Proceso atención enfermería

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Enfermería En Salud Mental Y Psiquiatría

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DEDICATORIA
A Dios que me da fortaleza espiritual en los

momentos difíciles
Muy especialmente a mis padres quienes me
ha enseñado con su ejemplo a rebasar todas
las barreras que la vida nos presenta.

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INDICE
CAPITULO I
1 . VA L O R A C I O N Y R E C O L E C C I O N D E DAT O S
1. 1.1Situación problemática.
1.2 Datos generales y clínicos.
1.3 Tratamiento medico
1.4 Recolección de datos
1.5 Examen Físico
1.6 Examen Mental
CAPITULO II
2. EL PROCESO DE DIAGNÓSTICO.
2.1 Lista de diagnósticos
CAPITULO III
3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS.

3.1 Cuadro de planeamiento.
CAPITULO IV
4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
CAPITULO V
5. EVALUACIÓN DEL PROCESO.
BIBLIOGRAFÍA.
ANEXOS.

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INTRODUCCIÓN
La enfermería es el conjunto de actividades profesionales con un cuerpo de
conocimientos científicos propios, desarrollados dentro de un marco conceptual
destinados a promover la adquisición, mantenimiento o restauración de un estado
de salud óptimo que permita la satisfacción de las necesidades básicas del
individuo o de la sociedad.
El presente proceso de atención de enfermería se empleo la aplicación por

dominios en la cual se describe el caso de una paciente adulta joven cuyo estudio
fue realizado en el Hospital Nacional “VÍCTOR LARCO HERRERA” Magdalena –
Pabellón Nº 5 del Servicio De Rehabilitación , con diagnostico medico de
Esquizofrenia hebefrenia, se realizo la valoración completa del paciente seguida
del análisis e interpretación .
Presente trabajo consta de 5 capítulos cada uno desarrollados de la siguiente

manera:
CAPITULO I: La primera del proceso de atención de enfermería que vendría a

ser la valoración, en la cual se organiza y sistematiza los datos recolectados,
mediante diversas fuentes.
CAPITULO II: Es un enunciado del problema real o potencial del paciente como
resultado de un análisis interpretación de los datos objetivos y subjetivos esto
vendría a ser diagnostico de enfermería.
CAPITULO III: Es la fase donde se trata de establecer y llevar acabo los cuidados
de enfermería, esta es la fase de planeamiento.
CAPITULO IV: La ejecución aquí se pondrá en práctica todo el plan de cuidado de

enfermería
CAPITULO V: En la evolución esta la comparación planificada y sistematizad

entre la salud del paciente y los resultados esperados , donde se evaluara si se
cumplió con todo el proceso de atención de enfermería

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CAPITULO I
VALORACIÓN

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA
I. VALORACION:
1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:
La paciente adulta joven sexo femenino de 28 años, de iníciales M. A. C. Z. se

encuentra hospitaliza en el pabellón N 5 del hospital Víctor LARCO HERRERA,
ella refiere:
“Me siento triste y muy preocupada por saber quien es mi verdadera familia, yo
no conozco a mi mamá verdadera, por que he sido adoptada por la señora Sra.
Amelia ZAVALETA VELÁSQUEZ.” “Pienso que nunca saldré de este hospital, pero yo
no estoy enferma , Dios me hablado en las noche, escucho voces y hablamos en
códigos , la voz viene del pasillo, hablo con todos, por eso me levanto tarde” “ Mi
problema, es que lo mío es congénito , de pequeña me hicieron brujería”, “ Soy fea
mi cara es fea ,soy una tonta y torpe tengo muchas manchas y puntos negros
grandes en mi cara parezco hombre mi pelo es corto soy muy fea , me da
vergüenza”
“Me estriño mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero
igual me estriño, cuando voy al baño ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta
las lagrimas me salen te tanta fuerza además me siento "pesada" y llena igual no
puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el
estreñimiento.”
La paciente en LOTEP , en regular estado de higienes ,Se encuentra en un rincón

sentada en el piso apoyada en la pared acompañada de su amiga Susana, a la
observación se encuentra con un rostro ojeroso, bostezando al hablar tartamudea
en ciertas expresiones moviendo constantemente la mano al expresarse, lleno de

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agua , con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos. Se observa
constantemente al espejo maquillándose exageradamente
En momentos esta seria y triste, preocupada al mismo tiempo por saber quien es
su verdadera familia, se observa en el rostro pequeños puntos negros producto del
acné. Toma sus medicamentos con un vaso lleno de agua.
1.2. DATOS GENERALES:
DATOS DE FILIACION
 Apellidos y Nombres : C. Z. M. A.
 Sexo : Femenina
 Etapa de la vida : Adulta joven
 Edad cronológica : 28 Años
 Lugar de nacimiento : Lima
 Fecha de nacimiento : 6 De Octubre De 1982
 Grado de instrucción : 3ro De Secundaria
 Ocupación : Teje- Pinta
 Estado civil : Soltera
 Número de hijos : ---
 Religión : Católica
 Peso : 73.5 kg
 Talla : 1.58cm
 Persona responsable : Madre fallecida
DATOS CLINICOS
 Pabellón : Nº 5
 No de historia clínica : 049986
 Fecha de ingreso :
 1er 13/06/1998 alta 26/09/1998
 2do ingreso 03/06/1999,
 Actualmente sigue hospitalizada
 Transferido : pabellón N° 2

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DIAGNOSTICO MEDICO:
F 20.1 Esquizofrenia Hebefrenica
1.3 TRATAMIENTO MEDICO:

 Risperidona 2mg: (1)D/A; (2) N
 Carbamazepina 200mg: (1) D/A/C
 Higa-plus : (1) A
 Biperideno 2mg: (1) D/A/C
DIETA:
 Hiperproteica
1.4. RECOLECCION DE DATOS:

ENTREVISTA
DATOS SUBJETIVOS:
Se entrevisto a la paciente de iníciales C. Z. M. A el día 18 de octubre del presente
año
 Me estriño mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua,
pero igual me estriño, cuando voy al baño ha defecar hago fuerza y me duele,
que hasta las lagrimas me salen te tanta fuerza además me siento "pesada" y
llena igual no puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno
para el estreñimiento.
 Escucho voces en la noche , hablo con las voces en códigos , me dicen que soy
una tonta , fea también hablo con DIOS también, hablo con todos ,hablo de lo
que sucede en el día, por eso me duermo tarde y me levanto tarde también ,
de eso se requinta la técnica de me despierte tarde.
 Extraño a mi familia política, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad,
me gustaría salir de aquí, ver las luces de colores adornadas en los arboles
navideños, me gustaría pasar la navidad con ellos, que debo hacer para salir de
alta
 Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre, es que mi cabello es cortó, además
tengo manchas negras en mi cara, me dada mucha vergüenza que mi cara sea

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así, antes no era yo así, era muy bonita en cambio ahora tengo acné y meda
comezón por eso lo rasco duro.
 Señorita no se que hacer con mi carácter soy muy renegona, mi única amiga es
Susana el resto son hipócritas hablan a mis espaldas, cogen mi ropa, yo no
hablo con nadie mas que con Susana , tengo que ser seria por si no el resto
molesta y yo me reniego mucho y reacciono rápido, por eso no les hablo.
DATOS OBJETIVOS
 Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, con un tartamudeo,
en ciertas expresiones; A la palpación presenta Dolor abdominal; Toma los
siguientes medicamentos con un vaso lleno de agua.
 Se encuentra en un rincón sentada en el piso apoyada en la pared
acompañada de su amiga Susana, a la observación se encuentra con un
rostro ojeroso, bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y
cerrando los ojos.
 Presenta acné en la cara, se observa constantemente en el espejo, se rasca
la cara, produciendo pequeñas heridas. Saca sus cosméticos y empieza a
maquillarse exageradamente.
 Paciente se encuentra LOTEP, ala observación se encuentra sentada al lado
de la puerta, mirando a los costados
 Al hablar cierra las manos haciendo puños y Camina de un lado a otro
EXAMEN FISICO
 Cabeza : Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni

malformaciones.
 Cabello : corto lacio de color negro.
 Ojos : semi achinados, cejas curvas , movimientos oculares normal
 Piel : trigueña Turgente libre de laceraciones
 TCSC : cicatrices en el codo y en la espalda productos de una caída
 Nariz : recta, permeable con escasas secreciones
 Boca : Labios gruesos, hidratados, ausencia de halitosis, descuido de la
higiene bucal, presencia de saro dental, dentadura completa.

