Universidad Ricardo Palma

Facultad de Medicina Humana

Manuel Huamán Guerrero

Terapéutica Médica

Tratamiento de la
Tuberculosis
Gino Patrón Ordóñez
Médico Internista
 Tuberculosis ¿Cómo es su
situación en el
Epidemiología Perú y el mundo?

En el mundo:
• 2014 incidencia y mortalidad: 9.6-1.5 millones.
• Reducción en prevalencia y mortalidad 40-50% con respecto
a 1990.

En el Perú:
• 2014: Segundo lugar en Sudamérica (30 008 casos).
• TBC MDR: 5.3%.
World Health Organization. 2015 Global tuberculosis report.
Acta Med Per 2008; 25(3): 163-170.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Sintomáticos Respiratorios: Tos con flema más de 15 días.

Contacto Intradomiciliario: Mismo domicilio que paciente BK (+).

Contacto Extradomiciliario: Comparte ambientes comunes o frecuentan paciente BK

positivo (mínimo 6 horas).
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas ¿Y si tenemos en un solo
Según localización de la enfermedad paciente TBC pulmonar
y extrapulmonar?
Caso de tuberculosis pulmonar: Diagnóstico
¿Cómo lo considero?.
de TB con compromiso del parénquima pulmonar
con o sin confirmación bacteriológica
(baciloscopía, cultivo o prueba molecular).

Caso de tuberculosis extra-pulmonar:

Diagnóstico de TB en órganos diferentes a los
pulmones. Basado en cultivo, prueba molecular
positiva, evidencia histopatológica y/o evidencia
clínica de enfermedad extra-pulmonar activa.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según sensibilidad a los medicamentos

TBC Pansensible: Sensibilidad a todos los

fármacos de primera línea.

TBC MDR: Resistencia a H y R.

TBC XDR: Resistencia a H, R, fluoroquinolona y un

inyectable de segunda línea (amikacina,
kanamicina o capreomicina).

TBC Monorresistente: Resistencia solamente a

un fármaco anti-TB.

TBC Polirresistente: Resistencia a más de un

medicamento anti-TB.
 Tuberculosis
Factores de Riesgo para TBC MDR

• Fracaso a esquema con medicamentos de primera línea.

• Contacto de caso confirmado de TBC Resistente.
• Recaídas.
• Personas privadas de su libertad y residentes de albergues, etc.
• Antecedente de tratamientos múltiples.
• Antecedente de irregularidad al tratamiento.
• Contacto con persona que falleció por TBC.
• Comorbilidades.
• Trabajadores y estudiantes de la salud.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según condición de ingreso y egreso

Curado: Paciente que concluye el esquema de tratamiento y

cuenta con baciloscopía de esputo negativa en el último mes
de tratamiento.

Fracaso: Paciente con baciloscopía o cultivo de esputo

positivo a partir del cuarto mes de tratamiento.

Recaída: Otro episodio de TBC, diagnosticado después de

haber sido dado de alta como curado.

Abandono: Paciente que inicia tratamiento y lo descontinúa

por mas de 30 días.
 Tuberculosis:
Definiciones Operativas
Según condición de egreso MDR/XDR

Curado: Paciente que concluye el esquema de

tratamiento y cuenta con 10 cultivos mensuales
consecutivos en los últimos 12 meses.

Fracaso: No se logra conversión bacteriológica al

6to mes de tratamiento o reversión bacteriológico
después del 6to mes o ampliación de resistencia a
fluoroquinolona e inyectable.
 Hemoptisis
Pulmonares: Cardiovasculares:
• TBC Pulmonar. • Estenosis mitral.
• Bronquiectasias. • Hipertensión pulmonar primaria.
• Micosis pulmonar. • Síndrome de Eisenmenger.
• Cancer broncogénico. • Aneurisma disecante de la aorta.
• Embolismo pulmonar.
• EPOC y bronquitis aguda.
• Traumatismo.
• Vasculitis pulmonares.
• MAV.
 Hemoptisis
¿Cómo se clasifica?:

• Leve: <30ml/día.

• Moderada: 30-200ml/día.

• Severa: 200-600ml/día.

• Masiva: >600ml/día o 150ml/h.

