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Heitor Pontes Hirata – Psicólogo com Licenciatura Plena em Psicologia pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Psicologia Clínica Credenciado pelo Conselho Federal
de Psicologia (CFP). Mestre e Doutorando em Psicologia pela UFRJ. Professor Substituto do
Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da UFRJ. Membro da Diretoria da
Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-Rio).
■■ INTRODUÇÃO
A terapia metacognitiva (TMC) é uma abordagem relativamente recente que faz parte do rol
das consideradas terapias cognitivo-comportamentais (TCCs). Criada a partir dos anos 1990,
por Adrian Wells, essa abordagem parte do princípio de que a interpretação sobre processos
cognitivos está na base da gênese e na manutenção de transtornos psicológicos. Fenômenos
como a preocupação, a ruminação, as obsessões, o preenchimento de lacunas, entre outros, são
interpretados pelos indivíduos de modo a produzir mais sintomas de ansiedade e de depressão.
Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados para alguns transtornos
específicos, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno depressivo maior (TDM). Os
dois primeiros serão abordados neste artigo.
Estudos datados desde o ano de 2004 vêm apontando resultados promissores para a TMC
aplicada aos referidos problemas. Porém, a abordagem carece de mais estudos controlados que
validem, de forma mais consistente, a sua efetividade. No entanto, o uso de estratégias de TMC na
clínica pode ser muito útil em uma série de casos nos quais os clientes têm dificuldades em lidar
com preocupações e com ruminações, sobretudo.
■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
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TERAPIA METACOGNITIVA
■■ ESQUEMA CONCEITUAL
Algumas definições
Utilizando a terapia
Transtorno de ansiedade
metacognitiva no transtorno de
generalizada
Aplicações e técnicas da terapia ansiedade generalizada
metacognitiva Utilizando a terapia
Transtorno obsessivo-compulsivo metacognitiva no transtorno
obsessivo-compulsivo
Exemplo clínico
Conclusão
■■ ALGUMAS DEFINIÇÕES
A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que as
cognições sobre as cognições (metacognições) estão na base do entendimento e da manutenção
de uma série de transtornos psicológicos.
Ao contrário da terapia cognitiva padrão (Beck, 1976; Beck, 1997), que postula que o conteúdo
dos pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem, a TMC não atribui importância ao
conteúdo dos pensamentos.
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A correlação entre a ansiedade e a preocupação desadaptativas serviu de base para que Wells
desenvolvesse uma teoria que, mais tarde, fundamentou a elaboração de um novo sistema de
tratamento cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade e de depressão: a TMC.
O conceito de metacognição não é novo; ele foi descrito, inicialmente, por John Flavell, na
década de 1970, que apresentou uma série de estudos feitos com crianças sobre a capacidade
delas em entender seus próprios fenômenos cognitivos.
Em seu artigo (Flavell, 1979), John Flavell descreveu alguns experimentos que envolviam a
monitoração acerca da própria memória e da capacidade de compreensão em crianças mais
novas e mais velhas. A conclusão dos estudos de John Flavell foi que crianças mais novas tendem
a ser limitadas no que se refere às suas capacidades de pensar sobre a sua memória ou sobre
a sua compreensão de uma instrução. Por exemplo, caso seja dada para uma criança uma lista
de objetos e seja pedido para que ela memorize todos eles, a tendência será a de que ela diga
que está pronta para lembrar sem, de fato, estar preparada para tal. Essa habilidade envolve a
compreensão acerca da própria memória, ou seja, um processo metacognitivo (Flavell, 1979).
Assim como qualquer indivíduo precisa ter consciência sobre os seus processos cognitivos
para o pleno funcionamento deles, a pessoa que se engaja em processos cognitivos, como
a preocupação, a ruminação, as obsessões, o monitoramento de ameaças, entre outros,
atribui um significado específico para cada um desses fenômenos.
Assim sendo, um cliente com TAG pode pensar que a preocupação o manterá a salvo do
perigo. Outro cliente, com depressão pode avaliar o papel da ruminação como “um auxiliar
para entender os problemas que cometeu no passado”. Em ambos os casos, os indivíduos
se engajam em processos perseverativos – aqueles em que a preocupação, a ruminação
ou outro fenômeno cognitivo passa a ser o foco da atenção constante, o que gera mais
sintomas de ansiedade e de depressão.
LEMBRAR
Tanto a terapia cognitiva padrão quanto a TMC valorizam a construção de um
diagrama de conceitualização, tendo, cada uma delas, um modelo específico. No
caso da terapia cognitiva tradicional, há vários modelos disponíveis, sendo o mais
difundido o de Beck (1997).
Wells (2009) propõe diagramas de conceitualização diferenciados para cada transtorno específico
que será abordado adiante. Nessas formulações, são enfatizados as ativações de crenças sobre
os processos cognitivos e o consequente uso de estratégias comportamentais contraproducentes
(Wells, 2009).
LEMBRAR
No que se refere ao uso de técnicas, na terapia cognitiva tradicional, são utilizadas
estratégias voltadas para a reestruturação do conteúdo do pensamento. Na TMC, o
conteúdo que importa é aquele referente à interpretação dos processos cognitivos.
Quadro 1
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Resposta no final do artigo
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5. Qual das alternativas a seguir diz respeito à TMC?
TERAPIA METACOGNITIVA
A) Tem como foco da terapia os conteúdos dos pensamentos automáticos e das crenças
(intermediárias e centrais).
B) O objetivo do questionamento socrático é explorar crenças e interpretações sobre
processos cognitivos.
C) Os experimentos comportamentais são utilizados para questionar o conteúdo dos
pensamentos.
D) Um conceito-chave importante diz respeito a distorções cognitivas e crenças.
Resposta no final do artigo
■■ avaliações;
■■ processos atencionais;
■■ crenças sobre processos cognitivos;
■■ estratégias autorregulatórias.
LEMBRAR
O estilo de pensar e de lidar com os próprios pensamentos tem uma função
preponderante no que se refere à intensidade e à manutenção do desconforto
emocional vivenciado (Wells, 2009).
