Historia natural de la enfermedad: periodos y prevención

La historia natural de la enfermedad se refiere al proceso evolutivo que

experimenta una patología sin que intervenga ningún médico. En pocas palabras,
es el curso de la enfermedad desde que inicia hasta su resolución, pero sin que
haya intervención médica.

Cuando existe una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un

organismo o de alguna de sus partes, se dice que se está en presencia de una
enfermedad. Toda enfermedad que se manifiesta en el ser humano aparece como
resultado de un proceso dinámico en el que han intervenido varios factores.

La secuencia de acontecimientos que le ocurren a un cuerpo, desde que se

producen las primeras acciones hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el
desenlace, se conoce como historia natural de la enfermedad.

La historia natural de la enfermedad solía ser observada ampliamente hasta hace

un siglo cuando no se contaban con demasiados avances para el tratamiento de
enfermedades y por ende tampoco para su diagnóstico.

Ahora que afortunadamente la ciencia ha provisto de soluciones en el campo de la

medicina, los médicos no pueden observar con mucha facilidad este proceso.
Sin embargo, de no haber existido la observación plena de la historia natural de la
enfermedad en el pasado, es posible que hoy día los científicos no hubieran podido
comprender el curso de las enfermedades.

Por tanto, no habrían dado con la forma de detectar las enfermedades de forma
temprana para prevenir secuelas.

Se le llama historia natural de una enfermedad al curso de acontecimientos que

ocurren en el organismo humano desde que se produce la acción secuencial de las
causas componentes (etiología) hasta que se desarrolla la enfermedad y
posteriormente ocurre su desenlace (curación, estado crónico o muerte).

La historia natural se refiere, en pocas palabras, a lo que le pasaría a un ser humano

enfermo si no recibiera tratamiento. Cuando se da tratamiento, se le llama curso
clínico.

Entender la historia natural de las enfermedades, permite al médico confirmar

diagnósticos, conocer medios de prevención, dar pronósticos, y tener una
estimación del resultado que tendrá con algún tratamiento específico.

Por ejemplo, el pediatra conoce la historia natural del resfriado común. Al entender
esto, sabe que existe una probabilidad extremadamente alta de que la enfermedad
se autolimite y que los tratamientos que él pueda dar muy probablemente no
modificarán la duración de los síntomas. Entonces, el médico pone en la balanza si
es necesario tratar de aliviar los síntomas con medicamentos que pudieran tener
algún efecto secundario o mejor esperar a que el cuadro se cure solo.

La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio

hasta su resolución. En otras palabras, es la manera propia de evolucionar que tiene
toda enfermedad o proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se
inicia con la exposición de un huésped susceptible a un agente causal y
termina con la recuperación, la discapacidad o la muerte. En la Figura 2.4 se
presenta el modelo tradicional de la historia natural de la enfermedad y su relación
con los niveles de prevención propuestos por Level y Clark. En esta figura se
delimitan claramente el periodo prepatogénico y patogénico, el primero de ellos
antes de la enfermedad y refleja el momento de la interacción del agente, el
ambiente y el huésped. El periodo patogénico muestra los cambios que se
presentan en el huésped una vez realizado un estímulo efectivo. El horizonte clínico
marca el momento en el que la enfermedad es aparentemente clínica. En este
modelo se remarca la importancia de las diferentes
medidas de prevención que se pueden llevar a cabo dependiendo del momento en
que se encuentre la enfermedad, así las actividades de prevención primaria se
desarrollan en el periodo prepatogénico y están encaminadas al fomento a la salud
y a la protección específica; en la prevención secundaria las acciones son el
diagnóstico precoz, el tratamiento temprano y la limitación del daño y la prevención
terciaria se enfoca en la rehabilitación.

Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como

no transmisibles, agudas o crónicas. Como se mencionó anteriormente, los períodos
de tiempo de cada etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la
intervención con medidas preventivas y terapéuticas sobre factores del agente,
huésped y ambiente

En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que

transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa.
El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la
presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la
terminología difiere un poco y se considera

La cadena epidemiológica

Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la
aparición de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la
denominada cadena epidemiológica, también conocida como cadena de
infección. El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los
puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el
huésped y el medio

Agente causal Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una
enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria
pero no suficiente para la producción de la enfermedad.

