Dermatología: Reacciones Adversas a Medicamento.

| Krystel Volgger García

Dermatología: Reacción Adversa a Medicamento.

Corresponde a una manifestación no deseada de la administración de un fármaco, con repercusión en la piel,
anexos cutáneos y mucosas. Se puede dar por distintos mecanismos: sobredosis, acumulación de la droga en la piel, y
reacción inmunológica. El compromiso cutáneo es frecuente y puede ser grave.

La respuesta es nociva y no intencionada, y que se produce a dosis normalmente utilizadas en los seres humanos
para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de la enfermedad, o para la modificación de una función fisiológica. Hay una
relación de causalidad entre el medicamento y el suceso.

Es clasificado como reacción adversa grave a cualquier incidente médico adverso de los siguientes que se produce
a cualquier dosis:
• Fallecimiento.
• Amenaza la vida del paciente.
• Requiere hospitalización o prolongación de la hospitalización.
• Da como resultado incapacidad o invalidez persistente o significativa.
• Resulta en una anomalía congénita o defecto en el nacimiento.

En cada paciente que consuma algún medicamento y que presente una erupción cutánea hay que considerar que
sea una RAM. Es difícil identificar la droga causal, ya que pocas drogas tienen un patrón de erupción específico. Es
importante hacer un buen diagnóstico diferencial, ya que varias enfermedades pueden parecerse a una RAM.

Es un problema que presenta una incidencia en hospitalizados de un 10 – 25%, y en pacientes ambulatorios se

presentan entre un 2 – 40%. El riesgo varía según pacientes: es más frecuente en mujeres que en hombres, en edades
extremas (neonatos y ancianos), pacientes con enfermedades como VIH, Les, Sd Sjögren, ERC, DHC, y polifarmacia.

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Dentro de la anamnesis es importante consultar por la exposición a fármacos, dosis, tiempo, interrupciones y por
qué fueron, consumo de hierbas, productos homeopáticos u otros productos naturales. Es importante conocer la historia
medica lo más detallada posible y si ha presentado RAMs previas, además consultar por exacerbaciones y mejorías según
la administración de los medicamentos. Para poder consultar todo esto, es importante poder confeccionar un calendario
de administración de fármacos de por lo menos 2 meses hacia atrás, ya que no todas las RAMs se producen de manera
inmediata.

En la evaluación es importante identificar la distribución, extensión, color, compromiso de mucosas y síntomas y

signos asociados (fiebre, prurito y adenopatías).

Existen elementos que dan mal pronóstico, por ejemplo: hipotensión, disnea, eritema confluente, dolor cutáneo,
ampollas, signo de Nikolsky (+), compromiso de mucosas, edema de la lengua, alteraciones de las pruebas hepáticas,
púrpura palpable, fiebre, adenopatías, artralgias, artritis, eosinofilia.

RAM NO SEVERAS.

RAM URTICARIAL:

Es una RAM mediada por IgE (Reacción de Gel – Coombs tipo I). Clínicamente se observa erupción intensamente
pruriginosa, circunscrita, elevada y eritematosa con palidez central de < 24 horas de duración. Esta RAM se inicia
aproximadamente 2 horas posterior a la exposición al medicamento.

Se observa tras el consumo de β - lactámicos, opioides, relajantes musculares anestésicos, AINEs, medios de
contraste.

El tratamiento de este cuadro se basa en primer lugar en detener la exposición al agente causal, antihistamínicos
y corticoides.

RAM MÁCULO – PAPULAR:

Tiene una incidencia de 30 – 50%. Clínicamente se inicia 7 – 14 días desde la ingesta. Son máculas eritematosas
que se hacen palpables en forma simétrica que afecta tronco, extremidades y cara, las lesiones tienden a ser confluentes.
Puede haber cierto compromiso sistémico como prurito leve, fiebre y elevación de parámetros inflamatorios. Es
importante mencionar que las mucosas se mantienen sanas.