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 Oídos : No se palpan ganglios, simétricos, presencia de cerumen en el

conducto auditivo externo, no hay presencia de secreciones,
buena audición.
 Aparato Respiratorio : Respiración Normal 21 por , no presenta
expansibilidad torácica
y libre de ruidos anormales
 Aparato Pulso: 80 por minuto, Presión arterial 110/70
Cardiovascular: mmhg, ausencia tonos irregulares
 Miembros Superiores buena coloración, pulsos audible, buena
e inferiores: sensibilidad, ausencia de edema y lesiones, higiene
regular, permanece regular tiempo en descanso,
buen tono muscular, no presenta contracturas
,fuerza tono y movilidad conservada
EXAMEN MENTAL:
Se aplico el examen mental a la paciente de iníciales M. A. C. Z. del pabellón Nº 5
realizando su labor de pintura (parada) el día 13/10/10.
IMPRESIÓN PORTE: Paciente aparentemente normal lucida con regular estado
de higiene
Explorando orientación: Paciente Se Encuentra LOTEP
EXPRESIÓN FACIAL: ansiosa
PERCEPCION
Alucinaciones
- Alucinaciones auditivas: Escucho voces, en las noches, hablo con DIOS,
hablamos en códigos.
PENSAMIENTO
 Curso: Disgregación del pensamiento
 Contenido: Pararespuestas
AFECTO
 Expresión Facial: Se muestra sonriente y seria a la vez

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 Postura y movimiento: parada , tips en la mano derecha

Realiza flexión y extensión de las extremidades superiores e inferiores
 Relación con el entrevistador: Al inicio un poco seria, no quería
colaborar, pero luego poco a poco me gane la confianza, de tal manera que
colaboro brindándome todos los datos necesarios para la elaboración de
proceso de atención de enfermería, dándose así una relación amical.
LENGUAJE
- Claridad: tartamudea en ciertas expresiones
- Velocidad : lento
- Tono: Pausado
ATENCION
Presenta perplejidad anormal se queda pensativa por unos momentos
APETITO
Paciente apetito normal, con dieta hiperproteica
VOLUNTAD
Hipoabulia
SOCIABILIDAD
Se observa a la paciente aislada y no socializa con sus compañeros
ATENCION
Presta atención momentáneamente
PERSONALIDAD
No tiene conciencia de su enfermedad, presenta baja autoestima, desconfianza y
alucinaciones auditivas.

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DOMINIOS ALTERADOS
DOMINIO: 3 EIMINACION
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL EXPULSIÓN Y EXCRECIÓN DE
PRODUCTOS DE DESECHO DEL INTESTINO.
Datos subjetivos:
Me estriño mucho no puedo defecar me han dicho que tome bastante agua, pero
igual me estriño, cuando voy al baño ha defecar hago fuerza y me duele, que hasta
las lagrimas me salen te tanta fuerza además me siento "pesada" y llena igual no
puedo hacer nada al respecto, estoy preocupado que es bueno para el
estreñimiento.
Dados Objetivos:
o Sentada, mueve constantemente la mano al expresarse, con un tartamudeo A la
palpación presenta Dolor abdominal
o Toma los medicamentos
Dx: Estreñimiento relacionado a los efectos secundarios de los
psicofármacos e/ por ausencia de evacuaciones (00011)
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: reposo/sueño, descanso tranquilidad o inactividad
Datos subjetivo:
Escucho voces en la noche , hablo con las voces en códigos , me dicen que soy una
tonta , fea también hablo con DIOS también, hablo con todos ,hablo de lo que
sucede en el día, por eso me duermo tarde y me levanto tarde también , de eso se
requinta la técnica de me despierte tarde.
Dados Objetivos:
Se encuentra en un rincón sentada en el piso apoyada en la pared acompañada
de su amiga Susana, a la observación se encuentra con un rostro ojeroso,
bostezando al hablar, con la mirada hacia bajo, abriendo y cerrando los ojos.
Dx: Deprivación del sueño situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por
rostro ojeroso (00096)
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DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

Clase 2: Autoestima Valoración De La Propia Valía Personal, Significación
Capacidad De Éxito
Datos subjetivos:
Soy fea, tonta, mi cara parece de hombre, es que mi cabello es cortó, además tengo
manchas negras en mi cara, me dada mucha vergüenza que mi cara sea así, antes
no era yo así, era muy bonita en cambio ahora tengo acné y meda comezón por
eso lo rasco duro.
Dados Objetivos:
Presenta acné en la cara, se observa constantemente en el espejo, se rasca la cara,
produciendo pequeñas heridas. Saca sus cosméticos y empieza a maquillarse
exageradamente.
Dx: Baja autoestima situacional R/C alteración de la imagen corporal e/

por mirarse constantemente al espejo (00120)
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuesta De Afrontamiento
Datos subjetivos.
Extraño a mi familia política, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad, me

gustaría salir de aquí, ver las luces de colores adornadas en los árboles navideños,
me gustaría pasar la navidad con ellos, que debo hacer para salir de alta
Dados Objetivos:
Paciente se encuentra LOTEP, ala observación se encuentra
Paciente se encuentra sentada a lado de la puerta, mirando a los costados
Dx: Afrontamiento inefectivo R/C no conciencia de la enfermedad mental

e/ por expresiones verbales para salir del hospital (00069)

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DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo Que
Provoque Lesión O Abuso
Datos subjetivos:
Señorita no se que hacer con mi carácter soy muy renegona, mi única amiga es
Susana el resto son hipócritas hablan a mis espaldas, cogen mi ropa, yo no
hablo con nadie mas que con Susana , tengo que ser seria por si no el resto
molesta y yo me reniego mucho y reacciono rápido, por eso no les hablo.
Datos subjetivos:
 Al hablar cierra las manos haciendo puños
 Camina de un lado a otro
 Antecedentes de agresiones
Dx: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones (00138)

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CAPITULO II
DIAGNÓSTICO

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Clase 2: sistema gastrointestinal expulsión y excreción de productos
de desecho del intestino.
DATOS PARA
IDENTIFICAR ANÁLISIS E
DX
EL PROBLEMA INTERPRETACIÓN
DATOS SUBJETIVOS
 Me estriño mucho no
Estreñimiento
puedo defecar
relacionado a los efectos
El estreñimiento es una
 cuando voy al baño ha
secundarios de los
defecación infrecuente o
defecar hago fuerza y
psicofármacos E/ por
con esfuerzo,
me duele, que hasta las
ausencia de
generalmente de heces
lagrimas me salen te
evacuaciones
escasas y duras. La
tanta fuerza
frecuencia defecatoria
 Me siento "pesada" y
normal varía entre las
llena
personas, desde un par
DATOS OBJETIVOS de veces al día hasta tres
 Sentada veces a la semana.
 Mueve la mano al
expresarse
 Tartamudeo
 Dolor abdominal
 Alimentación rápida
 toma sus
medicamentos con una
vaso lleno de agua
Problema

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 Estreñimiento
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Clase 1: REPOSO/ SUEÑO , DESCANSO TRAMQUILIDAD O INACTIVIDAD

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DATOS PARA
DX
DATOS SUBJETIVOS
 Escucho voces en la
noche, hablo con DIOS
,hablo de lo que sucede en
El sueño es un estado
el día Deprivación del sueño
de reposo uniforme de
 duermo tarde y me situacional R/C
un organismo. En
levanto tarde alucinaciones
contraposición con el
DATOS OBJETIVOS
auditivas e/ por
estado de vigilia
rostro ojeroso
 Sentada enpiso cuando el ser está
el
apoyada en la pared despierto, el sueño se
acompañada de su caracteriza por los
amiga Susana bajos niveles de
 Rostro ojeroso, actividad fisiológica.

bostezando al hablar,
con la mirada hacia
bajo, abriendo y
cerrando los ojos
Problema
 Deprivación del
sueño situacional
DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

Clase 2: Autoestima Valoración De La Propia Valía Personal, Significación
Capacidad De Éxito

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DATOS PARA
DX
DATOS SUBJETIVOS
 Soy fea, tonta, mi cara Autoestima es la fuerza Baja autoestima
parece de hombre innata que impulsa al situacional R/C
 Tengo manchas negras organismo hacia la vida, alteración de la
en mi cara, me dada hacia la ejecución imagen corporal
mucha vergüenza armónica de todas sus e/ por mirarse
 Tengo acné y meda funciones y hacia su constantemente al
comezón por eso lo desarrollo; que le dota de espejo
rasco duro. organización y
direccionalidad en todas
DATOS OBJETIVOS
sus funciones y procesos,
ya sean éstos cognitivos,
 Acné en la cara
emocionales o motores
 observa
constantemente en el
espejo,
 se rasca la cara,
Produciendo
pequeñas heridas.
 maquillarse
exageradamente.
Problema
 Baja autoestima
situacional
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2: Respuesta De Afrontamiento
DATOS PARA

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DX
DATOS Vaga sensación de malestar o

