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Claramente, deben evitarse los viajes en embarazadas con alto riesgo obstétrico:
con antecedentes de abortos espontáneos, embarazos múltiples o cuando son
necesarias vacunaciones o medicamentos que no pueda tomar.
Altura significativa.
Áreas endémicas o con brotes significativos de infecciones relacionadas a
picaduras de insectos o por alimentos y agua.
Áreas endémicas a P.falciparum resistente a Cloroquina.
Áreas donde se recomiende vacunas con virus vivos atenuados.
Vacunas
Deberán sopesarse los riesgos versus los beneficios. En general, se trata de evitar
las vacunas con virus vivos atenuados. Si se va a dar vacunas, lo ideal es usarlas
en los dos últimos trimestres.
Vacunas vivas
Fiebre amarilla: No debe darse en embarazadas, excepto que el viaje a una zona
de riesgo sea impostergable, en cuyo caso se recomienda su utilización, dado que
el riesgo de complicaciones es bajo. Idealmente, se debe posponer el viaje hasta 9
meses después del parto, de manera que tanto madre como hijo puedan ser
vacunados. Debe evitarse el embarazo al menos 1 mes después de la vacunación.
Tifoidea: Como la vacuna oral es con bacterias atenuadas, teóricamente puede ser
de riesgo. Es preferible la vacuna inyectable, porque es inactivada.
Tuberculosis (BCG): La vacunación de tuberculosis debe ser diferida hasta después
del parto.
Vacunas Inactivadas
Puede haber una pérdida del feto durante el segundo trimestre, si el cuello
del útero es débil y se abre muy prematuramente. A esto se lo denomina
"cuello incompetente". En algunos casos de cuello incompetente, el médico
puede ayudar a prevenir la pérdida del embarazo al suturar el cuello y
mantenerlo cerrado hasta el momento del parto.
El síndrome de aspiración meconial puede ocurrir antes del parto o durante este,
cuando el recién nacido aspira una mezcla de meconio y líquido amniótico (el líquido
en que flota dentro del saco amniótico). Por meconio entendemos las primeras
deposiciones que hace el bebé. Se trata de unas heces pegajosas, densas y de
color verde oscuro que suelen expulsarse dentro del vientre materno al principio del
embarazo y de nuevo durante los primeros días de vida extrauterina.
Incidencia
Causas
un parto difícil
edad gestacional avanzada (o post maduridad)
una madre que fuma mucho o que padece diabetes, hipertensión (tensión
arterial elevada) o enfermedad respiratoria o cardiovascular crónicas
complicaciones relacionada con el cordón umbilical
escaso crecimiento intrauterino
La prematuridad no es un factor de riesgo. De hecho, el síndrome de aspiración de
meconio es muy poco frecuente en bebés de menos de 34 semanas de edad
gestacional.
Signos y síntomas
Diagnóstico
Tratamiento
Los bebés con síndrome de aspiración de meconio pueden ingresar en una unidad
de cuidados intensivos neonatales (UCIN) para que los puedan monitorizar
atentamente durante los días inmediatamente posteriores al nacimiento. Su
tratamiento puede incluir:
Los bebés con aspiración grave y que requieren respiración asistida tienen un riesgo
más elevado de padecer displasia broncopulmonar, una afección pulmonar que
puede tratarse con medicamentos y oxígeno. Otra complicación asociada al
síndrome de aspiración de meconio es el colapso pulmonar. También conocido
como neumotórax, se trata volviendo a inflar los pulmones (insertando un tubo entre
las costillas y permitiendo que los pulmones se vayan expandiendo
progresivamente).
Aunque es algo muy poco frecuente, un porcentaje reducido de bebés con síndrome
de aspiración de meconio grave desarrollan neumonía por aspiración. En estos
casos, es posible que el médico recomiende utilizar técnicas de rescate pulmonar
avanzadas.
En la actualidad se utilizan tres tratamientos en los casos de neumonía por
aspiración y en las formas más graves de síndrome de aspiración de meconio:
Los bebés que han sufrido un síndrome de aspiración de meconio grave es probable
que, tras salir del hospital, sean enviados a casa con oxigeno. Estos bebés tienen
más probabilidades de tener sibilancias (emisión de un silbido al inspirar, que
coloquialmente se conoce como “pitos”), y de contraer infecciones pulmonares
durante el primer año de vida. Pero en los pulmones de un recién nacido los alvéolos
pulmonares se pueden regenerar, por lo que el pronóstico a largo plazo de la función
pulmonar de estos bebés es excelente.