• Amenazante: 20-30ml/h o 600ml/día con insuficiencia respiratoria o

inestabilidad hemodinámica.
Tuberculosis Foco de Ghon
Patogenia Foco inicial de enfermedad
parenquimatosa.
Infección primaria 30%

Tuberculosis
primaria 10%

Tuberculosis latente 90%

Tuberculosis
secundaria 10% Complejo de Ranke
Foco de Ghon + Afectación de
No enfermedad 90% ganglios linfáticos.
TBC Primaria TBC Post-Primaria
Progresiva Primaria Reactivación. Secundaria
Compromiso ganglionar. En segmentos apical y posterior
Mas frecuente en niños. de los lóbulos superiores.
Tuberculosis
La radiografía no es
Miliar patognomónica:

• Histoplasmosis aguda.

• Neumonías virales.

• Ca bronquiolo-alveolar.

• Metástasis.

• Neumoconiosis.

• Sarcoidosis.
“Semillas de
mijo”
 Prueba de
NT MINSA
Tuberculina Agosto 2018

¿Cuándo la
considero
positiva?

• ≥10mm en la población general.

• ≥5mm en pacientes con inmunodeficiencias (VIH, desnutridos,

corticoterapia prolongada, tratamiento antineoplásico, etc).
 Prueba de Tuberculina

Lancet Infect Dis 2004: 4; 761-776

 Tuberculosis Latente
Nuevos Métodos Diagnósticos

Una prueba mejor que el PPD debería ser mas......

• Sensible: Mas positivo a mayor grado de contacto.
• Específica: No detecte a Micobacterias no tuberculosas o pacientes
que recibieron BCG.

Nuevas pruebas:
• QuantiFERON-TB Gold.
• T SPOT-TB.
• MPB64 skin-patch.
 Tuberculosis
Latente NT MINSA
Noviembre 2013

¿Cuándo doy profilaxis con isoniacida?

• 5 años contactos del caso índice, independientemente del resultado

del esputo del caso índice y del PPD del menor.

• Entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos

de caso índice.

• Infección por VIH independiente del resultado del PPD.

• Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de

salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad.
Tuberculosis ¿Qué dosis y cuanto tiempo
doy la profilaxis con
Latente isoniacida?

• ≥15 años: 5mg/Kg/día (max 300mg/día) por 6 meses.

• ≤15 años: 10mg/Kg/día (max 300mg/día) por 6 meses.

• VIH: Por 12 meses y acompañada de 50mg/día de

piridoxina.
 Tuberculosis Necesita 5 000-10 000
bacilos/ml para que
Baciloscopia salga positivo.

BK (-): No BK en 100 campos observados.

Paucibacilar: 1-9 BAAR en 100 campos.

BK (+): < 1 BAAR promedio campo/100

campos (10-99 bacilos en 100 campos).

BK (++): 1-10 BAAR promedio campo/50

campos.

BK (+++): > 10 BAAR promedio campo/20

campos.
 Tuberculosis
Tinción con Auramina
 Tuberculosis
Medios de Cultivo

Basados en Agar:

• Middlebrook 7H10.

Basados en Huevo: Requieren solamente 10-100

• Löwenstein-Jensen. bacilos/ml para detectar al
• Ogawa. M. tuberculosis.
 Tuberculosis Diagnóstico y
sensibilidad en menos
Pruebas Rápidas
de 2 horas.

• MODS (Microscopic Observation

Drug Susceptibility).

• GenoType® MTBDRplus.

• GeneXpert® MTB/RIF
Tuberculosis
Anatomía Patológica
Tuberculosis
Radiología
 Tuberculosis
Tratamiento
Fármacos de Primera Línea:
• En pacientes nuevos, recaídas y abandonos.

• Altamente eficaces y de buena tolerancia.

Fármacos de Segunda Línea:

• En pacientes con tuberculosis resistente.

• Menos eficaces y de menor tolerancia, excepto las

quinolonas.
 Tuberculosis
Tratamiento
Grupo Medicamentos
Grupo 1: Agentes de Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E),
primera línea pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina (S).
Grupo 2: Agentes
Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm).
inyectables
Grupo 3:
Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx).
Fluoroquinolonas
Grupo 4: Agentes Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino
bacteriostáticos orales. salicílico (PAS).

Clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd), amox./clav.(Amx/Clv),

Grupo 5: Agentes con
meropenem (Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/Cln),
evidencia limitada
claritromicina (Clr), tioridazina (Tio).
Isoniacida (H) Metabolismo:
Hepático (acetilación)
(Hidracida del ácido isonicotínico)
Resistencia:
Mutación en genes katG, inhA

Efectos adversos:
Hepatitis
Polineuropatía
Lupus inducido por fármacos
Mecanismo de acción:
Activada por la enzima bacteriana KatG Contraindicaciones:
Inhibe la síntesis de ácidos micólicos Insuficiencia hepática
Bactericida en bacilos de replicación activa Antecedentes de RAM
Rifampicina (R) Metabolismo:
Hepático

Resistencia:
Mutación en gen rpoB

Efectos adversos:
Tinción de líquidos corporales
Hepatitis colestásica
Hipersensibilidad
Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Inhibición de la síntesis de ARN mensajero Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos latentes del caseo Insuficiencia hepática
 Metabolismo:
Pirazinamida (Z) Hepático

Resistencia:
Mutación en gen pncA

Efectos adversos:
Hiperuricemia
Poliartralgias
Hepatitis
Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Conversión a ácido pirazinoico Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos latentes intracelulares Insuficiencia hepática
Etambutol (E) Metabolismo:
Hepático
(Etilen-diamino-dibutanol)
Resistencia:
Mutación en gen embCAB

Efectos adversos:
Neuritis óptica
Polineuropatía
Nefritis intersticial
Mecanismo de acción:
Inhibe la arabinosil transferasa Contraindicaciones:
Bacteriostático en bacilos activos ¿Niños?
Estreptomicina (S) Metabolismo:
Renal

Resistencia:
Mutación en los genes rpsL, rrs

Efectos adversos:
Falla renal
Otoxicidad
Bloqueo neuromuscular
Mecanismo de acción:
Inhibe a la subunidad ribosómica 30S Contraindicaciones:
Bactericida en bacilos de replicación activa Insuficiencia renal
 Tuberculosis
Tratamiento
Segunda Fase Tres Veces por
Primera Fase Diaria
Semana
Medicamentos
Dosis Máxima Dosis Máxima
Dosis (mg/Kg) Dosis (mg/kg)
Diaria por Toma

H 100mg 5 300mg 10 900mg

R 300mg 10 600mg 10 600mg
Z 500mg 25 2000mg
E 400mg 20 1600mg
 Tuberculosis
Tratamiento
ISONIACIDA RIFAMPICINA
Activa frente a los bacilos Activa frente a los bacilos
extracelulares de latentes de replicación
replicación activa en las lenta del caseum. Es
cavernas. esterilizante
Bacteriostático sobre
bacilos en reposo.

PIRAZINAMIDA
Activa frente a los bacilos
latentes de replicación
lenta de los macrófagos.
Es esterilizante.
 Inhibe la síntesis de ácidos
Etionamida (Eto) micólicos y péptidos

Inhibe la síntesis de
Cicloserina (Cs) péptidoglicanos

Inhibe la síntesis de ácido

Ácido Para-Amino fólico bloqueando la
conversión de ácido
Salicílico (PAS) aminobenzóico a ácido
dihidrofólico

Unión al ADN
Clofazimina (Cfz) micobacteriano

Tioridazina (Tio) Anti-psicótico

Tuberculosis ¿Qué nuevos fármacos
están en desarrollo?
Tratamiento
Tuberculosis Nuevos Fármacos
Tratamiento Antituberculosos

Bloquea la enzima adenosin

Bedaquilina trifosfato sintetasa

Bloquea la producción de los

Delamanid ácidos metoximicólico y
cetomicólico de la pared
celular

Petromanid Liberación óxido nítrico e

inhibición de ácidos micólicos
 Tuberculosis
Tratamiento

Eur Respir J 2015;45(4):1119-1131.

 ¿Cuáles son los
esquemas anti-TBC ? NT MINSA
Agosto 2018

TBC Sensible
TBC Resistente
Sin infección por VIH.
Estandarizado.
Con infección por VIH.
Empírico.
Compromiso miliar, SNC u
Individualizado.
osteoarticular.
 Esquema TBC
NT MINSA
Sensible Agosto 2018

SIN INFECCIÓN POR VIH: 2HRZE/4H3R3

• TBC Pulmonar frotis positivo o negativo.

• TBC Extrapulmonar, excepto SNC, osteoarticular y miliar.

• Pacientes nuevos o antes tratados.