SUBJETIVOS
amenaza acompañada de una
 Extraño a mi
respuesta ,sentimientos de Afrontamiento inefectivo
familia política,
aprensión causada por la R/C incapacidad para
 Quiero irme a
anticipación causada por la afrontar la situación e/
mi casa
anticipación de un peligro por expresiones verbales
 Qué debo hacer
.es una señal de alerta que para salir del hospital
para salir de alta
advierte de un peligro
inminente al individuo tomar
DATOS OBJETIVOS
medidas para afrontar
 Paciente LOTEP
 Sentada al lado
de la puerta,
 Mirando a los
costados
Problema
Afrontamiento
inefectivo
DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo De Modo
Que Provoque Lesión O Abuso

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DATOS PARA
DX
DATOS SUBJETIVOS
 Renegona, mi única
amiga es Susana
 El resto son
hipócritas
 Reacciono rápido, Riesgo de conductas en
por eso no les hablo. que la persona Riesgo de violencia
demuestra que puede dirigida a otros R/C
DATOS OBJETIVOS
ser física emocional o historia de agresiones
sexualmente lesiva para
 Al hablar cierra las
otros.
manos haciendo
puños
 Camina de un lado a
otro
 Antecedentes de
agresiones
Problema
 Riesgo de
violencia dirigida
a otros
2.1. LISTA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

Página 21
 Estreñimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofármacos

e/ por ausencia de evacuaciones
 Deprivación del sueño situacional R/C alucinaciones auditivas e/ por
rostro ojeroso
 Baja autoestima situacional R/C alteración de la imagen corporal e/ por
mirarse constantemente al espejo
 Afrontamiento inefectivo R/C incapacidad para afrontar la situación e/
por expresiones verbales para querer salir del hospital.
 Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones

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CAPITULO III
PLANEAMIENTO

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 PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION:
DIAGNOSTICO Nº DE ORDEN FUNDAMENTO

Vaga sensación de
malestar o amenaza
acompañada de una
respuesta, sentimientos de
Riesgo de violencia aprensión causada por la
dirigida a otros R/C 1 anticipación de un peligro.
historia de agresiones es una señal de alerta que
advierte de un peligro
inminente al individuo
tomar medidas para
afrontar
Afrontamiento inefectivo Periodos de tiempo

R/C incapacidad para prolongados sin la
2
afrontar la situación e/ suspensión periódica
por expresiones verbales naturalmente sostenida
para querer salir del de relativa inconsciencia
hospital.
Baja autoestima
situacional R/C alteración Riesgo de desarrollar una
de la imagen corporal e/ percepción negativa de la
por mirarse 3 propia valía en respuesta
constantemente al espejo a una situación actual

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DIAGNOSTICO Nº DE ORDEN FUNDAMENTO
Estreñimiento
relacionado a los efectos El estreñimiento es una
secundarios de los defecación infrecuente o

4 con esfuerzo,
psicofármacos e/ por
ausencia de evacuaciones generalmente de heces
escasas y duras.
El sueño es un estado de
reposo uniforme de un
Deprivación del sueño organismo. En
situacional R/C contraposición con el
alucinaciones auditivas 5 estado de vigilia cuando
e/ por rostro ojeroso el ser está despierto, el
sueño se caracteriza por
los bajos niveles de
actividad fisiológica

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PLAN DE CUIDADOS
DOMINIO 11: SEGURIDAD /PROTECCIÓN Clase 3 : Violencia Empleo De Una Fuerza O Poder Excesivo
FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION
1. Se realizara control de 1. 1. las señales o reacciones que presenta un ser humano con vida
funciones vitales que revelan las funciones básicas del organismo.
2. Administración 2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los

de medicamentos preescritos y de libre dispensación
Objetivo General medicamentos
Disminuir la según 3. Mejora la buena higiene es evitar la exposición por medio de una
Riesgo de violencia dirigida indicación barrera sobre la piel con el uso de equipos de protección personal
violencia a otros medica
4. Identificación de las relaciones y acciones dependientes de alto
dirigida a otros
3. Se realizara riesgo para evitar que aumenten daños físicos o emocionales.
R/C historia de
agresiones Objetivo asistencia de Paciente
necesidades básicas 5. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperación y mantenimiento
Especifico a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o
Baño, alimentación mantiene
Mejorar estilos de eufórico.
comportamiento 4. Apoyo en la disminuida la
protección contra
6. Minimizar la prensión, temor, presagios relacionados con una fuente violencia
abusos
no identificada de peligro por adelanto.
dirigida a sus
5. Control del humor 7. Enfoque intensionado de la atención para alejarla de sensaciones
6. Disminución de la compañeras
indeseables.
ansiedad
7. Distracción 8. Promoción de cambio de una conducta
8. Modificación de la
conducta 9. Intensificar el sentido de seguridad física y psicológica de un
9. Potenciación de la paciente.
seguridad
10. Técnica de relajación 10. Disminución de la ansiedad del paciente que experimente distres
11. Terapia artística agudo
11. Facilitación de la comunicación por medio de dibujos u otras formas de arte
Enfermería En Salud Mental Y Psiquiatría Página 26

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS Clase 2: Respuesta De

Afrontamiento
FUNDAMENTO EVALUACIO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES
N
1. Se realizara control 1. las señales o reacciones que presenta un ser humano
de funciones vitales con vida que revelan las funciones básicas del organismo.
Afrontamiento Objetivo General 2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad de los
inefectivo R/C 2. Administración de medicamentos preescritos y de libre dispensación
incapacidad para Paciente tendrá un medicamentos según 3. Mejora la buena higiene es evitar la exposición por
afrontar la afrontamiento indicación medica medio de una barrera sobre la piel con el uso de equipos
situación e/ por efectivo de protección personal
3. Se realizara asistencia
expresiones 4. Proporcionar seguridad , aceptación y animo en
de necesidades
verbales para Objetivo momentos de tensión El paciente
básicas Baño,
querer salir del Especifico 5. Proporcionar información y apoyo a un paciente que
alimentación será capaz de
hospital. debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios
4. Apoyo emocional
Paciente será 6. Ayudar al paciente adaptarse a los factores afrontar
5. Apoyo en la toma de
capaz de afrontar estresantes, cambios o amenazas perceptibles que
decisiones diversas
la situación interfieran en cualquiera de las exigencias y papeles de la
6. Aumentar el
vida cotidiana.
afrontamiento
7. Facilitación de la expresión del enfado de manera situaciones
7. ayudar al control de
adecuada y no violenta
enfado
8. Proporcionar seguridad, estabilidad y recuperación y
8. control de humor
mantenimiento a un paciente que experimenta un humor
9. terapia en grupo y
disfuncionalmente deprimido o eufórico.
fomentar la
9. Aplicación de técnicas psicoterapéuticas a un grupo,
participación a
incluyendo la utilización de interacciones entre los
talleres
miembros del grupo.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN Clase 2: Autoestima Valoración De La Propia Valía Personal
FUNDAMENTO EVALUACIO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES
N
1. Se realizara control de 1. las señales o reacciones que presenta un ser
funciones vitales humano con vida que revelan las funciones
Baja autoestima básicas del organismo.
situacional R/C Objetivo General 2. Administración de
2. Preparar y administrar y evaluar la efectividad
alteración de la medicamentos según
de los medicamentos preescritos y de libre
imagen corporal e/ Paciente indicación medica dispensación
por mirarse desarrollara un
3. Se realizara asistencia 3. Mejora la buena higiene es evitar la exposición
constantemente al autoestima
de necesidades básicas por medio de una barrera sobre la piel con el uso
espejo adecuada de equipos de protección personal
Baño, alimentación Paciente
4. Potenciación de la
Objetivo 4. Mejora de las percepciones y actitudes mantendrá un
imagen corporal consientes e inconscientes del paciente hacia su
Especifico autoestima
5. Potenciación de la cuerpo
socialización adecuado
Paciente 5. Facilitar la capacidad de una persona para
6. Prevención de
mantendrá una interactuar con otros.
suicidios
imagen corporal
7. Apoyo en toma 6. Disminución de riesgos de los daños
adecuada
decisiones autoinflingidos con la intensión de acabar con la
vida.
7. Proporcionar información y apoyo a un

paciente que debe tomar una decisión sobre
cuidados sanitarios


FUNDAMENTO
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION
1. Se realizara control de 1. las señales o reacciones que presenta un ser El paciente evacua
Objetivo General funciones vitales humano con vida que revelan las funciones básicas
en forma regular
del organismo.
Estreñimiento Que el paciente 2. Administración de
relacionado a los efectos será capaz de medicamentos según indicación 2. Preparar y administrar y evaluar la
secundarios de los evacuar en forma medica efectividad de los medicamentos preescritos y de
psicofármacos e/ por regular libre dispensación
3. Se realizara asistencia de
ausencia de necesidades básicas Baño, 3. la buena higiene es evitar la exposición por
Objetivo
evacuaciones Especifico alimentación medio de una barrera sobre la piel con el uso de
4. Ingesta diaria de 2 L de líquidos equipos de protección personal
Paciente afrontará 8 a 10 vasos
5. Recomendar que se tome un 4. la ingesta de líquidos favorece de una manera
eficazmente los
vaso de agua caliente 30 adecuada a la eliminación de los productos de
efectos de los
minutos antes del desayuno desechos del organismo.
Psicofármacos
6. Masajes sobre la parte inferior
del abdomen 5. El tomar agua caliente 30 minutos antes del
7. Consumo de una dieta rica en desayuno Estimula a la evacuación y facilitar -
fibras ciclos regulares de sueño y vigilia
6. Los masajes fibras estimulación ayudaran a

la movilización de posible fecaloides
7. Las fibras estimulan la motilidad gástrica.
CLASE 2: SISTEMA GASTROINTESTINAL EXPULSIÓN Y EXCRECIÓN DE PRODUCTOS DE DESECHO DEL INTESTINO.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO Clase 1: REPOSO/SUEÑO, DESCANSO TRANQUILIDAD O INACTIVIDAD
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

