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CENTRE TECHNIQUE

DES INSTITUTIONS
DE PRÉVOYANCE

MÉDIATION DU CTIP

RAPPORT
ANNUEL
DU MÉDIATEUR
2014
Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP
SOMMAIRE

02 
OBSERVATIONS LIMINAIRES
02 Quatre ans déjà
03 La médiation du CTIP, une vocation générale
03 La médiation du CTIP et l’amélioration du service
03 La médiation du CTIP, un facteur de régulation
04 À propos de l’ordonnance du 20 août 2015

05 
DONNÉES QUANTITATIVES
05 Le nombre total de saisines
06 Les saisines instruites par le médiateur
07 Les garanties concernées

08 
QUESTIONS DE MÉTHODE
08 Le procès de principe
09 Les difficultés de procédure
09 Les difficultés de fait
09 Les difficultés de droit
10 Les considérations d’équité

11 QUESTIONS DE FOND
11 Questions générales
11 Décisions de gestion
11 Répétition de l’indu
12 Interprétation des notices d’information
12 La prescription
13 Questions spéciales
13 Calcul des prestations
14 Le droit aux prestations différées (art. 7 loi Évin)
15 Le maintien des garanties (art. 4 loi Évin)
16 Les informations orales
16 Frais de santé : estimation de remboursement
16 Frais de santé : dépassements d’honoraires
17 Frais d’optique : les montures
18 Frais d’optique : la chirurgie réfractive

19 RECOMMANDATIONS
Frais de santé

20 ANNEXES
20 Annexe I : Charte de médiation des institutions de prévoyance et de leurs unions
22 Annexe II : Institutions de prévoyance adhérentes à un dispositif de médiation
24 Annexe III : Adresses utiles
02 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

Xavier Lagarde
Médiateur du CTIP

OBSERVATIONS
LIMINAIRES

Le rapport pour l’année 2014


présente les principaux apports
de l’année écoulée et récapitule
autant qu’il est nécessaire les
acquis des années antérieures.

QUATRE ANS DÉJÀ • les difficultés qui apparaissent de temps à autre


trouvent leur résolution dans un dispositif cohérent ;

C
• la doctrine qui s’exprime à travers les avis est dans
l’ensemble bien admise par les institutions ; sur près de
90 avis rendus, aucun n’a donné lieu à des suites judi-
’est au cours de l’année 2010 qu’à l’initia- ciaires et un seul n’a pas été suivi par une institution de
tive du CTIP, les institutions de prévoyance se sont prévoyance ; le taux d’échec est à peine supérieur à 1 %.
dotées d’un système de médiation. Comme auparavant
les sociétés d’assurances mutuelles et les sociétés Ce résultat est d’autant plus satisfaisant que le
d’assurances l’avaient fait dans leur propre secteur, contexte de crise dans lequel la médiation s’est déve-
elles ont fait le choix d’un dispositif applicable en loppée exacerbe les tensions plus qu’il ne favorise les
théorie à l’ensemble des institutions paritaires inter- règlements amiables.
venant dans le domaine de la prévoyance.
Au bénéfice de ces premières remarques, il est oppor-
Le dispositif fonctionne depuis quatre ans et la phase tun de rappeler les principales caractéristiques de la
de rodage est maintenant passée : médiation du CTIP.
• la procédure est en place et elle est désormais bien
intégrée par les institutions de prévoyance ;
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 03

LA MÉDIATION DU CTIP, précisons d’ores et déjà que le dispositif d’instruction


UNE VOCATION GÉNÉRALE permet un examen approfondi des dossiers les plus
délicats. Si les institutions de prévoyance ont pris la

T
précaution d’introduire dans la Charte la disposition
selon laquelle « l’avis rendu par le médiateur ne lie pas
les parties », il n’en reste pas moins qu’à ce jour et dans
outes les institutions de prévoyance adhé- l’immense majorité des cas, elles ont pris le parti de
rentes au CTIP sont désormais dotées d’un dispositif suivre les avis, en ce compris, naturellement, ceux qui
de médiation. leur étaient défavorables. Il y a là un facteur d’accélé-
ration du règlement des différends.
36 institutions ont fait le choix d’une adhésion tant à
la Charte de médiation du CTIP qu’au dispositif mis en La médiation améliore incontestablement le service
place par ce dernier (2 nouvelles adhésions ont rendu aux participants. Au reste, le médiateur ne dis-
été enregistrées en 2014). Ces 36 institutions repré- pose à cet égard que de sa force de conviction. Les
sentent 80 % de l’encaissement total des cotisations. parties qui ne percevraient pas la pertinence de son
intervention peuvent toujours saisir directement les
3 institutions ont adhéré à la Charte tout en conser- tribunaux. Auquel cas, le litige sort du dispositif de
vant leur propre médiateur. Parmi elles, notamment, médiation.
BTP-PRÉVOYANCE (Groupe PRO BTP), qui représente à
elle seule 16,6 % de l’encaissement des cotisations
des institutions de prévoyance. Une institution a fait LA MÉDIATION DU CTIP,
le choix de l’autonomie totale, en désignant son propre
médiateur et en n’adhérant pas à la Charte. UN FACTEUR DE RÉGULATION

LA MÉDIATION DU CTIP
ET L’AMÉLIORATION DU SERVICE L a médiation du CTIP prend place dans le pay-
sage infiniment variable des modes alternatifs de

L
règlement des litiges, ou MARL (on dit parfois MARC, le
« C » renvoyant alors à « Conflits »). Comme toutes les
médiations institutionnelles, elle a pour particularisme
a médiation a été mise en place par le CTIP de s’inscrire dans une logique collective et de partici-
principalement aux fins d’améliorer le service rendu per sur un mode non contraignant à la régulation du
par les institutions de prévoyance aux entreprises secteur de la prévoyance.
adhérentes et surtout à leurs participants. Dans un
délai de 5 mois après la saisine du médiateur, les plai- La médiation du CTIP constitue donc moins un proces-
gnants peuvent obtenir gratuitement un avis circons- sus de négociation entre institutions et participants
tancié, rendu par un médiateur indépendant, sur le qu’elle n’est une sorte d’arbitrage informel au terme
fond des demandes qu’ils lui ont soumises. duquel, le médiateur, principalement en droit mais éga-
lement en équité, donne une analyse objective du cas
En comparaison d’un traitement judiciaire des diffé- qui lui est soumis.
rends, l’intervention du médiateur procure un double
avantage, en termes d’efficacité et de célérité : De la sorte, le médiateur est amené à prendre parti sur
• efficacité en ce que la saisine du médiateur n’a pas la légitimité de telle ou telle pratique des institutions
de coût pour le plaignant ; or, l’on sait que les frais de prévoyance, de telle ou telle clause des règlements
d’une procédure, spécialement pour les petits litiges, ou contrats collectifs. Dans les limites de sa saisine, le
sont souvent dissuasifs ; médiateur rend des avis susceptibles d’intéresser l’en-
• célérité, en ce que la réponse du médiateur intervient semble de la profession et de l’interroger sur l’évolu-
rapidement. tion de ses pratiques.

Certes, le médiateur ne bénéficie pas de garanties sta- C’est la raison pour laquelle, dans le respect du principe
tutaires. Au reste, il est sans imperium et n’instruit pas de confidentialité qui interdit toute désignation nomi-
les litiges à la manière d’un juge. Pour autant, le média- native des personnes physiques et des institutions de
teur est désigné par les instances paritaires du CTIP et prévoyance, la suite du rapport explicitera de manière
il exerce réellement ses fonctions en toute indépen- substantielle la doctrine qui ressort des avis les plus
dance. Le point sera développé ultérieurement, mais significatifs.
04 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

Une fois encore, et spécialement dans une logique col- Cette ordonnance modifie le Code de la consommation
lective, il faut insister sur l’absence de contrainte qui et pose de nouvelles règles applicables aux média-
s’attache aux avis du médiateur. Cet effort de transpa- tions dites des litiges de consommation. Ces règles
rence ne saurait être compris comme une « démons- s’appliquent aux processus de médiation mis en place
tration de vérité ». Il doit être perçu comme une invita- par les institutions de prévoyance, ainsi qu’en
tion au dialogue et à la réflexion, tant sur le travail du témoigne du reste la modification par l’ordonnance de
médiateur que sur les pratiques des institutions de l’article L. 932-15-1 du Code de la sécurité sociale.
prévoyance.
Il faut en premier lieu retenir que le texte de cette
Dans cette perspective, le médiateur s’efforce d’être ordonnance n’emporte pas remise en cause, dans son
une force de proposition. Il peut ainsi formuler des principe et sa mise en œuvre, du dispositif de média-
recommandations. tion mis en place par le CTIP. Il consacre d’ailleurs bon
nombre de dispositions figurant déjà dans la Charte de
Parmi les régulations qui atteignent les organismes de médiation du CTIP : confidentialité, recours facultatif,
prévoyance, la médiation est une manière à la fois avis non contraignants…
souple et crédible d’aller dans le bon sens. Elle est à cet
égard un facteur de sécurité juridique. Néanmoins, le texte comporte quelques innovations
notables, parmi lesquelles :
• la saisine en ligne du médiateur ;
À PROPOS DE L’ORDONNANCE • la nécessité d’une autonomie fonctionnelle et bud-
gétaire du service de la médiation ;
DU 20 AOÛT 2015 • La création d’une instance de contrôle des média-
teurs.

