12 Segmento Procedimientos vitrectomía anterior 73

Instrumentación puede ser utilizado para eliminar el núcleo restante si no hay vítreo y
dependiendo del tamaño del remanente nuclear y el tamaño del desgarro
■ tapa espéculo capsular. A Sheets deslizan colocan bajo fragmentos “atrapados” puede ser útil.
■ Vitrectomía aspiración / instrumentación de corte. En este capítulo, la máquina
de vitrectomía Alcon Accurus (Alcon, Inc., Fort Worth, TX, EE.UU.) se utiliza 3. Si la herida no es una incisión corneal de auto-sellado, cerrar con suturas
para fines ilustrativos. Los autores reconocen que otras máquinas excelentes interrumpidas (por ejemplo, nylon 10-0) dejando espacios (~ 2 a 3 mm) para
están disponibles y tienen ningún interés financiero en el sistema Accurus. instrumentos lugar de vitrectomía.
a. Una cámara anterior firmemente cerrado minimizará velocidad de infusión
■ Las suturas (nylon 10-0, 7-0, 8-0 Vicryl, 6-0 de catgut) necesario para mantener la cámara anterior y facilitar el control de
■ fórceps fino tejido de dientes (por ejemplo, 0,12 mm recta Castroviejo o profundidad de la cámara anterior.
Colibri) si. Alternativamente, vitrectomía anterior se puede realizar utilizando una
■ Portaagujas técnica de cielo abierto a través de la incisión limbal sin suturar sin
■ lazo de la lente infusión.
■ 23 calibre de la aguja mantequilla fl y de infusión o cánula
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)
■ espátula Ciclodiálisis o barrido vítreo
■ jeringa de tuberculina con una cánula de calibre 30
■ esponjas de celulosa
■ unas pinzas de joyero
■ tijeras Vannas
■ tijeras de Westcott
■ Cauterización (goma de borrar bajo el agua o desechable)
■ bisturí microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M cuchilla)
■ De calibre 20 microvitreoretinal (MVR) cuchilla
■ Branquias-Vannas o calibre 20 tijeras vítreo
■ 20 gauge fórceps intraoculares

Figura 12.5
Procedimiento operativo

La gestión de pérdida de vítreo en la cirugía de cataratas

4. Mantener la cámara anterior formado durante la vitrectomía con la aguja de infusión.
En el momento de la cápsula posterior o rotura zonular, debe evaluarse la Utilice calibre 23 mantequilla mosca en la cánula para infusión cuando se utiliza
extensión del daño capsular y la presencia o ausencia de pérdida de vítreo. En casos una técnica bimanual. Figura 12.5
seleccionados que demuestran soporte capsular adecuado, una lente intraocular de colocación shows cánula para entrada de límite AC de aguja) ( Fig. 12.5 ) .
cámara posterior (LIOCP) puede ser fi xated en el surco ciliar. La eliminación del
vítreo prolapsado con instrumentos automatizados permite la escisión vítreo completa
desde la cámara anterior al tiempo que minimiza la tracción vitreorretiniana, en
comparación con la eliminación del vítreo desde la cámara anterior utilizando
esponjas de celulosa y tijeras para cortar directamente las hebras vítreas. La
siguiente es una descripción de la gestión de un ojo con alteración significantes
capsular operativa y pérdida de vítreo.

1. tomar medidas para limitar la extensión de la pérdida de vítreo.

a. Si se observa una renta posterior y no está claro si vítreo se ha movido hacia
delante, suavemente viscoelástico inyectar en la bolsa capsular a través del sitio
de la paracentesis antes de retirar la punta de faco o permitir que la cámara
anterior a poca profundidad.

Figura 12.6
si. Aflojar las suturas de herradura e inspeccionar por cualquier otra fuente externa
de presión vítrea positivo (por ejemplo, la tapa espéculo).

Alternativamente, un manguito de infusión se puede colocar directamente sobre la

do. Examinar para cualquier fuente de ocular de presión positiva vítreo (por
ejemplo, derrame coroideo o hemorragia, la hemorragia retrobulbar).
2. Si los restos núcleo de la lente in situ, el uso viscoelástico a “atrapar” restos
nucleares en la cámara anterior. Utilice un bucle lente para eliminarlo (evitar el
posterior presión vítrea y una mayor pérdida de vítreo). De bajo flujo facoemulsi
fi cación
sonda de vitrectomía. Este enfoque tiene la desventaja de distorsión mayor herida
(manga agrega volumen) y la tendencia de las corrientes de fluidos dirigidos a
punta de la sonda para obstaculizar e fi ciente encarcelamiento de vítreo en el
puerto de corte. Muchos cirujanos prefieren un puerto de riego separada por esta
razón ( Fig. 12.6 ) .
74 II de cataratas

5. Colocar sonda de vitrectomía en la cámara anterior.

a. Iniciar el riego antes de la colocación para evitar la pérdida de volumen de la
cámara anterior.

Figura 12.8

Figura 12.7
re. Pueden alimentarse colgajos capsulares en sonda de vitrectomía usando aguja de
infusión ( Fig. 12.8 ) .
7. Los instrumentos Retirar del ojo.
si. Siempre observar la posición de la cánula de infusión y la sonda de
a. Use las puntas de los dos instrumentos para barrer cualquier vítreo
vitrectomía para trauma evitar al endotelio corneal ( Fig. 12.7 ) .
adherentes entre sí eliminación antes.
si. Eliminar la sonda de vitrectomía antes de aguja de riego.
do. Mantener punta del instrumento, cerca del centro de la pupila. (No haga
8. Riegue la cámara anterior con una solución de acetilcolina a la pupila se contraen.
movimientos bruscos con la sonda).
re. Velocidad de corte, el vacío, y ajustes de presión de infusión: Alcon
proporciona diferentes sondas de vitrectomía que tienen diferentes
velocidades de corte y diferentes mecanismos de acción. Por ejemplo, el
Accurus 800 y 2500 sondas tienen acción guillotina, y la sonda InnoVit tiene
acción rotatoria. Los ajustes se describen a continuación son sólo
sugerencias. Diferentes cirujanos prefieren diferentes configuraciones.

yo. Accurus 800 de sonda: velocidad de corte 800 cpm, vacío de 150
mm Hg, la presión de infusión 25-35 mm Hg.

ii. sonda InnoVit: velocidad de corte 1200 cpm, vacío 75-125 mm Hg,
la presión de infusión 35 mm Hg.
iii. Accurus 2500 sonda: velocidad de corte 2500 cpm, vacío 75-150,
presión de infusión 35 mm Hg.
mi. Para evitar daños iris, gire el puerto de corte de manera que mire en sentido
Figura 12.9
posterior y tratar de evitar alto vacío, ya que puede iris inadvertidamente
incarcerate en sonda de vitrectomía.

9. Examinar la cámara anterior para cualquier vítreo como se evidencia por

F. El iris debe caer de nuevo posteriormente cuando adecuada
un pico de la pupila ( Fig. 12.9 ) .
vitrectomía es completa.
10. Barrer la herida con un barrido vítreo en todas las áreas de la presunta
6. Eliminar cualquier material capsular cortical y que no sean necesarios residual.
encarcelamiento vítreo.
a. Introduzca la cámara anterior ~ 90 grados de sospecha de hebra vítreo.
a. Aspirar y corteza de corte según sea necesario. La mayoría de la corteza se
puede quitar con la aspiración solo. El mecanismo de corte debe activarse
si. Place punta en ángulo y el centro de rotación hacia la pupila.
sólo con el puerto de corte en vista clara de reducir el riesgo de crear un
do. Observe pupila para cualquier movimiento durante el barrido, lo que indica
desgarro en la cápsula posterior.
anulando hebras vítreas en esta área.
re. Cualquier pico pupila debe remediarse esta maniobra como hebras
si. Velocidad de corte (si es necesario): Aproximadamente 150-300 cpm.
vítreas son barridas de la herida.

do. Vacío: 100-180 mm Hg y se ajustan según sea necesario.

 12 Segmento Procedimientos vitrectomía anterior 75

mi. A veces la iluminación de la cámara anterior con una fi bra endoiluminador 14. Cuando la vitrectomía anterior se ha completado, la cámara anterior debe quedar
óptica y de dispersión escleral revelará hebras vítreo en la cámara anterior. claro de vítreo y pupila debe ser redonda ( Fig. 12.10A ) .

11. Realice vitrectomía adicional si la cámara anterior no está libre de toda presión
vítrea vítreo o positivo permanece presente.
12. Considere la realización de iridectomía periférica (unas pinzas de joyero y tijeras
Vannas o simplemente utilizar la sonda de vitrectomía).
13. Comprobar la herida con la esponja de celulosa seco para cualquier evidencia adicional
de vítreo en la herida.
15. Cierre de la herida por completo con suturas interrumpidas de nylon 10-0. Opcional:
Si los prolapsos vítrea a través de la herida limbal ( Higos.
12.10B y 12.10C ), un colgajo escleral puede ser utilizado para el sitio taponamiento
( Higos. 12.10D-12.10F ).
a. Elevate medio-espesor del colgajo escleral después vítreo prolapsado es
corte ( Fig. 12.10D ) .
si. Cerrar colgajo anterior a la cubierta de la fístula ( Higos. 12.10E y
12.10F ) .
Eliminar 7-0 suturas de Vicryl colocados anteriormente en el procedimiento.

16. Completar el procedimiento como se describe en el capítulo 9.

UNA

si do

re mi

Figura 12.10
76 II de cataratas

Vitrectomía secundaria para el tratamiento de Late segmento anterior

Complicaciones vítreas

Vítreo en el segmento anterior, ya sea posquirúrgico o postraumático, puede

provocar complicaciones tales como corneal endotelial descompensación que implica
el eje visual, glaucoma bloqueo pupilar afáquico (que no responde a iridotomía con
láser), una cicatriz ltrado persistente fi (síndrome de mecha vítreo), y macular cistoide
crónica edema (secundaria a encarcelamiento vítreo en la herida o adherencias
iridovitreal). A continuación se centrará en la vitrectomía anterior a través de un
enfoque del limbo. Para casos especiales, un enfoque pars plana puede ser
preferible.