EVALUACION

1. Se realizara control de funciones 1. Se denominan signos vitales, las señales o

Objetivo General: vitales reacciones que presenta un ser humano con
Deprivación del Que el paciente vida que revelan las funciones básicas del
sueño situacional pueda dormir las 2. Administración de medicamentos organismo.
R/C alucinaciones ocho horas según indicación medica
auditivas 2. Preparar y administrar y evaluar la
evidenciado en un 3. Se realizara asistencia de necesidades
efectividad de los medicamentos preescritos
rostro ojeroso básicas Baño, alimentación
y de libre dispensación.
4. Ambiente físico tranquilo
Objetivo 3. la buena higiene es evitar la exposición por
,proporcionando tranquilidad
Especifico: medio de una barrera sobre la piel con el uso
psicológica
de equipos de protección personal Paciente duerme
Paciente no 5. Evitar el sueño durante el día y
evidenciara fomentar el sueño 4. Un ambiente tranquilo proporcionara las ocho horas
alucinaciones comodidad al paciente
auditivas. 6. Incrementar actividades diurnas para
favorecer el cansancio. 5. Se tiene que evitar en lo mayor posible el
paciente no duerma
7. Realización de terapias de relajación
6. El incremento de actividades en el día aran
8. Asistencia a sus talleres de actividad que el paciente este ocupado y por ende se
canse.
7. Disminución de la ansiedad del paciente

que experimenta distres agudo

CAPITULO IV
EJECUCIÓN

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EJECUCION

COLOCAR UNA ASPA (X) SEGÚN
DIAGNOSTICO DE CORRESPONDA
OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA SE NO SE EN
ENFERMERIA
EJECUTO EJECUTO PROCESO
Riesgo de violencia Que la paciente  Apoyo en la protección contra abusos
dirigida a otros pueda interactuar  Control del humor
relacionado historia adecuadamente  Disminución de la ansiedad
de agresiones  Distracción
 Modificación de la conducta
x
 Potenciación de la seguridad
 Técnica de relajación
 Terapia artística
Afrontamiento Paciente asumirá su  Apoyo emocional
inefectivo R/C estado de  Apoyo en la toma de decisiones
incapacidad para enfermedad y la  Aumentar el afrontamiento
afrontar la necesidad de su  ayudar al control de enfado
situación E/ por estancia  control de humor
expresiones hospitalaria  terapia en grupo x
verbales para fomentar la participación a talleres
querer salir del
hospital.
Baja autoestima
situacional R/C La paciente  Potenciación de la imagen corporal
alteración de la incrementara su  Potenciación de la socialización
imagen corporal autoestima  Prevención de suicidios
evidenciado por  Apoyo en toma decisiones x
mirarse
constantemente al
espejo
 Ingesta diaria de 2 L de líquidos 8 a 10

Estreñimiento Que el paciente será vasos
relacionado a los capaz de evacuar en  Recomendar que se tome un vaso de
Enfermeríasecundarios
efectos En Salud Mental
formaY Psiquiatría
regular agua caliente 30 minutos antes del Página 9
de los psicofármacos desayuno x
e/ por ausencia de  Masajes sobre la parte inferior del
evacuaciones abdomen
CAPITULO V
EVALUACIÓN

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A. EVALUACION DEL PLAN DIDACTICO (SE EXPRESA EN PORCENTAJE DE

LAS INTERVENCIONES EJECUTADAS )
Al realizar la evaluación, nos dimos cuenta que para ciertas acciones en la

intervención era necesario que el paciente tenga practica constante; el cual no
era factible el resultado, por el mismo tiempo que permanecimos en el servicio.
Muchas de las actividades se llevaron de forma satisfactoria dándonos
resultados a corto plazo.
 Evaluación del plan didáctico que se expresa en base al
objetivo en porcentaje
El proceso de atención de enfermería se llevo acabo, realizando directamente
las intervenciones planeadas resolviendo los diagnósticos de enfermería,
brindadas durante nuestra estancia hospitalaria en los siguientes porcentajes:
 Se ejecuto: 90%
 En proceso : 10%
B. EVALUACION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA (CINCO ETAPAS )
EVALUACIÓN
Considero que las prácticas realizadas en el pabellón N° 5 (Rehabilitación) como
estudiantes hemos adquirido una gran experiencia, la base teórica lo teníamos ya
falta el complemento que viene a ser la parte practica .
VALORACIÓN:
La recolección de datos se realizo satisfactoriamente ya la paciente se encuentra
orientada en tiempo, espacio y persona. Al comienzo de las prácticas se nos hizo
un poco difícil, interactuar paciente- estudiante, pero con confianza y respeto al
paciente logramos una buena entrevista, el examen mental y el examen físico,
obteniendo la recolección de los datos necesarios para la elaboración de mi
proceso de atención de enfermería.
DIAGNOSTICO:

Página 11
Fueron elaborados basados en conocimientos científico y priorizados de cada

diagnostico según las necesidades de paciente, para ello se empleo el libro de la
NANDA (dominios) para verificar las diversas características de los diagnósticos
se puso la etiqueta.
PLANIFICACIÓN:
Las actividades fueron planificadas para cumplir con los objetivos de cada
diagnostico en tiempo de3 días por semanas por el periodo de un mes, de esta
manera se mantendrá la estabilidad física y mental del paciente, mejorando su
calidad de vida.
EJECUCIÓN:
Se llevo acabo cada intervención, previamente planificada, desarrollándose con
mucha destreza, teniendo los conocimientos científicos necesarios para su
ejecución, aplicándose de esta manera estrictamente cada actividad, teniendo en
cuenta las medidas de bioseguridad, asepsia, tanto para el paciente y el alumno,
cumpliendo adecuadamente con todas las actividades

Página 12
BIBLIOGRAFÍA
 Guía para aplicar proceso de enfermería “Taxonomía N.N.N, NANDA, N.I.C,

N.O.C.” Gloria CORTEZ CUARESMA, Francisca CASTILLO LUJAN (2007-
2009)
 César Soutullo Esperón. Doctor en Medicina, Especialista en Psiquiatría
Infantil y Adolescente. Editorial Médica Panamericana;
o WEBGRAFIA:
 http://www.aboutourkids.org/espanol/trastornos_y_tratamientos/guia_de_
medicamentos_psiquiatricos_para_ninos_y_adolescentes
 www.sexovida.com/psiquiatria/esquizofrenia.htm
 www.pmfarma.com.mx/.../5018-un-test-genetico-permite-elegir-el-mejor-
tratamiento-para-pacientes-psiquiatricos.html

Página 13

Página 14
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA
Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son

importantes, las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y
fragmentarias y es frecuente un comportamiento irresponsable e imprevisible y de
manierismos.
DIAGNOSTICO: f20.1
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas

insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un modo
despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas, quejas hipocondriacas y de
frases repetitivas. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento
carece de propósito y de resonancia afectiva.
Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. Se

pierden la iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de finalidad de tal
forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido.
Además la preocupación superficial y por temas religiosos, filosóficos u otros
abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento

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TRATAMIENTO MEDICO:
RISPERIDONA 2mg
Acción Terapéutica: La Risperidona es un nuevo agente antipsicótico

perteneciente a una nueva clase de antipsicóticos, los derivados bencisoxazólicos.
Acción Farmacológica: Risperidona es un antagonista monoaminérgico selectivo
con propiedades únicas. Posee una gran afinidad por los receptores
serotoninérgicos 5-HT2 y dopaminérgicos D2. Risperidona se une también a los
receptores adrenérgicos alfa1, y con menor afinidad, a los receptores
histaminérgicos H1 y adrenérgicos alfa2.
Indicaciones:
La Risperidona se recomienda en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia,
incluyendo primer episodio psicótico, exacerbaciones agudas, esquizofrenia
crónica, y otras afecciones psicóticas, en las cuales los síntomas positivos (como
alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad, recelo) y / o los
síntomas negativos (como aplanamiento afectivo, repliegue emocional y social,
pobreza de idioma) sean notorios. Risperidona también alivia los síntomas
afectivos (como depresión, sentimiento de culpa, ansiedad) asociados con la
esquizofrenia. Además, la risperidona se recomienda para el tratamiento a largo
plazo para la prevención de recaídas
Efectos colaterales y secundarios:
Comunes : insomnio, agitación, ansiedad, cefaleas.
Poco comunes : somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentración, constipación,

dispepsia, náuseas/vómitos, dolor abdominal, visión borrosa, priapismo,
disfunción eréctil, disfunción eyaculatoria, disfunción orgásmica, incontinencia
urinaria, rinitis, eritema y otras reacciones alérgicas. Se han observado casos de
accidentes cerebrovasculares durante el tratamiento con risperidona.
Advertencias:
El sindrome de hipertermia maligna (Sindrome Neuroléptico Maligno),
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caracterizado por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autonómica,

alteración de la conciencia y niveles elevados de CPK ha sido reportado con los
neurolépticos clásicos. En este caso, todas las drogas antipsicóticas, incluyendo
risperidona, deberían discontinuarse.
Se debe tener precaución cuando se prescriba risperidona a pacientes con
enfermedad de Parkinson ya que, teóricamente, puede causar un deterioro de la
enfermedad.
Precauciones:
Embarazo y Lactancia: La seguridad de risperidona durante el embarazo no ha
sido establecida. A pesar que en estudios experimentales con animales, risperidona
no mostró toxicidad reproductiva directa, se observaron algunos efectos indirectos
como efectos mediados por la prolactina y efectos mediados por el SNC.
CARBAMAZEPINA 200mg
Nombres Comerciales:
Tegretol, Carbamazepine, Carbatrol, Epital, Atretol.
Acción Terapéutica:
Antimaníaco, Anticíclico, Anticonvulsivante.
Indicaciones:
Crisis maníaca aguda. Profilaxis del Trastorno Bipolar (maníaco-depresivo) y de la
Depresión Mayor. Síndrome de Abstinencia Alcohólica. Agresividad. Epilepsia.
Neuralgia del trigémino.
Farmacocinética:
La absorción es lenta y variable, pero se absorbe casi completamente en el tracto
gastrointestinal. Su unión a las proteínas es muy alta (55% a 59% en niños, 76% en
adultos). Se metaboliza en el hígado produciendo inducción enzimática
disminuyendo la concentración de otras drogas metabolizadas por el citocromo
P450, ello hace que su vida media (de 40 horas) pueda disminuir o variar

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ostensiblemente y se requiera un aumento de la dosis entre las primeras 2 a 8

semanas de tratamiento.
Precauciones y Advertencias:
Se tendrá precaución al conducir o manejar maquinarias o al realizar trabajos que

requieran atención y coordinación. En pacientes diabéticos pueden incrementarse
las concentraciones de azúcar en orina. Los pacientes de edad avanzada pueden ser
más sensibles que los jóvenes a la confusión o agitación, bloqueo cardíaco
auriculoventricular o bradicardia inducidos por la carbamazepina. Los efectos
leucopénicos y trombocitopénicos pueden dar mayor incidencia de infección
microbiana, retraso en la cicatrización y hemorragia gingival.
Contraindicaciones: Arritmias cardíacas, antecedentes de depresión de la médula

ósea. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de embarazo,
lactancia, diabetes mellitus, glaucoma, disfunción hepática o renal y reacciones
hemáticas adversas por otros medicamentos.
Sobredosificación:
Signos de sobredosis: mareos severos, somnolencia severa, taquicardia, depresión
respiratoria, crisis convulsivas, temblores o contracciones.
Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano o
comunicarse con los Centros de Toxicología
BIPIRIDENO 2 MG
Clorhidrato de biperideno : 2 mg
INDICACIONES TERAPÉUTICAS:
BIPERIDENO está indicado como agente antiparkinsoniano. También está indicado

en la prevención y corrección de los síntomas extrapiramidales inducidos por
neurolépticos (parkinsonismo medicamentoso), en especial: haloperidol,
tioridacina, trifluoperacina, perfenacina, etc. Controla las discinesias tempranas, la

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acatisia y los estados de tipo parkinsonoide. Indicado en la enfermedad de

Parkinson, especialmente cuando se manifiesta con rigidez y temblor.
CONTRAINDICACIONES: BIPERIDENO está contraindicado en glaucoma de

ángulo agudo no tratado, estenosis mecánicas del tracto gastrointestinal y
megacolon. El adenoma de próstata y los trastornos cardiacos que puedan llevar a
taquicardias graves constituyen contraindicaciones relativas para el uso de
BIPERIDENO.
DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral. El tratamiento por vía oral se debe

iniciar aumentando la dosis de forma gradual, en función del efecto terapéutico, sin
sobrepasar los 16 mg/día en adultos, o los 6 mg/día en niños. Generalmente, la
dosis promedio de 2 mg de BIPERIDENO para el adulto es de 3 a 4 tabletas al día (6
a 8 mg/día) y en niños de 3 a 15 años, de ½ a 1 tableta, una o dos veces
al día (1 a 4 mg/día) según el efecto terapéutico deseado. La experiencia de uso
con BIPERIDENO en niños se limita a su empleo transitorio para corregir las
distonías provocadas por medicamentos, principalmente los neurolépticos.
RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:
Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30°C y en lugar seco.
HIGA PLUS
El potencializador del higado
Es excelente en mejorar y estimular las funciones del hígado para

limpiar la sangre. Limpia las obstrucciones y estimula al hígado
para desintoxicar el veneno y evita que sea hiperactivo ayudando
en su metabolismo actuando como coleretico. Mejora la
resistencia y estimula el metabolismo, elimina la ictericia. Permite
un mejor funcionamiento de la actividad renal, trastornos
hepáticos, por su acción diurética es muy eficaz en insuficiencia
cardiaca, biliares, colecisticas y renales, disminuye los edemas
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renales, y cardiacos; disminuye la retención de líquidos en el organismo, elimina

depósitos de líquidos debido a situaciones patológicas como en tratamientos
contra la cirrosis hepática en la fase de derrame liquido abdominal e insuficiencias
cardiacas.
Contiene todas las sales que el cuerpo necesita par a purificar la sangre. Promueve
la circulación saludable. Fortalece las arterias débiles. Limpia la piel y da una mejor
elasticidad cutánea y da una estimulación en los procesos reparadores. Restaura el
equilibrio gástrico en aquellos pacientes que han sufrido de vómitos severos.
Ayuda en los desordenes del bazo, vesícula y apéndice; permite fortalecer el
páncreas por ello mejora los problemas diabéticos y previene la gangrena en
algunos casos no avanzados.
Resulta tónico en el sistema digestivo mejorando la digestión y evitando el

estreñimiento, absorbe los gases impuros, neutraliza la acidez estomacal; ayuda
contra los calambres, cólicos, amenorrea, se usa para el tono muscular débil de los
órganos digestivos, en hemorragias intestinales, en pequeñas hemorragias de
ulcera gástrica y duodenal, además, cura las irritaciones asociadas con la diarrea y
disentería,
Proporciona al organismo los nutrientes esenciales cuando esta débil recuperando

la vitalidad que necesita el cuerpo.
Ayuda a la salud glandular (rejuvenece las glándulas suprarrenales). Controla la
tiroides y el metabolismo ayudando a digerir los alimentos, acelerar el uso del
exceso de calorías
Es rico en vitamina A, es fuente de vitaminas B, C, D ,E, K y Potasio, calcio, sodio,
fósforo, hierro, níquel, cobalto, estaño, silicio, selenio, cobre, magnesio, boro, bario,
bismuto, galio, manganeso , zinc, etc.
Abundantes proteínas, clorofila y ácidos grasos esenciales.