Los agentes pueden dividirse en biológicos y no biológicos; los agentes biológicos

son organismos vivos capaces de producir una infección o enfermedad en el ser
humano y los animales. Las especies que ocasionan enfermedad humana se
denominan patógenas.

Dentro de los agentes no biológicos se encuentran los químicos y físicos

Propiedades de los agentes biológicos

Las propiedades de los agentes biológicos son las que se refieren a su perpetuación
como especie, las que rigen el tipo de contacto con el huésped humano y las que
determinan la producción de enfermedad a partir de ese contacto. También
tienen importancia epidemiológica ciertas características útiles para la
clasificación e identificación de los agentes específicos.

Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y

la morfología (tamaño, forma y estructura).

Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la

habilidad de inducir inmunidad específica, que también se denomina
antigenicidad o inmunogenicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la
cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio de multiplicación del
agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes.
Aquí podrían compararse el virus de la influenza, que se multiplica solamente en
las células epiteliales que recubren el árbol tráqueo-bronquial, con los virus del
sarampión y de la fiebre amarilla, que se diseminan a través del torrente sanguíneo,
multiplicándose en numerosos sitios en todo el cuerpo. La inmunidad es mucho más
efectiva y más duradera en el caso de estos últimos.

Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las

sustancias químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas)
de especies microbianas están sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la
selección natural de formas (sea por mutación o por cambios en los equilibrios de
la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo
resultan en cepas resistentes a los medicamentos. El gonococo nos da el ejemplo
más marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las
sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En
poco más de un año, después de que estas drogas fueron ampliamente distribuidas,
casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, situación agravada
posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la droga de elección
en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control de esa
enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave.

El tratamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras

drogas lleva comúnmente a la evolución de cepas permanentemente resistentes.
Este fenómeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes
que ya han sido tratados, como también al manejo de casos nuevos.

Puerta de eliminación o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su huésped es en general

denominado como puerta de salida. Las principales son:

Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor
difusión y las más difíciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampión, etc.)

Genitourinarias: propias de la sífilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de

transmisión sexual, leptospirosis.

Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, cólera, amebiasis.

Piel: a través de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela,

herpes zoster y sífilis. Por picaduras, mordeduras, perforación por aguja u otro
mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sífilis,
enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.

Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de protección del feto

contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos
agentes infecciosos como los de la sífilis, rubéola, toxoplasmosis, SIDA y
enfermedad de Chagas.
Puerta de entrada en el huésped

Las puertas de entrada de un germen en el nuevo huésped son básicamente las

mismas empleadas para su salida del huésped previo. Por ejemplo, en las
enfermedades respiratorias, la vía aérea es utilizada como puerta de salida y puerta
de entrada entre las personas. En otras enfermedades las puertas de salida y de
entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las intoxicaciones alimentarias por
estafilococos el agente es eliminado a través de una lesión abierta de la piel y entra
al nuevo huésped a través de alimentos contaminados con secreción de la lesión.

Huésped susceptible

Se define al huésped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en

circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente
infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa
específica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del
propio individuo.

Aspectos estructurales y funcionales

La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta

impermeable a muchos parásitos vivos y agentes químicos. Las membranas
mucosas son más fácilmente penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de
puerta de entrada a varios agentes patógenos.

Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para
limpiar las vías respiratorias de sustancias dañinas. Las secreciones mucosas,
como las lágrimas y la saliva, tienen una acción limpiadora simple y pueden también
contener anticuerpos específicos contra microbios patógenos.