1. Anestesia: General o retrobulbar, más tapa bloque.

2. Preparación y drapeado. -Respaldo adhesivo plástico e fi cientemente mantiene las pestañas de

campo quirúrgico. Si existe una preocupación sobre el movimiento de la cabeza del paciente

bajo anestesia local, considere la posibilidad de grabar la cabeza del paciente a la camilla. Figura 12.12

3. Coloque espéculo de párpado.

4. Preparar peritomías a base de fórnix en 2 y 10:00, cada medición ~ 4 mm (tijeras 8. Place sonda de vitrectomía en la cámara anterior ( Fig. 12.12 ).
de Westcott, 0,12 mm con fórceps). 9. Realizar una vitrectomía anterior.
5. hemostasia segura con cauterio. a. tasa y de vacío de corte:
6. Introduzca la cámara anterior en cada uno de los dos sitios (MVR cuchilla). yo. Accurus 800 de sonda: Velocidad de corte 800 cpm, vacío 75-100 mm
Hg, la presión de infusión 25-35 mm Hg.
a. La entrada puede ser en el limbo o 3 mm posterior al limbo a través de la ii. sonda InnoVit: Velocidad de corte 1000 cpm, vacío 75-100 mm Hg,
pars plana. la presión de infusión 35 mm Hg.
iii. Accurus 2500 sonda: Velocidad de corte 2500 cpm, vacío 75-100,
presión de infusión 35 mm Hg.
si. Si se utiliza un enfoque pars plana, mantenga la mm posterior sonda de 2-3
para el diafragma de iris, activar vacío y de corte, y lentamente barrer la
sonda detrás del iris con el puerto de girar lejos de la del diafragma de iris
hacia el espacio pupilar (para evitar iridectomía inadvertida). Si el iris lea fl
ets movimiento durante esta maniobra, adherencias iridovitreal periféricos
probablemente están presentes. Cuando la vitrectomía anterior se ha
completado, este movimiento de barrido no se perturbe el iris. La maniobra
debe completarse con la sonda introducida a través de ambas incisiones
Figura 12.11 temporal y nasal.

si. Un enfoque pars plana, probablemente, permite un acceso más eficaz para el do. Si el tejido membranoso se va a retirar con sonda de vitrectomía, aumento de
espacio retroiridal y más e fi ciente lisis de adherencias iridovitreal, como vacío (~ 180-300 mm Hg) y la frecuencia de corte disminución (~ 100-300 cpm)
adherencias están a menudo presentes periférico al borde pupilar ( Fig. al material rm fi incarcerate en el puerto vitrector. Mantenga el puerto de
12.11 ). vitrectomía a la vista en todo momento cuando se trabaja con estos ajustes

Un enfoque pars plana requiere la colocación de una cánula de infusión para evitar la creación periférica vitreorretiniana tracción.

inferotemporally, 3 mm posterior al limbo o el uso de un tubo de luz infusión. (Véase

el capítulo 63.) re. Retire el equipo del ojo.
yo. Use las puntas de los dos instrumentos para barrer cualquier vítreo
7. Coloque un calibre 23 fl mantequilla y la aguja de infusión a través de un sitio de
adherentes entre sí.
entrada e iniciar el riego para mantener la cámara anterior. Alternativamente, un
ii. Retire la vitrectomía primera sonda, a continuación, retire la cánula de irrigación.
manguito de infusión se puede colocar en el instrumento de vitrectomía.

mi. cámara anterior Regar con Miochol a pupila constrict

Para enfoque pars plana, lugar pars plana cánula de infusión o usar un tubo de luz
infusión como se describe en el Capítulo 63. F. Examinar la cámara anterior para cualquier vítreo como se sugiere por un pico de
la pupila o de dispersión escleral con fi bra sonda óptica.

sol. Barrer la cámara anterior con un barrido vítreo para liberar cualquier vítreo
encarcelado en la herida.
h. Realizar vitrectomía adicional si es necesario hasta vítreo no está ni en la
cámara anterior ni encarcelado en la herida, y el iris ha caído de nuevo
posteriormente.

yo. Cerrar la herida del limbo con suturas interrumpidas de nylon 10-0 (7-0
Vicryl uso de esclerotomías).
j. Inject cefazolina subconjuntival (100 mg) y Decadron (4-8 mg). Si el paciente
es alérgico a la penicilina, considere el uso de vancomicina (50 mg).
k. Retire espéculo de párpado.
l. Aplicar ungüentos antibióticos y esteroides tópicos.
metro. Aplique el parche y el lugar escudo Fox.
Espacio pupilar inadecuada
catarata membranosa, ocluido o updrawn pupila, y retenido material de la lente
obstruir el espacio pupilar se puede tratar con técnicas anteriores segmento de
vitrectomía. El objetivo es despejar el eje visual. Se prefiere un enfoque limbal.
1. Preparar los sitios de los ojos y de entrada y colocar las sondas de vitrectomía y de
irrigación como se describió anteriormente (Pasos 1-8, la gestión de vítreo Pérdida en
cirugía de cataratas, anteriormente en este capítulo).
2. Establecer los parámetros de vitrectomía iniciales para la eliminación de la membrana y la lente
y ajustar según sea necesario.
a. Velocidad de corte: Aproximadamente 100-300 cpm.
si. Vacío: Aproximadamente 150-230 mm Hg.
3. Varias maniobras pueden facilitar la extracción del material anormal.
a. La aguja de irrigación se puede usar para el tejido presente en la sonda de
vitrectomía.
si. Una membrana densa puede primero ser seccionado a los bordes de
forma, que puede ser encarcelados en el puerto de vitrectomía y el corte
(aguja riego, branquias o Vannas tijeras, calibre 20 intraocular tijeras, o
cuchilla MVR).
4. Después de la membrana y / o material de la lente ha sido extirpado adecuadamente, realizar una
vitrectomía anterior como se ha descrito anteriormente en las etapas 1-17 anteriormente (consulte
Administración de pérdida de vítreo en la sección de la cirugía de cataratas anteriormente en este
capítulo).
Cirugía lente con el uso de instrumentos de la vitrectomía en la cámara
anterior
ajustes clínicos en los que los cirujanos pueden preferir material de la lente
especial usando instrumentación vitrectomía incluyen catarata congénita o juvenil,
subluxación, lente interrumpido, catarata complicada (por ejemplo, catarata
traumática con la lente y se mezcla vítreo), y microcórnea o endotelio corneal
comprometida. Tipos de catarata congénita o juvenil que se pueden eliminar
fácilmente a través de la instrumentación de vitrectomía incluyen anterior polar,
laminares, o catarata nuclear; lentiglobus posterior; persistente hiperplásico primario
vítreo (VPHP); y catarata total (rubéola, trauma, metabólicas, etc.). Las indicaciones
para la cirugía incluyen la prevención de la ambliopía, la mejora de la visión, y la
prevención del glaucoma o de la tisis. Un enfoque limbal es probablemente más
seguro para la mayoría de los casos (particularmente si el cirujano no es muy hábil
en el examen de la retina periférica), porque la pars plana es pequeño en la mayoría
de estos ojos, y los instrumentos son probable que pase cerca o a través del vítreo
base. Los resultados visuales dependen de momento de inicio de cataratas y la
intervención, la corrección óptica postoperatoria o la oclusión, y patología asociada
(por ejemplo, hipoplasia foveal en PVPH).
12 Segmento Procedimientos vitrectomía anterior 77
1. congénito, catarata juvenil.
a. Técnica quirúrgica (enfoque limbal).
si. Preparar los sitios de los ojos y de entrada y colocar las sondas de vitrectomía y
de irrigación como se describió anteriormente (ver Pasos 1-8, Gestión vítreo
Pérdida en cirugía de cataratas, anteriormente en este capítulo).
do. Establecer los parámetros iniciales de vitrectomía para la eliminación de la membrana y
la lente y ajustar según sea necesario.
yo. Velocidad de corte: Aproximadamente 100-300 cpm. En los pacientes
de esta edad, la mayor parte del material de la lente se puede quitar
con aspiración solo. La activación del mecanismo de corte debe
hacerse sólo con el puerto de corte a la vista para reducir el riesgo de
crear un desgarro imprevisto en la cápsula posterior.
ii. Vacío: Aproximadamente 150-300 mm Hg.
re. Retire la corteza y el núcleo. Para facilitar la retirada de material de la lente,
la aguja de irrigación se puede usar para material de la lente presente a la
sonda de vitrectomía.
mi. Impuestos Especiales central anterior y la cápsula posterior. Si el paciente es capaz de
sentarse a una lámpara de hendidura cooperativamente, el cirujano puede diferir la
capsulotomía y vitrectomía anterior (véase a continuación) y el plan para realizar Nd:
YAG capsulotomía después de la cirugía en un momento apropiado.
F. Limitado vitrectomía anterior (sin vítreo a la herida!).
sol. Sin iridectomía periférica.
h. Considerar la colocación de LIO, dependiendo de la edad del paciente.
yo. complicaciones:
yo. Early: infección, descompensación corneal, hemorragia intraocular.
ii. Late: ambliopía, glaucoma, membrana secundaria, edema macular,
desprendimiento de retina.
2. persistente hiperplásico primario vítreo.
a. Técnica quirúrgica: enfoque Limbal, como pars plana puede ser bastante
pequeña (o existir no), y la retina puede ser dibujado en sentido anterior
sobre los procesos ciliares.
si. Siga los pasos 1a-1e.
do. Incisión membrana retrolenticular y vítreo anterior.
re. Aplicar la diatermia a los vasos hyaloid persistentes.
mi. Siga los pasos 1F-1g.
F. En el momento de la eliminación de instrumentos, algunos cirujanos
prefieren para infundir aire en la cámara anterior para reducir la posibilidad
de encarcelamiento vítreo en las heridas.
3. cirugía de catarata traumática
a. Enfoque
yo. Limbo: Si el material de la cápsula posterior intacta y la lente es suave.
ii. Pars Plana: Si cápsula posterior ruptura o material de la lente es difícil (por
ejemplo, paciente de edad avanzada).
si. indicaciones
yo. extracción de la lente como un procedimiento primario: lente es opaco;
fibras de lentes son fl occulent.
ii. extracción de la lente como un procedimiento secundario: pequeña ruptura en la
cápsula anterior o posterior está presente; examen no es concluyente.
do. objetivos quirúrgicos
yo. Cerrar la herida.
ii. eje visual claro.
78 II de cataratas

iii. Prevenir leucoma adherente, sinequias y glaucoma secundario, alumno

updrawn, catarata membranosa, la tracción vítreo-retiniana, edema
macular.
re. Técnica quirúrgica: enfoque de limbo.
yo. Anestesia: General. (Anestesia retrobulbar no es recomendable con
globo abierto, pero se puede hacer si las circunstancias mandato.)

ii. Preparación y drapeado. -Respaldo adhesivo plástico e fi cientemente mantiene

las pestañas de campo quirúrgico. Se debe tener cuidado para que no se
aplique presión al globo abierto.
iii. Coloque la tapa espéculo. Auto retención espéculo (por ejemplo,
Maumenee-Park) puede transmitir menos presión para globo abierto.

iv. Cerrar herida corneal con 10-0 sutura de nylon. Cerrar la herida escleral
con 8-0 posterior de seda negro al limbo. Posterior a la inserción del Figura 12.13
músculo, considere el uso de sutura de seda 6-0 negro.

v. Introduzca la cámara anterior a las 2 y diez (20 gauge cuchilla re. membrana de incisión con una cuchilla MVR o tijeras intraoculares. Puede
MVR). ser necesario dividir el tejido fibroso en piezas en forma de cuña para
VI. Coloque una mantequilla fl aguja de calibre 23 y la infusión a través de un sitio facilitar encarcelamiento en la sonda de vitrectomía para el corte adecuado
de entrada e iniciar el riego para mantener la cámara anterior formado. con el mecanismo de guillotina ( Fig. 12.13 ) .

vii. Introducir sonda de vitrectomía en la cámara anterior.
viii. Claro posterior superficie de la córnea (quitar vítreo adherente, sangre,
tejido necrótico).
ix. El tejido necrótico puede ser manipulado de córnea y en sonda de
vitrectomía con la aguja de infusión.
X. configuración de vitrectomía:
mi. Extracto de tejido incisa con sonda de vitrectomía (usando velocidad
relativamente lenta de corte [por ejemplo, 300 cpm] y relativamente alto vacío
[por ejemplo, 300 mm Hg]).
F. Realizar vitrectomía anterior, la eliminación anterior ~ 1 / 4- 1/3 de gel vítreo.