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FICHA DE ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
ALUMNA: Verónica Gaby Díaz Rivera PABELLÓN: Nº 5
 ¿Cuál es su nombre? Milagros Amelia Cortez Zavaleta
 ¿Cuántos años tienes? 28 años ¿En que año nació? 1982
 Lugar de nacimiento: lima
 Es usted soltera, casado, viuda, tiene familia. Soltera
 ¿Qué tiempo tiene usted en el hospital? 12 años
 ¿Tiene temor de internarse o deseaba hacerlo? Si tenía temor
 ¿Ha estado hospitalizado en otras oportunidades? Si en el pabellón II
 ¿Cómo se sintió al internamiento en esa ocasión? Con miedo
 ¿Cuál fue su primera impresión? Estaba asustada
 Le fue difícil y acostumbrarse. ¿Por que? Si, veía al personal como si fuera
extraterrestre
 ¿Cómo le hace sentirse estar en su cama? Mal por que quiero mi cama de mi cuarto
caliente
 ¿Qué impresión le han causado los otros pacientes? Que son brujos, que me quieren
hacer daño, hablan mal de mí
 ¿Ha recibido usted visitas? Si que días viene los domingos
 ¿Qué efecto le producen las visitas? Me da mucha alegría
 Su familia se ha portado bien con usted: si e l esposo de mi mama
 Extraña a su familia, amigos (as): si los extraño mucho a mis tíos y tías
 Que le hacen más largas las horas en el hospital o en su casa ¿porque?
Son largas las horas en el hospital, aunque voy a mi taller
 El estar hospitalizado se siente más tranquilo, o preocupado, o miedoso
Me siento más tranquila
 ¿Qué es lo que más preocupa de su enfermedad?
Yo no estoy enferma

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 ¿Por qué cree que le ha venido esta enfermedad? yo naci con esta enfermedad, por
que lo mío es congénito
 ¿Tiene confianza en que se curara completamente? ¿Qué me cure? De que si yo no

estoy enferma, la verdad no tengo confianza en sanarme
 Descríbame que es lo que hace desde que se levanta hasta que se acuesta, en un
día corriente:
Me levanto a las 6:00am, me visto, tiendo mi cama, me lavo los dientes, tomo mis
pastillas, desayuno, luego voy al baño, después voy a mi reunión de comunidad, luego
regreso, tomo mis pastillas, almuerzo, me lavo los dientes y con la misma voy a mi
taller o de paseo, luego regreso y tomo mis pastillas y ceno
 Háblame de su vida en el colegio:
Yo era una buena alumna, muy estudiosa inteligente me sacaba buenas notas, aunque no
me lleva bien con mis compañeros porque ellos eran hipócritas, ellas hablan a mis
espaldas ahí va la tonta, fea.
 Háblame de tu viada morosa:
No tengo nada que contar, yo siempre e sido fea así que nadie se fijaba en mí
 Puede citar 4 situaciones en la que se halla sentido muy emocionado en su vida
La navidad, las luces de colores, eso bonito. Yo me escape el año pasado por querer ir a
ver las luces navideñas los arboles, todo era bonito.
 ¿Qué le parece su médico?
Es buena, amable
 ¿Qué siente usted por su médico: confianza, admiración, temor? Confianza
 ¿Cuales con las características de los pacientes que no ayudan su médico?
Los que no hacen caso para tender su cama
Los que no toman las pastillas, y los que duermen mucho
 ¿Cómo se llama su médico?
La doctora villa
 ¿Sabe qué día es hoy, mes y año?
Martes 12 de octubre del 2010

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GUÍA DE PRÁCTICAS
OBSERVACIONES DEL PACIENTE PSIQUIÁTRICO
Se espera que al finalizar el desarrollo de la guía práctica el alumno sea capaz de:
1. Describir los diferentes aspectos del pacientes psiquiátrico

2. Identificar las condiciones para una observación optima
3. Lograr la identificación del tipo desorden y problemas que requieren atención
oportuna.
Nombre del paciente: Milagros Amelia CORTEZ ZAVALETA
Edad: 28 años
Diagnostico: F20
II. Guía de observación. Edad que aparece- declarante ( ) menor de edad ( )
TIPO CONSTITUCIONAL:
(Atlético, Pícnico, Leptosomico)
IMPRESIÓN GENERAL:
1. Postura
Echado ( ) Sentado (x) Parado ( ) Inquieto ( )

Relajado ( ) Encorvado ( x ) Erguido ( ) Torpe ( )
Tenso ( ) Oscilante ( ) Rígido ( )
2. Caminar
Desenvuelto ( ) Cojeando ( ) Lento ( x ) Oscilante ( )

Tambaleante (x) Inquieto ( ) Tieso ( ) Saltando ( )
Cansado ( ) Ligero ( ) Torpe ( ) Tranquilo ( x)
Seguro ( ) Suave ( )
3. Actitud:
Tranquilo ( ) Apático (x) Rígido ( ) Explosivo ( )

Afectuoso ( ) Tenso ( ) Enérgico ( ) Desafiante ( )
Inquieto ( ) Hostil ( ) Agitado ( )

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Sonriente ( ) Colérico ( ) Serio (x) Explosivo ( )

Dramático ( ) Cambiante (x) Triste ( ) Nervioso ( )
Temeroso ( ) Lloroso ( ) Feliz (x) Tenso ( )
Inexpresivo ( ) Extático ( ) Vacio ( ) Flácida ( )
Indiferente ( ) Suspicaz ( ) Apática ( )
4. Expresión facial
5. Movimiento facial
Ceño fruncido ( ) Parpadeo ( ) Aprieta los ojos ( )

Nariz fruncida ( ) Inmóvil ( ) Mirada inquieta ( )
Diente apretados ( ) Muecas (x)
Se muerde los labios ( ) Silva ( )
Bosteza ( ) Suspira ( )
Sigue con la mirada (x ) Tose ()
6. Movimientos corporales
Flexiones y extiende: Brazos (x) Piernas ( )

Cruza y descansa : Brazos ( ) Piernas ( ) Pies ( )
Balancea el cuerpo : Tórax ( ) Brazos ( ) Cara ( )
Se golpea : Cabeza ( ) Tórax ( ) Cara ( )
Se araña: Cara ( ) Brazos ( ) Tórax ( )
Se araña: Piernas ( ) Manos ( )
Movimiento de: Cabeza ( ) Brazos ( ) Piernas ( )
Temblores de : Cuerpo ( ) Brazos ( ) Piernas ( )
Tic. Nervios : Cara ( ) Manos (x)
Succión de : Manos ( ) Dedos ( ) Cabello ( )
Succión de: Objetos ( ) Vestidos ( )
Se estruja: Manos ( ) Dedos ( ) Vestidos ( )
Se frota : Manos ( ) Pies ( ) Piernas ( )
Se rasca : Cabeza ( ) cara ( x) Piernas ( )
Agitación psicomotriz ( ) Inhibición psicomotriz ( ) Estereotipia ( )
Ritual ( ) Estupor ( ) Catatonia ( )
Necesidades básicas
1. Respiración :

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Regular (x) Pausada ( ) Acelerada ( ) Profunda ( )

Superficial ( ) Jadeante ( ) Ruidosa ( )
2. Alimentación
Rápida () Lenta (x) A pocos () Rechaza () Regular ()

Dificultad () No come () A presión ( ) Sucio () En mesa (x)
Desgano () No traga () Cuidadoso ( ) A solas () En sueño ()
Espontaneo () Se demora () Desordenado ( ) En grupo (x) Tierra ()
Sus modales () C/ manos () Cubiertos (x) Dipsomanía ( ) Heces ()
Dependiente () Polomamia () Pica ()
Bulimia () Anorexia () Mericismo ( )
3. Eliminación (a) orina (b)
Ámbar () Retención () Anuria () Se moja la ropa ()

Oscura () Enuresis () Oliguria () Contiene voluntaria ()
Rojiza () Incontinencia ( ) Poliaquiria ( ) Usa el WC ()
Página 27
Formado () Estreñimiento (x) Oscura () Se le ensucia la ropa ()

Semilíquida ( ) Coprofagia ( ) Rojiza () Contiene voluntaria ()
Suelta () Gases ( ) Melena () Juega con heces ()
4. Vestido
Limpio (x) Ordenado (x) Desordenado () Disamonico ()

Sucio () Apropiado (x) Inapropiado () Con accesorios ()
Destrozado () Parchado () Desnudo () Se viste solo ()
Extravagante ( ) Colorido () Incompleto () Demora al vestirse ()
Elegante () Sobrio () Armónico () Rompe su ropa ()
5. Higiene
a. Cabellos
Limpio (x) Largo () Abundante () Pediculosis ( )

Sucio () Corto (x) Escasos () Caspa ()
Peinado () Lacio (x) Apelotonado ()
Despeinado () Ondulado () Heridas ()
b. Ojos
Limpios (x) Lagañas ( ) Heridas () Catarata ( )

Lagrimas ( ) Orzuelo ( ) Secreciones ( )
c. Nariz
Limpios (x) Rinorrea ( ) Heridas ( ) Hemorragias ( )
d. Boca
Limpia (x) Heridas ( ) Secreciones ( ) Sialorrea ( )
e. Piel
Limpia (x) Mancha () Herida () Amarillo ( )

Sucia () Impétigo ( ) Cicatriz (x) Infectada ( )
Irritada () Gruesa () Quemaduras ()
Rasurada () Reseca (x) Pálida ()
f. Cuerpo
Limpio (x) Manchas () Heridas () Cuida de su aseo (x)