Prevención
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO
REFERENCIAS
El término “asfixia”se deriva del griego y significa “falta de aire o falta de respiración”.
Este deterioro da como resultado una disminución del oxígeno (hipoxemia),elevación del
nivel de bióxido de carbono (hipercapnia) acompañado de
acidosis metabólica(incremento de la acidez del plasma sanguíneo), o una privación total
de oxígeno (anoxia) situación que daña, a cada uno de los órganos y sistemas del cuerpo
en diverso grado según su intensidad y duración.
Sin embargo, el daño más importante se produce en el Sistema Nervioso Central (cerebro)
con graves consecuencias en cuanto a mortalidad y secuelas. La anoxia cerebral es una
condición que generalmente resulta en daño cerebral permanente.
¿QUÉ ES EL PERIODO PERINATAL?
El tiempo que dure esta situación, o sea, el tiempo que el bebé deje de respirar, determinará
la disminución de los niveles de oxígeno. Es así que si el bebé tarda un minuto en respirar,
puede tener hipoxia,mientras que si tardó más de tres minutos, es más probable que tenga
anoxia.
¿QUÉ SUCEDE DURANTE LA ASFIXIA PERINATAL?
Dado que el periodo perinatal es un periodo muy corto de tiempo. Un bebé con asfixia
perinatal es un bebé que nace flácido y sin movimientos.
Algunas veces, el neonatólogo puede estar monitorizando los signos vitales del bebé
durante la labor de parto y reconocer de inmediato cuando se presenta una disminución
alarmante de oxígeno y asfixia lo que puede provocar que el bebé nazca por cesárea de
emergencia.
Otras veces, el bebé nace por vía vaginal pero no llora, está laxo o sin tono muscular y con
asfixia perinatal. En ambos escenarios, el equipo médico trabajará de inmediato para hacer
que el bebé respire lo antes posible.
Un problema no muy común es el prolapso del cordón umbilical que significa que el cordón
salió antes que el bebé y, si además está doblado o torcido, el bebé puede estar sin su
fuente de oxígeno y es probable que el médico consideraría necesario realizar una cesárea
de emergencia.
¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA ASFIXIA PERINATAL?
La hipoxia perinatal es una agresión al feto o al recién nacido (neonato) debido a la falta de
oxigeno general o en diversos órganos.
Su importancia fundamental es que puede contribuir a la aparición de parálisis cerebral y
retraso mental.
Que los bajos niveles de oxígeno también sean causa de acidosis (una condición que
aparece cuando se acumula mucho ácido en la sangre del bebé),medida en la sangre de la
arteria umbilical (pH menor de 7.00).
Persistencia de un valor de 0 a 3, por más de 5 minutos,del test de Apgar (el “puntaje”
de APGAR fue creado por la Dra. Virginia Apgar con el objeto de estimar el estado del bebé
inmediatamente al nacimiento y determinar si requiere alguna maniobra de apoyo o
reanimación cardiopulmonar).
Se evalúa al minuto y a los 5 minutos de vida.
El Apgar al minuto expresa principalmente la evolución prenatal. El Apgar a los 5
minutos tiene un mayor valor pronóstico en cuanto a la normalidad o potencial anormalidad
neurológica y riesgo de mortalidad.
El Apgar bajo al minuto (0-3) es significativamente más frecuente a más bajo peso y
aumenta el riesgo de mortalidad. El test de Apgar es por lo tanto, una información esencial.
Secuelas neurológicas neonatales(por ej., convulsiones, coma, bajo tono muscular).
Falla en la funciónde cuando menos dos sistemas (cardiovascular, pulmonar, renal.).
Actualmente, cuando es necesario dar ventilación a presión positiva al bebé por más de un
minuto es otro criterio de asfixia.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ASFIXIA?
PREGESTACIONALES:
Demográficos
Edad materna menor o igual a 15 años.
Edad materna mayor o igual a 35 años.
Primer embarazo.
4 o más embarazos.
Talla materna menor o igual 150 -155 cm.
Nivel socioeconómico bajo
Diabetes mellitus.
Enfermedad renal (ej., infección de vías urinarias).
Enfermedad hipertensiva: preeclampsia.
Enfermedad cardiaca.
Enfermedad endocrina (ej., problemas del tiroides).