Otros mecanismos de defensa son las secreciones gástricas (acidez gástrica),

el peristaltismo y los anticuerpos inespecíficos. Un germen que penetra la
cubierta protectora del cuerpo se enfrenta a una variedad de mecanismos de
defensa inmunológica, tanto de tipo celular (linfocitos T, macrófagos y otras
células presentadoras de antígenos) como de tipo humoral (linfocitos B, anticuerpos
y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan comúnmente el
desarrollo de inflamación en el sitio de la invasión. La presencia inicial de
anticuerpos, generados previamente por infección natural o vacunación, podría
prevenir o limitar la invasión del huésped (memoria inmunológica).
La historia natural de la enfermedad se divide en dos periodos. El periodo de
génesis, mejor conocido como prepatogénico y el periodo patogénico, llamado
también evolución natural de la enfermedad.

– Periodo prepatogénico

El periodo prepatogénico es la fase anterior a la enfermedad. En esta etapa la

enfermedad aún no se ha desarrollado, lo que significa que la persona afectada no
presenta síntomas clínicos, ni cambios a nivel celular, de tejidos u orgánicos.

Pero aunque el cuerpo se encuentra en equilibrio, es en este momento cuando el

ser humano empieza a interactuar con el ambiente que lo circunda y por ende, es
cuando comienza el proceso de la enfermedad.

En esta fase ocurre lo que se conoce como triada ecológica. Esta no es más que la
interacción entre tres componentes esenciales para el desarrollo de la enfermedad.
Estos son el huésped, el agente y el medio ambiente.

Huésped

El huésped es la persona o ser vivo que permite la subsistencia, el alojamiento y el

desarrollo de un agente infeccioso causal de enfermedad.

Este tiene unas características específicas que deben estudiarse como son la edad,
sexo, raza, estructura genética, estado nutricional, nivel de inmunidad, factores
hereditarios, entre otros.

Agente

Por su parte, el agente es toda fuerza, principio o sustancia viva o inanimada capaz
de actuar en el organismo de forma nociva.

Es quien representa la causa inmediata o próxima de una enfermedad. Los agentes

pueden clasificarse de diferentes formas. Pero esencialmente se dividen en dos
grupos: biológicos y no biológicos.
  Agentes biológicos: los agentes biológicos son las bacterias,
protozoarios, metazoarios, virus, hongos y/o sus toxinas, entre otros. Se
caracterizan por ser patogénicos, es decir, que son capaces de producir
enfermedades.

También por ser virulentos, ya que tienen un grado de malignidad o toxicidad.

Además tienen un poder antigénico, lo que significa que tienen la capacidad de
producir una respuesta inmunológica en el huésped.

 Agentes no biológicos: los agentes no biológicos pueden dividirse en

dos principales: químicos y físicos. Los primeros involucran fármacos y
sustancias tóxicas como pesticidas. Los segundos involucran fuerza
mecánica, cambios de temperatura, radiación, electricidad, ruido y presión
de gases o líquidos.

Los agentes no biológicos también pueden ser nutricionales, que tienen que ver con
dietas inadecuadas o deficiencias de vitaminas. Y también pueden ser psicológicos,
que involucran estrés, depresión, entre otros.

Medio ambiente

El tercer componente en la triada ecológica es el medio ambiente. Este es el que se

encarga de propiciar el enlace entre el huésped y el agente.

En este elemento se involucran diferentes factores, los cuales rodean a un individuo.

No deben considerarse solo los factores directamente relacionados con el medio
ambiente físico.

Cuando se habla del efecto que puede tener el ambiente en el curso de la

enfermedad también existe una intervención en el plano interpersonal, que es el que
incluye las relaciones tanto de pareja como de familia y de grupos cercanos de
amigos, de colegas y hasta de vecinos.
Otro factor vinculado con el medio ambiente está relacionado con el plano social-
económico. En este se incluyen las estructuras sociales de la comunidad y la nación,
así como del desarrollo económico.

Finalmente, deben considerarse factores del plano cultural-ideológico. En este caso

la estructura de creencias y conocimientos de la comunidad o sociedad también
pueden afectar al individuo.

– Periodo patogénico

El periodo patogénico es el que se da cuando todas las circunstancias y

características del período prepatogénico coinciden en un huésped.