À la suite de l’importante directive 2013/11/UE


du 21 mai 2013 relative au règlement extrajudiciaire
des litiges de consommation (dite directive REL), le
Fort de l’expérience acquise et de la rigueur des procé-
dures mises en place, le dispositif actuel est en mesure
de s’adapter.

gouvernement français a adopté l’ordonnance


n° 2015-1033 du 20 août 2015 destinée, précisé-
ment, à intégrer les dispositions de cette directive
dans le droit français.
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 05

DONNÉES
QUANTITATIVES

LE NOMBRE TOTAL DE SAISINES


Il est probable que les participants utilisent délibéré-

D
ment la procédure de saisine directe du médiateur du
CTIP dans le but d’accélérer le règlement de leurs dos-
siers. Il est vrai que ceux-ci sont le plus souvent réso-
epuis la mise en place du dispositif de lus en faveur des participants. Dans ces dossiers, il y a
médiation du CTIP, les demandes adressées à l’atten- donc un effet utile du dispositif de médiation.
tion du médiateur sont en constante augmentation :
68 dossiers ont été ouverts en 2011, 85 en 2012, Dans 40 dossiers, la demande a été jugée définitive-
110 en 2013 et 166 en 2014. ment irrecevable par le service de médiation du CTIP. Il
s’agit de demandes dirigées à tort contre des institu-
En 2014, chacun des 166 dossiers adressés au média- tions à l’égard desquelles le médiateur est sans com-
teur du CTIP a fait l’objet d’une analyse juridique dans le pétence : institutions de retraite complémentaire
respect des principes posés par la Charte de médiation. AGIRC ou ARRCO, Pôle emploi, sociétés d’assurance ou
mutuelles. Dans ce cas, le service de médiation com-
Dans 90 dossiers et après une première analyse du munique au participant les coordonnées utiles à l’envoi
dossier, le service de médiation du CTIP demande aux de sa demande.
participants d’épuiser les voies de recours auprès de
leurs institutions et les informe que leurs demandes Dans cette perspective, on relèvera qu’un seul dossier
seront examinées en priorité par le service en charge – contre 13 dossiers sur l’exercice 2013 – a été
du traitement des réclamations. Les institutions adressé au médiateur du CTIP alors que le recours
concernées sont alors directement saisies du dossier était dirigé contre une institution de prévoyance ayant
par le médiateur qui demande à être tenu au courant désigné son propre médiateur.
des suites réservées à la demande. Le participant est
également informé, qu’en cas d’échec de la procédure Sur les 35 dossiers recevables, le médiateur a rendu
interne, il lui sera toujours possible de saisir le média- 27 avis, dont 9 sont favorables aux plaignants,
teur pour avis (un délai de 3 mois sans réponse vaut 18 défavorables aux plaignants. 8 dossiers ont donné
épuisement des voies de recours internes). lieu à un règlement spontané de l’institution.
06 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

Lorsque les avis sont défavorables aux plaignants, le 23 % (8)


médiateur prend un soin particulier à expliquer les
considérations juridiques et factuelles qui motivent sa
décision. Cet effort de pédagogie semble bénéfique à
77 % (27)
l’ensemble des parties dès lors qu’aucune action
contentieuse n’a semble-t-il été entreprise par un plai-
gnant à l’issue d’un avis défavorable, alors même que
les enjeux sont importants.

Ces données chiffrées appellent


quelques commentaires :
1. Au fil des ans, l’évolution du nombre de saisines
paraît discontinue : 79 saisines en 2010-2011, 235
en 2012, 110 en 2013. Cependant, il avait été exposé
Avis du médiateur
dans le rapport pour l’année 2012 (p. 7) que l’augmen-
tation soudaine s’expliquait par des données conjonc- Règlement spontané par l’IP
turelles. Abstraction faite de ces dernières, le nombre
de saisines significatives s’établissait à 85. D’où il suit
que d’une année à l’autre, la progression du nombre de Les règlements spontanés interviennent générale­
saisines est d’environ 25 %, ce qui est à la fois attendu ment à la suite d’un premier échange avec le média-
et traitable pour le service de la médiation. À noter teur. C’est un supplément d’instruction sollicité de
tout de même une augmentation plus sensible en manière circonstanciée auprès de l’institution qui pro-
2014. voque un échange avec le médiateur et conduit à un
règlement du dossier sans qu’il soit nécessaire de for-
2. Les irrecevabilités définitives, liées à une mauvaise maliser un avis. La fluidité de ces échanges a permis
orientation du dossier, sont en baisse par rapport à d’accroître ce type de règlements en 2014.
l’année précédente alors que, de fait (voir point 1
­ci-dessus), le nombre de saisines a augmenté. Sans Concernant les 27 avis
doute est-ce révélateur d’une meilleure connaissance rendus par le médiateur :
des voies amiables à disposition des plaignants. • 9 avis sont totalement ou partiellement favorables
au plaignant ;
3. Les saisines temporairement irrecevables repré- • 18 avis sont défavorables au plaignant.
sentent encore la plus grande part des dossiers traités
par le service de la médiation (54 %). Elles sont la 33 % (9)
marque d’une certaine impatience des plaignants qui,
après rejet de leur demande, saisissent immédiate-
ment la médiation du CTIP avant même l’épuisement
des voies de recours internes. Celles-ci ont cependant
fait la preuve de leur efficacité. Les dossiers qui font
l’objet d’une irrecevabilité temporaire ne reviennent
que rarement devant le médiateur, signe que les voies
de recours internes ont permis leur règlement.

LES SAISINES INSTRUITES 67 % (18)


PAR LE MÉDIATEUR
Totalement ou partiellement
favorable au plaignant
Concernant les 35 saisines instruites en 2014
par le médiateur : Défavorable au plaignant
• 27 saisines ont donné lieu à avis du médiateur
(77 %) ;
• 8 saisines ont fait l’objet d’un règlement spontané
en faveur du participant (23 %).
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 07

Sur les 9 avis favorables au plaignant, 4 le sont totale- 40 %


ment et 5 partiellement. Les avis partiellement favo-
rables donnent généralement raison sur le principe au
plaignant tandis qu’ils modulent les conséquences
dudit principe.

Pour apprécier le taux de satisfaction des demandes


des plaignants, il importe de raisonner, non pas en
considération des seuls avis du médiateur, mais eu
égard à l’ensemble des saisines recevables. C’est qu’en
effet, les règlements spontanés sont directement ou
indirectement liés au dispositif de médiation. Or, ces
60 %
règlements sont le plus souvent à l’avantage du parti-
cipant. Sur les 35 saisines recevables, il faut donc
­plutôt considérer que celui-ci a obtenu gain de cause Garanties de prévoyance
à  17 reprises. Le taux de satisfaction est donc proche
Garanties complémentaire santé
de 50 %.

En 2013 comme en 2014, certains avis défavorables


au plaignant ont donné lieu à des lettres de protesta-
tion. Lorsque celles-ci expriment autre chose que la
simple déception du plaignant, une réponse est appor-
tée. D’une année sur l’autre, de nouvelles tendances se
font jour :
• l’activité du médiateur augmente sensiblement et le
LES GARANTIES CONCERNÉES nombre d’avis a crû en 2014 dans des proportions
similaires à l’augmentation du nombre de saisine ;
• les différends sur la mise en œuvre des garanties
En 2014, 93 % des dossiers soumis au médiateur frais de santé sont en très nette augmentation ; ces
concernent des contrats collectifs et 7 % des contrats dossiers sont sensibles en ce que, d’une part, les diffé-
individuels. rends naissent lorsque les montants sont significatifs,
• 40 % concernent des garanties de prévoyance (inca- d’autre part, ils posent le plus souvent des questions
pacité/invalidité/décès/dépendance) ; de principe susceptibles de nombreuses occurrences
• 60 % concernent des garanties complémentaire santé. pour les institutions concernées.
08 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

QUESTIONS
DE MÉTHODE

La quatrième année d’exercice confirme


que les dossiers qui requièrent la formalisation
d’un avis sont le plus souvent lourds d’enjeux
financiers et d’une instruction complexe.
Aux fins de traiter cette complexité, un procès
de principe a été élaboré en concertation avec le service
de la médiation (1). Les difficultés de procédure, de fait
et de fond révélées par le suivi de ce procès, ont donné
lieu à la mise en place de dispositifs spécifiques.
Sur certains points saillants, une doctrine
a été esquissée.