A. Accurus 800 de sonda: velocidad de corte 800 cpm, vacío 75-100

mm Hg, la presión de infusión 25-35 mm Hg. Procedimiento postoperatorio

B. sonda InnoVit: velocidad de corte 1000 cpm, vacío 75-100 mm Hg, 1. Mantenga el parche y el escudo colocado hasta que el paciente es examinado en el día 1 tras la
la presión de infusión 35 mm Hg. operación.
C. Accurus 2500 sonda: velocidad de corte 2500 cpm, vacío 75-100, 2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) como el grado de en órdenes de
presión de infusión 35 mm Hg. inflamación.
xi. material de la lente Impuestos Especiales. 3. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Alcon, Inc.], gati fl oxacino
A. Primera vítreo quitar de la cámara anterior y, si la cápsula 0,3% [Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día.
posterior se rompe, anterior cavidad vítrea con sonda de
vitrectomía. 4. La escopolamina 0,25% o atropina 1% gotas dos veces por día.
B. A veces material de la lente se puede quitar con la sonda de 5. Control de la presión intraocular con un tópico antagonista adrenérgico (por ejemplo,
vitrectomía. Si el núcleo es difícil, el uso facoemulsi fi cación. timolol), agonista adrenérgico (por ejemplo, tartrato de brimonidina 0,2%), y los
inhibidores de la anhidrasa carbónica (por ejemplo, dorzolamida) según sea necesario.
C. Aspirar periférica corteza centralmente.
D. Dejar cápsula posterior si intacta. Si la cápsula se rompió, especial 6. paciente de descarga cuando estable.
vítreo con vitrectomía anterior limitado. En algunos casos, la rotura
capsular anterior es lo suficientemente pequeño como para permitir
soporte capsular anterior de un LIOCP sulcus- fi xated, incluso si la complicaciones
cápsula posterior se rompe.
1. aumento transitorio de la presión intraocular.
xii. burbuja de aire Infuse (opcional). 2. Hipema.
xiii. LIO lugar, en su caso. 3. persistente inflamación con formación de sinequia y fi cambios fibrótica en el
xiv. Realizar iridectomía periférica con sonda de vitrectomía (vacío 50-150 segmento anterior.
mm Hg, cortando 800-2500 cpm). 4. hebras vítreas permaneciendo recluidos en la herida.
5. cistoide macular edema.
4. catarata membranosa: La técnica quirúrgica. 6. desgarro o desprendimiento de retina.
a. enfoque del limbo: vea los pasos 3.di-vi. 7. La endoftalmitis.
si. Lisan sinequia posterior (MVR con cuchilla o con tijeras verticales y 8. hemorragia coroidea.
horizontales intraoculares). 9. La hemorragia.
do. Lyse adjuntos córnea utilizando el gancho Sinskey, selección de la retina, la 10. descenso epitelial.
cuchilla MVR, o unas pinzas y tijeras intraoculares.
13
La cirugía de la catarata traumática con el anillo de tensión
capsular

indicaciones Timing de Procedimiento

En el momento de la reparación corneoesclerales e Iris Inicial

■ • debilidad zonular, diálisis zonular o zónula trauma pérdida siguiente
Si la visualización quirúrgica es adecuada, considerar la remoción de una catarata

■ • subluxación del cristalino

traumática, preferiblemente con implante de LIO.

■ • Apoyo del saco capsular durante facoemulsificación

■ • Prevención de la bolsa capsular aspiración durante la irrigación / aspiración de la
Procedimiento retardada
corteza
■ • Apoyo del saco capsular después facoemulsificación ojos con traumatismos graves (por ejemplo, con reacciones fibrinosa significativas y
■ • Mejora de la lente intraocular de centrado (IOL) lesiones corneales o iris) pueden retrasarse para la extracción de cataratas hasta que el ojo
■ • Reducción del riesgo de fibrosis capsular y estrías de la cápsula posterior. es menos inflamado después de la reparación rotura del globo.

Procedimiento electiva
Procedimiento preoperatorio
lentes dislocado o subluxadas con cápsulas anterior intactos pueden ser quitados
1. Realizar un cuidadoso examen con lámpara de hendidura de la córnea, la cámara
de forma electiva, a menos que se eleva la presión intraocular.
anterior, el iris, y el cristalino.
2. Medir la presión intraocular.
3. Observe de cerca para facodonesis, dehiscencia zonular, y vítreo en la
cámara anterior. Procedimiento preoperatorio
a. Cuantificar el número de horas de reloj de dehiscencia zonular.
Vea la sección de laceraciones conjuntivales en el Capítulo 28 para las medidas
de apoyo preoperatorios completos.
si. Documentar las zonas exactas de compromiso zonular (votos en la
orientación de la dirección que se coloca el anillo de tensión capsular
[CTR]). Dilatación de pupila
4. Realizar dilatadas oftalmoscopia para descartar un cuerpo extraño intraocular
(evitar la depresión escleral si sospecha ruptura del globo). 1. tropicamida 1%, fenilefrina 2,5% y ciclopentolato 1% cada 15 minutos (para 3
dosis totales) inicio 1 hora antes de la cirugía.

5. B-scan ecografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) (si

hay un cuerpo extraño metálico sospecha), o ultrasonido biomicroscopía (UBM) 2. Opcional: agente anti-inflamatorio no esteroide tópico (por ejemplo, flurbiprofeno

puede estar indicada para descartar un cuerpo extraño oculto. 0,3% [Ocufen, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) cada 30 minutos a
partir del 2 horas antes de la cirugía para minimizar miosis intraoperatoria.

6. Realizar mediciones A-scan y queratometría de ambos ojos. (Mediciones del ojo

Compañeros pueden ser necesarias en casos de trauma corneal severa.)
Véase el capítulo 8.

79
80 II de cataratas

Preoperatoria gotas antibióticas ❏ Anterior mancha cápsula (por ejemplo, ICG o azul de metileno)

❏ Posterior o lente intraocular de cámara anterior (LIOCP

gotas antibiótico (por ejemplo, moxifloxacina 0,5% [Vigamox, Alcon, Inc., Fort Worth,
o LIOCA)
TX, Estados Unidos], gatifloxacina 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) se administran antes de
la cirugía.

Procedimiento operativo

Instrumentación Técnica preferida de la extracción de cataratas traumática en casos

donde hay moderada diálisis zonular.
■ • CTR
1. Anestesia: peri o retrobulbar bloques; anestesia tópica también puede usarse en
❏ Morcher; distribuido por FCI Ophthalmics Inc.
casos seleccionados.
❏ Tres tamaños disponibles: 14 (12.3 mm): para longitudes axiales
2. Preparación y drapeado.
<24 mm (todo compresa 2-3 mm); 14A (14,5 mm): para longitudes axiales>
a. Povidona yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
28 mm; 14C (13 mm): para longitudes axiales 24-28 mm
suavemente limpias y margen del párpado.

si. Coloque una o dos gotas de yoduro de povidona en el fondo de saco

■ • Morcher CTR
conjuntival.
■ • Tipo 14, MR-1400
3. espéculo de párpado de inserción suavemente.
❏ Para los ojos normales
4. córnea de reparación y laceraciones esclerales utilizando interrumpido 10-0 (córnea)
❏ Ampliado 12,3 mm
y suturas de nylon 8-0 (esclerótica) (véase la sección sobre conjuntivales
❏ Compresibilidad 10 mm
laceraciones en el Capítulo 28).
❏ longitud Bulbus <24 mm
■ • Tipo 14A, MR-1410
❏ Para los ojos con miopía elevada

❏ Ampliado 14,5 mm
❏ Compresibilidad 12 mm
❏ Bulbus longitud> 28 mm
■ • Tipo 14C, MR-1420
❏ Para los ojos normales o miopes

❏ Ampliado 13 mm
❏ Compresibilidad 11 mm
❏ longitud Bulbus 24-28 mm
■ • fórceps lisos
❏ ( Recomendado) capsular anillo inyector (Geuder)
❏ Retractores de iris (nylon desechable o titanio)
❏ Y-gancho (por ejemplo, Osher Y-hook)

❏ cánula de calibre 24
❏ 0,12 mm fórceps Castroviejo rectas
❏ esponjas de celulosa

❏ Barraquer o Lieberman espéculo de párpado Figura 13.1

❏ soporte de la aguja Kalt

❏ instrumentación de facoemulsificación 5. Crear una paracentesis través de la córnea clara utilizando una cuchilla
❏ Microvitrectomy aspiración / instrumentación de corte MicroSharp; colocar 2 a 3 horas de reloj desde el sitio de la futura incisión ( Fig.
❏ 10-0 de nylon 13.1).
❏ Querátomo (por ejemplo, 3 mm) 6. Inyectar un viscoelástico altamente retentiva (por ejemplo, Viscoat) en la
❏ hemostáticos cámara anterior y sobre las áreas de debilidad zonular o prolapso vítreo.
❏ cauterio Wetfield
❏ cuchillo microquirúrgica (por ejemplo, SuperBlade, 15 grados) 7. REPOSIT cualquier tejido del iris viables (véase la sección sobre conjuntivales

❏ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Amvisc, Viscoat) laceraciones en el Capítulo 28).

❏ cistítomo 8. Volver a inflar la cámara anterior con colocación viscoelástico cantidad

❏ fórceps capsulorrexis (por ejemplo, Utrata) generosa sobre áreas de diálisis zonular.
❏ espátula ciclodiálisis 9. Uso querátomo para crear una clara incisión de túnel limbal, la córnea, o escleral
❏ lazo de la lente (puede requerir peritomía localizada)
❏ gancho Kuglen a. Coloque la incisión lejos de las áreas de daño a la córnea.
❏ fórceps de lentes intraoculares si. Coloque la incisión lejos del área de mayor inestabilidad zonular.
❏ gancho Sinskey

❏ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol) do. Hacer un biplano, incisión autosellante (véase el capítulo 8).
❏ tijeras Vannas
❏ tijeras corneoesclerales (derecha e izquierda)

❏ McPherson atar fórceps

❏ cánula de aire
 Cirugía 13 traumática catarata con capsular Tension anillo 81

10. correcta de la mala dilatación pupilar y / o la mala visibilidad de la cápsula anterior
(véase el capítulo 8).
13. Hydro diseccionar suavemente con solución salina equilibrada (BSS) o
viscoelástico (cánula de irrigación). Opcional: Coloque el CTR dentro de la
bolsa en esta etapa del procedimiento; sin embargo, la mayor parte del
material nuclear hace que esta maniobra trampas difíciles y a menudo del
epinúcleo y el material cortical en la bolsa, que inhibe la eliminación.

Nota: Si el núcleo es suave y la capsulorrexis es lo suficientemente grande, prolapso

del núcleo en la cámara anterior, permite reducir considerablemente el estrés zonular
durante la facoemulsificación.

Figura 13.2

11. Realice anterior capsulotomía ( Fig. 13.2).

a. Utilice cistítomo para iniciar la capsulorrexis en una zona alejada de la
diálisis zonular (de ese modo el uso de las zónulas restantes más fuertes
para contratracción).
si. Uso aguja cistítomo o fórceps (por ejemplo, Utrata) para completar el
curvilínea rexis.
do. Capsulotomía debe ser lo suficientemente grande (por ejemplo, 6 a 7

mm) para permitir la manipulación núcleo fácil.

re. Si es necesario, estabilizar el saco capsular con un objeto contundente o Figura 13.4

el iris retractor para completar la rexis.

12. Si es necesario, insertar 1 a 4 retractores de iris (nylon desechable o titanio)
para estabilizar la bolsa capsular. emulsificación 14. Núcleo (la llamada facoemulsificación de cámara lenta) ( Fig.

a. Crear incisiones límbicas en uno de cuatro cuadrantes (blade Microsharp). 13.4).

a. Utilice valores bajos de aspiración y de vacío.
si. Establecer una baja altura de la botella para evitar la hidratación del vítreo.

do. Utilizar técnicas de cortar con fuerzas opuestas iguales a disminuir la

tensión zonular.
re. Inyectar viscoelástico entre las mitades o cuadrantes nucleares y la bolsa
capsular periférica a fragmentos de “levantar” fuera de la bolsa para
emulsionar ellos.
mi. Evitar el agrietamiento vigorosa y la manipulación de la lente.