De ser así se rompe entonces el equilibrio de la triada ecológica y es en ese

momento cuando el huésped es afectado por la enfermedad. En esta etapa
comienzan a darse cambios celulares y tisulares.

Dependiendo del tipo de infección, estos cambios pueden darse de forma rápida
como consecuencia de la multiplicación de los microorganismos, de su virulencia y
de su capacidad de producir toxinas.

Sin embargo, en el caso de las enfermedades crónicas degenerativas y mentales,

por ejemplo, este proceso puede alargarse durante meses e incluso años hasta que
finalmente se produzcan signos y síntomas de la enfermedad.

El período patogénico se divide en dos etapas. Estas son el período subclínico,

conocido también como periodo de incubación o de latencia y el período clínico.

– Periodo subclínico

Es la fase en la que un agente causal invade al huésped. Esta etapa se caracteriza

por la aparición de lesiones anatómicas o funcionales, aunque sin la presencia de
signos o síntomas de la enfermedad.
Es entonces el tiempo que transcurre entre el momento del estímulo de la
enfermedad hasta el momento en el que esta se hace evidente.

En las enfermedades transmisibles esta fase se conoce como período de incubación

y en las enfermedades crónicas (físicas o mentales) se conoce como período de
latencia.

– Periodo clínico

Esta fase se inicia con el primer síntoma o signo de la enfermedad. Ese momento
lleva por nombre horizonte clínico. Con esa primera manifestación llega una serie
de síntomas o signos, además de complicaciones y secuelas.

Cuando se habla de complicaciones es cuando la enfermedad involucra otras

afecciones en el organismo que pueden ser insuficiencia cardíaca, insuficiencia
renal o insuficiencia respiratoria.

En lo que respecta a las secuelas, es la etapa en la que las personas suelen

presentar algún tipo de invalidez o de alteración permanente en el organismo.

Como consecuencia de la enfermedad, también aparecen otros elementos que

forman parte de esta etapa como son el daño, incapacidad, recuperación, cronicidad
y muerte.

La muerte no necesariamente es inminente y en cualquiera de las fases anteriores

a esta, el organismo puede recuperar el equilibrio, es decir, la salud.

A lo largo de estas manifestaciones pueden distinguirse tres etapas del periodo

clínico. El primero de ellos es el periodo prodrómico.

Este se trata de la presencia de manifestaciones generales de la enfermedad. En

este caso los síntomas y signos suelen ser confusos, lo que dificulta el poder hacer
un diagnóstico exacto.
El siguiente es el propio período clínico. Este es el momento en el que la enfermedad
se manifiesta por síntomas signos específicos. Y de esta manera se hace más fácil
su diagnóstico y manejo.

Finalmente, el periodo de resolución es la etapa final. En esta fase la enfermedad

tiene tres caminos: desaparece, se convierte en crónica o el paciente fallece. En
este último caso debe producirse una muerte tanto cerebral como cardiaca.

Niveles de prevención

En el desarrollo de la enfermedad pueden involucrarse otros elementos que afecten

el curso natural evolutivo de esta. Con la prevención es posible interrumpir la cadena
de acontecimientos que conforman la historia natural de la enfermedad, las cuales
conducen al deterioro progresivo de la salud del individuo afectado.

Las enfermedades pueden ser ocasionadas por múltiples factores de riesgo. Por
esta razón no es posible controlarlas y mucho menos solucionarlas abordándolas
desde una disciplina en particular. Por ello es necesario que se coloquen barreras
de protección, las cuales son llamadas niveles de prevención.

Cuando se habla de prevención se habla de anticipación para poder disminuir las

probabilidades de que se presente una eventualidad. Y que de ser así pueda
solucionarse o evitarse el avance de esta.

La prevención solo puede hacerse basándose en el conocimiento de la historia

natural de la enfermedad, ya que en este caso el objetivo será siempre el poder
reducir la probabilidad de que la enfermedad progrese.

