Epidemiology, Clinical Manifestations, and Diagnosis of HIV-Associated Lipodystrophy - UpToDate

18/9/2019 Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of HIV-associated lipodystrophy - UpToDate
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Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de

lipodistrofia asociada al VIH.
Autor: Marshall J Glesby, MD, PhD
Editor de sección: John G. Bartlett, MD
Subdirector: Meg Sullivan, MD
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares
está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: agosto de 2019. | Última actualización de este tema: 31 de enero de 2018.
INTRODUCCIÓN
Antes de la disponibilidad de una terapia antirretroviral efectiva (ART), la emaciación severa y la

disminución de los niveles de colesterol eran anormalidades metabólicas comunes descritas en el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida avanzada (SIDA) [ 1 ]. Con la introducción de un
tratamiento antirretroviral eficaz, surgieron descripciones de pacientes con anomalías en la forma del
cuerpo, como la acumulación central de grasa y la pérdida de grasa periférica [ 2,3] Se acuñó el
término "síndrome de lipodistrofia asociado al VIH", pero pronto se hizo evidente que no había un
solo síndrome, sino más bien la coexistencia de fenotipos que varían de persona a persona. Puede
ser que algunos individuos presenten lipoatrofia pura, otros tengan acumulación de grasa que puede
presentarse de varias maneras, y un subconjunto de pacientes tiene una imagen mixta de ambas
características morfológicas [ 4-8 ]. Por lo tanto, es más válido considerar los componentes
individuales por separado. Estas anomalías morfológicas también pueden asociarse con trastornos
en el metabolismo de la glucosa y los lípidos [ 9-11 ].
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hiv-associated-lipodystrophy/print?csi=ab31bbc0-5aac-4bb… 1/24
Los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la lipodistrofia asociada al

virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se analizarán aquí. El manejo y tratamiento de estos
pacientes se discute en otra parte. (Ver "Tratamiento de la lipodistrofia asociada al VIH" ).
La asociación entre lipodistrofia y anormalidades metabólicas también se discute brevemente en este

tema. Detalles adicionales sobre la epidemiología y el manejo de la dislipidemia y el metabolismo de
la glucosa desordenada en pacientes infectados con VIH se encuentran en otros lugares. (Ver
"Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en pacientes
infectados por el VIH" y "Manejo del riesgo cardiovascular (incluida la dislipidemia) en pacientes con
VIH" ).
PREVALENCIA
Existe controversia acerca de la frecuencia con que ocurre el síndrome de lipodistrofia, con
estimaciones que van del 10 por ciento a más del 80 por ciento [ 12-15 ]. La amplia variación en la
prevalencia puede estar relacionada en parte con las diferencias en las definiciones o la metodología
(por ejemplo, informe del paciente versus mediciones objetivas), así como las diferencias en los
factores del huésped, que incluyen la geografía, la edad, la genética, los factores del estilo de vida y
el uso antirretroviral específico y la duración del tratamiento [ 16-18 ]. La presunción es que la
prevalencia será menor con el mayor uso de nuevos medicamentos antirretrovirales, pero hay pocos
estudios que analicen la prevalencia del síndrome.
Además, la lipoatrofia y la acumulación de grasa parecen ser síndromes diferentes con diferentes
factores de riesgo y diferentes prevalencias. Este punto quedó bien ilustrado en un estudio de 452
pacientes infectados por el VIH que fueron seguidos durante un año para evaluar los factores de
riesgo de progresión de anomalías morfológicas [ 16 ]. La lipoatrofia se definió como una medición
del pliegue cutáneo del tríceps inferior a los 10 º percentil de la National Health and Nutrition
Examination Survey para el sexo y la edad. La acumulación de grasa se definió como una relación
cintura-cadera de> 0.95 para los hombres y de> 0.85 para las mujeres como un sustituto de la grasa
intraabdominal. El estudio demostró lo siguiente:
● La prevalencia inicial para la lipoatrofia, la deposición de grasa y una imagen mixta fue del 35,
44 y 14 por ciento, respectivamente.
● El riesgo de desarrollar nueva lipoatrofia aumentó en pacientes con valores bajos de pliegues
cutáneos en el tríceps y caderas más pequeñas; niveles más altos de ARN del VIH y el uso de
abacavir o estavudina también fueron predictores de riesgo. En general, no se cree que el
abacavir induzca la lipoatrofia, pero este análisis puede representar intentos de los médicos para
cambiar la terapia antirretroviral (TAR) a agentes que se cree que tienen menos probabilidades
de contribuir a la lipoatrofia. (Ver 'Factores de riesgo' a continuación).
● Por el contrario, el riesgo de depósito de grasa fue mayor en las mujeres y ocurrió con mayor
frecuencia entre los participantes del estudio que tenían niveles más altos de grasa corporal o
niveles más altos de triglicéridos al inicio del estudio. (Ver 'Factores de riesgo' a continuación).
La discusión a continuación abordará tanto la lipoatrofia como la acumulación de grasa como dos
entidades separadas y distintas.
LIPOATROFIA
Factores de riesgo : si bien la atrofia de las grasas es difícil de cuantificar, se reconoce con
bastante facilidad. El principal factor de riesgo para la lipoatrofia es la exposición a los inhibidores de
la transcriptasa inversa análogos de la timidina, análogos de la timidina, predominantemente
estavudina , pero también zidovudina . El riesgo con otros agentes o clases de terapia antirretroviral
(TAR), como los inhibidores de la proteasa o los inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos (NNRTI), es menos evidente en ausencia del uso simultáneo de análogos de timidina.
La gravedad de la enfermedad del VIH (como el recuento basal de células CD4 y la carga viral) y
ciertos factores del huésped (edad, tipo de cuerpo basal) también pueden influir en el riesgo de
lipoatrofia.
Exposición a NRTI : los datos sugieren que la exposición a ciertos NRTI es el principal factor
asociado con la lipoatrofia [ 5,12,16,19-23 ]. Los ensayos que comparan diferentes regímenes
antivirales sugieren que los análogos de timidina (en particular , la estavudina , pero también la
zidovudina ) juegan un papel importante en la patogénesis de la lipoatrofia [ 20,21,24-28 ]:
● En un ensayo abierto en el que 237 pacientes infectados por el VIH que iniciaron TAR fueron
asignados aleatoriamente a abacavir o estavudina , cada uno combinado con lamivudina y
efavirenz , una mayor proporción de pacientes que tomaron estavudina desarrollaron signos
clínicos de lipoatrofia (38 versus 5 por ciento con abacavir ) según lo evaluado por medidas
antropométricas a las 96 semanas [ 24 ].
● En un ensayo que comparó estavudina y tenofovir, cada uno en combinación con lamivudina y
efavirenz , los pacientes asignados aleatoriamente a tenofovir demostraron grasa normal de las
extremidades a las 133 semanas de tratamiento en comparación con una disminución
significativa en la masa grasa de las extremidades inferiores en casi el 50 por ciento de los
pacientes que recibieron estavudina [ 21 ].
● En un subconjunto de pacientes que participaron en un ensayo aleatorio abierto que comparó