Antecedentes obstétricos
PRENATALES
Embarazo actual
Cordón umbilical:
o Prolapso del cordón, (salida del cordón umbilical antes que el bebé),
NEONATALES
La mayoría de las asfixias se presentan cuando hay asociación de tres o más de estos
factores por lo que la identificación de los factores asociados le ayudará al médico para
iniciar de inmediato el tratamiento.
¿CUÁL ES LA RESPUESTA DEL FETO A LA DISMINUCIÓN DE LOS NIVELES DE
OXIGENACIÓN?
La gravedad de la hipoxemia.
La duración del episodio de hipoxia(puede durar minutos o prolongarse durante
semanas). Es importante tener en cuenta que varios episodios de corta duración, pero muy
seguidos en el tiempo, pueden llegar a ocasionar un fallo en la capacidad de adaptación
del bebé, como sucede frecuentemente en el parto.
El estado de oxigenación del bebé previo al episodio de hipoxia,es decir la capacidad de
reserva respiratoriadisponible que pueda ser movilizada según las necesidades.
Edad de la gestación.Los bebés prematuros son más vulnerables que los bebés a
término.
De acuerdo con estos principios, los médicos saben que el bebé va a responder de forma
distinta a cada episodio de hipoxia neonatal.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Las manifestaciones clínicas del sistema nervioso central y el curso que tomen dependerán
de la severidad de la hipoxia neonatal.
Hipoxia Leve
El tono muscular puede estar un poco aumentado y los reflejos pueden ser un poco
enérgicos en los primeros días de vida.
Anormalidades de comportamiento transitorias como por ejemplo mala alimentación,
irritabilidad y llanto excesivo o somnolencia (típicamente en patrones alternativos).
Todo esto se resuelve, típicamente, en 24 horas
Hipoxia moderada
El bebé está letárgico y somnoliento, con una significativa baja del tono muscular y
reflejos disminuidos. El reflejo del Moro y el de succión pueden ser bajos o ausentes.
El bebé puede experimentar periodos ocasionales de apnea(suspensión de la
respiración).
Las convulsiones se presentarían en las primeras 24 horas de vida.
Puede haber una recupareción total en las primeras 2 semanas y esto se asocia a un
resultado mejor a largo plazo.
Hipoxia severa
En ese momento, el bebé está cada vez menos alerta y la fontanela se hincha sugiriendo
que hay edema cerebral.
Otros síntomas incluyen los siguientes:
La asfixia fetal produce un compromiso en todos los sistemas del organismo del bebé, por
lo tanto, los síntomas que presente el feto o el bebé dependerán del grado en que haya
sido afectado cada órgano. En algunos casos solo hay manifestaciones en un solo órgano.
FASE DE REOXIGENACIÓN
Evitar la hipoxia es un reto para todo el equipo médico perinatal, sin embargo aún no hay
acuerdo de cuál es la mejor manera de diagnosticarla en útero ya que la mayoría de las
pruebas diagnósticas no son 100% seguras.
La ecografía o ultrasonido: para detectar a los fetos con retraso del crecimiento
intrauterino, pero existendificultades en la utilización de esta técnica, ya que cuando se hace
un solo estudio durante todo el embarazo, no se puede verificar cambios en la velocidad
de crecimiento.
Valoración del líquido amniótico: El diagnóstico de oligohidramnios (falta de líquido
amniótico) es esencialmente por ultrasonido y se considera un signo de alarma por lo que,
ante el diagnóstico del mismo, el médico estará obligado a poner en marcha otras
actuaciones obstétricas.
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal: La auscultación debe efectuarse durante
al menos 30 segundos después de una contracción. En pacientes de alto riesgo, el
American College of Obstetricians and Ginecologist(ACOG) recomienda la valoración y
registro de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) cada 15 min, al menos durante la fase activa
del parto. Es un método fácil de realizar, bien tolerado por laembarazada y que no requiere
aparatos sofisticados.
Perfil biofísico fetal:Incluye la medición de los movimientos respiratorios y corporales,
tono o fuerza de estos movimientos, volumen del líquido amniótico y la FCF. Aunque la
frecuencia de los falsos positivos es del 30%, los resultados son mejores que con la
valoración aislada de la FCF.
o Un registro es anormal cuando la FCF basal es inferior a 110 latidos/minuto, hay ausencia
de variabilidad, o aparecen “desaceleraciones” en cada una de las contracciones.
o Cuando se detecte mediante auscultación una FCF indicativa de alarma y los signos
anormales persistan, el médico seguramente considerará realizar una cesárea.
