevenir su déficit. Como se ha citado previamente, su suplementación es
raramente necesaria en el embarazo puesto que los depósitos de la misma permiten asumir
plenamente el aumento de requerimiento del embarazo.

Clínica
Además de anemia, los individuos con déficit de B12 pueden también presentar trastornos
neurológicos ocasionados por la lesión (desmielinización) de las columnas posteriores y laterales de
la médula espinal, así como de nervios periféricos. Es importante recordar que los pacientes con
déficit de B12 no deben ser tratados con ácido fólico exclusivamente. Este tratamiento puede
mejorar la anemia pero puede tener efectos perjudiciales sobre la neuropatía, y, de hecho, la
empeora. Las manifestaciones más precoces de la neuropatía por déficit de B12 consisten en la
aparición de insensibilidad y parestesias en extremidades inferiores a las que se añaden
posteriormente debilidad, ataxia y alteraciones de la coordinación. Asociados a estos trastornos
pueden aparecer también alteraciones mentales que van desde cuadros leves de pérdida de memoria
hasta formas graves de psicosis, e incluso demencia. La reversibilidad de los síntomas neurológicos
depende de la precocidad del diagnóstico y corrección del déficit de B12.

Implicaciones para el embarazo

A lo largo del embarazo se produce una disminución en los niveles de B12 que alcanzan sus valores
mínimos a término. Días después del parto, los niveles de B12 empiezan a recuperarse y alcanzan
cifras previas al embarazo al cabo de 3 a 5 semanas posparto. Una posible explicación para la
disminución de los niveles de B12 en el embarazo radica en el paso trasplacentario de la vitamina.
Los niveles de B12 a nivel de cordón umbilical son mucho más elevados que en plasma materno4 5.
En términos de salud obstétrica, el déficit de B12 aumenta el riesgo de defectos del tubo neural. Un
estudio clásico publicado en Pediatrics en el 2009 puso de manifiesto que los niveles bajos de B12
aumentaron entre 2,5 y 3 veces el riesgo de DTN6.

Diagnóstico
Los hallazgos analíticos en los casos de déficit de B12 son similares a los de la deficiencia de
folato. En estos casos, sin embargo, la B12 es baja y el folato normal. Dado que la eritropoyesis
ineficaz es un hallazgo frecuente, puede observarse también una hemólisis discreta, lo que comporta
aumento de la bilirrubina y disminución de la haptoglobina. El test de Schilling y la determinación
de anticuerpos contra el factor intrínseco son estudios de utilidad. Dado que el test de Schilling
requiere de la administración de un radioisotopo, su realización se halla desaconsejada durante el
embarazo.

Tratamiento
El tratamiento consiste en la administración semanal de 1000 µgrs de vitamina B12
(cianocobalamina o hidroxicobalamina) por vía intramuscular durante 8 semanas, Puede observarse
una respuesta reticulocitaria precoz a los 3-5 días de iniciada la terapéutica, que alcanza su nivel
máximo a los 7 días. La anemia suele resolverse en el plazo de unas 3-4 semanas. En la anemia
perniciosa o en los casos de gastrectomía, el tratamiento debe instaurarse de por vida, con la
administración de una dosis mensual de 1000 µgrs. Las respuestas a la restitución de folato o
vitamina B12 son notorias, y se observan en el transcurso de 48 horas de tratamiento. Constan de
sensación de bienestar, seguida por hemopoyesis casi normal. No se observan respuestas del
hematocrito hasta el final de la segunda semana de tratamiento.

Notas:
1SavageD, Gangaidz O, Lindenbaum J. Vitamin B12 deficiency in the primary cause of
megalobalstic anemia in Zimbbabwe. Br J Haematol 1994;86:844-50.

2Megaloblastic anemia and other causes of macrocytosis Clin Med Res 2006;4:23.

3McDonald Holmes J. Cerebral manifestations of vitamin B12 deficiency British Medical

Journal.1956.

4Chanarin I. Megaloblstic anaemia associated with pregnancy. The Megaloblastic Anaemias.

Oxford: Blackwell Scientific Publications 1979;66.
5Nexo E, Hollenberg MD. Characterization of the particulate and soluble acceptor for
transcobalamin II from human placenta and rabbit liver Biochim Biophys Acta 1980;628:190-200.

6Molloy AM, Kirke PN, Troendle JF. Maternal vitamin B12 status and risk of neural tube defects in
a population with neural tube defect prevalence and no folic acid fortification. Pediatrics March 1
2009;123(No 3):917-23.

Autor: Casellas Caro, Dr M. ( Especialista Referente. Unidad de alto Riesgo Obstétrico. Servicio de
Obstetricia y Ginecología. Hospital de Vall d´Hebron Profesor Asociado de Obstetricia y
Ginecología de la Universidad Autónoma de Barcelona )