Sucio () Granos () Cicatrices (x) Obsesivo de su aseo ( )
Pálida () Reseca (x) Sudoración () Ritualista en el aseo ( )
Amarilla () Caliente () Quemaduras ( ) Prolija ( )

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Enrojecida ( ) Fría () Irritada ()

Delgada () Infectada ( )
6. Descanso
Echado en el piso ( ) Echada en la cama ( ) Sentada (x)
7. Actividad : (1. Recreativo- 2 productivo)
Venta ( ) Tv. ( ) Dibujar ( ) Rechaza ( )

Lee ( ) Radio ( ) Pintar (x) Colabora en grupo ( )
Recita ( ) Música ( ) Tejer (x) Indiferente ( )
Escribe ( ) Baila ( ) Coser ( ) Temerosa ( )
Ajedrez ( ) Cartas ( ) Football ( ) Se fatiga ( )
Damas ( ) Dados ( ) Voleibol ( ) Ocioso ( )
Hiperactivo ( ) Estudia ( ) Diligente ( )
8. Conducta sexual
Hipo erotismo ( ) homosexualidad ( ) Hiper erotismo ( ) Bisexual ( )
9. Lenguaje
Expansivo ( ) Claro ( ) Incoherente ( ) Pronuncia bien ( )

Evasivo ( ) Poco ( ) Tartamudo (x)
Directo ( ) Turbado ( ) Desconfiado ( ) Dislalia ( )
Amistoso ( ) Respetuoso ( ) Pesimista ( ) Disartria ( )
Optimista ( ) Callado ( ) Colérico ( ) Autista ( )
Verborrea ( ) Angustia (x) Irritable ( ) Ecolalia ( )
Despectivo ( ) Euforia ( ) Temeroso ( ) Coprodalico ( )
Retardado ( ) Fragmentado ( ) Neologismo ( )
10. Tono de voz
Claro (x) Ronco () Apagado () Cuchicheo ()

Fuerte () Grave () Monótono ( ) Entrecortado ()
Cantando ( ) Débil () Chillona () Disforia ()
11. Sueño
Profundo () Sonámbulo () Mañana () Hipersomnia ( )

Superficial ( ) Pesadilla () Tarde (siesta) ( ) Insumió ()
Sobresalto ( ) Somnolencia (x) Tranquilo () Narcolepsia ( )
12. Adaptación
Dificultad ( x) Adaptado ( ) Rechazo ( )

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13. Sociabilidad
Solo con personal () Solo con compañero de ambiente (x)

Con todos () Con ninguno ()

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EXAMEN MENTAL
NOMBRE: Milagros Amelia Cortez Zavaleta.
Fecha De Nacimiento: 6 de octubre de 1982 Edad: 28 años
Ocupación: tejido-pinto Grado de Instrucción: 3ro de secundaria
Fecha de aplicación: 12-10-2010 Lugar de Nacimiento: Lima
 ESTADO DE ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
¿Que fecha es hoy? 12 de octubre ¿Que día de la semana? Martes ¿Que mes? Octubre
¿En que año estamos? 2010 ¿Donde estaba Ud. Hace un mes? Hospital Víctor LARCO
HERRERA pabellón Nº 5
¿Que hora calcula que es? 4.30pm ¿En que año nació Ud?1982
 ORIENTACIÓN EN EL LUGAR:
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¿Que clase de lugar es este? Esto es le pabellón Nº 5 un lugar frio, oscuro
¿Cual ha sido el camino que usted ha seguido para llegar hasta aquí? Ningún camino mi
mama me trajo
¿Que clase de gente vive en este lugar? Gente pobre que no tiene casa y los que están
enfermos todos
 ORIENTACIÓN CON LAS PERSONAS
¿Ud. sabe quien soy yo? Tu eres una estudiante desde cuando me conoce? No te conozco
¿Quien lo a traído a este lugar? Mi mama
 ORIENTACIÓN EN LA SITUACIÓN
¿Porque vienes a consulta? Por que quiero sanarme y curarme ¿Que espera Ud. De medico
del hospital? Que me de mi alta que podemos hacer por ustedes? Nada, solo que seas
buena
¿Esta Ud. Enfermo? Si de la mente ¿Por que se interroga ahora? Por que eres estudiante
para tu trabajo
¿Que situación existe en su lugar por la época en que empezó su enfermedad? Yo no tengo
nada, no estoy enferma
 ORIENTACIÓN CON LA PROPIA PERSONA
¿Cual es su nombre? Milagros ¿Cuantos años tiene? 28 años ¿Donde nació? Lima.
¿Es usted casada? No… ¿Cuantos niños tiene? Ninguno ¿como cree Ud. que es? Buena
sincera ¿Como creen los demás que es Ud.? Que soy tonta, torpe ¿Como le gustaría ser?
Bonita, pero yo tengo puntos negros en mi cara.
 PARA EXPLORAR LA PERCEPCIÓN
¿Se ha sentido raro últimamente? Si escucho voces de ti, hablamos en códigos… ¿Ha oído
voces extrañas? Si tu voz y de los demás ¿Que le dicen las voces? Lo que dices ahorita, lo
mismo. ¿Son voces de hombres o de mujeres? De todos. ¿De donde viene? Del pasillo,
ventana ¿se le oscurece o nubla la visión por ratos? No cuando uso lentes oscuros. ¿Ha
visto lucecitas? Las de navidad ¿Ha tenido visiones de sombras? Antes de mi mamá ahora
no ¿Ha nota que influyen en Ud.? No nadie influye en mi ¿Siente en su cuerpo algo
extraño? El acné… ¿Se siente cambiante o diferente? Diferente no ¿Ha notado mal olor en
la comidas? No la comida es buena. ¿Ha sentido como si se hincaran, tocaran o golpearan?

Página 32
Nadie... ¿Ha cambiado de posición parte de su cuerpo? Mi cara es fea ¿Ha sentido como si
oscilara el suelo? El suelo es suelo... ¿Ha sentido como si lo levantar en el aire? ¿Quién los
pájaros? solo ellos se levantan y vuelan ¿Oyen otras personas lo que Ud. Esta pensando?
los del cielo, Dios oye lo que pienso
 ESTADO DE MEMORIA Y ATENCIÓN
Se le pide: repite Ud. En igual orden los números siguientes: 4-1; 7_9: anotar con una aspa
si ha acertado (x), si lo hace bien se le pide que repita otra serie: 3
_9;9_5_2(x).3_7_4_9_2(x)
Se prueba dos veces con la misma cifra, si en el segundo intento fracasa (habiendo
escuchado atentamente hay déficit de memoria de fijación) puede completarse la prueba
ordenando posteriormente al sujeto que repita exactamente en orden inverso los
siguientes números: 9-5; 8-3 (x) 5-6-7 (x)9 -5-8-3 (x)
¿Que hizo ayer en la mañana?
Tome mi pastilla, desayune, me lave los dientes, y fui al taller
¿Qué comió en el desayuno? Huevo sancochado, dos panes con una taza de avena
(Para explorar memoria reciente. Para memoria remota-anamnesis)
 EXPLORACIÓN DE EVACUACIÓN
¿Cuando vino Ud. Por primera vez por consulta? En Junio ¿Donde estaba Ud. Antes de venir
al hospital? En mi casa exactamente en mi cuarto escuchando música ¿Cuantos años hace
que dejo de estudiar en el colegio? 20 años ¿Cuando nació usted? 6 de octubre de 1982
 CAPACIDAD DE ABSTRACCIÓN CÁLCULO
Que quiere decir cuando mencionamos: “camarón que se queda dormido se lo lleva la
corriente” yo duermo mucho el camarón también “a caballo regalado no se lo mira los
dientes” hacer las cosas rápidas, sin fijarnos en los demás “mas vale pájaro en la mano que
siento volando” todos los animales son libres
 SEMEJANZAS: Orden en que aparece
Mosca y elefante: hormiga y tiburón plátano y naranja lima dulces mango
Mar y rio casa –cuarto cometa y aeroplano, pájaro y avión
Papel y árbol nido –pájaro
 RESOLUCIÓN DE SITUACIONES PRÁCTICAS:
¿Que haría Ud. si en la calle encuentra un sobre cerrado con el nombre y dirección y
estampillas nuevas? Lo miro y sigo caminando puede ser una bomba
Si estando en el cine, es la primera persona en darse cuenta que se produce un incendio

salgo corriendo

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Construye una frase con las siguientes palabras: rio, puente, caudaloso: En el puente yo vi
abajo un rio caudaloso
Delito, ladrón, prisión: El ladrón cometió un delito y fue ala prisión
 SEMEJANZA POR ANALOGÍA
La cabeza es al sombrero, como la mano es a sortija
La verdad es a la mentira, como la línea recta es a línea curva
Cálculos mentales: (sin usar lápiz)
4÷5 no se puede 94÷20= 42 cuanto es 18 entre 6?3 empiece a restar cada vez 7 de 100-
7=93 93-7=85 hasta que se diga basta
Si 2 manzanas cuestan 5 soles. ¿Cuántas manzanas se podrán comprar con 30 soles? 12