tenofovir-emtricitabina y zidovudina-lamivudina , cada uno en combinación con efavirenz , la
grasa total de las extremidades en la semana 48, medida por la absorciometría de rayos X de
energía dual (DEXA), fue menos con zidovudina que tenofovir (media 6.9 versus 8.0 kg de
grasa) [ 28 ].
exploraciones
● Las DEXA también se realizaron cada 16 semanas en un subconjunto de 157
pacientes sin tratamiento previo con antirretrovirales que fueron asignados aleatoriamente a
nelfinavir , efavirenz o ambos, combinados con zidovudina y lamivudina o estavudina y
didanosina [ 26 ]. Después de la semana 32, la grasa de las extremidades disminuyó un 2 por
ciento anual en el brazo de zidovudina más lamivudina en comparación con el 19 por ciento
anual en el brazo de estavudina más didanosina.
Otros estudios solo han observado una asociación entre la lipoatrofia y la duración del uso de NRTI [
29 , 30 ]. El riesgo de lipoatrofia con el uso de análogos de timidina puede deberse a la inhibición
inducida por NRTI de la ADN polimerasa gamma mitocondrial y la toxicidad mitocondrial. Las
muestras de biopsia quirúrgica de tejido adiposo subcutáneo en pacientes con lipoatrofia se
caracterizan por agotamiento del ADN mitocondrial, inflamación y signos de apoptosis [ 31,32 ].
Ni la estavudina ni la zidovudina ahora se consideran un NRTI de primera línea para pacientes

infectados por el VIH que inician TAR. Sin embargo, algunos pacientes que comenzaron el
tratamiento hace muchos años aún pueden estar en regímenes que contienen estos medicamentos,
y estos agentes todavía se usan en algunos entornos de recursos limitados. (Consulte "Selección de
regímenes antirretrovirales para el paciente infectado por el VIH sin tratamiento previo", sección
sobre "Elección de un régimen" ).
Exposición a otras clases de ART : los agentes de las clases de antirretrovirales distintos de
los NRTI se han asociado con la lipoatrofia en algunos estudios, aunque principalmente debido al
uso simultáneo con NRTI ofensivos. Algunos estudios han sugerido que, aunque el uso de NRTI
contribuye a la pérdida de grasa, los inhibidores de la proteasa pueden actuar sinérgicamente con
los NRTI [ 22 , 23 ]. Sin embargo, la terapia con inhibidores de la proteasa sola no parece conducir a
la lipoatrofia [ 8 ]. De manera similar, en un subestudio metabólico de un ensayo que evaluó varios
regímenes de TAR (ACTG 5142), la incidencia de lipoatrofia fue mayor con efavirenzmás dos NRTI
en comparación con lopinavir más dos NRTI o efavirenz más lopinavir, pero la asociación entre
efavirenz y lipoatrofia se combinó principalmente con estavudina o lamivudina , no con tenofovir [ 33
]. Otros estudios también han sugerido que el papel de efavirenz en el desarrollo de la lipoatrofia es
mínimo y está dirigido principalmente por los análogos de nucleósidos que forman la columna
vertebral [ 34 ]. Otros estudios sugieren que los inhibidores de la integrasa no contribuyen a la
lipoatrofia [ 35,36 ]. El riesgo de pérdida de grasa en las extremidades con rilpivirina parece similar al
de efavirenz [ 37 ].
Factores del huésped y virales : la gravedad de la enfermedad del VIH y ciertos factores del
huésped pueden interactuar para producir lipoatrofia. Las características que se han asociado con la
lipoatrofia, ya sea autoinformada o medida objetivamente, incluyen aumento de la edad, menor masa
grasa al inicio del estudio, mayores cargas virales iniciales y menores recuentos de células CD4 al
inicio de la terapia contra el VIH [ 16,38,39 ]. Sin embargo, no todos los estudios que utilizan
mediciones objetivas de lipoatrofia han confirmado un vínculo con la edad o con recuentos de células
CD4 más bajos [ 40,41 ].
Aunque la atrofia de las grasas a menudo se asocia con la pérdida de peso, no existe una asociación
aparente con el estado nutricional.
También ha habido una asociación epidemiológica entre la coinfección con el virus de la hepatitis C
(VHC) y el desarrollo de lipoatrofia en individuos infectados por el VIH [ 42 ].
Características clínicas : la lipoatrofia implica la pérdida de grasa subcutánea en la cara, los