No nível de conhecimento armazenado, o indivíduo com depressão, por exemplo, pode considerar
útil ruminar sobre os erros do passado porque, em seu desenvolvimento, houve um aprendizado
relativo à utilidade desse processo, de forma desadaptativa. Assim, no momento presente, haverá
uma tendência do indivíduo a ativar metacrenças positivas sobre a ruminação, ou seja, uma
atribuição positiva a esse processo cognitivo (por exemplo, “Ruminar vai me ajudar a entender
meus problemas.”, mesmo quando não há mais nada a ser feito).
Quadro 2
Quadro 3
De acordo com o modelo S-REF, no segundo nível, o indivíduo mobiliza recursos atencionais
para estímulos internos ou externos, de modo a torná-los mais conscientes. Quando ocorre o
engajamento com a SCA, o indivíduo focaliza sua atenção na preocupação, na ruminação ou
em outro fenômeno cognitivo, de modo a entrar em um processo que intensifica os sintomas de
ansiedade e de depressão.
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O indivíduo preocupado procura encontrar diversos meios para, possivelmente, lidar com um
desafio que ainda está por vir. Aquele que é depressivo pensa em todas as causas possíveis
de seu atual infortúnio. Tais condutas levam essas pessoas a se comportarem de maneira que
somente manterão o transtorno.
O indivíduo com TAG buscará reasseguramento, com o intuito de ficar menos preocupado. Aquele
com transtorno depressivo ficará paralisado ao ruminar e ao se lembrar de tantas falhas que
cometeu no passado, o que, provavelmente, fará com que ele prefira ficar deitado em vez de correr
o risco de falhar novamente. A Figura 1 demonstra a ativação da SCA.
■■ a primeira delas é quando se encara o pensamento como um evento indistinguível dos demais
eventos externos;
■■ a segunda refere-se à experiência do pensamento como um simples evento mental.
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A) V–V–F–F
B) V–F–V–F
C) F–F–V–V
D) F–V–F–V
Resposta no final do artigo
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Resposta no final do artigo
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TERAPIA METACOGNITIVA
LEMBRAR
Diversos modelos teóricos e protocolos de tratamento já foram elaborados com
o intuito de se entender e tratar o TAG. Dentre eles, estão a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) tradicional, o modelo focado na intolerância às incertezas,
o relaxamento aplicado e a TMC (Behar; Dimarco; Hekler; Mohlman; Staples, 2009).
A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação
desadaptativa. Wells (2009) aponta que pessoas com TAG tendem a utilizar a preocupação como
a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento. Desse modo, um
pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocupação (como
mostra o Quadro 2).
LEMBRAR
Cabe ressaltar que, no TAG, o indivíduo, além de interpretar o pensamento
inicial como um retrato fiel da realidade (modo do objeto), utiliza uma resposta
desadaptativa (preocupação) para lidar com os supostos problemas presentes no
pensamento antecipatório.
Wells (2009) aponta que o TAG tende a se desenvolver quando o indivíduo ativa crenças negativas
sobre a preocupação, considerando-as incontroláveis e perigosas. Uma vez que tais crenças
são ativadas, o nível de ansiedade aumenta, prejudicando a capacidade da pessoa de buscar
estratégias de enfrentamento adaptativas (Wells, 2009). O esquema apresentado na Figura 2
ilustra o modelo metacognitivo do TAG.
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Metacrença
positiva ativada
Preocupação tipo I
Metacrença
negativa ativada
Preocupação tipo II
Comportamento Emoção
(metapreocupação)
Pensamento
Com o tempo, o desconforto causado pela preocupação do tipo I leva o indivíduo a ativar crenças
negativas sobre o processo cognitivo. Ocorre, então, a avaliação negativa sobre a própria
preocupação, que se traduz na preocupação tipo II ou metapreocupação.
COMPORTAMENTOS EMOÇÕES
Pensar continuamente
sobre acidentes ou assas-
sinatos.
Imagem mental: filhos
presos em ferragens ou
baleados na calçada.
PENSAMENTOS
Wells (2009) sugere a utilização de algumas ferramentas para que seja feita a conceitualização
de caso na TMC. São elas:
Quadro 4
Introdução: Eu gostaria de focar na última vez que você teve um episódio de preocupação significativa
e incontrolável, no qual você se sentiu angustiado. Irei fazer algumas perguntas sobre essa experiência.
1. Qual foi o pensamento inicial que disparou o gatilho para sua preocupação?
2. Quando você teve esse pensamento, sobre o que você se preocupou?
3. Quando você se preocupa com essas coisas, como você se sente emocionalmente?
4. Quando você tem esses sentimentos e/ou sintomas, pensa que algo ruim poderia acontecer como
resultado da preocupação ou por estar se sentindo desse jeito?
5a. Você acredita que a preocupação é algo ruim em qualquer aspecto?
5b. Você acredita que a preocupação é incontrolável?
6. Você acredita que a preocupação pode ser útil?
7. Quando você começa a se preocupar, faz algo para tentar parar de se preocupar?
8a. Você usa mais estratégias diretas para tentar controlar seus pensamentos, como tentar, por exemplo,
não pensar sobre coisas que possam desencadear a preocupação?
8b. Você alguma vez já tentou interromper a preocupação decidindo não se envolver nela no momento?
Fonte: Adaptado de Wells (2009).
Mais adiante, serão questionadas as crenças positivas sobre a preocupação, assim como serão
exploradas alternativas para responder aos pensamentos (Wells, 2009).
O DM, segundo Wells (2005, p. 340), é “um estado de consciência aos eventos
internos sem responder a eles por meio de avaliações, tentativas de controle,
supressão ou respostas comportamentais”.
Assim como a SCA é caracterizada por atenção autofocada inflexível, por estilos de
pensamento perseverativos na forma de preocupação/ruminação e por estilos de enfrentamento
contraproducentes, o DM pode ser considerado a antítese de todo esse processo (Fisher e Wells,
2009). Wells (2005) estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, que está ilustrada pelo
Quadro 5.