Figura 13.3

si. Insertar retractor a través de la herida y participar anterior frontera cápsula

( Fig. 13.3).
82 II de cataratas

17. Si presenta vítreo debido a la ruptura de la cápsula posterior o dehiscencia

zonular:
a. eliminación de esponja de celulosa de vítreo en el sitio de la herida.
si. Llenar la cámara anterior con viscoelástico.
do. Utilice vitrector automatizado en una técnica de “seco” para eliminar
todo el material vítreo y cualquier material de la lente que queda de la
cámara anterior.
re. Uso pars plana enfoque para recuperar fragmentos del cristalino que han
caído por detrás de la bolsa capsular (ver Capítulo 66).

la colocación de la lente intraocular 18.

Figura 13.5 a. capsular la colocación de la bolsa técnica -preferred si el soporte de la cápsula
es adecuada.
yo. Llene la bolsa con viscoelástico.
ii. Usando un inyector, insertar la lente de acrílico plegable directamente en
la bolsa. (Por ejemplo, AcrySof SA60 y sistema de entrega de
Monarch II, Alcon, Inc.) (véase el capítulo 8).

si. colocación surco ciliar -Asegúrese hápticos están colocados en zonas de

buena cápsula y el apoyo zónula.
do. colocación lente de cámara anterior Alto Riesgo de inflamación a largo
plazo y el compromiso de la córnea (lesión corneal especialmente si
significativa de trauma inicial).
re. Transescleral sutura lente de cámara posterior -Riesgos de lesión de la
retina y el desplazamiento.
19. Retire cuidadosamente cualquier ganchos de iris que fueron colocadas.

a. Inicialmente empujar hacia adelante hasta el borde de la cápsula de desenganche.

si. Tire gancho suavemente a través de incisiones punzantes.

Figura 13.6
20. Aspirar viscoelástico de la cámara anterior y la bolsa capsular.

21. Instill Miochol en la cámara anterior para constreñir la pupila.

15. La inserción de la CTR ( Higos. 13,5-13,6).
a. Place viscoelástico bajo la superficie del reborde de la cápsula anterior
a. Si los picos de la pupila en un área, barrer vítreo con una espátula de
para crear espacio para el anillo.
ciclodiálisis.
si. Utilice viscoelástico para diseccionar corteza de distancia residual desde la periferia
si. Utilice pieza automatizado mano de vitrectomía a más quitar todo vítreo
de la cápsula, haciendo atrapamiento por el CTR menos probable.
desde la cámara anterior.
22. Hidrato de las heridas corneales con solución salina equilibrada.
do. El uso de fórceps lisas para agarrar un extremo de la CTR ( Higo.
23. Verificar las heridas para la integridad y el lugar interrumpidos 10-0 de nylon si
13,6).
es necesario.
re. Inserte el CTR a través de la incisión principal del limbo y en la bolsa
24. Realizar inyecciones subconjuntivales de antibióticos (por ejemplo, gentamicina
capsular.
20-40 mg) y esteroides (por ejemplo, Decadron 4-8 mg).
Nota: Introduzca la bolsa en la zona de mayor debilidad zonular, que pone la tensión
en las zónulas fuertes 180 grados de distancia. 25. Quitar la tapa espéculo.
26. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico.
mi. Marque el CTR en la bolsa capsular con contratracción de un segundo
27. parche en el ojo y el lugar escudo zorro.
instrumento (por ejemplo, Y-hook) ( Higos.
13.5 y 13,6).
F. Reloj para la capsulorrexis anterior a ovalizar, in-
Procedimiento postoperatorio
dicating el CTR es en el saco capsular.

Nota: Alternativamente, utilizar el inyector de anillo capsular (Geuder). 1. Mantenga el parche y el escudo en su lugar hasta que el paciente es examinado en el día 1
tras la operación.

Nota: Inserción de la CTR puede traumatizar las zónulas más. 2. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxifloxacina 0,5% [Vigamox, Alcon, Inc.],
gatifloxacina 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) 4 veces al día durante una semana.
eliminación 16. Corteza
a. Llene la bolsa capsular con viscoelástico.
3. gotas de esteroides (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) de 4 a 6 veces por día,
si. Utilice 24 cánula de calibre para quitar manualmente el material cortical.
cónicos sobre ~ 2 a 4 semanas, como se desploma la inflamación.

do. Tire corteza a lo largo de la pared de la bolsa capsular en lugar de directamente de

4. medicamentos reductores de la presión intraocular si es necesario.
distancia (reduce la tensión zonular).
5. El paciente puede aumentar gradualmente el nivel de actividad.
re. Evitar automatizado de irrigación / aspiración si es posible.
 La cirugía de la catarata traumática 13 con tensión capsular anillo 83

Programa de seguimiento 5. La endoftalmitis.

6. Aumento de la presión intraocular.
1. postoperatorio día 1
7. La hipotonía o fuga de la herida.
2. postoperatoria día 3 o 4
8. vítreo o encarcelamiento uveal en la herida.
3. Uno, 2, y 4 semanas después de la operación y, a continuación, según sea necesario.
9. El desprendimiento de retina.

10. daño quirúrgico a la córnea o el iris.

complicaciones 11. iritis persistentes.

12. cistoide macular edema.
1. Lente o dislocación fragmento de lente en la cavidad vítrea. síndrome de uveítis-glaucoma de hifema 13. (después de la colocación LIOCA).
2. dislocación CTR en la cavidad vítrea.
3. Extensión de la diálisis zonular o debilidad. 14. desplazamiento LIOCP.
4. El atrapamiento de líder CTR ojal dentro de fondo de saco capsular causando ruptura de 15. La rotación de LIOCP o sutura rotura (transescleral una fijación LIOCP).
la cápsula.
14
Nd: YAG capsulotomía posterior

indicaciones Procedimiento operativo

Posterior capsular opaci fi cación, fibrosis o formación de arrugas de la cápsula posterior 1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).
provocando una disminución en la agudeza visual después de la extracción de cataratas. 2. Coloque la lente de contacto para estabilizar ojo, visión de ampliación, y disminuir la energía
total necesaria.
3. Los parámetros del láser:

a. Potencia: Comenzar con ~ 1 mJ.

Procedimiento preoperatorio si. Ajuste láser para darle potencia mínima que les permita lograr un corte
efectivo.
Examina al paciente para determinar el grado de pérdida visual causada por la cápsula 4. Enfoque de helio-neón láser puntero guía directamente en la cápsula posterior. Si
posterior. una lente intraocular (LIO) está estrechamente apposed a la cápsula, se centran
Por ejemplo: láser de helio-neón ligeramente por detrás para evitar las picaduras de la lente).
1. El juez claridad de fondo de ojo ver con oftalmoscopio directo.
2. Medir la agudeza con potencial metros de la agudeza o la prueba de la agudeza de brillo si es 5. Realizar la capsulotomía.
necesario.

3. Opcional: Realice fluoresceína angiografía para descartar edema macular

quístico.
4. Si la pupila es pequeña, se dilatan con tropicamida al 1%. Antes de la dilatación de los ojos,

examinar cuidadosamente la cápsula posterior, la identificación y la creación de diagramas de

puntos de referencia como una referencia para el centrado de la capsulotomía.

5. Medir la línea de base de la presión intraocular. En los pacientes con glaucoma, puede
pretratar con un tópico bloqueante (por ejemplo, Timoptic 0,5%) o agonista (Iopidine
1% o tartrato de brimonidina
0,15%) para blunt cualquier pico postlaser en la presión intraocular (IOP).

Instrumentación
Figura 14.1
■ Nd: YAG
■ Lentes de contacto (por ejemplo, lentes de Abraham-YAG)

a. Comience el tratamiento superiormente y proceder inferiormente,

“descomprimir” cápsula ( Fig. 14.1 ).

84
 14 ND: YAG Laser capsulotomía posterior 85

Programa de seguimiento

1. Medir IOP 1 postlaser horas.

2. Medir la PIO en 3 a 4 horas en:
a. Los pacientes con mayor que 5 mm aumento de la PIO en el registro 1 hora.

si. Los pacientes con glaucoma.

3. Opcional: comprobar la PIO en 24 horas.

4. Seguimiento en 1 semana postlaser.

complicaciones

1. elevación transitoria de la PIO.

Figura 14.2 2. Marcado de lentes intraoculares.

3. inflamación ocular.
4. pérdida de células endoteliales de la córnea o daños.
si. Si es necesario, realizar incisiones cruzados a las 3 y 9:00 para 5. Hipema en pacientes con rubeosis (por ejemplo, los diabéticos, oclusión de la vena).
aumentar el diámetro capsulotomía ( Higo.
14.2 ). 6. roturas retinianas y desprendimiento.
do. Si una LIO está estrechamente apposed a la cápsula, iniciar el tratamiento 7. cistoide edema macular.
cuando hay un espacio libre adecuado, evitando aplicaciones directamente 8. El movimiento hacia delante de vítreo en la cámara anterior.
a lo largo del eje visual.
re. El tamaño final de capsulotomía debe aproximarse la de pupila no dilatada.

Procedimiento postoperatorio

1. no esteroideos (por ejemplo, nepafenac 0,1% [Nevanac, Alcon, Inc., Forth Worth, TX,
Estados Unidos], ketorolac trometamina [Acular, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados
Unidos]) o corticosteroides (por ejemplo, prednisolona acetato de 1 %) 4 veces al día
durante 1 semana para tratar la inflamación.

2. Opcional: Para la profilaxis contra la elevación de la presión intraocular, el uso tópico bloqueante
(por ejemplo, Timoptic 0,5% dos veces al día durante 1 semana) o agonista (Iopidine 1%
o tartrato de brimonidina 0,15% dos veces al día durante 1 semana).