Esta RAM se presenta tras el consumo de penicilinas, cefalosporinas, sulfas, anfotericina, AINEs, Barbitúricos,
Benzodiacepinas, carbamazepina, Fenitoina, litio, alopurinol, Captopril, tiazidas y antimalaricos.

El manejo se basa en la suspensión de un fármaco, una vez hecho esto se observa una resolución rápida luego de
7 – 14 días. Se puede manejar con tratamiento sintomático → se pueden usar corticoides tópicos de alta potencia y
antihistamínicos.

RAM FIJA:

Corresponde a un 14 – 22% de las RAM cutáneas. Se observan placas redondas u ovaladas de color rojo violáceas
oscuras que en general se presentan como lesión única o pocas. Se presenta aproximadamente 30 minutos a 2 horas luego
de la ingesta del fármaco (puede presentarse hasta dos semanas después). Las áreas afectadas con mayor frecuencia son:
labios, genitales, perianal, manos y pies. Su característica principal es que la lesión recurre en el mismo lugar cada vez que
se usa el fármaco desencadenante. Existen variantes múltiples: placas múltiples, no pigmentadas, bulosa, y generalizada.

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Esta RAM se resuelve de manera espontánea alrededor de 7 – 10 días luego de la suspensión de la droga, dejando
una zona de hiperpigmentación post inflamatoria.

RAM SEVERAS.

SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON – NET:

Es un síndrome mucocutáneo agudo y grave comúnmente asociado a medicamentos, pero también existen otras
causas. Se produce una necrosis de la epidermis con desprendimiento a nivel dermo – epidérmico y formación de
ampollas. Se pueden producir distintos grados de severidad que comprenden esta misma entidad.

Se inicia dentro de 1 – 4 semanas luego de la ingesta del medicamento. Tiene un pródromo gripal de 1 a 3 días
caracterizado por cefalea, fiebre baja y fatiga.

FISIOPATOLOGÍA:
• Se produce una reacción inmune celular con liberación de perforina y granzima B
• Además el fármaco genera una mayor interacción entre FAS – FasL, generando de esta manera un ambiente pro
– apoptótico.
• Linfocitos T CD8 y NK liberan granulosina → molécula citotóxica.

ETIOLOGÍA:
Lo más frecuente son los medicamentos (anticonvulsivantes, antibióticos, antituberculosos, AINEs, Antivirales, y
Alopurinol), sin embargo puede presentarse en asociación con algunas infecciones principalmente en niños (Mycoplasma
pneumoniae, VHS, Virus Coxackie), vacunas, químicos industriales, fumigantes y homeopatía. A pesar de esto, el 20% no
tienen causa identificable.

CLÍNICA:
Se ven placas y pápulas eritematosas que posteriormente forman
vesículas, las que confluyen formando bulas y que finalmente generan
un desprendimiento cutáneo.
Tiene un pródromo gripal de 1 – 3 días antes de que inicien las
lesiones cutáneas. Dentro de las manifestaciones mucocutáneas
encontramos: fotofobia, ardor conjuntival y odinofagia, además puede
producir mucositis grave.
El rash presentado es de tipo maculopapular o macular en diana.
Comienza con máculas eritematosas coalescentes con centros
purpúricos. En la etapa de Bula se ven ampollas flácidas con
desprendimiento y dolor cutáneo.
Se observa signo de Nikolsky (+).
El pronóstico es diferenciado de acuerdo al grado de compromiso
observado:
• < 10% → Síndrome de Steven Johnson → mortalidad de 5 – 10%.
• 10 – 30% → espectro entre Steven Johnson y NET.
• > 30% → NET (necrólisis epidérmica tóxica) → mortalidad de
hasta 40%.

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Es importante realizar una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico, a esto se le aplica además IFD. Otros
exámenes que deben hacerse son hemograma, perfil hepático, GSV, perfil bioquímico, VHS y ELP.

MANEJO:
• Suspensión del fármaco → se recomienda la suspensión de todos los fármacos que no sean indispensables.
• Hospitalización en UPC o unidad de quemados → mejora la sobrevida.
o Monitoreo de parámetros respiratorios.
o Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
o Aporte calórico y nutricional adecuado.
o Temperatura ambiental se debe mantener entre 30° – 32°C para disminuir la pérdida calórica.
• Posteriormente se debe solicitar control oftalmológico y ginecológico precoz.
• Se deben controlar las posibles infecciones ya que aumenta la probabilidad de ellas en un 65 – 85%. Se deben hacer
cultivos de piel, orina y hemocultivos cada 48 horas. Los ATB profilácticos no se recomiendan.
• Todos los procedimientos deben hacerse bajo técnica estéril.

COMPLICACIONES:
Tempranas:
• Sepsis → es la principal causa de muerte.
• Falla multiorgánica.

Tardías:
• Oculares → ojo seco, fotofobia, cicatrices corneales, simblefaron, reducción de la agudeza visual, fibrosis conjuntival.
• Cutáneas → cicatrices, alteraciones de la pigmentación, distrofia ungueal, alopecia difusa cicatricial.
• Mucosa genital → adherencias labiales vaginales y estenosis, flujo urinario obstruido y retención urinaria, cistitis
recurrente, hematocolpos, dispareunia.
• Orales → xerostomía, disminución del flujo salival, enfermedad periodontal, inflamación gingival o sinequias.
• Pulmonares → bronquitis crónica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante, obstrucción respiratoria.

SÍNDROME DE DRESS:
Es el acrónimo de Reacción a drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos. Va a producir lesiones cutáneas,
alteraciones hematológicas (eosinofilia y linfocitos atípicos), linfadenopatías, compromiso sistémico ((hepático, renal,
pulmonar y otros).
Tiene una latencia larga, de 2 – 8 semanas entre la exposición a la droga y el inicio de la enfermedad. Hay recaídas
frecuentes con una mortalidad de aproximadamente un 10%.
Debuta con lesiones eritematosas, prurito, ardor, edema facial, rash maculopapular con erosiones,
linfadenopatías.
En los hallazgos de laboratorio vamos a encontrar leucocitosis, eosinofilia, elevación de enzimas hepáticas,
linfocitos atípicos, linfoblastos, reactivación de HHV – 6, y aumento de LDH.

MANEJO:
• Cese exposición medicamentos.
• Soporte básico.
• Corticoides → prednisona 1 mg/Kg/día con un tapering progresivo entre 3 – 6 meses disminuyendo 5 mg c/7 días.

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PEGA → PUSTULOSIS EXANTEMATICA GENERALIZADA AGUDA.

Es una reacción cutánea rara. El cuadro comienza con numerosas pústulas estériles no foliculares sobre un fondo
eritematoso. Generalmente presenta fiebre y leucocitosis. En el 90% de los casos es secundario al uso de fármacos.
Comienza entre horas a dias de la exposición a la droga, y se resuelve espontáneamente en una a dos semanas luego de
su discontinuación.

CLÍNICA:
Pocas horas a pocos días después de la administración de la droga causal. En fase aguda va a presentar fiebre >
38°C, leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia leve. Presenta un eritema macular o placas que inician en zonas flexurales
que evolucionan a pústulas que confluyen y finalmente presentan una descamación en collarete.

MANEJO:
• Suspensión de la droga causal, medidas de soporte y manejo sintomático del prurito e inflamación. El fármaco causal
queda contraindicado de por vida.
• Fase pustular → cobertura húmeda y soluciones antisépticas para aliviar el prurito y evitar la sobreinfección
bacteriana. Además aplicar corticoides tópicos.
• Fase descamativa → aplicar emolientes.

MENSAJES FINALES PARA RAM:

• Tratar de establecer la relación temporal entre los cambios cutáneos y el uso de drogas.
• Decidir suspender la droga sospechosa y todo medicamento no imprescindible.
• Evitar la reexposición.
• Entregar al paciente un listado por escrito con los medicamentos de riesgo.
• La desensibilización es el último recurso, pero nunca se intenta en las reacciones mediadas por IgE.