Quadro 5
A primeira delas é a orientação metacognitiva, que consiste em utilizar uma série de perguntas
no decorrer da exposição a situações. Tem como objetivo promover a metaconsciência e o
não foco ao pensamento (percepção sobre a presença do pensamento sem alocar recursos
atencionais nele). Por exemplo, uma vez que o cliente esteja se expondo a uma situação que o
deixa preocupado, um pensamento surgirá. O terapeuta pode sugerir que ele preste atenção a
esse pensamento ao mesmo tempo em que se mantém alerta ao mundo exterior. Em seguida,
deve questionar-se o que corresponde de fato à experiência da realidade: o pensamento ou o que
está acontecendo em volta. Segundo Wells (2005), isso leva o cliente a questionar o pensamento
como uma representação da realidade.
LEMBRAR
Na maioria das vezes, o que ocorre é que, quando se para de tentar lembrar e deixa-
se a mente vaguear, a informação é recuperada espontaneamente. Assim sendo, a
mente consegue trabalhar sozinha, sem esforço voluntário.
Wells (2005) aponta algumas metáforas para trabalhar DM com pacientes. Aqui serão
explicitadas duas, a saber:
■■ a tarefa do tigre;
■■ a analogia do trem passageiro.
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A tarefa do tigre consiste em pedir para o cliente imaginar um animal. A partir dessa
TERAPIA METACOGNITIVA
imagem, o terapeuta instrui o indivíduo a não tentar fazer o animal se mexer, piscar ou
correr, por exemplo. A instrução é deixar o felino mover-se espontaneamente. Ao final da
tarefa, o terapeuta explora com o cliente quais movimentos o tigre executou e se houve
sucesso em controlar o comportamento dele.
O adiamento das preocupações é um experimento sugerido por Wells (2009) que consiste em
instruir o cliente a se preocupar em um momento posterior àquele em que ele está se engajando
no processo cognitivo. Deve-se estabelecer um tempo de, aproximadamente, 10 minutos mais
tarde somente para se preocupar (de preferência, longe do horário de dormir), sendo o uso desse
tempo não obrigatório. Esse procedimento deve ser utilizado em conjunto com o DM.
Wells (2009) salienta que é importante distinguir para o indivíduo a diferença entre adiamento da
preocupação e da supressão de pensamento. Ao adiar a preocupação, o indivíduo não estará se
esforçando para afastar o pensamento-gatilho que leva à preocupação. O pensamento continuará
presente e deve-se aplicar o DM em relação a ele (Wells, 2009).
Em muitos casos, ao realizar outra atividade, que não se engaja na preocupação, o cliente muda
o foco dela. Isso, então, constitui uma evidência de que a preocupação não é incontrolável (Wells,
2009). Outra forma de questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações é a utilização
do “experimento da perda de controle”.
Como efeito, alguns pacientes podem perceber que não é possível amplificar tanto a preocupação
a ponto de se perder o controle completamente. Isso pode ser utilizado em terapia para se
questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações (Wells, 2009).
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Alguns indivíduos com TAG tendem a ter preocupações de que a preocupação é perigosa.
Nos casos em que isso ocorre, o terapeuta pode utilizar alguns métodos para questionar a
periculosidade das preocupações.
Em geral, será notado que as preocupações não podem causar nenhum dano real. Isso gera
evidências contra a crença de que a preocupação é, de fato, perigosa.
No modelo metacognitivo, conforme já apontado, entende-se que haja uma base de conhecimento
sobre as preocupações, que é construída no decorrer do desenvolvimento dos indivíduos. Em
muitos casos, tal base leva os pacientes a terem ideias disfuncionais sobre suas preocupações
(Wells, 2009). Uma das formas de se trabalhar esse aspecto é por meio da estratégia da
incompatibilidade das preocupações (do inglês, worry-mismatch strategy) para desafiar as crenças
positivas sobre elas.
Quadro 6
Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa final do
tratamento do TAG em TMC consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das sessões.
Wells (2009) aponta que uma forma de prevenir recaídas e reforçar os ganhos no
tratamento do TAG pela TMC consiste em desenvolver novos planos de processamento.
Isso pode ser feito a partir das lembranças que o cliente tem sobre como ele lidava
com as preocupações antes do tratamento e como ele pode lidar com elas a partir do
momento em que aprendeu novas ferramentas.
Quadro 7
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou de compulsões recorrentes que
comprometem, de forma significativa, a vida do indivíduo (APA, 2013). As obsessões são
caracterizadas por pensamentos persistentes, por dúvidas, por ideias ou por visões mentais que
ocorrem de forma intrusiva, causando sofrimento e ansiedade.
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As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas que passam por diversas
áreas da vida, como a ocupacional, a social e a afetiva. Grande parte do tempo do indivíduo pode
ser gasta com a realização de rituais, fazendo com que haja grande comprometimento no que se
refere, por exemplo, a cumprimento de horários (APA, 2013).
LEMBRAR
A TMC para o TOC dá ênfase às crenças que os clientes têm sobre suas experiências
internas (pensamentos e sentimentos).
Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às experiências internas, considerando-
as, em muitos casos, dados da realidade. Rachman (1993) aponta que indivíduos com TOC têm
senso exagerado de responsabilidade, podendo chegar a extremos em que a pessoa se sente
fortemente culpada por algo que não tem nenhuma relação com ela.
LEMBRAR
No caso do transtorno, o simples fato de ter um pensamento obsessivo já pode
significar, para o indivíduo com TOC, que ele é culpado ou “deseja” que algo ruim
aconteça.
Em algumas situações, ocorre um fenômeno psicológico que Rachman (1993) denomina fusão,
que é quando a pessoa considera a atividade obsessiva e a “ação proibida” como equivalentes.