brazos, las piernas, el abdomen y / o las nalgas [ 16,17,43 ]. En contraste con la emaciación
asociada al SIDA, la lipoatrofia se distingue por la pérdida preferencial de tejido adiposo subcutáneo
sin pérdida sustancial de masa de tejido magro en pacientes que responden clínicamente a TAR [
5,44 ].
La lipoatrofia facial se caracteriza por la pérdida de las almohadillas de grasa bucales y / o

temporales, lo que lleva a la esqueletización facial con mejillas cóncavas, pliegues nasolabiales
prominentes, hueco periorbitario y musculatura facial visible ( imagen 1 ) [ 45 ]. La atrofia de las
almohadillas de grasa bucal es de particular interés para los pacientes, ya que da la apariencia de
desgaste facial y puede tener un impacto en la autoestima; La lipoatrofia también puede contribuir al
estigma, ya que se reconoce que está asociada con la infección por VIH [ 46 ].
La lipoatrofia también es evidente en las extremidades, ya que las venas y la musculatura se vuelven
más prominentes con la pérdida de grasa subcutánea de soporte. La atrofia de la grasa del tronco
puede ser detectada por una cantidad mínima de grasa subcutánea "pinzable" en el abdomen, pero
a menudo es menos obvia que la lipoatrofia en otros lugares, especialmente si hay depósito de grasa
dentro de la cavidad abdominal. En esta situación, la circunferencia de la cintura puede no cambiar,
ya que el volumen intraabdominal puede aumentar al mismo tiempo que disminuye la grasa
subcutánea ( figura 1 ). Esto solo puede determinarse mediante tomografía computarizada (TC) (
imagen 1) o exploraciones de resonancia magnética (MRI), que pueden distinguir la grasa
intraabdominal y subcutánea; sin embargo, estas exploraciones rara vez se realizan para este
propósito como parte de la atención clínica.
Los estudios que evalúan la composición corporal después del inicio de la TAR han sugerido que la
grasa de las extremidades aumenta durante los primeros meses de tratamiento y luego disminuye
progresivamente en los años siguientes [ 12,47 ]. Es posible que deba perderse una cantidad
sustancial de grasa antes de que la lipoatrofia sea clínicamente evidente, ya que esto depende de la
cantidad de grasa que estaba presente al inicio del estudio. En un estudio de pacientes infectados
por el VIH que se sometieron a DEXA para cuantificar la pérdida de grasa, se necesitó una pérdida
de grasa de la extremidad del 30 por ciento para que fuera visualmente evidente [ 48 ].
La acumulación de grasa coexiste con la lipoatrofia en varios pacientes. En un caso clásico de atrofia
de grasa y acumulación de grasa, la pared abdominal de tal individuo tendría poca grasa pinzable
pero tendría una circunferencia de cintura alta con un aumento de grasa intraabdominal [ 5,49 ]. La
dislipidemia y el metabolismo alterado de la glucosa también se observan a menudo en pacientes
con lipoatrofia asociada al VIH. (Ver "Anormalidades metabólicas" a continuación y "Epidemiología
de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en pacientes infectados por el VIH" ).
Diagnóstico y evaluación : Evaluamos rutinariamente a los pacientes infectados por el VIH en