LE PROCÈS DE PRINCIPE 2. Si le dossier est recevable, il est demandé au plai-


gnant de produire les pièces susceptibles de soutenir

L
sa demande, éventuellement d’expliciter cette der-
nière, et à l’institution d’établir une note récapitulative,
comportant une chronologie des faits, une justifica-
a Charte de médiation du CTIP fixe les prin– tion de sa position et accompagnée des pièces perti-
cipes qui gouvernent l’intervention du médiateur. nentes. Les institutions disposent d’un délai de
Cependant, et tel n’est d’ailleurs pas son objet, elle ne 5 semaines pour répondre, faute de quoi, elles
décrit pas le procès concret de traitement des dossiers. ­s’exposent à ce qu’un avis soit rendu sans que leur
analyse ait été examinée. Le souci d’une application
Le procès arrêté est le suivant : stricte de la confidentialité a conduit le médiateur à ne
pas procéder à un échange contradictoire entre les
1. Sitôt le service de la médiation saisi par un plai-
parties de leurs productions respectives.
gnant, le plus souvent un participant ou un bénéfi-
ciaire, la recevabilité du dossier est vérifiée.
À noter que le service de la médiation peut être saisi
par une institution de prévoyance. L’opportunité
d’une telle saisine est avérée lorsque plusieurs dos-
siers posent la ou les mêmes questions de principe.
Elle accroît l’égalité de traitement des plaignants. Le médiateur doit ici remercier le service de la médiation, organisé
(1)

par les juristes du CTIP, MM. Patrick Grosieux et Rémi Lestrade,


Naturellement, pour procéder de la sorte, l’institution assistés de Mademoiselle Mélanie Gindre et sous le contrôle
doit recueillir l’accord préalable des plaignants. bienveillant de Madame Isabelle Pariente-Mercier.
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 09

3. Le service de la médiation établit une note de Après réflexion et concertation avec les correspon-
­synthèse, cette dernière, élaborée à l’issue d’échanges dants médiation des institutions de prévoyance, le dis-
contradictoires au sein du service de la médiation, positif suivant a été arrêté dès l’année passée :
explicite les modalités de traitement possibles du • le médiateur alerte immédiatement l’institution de ce
­dossier. qu’il n’acceptera aucune transmission, sous quelque
forme que ce soit, de données ou documents couverts
4. Le médiateur, progressivement saisi des documents par le secret médical ;
ci-dessus évoqués, prépare son avis. Il est assez fré- • le médiateur informe également sans délai le plai-
quent qu’avant de le rendre, le médiateur sollicite de gnant qu’il n’est pas tenu de communiquer ces don-
nouveau les parties aux fins d’obtenir des renseigne- nées ou documents ; il indique cependant qu’en l’ab-
ments ou des analyses complémentaires. Bien sou- sence de communication, il peut estimer ne pas être
vent, l’instruction révèle des points de complexité qui en situation d’instruire le dossier.
requièrent de nécessaires éclaircissements. Ces sollici-
tations ne sont pas significatives d’un préjugé. Elles Dans l’ensemble, les plaignants communiquent spon-
sont seulement révélatrices du souci de parvenir à une tanément les documents utiles à l’instruction et
bonne connaissance du dossier. craignent d’autant moins de le faire que la médiation
du CTIP obéit à un principe de confidentialité scrupu-
5. À l’issue de ces derniers échanges, le médiateur leusement respecté.
rend son avis, ce dernier habituellement structuré en
3 parties, comprenant les commémoratifs, la discus- À ce dernier égard, il y a lieu d’insister sur le fait que,
sion et les conclusions. dans son avis, le médiateur ne peut expliciter les
termes d’un rapport médical qui lui a permis de forger
6. Une fois l’avis rendu, les parties doivent indiquer si sa conviction. Par exemple, s’il peut faire état d’un lien
elles entendent ou non le suivre. Si c’est un avis de causalité entre un état d’invalidité et un accident, il
médian qui requiert l’accord des deux parties, l’institu- ne lui revient pas de relater dans son avis les éléments
tion est invitée à établir un protocole d’accord à sou- médicaux d’où il déduit cette causalité. Sur ce point, le
mettre à la signature du plaignant. Le médiateur médiateur doit compter sur la confiance des institu-
informe le plaignant de la portée abdicative du proto- tions de prévoyance.
cole (renonciation à l’action).

LES DIFFICULTÉS DE DROIT


LES DIFFICULTÉS
DE PROCÉDURE

L es difficultés de procédure signalées dans les


A insi qu’il a été dit, les dossiers qui justifient
in fine l’élaboration d’un avis formalisé portent sou-
vent sur des questions complexes.
précédents rapports sont en voie d’effacement. On
signalera ici ou là quelques retards, certains encore Pour des raisons exposées précédemment (rapport
trop conséquents, dans les réponses apportées par les 2012, p. 13), il est nécessaire d’aménager le principe
institutions de prévoyance. On retiendra cependant de la contradiction. Que ce soit sur des questions de
que la médiation est entrée dans les mœurs et que le fait ou de droit, ce sont les propositions du médiateur
médiateur échange désormais sans difficulté avec des qui sont soumises à la discussion préalable des parties.
correspondants identifiables et réactifs au sein des
différentes institutions. Lorsque le règlement du différend suppose la résolu-
tion de questions d’une technicité telle qu’elles sont à
la frontière du droit et de la gestion, le médiateur peut
encore utiliser la technique inaugurée en 2012 dite du
LES DIFFICULTÉS DE FAIT pré-délibéré. Dans ce cas, le médiateur prépare un pro-

L
jet d’avis, dont les conclusions sont formalisées et qu’il
soumet pour observations éventuelles avant de le for-
maliser de manière définitive. L’institution est alors
informée de ce qu’à défaut d’une réaction à brève
’année 2012 avait été l’occasion d’éprouver
échéance, l’avis sera conforme au projet.
les contraintes qu’impose le nécessaire respect du
secret médical. En prévoyance, il est en effet fréquent
que l’exacte instruction d’une plainte conduise à porter
l’attention sur des documents couverts par ce secret.
10 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

LES CONSIDÉRATIONS Au bénéfice de ces remarques et selon une doctrine


déjà mise en œuvre par le médiateur du GEMA (en ce
D’ÉQUITÉ sens, G. Durry, Rapport du médiateur du GEMA 2008,

L
p. 13), les considérations d’équité ont d’autant plus
d’importance qu’elles conduisent à valider la demande
d’un plaignant dont le comportement a permis
de réduire les demandes indemnitaires articu-
e médiateur rappelle qu’il est sensible aux consi-
lées à l’encontre d’une institution de prévoyance. Ce
dérations d’équité, sauf à ne pas perdre de vue que :
type de considération pèse sur les différends concer-
• celles-ci ne peuvent avoir pour effet d’éluder les
nant des participants frappés d’une invalidité et qui
règles impératives d’origine légale ou jurisprudentielle
néanmoins s’efforcent de poursuivre à temps partiel
destinées à protéger les intérêts des participants ;
leur activité professionnelle. L’effort qui est le leur ne
• elles ne doivent pas conduire à une immixtion du
peut avoir pour conséquence qu’ils soient in fine moins
médiateur dans les décisions de gestion des institu-
bien traités que des participants inactifs.
tions de prévoyance ;
• si elles pèsent naturellement sur un délibéré que ne
L’incertitude sur la solution du litige peut également
dicte aucune règle impérative certaine, elles doivent
justifier qu’il soit fait appel à des considérations
présenter un caractère suffisant d’objectivité pour
d’équité. Ce peut être le cas lorsque les stipulations
être prises en considération dans un avis formalisé.
du contrat de prévoyance et des notices d’infor-
Parce qu’elle est collective, la prévoyance impose en
mation manquent de clarté, au moins à première
effet des solidarités peu compatibles avec des solu-
lecture, et appellent un effort d’interprétation difficile-
tions ad hoc exclusivement portées par un sentiment
ment accessible à un participant.
d’équité ;
• les difficultés que rencontre un participant peuvent
justifier des particularismes, mais ceux-ci ne peuvent
prospérer qu’avec l’accord des institutions.
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 11

QUESTIONS DE FOND

QUESTIONS GÉNÉRALES voyance entraîne inéluctablement quelques dysfonc-


tionnements qui, rapportés à ses bénéfices, sont d’une
portée négligeable. Quelques sentiments que sus-
Décisions de gestion citent ces bévues, le plaignant doit savoir que leur exa-
gération accroît le coût de cette gestion. Il est donc
Ainsi qu’il a été exposé dans le rapport de l’année préférable que, remplis de leurs droits, les plaignants
2011 et conformément à la pratique suivie dans accèdent au geste commercial que leur propose sou-
­l’ensemble des dispositifs de médiation institution- vent l’institution, plutôt que d’en appeler au service de
nelle, le médiateur s’interdit de prendre parti sur les la médiation dont les coûts de fonctionnement sont
décisions de gestion des institutions de prévoyance. plus utilement mobilisés par l’instruction de dossiers
plus substantiels.
Le traitement d’une demande de « geste commercial »
relève en conséquence du pouvoir de gestion de
­l’institution dans l’exercice duquel le médiateur n’a pas Répétition de l’indu
à s’immiscer.
Le contentieux sur la répétition de l’indu est récurrent.
De telles demandes sont aisément formulées par des Les principes pour le traiter ont été explicités dans le
participants ayant eu à essuyer de menues erreurs de rapport pour l’année 2013 (rapport, p. 11 et 12). L’an-
gestion. Elles ont une nature purement commerciale née 2014 a permis de les mettre en œuvre, sans doute
dès lors que le plaignant ne justifie d’aucun préjudice. plus qu’il n’eût été souhaitable compte tenu des diffi-
Le médiateur ne saurait donc y faire droit. Il rappelle à cultés qu’entraînent les restitutions mises à la charge
cette occasion que la gestion collective de la pré- de plaignants aux solvabilités limitées.
12 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