Existen tres niveles de prevención: nivel primario de prevención, nivel secundario

de prevención y nivel terciario de prevención.
– Nivel de prevención primaria

Este primer nivel de prevención se aplica durante el periodo de génesis de la

enfermedad. Es decir, durante el periodo prepatogénico.

En este caso el objetivo es intentar eliminar o disminuir los factores de riesgo

presentes en la comunidad. En este nivel de prevención se busca mantener la salud
del individuo y promoverla a través de diferentes acciones.

Para prevenir una enfermedad y promover la salud suelen aplicarse medidas

económicas, educativas y sociales. Estas incluyen actividades relacionadas con la
alimentación, la educación higiénica, el desarrollo de la personalidad, exámenes
periódicos, saneamiento del agua, basura, alimentos, ruido y todo lo que tiene que
ver con el medio ambiente.

Entre las medidas de prevención específicas que se aplican están las

inmunizaciones, protección contra accidentes, atención a la higiene personal,
eliminación de focos infecciosos, entre muchas otras cosas.

Sin embargo, a pesar de que todas estas actividades forman parte del llamado nivel
de prevención primaria, es importante destacar que prevención y promoción de la
salud no son acciones iguales.

Mientras que la prevención tiene como objetivo evitar que la enfermedad deteriore
el estado de salud del individuo, la promoción se encarga de facilitar el
mantenimiento del estado de una persona, incrementando su salud y bienestar.
– Nivel de prevención secundaria

Este tipo de prevención es la que se aplica cuando la prevención primaria ha

fracasado y por tanto el individuo enferma. En este nivel se incluyen medidas que
se aplican en el periodo de latencia de la enfermedad.

En este nivel de prevención el objetivo es hacer un diagnóstico precoz que pueda

dar origen al tratamiento oportuno subsiguiente.

Cuando se aplica la prevención secundaria es porque ya no es posible aplicar

acciones que eviten la aparición de enfermedades. Esta barrera se centra en hacer
un diagnóstico temprano preferiblemente antes de que ocurran manifestaciones
clínicas.

También se enfoca en la curación de enfermo antes de que puedan presentarse

daños irreversibles. O incluso en la prevención de complicaciones y secuelas, entre
otras cosas.

Durante este nivel de prevención también se llevan a cabo acciones terapéuticas

con la finalidad de disminuir las consecuencias de una enfermedad. Estas acciones
pueden ser de tipo físico, quirúrgico, dietético, medicamentoso o psicoterapéutico.

Una vez que se ha manifestado una enfermedad, un buen diagnóstico que además
sea oportuno y esté acompañado por un tratamiento adecuado, son las mejores
medidas preventivas que pueden aplicarse para evitar el avance de la enfermedad.
– Nivel de prevención terciaria

Este es el nivel de prevención que se aplica cuando ya no es posible aplicar los dos
niveles anteriores. Se trata de medidas que se aplican durante el periodo de
expresión de la enfermedad.

Es decir, en su fase sintomática. En este caso se lleva a cabo un tratamiento agudo

y rehabilitador. Puede enfocarse en un proceso de rehabilitación que incluye
elementos de tipo físico, socioeconómico y psicológico.

El objetivo es intentar la recuperación de individuo enfermo hasta donde sea posible,

tomando en cuenta las capacidades que le quedan.

Entre las medidas que pueden aplicarse en este nivel de prevención se encuentran
la recuperación máxima de la funcionalidad, el cambio psicosocial del paciente, la
terapia ocupacional, la utilización al máximo de las capacidades, la educación de
familiares, grupos escolares y hasta empresas para difundir el apoyo de
discapacitados, entre otras cosas.

Referencias

1. Urquijo, L. (sin fecha). Historia natural de la enfermedad.

2. Donis, X. (sin fecha). Compilación e ilustración con fines docentes.
Historia Natural de la enfermedad. Universidad de San Carlos de
Guatemala. Recuperado de saludpublica1.files.wordpress.com.
3. Morales, A. (sin fecha). Historia natural de la enfermedad y niveles de
prevención. Recuperado de academia.edu.