TAR para el desarrollo de lipoatrofia. El diagnóstico de la lipoatrofia asociada al VIH se realiza
mediante la detección de hallazgos característicos en la inspección visual y el examen físico (ver
"Características clínicas" más arriba). El autoinforme del paciente puede ser un indicador temprano y
el mejor de los cambios en la forma del cuerpo. Además, es posible diagnosticar la atrofia de la
grasa del tronco mediante una cantidad mínima de grasa pinzable (subcutánea) en el abdomen.
Las evaluaciones antropométricas de las circunferencias de las extremidades y los pliegues de la piel
proporcionan datos sobre la forma del cuerpo, pero pueden variar según el evaluador. La
cuantificación objetiva de la grasa se puede obtener mediante tomografía computarizada, resonancia
magnética y DEXA, pero generalmente se limitan a lugares de investigación y no ofrecen ningún
beneficio adicional para el autoinforme del paciente y el examen físico [ 8 ], ya que son difíciles de
interpretar y las normas son no disponible.
Se han sugerido varias escalas de estadificación para caracterizar la gravedad de la atrofia facial,
pero muchas de ellas son subjetivas [ 50-52 ]. La variabilidad intraobservador fue satisfactoria con
una escala que incorporó hallazgos anatómicos objetivos (p. Ej., Depresión malar, extensión bucal,
cresta nasolabial) [ 53 ]. Sin embargo, no existen técnicas objetivas ampliamente aceptadas para
evaluar la atrofia malar.
Aunque los pacientes infectados por el VIH deben ser evaluados de forma rutinaria para detectar
anormalidades en el metabolismo de los lípidos y la glucosa, independientemente de la lipodistrofia,
la presencia de lipoatrofia debe impulsar dicha evaluación si aún no se ha realizado. (Consulte
"Anormalidades metabólicas" a continuación y "Manejo del riesgo cardiovascular (incluida la

dislipidemia) en pacientes con VIH", sección "Evaluación del riesgo cardiovascular" .)
El principal diagnóstico diferencial de la lipoatrofia asociada al VIH es la emaciación severa, en la

que hay pérdida tanto de grasa subcutánea como de tejido magro, y puede ser difícil distinguirla de
la atrofia de grasa en un individuo delgado. Sin embargo, la emaciación severa rara vez se ve en el
contexto de ART ampliamente disponible.
ACUMULACIÓN DE GRASA
Factores de riesgo : aunque la acumulación de grasa se describe principalmente en pacientes

infectados por el VIH que reciben terapia antirretroviral (TAR), el uso de agentes antirretrovirales
específicos no se ha visto claramente implicado, y la acumulación de grasa puede ocurrir hasta cierto
punto con cualquier régimen. Otros factores de riesgo asociados con el desarrollo de acumulación /
depósito de grasa en pacientes tratados con infección por VIH incluyen principalmente factores del
huésped en lugar de los virales.
La acumulación de grasa se ha descrito desde la introducción de la combinación de ART [

9,16,43,54-56 ], pero no todos los estudios han encontrado una asociación clara entre ART y el
aumento del índice de masa corporal (IMC) o las circunferencias de cintura y cadera [ 30, 57 ]
Además, ningún agente o clase antirretroviral en particular se ha implicado específicamente en el
desarrollo de la acumulación de grasa. Inicialmente, se pensó que el uso de la terapia con
inhibidores de la proteasa conducía al desarrollo de acumulación de grasa [ 43,54,58 ]. Sin embargo,
en estudios que han reemplazado a los agentes inhibidores de la proteasa con ART alternativo (p.
Ej., Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos [NNRTI] o inhibidores de la integrasa), no
se ha observado una disminución en la grasa visceral [ 59-61] En ensayos controlados aleatorios que
compararon inhibidores de proteasa potenciados con otros agentes como terapia inicial para
pacientes sin tratamiento previo ( atazanavir versus efavirenz y atazanavir o darunavir versus
raltegravir ), las ganancias en grasa abdominal y de extremidades a lo largo del tiempo con
inhibidores de proteasa y los comparadores fueron similares [ 35, 62 ]. Además, también se ha
descrito la acumulación de grasa en pacientes con TAR que nunca habían estado expuestos a un
inhibidor de la proteasa [ 44,56] Como ejemplo, en un estudio aleatorizado de 422 pacientes sin
tratamiento previo con antirretrovirales que iniciaron TAR, no hubo diferencias en el desarrollo de
grasa regional en ninguno de los tres brazos de tratamiento, que eran un inhibidor de la proteasa con
un inhibidor de la transcriptasa inversa nucleósida (NRTI) esqueleto, un NNRTI con esqueleto NRTI o
un inhibidor de la proteasa más un NNRTI [ 63 ]. (Ver "Tratamiento de la lipodistrofia asociada al
VIH", sección "Prevención" ).
Se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar depósito de grasa con el aumento de la edad, el sexo
femenino, los triglicéridos basales elevados y un mayor porcentaje de grasa corporal [ 16 ]. Alguna
evidencia ha sugerido que el depósito de grasa en pacientes infectados con VIH puede reflejar la
epidemia de obesidad que ocurre en la población general, en lugar de un efecto de infección por VIH
o TAR. Como tal, la aparición de lipodistrofia puede ser obesidad con atrofia grasa concurrente. Un
estudio que comparó a pacientes infectados por VIH con controles no infectados (Redistribución de
grasas y anomalías metabólicas en el estudio de VIH o FRAM) sugirió que el depósito general de
grasa no era más común en individuos infectados por VIH [ 5,49] También mostró que la prevalencia
de la almohadilla adiposa cervical dorsal (joroba de búfalo) fue similar en controles infectados y no
infectados por VIH; sin embargo, el tamaño de la joroba de búfalo puede ser significativamente
mayor en individuos infectados con VIH. Otro estudio demostró que el IMC, así como la
circunferencia de la cintura y la cadera, aumentaron durante cinco años entre 266 mujeres no
infectadas por el VIH, pero se mantuvieron estables en 942 mujeres infectadas por el VIH [ 57 ]. Por
el contrario, en el Estudio de cohorte multicéntrico sobre el SIDA, los hombres infectados por el VIH
tuvieron aumentos más rápidos en la circunferencia de la cintura durante cinco años que los
hombres no infectados por el VIH [ 30 ]. Cabe señalar que ni el IMC ni las mediciones de cintura o
cadera son específicas para la grasa visceral (intraabdominal).
Parece haber una asociación entre la acumulación de grasa y el estado nutricional. Los estudios que
han examinado la dieta de las personas infectadas por el VIH con y sin adiposidad visceral han
sugerido que una peor calidad de la dieta, medida por la cantidad de fibra, está asociada con la
aparición de depósitos de grasa [ 64,65 ]. La creciente frecuencia de obesidad en la población
infectada por el VIH puede oscurecer la capacidad de detectar la acumulación de grasa.
Características clínicas : la acumulación de grasa abdominal es un exceso de tejido adiposo