Portanto, caso tenha o pensamento, significa que o cliente faria o que pensou. Wells (1997)
ampliou esse conceito para propor um modelo metacognitivo para o TOC, dividindo o conceito de
fusão em dois domínios:
■■ fusão pensamento-ação (FPA): ocorre quando há a crença de que, por se pensar determinada
ação, ela, de fato, será desempenhada. Por exemplo, caso um indivíduo pense que irá empurrar
alguém nos trilhos do metrô, ele acredita que fará isso;
■■ fusão pensamento-evento (FPE): diz respeito a situações em que o cliente crê que, por ter um
pensamento sobre a ocorrência de algum evento, ele, de fato, acontecerá. Por exemplo, pensar
que a mãe dele irá morrer significa que isso irá acontecer (Wells, 1997).
De modo semelhante, como explicado na sessão de TAG, uma entrevista com o cliente é feita
com o intuito de se colherem informações que possam preencher o diagrama de conceitualização
metacognitiva. Além disso, são utilizados alguns instrumentos como a escala de transtorno
obsessivo-compulsivo (OCD-S, do inglês scale of obsessive-compulsive disorder) e os checklists
de sessão. Esses instrumentos estão disponíveis na obra de Wells (Wells, 2009).
Introdução: Irei perguntar sobre a última vez em que você se sentiu angustiado por causa de um pensamento
obsessivo e se sentiu compelido a responder a ele. Quando isso ocorreu?
PSICOEDUCAÇÃO
Após a etapa de conceitualização, é importante que o terapeuta explique ao cliente como ocorre
o seu funcionamento dentro dos termos procedentes da TMC. Nesse momento, é desejável que o
profissional esclareça para o indivíduo que os pensamentos obsessivos são fenômenos normais e
que ocorrem com praticamente todos (Wells, 2009).
LEMBRAR
Nas pessoas com TOC, a importância atribuída aos pensamentos obsessivos é
maior.
Outro ponto fundamental é normalizar a experiência do cliente. Isso porque muitos indivíduos com
TOC tendem a interpretar o conteúdo de seus pensamentos como vergonhosos, o que faz com
que, às vezes, resistam em falar sobre eles com o terapeuta (Wells, 2009).
DETACHED MINDFULNESS
Segundo Wells (2009), treinar o DM junto ao cliente com TOC é um passo importante porque o
auxilia a construir a habilidade de relatar pensamentos intrusivos de modo mais adaptativo, o que
fortalece o processamento no modo metacognitivo. Assim, o paciente é instruído a ficar alerta em
relação ao pensamento inicial, à dúvida, ao sentimento ou ao impulso relacionado ao TOC, sem
engajar-se nesses processos.
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Um exercício inicial para treinar o DM junto ao cliente com TOC, sugerido por Wells
TERAPIA METACOGNITIVA
(2009), consiste em o terapeuta dizer uma série de palavras (por exemplo, árvore,
bicicleta, aniversário, mar, entre outras) para que o cliente deixe o pensamento sobre
elas fluir, sem tentar voluntariamente influenciá-lo.
Em seguida, sugere-se que o cliente deixe vir à mente todo e qualquer pensamento
incluindo o pensamento obsessivo, mas mantendo a mesma orientação de apenas
observá-los, sem tentar interferir neles (por exemplo, metáfora do trem).
■■ auxiliar o cliente a perceber como ele, em geral, responde a pensamentos obsessivos por meio
de rituais manifestos ou encobertos, com o intuito de reduzir a ameaça (Wells, 2009). Essa
percepção é importante porque ajuda o indivíduo a ver que ele está no modo do objeto, e não
no modo metacognitivo, ou seja, que ele está dando importância ao pensamento em si como
retrato da realidade em vez de encarar o pensamento como um simples evento mental (Wells,
2009);
■■ instruir o cliente a permanecer realizando rituais com o pensamento obsessivo em mente
(visualizando algum conteúdo obsessivo ou repetindo verbalmente o pensamento, por
exemplo). Segundo Wells (2009), essa atividade facilita o desapego em relação ao pensamento
e fortalece a experiência da intrusão em um nível metacognitivo, pois o esforço voluntário de
sustentar o pensamento obsessivo em mente sugere que a manutenção do pensamento é
controlável.
A exposição e a prevenção de respostas são uma estratégia comumente utilizada para tratar
o TOC na TCC tradicional. Na TMC, ela também é uma ferramenta importante. No entanto, os
objetivos são diferentes em relação aos da TCC clássica.
LEMBRAR
Enquanto na TCC o intuito é exposição ao estímulo temido, sem a realização de
rituais com o objetivo de habituação à ansiedade, na TMC, a técnica de exposição e
prevenção de respostas (EPR) serve a dois propósitos (Wells, 2009), como:
Obsessão Significado
Alívio
Figura 5 – A SCA no TOC.
Fonte: Adaptada de Wells (2009).
34
TERAPIA METACOGNITIVA
Nas seções a seguir serão apresentados alguns métodos verbais para desafiar crenças
metacognitivas específicas e os experimentos comportamentais que são comumente utilizados na
TCC tradicional, com o objetivo de reestruturar pensamentos.
Métodos verbais
Wells (2009) descreve alguns métodos verbais para desafiar crenças metacognitivas específicas.
Uma delas consiste em isolar e verbalizar a crença. Wells (2009) aponta que indivíduos com
TOC tendem a manter os pensamentos obsessivos implícitos, sem articulá-los ou sem entrar em
contato com eles explicitamente.
Do mesmo modo, indivíduos com TOC tendem a ter a crença implícita de que as intrusões são
poderosas e mais importantes do que realmente são. Algumas perguntas que podem auxiliar o
terapeuta a trabalhar com esse tópico são (Wells, 2009, p. 180):
Os métodos verbais também podem ser utilizados para questionar a evidência das fusões (FPA,
FPE e FPO) por meio de algumas perguntas, como (Wells, 2009):
Outro exemplo de método verbal é expor, via questionamento, a dissonância presente nas
obsessões. Por exemplo, o indivíduo que tem pensamentos obsessivos de que irá esfaquear toda
a família pode ser questionado sobre que tipo de pessoa comete esse ato (pessoas violentas,
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Experimentos comportamentais
LEMBRAR
Na TMC, os experimentos comportamentais têm o objetivo de testar crenças
metacognitivas. No caso do TOC especificamente, uma série de experimentos pode
ser sugerida para levantar questionamentos acerca dos pensamentos obsessivos
(Wells, 2009).