Duración: 6 meses dividido en dos etapas:

• Primera Fase: 2 meses, 50 dosis.

• Segunda Fase: 4 meses, 54 dosis.

 Esquema TBC
NT MINSA
Sensible Agosto 2018

CON INFECCIÓN POR VIH: 2HRZE/7HR

• TBC Pulmonar frotis positivo o negativo.

• TBC Extrapulmonar, excepto SNC, osteoarticular y miliar.

• Pacientes nuevos o antes tratados.

Duración: 9 meses dividido en dos etapas:

• Primera Fase: 2 meses, 50 dosis.

• Segunda Fase: 7 meses, 175 dosis.

 Esquema TBC NT MINSA
Sensible Agosto 2018

2HRZE/10HR
TBC MILIAR, SNC Y OSTEOARTICULAR:

Duración: 12 meses dividido en dos etapas:

• Primera Fase: 2 meses, 50 dosis.

• Segunda Fase: 10 meses, 250 dosis.

 Esquema TBC
NT MINSA
Resistente Agosto 2018

ESQUEMA ESTANDARIZADO:
• Factores de riesgo para TBC MDR y enfermedad severa.

Duración: 18-24 meses dividido en dos etapas:

• Primera Fase: 6-8 meses diarios:

• Segunda Fase: 12-16 meses diarios:

6-8 E Z Lfx Km Eto Cs / 12-16 E Z Lfx Eto Cs

 Esquema TBC
Resistente NT MINSA
Agosto 2018

ESQUEMAS EMPÍRICOS:
• TBC Resistente según PS Rápida.
• TBC Resistente según PS Convencional solo a fármacos de 1ra línea.
• Contacto domiciliario de TBC Resistente.

Resistencia a…
H: 2 R E Z Lfx / 7 R E Lfx
R: 6-8 H E Z Lfx Km Eto Cs / 12 H E Z Lfx Eto Cs
MDR: 6-8 E Z Lfx Km Eto Cs / 12-16 E Z Lfx Eto Cs
 Esquema TBC
Resistente NT MINSA
Agosto 2018

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Según PS Convencional

para medicamentos de

primera y segunda línea.

 Tuberculosis Armando un esquema para
pacientes resistente…
Tratamiento
Grupo Medicamentos
Isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E), Todos los
Grupo 1: Agentes
pirazinamida (Z), rifabutina (Rfb), estreptomicina
de primera línea (S). posibles

Grupo 2: Agentes Kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina Solo 1

inyectables (Cm).

Grupo 3: Solo 1
Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx).
Fluoroquinolonas
Grupo 4: Agentes Completar 4
Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), ácido para-amino
bacteriostáticos salicílico (PAS). de 2da línea
orales.

Grupo 5: Agentes Clofazimina (Cfz), linezolid (Lzd),

amox./clav.(Amx/Clv), meropenem Si < 4
con evidencia (Mpm),imipenem/cilastatina (Ipm/Cln),
limitada claritromicina (Clr), tioridazina (Tio).
Tuberculosis ¿Qué hacer con el esquema
Tratamiento cuando se presenta una RAM?

Retos y desensibilización en RAM

Medicamentos Dosis Día 1 Dosis Día 2 Dosis Día 3

H 100mg 50mg 100mg 300mg

R 300mg 75mg 150mg 450-600mg
Z 500mg 250mg 500mg Dosis plena
E 400mg 100mg 400mg Dosis plena
 Tuberculosis En paciente con
Tratamiento insuficiencia renal…

Medicamentos Cambio en Frecuencia Dosis Recomendada y Frecuencia

Isoniacida No requiere 300mg qd

Rifampicina No requiere 600mg qd

Pirazinamida Si requiere 20-25mg/Kg 3v/sem

Etambutol Si requiere 25-30mg/Kg 3v/sem

Tuberculosis En paciente con
Tratamiento insuficiencia hepática…

Escala de
Child-Pugh
Esquema recomendado

Solo 2 medicamentos hepatotóxicos; evitar

A pirazinamida.
Solo 1 medicamento hepatotóxico; de
B preferencia elegir rifampicina.

C Diseñar esquemas sin potencial hepatotóxico.

 Tuberculosis del SNC
Corticoterapia

J Infect 2009
g.patron@urp.edu.pe
es.slideshare.net/Henochs

Muchas
Gracias