visceral (IVA) que produce un aumento de la circunferencia abdominal. La "joroba de búfalo" es el
resultado de una acumulación de grasa en el área dorsocervical. La acumulación de grasa también
puede ocurrir en el tronco y la parte superior del pecho. Tanto hombres como mujeres pueden
desarrollar depósitos de grasa mamaria adicional o depósitos simétricos de nódulos de grasa
subcutánea en el tronco y las extremidades (p. Ej., Lipomas).
En muchos casos, puede ser difícil distinguir este síndrome de la obesidad simple, en la que la grasa
visceral también se acompaña de mayores cantidades de grasa subcutánea en la pared abdominal (
figura 1 ). La acumulación de grasa asociada al VIH es principalmente la deposición de grasa
visceral con cantidades normales o disminuidas (pero no aumentadas) de grasa subcutánea [ 5,49]
La grasa visceral o intraabdominal no es palpable externamente; por lo tanto, la grasa pinzable en la
cintura es una característica clínica distintiva útil de la grasa subcutánea. Un paciente infectado por
VIH con lipoatrofia y deposición de grasa tendría un mínimo de grasa pinzable en la cintura a pesar
de un posible aumento de la circunferencia de la cintura. La tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) pueden distinguir entre la grasa visceral y la subcutánea, pero rara vez
se realizan para este propósito ( imagen 1 ).
Los estudios que evalúan la composición corporal después del inicio de ART han sugerido que la
grasa central aumenta poco después del inicio de ART, dentro de los primeros meses, pero
posteriormente puede estabilizarse [ 12,47 ].
Además de la acumulación de grasa en el tejido graso preexistente, la deposición de grasa también

puede ocurrir en los músculos y el hígado.
La lipoatrofia coexiste con la acumulación de grasa en varios pacientes. La dislipidemia y el

metabolismo desordenado de la glucosa también se observan a menudo en pacientes con
acumulación de grasa asociada al VIH. (Ver "Anormalidades metabólicas" a continuación y
"Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en pacientes
infectados por el VIH" ).
Diagnóstico y evaluación : evaluamos de forma rutinaria a los pacientes infectados por el VIH en
TAR para el desarrollo de acumulación de grasa. El diagnóstico de la acumulación de grasa asociada
al VIH se realiza mediante la detección de hallazgos característicos en la inspección visual y el
examen físico (ver "Características clínicas" más arriba). La obesidad abdominal se puede detectar y
cuantificar mediante medidas simples, incluida la medición de la circunferencia de la cintura. Una
circunferencia abdominal> 102 cm para hombres y> 88 cm para mujeres se considera anormal y se
considera más precisa que una relación de circunferencia cintura / cadera [ 66 ]. Si la proporción de
la medida cintura / cadera aumenta debido a la disminución de la circunferencia de la cadera, puede
interpretarse erróneamente como un aumento de la circunferencia abdominal.
La acumulación de grasa abdominal asociada con el VIH es predominantemente visceral, pero