L’année 2014 a été l’occasion de rappeler que la tition de l’indu et ne présentait pas les caractéristiques
détermination de l’étendue de la répétition conduit à requises aux fins de justifier l’annulation de la décision
s’interroger sur la bonne foi du participant. Il est de prise par l’institution, le médiateur considère donc que
principe que la bonne foi de l’assuré s’apprécie en le participant doit être dispensé de rembourser les
considération des questions qui lui sont posées prestations versées de manière indue.
(v. Cass. civ. 1re 17 mars 1993, P. n° 91-10.041). À
défaut de manœuvres de la part du plaignant pour
obtenir le paiement des prestations, le versement Interprétation des notices
effectué de manière spontanée est constitutif d’une d’information
négligence des services de l’institution, source d’une
responsabilité propre à diminuer la créance de restitu- En principe, les garanties frais de santé viennent com-
tion du solvens (l’institution). pléter les remboursements du régime de base de la
Sécurité sociale.
L’année 2014 a surtout été l’occasion d’exposer une
importante distinction entre paiement indu et Il est possible que le contrat collectif et les notices pré-
nullité pour erreur d’une décision. Dans le premier voient une liste de frais et actes non remboursés par le
cas, l’institution sert une prestation qui n’est pas due régime de base de la Sécurité sociale mais pouvant
et, sauf à tenir compte de sa responsabilité, peut pré- donner lieu à prise en charge partielle ou totale par
tendre à répétition. Dans le second cas, l’institution a l’institution.
préalablement et délibérément pris la décision d’accor-
der telle ou telle garantie à un participant et lui a servi Cette extension de la garantie frais de santé demeure
en conséquence la prestation due au titre de cette d’interprétation stricte de sorte que ne peuvent être
garantie. Si elle estime s’être trompée lors de la prise pris en charge les actes qui ne sont pas expressément
de décision, elle ne peut prétendre à restitution des mentionnés dans le contrat ou la notice. L’institution
prestations servies selon les règles de la répétition de de prévoyance ne saurait être comptable des éven-
l’indu. tuelles erreurs d’appréciation des praticiens sur la
nature des actes pratiqués.
Comme l’a jugé la Cour de cassation, « les restitutions
consécutives à une annulation ne relèvent pas de la Il n’en demeure pas moins que certaines ambiguïtés
répétition de l’indu mais seulement des règles de la subsistent, ce qui donnera lieu à recommandation
nullité » (Cass. civ. 1re 24 septembre 2002, (v. infra).
P. n° 00-21.278, Bull. civ. I n° 218). Il ne s’agit pas de
revenir sur un paiement, mais sur l’accord dont celui-ci
procède et, le plus souvent, bien d’autres encore. La La prescription
remise en cause est d’une ampleur plus conséquente
et ne s’apparente pas à une simple répétition de l’indu. 1. Sur la confusion entre le délai de déclaration
Le remboursement de l’institution ne peut donc se du sinistre et le délai de prescription
fonder sur le seul régime de cette répétition. Il passe
Le médiateur a constaté que la confusion était parfois
par une démonstration, à la charge de l’institution, de
faite entre le délai de déclaration du sinistre et le délai
la nullité de la décision qui a été prise. À défaut de quoi,
de prescription.
cette décision prime sur l’erreur commise et doit en
conséquence recevoir application. De surcroît, une
Le premier est un délai pour porter le sinistre à la
erreur n’est cause de nullité qu’autant qu’elle est cer-
connaissance de l’institution. Les dispositions impéra-
taine (ou réelle) au moment de l’accord et, de surcroît,
tives de l’article L.932-8 du Code de la sécurité sociale
excusable.
interdisent toute déchéance de garantie en cas de
déclaration tardive de l’assuré. Le législateur autorise
À ce dernier égard, il est permis de retenir le caractère
seulement l’institution à solliciter le versement de
« inexcusable » de l’erreur pour émaner d’un organisme
dommages et intérêts en cas de déclaration tardive du
assureur qui, dans le domaine de la prévoyance, est à
participant à condition toutefois qu’elle soit en capa-
cet égard réputé disposer de la compétence requise.
cité de prouver la réalité d’un préjudice.
Ainsi a-t-il été jugé qu’une « mutuelle », « en sa qualité
de professionnelle de l’assurance (commet) une erreur
La prescription est un délai qui a pour objet la réclama-
inexcusable en se trompant sur la nature des presta-
tion, au besoin par voie d’action en justice. Son écoule-
tions reçues par son assuré » (Cass. civ. 1re 25 mai
ment se traduit par la perte du droit d’agir et, de fait,
2004, P. n° 00-22.436).
l’impossibilité d’obtenir les garanties du contrat collec-
tif. La sanction est lourde, en conséquence de quoi les
Confronté à une situation dans laquelle l’erreur allé-
délais sont bien plus longs que pour la déclaration du
guée ne permettait pas de fonder une action en répé-
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 13

sinistre. En principe, le délai est de 2 ans, porté à 5 ans de la notice se traduit par un déficit de connaissance
pour les incapacités de travail (pas pour les invalidités), et de la sorte une inopposabilité des dispositifs
10 ans pour les garanties décès. demeurés dans l’ignorance du participant.

2. Sur le point de départ du délai Au reste et l’analogie est permise, il est jugé avec
de prescription constance qu’à défaut de remise à l’assuré d’une
Le point de départ du délai de prescription se situe en notice l’informant des délais de prescription des
principe au jour de la réalisation du risque, ou au jour actions dérivant du contrat d’assurance, le délai de
où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent prescription édicté par l’article L. 114-1 du Code des
qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Ces principes donnent lieu assurances est inopposable à l’assuré (v. par ex.
à des applications nuancées selon la nature du risque Cass. civ. 2e 30 juin 2011, P. n° 10-23 223).
dont la prise en charge est sollicitée. On retiendra :
• le jour de la notification de l’arrêt maladie par le
médecin traitant pour la garantie incapacité de travail ; QUESTIONS SPÉCIALES
• le jour de la notification du classement en invalidité
par la Sécurité sociale pour la garantie invalidité (v. par
ex. Cass. civ. 1re 4 février 1997, P. n° 94-17.883, Calcul des prestations
Bull. civ. I n° 39).
Encore que l’hypothèse demeure marginale, le média-
Pour autant, cette jurisprudence est sans pertinence teur regrette que certains dossiers techniques lui
si la contestation porte, non sur le principe même de remontent essentiellement en conséquence d’une
l’acquisition d’une rente, mais sur la baisse du montant insuffisance de pédagogie des services de gestion. Le
de cette dernière, dont le principe n’est pas remis en plus souvent, il s’agit de litiges portant sur des calculs
cause. En ce cas, c’est le jour à la date duquel l’institu- complexes de rentes qui nécessitent une analyse
tion porte à la connaissance du bénéficiaire sa déci- approfondie. Le médiateur demande aux correspon-
sion de baisser la rente qui marque le point de départ dants médiation de veiller à ce que ces dossiers soient
du délai de prescription. étudiés plus efficacement entre les services de ges-
tion et les services en charge du traitement des récla-
Cette analyse est conforme aux dispositions de mations. Plus ces dossiers sont traités en amont, plus
­l’article L. 932-13 du CSS qui fixe ce point de départ au leur traitement est rapide et efficace.
jour de « l’événement qui donne naissance » à la
contestation. En application de ce texte et à propos Le calcul des rentes pose cependant des questions de
d’une action tendant au paiement d’une rente d’invali- principe, légitimement portées à la connaissance du
dité de 2e catégorie au lieu et place d’une rente d’inva- médiateur. Tel est notamment le cas dans les deux
lidité de 1re catégorie, la Cour de cassation a admis que hypothèses suivantes :
cet événement consiste dans le refus de prise en • celle dans laquelle le salarié a fait l’objet d’un temps
charge par l’institution de l’invalidité de 2e catégorie partiel thérapeutique avant sa mise en invalidité ;
(Cass. civ. 2e 3 février 2011, P. n° 10-30.568). • celle dans laquelle le salarié invalide continue de per-
cevoir des revenus d’activité.
3. Sur l’opposabilité de la prescription
au participant 1. Travail à temps partiel avant l’invalidité
L’acquisition de la prescription n’est pas nécessaire- et calcul du salaire de référence
ment opposable au plaignant. Le calcul du salaire de référence pose des difficultés
lorsque le salarié antérieurement à temps complet est
En effet, l’article L. 932-6 du Code de la sécurité passé en temps partiel thérapeutique avant sa mise
sociale prévoit que la notice établie par l’institution de en invalidité. Le participant soutient que la rente
prévoyance et remise par l’adhérent au participant devrait être calculée en considération d’un salaire cor-
­précise, notamment, les délais de prescription. respondant à un travail à temps complet alors que le
temps partiel a été imposé par la pathologie à l’origine
Il est permis de considérer que le défaut d’information de son état d’invalidité. L’institution se contente par-
de la notice à cet égard prive l’institution du droit fois de lui servir une rente complémentaire calculée en
­d’opposer la prescription au plaignant. En effet, la considération du salaire perçu à temps partiel avant
notice est le seul document effectivement remis au l’arrêt de travail.
participant par lequel celui-ci est à même de prendre
connaissance de ses droits et obligations issus ou Il convient de prendre parti eu égard aux stipulations
dérivant du contrat collectif négocié par son employeur du contrat collectif. Généralement, celui-ci prévoit que,
auprès de l’institution de prévoyance. L’insuffisance au cas où le passage à temps partiel a lieu pour des
14 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

