DECLARACION JURADA

Yo, ……………………………………………con documento de identidad N°

………………………... Mediante el presente documento declaro bajo juramento y
en honor a la verdad mis datos personales conforme se encuentran en mi partida
de nacimiento.

FECHA DE NACIMIENTO : ………………………………………

DISTRITO : ………………………………………
PROVINCIA : ………………………………………
DEPARTAMENTO : ………………………………………
DOMICILIO ACTUAL : ………………………………………

Declaro a la vez que mis estudios secundarios fueron llevados en el:

Colegio ………………………………………de 1ro a 5to de secundaria en los años:
………………………………………………………………………………………………
Asumo plena responsabilidad de los datos consignados conforme a la ley de
simplificación administrativa.

Lima …. de …… del …….

………………………………………