Para a FPE prospectiva, ou seja, aquela que envolve um evento que ainda irá ocorrer, Wells
(2009) sugere o “experimento da loteria”, que envolve o terapeuta questionar a habilidade do
indivíduo de adivinhar eventos futuros. Assim, quando um cliente diz que algo vai acontecer caso
ele não emita determinado comportamento, de certa forma, ele está prevendo algo do futuro.
No “experimento da loteria”, o terapeuta pode, então, pedir para o cliente prever outros eventos
como os números da loteria. A partir do resultado, há a possibilidade de questionar o poder de
previsão da lógica do TOC do indivíduo (Wells, 2009).
Para a FPA, Wells (2009) sugere expor o cliente à situação em que ele esteja hábil
a realizar qualquer ação relacionada à obsessão. Por exemplo, o cliente que tem
pensamentos obsessivos de que irá esfaquear os outros, caso tenha acesso a facas,
pode fazer uma sessão com o terapeuta com uma faca, na mesa, entre eles. Cabe aqui
ressaltar que, caso o terapeuta não esteja seguro ao realizar esse procedimento, o
efeito pode ser reverso.
Para a FPO, Wells (2009) sugere o experimento dos cartões brancos. Nessa tarefa,
o terapeuta leva vários cartões brancos para a sessão e diz que um deles está
contaminado. Em seguida, pede para o cliente adivinhar qual é o contaminado. Nesse
caso, o cartão “contaminado” não pode encostar nos demais; caso contrário, o cliente
poderá alegar que todos estão contaminados porque encostaram uns nos outros.
Assim como no caso do TAG, no tratamento para o TOC, é preciso trabalhar com o cliente o
desenvolvimento de novos planos de processamento. Nessa etapa, levantam-se todas as
estratégias contraproducentes que eram utilizadas de acordo com o transtorno e se recapitulam
todas as ferramentas abordadas na terapia, de modo que elas integrem os novos planos de
processamento (Wells, 2009). Um exemplo está demonstrado no Quadro 9.
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Quadro 9
TERAPIA METACOGNITIVA
ATIVIDADE
A) F–V–V–F
B) V–F–V–F
C) F–V–F–V
D) V–F–F–V
Resposta no final do artigo
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A) 2–2–1–1–1
B) 2–2–1–1–2
C) 1–2–1–2–2
D) 1–1–2–2–1
Resposta no final do artigo
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15. Com relação à TMC, é INCORRETO afirmar que
TERAPIA METACOGNITIVA
A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo
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■■ de TMC;
■■ de protocolo focado na intolerância às incertezas (PFII);
■■ grupo controle.
O grupo do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012) submetido à TMC passava por cinco
módulos básicos:
■■ no primeiro, era exposta uma introdução geral sobre o tratamento e o engajamento dos
participantes;
■■ o segundo módulo consistia em auxiliar os pacientes a eliciar metacognições;
■■ o terceiro era voltado para o exame das metacognições negativas e o desafio delas;
■■ o quarto era dedicado à análise das metacognições positivas sobre a preocupação;
■■ o quinto consistia em modificação dos vieses cognitivos e mudança de estratégias
contraproducentes, como a evitação e os comportamentos de segurança.
40
O grupo do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012) submetido ao PFII também passava
TERAPIA METACOGNITIVA
No estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, foram utilizadas algumas escalas de avaliação.
Entre elas, estão:
Os escores dos participantes do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, em todas as
escalas, diminuíram após ambas as formas de tratamento, TMC e PFII.
O resultado obtido com o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen corroborou pesquisas anteriores
que apontavam a eficácia tanto da TMC (Wells; King, 2006; Wells e colaboradores, 2010) quanto
da terapia focada na intolerância às incertezas (Ladouceur e colaboradores 2000; Dugas e
colaboradores, 2003; Dugas e colaboradores, 2010). No entanto, os autores do estudo indicaram
que a TMC produziu melhores resultados tanto no pós-tratamento quanto nas avaliações feitas no
follow-up (Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).
Alguns aspectos que diferem os protocolos TMC e PFII estão no fato de que o PFII
está mais voltado para a resolução de problemas e para a exposição à incerteza,
aspecto bastante presente no transtorno (Dugas; Robichaud, 2009). A TMC enfoca a
reestruturação de crenças metacognitivas negativas e a modificação dos planos de
processamento relacionados à ativação da SCA (Wells, 2009).
Além das limitações do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, como falta de treinamento
profícuo por parte dos terapeutas, não acesso ao manual completo do PFII e outros, alguns
aspectos relacionados ao protocolo da TMC podem estar relacionados aos resultados melhores.
No entanto, mais estudos comparativos entre as duas abordagens precisam ser feitos para que se
possa afirmar com maior segurança essa superioridade.
41
Primeiramente, os terapeutas que fizeram parte da pesquisa de Heiden, Muris e Van der Molen
foram treinados minimamente de acordo com a abordagem que aplicaram nos grupos que foram
tratados. Caso um treinamento mais extensivo fosse oferecido, uma maior fidedignidade em
relação aos resultados poderia ter sido obtida.
Os autores revelaram que a abordagem focada na intolerância às incertezas não foi integralmente
utilizada, uma vez que o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen foi iniciado em 2005 e apenas
em 2007 o manual que propõe o PFII (Dugas; Robichaud, 2007 [obra publicada no Brasil em 2009
[Dugas; Robichaud, 2009]) foi disponibilizado.
Dessa forma, os resultados do PFII poderiam ser melhores, já que as técnicas referentes ao
reconhecimento da incerteza e exposições comportamentais não foram amplamente utilizadas
(Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).
Embora o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen sugira resultados positivos em relação às
duas abordagens, a afirmação de que a TMC é superior ao PFII parece incipiente. Conforme
mencionado, alguns estudos, como Ladouceur, Dugas, Freeston, Leger, Gagnon e Thibodeau
(2000) e Dugas, Brillon, Savard, Turcotte, Gaudet, Ladouceur, Leblanc e Gervais (2010) reforçam
as evidências favoráveis ao PFII, enquanto as evidências da efetividade da TMC ainda são poucas.