raisons thérapeutiques, le participant peut prétendre à le salarié de toute activité professionnelle ou selon
une rente d’invalidité calculée en considération d’un qu’elle permet encore une activité à temps partiel.
salaire correspondant à un temps complet. Dans le premier cas, il est impossible de compenser
une perte de revenus en considération d’une activité
2. Salarié invalide ayant encore qui n’est plus ; raisonner de la sorte reviendrait à
des revenus d’activité indemniser un préjudice hypothétique, lequel, par prin-
Là comme ailleurs, il ne saurait y avoir une réponse cipe, est insusceptible d’indemnisation. La situation
unique que dicterait l’application du principe indemni- est différente dans le second cas dès lors que le sala-
taire. rié frappé d’une invalidité de 1re catégorie exerce
encore une activité à temps partiel, que sa perte
On doit avoir en mémoire que les prestations propres à consiste dans son inaptitude à travailler à temps plein,
la prévoyance relèvent de l’assurance de personnes, qu’elle est de surcroît évaluable et certaine dès lors
soumise au principe forfaitaire. L’organisme assureur que la rémunération du temps partiel est connue.
peut sans doute prévoir le versement de prestations à
caractère indemnitaire (v. not. art. L. 931-11 du Code Sauf stipulations contraires expresses et non équi-
de la sécurité sociale). Pour autant, l’adoption du prin- voques, il est donc conforme à l’économie d’une garan-
cipe indemnitaire a pour fondement le contrat collectif tie invalidité de considérer qu’elle permet de maintenir
et non pas une règle légale impérative à laquelle il les ressources passées d’un salarié définitivement
serait interdit de déroger. Le sens de ce principe et ses privé d’activité et de rémunération tandis qu’elle com-
modalités de mise en œuvre dépendent alors de l’in- pense la perte de rémunération de l’invalide en mesure
terprétation du contrat, dont la Cour de cassation juge de conserver une activité à temps partiel.
qu’elle est au pouvoir souverain d’appréciation des
juges du fond (Cass. civ. 1re 29 juin 1999, P. n° 97-15.729).
Le droit aux prestations différées
Sous un angle indemnitaire, au reste, les thèses en (art. 7 loi Évin)
présence sont également admissibles :
• la couverture en cas d’invalidité peut être analysée La mise en œuvre du droit à prestations différées
comme une garantie de ressources, auquel cas, la pres- prévu à l’article 7 de la Loi Évin suscite encore de nom-
tation due tend seulement à maintenir le revenu de breuses incertitudes.
l’assuré antérieurement à sa mise en invalidité ;
• elle peut également se comprendre comme une com- Certes, la Cour de cassation consacre en principe la
pensation des pertes consécutives à l’invalidité, au théorie du « fait générateur », ce qui contraint l’institu-
premier rang desquelles celles correspondant à l’im- tion liée à la date de ce fait de prendre en charge les
possibilité de travailler à temps complet et de percevoir suites de ce fait. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait une
un salaire à taux plein. homogénéité des états successifs du participant.
Ainsi, le passage d’une incapacité constatée sous le
Selon la première analyse, le plafond est égal au traite- régime accident du travail et maladie professionnelle
ment perçu avant la mise en invalidité, alors qu’à suivre (AT-MP) à une invalidité de droit commun ne constitue
la seconde, il correspond au salaire que percevrait pas un obstacle au jeu du droit à prestations différées.
­l’assuré s’il travaillait à temps complet. Dans un arrêt dont l’interprétation est dépourvue
d’équivoque, la Cour de cassation a ainsi jugé que
Ainsi qu’il a été dit, c’est à la lumière des documents « le droit aux prestations de l’assureur (est) acquis dès
contractuels qu’il y a lieu de choisir entre ces deux ana- lors que l’assuré avait été atteint d’une invalidité
lyses. La clarté desdits documents n’est pas toujours consécutive à un accident du travail survenu avant la
telle qu’elle dispense d’un effort d’interprétation, résiliation du contrat, seul leur service étant différé »
lequel peut s’appuyer sur les directives suivantes. (Cass. civ. 2e 23 octobre 2008, P. n°  07-19 382).

En premier lieu, le médiateur a fait savoir dans son rap- Cette jurisprudence n’est pas exempte de critiques. En
port pour l’année 2013 (p. 14 et 15) que « des difficul- effet, selon l’article L. 341-3 du Code de la sécurité
tés apparaissent lorsque le participant, invalide de sociale, « l’état d’invalidité est apprécié en tenant
première catégorie, maintient une activité salariée à compte de la capacité de travail restante, de l’état
temps partiel. En pareille hypothèse, le plafond est en général, de l’âge et des facultés physiques et men-
général égal au salaire net qu’il percevrait s’il travaillait tales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa
à temps complet ». formation professionnelle ». Le classement en invali-
dité procède en conséquence d’une appréciation glo-
En second lieu, le principe indemnitaire auquel les bale de l’intéressé et intègre d’autres composantes
documents contractuels font référence ne peut être que la seule « capacité de travail ». Elle peut avoir bien
compris de la même manière selon que l’invalidité prive d’autres causes qu’un accident de travail survenu près
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 15

de 15 ans avant la décision de classement. Le lien de Le maintien des garanties


causalité avec le fait générateur peut être incertain de (art. 4 loi Évin)
sorte qu’on peut douter d’une reconnaissance systé-
matique du droit à prestations différées en pareille L’article 4 de la loi Évin prévoit le maintien des garan-
circonstance. Pour autant, au titre des principes qui ties au profit des anciens salariés, qu’ils aient fait l’ob-
gouvernent la médiation des institutions de pré- jet d’une mesure de licenciement ou d’une mise à la
voyance, il a été arrêté que « les participants bénéfi- retraite, précision étant faite que selon l’article 1er du
cient des jurisprudences acquises, seraient-elles décret n° 90-769 du 30 août 1990, « les tarifs appli-
contestables » de sorte qu’ils ne sauraient être « pri- cables (…) ne peuvent être supérieurs de plus de
vés du bénéfice des règles protectrices et impéra- 50 p. 100 aux tarifs globaux applicables aux salariés
tives » (Rapport annuel 2012, p. 14) et de l’interpréta- actifs ». Par un arrêt rendu le 7 février 2008, la deu-
tion qu’en fait la jurisprudence. xième Chambre civile de la Cour de cassation a jugé
« qu’il ne peut être dérogé par voie de convention aux
Réciproquement, la médiation du CTIP doit s’en tenir dispositions d’ordre public de la loi n° 89-1009 du
aux jurisprudences qui sont à l’avantage des orga- 31 décembre 1989 qui prévoient le maintien à l’ancien
nismes assureurs. Précisément, sur la question du droit salarié privé d’emploi de la couverture résultant de
aux prestations différées, la Cour de cassation intro- l’assurance de groupe souscrite par l’employeur pour la
duit de sérieuses nuances. garantie des frais de santé » (P. n° 06-15.006, Bull.
civ. II, n° 25). Elle a ainsi censuré un arrêt qui avait
La Cour de cassation considère que « les dispositions admis que soient maintenues au bénéfice d’un salarié
de l’article 7 susvisé n’interdisent pas aux parties de licencié des garanties proches, et non identiques, à
définir les conditions d’acquisition de la garantie », par celles offertes au salarié en exercice.
exemple, « que le bénéfice des prestations du contrat
(soit) subordonné à la double condition que le salarié Dans ce dossier, dit AZOULAY, la cour d’appel de
subisse un arrêt de travail de plus de trois mois et qu’il Lyon, désignée comme cour de renvoi, a jugé le
continue d’être affilié et de cotiser pendant ce délai » 13 janvier 2009 (RG 08/02875) « que le maintien de
(Cass. civ. 2e 22 janvier 2009, P. n° 07-21.093, Bull. la couverture ne peut profiter aux ayants droit de M.
civ. II n° 24). Azoulay, puisque l’article 4 de la loi du 31 décembre 1989
ne vise que les anciens salariés et que le maintien au
Cette jurisprudence est d’une interprétation délicate profit des ayants droit n’est prévu qu’en cas de décès
dans la mesure où le droit reconnu aux organismes de l’assuré pendant une durée minimale de douze
assureurs de définir les conditions d’acquisition d’une mois, à condition que les intéressés en fassent la
garantie peut avoir pour effet d’éluder les dispositions demande ».
impératives par lesquelles l’article 7 de la loi
n° 89-1009 du 31 décembre 1989 consacre le droit à Tel qu’il est interprété par la jurisprudence, l’article 4 de
prestations différées. Il n’est donc pas certain qu’elle la loi Évin contraint les organismes assureurs à propo-
laisse une entière liberté aux organismes assureurs ser aux anciens salariés un maintien de leur couver-
pour définir les conditions de leur garantie. À l’avenir, il ture individuelle pour une cotisation plafonnée selon
faut attendre d’autres évolutions. les termes de l’article 1er du décret n° 90-769 du
30 août 1990. Au contraire, le maintien imposé de la
On rappellera également, toujours au titre des aména- couverture ne bénéficie pas aux ayants droit, lesquels
gements du droit à prestations différées, qu’en cas de n’ont alors d’autre possibilité que d’adhérer et de coti-
successions d’organismes assureurs, ce droit est ser à titre personnel à une complémentaire, éventuel-
écarté lorsqu’aucune prestation n’a été servie par l’an- lement celle auprès de laquelle le participant a sollicité
cien organisme assureur avant la résiliation du contrat le maintien de ses garanties.
(arrêt du 3 mars 2011, pourvoi n° 09-14.989). A
contrario, en l’absence de succession d’organismes Tel est l’état du droit applicable au maintien des garan-
assureurs, il semble acquis que le droit à prestations ties en cas d’application de l’article 4 de la loi Évin.
différées est opposable à l’ancien organisme assureur
sans limite dans le temps. Pour l’heure, il n’y a pas de Comme il a été indiqué dans les Rapports annuels pour
mécanismes équivalents à la « garantie subséquente ». l’année 2011 (p. 19) et l’année 2013 (p. 15 et 16), le
médiateur s’en tient à ces principes.
16 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