Cordocentesis, medición del equilibrio ácido-básico: La medición del equilibrio ácido base
(EAB) es la piedra angular del diagnóstico de la hipoxia fetal que va a condicionar el
tratamiento que el médico debe tomar para evitar el riesgo de daño neurológico
El feto que ya tiene hipoxia, tolera mal estas circunstancias y puede experimentar
problemas en el corazón y disminución del gasto cardiaco.
El valor predictivo del meconio como indicador de asfixia fetal es algo mayor cuando se da
en embarazos de alto riesgo y cuando es de color verde oscuro o negro, espeso y pegajoso.
El meconio ligeramente coloreado, de tonalidad amarilla o verdosa, guarda escasa relación
con la hipoxia fetal.
El recién nacido muestra disminución del tono muscular y dificultad para iniciar
espontáneamente las respiraciones. Si el bebé no inicia rápidamente su respiración existirá
una privación en el aporte de oxigeno que lo llevará a un estado de hipoxia con acumulación
de toxinas, acidosis progresiva y signos neurológicos anormales.
Índice de APGAR: el puntaje de Apgar será bajo y continuará así si el bebé no respira
normalmente a los 5 minutos.
Espectometría casi infrarroja: Esta técnica no invasiva, permite medir el volumen sanguíneo
en el cerebro, los niveles de hemoglobina oxigenada y desoxigenada, así como las
reacciones ante cambios en la presión del dióxido de carbono arterial.
Los estudios preliminares realizados en recién nacidos a término con asfixia perinatal
demuestran que el procedimiento resulta eficaz para conocer los cambios que ocurren
durante la fase de reoxigenación y los resultados tienen valor pronóstico.
Medición de gases en la muestra de sangre del cordón umbilical: Los gases (oxígeno y
CO2) de la vena y arteria umbilicales suelen medirse en el momento del parto para
determinar la situación del metabolismo ácido-básico del recién nacido en el momento de
nacer.
Son muy pocas las ocasiones en las que, ante un diagnóstico de hipoxia fetal durante el
embarazo, el médico pueda realizar un tratamiento eficaz del mismo.
La actitud de tu médico puede ser activa determinando, si la gravedad del caso lo permite,
el momento más adecuado para finalizar el embarazo, o conservadora permitiendo que el
embarazo continúe teniendo en cuenta que no se ha demostrado que ninguna de las
medidas que se han propuesto hasta el momento para mejorar la falta de oxigenación del
bebé resulte eficaz.
Medidas conservadoras:
Reposo en cama
Terapia farmacológica (con medicamentos que el médico considera que puedan ayudar
a resolver el problema).
Administración de oxígeno.
Otras
Sin embargo, no debe olvidarse que existen algunas medidas conservadoras que
contribuyen a mejorar el estado fetal. Por ejemplo, los cambios de posición materna, para
evitar la compresión de la arteria aorta o para descomprimir el cordón, la regularización de
la dinámica de la labor de parto interrumpiendo la administración de oxitocina; el médico
puede también proporcionar a la madre una analgesia eficaz (bloqueo epidural) o puede
también corregir posibles acidosis maternas, etc.
Después de estabilizar al bebé y de hacer las medidas necesarias para que se inicie y
regularice la respiración, el bebé será trasladado de inmediato a la Unidad de Cuidados
Intensivos donde:
Si el bebé al nacer presenta una asfixia leve,el Neonatólogo, con una manipulación mínima
y cuidadosa, tomará una serie de medidas generales como colocarlo en la posición
adecuada, regular la temperatura, iniciar el control estricto de líquidos (sueros, orina y
pérdidas insensibles) y realizarle una serie de análisis de laboratorio para controlar los
gases, la acidosis metabólica, etc.
Y según vea la evolución del bebé y las complicaciones que se vayan presentando, pedirá
otros estudios más especializados.
NUEVOS TRATAMIENTOS
Ventilación de Alta Frecuencia:se utiliza una máquina que envía bocanadas rápidas de
aire a los pulmones del bebé. Es más gentil que la máquina respiratoria común la cual, en
algunas ocasiones, utiliza alta presión que puede llegar a dañar los pulmones frágiles del
recién nacido.