kilos ¿si un hombre gana 600 soles mensuales y gasta 100 soles mensuales? ¿Cuánto
puede tardar para ahorrar 800soles? 2 meses
¿Que distancia aproximadamente hay entre Lima y Trujillo? 1000km
 VOCABULARIO E INFORMACION CULTURAL
¿Quién descubrió América? Cristóbal Colon¿Quién fue el anterior presidente del Perú?
Alejandro Toledo ¿Cuál es la población actual de lima ?2 millones de personas ¿De donde
se saca el caucho? De la sandalia ¿Qué celebramos la iglesia en semana santa? la pascua
¿Cuándo se dice que una persona es noble? Cuando es buena ¿Cuáles son las cinco
ciudades principales del Perú? Lima, Trujillo, Chiclayo, Piura, Arequipa ¿Qué es la biblia?
Es un libro escrito por los apóstoles y profetas antiguos ¿dígame las partes de un árbol?
Raíz, hojas, frutos, troncos, ramas ¿las del cuerpo humano? Cabeza, cuello, tórax, tronco
¿nombra las variedades de peces que Ud. conoce? pejerrey. Anchoveta, meluza, bonito
¿diga la composición del bronce? Plata y cobre ¿con que se fabrica el papel? Con la basura
¿Quién dicta las leyes? el presidente ¿Quién fue Jesucristo? Es el hijo de DIOS nacido en la
tierra ¿nombre una planta venenosa? Hongos ¿Por qué la luna parece más grande que las
estrellas? Por que la luna es la madre ¿a que metal atrae el imán? Al fierro ¿Qué significa
vespertino? Alguien malo ¿acromático? El reloj ¿ignominia? Dormir ¿pócima? Veneno que
preparan las brujas
 COMPLETAR DATOS CON PRUEBAS PSICOLÓGICAS
 IDEACIÓN PARANOIDE:
¿Cómo lo trata la gente? Regular ¿Cómo se lleva con los demás compañeros? con Susana
bien con los demás mal ¿Cómo se lleva usted con los vecinos? no hay vecinos en el hospital
¿alguna vez le han hecho daño o brujería? si de nacimiento hasta ahora no me curo ¿lo
molestan los vecinos? Si cuando hablan a mis espaldas ¿alguien tiene interés en
perjudicarle? Si las personas de afuera, los superiores a mi, los que tiene poder ¿tiene Ud.
Algún enemigo? Si las personas que no me quieren, ellos son mis enemigos ¿ha leído en los

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diarios algo que pueda referirse a su persona? No, porque no soy una persona importante
¿si la gente le critica o le encuentra faltas? Si las técnicas ¿ha observado que se burlan de
alguien? si de Izúñiga ¿Cuándo va por la calle siente que se fijan en Ud.? Si se burlan dicen
allá va la tonta y fea ¿ronda su casa gente extraña? Los rateros ¿desde cuando la gente se
refiere a Ud. En lo que hace o planea? Desde antes ¿ha escuchado algún comentario en la
radio acerca de usted? No ¿han intentado perjudicarlo en su hogar? No ¿Hacen gestos y
señales en la calle cuando Ud. Pasa? Si los chicos y las chicas feas ¿la gente puede leer o
adivinar su pensamiento? No solo dios sabe lo que pienso ¿puede leer o adivinar el
pensamiento de la gente? Yo no puedo hacer eso ¿tiene motivos para sospechar de la
infidelidad de su esposo? No tengo, soy soltera ¿si esta seguro de lo que refiere .como
defendería de sus enemigos?
 IDEACIÓN MEGALOMANÍA
¿Qué proyecto tiene Ud. ahora? Ahora no tengo nada en mi mente ¿se siente con fuerzas
para grandes empresas? Me gustaría vender ropa ¿ha aumentado su capacidad de trabajo
últimamente? De vez en cuando ¿tiene Ud. Grandes riquezas? No ¿su familia procede de
alta alcurnia? No mi mama era pobre ¿le ha hablado DIOS alguna vez? Si en las noches
 IDEAS DEPRESIVAS
¿Tiene preocupación últimamente? Si me preocupa estar aquí, y pasar la navidad ¿tiene

usted algo de que aprovecharse? No ¿le culpan de algún delito o falta que haya cometido?
no me culpan de nada ¿tiene miedo de ir a la cárcel? nunca voy ira la cárcel ¿teme
arruinarse? Que me voy arruinar si no tengo nada ¿tiene pensamientos tristes que lo
agobian? Si conocer a mi verdadera familia ¿le preocupa su salud? Si por que estoy mal de
los nervios ¿cree que ya no podrá trabajar y sufrirá miseria su familia ? no tengo familia
esta muerta ¿sospecha Ud. De que ha perjudicado a alguien? Si la gente que esta mas
adelantada
 IDEAS OBSESIVAS CONVULSIVAS
¿Tiene usted alguna idea metida en la cabeza que no ha podido desechar? Si por que no
puedo sacar las voces ¿tiene la necesidad de realizar algo una y otra vez? mirarme al
espejo ¿se lava las manos o se santigua con mucha frecuencia durante el día? No ¿cree en
presagios, horóscopos y maldiciones? si, yo estoy maldita de chiquita me maldijeron
¿tiene amuletos que lleva para defenderse? Si mi rosario me cuida ¿tiene temor de
volverse loca constantemente? Si no me gusta estar mal por que lloro mucho
 AFECTIVIDAD E IMPULSIVIDAD
¿Que necesita para ser feliz? es que me de algo divino, algo que sea de DIOS, que me
tranquilice el alma
¿Es usted feliz en su matrimonio?----

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¿Esta triste o alegre frecuentemente? Ni triste ni alegre normal
¿Se siente ahora enferma? Ahora estoy sana, mañana nos e como estaré
¿Siente remordimiento que le hace sufrir? el no estar con mi familia, quiero buscar a mi
verdadera familia
¿Ha intentado acabar con todo? Si con mi vida
¿A que edad quería fugarse de su casa? a los 12 años
¿Ha cambiado de carácter? Si ahora soy seria, antes era alegre me reía duro
¿Es Ud. Un fosfórico? No ¿Cuántos años aguanto a personas en su casa que lo enojasen? A
todos ¿Cuáles han sido sus mejores emociones que Ud. Ha experimentado en los últimos
tiempos? La navidad y mi cumpleaños ¿ha sido muy enamorado? No yo soy fea nadie se fija
en mi ¿se enoja fácilmente? si ¿le sudan las manos? cuando no me las lavo.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

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A Dios que me da fortaleza espiritual en los

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3. PRIORIZACION Y FUNDAMENTACION DE LOS DIAGNÓSTICOS.

4. ELABORACION DEL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

5. EVALUACIÓN DEL PROCESO.

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El presente proceso de atención de enfermería se empleo la aplicación por

Presente trabajo consta de 5 capítulos cada uno desarrollados de la siguiente

CAPITULO I: La primera del proceso de atención de enfermería que vendría a

CAPITULO IV: La ejecución aquí se pondrá en práctica todo el plan de cuidado de

CAPITULO V: En la evolución esta la comparación planificada y sistematizad

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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACION PROBLEMÁTICA:

La paciente adulta joven sexo femenino de 28 años, de iníciales M. A. C. Z. se

La paciente en LOTEP , en regular estado de higienes ,Se encuentra en un rincón

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1.2. DATOS GENERALES:

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1.3 TRATAMIENTO MEDICO:

1.4. RECOLECCION DE DATOS:

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 Cabeza : Normo céfalo, sin presencia de cicatrices, tumores ni

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 Oídos : No se palpan ganglios, simétricos, presencia de cerumen en el

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 Postura y movimiento: parada , tips en la mano derecha

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

Dx: Baja autoestima situacional R/C alteración de la imagen corporal e/

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Extraño a mi familia política, quisiera visitarlos ahora ya se viene la navidad, me

Dx: Afrontamiento inefectivo R/C no conciencia de la enfermedad mental

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DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN

Dx: Riesgo de violencia dirigida a otros R/C historia de agresiones (00138)

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DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

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 Rostro ojeroso, actividad fisiológica.

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

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DATOS Vaga sensación de malestar o

DOMINIO 11 : SEGURIDAD /PROTECCIÓN

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2.1. LISTA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

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 Estreñimiento relacionado a los efectos secundarios de los psicofármacos

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DIAGNOSTICO Nº DE ORDEN FUNDAMENTO

Afrontamiento inefectivo Periodos de tiempo

de la imagen corporal e/ percepción negativa de la

por mirarse 3 propia valía en respuesta