Concernant une éventuelle adhésion de l’époux(se) du La prudence est de délivrer une estimation « en l’état
participant, l’institution est libre de ses propositions et sous réserve des modifications ultérieures du
tarifaires, précision étant faite qu’ainsi qu’il a été contrat collectif ». Pour autant, l’institution ne peut
exposé dans le Rapport de l’année 2011 (p. 17) et s’abriter derrière cette réserve pour refuser ou limiter
conformément à la pratique suivie dans l’ensemble des sa prise en charge, prétexte pris d’une modification
dispositifs de médiation institutionnelle, le médiateur des garanties s’il est établi qu’elle était en mesure
s’interdit de prendre parti sur les décisions de gestion d’anticiper cette évolution.
des institutions de prévoyance.
L’ « estimation de remboursement » constitue un élé-
ment de la décision du participant. Correctement
Les informations orales informé, il eût été en mesure de choisir des solutions
moins onéreuses, notamment en ce qui concerne les
Il est fréquent que les participants reprochent aux ins- prothèses dentaires.
titutions une information orale en contradiction avec
le service des prestations in fine accordées. L’insuffisance de l’information délivrée lui fait donc
perdre une chance de solliciter des soins d’un montant
Lorsque le participant s’est vu remettre les conditions moindre que ceux prodigués et susceptibles de ce fait
générales du contrat, la notice d’information explici- d’entrer dans les limites du plafond prévu par le nou-
tant ces dernières et un guide à l’adresse de l’em- veau contrat.
ployeur, et que ceux-ci identifient de manière non
équivoque les bénéficiaires d’une garantie, il ne peut Il est de principe qu’en cas de perte de chance, la répa-
être sérieusement soutenu que l’information délivrée ration du dommage ne peut être totale et qu’elle doit
par l’institution laisserait subsister une incertitude sur être égale à la fraction du préjudice correspondant à la
l’étendue de la couverture. Au regard des dispositions perte de chance de l’éviter, précision étant faite qu’à
de l’article L.932-6 du Code de la sécurité sociale qui ce dernier égard, les juges du fond disposent d’un
imposent aux institutions de prévoyance d’établir une ­pouvoir souverain d’appréciation (v. not. Cass. civ. 1re
notice définissant les garanties souscrites, aucun 8 juillet 1997, P. n° 95-17 076, Bull. civ. I n° 239).
manquement ne peut être imputé à l’institution.
Il y a lieu d’ajouter que les institutions de prévoyance
S’agissant des indications orales fournies par les ser- ne sont pas comptables des approximations des prati-
vices de l’institution de prévoyance, à supposer qu’on ciens lorsque ces derniers établissent le devis en
en admette la réalité alors même qu’il n’en subsiste considération duquel est donnée l’estimation de rem-
aucune trace, il y a lieu d’en relever le défaut de perti- boursement.
nence. Le service de réponse aux questions que se
posent employeurs et participants a pour fonction de Par exemple, lorsqu’un devis indique sans autre préci-
lever les éventuelles incertitudes qui subsistent à la sion le « montant total des honoraires », rien ne per-
lecture des documents édités par l’institution de pré- met de deviner que ce total correspond en réalité dans
voyance. Il ne peut être exploité par les participants l’esprit du praticien à un dépassement d’honoraires
aux fins de créer une équivoque que lesdits docu- venant s’ajouter à la base de remboursement de la
ments avaient pris soin d’éviter. L’oralité ne peut être Sécurité sociale. En conséquence, il n’est pas permis
exploitée pour provoquer l’équivoque. d’imputer une erreur et une responsabilité à l’institu-
tion qui a élaboré son estimation de remboursement
en imputant préalablement le montant versé par le
Frais de santé : régime de base de la Sécurité sociale sur le « montant
estimation de remboursement total des honoraires » indiqué par le praticien.

Pour les soins à propos desquels l’étendue de la prise


en charge peut susciter de légitimes interrogations, Frais de santé :
par exemple les soins dentaires, certaines institutions dépassements d’honoraires
ont pris l’habitude de délivrer aux participants une
estimation de remboursement en considération d’un Les dépassements d’honoraires sont une pratique
devis établi par le praticien sollicité. courante. Ils suscitent souvent des déconvenues
chez les participants trop facilement convaincus que
C’est une bonne pratique, sauf à relever qu’elle peut ­l’absence de prise en charge du surcoût par le régime
être source de déceptions, notamment lorsque les de base sera compensée par l’intervention de la
soins ont vocation à s’étaler dans le temps. « mutuelle ».
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 17

Cette intervention n’est pas automatique et il convient Il faut ici préciser qu’il est loisible au praticien, à la
naturellement de se référer aux termes du contrat condition qu’il établisse avoir prodigué des soins com-
­collectif et de la notice. plémentaires hors nomenclature, d’établir un devis
­faisant ressortir le montant des soins pris en charge
En tout état de cause, il ne saurait y avoir de prise en par l’assurance maladie et le montant des soins com-
charge d’un dépassement non autorisé par les disposi- plémentaires non pris en charge, comme le font par
tions du Code de la sécurité sociale. Aux termes de exemple les masseurs-kinésithérapeutes adeptes de
l’article L.911-1 du Code de la sécurité sociale, les la méthode Mézières.
garanties collectives dont bénéficient les salariés et
leurs ayants droit viennent « en complément des Cette possibilité est expressément prévue par l’ar-
garanties qui résultent de l’organisation de la Sécurité ticle 3.3.4 de la convention nationale et elle présente
sociale » et elles n’ont pas pour objet de permettre l’avantage d’informer le patient sur l’étendue des rem-
l’indemnisation de soins facturés en méconnaissance boursements à attendre et de lui permettre d’interro-
des règles qui découlent de cette organisation. Il ger sa mutuelle sur l’éventualité d’une prise en charge
revient aux institutions de prévoyance de compléter complémentaire.
les garanties offertes par la Sécurité sociale et non de
compenser l’absence de couverture de dépenses non Si le masseur-kinésithérapeute consulté par le partici-
autorisées. pant n’a pas pris cette précaution, il ne revient pas à
l’institution de prévoyance d’en supporter les consé-
Ainsi a-t-il été décidé qu’une institution refuse à juste quences en assumant le coût d’un dépassement
titre la prise en charge du dépassement d’honoraires ­d’honoraires non autorisé en vertu de la convention
d’un masseur-kinésithérapeute motivé par la nature nationale définissant « les rapports entre les orga-
des soins prodigués ou l’existence d’« un loyer élevé et nismes d’assurance maladie et les masseurs-kinési-
un investissement matériel conséquent ». thérapeutes ».