Inhalación de óxido nítrico: Se utiliza cuando el bebé tiene falla respiratoria o alta presión
en los pulmones (hipertensión pulmonar). El bebé recibe el óxido nítrico a traves de un tubo
que se inserta en la vía aéres. Esto ayuda a abrir (dilatar) los vasos sanguíneos de los
pulmones de tal manera que se puede llevar la sangre oxigenada a todo el cuerpo.
Hipotermia:Las investigaciones muestran que al disminuir la temperatura interna del bebé
hasta 33.5 grados durante 72 horas, se puede proteger al cerebro del daño durante la
segunda etapa de la asfixia. Esta etapa (reperfusión) es cuando se logra restaurar el flujo
sanguíneo y de oxígeno hacia el cerebro. Este tratamiento trabaja mejor cuando se inicia
en las primeras 6 horas de vida. Se utiliza únicamente cuando el bebé tiene un mínimo de
36 semanas de gestación (no antes).
Soporte vital extracorpóreo neonatal: La oxigenación con membrana extracorpórea
(ECMO) es una terapia que utiliza un
«bypass»»cardiopulmonar parcial modificado para dar soporte pulmonar y/o cardíaco por
un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4 semanas. Extracorpórea significa “fuera del
cuerpo”. La sangre mal oxigenada se pasa a una máquina que quita el bióxido de carbono
y agrega oxígeno para después retornarla al cuerpo del bebé. La ECMO da «tiempo» para
el descanso pulmonar y/o cardíaco, y así da oportunidad a la recuperación. El candidato a
ECMO ideal es el que tiene una alta predicción de mortalidad, pero con una injuria pulmonar
o cardiovascular potencialmente reversible.
Tratamiento de seguimiento:
Debe hacerse seguimiento contínuo cuando menos hasta la edad escolar. Debe hacerse
hincapié en el registro de la circunferencia cefálica pues el crecimiento del cráneo está
directamente relacionado con el pronóstico.
Los bebés prematuros o los que sufrieron asfixia o anoxia, pueden tener un daño
permanente. Esto puede afectar su cerebro, corazón, pulmones, riñones, intestino y otros
órganos. Los prematuros o recién nacidos con asfixia pueden presentar:
Parálisis cerebral.
Retraso en el desarrollo.
Trastorno de Déficit de Atención / Hiperactividad.
Problemas en la visión.
Existen una serie de marcadores de mal pronóstico neurológico en la asfixia perinatal con
encefalopatía hipóxico–isquémica (problemas cerebrales causados por la falta de oxígeno).
La anoxia
Desde el punto de vista etimológico, sería más correcto utilizar el término de hipoxia,
es decir, aporte de oxígeno reducido, ya que el de anoxia implica la ausencia total
de oxígeno, lo que es incompatible con la vida.
Hay diferentes tipos de anoxia según cuál sea la causa que ocasiona la falta de
oxígeno:
La falta de oxígeno puede llegar a paralizar los pulmones y el corazón del neonato
poniendo en grave riesgo su vida si no se actúa con rapidez. La anoxia durante el
nacimiento puede favorecer que el niño sufra algunas enfermedades: alergias,
asma, epilepsia, problemas de aprendizaje, depresión, ataques de pánico, fobias,
psicosis, etc.
Aunque podríamos decir que cada parto es único, sí es cierto que existen, desde el
punto de vista sanitario, diferentes partos a los que se pueden enfrentar las parejas
el día del nacimiento de su hijo. Estos son los principales:
En este tipo de partos en bebé nace de manera vaginal espontánea, sin ningún
instrumento, y a la madre no se le administra ni oxitocina intravenosa, ni se le
rompen de manera artificial las membranas (bolsa).
3. Parto instrumental: Es aquel parto que puede ser tanto inducido, como haber
comenzado de manera espontánea, que acaba con la necesidad durante el periodo
expulsivo de la utilización por parte del ginecólogo de algún instrumento para poder
extraer al bebé. El periné de la madre suele sufrir bastante durante estas maniobras
y a un porcentaje muy alto se le tendrá que practicar episiotomía.
4. Parto por cesárea: es una intervención quirúrgica en la que se realiza una incisión
en el abdomen y útero de la madre para extraer a través de ella a su hijo. Se lleva
a cabo cuando el ginecólogo determina que puede existir un riesgo para la madre o
el bebé el parto por vía vaginal. Puede ser realizada de urgencia (si durante el
trabajo de parto el bienestar de la madre o del bebe se ven afectados) o de manera
programada (cuando la causa hace que no sea seguro intentar el parto vaginal).