parece similar a la obesidad simple, en la que la grasa visceral también se acompaña de mayores
cantidades de grasa subcutánea en la pared abdominal ( figura 1 ). La incapacidad de pellizcar la
grasa en el contexto de la obesidad abdominal sugiere la acumulación de grasa visceral, que no se
puede palpar externamente. Las mediciones cuantitativas del tejido adiposo visceral se pueden
evaluar mediante tomografía computarizada o resonancia magnética, pero generalmente se realizan
solo en ensayos de investigación. La absorciometría de rayos X dual (DEXA) mide la grasa del
tronco pero no puede distinguir entre el tejido adiposo visceral y subcutáneo y no se recomienda.
Puede ser útil mantener un registro de peso, IMC y medidas de cintura, cadera y circunferencia de la
parte media del brazo. La medición de la altura y el peso para calcular el IMC, que se puede seguir a
lo largo del tiempo, también puede ser útil para detectar cambios progresivos, aunque los pacientes
con redistribución de grasa pueden tener un aumento de la grasa visceral pero un IMC normal o solo
un poco elevado. Si el IMC es estable y la circunferencia de la cintura aumenta, esto sugiere
fuertemente que también se está produciendo lipoatrofia. También puede ser útil seguir la evolución
de los cambios en la forma del cuerpo o los lugares donde la forma del cuerpo es desproporcionada.
Aunque los pacientes infectados por el VIH deben ser evaluados de forma rutinaria para detectar
anormalidades en el metabolismo de los lípidos y la glucosa, independientemente de la lipodistrofia,
la presencia de acumulación de grasa debería impulsar dicha evaluación si aún no se ha realizado.
(Consulte "Anormalidades metabólicas" a continuación y "Manejo del riesgo cardiovascular (incluida
la dislipidemia) en pacientes con VIH", sección "Evaluación del riesgo cardiovascular" .)
La obesidad simple en comparación con la acumulación de grasa asociada al VIH se sugiere por la
presencia de un IMC alto con una circunferencia abdominal grande y grasa del tronco pinzable. En
pacientes infectados por el VIH con acumulación de grasa en la región dorsocervical (joroba de
búfalo), una posible causa alternativa es el síndrome de Cushing, que se puede distinguir por la
presencia de hipercortisolismo. (Consulte "Establecer el diagnóstico del síndrome de Cushing" ).
ANORMALIDADES METABÓLICAS
Tanto la lipoatrofia como la acumulación de grasa se han asociado con anormalidades en el

metabolismo de la glucosa y los lípidos, incluso en ausencia de obesidad franca.
El desarrollo de la obesidad visceral, la resistencia a la insulina y los perfiles de lípidos aterogénicos

aumentan la preocupación sobre un posible aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en
personas infectadas por el VIH, ya que todos estos son factores de riesgo bien establecidos [ 66,67 ].
La adiposidad visceral en sí misma también se ha asociado independientemente con la
aterosclerosis subclínica en hombres y mujeres infectados por el VIH [ 68,69 ]. (Ver "Epidemiología
de las enfermedades cardiovasculares y los factores de riesgo en pacientes infectados por el VIH" .)
Patogenia : la asociación entre la lipodistrofia y las anomalías metabólicas puede estar relacionada
con las adipocinas. Los adipocitos secretan hormonas, como la adiponectina, la leptina y la resistina,
que están involucradas en las vías metabólicas.
● En humanos, la disminución de los niveles de adiponectina se asocia con resistencia a la

insulina y diabetes mellitus tipo 2 [ 70 ]. En pacientes infectados por VIH, los niveles de
adiponectina disminuyen en pacientes con lipoatrofia periférica y lipohipertrofia central [ 71 ]. Se
ha postulado que la disminución de la diferenciación de adipocitos puede conducir a una
disminución de los niveles de adiponectina y resistencia a la insulina en pacientes infectados por
el VIH [ 72 ].
niveles
● Los de leptina son más bajos en el subgrupo de pacientes con lipoatrofia significativa en
comparación con los pacientes infectados por VIH sin lipoatrofia [ 73 ]. En ratones, la deficiencia
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis-of-hiv-associated-lipodystrophy/print?csi=ab31bbc0-5aac-4b… 10/24
de leptina se asocia con resistencia a la insulina. Sin embargo, el umbral absoluto de deficiencia
de leptina que se asocia con anormalidades metabólicas no está claro.
● Se encontró que los pacientes sin tratamiento previo que desarrollaron una composición
corporal significativa y cambios metabólicos en la terapia antirretroviral (TAR) tenían un
polimorfismo de un solo nucleótido en el gen de la resistencia, que se ha relacionado con la
diabetes mellitus en pacientes obesos [ 74,75 ].
Se desconoce si las anormalidades metabólicas se deben a la reducción de la masa del tejido

adiposo o un cambio en la expresión hormonal en el tejido adiposo [ 72 ]. Un estudio también sugirió
que los polimorfismos genéticos implicados en la apoptosis y el metabolismo de los adipocitos
pueden influir en la aparición de lipoatrofia versus acumulación de grasa [ 76 ]. Otro estudio que
examinó el efecto de los haplogrupos mitocondriales no encontró ninguna asociación con ningún
cambio específico en las medidas antropomórficas [ 77 ].
Metabolismo anormal de la glucosa : la redistribución de la grasa puede contribuir a la resistencia