Wells, Welford, King, Papageorgiou, Wisely e Mendel (2010) realizaram um ensaio piloto
randomizado que comparou a TMC com o relaxamento aplicado (Öst, 1987a). Os 20 pacientes com
diagnóstico de TAG foram tratados, sendo metade com TMC e a outra metade com relaxamento
aplicado. Como medidas, os autores utilizaram:
Os terapeutas foram treinados nas abordagens com as quais iriam trabalhar. Os pacientes
receberam em torno de dez sessões de TMC ou relaxamento aplicado. Os resultados apontaram
para a efetividade de ambas as abordagens, com reduções significativas dos escores de todos
os inventários e questionários.
42
No entanto, os resultados do grupo de TMC foram bastante superiores em relação àqueles que
TERAPIA METACOGNITIVA
Outro ponto importante consiste no fato de que o próprio criador da TMC é o autor principal
do ensaio piloto randomizado e, possivelmente, acompanhou e/ou supervisionou os
grupos submetidos à TMC.
Os próprios autores afirmam que o estudo poderia ser melhorado caso os assessores
e os terapeutas não fossem relacionados à abordagem metacognitiva (Wells e
colaboradores, 2010). Embora os resultados do referido estudo pareçam promissores,
o RA ainda é uma abordagem bastante reconhecida para o tratamento do TAG, tendo,
inclusive, mais evidências de êxito para esse quadro do que a própria TMC até o
presente momento.
Um estudo preliminar sobre a aplicação do modelo metacognitivo ao TAG foi conduzido por Wells
e King (2006). Dez participantes entre 25 e 76 anos de idade e com diagnóstico primário de TAG
fizeram parte do tratamento. Cada uma dessas pessoas realizou sessões individuais de TMC.
Pessoas que já haviam se submetido à TCC previamente não foram aceitas na pesquisa.
■■ o BAI, o BDI;
■■ STAI-T;
■■ Inventário de Pensamentos Ansiosos (ATI, do inglês Anxious Thoughts Inventory), criado pelo
próprio Adrian Wells para avaliar a propensão que indivíduos têm para se preocupar, incluindo
a preocupação sobre a preocupação ou metapreocupação (Wells, 2000).
O método estatístico utilizado no estudo de Wells e King (2006) foi o teste T, para verificar os
ganhos terapêuticos no intervalo pré-tratamento e pós-tratamento. Algumas limitações desse
estudo incluem:
Como, na prática, grande parte dos pacientes com TAG apresenta algum tipo de comorbidade,
como depressão ou outro transtorno de ansiedade, por exemplo, é possível que a amostra
selecionada para o estudo não seja tão representativa.
Wells e King (2006) reconheceram as limitações e apontaram que esse trabalho se propõe
também a encorajar novas pesquisas na área da TMC, inclusive comparando a abordagem com
a TCC tradicional ou com o RA. Tais comparações foram feitas em estudos posteriores (Wells e
colaboradores, 2010; Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).
43
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
A pesquisa conduzida por Rees e Koesveld (2008) consistiu na execução do tratamento de oito
pacientes portadores de TOC. Os participantes foram avaliados com:
O protocolo utilizado seguiu os padrões do trabalho não publicado (pelo fato de esse manuscrito
não ter sido publicado, não houve possibilidade de se ter acesso a ele) realizado pelos autores
previamente (Rees; Koesveld, 2006). Tal manuscrito consiste em uma adaptação do trabalho
apresentado por Wells (2000), que contém uma versão prototípica do protocolo de tratamento
metacognitivo do TOC, formalizado, posteriormente, em Wells (2009). Nesse trabalho, o autor
delineia os princípios gerais da teoria e do tratamento metacognitivo para o TOC.
Após o tratamento, a média dos escores das escalas mencionadas reduziu. A análise individual
dos casos relatada pelos pesquisadores apontou melhoras significativas, incluindo a passagem de
graus severos de TOC para patamares mais moderados (Rees; Koesveld, 2008).
Em outros casos, cuja gravidade, inicialmente, mostrou-se moderada, houve ganhos terapêuticos
a ponto de os pacientes passarem a uma condição de TOC subclínica (Rees; Koesveld, 2008).
O artigo de Fisher e Wells (2008) relata os resultados do tratamento de quatro pacientes portadores
de TOC submetidos à TMC. Os participantes foram avaliados com:
■■ Y-BOCS;
■■ Inventário Padua (IP) [Sanavio, 1988];
■■ BDI;
■■ BAI (Beck; Brown; Epstein; Steer, 1988);
■■ Inventário Obsessivo-Compulsivo de Maudsley (MOCI, do inglês Maudsley Obsessive-
Compulsive Inventory) [Hodgson; Rachman, 1977];
■■ Instrumento da Fusão do Pensamento (TFI, do inglês Thought Fusion Instrument) [Wells;
Gwilliam; Cartwright-Hatton, 2001];
■■ Questionário de Crenças Obsessivo-Compulsivo (do inglês Obsessive-Compulsive Beliefs
Questionnaire) [Wells; Carter, 1999].
44
Após a avaliação, os pacientes foram tratados em 12 sessões de uma hora de TMC. Os moldes do
TERAPIA METACOGNITIVA
tratamento se assemelham ao protocolo proposto por Wells (2009). Decorridas todas as sessões,
verificou-se que os escores de todos os inventários baixaram de forma significativa (Fisher; Wells,
2008), conforme ilustrado nos gráficos da Figura 7.
Paciente 1
Padua 50
Inventário Padua
10
40
8
30
6
20
4
2 10
1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses
Paciente 2
10 40
Inventário Padua
8 30
6 20
2 10
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses
45
100
12
Inventário Padua
10 80
8 60
6
40
4
20
2
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3
semanas meses
Paciente 4
35 50
Inventário Padua
30
40
25
30
20
15 20
10
10
5
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses
O estudo de Fisher e Wells (2008), assim como o de Rees e Koesveld (2008), contou com um
número muito reduzido de participantes, o que limita a possibilidade de se afirmar uma eficácia
consistente da TMC para o TOC, embora os resultados obtidos sirvam como fonte para pesquisas
futuras.
Andouz, Dolatshahi, Moshtagh e Dadkhah (2012) conduziram um estudo no qual foi realizado
tratamento com pacientes que apresentavam TOC somente obsessivo. Os principais conteúdos
46
das obsessões dos participantes da amostra eram relacionados a pensamentos de cunho
TERAPIA METACOGNITIVA
Nesse trabalho, Andouz, Dolatshahi, Moshtagh e Dadkhah (2012) mencionam o fato de que cerca
de 25% dos pacientes com TOC não respondem à terapia de EPR, fazendo com que uma parcela
significativa de indivíduos permaneça sofrendo os prejuízos atrelados ao transtorno. Além disso,
os autores apontam que a maior parte de evidências encontradas referentes ao sucesso da EPR
dizem respeito aos subtipos lavagem e checagem do TOC.
LEMBRAR
Outros aspectos, como acumulação, dúvidas e ordenação, são pouco tratados
pela técnica da EPR. Adicionalmente, para o TOC mais obsessivo, a EPR também
não apresenta evidências consistentes (Andouz; Dolatshahi; Moshtagh; Dadkhah,
2012). Partindo dessas informações, os pesquisadores mencionam as abordagens
cognitivas como alternativas à EPR, em especial a metacognitiva.
■■ BDI;
■■ Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Transtorno do Eixo I (SCID-I, do inglês Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder) [First; Spitzer; Gibbon; Williams, 1997), que avalia
presença de transtornos do eixo I do DSM-IV-TR (APA, 2002];
■■ Inventário Obsessivo-Compulsivo, Revisado C(OCI-R, do inglês Obsessive Compulsive
Inventory, Revised form (Foa; Huppert; Leiberg; Langer; Kichic; Hajcak; Salkoviskis, 2002),
que avalia os sintomas obsessivos e compulsivos por meio de 18 itens, dentre os quais há seis
subescalas que abarcam diversos subtipos de TOC, como lavagem, acumulação, ordenação,
obsessão mental, etc.;
■■ Y-BOCS;
■■ MCQ (Cartwright-Hatton; Wells, 1997), que avalia elementos metacognitivos comuns nos
transtornos, como, por exemplo, crenças positivas sobre a preocupação, crenças negativas
sobre incontrolabilidade do perigo e crenças negativas sobre a necessidade de controlar os
pensamentos;
■■ TFI (Wells; Gwilliam; Cartwright-Hatton, 2001). Esse inventário avalia crenças individuais sobre
o significado de pensamentos e suas consequências e é dividido em três subescalas, que
avaliam os domínios FPE, FPA e FPO.
O tratamento utilizado na pesquisa foi o mesmo proposto por Wells (2009), utilizando as técnicas
para TOC já descritas neste artigo. Os resultados estão sintetizados na Figura 8.
47
45
100 40
90
35
80
70 30
60 25
50 20
40 15
30
20 10 paciente 1 paciente 4
10 5 paciente 2 paciente 5
0 0 paciente 3 paciente 6
Linha de base Tratamento Acompanhamento Linha de base Tratamento Acompanhamento
Diagrama 4: tendência do escore dos pacientes Diagrama 5: tendência dos escores dos pacientes no
no Inventário da Fusão Pensamento. Inventário Beck de Depressão.
Shareh, Gharraee, Atef-Vahid e Eftekhar (2010) realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi comparar
a eficácia da TMC versus tratamento com fluvoxaminasomente versus TMC e fluvoxamina
combinados. Para isso, dividiram 21 pacientes diagnosticados com TOC, de acordo com os
critérios do DSM-IV-TR, em três grupos.
LEMBRAR
A fluvoxamina é um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS) que possui
eficácia comprovada para depressão maior e alguns transtornos de ansiedade,
como TOC, fobia social e transtorno de pânico (TP). É também utilizada para tratar
quadros obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes (Cordioli, 2011).
Dos 21 pacientes que iniciaram na pesquisa, 19 concluíram-na. Os dois participantes que deixaram
o estudo eram pertencentes um ao grupo tratado apenas com medicação e outro àquele cujo
tratamento era combinado (medicação e TMC).
48
Os autores utilizaram o método da significância clínica para investigar os efeitos do tratamento.
TERAPIA METACOGNITIVA
Portanto, foi considerada uma melhora significativa quando houve uma redução de dez pontos ou
mais no Y-BOCS dos participantes (Shareh; Gharraee; Atef-Vahid; Eftekhar, 2010). Aqueles que
apresentaram escore igual ou menor do que 14 (ponto de corte) foram considerados recuperados.
Os autores concluem, portanto, que, embora a fluvoxamina seja um medicamento eficaz para
o TOC, a TMC combinada a ela ou não promove efeitos mais significativos (Shareh; Gharraee;
Atef-Vahid; Eftekhar, 2010). O número reduzido de participantes desse estudo consiste em uma
limitação importante, assim como ocorre em outros estudos sobre TMC aplicada ao TOC.
O tratamento com base em EPR seguiu os parâmetros do publicado em March e Mulle (1998), que
alia a EPR à terapia narrativa. O protocolo de TMC seguiu diretrizes de Salkoviskis (1999) e de
Wells (1997, 2003). Foram feitas adaptações desses protocolos para a população infantil (detalhes
sobre essa adaptação não consta no artigo) [Simons; Schneider; Herpertz-Dahlmann, 2006].
Os resultados obtidos no referido estudo apontaram para melhora significativa dos pacientes nos
dois grupos. Tanto os pacientes tratados com EPR quanto por TMC apresentaram redução na
severidade dos sintomas. Os resultados estão sintetizados na Figura 9.
49
Terapia metacognitiva
40
sivos de Yale-Brown – versão para crianças
6 7 8 9 10
Escala de Sintomas Obsessivo-Compul-
35
30
25
20
15
10
5
0
Pré-tratamento Pós-tratamento 3 semanas 2 semanas
Acompanhamento Acompanhamento
ATIVIDADE
19. Sobre alguns estudos publicados sobre a eficácia da TMC para o TAG, qual é a opção
correta?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
21. Sobre os estudos de eficácia da TMC para o TOC, qual NÃO está correta?
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
■■ EXEMPLO CLÍNICO
C. S., 45 anos de idade, dois filhos, enfermeira, procurou atendimento por estar muito
preocupada. Relata que se preocupa o tempo todo, vive tensa e com dores musculares.
A cliente conta também que tem dificuldades para dormir e, atualmente, está se irritando
com todos à sua volta. Essa irritação ocorre, inclusive, com ela mesma, pois, ultimamente,
tem se irritado com o fato de ser tão preocupada.
Diz que, quando está muito preocupada, chega a ligar para a casa dos amigos dos filhos
para saber se eles estão lá, mesmo que seja de madrugada. Relata também ligar a TV
em busca de notícias de tragédias. Crê que se preocupar dessa forma é uma maneira
de “estar preparada para o pior”.
51
A enfermeira contou que já teve situações em que viu a filha sequestrada ou o filho em
uma gaveta do Instituto Médico Legal. Além disso, pensa que pode fazer coisas erradas
em sua profissão mesmo tomando todas as precauções necessárias.
ATIVIDADE
■■ CONCLUSÃO
A TMC é uma das formas possíveis de tratamento para alguns transtornos de ansiedade e
depressão. Seu diferencial em relação à terapia cognitiva tradicional reside, principalmente, no fato
de se enfatizar primariamente as crenças sobre os pensamentos e outros processos cognitivos em
vez do conteúdo deles.
Neste artigo, foram delineadas estratégias que podem ser utilizadas com o TAG e com o TOC, dois
quadros clínicos que costumam aparecer com certa frequência nos consultórios. As evidências
que apontam a eficácia da TMC para esses dois quadros são, ainda, modestas. No entanto, os
resultados de alguns estudos comparativos e ensaios clínicos são encorajadores.
52
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
TERAPIA METACOGNITIVA
Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Criada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, a TMC parte do princípio de que a
interpretação sobre processos cognitivos está na base da gênese e da manutenção de transtornos
psicológicos.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de
que as cognições sobre as cognições estão na base do entendimento e da manutenção de uma
série de transtornos psicológicos. Criada por Adrian Wells, a abordagem começou com investiga-
ções do autor acerca da importância dos processos de atenção na manutenção da ansiedade e
da preocupação desadaptativa. Nesse trabalho, os autores fizeram uma extensa revisão sobre o
papel da atenção nos sintomas de ansiedade. O conceito de metacognição não é novo. Ele foi
descrito, inicialmente, na década de 1970, por John Flavell, que descreveu uma série de estudos
feitos com crianças sobre a capacidade delas entenderem seus próprios fenômenos cognitivos.
Atividade 4
Resposta: A terapia cognitiva tradicional foca-se, principalmente, no conteúdo das cognições, ao
passo que a TMC enfatiza a interpretação que os indivíduos fazem acerca de processos cogniti-
vos, como preocupações, ruminações, pensamentos obsessivos, entre outros.
Atividade 5
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D dizem respeito à terapia cognitiva.
Atividade 7
Resposta: B
Comentário: O nível de processamento automático não envolve a alocação de recursos atencio-
nais. O nível 3 do modelo S-REF está relacionado à base de conhecimentos sobre um processo
cognitivo. O descrito na afirmativa está de acordo com o nível 1 do modelo.
Atividade 8
Resposta: A SCA é caracterizada por um estilo cognitivo perseverativo que se manifesta na forma
de preocupação, de ruminação, de monitoramento das ameaças, entre outros. Sua relação com
o modelo S-REF consiste no fato de que, no nível 2 do modelo, o indivíduo mobiliza recursos
atencionais para estímulos internos ou externos. Logo, ao entrar na SCA, o indivíduo está proces-
sando informações no nível 2 do modelo S-REF.
Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre
a preocupação desadaptativa. Wells (2009) aponta que pessoas com TAG tendem a utilizar a
preocupação como a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento.
Desse modo, um pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocu-
pação.
Atividade 11
53
Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Wells (2005) estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, conforme mostra o
quadro a seguir.
COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS
E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)
DM SCA
Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.
Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.
Atenção desapegada (dos pensamentos que Atenção apegada (engajamento perseverativo
causam preocupação, ruminação ou outros em pensamentos que causam preocupação,
processos cognitivos). ruminação ou outros processos cognitivos).
Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.
Baixo enfrentamento direcionado a metas. Alto enfrentamento direcionado a metas.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa
final do tratamento do TAG em TMC consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das
sessões.
Atividade 16
Resposta: D
Comentário: O pensamento obsessivo atua como gatilho para pacientes com TOC, que fazem
uma avaliação da intrusão e emitem respostas (rituais) que o fazem sentir alívio temporário. Em
um momento posterior, o processo ocorrerá novamente, pois novos pensamentos intrusivos
acontecerão.
Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Tanto as preocupações quanto as ruminações estão presentes no TOC, especialmen-
te quando o indivíduo, em virtude do conteúdo obsessivo, preocupa-se ou rumina sobre alguma
possível consequência relacionada à não realização do ritual.
Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Embora os estudos utilizando TMC apresentem resultados promissores, com o nível
de evidência atual, não é possível afirmar a superioridade da abordagem em relação a outras
formas de tratamento para o TAG. O número de participantes dos estudos ainda é pequeno, com
exceção do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012). Portanto, não se pode dizer que a
54
TMC é amplamente validada empiricamente. Outros protocolos, como o focado na intolerância
TERAPIA METACOGNITIVA
Atividade 21
Resposta: C
Comentário: Em alguns casos, a EPR já fornece bons resultados, melhores do que intervenções
cognitivas, como é o caso da TMC.
Atividade 23
Resposta: B
Comentário: As preocupações da cliente são desadaptativas, uma vez que estão atrapalhando,
de forma significativa, o seu funcionamento e comprometendo sua vida em diferentes domínios.
■■ REFERÊNCIAS
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