3. Tratar cualquier aumento agudo en la presión intraocular (IOP) con bloqueantes, inhibidores
de la anhidrasa carbónica, y agentes hiperosmóticos según sea necesario. (Elevaciones
transitorias de la PIO se encuentran en 50 a 75% de los pacientes; picos de presión se
encuentran ~ 1 a 3 horas después de la cirugía).
III
Córnea
15
queratoplastia penetrante

indicaciones Instrumentación

■ La sustitución de córnea ópticamente inadecuada para la rehabilitación visual (por ■ balón de Honan
ejemplo, formación de cicatrices, edema, distrofia, degeneración) ■ Manitol solución al 20%
■ Espéculo (Lieberman o Barraquer)
■ tectónica de apoyo en casos de fusión severa corneal, adelgazamiento, y la ■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm recta Castroviejo,
inminente o perforación franca 0,12 Colibri, Pierse)
■ La eliminación de la córnea infectada en ciertos casos de queratitis microbiana ■ fórceps Obispo-Harmon
recalcitrant ■ Te FL en el bloque de corte
■ Seleccionar lesiones corneales traumáticas ■ esponjas de celulosa
■ Seleccione los casos de dis fi gurar opacidad corneal cuanto a la estética ■ trépano desechable (por ejemplo, Katena, Storz, Weck)
■ trépano de vacío (por ejemplo, Hessburg-Barron)
■ Las suturas (7-0 Vicryl 4-0 seda, nylon 10-0)

Procedimiento preoperatorio ■ Kalt u otro soporte de aguja fuerte

■ soporte de la aguja nonlocking Fine
Véase el Capítulo 3. ■ La queratotomía radial (RK) marcador
■ Marcado de la pluma (por ejemplo, azul de metileno, violeta de genciana)

■ Cauterización
Gestión de la pupila ■ cuchillo microquirúrgica (por ejemplo, SuperBlade, de 15 grados, Beaver

1. ojo faco # 75M)

■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Amvisc, Viscoat)
La pilocarpina 1% cada 15 minutos comenzando 1 hora antes de la cirugía para
■ tijeras corneales (derecha e izquierda)
un total de tres gotas a miosis productos, que protege la lente durante la cirugía.
■ Paton corneal espátula
Alternativamente, la acetilcolina intraoperatoria (Miochol) puede ser utilizado.
■ tijeras Vannas
■ tijeras de Westcott
2. ojo afáquico ■ lentes intraoculares (LIO) tijeras
a. Si se prevé una vitrectomía anterior, puede ser facilitado por dilatación de ■ McPherson atar fórceps
la pupila preoperatoria (por ejemplo, tropicamida 1%, ciclopentolato 1% y ■ espátula ciclodiálisis
fenilefrina al 2,5% cada 15 minutos comenzando 1 hora antes de la ■ Flieringa anillo escleral
cirugía). ■ hemostáticos
si. Si una vitrectomía no está previsto, la dilatación preoperatoria o constricción ■ unas pinzas de joyero
es innecesaria. ■ Microvitrectomy aspiración / instrumentación de corte
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)

89
90 III Cornea

Procedimiento operativo yo. Mantenga trépano perpendicular a la córnea.

ii. botón de puñetazo en un fl uido de movimiento a través de todo el espesor de
Fáquica queratoplastia penetrante los donantes para evitar el borde biselado (escuche el sonido “crujiente”).

1. Anestesia: retrobulbar o inyección más tapa bloqueo peribulbar. Puede utilizar

iii. Puede utilizar trépano de estilo guillotina a un mejor control de la
anestesia general, si se prefiere, y para los pacientes más jóvenes o que no
trepanación.
cooperan, audición o pacientes con problemas mentales, aquellos con
mi. Antes de retirar trépano, asegúrese de que el corte es a través de la
obstáculos de idioma, o pacientes con globos rotos.
córnea de espesor total elevando suavemente el borde escleral restante
del bloque de corte con unas pinzas dentadas, dejando el botón detrás
2. ojo Descomprimir para evitar la presión del vítreo positivo.
de donante.
a. Manitol solución al 20%, 250 ml intravenosa (goteo lento durante 1
F. Retire trépano.
hora) dado 1 hora antes de la cirugía.
sol. Ponga unas gotas de medio de almacenamiento en el lado endotelial
si. Paciente de orinar antes de entrar en sala de operaciones.
del botón y cubrir el bloque para evitar el secado del donante.
do. Asegure globo Honan en posición para ~ 15 minutos (excepto en los
casos con perforación del globo).
h. Mantener los donantes de córnea en la mesa de trabajo en lugar seguro e informar a todo el
3. Preparación y drapeado.
personal de la sala de operaciones.
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
yo. Enviar medios llanta y almacenamiento corneoesclerales para cul-
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
tura.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
5. Volver a la atención del ojo del paciente.
conjuntival.
6. Insertar tapa espéculo, tratando de minimizar la presión contra el globo de
Nota: Hay muchos diferentes trépanos y golpes de la córnea. El sistema utilizado se tapa espéculo.
basa en la preferencia del cirujano. a. Opcional: Coloque 4-0 suturas de seda de herradura.

Figura 15.1

botón donante 4. Trépano de RIM corneoescleral ( Higo.

15.1 ).

Nota: Asegure un área de trabajo estéril con cirujano acceso cómodo y una iluminación
adecuada, lejos de los instrumentos quirúrgicos y paciente (por ejemplo, la mesa de trabajo Figura 15.2
con las heces)

a. Mantenga borde corneoescleral con unas pinzas dentadas (por ejemplo,

7. anillo Secure Flieringa ( Fig. 15.2 ).
Bishop-Harmon).
a. Elija el tamaño del anillo de dejar ~ 2-3 mm entre el anillo y el limbo.
si. Eliminar residual fl uid desde el lado epitelial de donante para evitar el
deslizamiento durante la trepanación (esponjas de celulosa).
si. globo Secure con unas pinzas dentadas.
do. anillo segura mediante cuatro a ocho 7-0 suturas de Vicryl interrumpidas
do. Place tejido del donante abajo lado epitelial (lado endotelial hacia arriba) y el
igualmente espaciados.
centro sobre el Te FL, el bloque de corte.
re. Coloque las suturas a través de conjuntiva y epiesclera.
re. Trépano botón de tamaño apropiado (trépano desechable en el mango
mi. Ate todas las suturas a la misma tensión a la distorsión evitar de globo.
universal).

Nota: Un botón de donante 8,0 mm se colocó en un lecho receptor 7,5 mm es un diferencial

Nota: el anillo A Flieringa no es necesario en la queratoplastia fáquica, a menos que haya
de tamaño estándar.
una posibilidad de retirar la lente en el momento de la cirugía.

8. Opcional: posiciones cardinales Marcar y centro de trepanación en el receptor
con un marcador de la queratotomía radial y colorante (violeta de genciana o
azul de metileno).
a. Tinción de las indentaciones de la córnea con metilen-azul o
genciana-violeta pluma de marca o
si. El uso de cauterio al limbo para marcar de manera más permanente las posiciones
cardinales.
9. anfitrión seco superficie de la córnea utilizando esponjas de células Weck.
10. Realizar la trepanación destinatario.
Nota: sistema de Trépano se basa en la preferencia del cirujano. Los sistemas incluyen
Hessburg-Barron, Storz, Hanna, y Krumeich.
a. Storz o trépano de mano Weck:
yo. Preajustado en ~ 0,6 mm de profundidad, en función de la medición
del espesor corneal.
ii. Estabilizar globo mediante el uso de 0,12 fórceps para captar
episclera limbal sin distorsionar el ojo.
iii. trépano centro de la córnea, presione suavemente hacia abajo para marcar la
córnea, a continuación, quitar trépano para verificar la colocación central.
iv. Una vez que el centrado es veri fi, lugar trépano en marcas de la
córnea, y de vuelta de rotación y hacia atrás (de manera circular)
entre el pulgar y el dedo (en el medio del dedo o puntero) para
realizar la trepanación.
I. Mantener trépano perpendicular al ojo.
II. Aplicar iguales, suave, la presión a todas las áreas de la herida
trepanación para asegurar un corte uniforme.
Nota: Injerto puede necesitar ser descentrado o de gran tamaño basado en la patología
presente.
Figura 15.3
si. trépano de succión Hessburg-Barron ( Fig. 15.3 ).
yo. hoja de trépano cero bajo el microscopio.
ii. trépano centro de la córnea, presione suavemente a la córnea marca, a
continuación, quitar trépano para verificar la colocación central.
iii. Copia de seguridad de trépano de tres cuartos de vueltas en sentido antihorario.
15 queratoplastia penetrante 91
iv. Coloque firmemente en el ojo (centro bajo microscopio utilizando barras transversales de
efectuar la alineación).
v. Aplicar succión. (Puede eliminar epitelio irregular con esponja de
celulosa, si la succión no se puede obtener o trépano se desliza.)
VI. Convertir tres cuartos de vueltas hacia la derecha de nuevo a cero y luego
se vuelve adicionales dependiendo de acogida espesor de la córnea.
Cada cuarto de vuelta = 0,0625 mm.
vii. Gire hacia la derecha ocho cuartos de vueltas y entrar en la cámara
anterior de manera controlada con un bisturí microquirúrgico.
Nota: se introduce Algunos cirujanos trépano avance hasta la cámara anterior
(chorro acuosa señaló)
viii. Una vez introducida la cámara anterior, no avanzan trépano.
ix. aspiración liberación y quitar trépano.
11. Si se observa sangrado de la neovascularización corneal, aplicar una esponja de
celulosa empapado en 2,5% neosinefrina. (Puede intentar cauterizar los vasos
antes de la trepanación para prevenir el sangrado excesivo.)
12. Inspeccionar ranura trepanación para 360 grados usando 0,12 pinzas rectas.
13. Si la cámara anterior no se ha introducido con el trépano, introduzca lentamente con
un bisturí microquirúrgico (por ejemplo, 15 grados hoja, SuperBlade, Beaver #
75M).
viscoelástico 14. Riegue en la cámara anterior.
15. borde Raise del botón corneal usando 0,12 mm fórceps Colibri.
Figura 15.4
16. Impuestos Especiales botón corneal con tijeras corneales paralelo (derecha e izquierda)
a iris plano; mantener puntas de unas tijeras de corte hasta el iris evitar ( Fig. 15.4 ).
92 III Cornea

a. Tijera cuchillas deben cortar perpendicular a la córnea para crear una

incisión vertical, evitando la formación de una amplia, labio interno
biselado.
si. fórceps fino tejido deben ser utilizados para tangencialmente “pull” la córnea
huésped de distancia desde el borde de corte, permitiendo que las tijeras
caigan en la ranura creada por el trépano.

Nota: Algunos cirujanos prefieren para biselar la herida posterior ligeramente para formar

una incisión de dos pasos.

17. Quitar el exceso de bisel posterior y cualquier etiqueta residuales de la membrana

de Descemet o estroma con Vannas o tijeras corneales.

botón corneal 18. Enviar anfitrión para pruebas de laboratorio.

19. Realizar iridectomía periférica en los ojos propensas a la inflamación o glaucoma
maligno (tijeras Vannas, 0,12 fórceps), o si se anticipa anterior colocación de
lente de cámara.

Figura 15.6
20. Regar viscoelástica sobre la lente y en ángulo de la cámara anterior para mantener la
cámara de formado y a la lente de protección y el endotelio del donante.

Asegurar la colocación correcta agarrando la posición 6:00 con 0,12 fórceps

21. Uso Paton espátula corneal en la superficie epitelial hasta el botón de donante de
mm y observando la radiante pliegue corneal desde el primer hilo de sutura a
transferencia desde el bloque para el sitio receptor (botón irrigue viscoelástico
la posición seis. Esto se debe dividir en dos el donante ( Fig. 15.6 ).
sobre donante endotelio antes de colocarlo en el sitio receptor).

re. Lugar y corbata 3 y 9 en punto suturas.

Nota: Mantenga compañero lado no utilizado bajo córnea durante la transferencia. mi. Para los cuatro suturas restantes, dividir la distancia entre cada par de
sutura.
22. El uso de fórceps para Colibri donante de anclaje con ocho interrumpido 10-0 de
nylon (puede usar sólo cuatro suturas cardinales en 24 mordedura técnica de
carrera de sutura).

Figura 15.5

Figura 15.7

a. Las suturas deben ser ~ 0,75-1 mm de largo en cada lado de la unión

injerto-huésped y con una profundidad de espesor 90% ( Fig. 15.5 ). F. Asegúrese de que todos suturas son radiales y de longitud similar

si. Para la sutura primero (12:00), el asistente puede estabilizar el donante con
fórceps 0,12 mm a 6:00 para facilitar la colocación de la sutura
do. Lugar y atar segunda sutura a 6:00, 180 grados opuesta a la primera.
( Fig. 15.7 ).
sol. Compruebe que cada sutura es seguro y de igual tensión.
h. Reemplazar cualquier grandes, chicos, o suturas no radial.
 15 queratoplastia penetrante 93

27. sutura completo: tres técnicas.

a. Técnica 1: 16 suturas interrumpidas.
yo. Añadir ocho suturas interrumpidas de nylon 10-0 más para un total de
16.
Puede ser ventajoso para vascularizado o en receptor amed fl o de otros
destinatarios para los cuales la cicatrización de heridas puede variar en
diferentes partes de la unión injerto-huésped.
ii. Recorte y enterrar las suturas.
si. Técnica 2: ocho interrumpe y 16 por mordedura de funcionamiento suturas.

Figura 15.8 yo. Utilice sutura de doble brazo 10-0 nylon.

ii. Place dos radial lanza entre cada par de suturas interrumpidas.

yo. Sutura atar técnicas ( Fig. 15.8 ). Cada tiro debe ser un cuarto de la distancia de la sutura interrumpida vecino
yo. nudo de cirujano con 3-1-1 lanza. para hacer las picaduras de sutura continua iguales de tiempo.
ii. nudo de cirujano con 2-1-1 lanza (necesidad de cincha primera tirar para
mantener la tensión mientras se completa el nudo). iii. Cuando terminado, apriete la sutura.

iii. nudo corredizo con 1-1-1 lanza (técnicamente más difícil y puede
desatar más fácilmente si no se realiza correctamente).

solución 23. Añadir sal equilibrada (BSS) (usando una cánula de aire) o viscoelástico según
sea necesario para reformar la cámara anterior.
24. Recorte nudo extremos utilizando la cuchilla microquirúrgica o tijeras Vannas.

25. extremos Escudo nudo con viscoelástico, entonces Irrigar (facilita enterramiento).

Figura 15.10

I. tire hacia arriba de bucles individuales con unas pinzas que atan a
partir de las seis y de acabado a las 12 horas y repita para el otro
Figura 15.9 lado de la sutura ( Fig. 15.10 ).

II. Cortar una aguja.

26. Bury nudos en el lado receptor con atar fórceps ( Higo. III. sutura seguro con una banda de doble bucle.
15.9 ).
a. Nudo debe ser colocado justo debajo de la superficie de la córnea. IV. Reforma de la cámara anterior con BSS.
si. extremos cortados del nudo debe ser dirigida lejos de la superficie para V. vuelva a apretar la sutura continua
facilitar la retirada de la sutura posterior. iv. Lazo 2-1-1 nudo en el lado receptor de la herida para facilitar su entierro.

do. El mantenimiento de la presión intraocular (por ejemplo, infundiendo BSS en la

cámara anterior) facilitará entierro de sutura.
94 III Cornea

Afáquico queratoplastia penetrante

Nota: La queratoplastia penetrante en un ojo afáquico es esencialmente el procedimiento

que se describe para el ojo fáquico. maniobras adicionales, sin embargo, facilitar la
cirugía y mejorar el pronóstico de trasplante de córnea en el aphake. Con frecuencia,
anterior intercambio de lentes con la eliminación de un estilo más antiguo de la cámara
anterior intraocular lente (LIOCA) está incluido en el procedimiento.

1. Preparar al paciente y tejido del donante como en los pasos 1 a 6, más arriba.

2. Opcional: Coloque el aro Flieringa para evitar el colapso de la esclerótica (véase Fig. 15.2 ).

a. Elija el tamaño del anillo de dejar ~ 2-3 mm entre el anillo y el limbo.

Figura 15.11

si. globo Secure con unas pinzas dentadas.

do. anillo segura mediante cuatro a ocho 7-0 suturas de Vicryl interrumpidas
v. Recortar nudo.
igualmente espaciados.
VI. Bury nudo: Una vez más vuelva a apretar la mitad de la sutura como en
re. Coloque las suturas a través de conjuntiva y epiesclera.
(I). Esto dará suficiente holgura para enterrar el nudo en el lado
mi. Ate todas las suturas a la misma tensión a la distorsión evitar de globo.
receptor ( Fig. 15.11).
vii. Redistribuir la sutura para igualar la tensión en toda la unión
3. botón Quitar receptor como en los pasos 10 a 18 anteriormente.
injerto-huésped.
4. La eliminación del anterior IOL cámara:
viii. Compruebe si el astigmatismo mediante el uso de queratómetro de mano o
a. Indicaciones para la eliminación
extremo circular del pasador de seguridad. Ajuste de sutura usando fórceps
yo. viejo estilo de bucle cerrado o LIOCA rígido
atan para lograr esfericidad corneal.
ii. mala posición de la lente
iii. hápticos de la lente encarcelados
do. Técnica 3: 24-mordedura sutura continua (córnea debe ser inicialmente
marcado con 12 marcador RK aplanado).
yo. Utilice sutura de doble brazo 10-0 nylon.
ii. Lugar radial lanza en y entre las marcas de guía para total de 24
picaduras
iii. Cuando terminado, apriete la sutura y ajustar como se describe
anteriormente.
iv. Lazo 2-1-1 nudo en el lado receptor de la herida para facilitar su entierro.

v. Recortar nudo.
VI. Bury nudo.
vii. Redistribuir la sutura para igualar la tensión en toda la unión
injerto-huésped.
viii. Compruebe si el astigmatismo mediante el uso de queratómetro de mano o
extremo circular del pasador de seguridad. Ajuste de sutura usando fórceps
atan para lograr esfericidad corneal.

Reforma 28. la cámara anterior con BSS, irrigar a cabo viscoelástico residual del
lado opuesto de injerto.
29. Asegúrese de que no se iris recluidos en la herida (si es así, iris REPOSIT con
Figura 15.12
viscoelástico, BSS, o una espátula de ciclodiálisis).

30. Comprobar la herida para estanqueidad (esponja de celulosa o fluoresceína

si. unión óptica-háptica cortado con las tijeras de la lente ( Higo.
tira).
15.12 ).
inyecciones 31. Administrar subconjuntival de dexametasona (2 mg / 0,5 ml) y la
do. Quitar óptica con una pinza McPherson
cefazolina (100 mg / 0,5 ml).
yo. proceder con cuidado
32. Quitar la tapa cuidadosamente espéculo.
ii. Cortar cualquier vítreo adherente
33. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico.
re. Girar hápticos quedan en sentido horario o antihorario de la manera de
34. Parche y lugar escudo Fox.
ángulo

yo. Hápticos están encarcelados con frecuencia en un capullo fibroso en
el ángulo.
ii. Si no se puede eliminar de forma no traumática, cortar el corto
háptica y dejar la parte adherente in situ.
5. Determinar la necesidad de vitrectomía anterior.
a. Los ojos con la cápsula posterior intacta no necesitan vitrectomía.
si. Los ojos con una ausente o interrumpidos cápsula posterior, pero con
humor vítreo detrás del iris avión no siempre requieren vitrectomía.
(Realizar vitrectomía sólo si parece que vítreo formado entrará en la
cámara anterior después de la operación).
do. Si vítreo es en la cámara anterior, una vitrectomía anterior siempre debe
ser realizada.
Figura 15.13
6. Realizar el cielo abierto vitrectomía anterior (si está indicado) ( Higo.
15.13 ).
a. Uso microvitrectomy aspiración / instrumento de corte. (Infusión no es
necesario en el procedimiento cielo abierto).
si. Vitrectomía parámetros del instrumento.
yo. Velocidad de corte: ~ 400 cps.
ii. Succión: comenzar a 75-100 mm Hg y aumentar a medida que sea necesario.
iii. Si las membranas (por ejemplo, membranas pupilares) necesidad de ser
eliminado con sonda de vitrectomía, aumento de aspiración (~ 150 mm Hg) y
la frecuencia de corte disminución (~ 100 cps) (véase el capítulo 12).
do. Realizar subtotal vitrectomía anterior.
yo. Mantenga la sonda de vitrectomía cerca del centro de la pupila con el puerto hacia arriba.
ii. No haga movimientos bruscos con el instrumento.
iii. Retire todo el vítreo desde la cámara anterior.
15 queratoplastia penetrante 95
iv. En conclusión de la vitrectomía, anterior superficie del vítreo debe
ser cóncava para evitar vítreo de entrar en la cámara anterior o
que se adhiera a la superficie posterior del iris después de la
operación.
7. Utilizar esponjas de celulosa para comprobar para cualquier vítreo residual en la
cámara anterior.
8. cámara anterior Regar con Miochol a la pupila se contraen.
9. Realizar iridectomía periférica (0,12 fórceps, tijeras Vannas).
10. viscoelástico Regar en la cámara anterior y el ángulo para mantener cámara
formada y endotelio del donante de protección.
11. Opcional: Place cámara anterior IOL
a. A flexible, de una sola pieza, se prefiere todo-polimetacrilato de metilo
IOL.
si. Asegúrese de pupila es redonda y sin iris captura.
12. Lugar y tejido del donante seguro que en los pasos 21-30, arriba.
anillo Flieringa 13. Quitar.
Procedimiento postoperatorio
Nota: El éxito de la queratoplastia penetrante depende de los cuidados postoperatorios
exhaustiva y enérgica. Los medicamentos que se usan y el seguimiento requerido variará
dependiendo de los problemas subyacentes del paciente y la velocidad y cacia fi ciencia de
recuperación. Las siguientes son sugerencias para un caso rutinario, sin complicaciones.
1. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar,
Allergan, Inc., Irvine, CA, EE.UU.]) 4 veces por día para el primer 2-3 semanas.
2. gotas de esteroides (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) de 4 veces por día
hasta cada hora, dependiendo del grado de la inflamación.
Nota: Los inmunomoduladores tópicos como la ciclosporina pueden ser beneficioso en los ojos que son
sensibles a la presión a los esteroides o tienen una alta probabilidad de rechazo de injertos (por
ejemplo, injertos de repetición, los injertos de los pacientes con enfermedades inmunológicas).
3. cicloplejia como sea necesario para la inflamación.
Nota: No utilice un ciclopléjica de acción prolongada en un ojo con queratocono, ya que puede permanecer
de forma tónica dilatada.
4. Control de la presión intraocular según sea necesario con bloqueadores
y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. (Presión intraocular elevada es la
principal causa de fallo del injerto temprano.) Evitar epinefrina, análogos de
prostaglandinas, y pilocarpina si es posible ya que éstas pueden aumentar la
inflamación, lo que puede conducir a edema macular cistoide.
5. paciente de descarga cuando estable (paciente puede ser dado de alta en el
mismo día que el procedimiento si no existen contraindicaciones médicas o la
anestesia relacionada).
6. Para la protección, el paciente debe usar protector Fox o lentes durante el día y el escudo
de Fox en la noche durante 6 semanas.
96 III Cornea

La eliminación de sutura si. Sutura continua.

yo. sutura cortar en cada otro bucle.
1. Quitar suelta, vascularizado, o infiltrado en las suturas, ya que presentan.
ii. Retire cada segmento con unas pinzas de joyero, agarrando segmento
central de la sutura. Cuando sea posible, puede comenzar lentes de contacto fi
2. Puede eliminar de forma selectiva suturas interrumpidas para el control de
tting en los casos no complicados 1 mes después del retiro de suturas.
astigmatismo en ~ 3 meses. (Haga esto juiciosamente, como retirada de la sutura
exceso de celo puede comprometer la herida, causa astigmatismo irregular, o
producir una sobrecorrección).
3. Puede retirar las suturas cuando se curó la herida. La evidencia de la curación
incluye nuevos vasos en el borde de la herida y una gris, fi apariencia fibrótica complicaciones
de la herida.
1. Herida fuga
Nota: La adecuada cicatrización de la herida puede tardar más de 1 año. Por otra parte,
2. La hipotonía
las diferentes áreas de la herida puede sanar a un ritmo diferente. Por lo tanto, debido a
3. cámara anterior estrecha
las suturas quiescentes que no causa un problema, les dejará en su lugar si no es
4. sinequia anterior periférica
necesario eliminar.
5. coroidea desprendimiento

4. ojo Treat con esteroides y gotas de antibiótico después obligan a quitarse 6. El glaucoma

ing de sutura (por ejemplo, 4 veces al día durante 1 semana; si el paciente está fuera de los esteroides, 7. epitelial crecimiento interno

pueden utilizar la combinación y la conicidad de esteroides / antibiótico durante 1 a 2 semanas). 8. aflojamiento de la sutura o la rotura
9. Infección

5. Técnica de retirada de la sutura. 10. defecto epitelial persistente

a. suturas interrumpidas. 11. persistente inflamación

yo. Colocar una gota de anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína 0,5%) 12. astigmatismo severo

en el ojo. 13. fracaso del injerto primaria

ii. sutura corte sobre el receptor con el cuchillo (por ejemplo, # 11 cuchilla rechazo 14. Injerto

Bard-Parker o la punta de la aguja 25 G).

iii. Tease sutura terminan a través de epitelio.
v. Retire con unas pinzas de joyero.

Nota: Intento de eliminar nudo a través del lado del anfitrión, si es posible (menos daño al
endotelio del injerto y menos posibilidades de rechazo). Si no puede eliminar todo sutura,
remanente de sutura puede dejarse en su lugar, siempre y cuando ninguna parte sobresale
más allá de la superficie epitelial.
dieciséis
Combinado queratoplastia penetrante / extracapsular de
cataratas Extracción / lente intraocular de cámara posterior

indicaciones EE.UU.]) cada 30 minutos a partir del 2 horas antes de la cirugía para minimizar
miosis intraoperatoria.
■ Paciente que requiere queratoplastia penetrante para la rehabilitación visual de un
3. Opcional: gotas de antibiótico preoperatorios (por ejemplo, moxi fl oxacino
ojo, que también tiene una catarata fi cante visualmente signi
0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl
oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) cada 15 minutos para un total de 3 gotas se
■ Paciente con distrofia endotelial corneal sintomática (por ejemplo, Fuchs) que
puede utilizar como profilaxis.
requiere cirugía de cataratas

Instrumentación
Procedimiento preoperatorio
■ balón de Honan
Véanse los capítulos 3 y 9. ■ Manitol solución al 20%
poder Calcular lente intraocular (IOL) usando SandersRetzlaff-Kraff (SRK II) ■ 0,12 mm fórceps Castroviejo rectas
fórmula: ■ 0,12 fórceps mm Colibri
■ fórceps Obispo-Harmon
Poder de la LIO = A 2,5 (AL) 0.9 (K), donde: ■ Te FL en el bloque de corte
■ Marcado de la pluma (por ejemplo, azul de metileno, violeta de genciana)
■ A-constante (A) se determina por el fabricante para una fi c lente específico. Un
■ esponjas de celulosa
valor típico para una lente de cámara posterior es 118,4.
■ Espéculo (por ejemplo, Lieberman o Barraquer)

■ longitud axial (AL) de ojo en milímetros.

■ Kalt u otro soporte de aguja fuerte
■ ■ soporte de la aguja nonlocking Fine
medición de queratometría (K) no se puede determinar directamente antes de la
operación.
■ anillo Flieringa
❏ El cirujano puede usar pasado queratometría postoperatorio ■ Las suturas (7-0 Vicryl 4-0 seda, nylon 10-0)
■ hemostáticos
resultados obtenidos con una específica técnica como una lectura
■ Queratotomía radial marcador
aproximada K.
❏ La curvatura de la córnea compañero normal puede ser ■ trépano desechable (por ejemplo, Storz, Weck)
■ trépano de vacío (por ejemplo, Hessburg-Barron)
mide y se utiliza en la fórmula SRK. Cuando se utiliza un injerto de gran
■ Cauterización
tamaño 0,5 mm, sin embargo, restar 1 a 2 dioptrías desde el resultado SRK
■ cuchillo microquirúrgica (por ejemplo, SuperBlade, de 15 grados, Beaver
como el injerto es típicamente más pronunciada que la córnea originales.
# 75M)
■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Amvisc, Viscoat)
■ tijeras corneales (derecha e izquierda)
■ cistítomo
dilatar la pupila
■ espátula ciclodiálisis
1. Cyclopentolate 1%, fenilefrina 2,5% y tropicamida 1% cada 15 minutos ■ lazo de la lente

comenzando 1 hora antes de la cirugía. ■ gancho Kuglen

2. Opcional: anti-en Topical no esteroideo agente inflamatorio (por ejemplo, ■ fórceps IOL
flurbiprofeno 0,3% [Ocufen, Allergan, Inc., Irvine, CA, ■ gancho Muscle

97
98 III Cornea

■ gancho Sinskey Nota: Un botón de 8,0 mm se colocó en un lecho receptor 7,5 mm es un diferencial de
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol) tamaño estándar.
■ unas pinzas de joyero
yo. Mantenga trépano perpendicular a la córnea.
■ Paton corneal espátula
ii. botón de puñetazo en un movimiento a través de todo el espesor de los
■ tijeras Vannas
donantes para evitar biselado el borde (escuche el sonido de “crujido”).
■ McPherson atar fórceps

iii. Puede utilizar trépano de estilo guillotina a un mejor control de la

trepanación.
Procedimiento operativo
mi. Antes de retirar trépano, asegúrese de que el corte es a través de la
córnea de espesor total elevando suavemente el borde escleral restante
1. Anestesia: retrobulbar o inyección más tapa bloqueo peribulbar. Puede utilizar
del bloque de corte con unas pinzas dentadas, dejando el botón detrás
anestesia general para los pacientes más jóvenes o que no cooperan, la
de donante.
audición o pacientes con problemas mentales, aquellos con obstáculos de
F. Retire trépano.
idioma, o pacientes con globos rotos.
sol. Coloque unas gotas de medio de almacenamiento sobre el lado
endotelial de la botón y cubrir el bloque para evitar el secado del
2. ojo Descomprimir para evitar la presión del vítreo positivo.
donante.
a. Manitol solución al 20%, 250 ml intravenosa (goteo lento durante 1
h. Mantener el tejido del donante en la mesa de trabajo en lugar seguro e informar a todo el
hora) 1 hora antes de la cirugía.
personal de la sala de operaciones.
si. Paciente de orinar antes de entrar en sala de operaciones.
yo. Enviar medios llanta y almacenamiento corneoesclerales para cul-
do. Asegure globo Honan en posición para ~ 15 minutos (excepto en los
tura.
casos con perforación del globo).
5. Volver a la atención del ojo del paciente.
3. Preparación y drapeado.
6. Inserte la tapa espéculo de forma no traumática. Minimizar la presión contra globo.
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
a. Opcional: Coloque 4-0 suturas de seda de herradura.
si. Coloque 1 ó 2 gotas de povidona-yodo en el fondo de saco conjuntival.

Nota: Hay muchos tipos de trépanos y golpes de la córnea. El sistema utilizado se

basa en la preferencia del cirujano.

Figura 16.1
Figura 16.2

botón donante 4. Trépano de RIM corneoescleral ( Fig. 16.1 ).

7. Af fi x Anillo Flieringa para evitar el colapso escleral ( Fig. 16.2 ).
Nota: Asegure un área de trabajo estéril con cirujano acceso cómodo y una iluminación a. Elija el tamaño del anillo de dejar ~ 2-3 mm entre el anillo y el limbo.
adecuada, lejos de los instrumentos quirúrgicos y paciente (por ejemplo, la mesa de trabajo
con las heces). si. globo Secure con unas pinzas dentadas.
do. Af fi x anillo al globo usando siete y cincuenta y seis igualmente
a. Mantenga borde corneoescleral con unas pinzas dentadas (por ejemplo,
espaciados-interrumpió 7-0 suturas de Vicryl (aguja espatulada).
Bishop-Harmon).
re. Coloque las suturas a través de conjuntiva y epiesclera. (Puede realizar
si. Eliminar residual fl uid desde el lado epitelial de donante para evitar el
peritomía conjuntiva para facilitar la correcta profundidad de suturas a
deslizamiento durante la trepanación (esponjas de celulosa).
través de episclera).
mi. Ate todas las suturas a la misma tensión a la distorsión evitar de globo.
do. Place tejido del donante abajo lado epitelial (lado endotelial hacia arriba), sobre el
Te FL, el bloque de corte.
8. Opcional: posiciones cardinales Marcar y centro de trepanación en el receptor
re. Trépano botón de tamaño apropiado (trépano desechable en el mango
con un marcador queratotomía radial.
universal).
 16 Combinado queratoplastia penetrante / extracapsular de cataratas Extracción / intraocular de cámara posterior de la lente 99
a. Tinción de las indentaciones de la córnea con metilen-azul o
genciana-violeta pluma de marca o
si. Puede utilizar cauterio luz al limbo para marcar las posiciones cardinales.
9. anfitrión seco superficie de la córnea utilizando esponjas de celulosa.
10. Realizar la trepanación destinatario.
a. Storz o trépano de mano Weck:
yo. Preajustado en ~ 0,6 mm de profundidad, en función de la medición
del espesor corneal.
ii. Estabilizar globo mediante el uso de 0,12 fórceps para captar
episclera limbal sin distorsionar el ojo.
iii. trépano centro de la córnea, presione suavemente hacia abajo para marcar la
córnea, a continuación, quitar trépano para verificar la colocación central.
iv. Una vez que el centrado es verificable ed, lugar trépano en la parte posterior
marcado de la córnea y rotar adelante y hacia atrás (de manera circular) entre
el pulgar y el dedo (en el medio del dedo o puntero) para realizar la
trepanación.
I. Mantener trépano perpendicular al ojo.
II. Aplicar la misma presión suave en todas las áreas de la herida
trepanación para asegurar un corte uniforme.
Nota: Injerto puede necesitar ser descentrado o de gran tamaño basado en la patología.
Figura 16.3
si. trépano de succión Hessburg-Barron ( Fig. 16.3 ).
yo. hoja de trépano cero bajo el microscopio.
ii. trépano centro de la córnea, presione suavemente a la córnea marca, a
continuación, quitar trépano para verificar la colocación central.
iii. Copia de seguridad de trépano de tres cuartos de vueltas en sentido antihorario.
iv. Coloque firmemente en el ojo (centro bajo el microscopio, utilizando barras transversales
de efectuar la alineación).
v. Aplicar succión (puede eliminar epitelio irregular con esponja de
celulosa, si la succión no se puede obtener o trépano se desliza).
VI. Convertir tres cuartos de vueltas hacia la derecha de nuevo a cero y luego se
vuelve adicionales dependiendo de acogida espesor de la córnea. Cada
cuarto de vuelta = 0,0625 mm.
vii. Gire hacia la derecha ocho cuartos de vueltas y entrar en la cámara
anterior de manera controlada con un bisturí microquirúrgico.
Nota: se introduce Algunos cirujanos trépano avance hasta la cámara anterior (chorro
acuosa observó).
viii. Una vez introducida la cámara anterior, no avanzan trépano.
ix. aspiración liberación y quitar trépano.
11. Si se observa sangrado de la neovascularización corneal, aplicar una esponja de
celulosa empapado en 2,5% neosinefrina. (Puede intentar cauterizar los vasos
antes de la trepanación para prevenir el sangrado excesivo.)
12. Inspeccionar ranura trepanación para 360 grados usando 0,12 pinzas rectas.
13. Si la cámara anterior no se ha introducido con el trépano, introduzca lentamente con
un bisturí microquirúrgico (por ejemplo, 15 grados hoja, SuperBlade, Beaver #
75M).
viscoelástico 14. Riegue en la cámara anterior.
borde 15. Raise del botón corneal usando 0,12 fórceps Colibri.
Figura 16.4
16. Impuestos Especiales botón corneal con tijeras corneales paralelo (derecha e izquierda) a
iris plano; mantener puntas de unas tijeras de corte hasta el iris evitar o hacer muescas
cápsula anterior ( Fig. 16.4 ) .
a. Tijera cuchillas deben cortar perpendicular a la córnea para crear una
incisión vertical, evitando la formación de una amplia, labio interno
biselado.
si. fórceps fino tejido deben ser utilizados para tangencialmente “pull” la córnea
huésped de distancia desde el borde de corte, permitiendo que las tijeras
caigan en la ranura creada por el trépano.
Nota: Algunos cirujanos prefieren para biselar la herida posterior ligeramente para formar
una incisión de dos pasos.
17. Quitar el exceso de bisel posterior y cualquier etiqueta residuales de la membrana
de Descemet o estroma con Vannas o tijeras corneales.
botón corneal 18. Enviar anfitrión para pruebas de laboratorio.
100 III Cornea

si. Uso espátula de ciclodiálisis y bucle lente para núcleo suavemente

rotación y elevación del ojo ( Fig. 16.6B ).
do. Puede aplicar una presión suave al limbo para facilitar la entrega núcleo (por
ejemplo, gancho muscular).

Figura 16.5

19. Realizar una capsulotomía anterior ( Fig. 16.5 ).

a. Puede utilizar un cuchillo o microcirugía cistítomo para realizar punciones
Figura 16.7
en la cápsula de manera lata de cerveza.
si. Pueden usar las tijeras para cortar Vannas cápsula anterior.
20. Quitar capsular anterior colgajo (fórceps McPherson).
22. eliminar el material cortical residual con un dispositivo de irrigación / aspiración
21. Retire el núcleo del cristalino ( Higos. 16.6A y 16.6B ).
automatizado o manual ( Fig. 16.7 ) ( puede utilizar Kuglen gancho para iris de
a. Agite suavemente núcleo horizontalmente para romper adherencias
retracción para visualizar corteza).
nuclearcortical (espátula de ciclodiálisis o cánula de irrigación) ( Fig. 16.6A ).
viscoelástico 23. Riegue en fondos de saco de saco capsular.
24. Implante posterior cámara de IOL
UNA a. Agarre porción superior del óptica con fórceps LIO.
si. Coloque háptica inferior en la bolsa capsular o surco ciliar, dependiendo
del estado de la cápsula posterior.
do. Coloque háptica superiores ( Fig. 16.8 ).

si

Figura 16.6 Figura 16.8

 16 Combinado queratoplastia penetrante / extracapsular de cataratas Extracción / intraocular de cámara posterior de la lente 101

yo. Agarrar con pinzas McPherson en ángulo.
ii. pronación mano a fl ex rodilla de la háptica en su posición superior,
re. lente intraocular Center (gancho Sinskey).
25. Regar Miochol en cámara anterior a la pupila se contraen.
26. Opcional: Realice iridectomía periférica (unas pinzas de joyero, tijeras Vannas).
27. viscoelástico Regar sobre la lente y en ángulo de la cámara anterior para mantener
cámara formada y endotelio del donante de protección.
(Asegurar la colocación correcta agarrando la posición 6:00 con 0. 12
fórceps mm y observando la radiante pliegue corneal desde el primer hilo
de sutura a la posición seis. Esto debería dividir en dos el donante) ( Higo.
16.10) .
re. Lugar y corbata 3 y 9 en punto suturas.
mi. Para los cuatro suturas restantes, dividir la distancia entre cada par de
sutura.

28. Uso Paton espátula corneal en el lado epitelial de botón donante de transferencia
de bloque en la zona del receptor (botón irrigue viscoelástico sobre donante
endotelio antes de colocarlo en el sitio receptor).

Nota: Mantenga compañero lado no utilizado bajo córnea durante la transferencia.

29. El uso de fórceps Colibri, donante de anclaje con ocho interrumpidas de

nylon 10-0.

Figura 16.11

F. Asegúrese de que todas las suturas son radiales y son de similares

longitud ( Fig. 16.11 ).

sol. Compruebe que cada sutura es seguro y de igual tensión.

h. Reemplazar cualquier grandes, chicos, o suturas no radial.

Figura 16.9

a. Las suturas deben ser ~ 0,75-1 mm de longitud en ambos lados de la unión

injerto-huésped y con una profundidad de 90% ( Fig. 16.9 ).

si. Para la sutura primero (12:00), el asistente puede estabilizar el donante con
fórceps 0,12 mm a 6:00 para facilitar la colocación de sutura.

do. Lugar y atar segunda sutura a 6:00, 180 grados opuesta a la primera.

Figura 16.12

yo. técnicas de sutura atar: ( Fig. 16.12)

yo. nudo de cirujano con 3-1-1 tiros (puede ser más difícil para enterrar a
la terminación de los casos).
ii. nudo de cirujano con 2-1-1 lanza (debe cincha primer tiro para mantener
la tensión mientras se completa el nudo).

iii. nudo corredizo con 1-1-1 lanza (técnicamente más difícil y puede
desatar más fácilmente si no se realiza correctamente).

30. Recorte los nudos usando la cuchilla o tijeras de microcirugía Vannas.

31. extremos Escudo nudo con viscoelástico, entonces Irrigar (facilita enterramiento).

Figura 16.10
102 III Cornea

iii. Cuando terminado, apriete la sutura.

I. tire hacia arriba de bucles individuales con unas pinzas que atan a
partir de las seis y de acabado a las 12 horas y repita para el
otro lado de la sutura
(Fig. 16,14).
II. Retire una aguja.
III. sutura seguro con una banda de doble bucle.

IV. Reforma de la cámara anterior con BSS.

V. vuelva a apretar la sutura continua como en (I), anteriormente.

iv. Lazo 2-1-1 nudo en el lado receptor de la herida para facilitar su entierro.

Figura 16.13
v. Recortar nudo.

32. Bury nudos en el lado receptor con atar fórceps ( Higo.

16.13 ).
a. Nudo debe ser colocado justo debajo de la superficie de la córnea.
si. extremos cortados del nudo debe ser dirigida lejos de la superficie para
facilitar la retirada de la sutura posterior.
do. El mantenimiento de la presión intraocular (por ejemplo, infundiendo solución
salina equilibrada [BSS] en la cámara anterior) facilitará entierro de sutura.

33. completas de sutura: dos técnicas:

a. técnica de sutura interrumpida
yo. Añadir ocho más 10-0 nylon suturas interrumpidas por un total de 16
puede ser ventajosa para el destinatario vascularizado o de otros
destinatarios en el que la cicatrización de heridas puede variar en
diferentes partes de la unión injerto-huésped).
Figura 16.15

ii. Recorte y enterrar las suturas.

si. Ejecución técnica de sutura.
yo. Utilice sutura de doble brazo 10-0 nylon. VI. Bury nudo: Una vez más vuelva a apretar la mitad de la sutura como en (I),

ii. Place dos radial lanza entre cada par de suturas interrumpidas. (Cada anteriormente. Esto dará suficiente holgura para enterrar el nudo en el lado

banda debe ser una cuarta parte de la distancia de la sutura receptor ( Fig. 16.15).

interrumpida vecina para hacer las picaduras de sutura continua vii. Redistribuir la sutura para igualar la tensión en toda la unión
uniformemente espaciadas). injerto-huésped.
Reforma 34. la cámara anterior con BSS, irrigar a cabo viscoelástico residual si
es necesario.
35. Asegúrese de que no se iris recluidos en la herida (si es así, iris REPOSIT con
viscoelástico, solución salina equilibrada, o una espátula de ciclodiálisis).

36. Comprobar la herida para estanqueidad (esponja de celulosa o fluoresceína).

37. Quitar el anillo Flieringa.

inyecciones 38. Administrar subconjuntival de dexametasona (2 mg / 0,5 ml) y la
cefazolina (100 mg / 0,5 ml).
39. Retire la tapa del espéculo de forma no traumática.

40. Aplicar ungüento antibiótico y esteroide tópico.

41. parche en el ojo y el lugar escudo Fox.

Procedimiento postoperatorio

Nota: El éxito de la queratoplastia penetrante depende de los cuidados postoperatorios

exhaustiva y enérgica. Los medicamentos utilizados y el seguimiento requerido variará

Figura 16.14 dependiendo de la parte del paciente

 16 combinada queratoplastia penetrante / extracapsular de cataratas Extracción / cámara posterior de la lente intraocular 103

problemas subyacentes y la velocidad y la e fi cacia de la recuperación. Las siguientes La eliminación de sutura

son sugerencias para un caso rutinario, sin complicaciones.
Véase el Capítulo 15.

1. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.] 4 veces por día para complicaciones
el primer 2 a 3 semanas.
2. gotas de esteroides (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) de 4 veces por día 1. ruptura de la cápsula posterior
hasta cada hora, dependiendo del grado de la inflamación. 2. La pérdida de vítreo

3. Hipema
3. Los inmunomoduladores tópicos tales como la ciclosporina puede ser beneficioso en los ojos 4. fugas de la herida
que son sensibles a la presión a los esteroides o tienen una alta probabilidad de rechazo de 5. La hipotonía
injertos (por ejemplo, injertos de repetición, los injertos de los pacientes con enfermedades 6. cámara anterior estrecha
inmunológicas). 7. sinequia anterior periférica
4. cicloplejia como sea necesario para la inflamación. 8. Glaucoma
5. control de la presión intraocular según sea necesario con bloqueantes 9. Infección
y los inhibidores de la anhidrasa carbónica. (Elevada presión intraocular es una 10. defecto epitelial persistente
causa principal de fracaso del injerto temprano.) Evitar epinefrina, análogos de 11. astigmatismo severo
prostaglandina, y pilocarpina, si es posible, ya que pueden aumentar la 12. fracaso del injerto primaria
inflamación. el rechazo del injerto 13.
6. paciente de descarga cuando estable. (El paciente puede estar en casa de alta en 14. persistente inflamación
el mismo día que el procedimiento si no existen contraindicaciones médicas o desprendimiento 15. coroidal
relacionadas con la anestesia.) edema macular cistoide 16.
7. Para una mayor protección, paciente debe usar protector Fox o lentes durante el día y el 17. cápsula posterior opaci fi cación
escudo de Fox en la noche durante 6 semanas (véase el Capítulo 6). 18. Sutura aflojamiento / rotura
17
La escisión del pterigión

indicaciones ■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01 o Beaver # 57)

■ esponjas de celulosa
■ disminución de la visión secundaria a: ■ aplicadores con punta de algodón
❏ Pterigión avanzar hacia o ya que incide ■ tijeras de Westcott
al eje visual ■ fresa de diamante
❏ astigmatismo inducido ■ pinzas de Castroviejo
■ cosmesis ■ Portaagujas
■ Signi fi cativo molestias que no se alivia con el tratamiento médico ■ Abrazadera

■ motilidad ocular limitada secundaria a la restricción muscular

Nota: el injerto conjuntival libre o técnica de membrana amniótica se prefiere para el Procedimiento operativo

tratamiento de pterigión avanzada y recurrente. