03 de Octubre de 2017

Repaso de farmacología Cardiovascular: antihipertensivos

Recordando:
𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 = 𝐺𝑎𝑠𝑡𝑜 𝐶𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐𝑜 𝑥 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑓𝑒𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙
Donde:
𝑚𝐿 𝐿𝑎𝑡
𝐺𝑎𝑠𝑡𝑜 𝑐𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐𝑜 = 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒𝑛 𝑆𝑖𝑡𝑜𝑙𝑖𝑐𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑦𝑒𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛( ) 𝑥 𝐹𝑟𝑒𝑐𝑢𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑐𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐𝑎 ( )
𝐿𝑎𝑡 𝑀𝑖𝑛
Y:
[(𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑀𝑒𝑑𝑖𝑎 − 𝑃𝑟𝑒𝑠𝑖𝑜𝑛 𝑉𝑒𝑛𝑜𝑠𝑎 𝐶𝑒𝑛𝑡𝑟𝑎𝑙 ) × 79,62]
𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑃𝑒𝑟𝑖𝑓𝑒𝑟𝑖𝑐𝑎 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 =
𝐺𝑎𝑠𝑡𝑜 𝐶𝑎𝑟𝑑𝑖𝑎𝑐𝑜
¿Cuáles podrían ser ejemplos de drogas que actúan disminuyendo el gasto cardiaco?
Respuesta: Beta-bloqueantes (o simpaticoliticas), diuréticos.
Si bien, es innegable el efecto último de estos dos grupos sobre la modulación de la presión arterial, la
mayoría de las drogas anti-hipertensivas actúan disminuyendo la resistencia periférica total. Como ejemplo
tenemos:
 Alfa 1 Bloqueantes,
 Agonistas Alfa 2 central (como la Clonidina)
 Bloqueantes de canales de Ca+ (Ej: Amlodipino)
 Inhibidores de la Enzima Convertidora de angiotensina (IECA)
 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)
 Activador de los canales de potasio (Diazoxido)*

También recuerden que, en casos donde activemos el Sistema Nervioso Simpático (SNS) o el Sistema Renina
Angiotensina Aldosterona (SRAA), tendremos aumento de la volemia, aumento de la frecuencia y aumento de
la contractilidad cardiaca que, obviamente, traerá consigo aumento del gasto cardiaco. A parte, existe un
equilibrio entre factores vasodilatadores y vasoconstrictores que se pierde en casos de disfunción endotelial lo
que determina el predominio de factores como Endotelina y Angiotensina II. Pacientes con este último
escenario son candidatos de terapia combinada.

¿Pacientes que llegan a una primera consulta con valores de P.A = 140/95 mmHg, ameritan tratamiento?

Respuesta: No, porque se requiere la confirmación de la hipertensión en 3 medidas de tensión en distintas

oportunidades. Además de que requieren evaluación de factores de riesgo.

*Se implementan en casos donde el paciente no responde a tratamiento con 3 o 4 medicamentos (emergencia
hipertensiva) o en casos de hipertensión maligna. Es un grupo de fármacos muy potente.
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Podemos clasificar clínicamente al paciente hipertenso en 3 grupos:

1) Con renina elevada (60% de los pacientes). Como ya conocen, en estos casos el aumento de renina
condiciona la síntesis de más angiotensina II y aldosterona. La primera, actúa sobre el musculo liso vascular
produciendo vasoconstricción y la segunda promueve la retención de sodio y agua. Es decir, tenemos un
doble mecanismo de hipertensión, por lo tanto, se justifica el uso de fármacos como IECA o ARA II.

2) Con renina baja (30% de los pacientes) se caracterizan por expansión del volumen extracelular por lo que
los diuréticos serán nuestro grupo a elegir.

3) Con renina normal (10% de los pacientes), en ellos la falla está en una liberación excesiva de
catecolaminas por parte del SNS. Los fármacos ideales serán los Beta-bloqueantes.

Veamos rápidamente las complicaciones sistémicas de la hipertensión.

 Cerebro: encefalopatía hipertensiva, enfermedad cerebro-vascular.

 Retina: retinopatía hipertensiva.
 Corazón: hipertrofia ventricular izquierda.
 Riñon: nefropatía hipertensiva con posible evolución a un síndrome nefrótico, nefrítico o insuficiencia
renal.
 Vascular general: arterioesclerosis periférica.

Esto es para señalar como un paciente mal diagnosticado o mal tratado puede evolucionar a condiciones que
limiten severamente su calidad de vida. No podemos dejar de mencionar que el contexto del paciente es
importante en el diagnóstico y que debemos pensar en hipertensión secundaria sobre todo en pacientes
jóvenes. No es común ver a alguien de 25 años que desarrolle HTA espontáneamente, hay que indagar si es
nefrógena, endocrina, policitemia etc.

Es importante evaluar los niveles de albuminuria. En caso de macro-albuminuria pensamos en importante

daño renal mientras que en micro-albuminuria, el paciente pudiese tener disfunción endotelial con aumento
del estrés oxidativo y, por supuesto, una mayor acción de los factores vasoconstrictores que al final lleva al
aumento de la RVP.

En cuanto a factores de riesgo, veamos el siguiente caso:

Paciente masculino, de 60 años de edad, que acude a consulta por presentar cifras tensionales elevadas.
Entre sus antecedentes personales destacan: fumador de 20 cigarrillos/día por 40 años (40 paquetes/año),
apendicectomía, resorción de hernia inguinal derecha y tiene una vida sedentaria. Antecedentes familiares:
padre, vivo, de 80 años, con diagnóstico de HTA; madre viva, de 52 años, con diagnóstico de DM-2; y dos
hermanas APS. Exámenes complementarios: glicemia de 104mg/dL, creatinina 0,9 mg/dL, Na+ 141 mEq/L, K+
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4,1 mEq/L, colesterol total 276 mg/dL, HDL 32 mg/dL, LDL 197 mg/dL, enzimas hepáticas normales, ácido
úrico 8,3 mg/dL. Electrocardiograma con ritmo sinusal y FC de 60 lat/min; IMC = 29Kg/M2.

Podemos resumir los factores encontrados en:

 Fumador
 Intolerancia glucosídica (determinada en una prueba mas abajo)
 Hipercolesterolemia y dislipidemia.
 Hiperuricemia
 Sobrepeso/ obesidad abdominal
 Sedentarismo

Recalco nuevamente que tanto el 8vo Comité y guías europeas recomiendan que el paciente debe acudir a
otras dos tomas alternas de PA con un intervalo aproximado de 2 semanas, para poder hacer como tal el
diagnóstico de HTA. Entonces le decimos al paciente que acuda a consulta dos veces más y le calculamos
una media de PAS de 163 y PAD 92, que según las guías europeas, clasifica al paciente con hipertensión
arterial grado II.

Teniendo esto, ¿podemos decidir las primeras medidas terapéuticas a seguir?

Respuesta: Si, recambio de su estilo de vida a uno más saludable. Luego, confirmar las alteraciones del
metabolismo lipídico, la presencia o ausencia de daño a órganos blanco.

[Describe tabla que relaciona los hallazgos subclínicos en HTA con potenciales enfermedades
cardiovasculares]

Se debe evaluar niveles de urea, creatinina, albumina, excreción urinaria de albumina, prueba de tolerancia
glucosada (que al ser realizada arrojó 154mg/dL), ecocardiograma (sin alteraciones), índice tobillo brazo (0,87
normal), Rx de tórax (sin signos de hipertensión pulmonar o tumores) y cociente albumina/creatinina no solo
para diagnostico sino también para orientar el tratamiento farmacológico, ya que veremos en la siguiente
clase cual es el comportamiento de ciertos fármacos en algunas condiciones.

Pareciera que este paciente cumple con los criterios de síndrome metabólico:

1. Glicemia >110 mg/dL

2. Triglicéridos >150mg/dL
3. HDL < 40mg/dL (hombres)
4. Presión arterial >/=130/85 mmHg
5. Circunferencia abdominal >102 cm

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La tabla de riesgo cardiovascular, como pueden apreciar, describe la probabilidad de enfermedad coronaria
y/o infarto en base a niveles de colesterol, PA, sexo, y condición de fumador. Si procedemos a ubicar a
nuestro paciente, podemos destacar que se encuentra con un riesgo entre 20 – 40%.

Al determinar:

 Clasificación de HTA para el paciente

 Indicios de hipertensión secundaria
 Factores de riesgo
 Presencia o ausencia de daño orgánico subclínico
 Riesgo cardiovascular

Podemos comenzar a armar nuestro esquema terapéutico completo. En primer lugar, debemos indicar
prevención primaria porque aún no presenta ningún tipo de patología cardiovascular propiamente dicha. Pero
en cuánto TERAPIA como tal, deberíamos:

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 A. ¿Modificar el estilo de vida durante un intervalo de 3 meses y luego lo valóralo nuevamente? No,
porque ya contamos con suficiente información disponible además de que al tratarse de un paciente
mayor, mientras más rápido se defina el tratamiento, mejor.
B. ¿Iniciar tratamiento farmacológico con algún diurético tiazidico? Puede ser, en las normativas previas
al 7mo comité era el primero que se utilizaba. Sin embargo, Las tiazidas reducen el clearence de ácido
úrico, ya que compiten por el mismo transportador, y por consiguiente aumentan los niveles de ácido
úrico en el plasma. Además, se ha demostrado que genera resistencia a la insulina en pacientes
susceptibles. Este señor, ya venía presentando niveles elevados de ácido úrico y cierta resistencia a
la insulina por lo que, este fármaco no es recomendable 100%, al menos, no en forma de monoterapia
o con las mismas dosis a las de un paciente regular.
C. ¿Iniciar tratamiento con atenolol? No, los beta- bloqueantes no son fármacos de primera elección en
HTA con la excepción de aquellos casos donde existe insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial
coronaria o antecedentes de infarto agudo de miocardio.
D. ¿Iniciar tratamiento combinado con IECA o ARA-II? Y ¿Cuál de los dos usarías? Esta sería la mejor
opción. Aun así, recuerden que los IECA no son recomendables si le paciente tiene tos crónica ya que
pudiesen exacerbar los cuadros de la misma (10 -15% de los pacientes que toman algún IECA
presentan tos).De ser así, es mejor cambiar a terapia con ARA-II. En el uso de IECA no se preocupen
al ver niveles elevados de creatinina durante el primer mes por deterioro temporal de la función renal,
ya que es otro de los efectos adversos del medicamento, sin embargo, a largo plazo los IECA mejoran
considerablemente la función renal tanto así que son la primera elección en paciente con nefropatía.
(En resumen, usamos IECA pero si el paciente es asmático o tiene tos crónica usamos ARA-II)

Otros efectos adversos de los diuréticos tiazidicos referentes a electrolitos es que pueden generar
hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hiperlipidemia, hiperuricemia y alcalosis
metabólica. Se le recomienda comer cambur para contrarrestar la perdida de potasio.

Preguntas de estudiante: ¿Cuándo tenemos un paciente con dislipidemia eso lo consideramos un solo factor
de riesgo o se considera la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia como factores a parte?

Respuesta: la literatura dice que los triglicéridos son considerados un factor de riesgo independiente pero es
englobado dentro de nuestros objetivos terapéuticos junto con las otras dislipidemias. Disminuir el trastorno en
el metabolismo lipídico ayudara con su problema principal que es la HTA.

Enlistando las opciones farmacológicas para nuestro paciente tenemos:

1. IECA o ARA-II
2. Diureticos con calcioantagonistas pero NO como la amlodipina (lo veremos en la siguiente clase)

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 3. Beta-bloqueantes y calcioantagonistas SOLAMENTE dihidropiridina porque, a diferencia de otro
calcioantagonistas, tiene buena afinidad por los canales de calcio del musculo liso vascular y evitamos
la potenciación del efecto a nivel cardiaco únicamente.
4. Alfa – bloqueantes Prazosina, Doxazosina, Terazosina, pudiesen ser necesarios pero se acomodan
mejor a casos acompañados de prostatitis.

Es importante en este tipo de pacientes iniciar la farmacoprofilaxis. Antiagregantes: 100 mg de aspirina,

cardioprotección quizás no tanto; cerebroprotección todavía no pero cabe comentar que existen bloqueantes
de canales de calcio que se usan para pacientes que presentaron ECV. Renoprotección tampoco lo amerita
porque evidenciamos que posee una función renal normal.

Si no indicamos la relevancia en seguir el tratamiento en el intervalo y dosis establecidas, puede que pasen 1,
2 o hasta 6 meses, el paciente no regrese a consulta y termine presentándose en el servicio de urgencias por
presentar dolor anginoso, de 2 horas de evolución que cuando se le practica electrocardiograma resulta que le
dio un infarto de miocardio. ¿Qué le daremos?

1. Aspirina 100mg/dia
2. Enalapril 10mg 2 veces/dia
3. Carvedilol (ahora si se justifica el uso de beta-bloqueantes) 12,5 mg 2 veces al dia
4. Atorvastatina 40 mg/dia

Pregunta ¿si este señor tuviese colesterol en 160mg/dL, usamos igualmente atorvastatina?

Respuesta: Si, porque poseen también un efecto pleiotrópico, es decir, estabiliza las posibles placas de
ateroma. Este paciente requiere de por vida tratamiento con atorvastatina.

Después de todo esto, ¿Cuál es el pronóstico y futuras terapias para este paciente? ¿Muere, mejora?

Meses después le practicamos exámenes de control y vemos:

1. Glucosa en 96 mg/dL
2. Hemograma normal
3. Creatinina en 0,8 mg/dL
4. Sodio potasio estables
5. HDL en 41mg/dL
6. LDL 126 mg/dL está más o menos el objetivo es alcanzar niveles aún más bajos.
7. Enzimas hepáticas perfecto
8. Ácido úrico aun elevado
9. PA 126/97 mmHg
10. Dejo de fumar

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En base a esto, ¿hemos alcanzado los objetivos?

A. No, ya que la P.A debe estar por debajo de 120/75

B. No, debido a que debemos alcanzar valores de LDL menores a 100 mg/dL
C. No, ya que los valores de HDL deben ser mayores a 60 mg/dL
D. No, ya que su ácido úrico debe estar por debajo de 5mg/dL
E. Sí, no hay evidencias que avalen hacer más intervenciones

De todos estas, la respuesta más correcta es la opción B.

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