L’article L. 162-12-9 du Code de la sécurité sociale


dispose en effet que « les rapports entre les orga- Frais d’optique : les montures
nismes d’assurance maladie et les masseurs-kinési-
thérapeutes sont définis par une convention natio- Il est fréquent de trouver dans les notices la mention
nale (…) ». Or, aux termes de l’article 3.6 de ladite selon laquelle le remboursement des « montures » est
convention nationale, approuvée par arrêté du « limité à un remboursement tous les deux ans calen-
10 mai 2007, les tarifs d’honoraires et frais acces- daires par personne ».
soires ­correspondant aux soins dispensés font l’objet
d’une grille jointe en annexe, à propos de laquelle il est Certains participants en déduisent que les assurés ont
disposé que : droit au remboursement d’une monture tous les deux
« Le masseur-kinésithérapeute s’interdit tout dépas- ans, quelle qu’ait été la durée séparant les acquisitions
sement en dehors des cas ci-après : circonstances successives de lunettes. Par exemple, ayant fait une
exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exi- première acquisition en janvier 2011 et une seconde
gence particulière du malade, telles que soins donnés en février 2012, il leur suffirait d’attendre février 2013
à heure fixe ou en dehors de l’horaire normal d’activité pour obtenir le remboursement des montures secon-
du masseur-kinésithérapeute, déplacement anormal dement acquises. Cette analyse ne peut être retenue.
imposé au masseur-kinésithérapeute à la suite du
choix par le malade d’un masseur-kinésithérapeute Une « complémentaire santé » est un dispositif d’assu-
éloigné de sa résidence, etc. rance qui a pour objet de couvrir les risques liés à
En cas de dépassement de tarifs, le masseur-kinési- ­l’exposition de frais de santé en conséquence d’un
thérapeute fixe ses honoraires avec tact et mesure et acte médical en offrant aux assurés un rembourse-
indique le montant perçu sur la feuille de soins, ainsi ment complémentaire à celui prévu par le régime de
que le motif (DE). » base de la Sécurité sociale. Le risque consiste en
conséquence dans l’acte médical et l’exposition des
Un masseur-kinésithérapeute ayant dispensé des frais qu’il engendre.
soins à un participant peut pratiquer un dépassement
d’honoraires exclusivement motivé par la mention
« DE » pour « dépassement exceptionnel » ou « dépas-
sement d’exigences ». Les autres motifs ne sont pas
recevables.
18 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

Lorsque, comme il est d’ailleurs d’usage dans les En principe, les frais exposés pour cette chirurgie ne
« complémentaires santé  », le contrat précise les sont pas pris en charge par la Sécurité sociale, sauf si
conditions de la garantie en prévoyant des périodes de elle s’insère dans une opération de la cataracte,
carence dans l’hypothèse de frais potentiellement laquelle entraîne nécessairement la pose d’un implant
récurrents, il y a lieu de comprendre que ces périodes intraoculaire. En cette dernière occurrence, il faut
sont définies en considération du risque couvert et cependant savoir qu’à l’occasion de cette opération, la
donc de la date des actes et de l’exposition des frais pose d’un implant dit « multifocal », censé dispenser
de santé. ultérieurement le patient du port de lunettes, s’appa-
rente à un « implant de confort » dont le surcoût ne
Ainsi, quand la notice prévoit un remboursement donne pas lieu à remboursement au titre du régime
« tous les deux ans calendaires par personne », il faut général.
nécessairement comprendre qu’un délai de deux ans
doit séparer les dates successives d’exposition des La prise en charge de cette chirurgie dépend donc en
frais. La garantie, qui consiste dans le remboursement, principe des termes du contrat collectif et de la notice.
n’a vocation à être mise en œuvre qu’au cas où 2 ans Si ceux-ci font référence à l’une seulement des deux
séparent la réalisation successive du risque, à savoir la types de chirurgie réfractive précédemment identifiée,
dépense requise pour raisons de santé. il faut en déduire que la garantie ne s’étend pas à
l’autre. Un participant bénéficiant de la pose d’une len-
In fine, il doit être précisé que le délai de carence tille intraoculaire ne peut donc être pris en charge au
s­ tipulé dans le contrat collectif a une valeur réglemen- même titre qu’un autre ayant fait le choix d’une théra-
taire dès lors que l’article D.911-1 du Code de la peutique utilisant le laser.
sécurité sociale, issu du décret n° 2014-1025 du
­
8 septembre 2014, dispose que « s’agissant des On peut regretter que le contrat collectif ne couvre
lunettes, le forfait (de prise en charge) couvre les frais qu’une partie des thérapeutiques ayant une même
d’acquisition engagés, par période de prise en charge finalité. Il n’en reste pas moins qu’il y a là un choix de
de deux ans, pour un équipement composé de deux gestion de l’institution de prévoyance sur lequel il ne
verres et d’une monture ». revient pas au médiateur de prendre parti.

Frais d’optique :
la chirurgie réfractive

S’il n’est pas nécessairement d’usage, à l’occasion du


rapport annuel, d’entrer dans le détail de la prise en
charge de telle ou telle pathologie, il est parfois oppor-
tun de faire quelques exceptions, spécialement pour la
chirurgie réfractive :
• elle est de fait en plein développement et la question
de sa prise en charge suscite des différends ;
• le cas est emblématique du hiatus qui peut exister
entre la désignation usuelle de certains actes médi-
caux et la réalité des prises en charge.

Les termes « chirurgie réfractive » constituent une


expression générique désignant les chirurgies de l’œil
dites de confort en ce qu’elles dispensent les patients
de moyens de correction optique externes (lunettes,
lentilles). Il en est de plusieurs sortes, parmi lesquelles :
• la chirurgie au laser destinée à corriger la myopie,
l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie ;
• la chirurgie par addition d’une lentille intraoculaire,
alternative à la chirurgie au laser et qui permet de gué-
rir les mêmes pathologies, à l’exception de la presbytie
(données extraites du site officiel de la Société fran-
çaise d’ophtalmologie ; www.sfo.asso.fr).
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 19

RECOMMAN­DATIONS

FRAIS DE SANTÉ

L e médiateur entend réitérer et préciser ses


recommandations faites dans le rapport pour l’année 2013
sur les frais de santé.
Il existe une vraie difficulté à trouver le bon équilibre
entre l’exigence de lisibilité, qui conduit à retenir un
langage commun accessible au plus grand nombre, et
celle de précision, qui risque de cantonner la lecture
des notices aux seuls spécialistes.

Le bon compromis consiste probablement :


L’événement le plus marquant de l’année 2014 est en
Dans un premier temps et dans le corps du texte, à uti-
effet l’augmentation sensible des dossiers ayant pour
liser un langage courant pour désigner les actes et
objet le remboursement de frais de santé. Les thèmes
frais donnant lieu à prise en charge (par ex., « dépasse-
abordés dans ces dossiers reviennent de manière
ments d’honoraires », « implants », « chirurgie de
récurrente en pratique et il importe d’être vigilant.
l’œil »).
Les différends prospèrent sur l’incompréhension, Dans un second temps, au moyen d’un appel de notes
laquelle a pour point de départ l’imprécision de la ter- ou par l’utilisation de petits caractères, à préciser ce
minologie utilisée, soit par les praticiens dans leurs qu’il faut entendre par les termes utilisés en se réfé-
devis, soit par les notices ou documents émanant des rant de préférence aux nomenclatures disponibles sur
institutions. le site Ameli.fr, à défaut aux usages linguistiques des
professions de santé concernées (par ex., ceux de la
Pour reprendre les exemples évoqués dans ce rapport, Société française d’ophtalmologie).
on a vu qu’un « dépassement d’honoraires » n’est pas
• Concernant les estimations de remboursement
l’équivalent d’un « dépassement exceptionnel » auto-
faites par les institutions de prévoyance, estimations
risé par le Code de la sécurité sociale, qu’il faut distin-
qui s’apparentent aux « rescrits » visés dans le rapport
guer entre implant intraoculaire et implant multifocal,
pour l’année 2013, il serait souhaitable de normaliser
entre chirurgie au laser et chirurgie par implant, etc.
le processus aux fins d’éviter les incompréhensions.
Les institutions n’ont pas à répondre de toutes les Parmi les différentes voies possibles, on peut conce-
imprécisions, alors que, ainsi qu’il a été dit, ces der- voir que les estimations soient faites en considération
nières peuvent être le fait des praticiens. Pour autant, de devis établis par les professionnels, mais au moyen
les institutions peuvent prendre leur part dans le d’un formulaire édité par les institutions de p
­ révoyance.
nécessaire travail de clarification. Ce formulaire pourrait être présenté sur le modèle d’un
questionnaire relatif à la nature des actes, à préciser
• Concernant les notices, il a déjà été souligné l’oppor- selon les termes utilisés par le contrat ­collectif et la
tunité d’en expliciter les termes, au moins pour les plus notice, ainsi qu’au montant total des honoraires et aux
anciennes. motifs d’éventuels dépassements. Cette méthode
devrait contribuer à dissiper les malentendus.
20 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
I CHARTE
DE MÉDIATION
DES INSTITUTIONS
DE PRÉVOYANCE
ET DE LEURS
UNIONS

Le Conseil d’administration paritaire du CTIP, désigné par les organisations syndicales


signataires de la décision des partenaires sociaux du 4 novembre 2004, procède
01 à la désignation du médiateur du CTIP par un vote à la majorité pour un mandat de deux ans
renouvelable. Il est tenu compte pour cette désignation de sa compétence en matière
d’opérations collectives et individuelles des institutions de prévoyance.