a la insulina en personas infectadas por el VIH [ 78,79 ]. En un estudio de 41 hombres infectados por
el VIH (21 con lipodistrofia y 20 sin) y 20 controles no infectados por el VIH, la relación de medición
cintura-cadera fue superior a otras medidas de composición corporal para predecir la
hiperinsulinemia en ayunas [ 78 ]. Otro estudio sugirió que la gravedad de la lipoatrofia entre los
pacientes que tomaban estavudina o zidovudina se asoció con un mayor riesgo de resistencia a la
insulina [ 32 ].
Dislipidemia : los perfiles lipídicos aterogénicos también se asocian con cambios en la grasa
corporal en personas infectadas por el VIH [ 47 ]. La relación entre las mediciones regionales de
grasa corporal y los niveles de lípidos se examinó en el estudio de Redistribución de grasas y
cambios metabólicos en la infección por VIH (FRAM) [ 80,81 ]. Los perfiles de lípidos proherogénicos
fueron más comunes en pacientes infectados por el VIH en comparación con los controles no
infectados, particularmente en asociación con ciertos patrones de redistribución de grasas. Tanto el
aumento de la grasa visceral como la disminución de la grasa subcutánea de las piernas se
asociaron con triglicéridos elevados y colesterol de lipoproteína de alta densidad (HDL) disminuido.
GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES
Enlaces a la sociedad y directrices patrocinadas por el gobierno de los países y regiones de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: Atención primaria del
adulto infectado por el VIH" ).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● A pesar del término comúnmente usado "síndrome de lipodistrofia asociado al VIH", no describe
un solo síndrome. Algunos pacientes tienen lipoatrofia pura (atrofia grasa), otros tienen
acumulación de grasa que puede presentarse de varias maneras, y otros tienen una imagen
mixta de ambas características morfológicas. La prevalencia exacta de estos cambios es
incierta, con informes que van del 10 al 80 por ciento. (Ver 'Introducción' arriba y 'Prevalencia'
arriba).
● El principal factor de riesgo para la lipoatrofia es la exposición a inhibidores de la transcriptasa

inversa análogos de la timidina, análogos de la timidina, predominantemente estavudina pero
también zidovudina . La lipoatrofia implica la pérdida de grasa subcutánea en la cara, brazos,
piernas, abdomen y / o glúteos ( figura 1 ). (Ver 'Lipoatrofia' más arriba).
● Aunque la acumulación de grasa se describe principalmente en pacientes infectados con el virus

de la inmunodeficiencia humana (VIH) en terapia antirretroviral (TAR), el uso de drogas
específicas o clases de drogas no ha sido claramente implicado, y la acumulación de grasa
puede ocurrir hasta cierto punto con cualquier régimen. Otros factores de riesgo incluyen el
aumento de la edad y el sexo femenino. La acumulación de grasa ocurre en el tronco, el
abdomen, el área cervical-dorsal ("joroba de búfalo"), los senos y / o la parte superior del pecho.
(Ver 'Acumulación de grasa' más arriba).
● Los diagnósticos de lipoatrofia asociada al VIH y acumulación de grasa se realizan mediante la

detección de hallazgos característicos en el examen físico. Las medidas secuenciales de la
cintura, la cadera y la circunferencia del brazo o medio del muslo pueden ser útiles para
interpretar los cambios en la forma del cuerpo o el índice de masa corporal (IMC). (Consulte
"Diagnóstico y evaluación" más arriba y "Diagnóstico y evaluación" más arriba).
● Tanto la lipoatrofia como la acumulación de grasa se han asociado con anormalidades en el

metabolismo de la glucosa y los lípidos, incluso en ausencia de obesidad franca. (Ver
"Anormalidades metabólicas" más arriba).
AGRADECIMIENTOS
El personal editorial de UpToDate quisiera agradecer a Christine Wanke, MD, quien contribuyó a una
versión anterior de esta revisión del tema.
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Tema 3733 Versión 22.0
GRÁFICOS
Lipoatrofia facial asociada al VIH
Tenga en cuenta las mejillas huecas.
Cortesía de AW Karchmer, MD, C Mantzoros, MD, y S Tsiodras, MD.
Graphic 77131 Versión 3.0
Obesidad en lipodistrofia del VIH
La característica distintiva de la lipodistrofia asociada al VIH es que el depósito de

grasa visceral se acompaña de cantidades normales o disminuidas (pero no
aumentadas) de grasa subcutánea. En esta situación, la circunferencia de la
cintura puede no cambiar.
Cortesía de Christine A Wanke, MD.
Acumulación de grasa y lipoatrofia en un paciente con infección

por VIH de larga evolución.
Esta tomografía computarizada abdominal se realizó para evaluar la nefrolitiasis (flecha).