Toute institution de prévoyance ou union adhérente à la présente charte conserve la possibilité

02
de désigner un médiateur particulier, personnalité indépendante. Dans ce cas, le médiateur
du CTIP ne peut être saisi des litiges opposant les membres adhérents et participants,
bénéficiaires et ayants droit des institutions qui ont désigné leur propre médiateur.

Lors de la mise en place du présent dispositif de médiation, les institutions de prévoyance


et leurs unions informent leurs adhérents et leurs participants de l’existence et des fonctions
03 du médiateur du CTIP en précisant les conditions dans lesquelles, après épuisement
des procédures internes de réclamation, les entreprises adhérentes, les participants,
bénéficiaires et ayants droit peuvent s’adresser au médiateur.

04
La saisine du médiateur du CTIP est ouverte aux entreprises adhérentes, aux participants,
bénéficiaires et ayants droit dans la limite de deux fois par an.

05
Le médiateur du CTIP exerce ses fonctions en toute indépendance. Nul ne peut être médiateur
du CTIP s’il contrevient aux dispositions de l’article L. 931-9 du Code de la sécurité sociale.

06
Le médiateur du CTIP dispose des moyens nécessaires à sa mission et peut faire appel en cas
de besoin à tout expert qu’il juge utile.

Sont concernés par le présent dispositif, les litiges opposant une institution de prévoyance ou
une union d’institutions de prévoyance à l’une de ses entreprises adhérentes ou à l’un de ses
participants, bénéficiaires ou ayants droit en matière d’opérations collectives ou individuelles.
07 Les litiges opposant une société d’assurance à l’un de ses assurés, souscripteurs, bénéficiaires
ou ayants droit, peuvent relever du présent dispositif sous réserve que la société d’assurance
concernée soit détenue par une institution de prévoyance adhérente et que son organe
délibérant soit composé de représentants des employeurs et de représentants des salariés.
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 21

08
Les décisions rendues par les commissions d’action sociale des institutions de prévoyance
ou de leurs unions ne peuvent faire l’objet d’un recours auprès du médiateur du CTIP.

Le contrôle de la motivation des résiliations, les décisions d’augmentation des cotisations


09 et les procédures de recouvrement des cotisations ne peuvent également faire l’objet
d’un recours auprès du médiateur.

10 Le recours au médiateur du CTIP est gratuit.

À l’issue de la procédure interne, si le désaccord persiste, l’institution de prévoyance ou l’union


d’institutions de prévoyance informe le ou les intéressé(s) qu’il(s) a(ont) la possibilité de saisir
11 le médiateur du CTIP. Le médiateur peut être saisi par l’entreprise adhérente, le participant,
le bénéficiaire ou l’ayant droit ou, avec leur accord, par l’institution de prévoyance ou l’union
d’institutions de prévoyance.
Les institutions de prévoyance et leurs unions s’engagent à répondre dans un délai
12 maximum de cinq semaines à toutes les demandes d’information ou de documents émanant
du médiateur du CTIP.
Le médiateur du CTIP informe les entreprises adhérentes, les participants, bénéficiaires
13 ou ayants droit qu’ils conservent leurs droits de saisir les tribunaux. La saisine des tribunaux
fait sortir le litige du présent dispositif.

14
Conformément à l’article 2238 du code civil, la prescription est alors suspendue à compter
du jour où les parties auront convenu de recourir à la médiation.

Si l’institution de prévoyance ou l’union d’institutions de prévoyance estiment la prescription


acquise avant saisine du médiateur du CTIP, elle doit en informer explicitement l’entreprise
15 adhérente, le participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit et le faire savoir, de façon motivée,
au médiateur dès le premier échange de courrier avec ce dernier. À défaut, elle est réputée
avoir renoncé au bénéfice de la prescription.

16
L’avis du médiateur du CTIP, écrit et motivé, est transmis aux parties dans un délai de cinq mois
à compter de la date à laquelle le médiateur a été saisi.

17
Dans les cas exceptionnels où ce délai se révèle insuffisant, le médiateur du CTIP en informe,
de façon motivée, les parties.

Tout avis rendu par le médiateur du CTIP précise qu’il a été établi en considération d’éléments
18 de droit et d’équité, mais aussi dans un souci de règlement amiable qui ne saurait correspondre
à une approche juridictionnelle.
La procédure de médiation et l’avis du médiateur sont confidentiels. Les parties intéressées
19 et le médiateur peuvent exclusivement faire état de l’existence de la médiation, d’un accord
ou d’un désaccord en fin de médiation.
L’avis rendu par le médiateur du CTIP ne lie pas les parties. La décision de ne pas suivre cet
20 avis est adressée au médiateur du CTIP par la direction générale de l’institution ou de l’union
et portée à la connaissance du président de l’institution ou de l’union concernée.
Le médiateur du CTIP rédige un rapport annuel sur son activité. Ce rapport ne désigne

21
nommément ni les personnes physiques ni les institutions de prévoyance ou unions
d’institutions de prévoyance concernées. Il est transmis par le CTIP à ses membres
et à l’Autorité de contrôle.

Les médiateurs désignés par les institutions de prévoyance se coordonnent avec le médiateur
du CTIP pour assurer une harmonisation des avis rendus et le tiennent régulièrement informé
de leurs activités. En vue de la publication annuelle du rapport du médiateur du CTIP, les
22 médiateurs désignés par les institutions de prévoyance informent chaque année le médiateur
du CTIP du bilan de leurs activités, notamment du nombre de saisines, de l’objet des litiges, du
nombre d’avis rendus et de la proportion d’avis rendus en faveur des membres participants et
des membres adhérents d’institution de prévoyance ou d’union d’institutions de prévoyance.
22 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
II
INSTITUTIONS
DE PRÉVOYANCE
ADHÉRENTES
À UN DISPOSITIF
DE MÉDIATION

Institutions de prévoyance adhérentes au médiateur du CTIP

AG2R MACIF PRÉVOYANCE CREPA


AG2R PRÉVOYANCE CRP-BTP
AGRI PRÉVOYANCE HUMANIS PRÉVOYANCE
ANIPS INPR
APGIS INSTITUTION DE PRÉVOYANCE AUSTERLITZ
APICIL PRÉVOYANCE INSTITUTION DE PRÉVOYANCE NESTLÉ
ARPÈGE PRÉVOYANCE INSTITUTION DE PRÉVOYANCE VALMY
AUDIENS PRÉVOYANCE IPBP
B2V PRÉVOYANCE IPECA PRÉVOYANCE
CAISSE RÉUNIONNAISE DE PRÉVOYANCE IRP AUTO IENA PRÉVOYANCE
CAPRA PRÉVOYANCE IRP AUTO PRÉVOYANCE SANTÉ
CAPREVAL IPSEC
CAPSSA IRCEM PRÉVOYANCE
CARCO KLESIA PRÉVOYANCE
CARPILIG PRÉVOYANCE MALAKOFF MÉDÉRIC PRÉVOYANCE
CCPMA PRÉVOYANCE OCIRP
CIPREV REUNICA PRÉVOYANCE
CPCEA UNIPRÉVOYANCE
CTIP I Rapport annuel du médiateur 2014 23

Institutions de prévoyance disposant de leur propre médiateur

BTP PRÉVOYANCE
M. Philippe CHRISTAIN
7, rue du Regard
75294 PARIS CEDEX 06

CARCEPT PRÉVOYANCE
IPRIAC
M. Régis GOUZE
1 à 13, rue Denise-Buisson
93491 MONTREUIL-SOUS-BOIS CEDEX

CGPCE
M. Serge HUBER
30, place d’Italie – CS 71339
75627 PARIS CEDEX 13
24 Rapport annuel du médiateur 2014 I CTIP

ANNEXE
III

ADRESSES
UTILES

Autorité de contrôle prudentiel Le Médiateur de la FFSA


et de résolution (société d’assurance)
Direction du contrôle des pratiques commerciales BP 290
61, rue Taitbout 75425 PARIS CEDEX 09
75436 PARIS CEDEX 09
Le Médiateur de la FNMF
Le Médiateur du CTIP (mutuelle)
(institution de prévoyance) Le Médiateur de la Médiation Fédérale Mutualiste
10, rue Cambacérès 255, rue de Vaugirard
75008 PARIS 75719 PARIS CEDEX 15

Le Médiateur de la CSCA Le Médiateur du GEMA


(courtier d’assurance) (société d’assurance mutuelle)
91, rue Saint-Lazare 9, rue de Saint-Pétersbourg
75009 PARIS 75008 PARIS
75008 Paris
10, rue Cambacérès
Le Médiateur du CTIP
© CTIP — Octobre 2015 — Conception et réalisation : — Imprimé sur du papier certifié FSC, recyclé à 60 %.