Demuestra acumulación de grasa coexistente y lipoatrofia en un paciente que había usado
previamente un régimen antirretroviral que contenía estavudina. Hay una cantidad
excesiva de grasa visceral (flecha gruesa) y una capa anormalmente delgada de grasa
subcutánea (flecha discontinua). La grasa aparece negra en la tomografía computarizada.
CT: tomografía computarizada.
Divulgaciones del contribuyente

Marshall J Glesby, MD, PhD Grant / Research / Clinical Trial Support: Gilead Sciences [VIH (apoyo de
investigación a mi institución)]. John G Bartlett, MD Nada que revelar Meg Sullivan, MD Subvención /
Investigación / Apoyo a ensayos clínicos: Gilead Sciences [Profilaxis previa a la exposición para la
anticoncepción (Tenofovir)]. Consultor / Consejos Asesores: Gilead Sciences [Profilaxis previa a la exposición
para la anticoncepción (Tenofovir)].
Las divulgaciones de los colaboradores son revisadas por conflictos de intereses por el grupo editorial. Cuando
se encuentran, se abordan examinando a través de un proceso de revisión multinivel y a través de los requisitos
para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere el contenido de referencia
apropiado de todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia de UpToDate.
Política de conflicto de intereses

Epidemiology, Clinical Manifestations, and Diagnosis of HIV-Associated Lipodystrophy - UpToDate

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Reimpresión oficial de UpToDate ®

Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de

Antes de la disponibilidad de una terapia antirretroviral efectiva (ART), la emaciación severa y la

Los factores de riesgo, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la lipodistrofia asociada al

La asociación entre lipodistrofia y anormalidades metabólicas también se discute brevemente en este

● En un subconjunto de pacientes que participaron en un ensayo aleatorio abierto que comparó

Ni la estavudina ni la zidovudina ahora se consideran un NRTI de primera línea para pacientes

Características clínicas : la lipoatrofia implica la pérdida de grasa subcutánea en la cara, los

La lipoatrofia facial se caracteriza por la pérdida de las almohadillas de grasa bucales y / o

Diagnóstico y evaluación : Evaluamos rutinariamente a los pacientes infectados por el VIH en

"Anormalidades metabólicas" a continuación y "Manejo del riesgo cardiovascular (incluida la

El principal diagnóstico diferencial de la lipoatrofia asociada al VIH es la emaciación severa, en la

Factores de riesgo : aunque la acumulación de grasa se describe principalmente en pacientes

La acumulación de grasa se ha descrito desde la introducción de la combinación de ART [

Características clínicas : la acumulación de grasa abdominal es un exceso de tejido adiposo

Además de la acumulación de grasa en el tejido graso preexistente, la deposición de grasa también

La lipoatrofia coexiste con la acumulación de grasa en varios pacientes. La dislipidemia y el

La acumulación de grasa abdominal asociada con el VIH es predominantemente visceral, pero

Tanto la lipoatrofia como la acumulación de grasa se han asociado con anormalidades en el

El desarrollo de la obesidad visceral, la resistencia a la insulina y los perfiles de lípidos aterogénicos

● En humanos, la disminución de los niveles de adiponectina se asocia con resistencia a la

Se desconoce si las anormalidades metabólicas se deben a la reducción de la masa del tejido

Metabolismo anormal de la glucosa : la redistribución de la grasa puede contribuir a la resistencia

GUÍA DE LA SOCIEDAD ENLACES

● El principal factor de riesgo para la lipoatrofia es la exposición a inhibidores de la transcriptasa

● Aunque la acumulación de grasa se describe principalmente en pacientes infectados con el virus

● Los diagnósticos de lipoatrofia asociada al VIH y acumulación de grasa se realizan mediante la

● Tanto la lipoatrofia como la acumulación de grasa se han asociado con anormalidades en el

1. Grunfeld C, Kotler DP, Hamadeh R, et al. Hipertrigliceridemia en el síndrome de

4. Mulligan K, Grunfeld C, Tai VW, et al. La hiperlipidemia y la resistencia a la insulina son

5. Bacchetti P, Gripshover B, Grunfeld C, y col. Distribución de grasas en hombres con infección

10. Carr A, Samaras K, Burton S, et al. Síndrome de lipodistrofia periférica, hiperlipidemia y

11. Wanke CA. Aspectos epidemiológicos y clínicos de las complicaciones metabólicas de la

13. Leitz G, Robinson P. El desarrollo de la lipodistrofia en un régimen de terapia antirretroviral

19. Domingo P, Matias-Guiu X, Pujol RM, et al. Apoptosis subcutánea de adipocitos en la

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77. Nasi M, Guaraldi G, Orlando G, et al. Haplogrupos de ADN mitocondrial y lipodistrofia

78. Meininger G, Hadigan C, Rietschel P, Grinspoon S. Mediciones de la composición corporal

Tema 3733 Versión 22.0

Lipoatrofia facial asociada al VIH

Tenga en cuenta las mejillas huecas.

Cortesía de AW Karchmer, MD, C Mantzoros, MD, y S Tsiodras, MD.

Graphic 77131 Versión 3.0

Obesidad en lipodistrofia del VIH

La característica distintiva de la lipodistrofia asociada al VIH es que el depósito de

Cortesía de Christine A Wanke, MD.

Graphic 72033 Versión 2.0

Acumulación de grasa y lipoatrofia en un paciente con infección

Esta tomografía computarizada abdominal se realizó para evaluar la nefrolitiasis (flecha).

CT: tomografía computarizada.

Graphic 116436 Versión 1.0

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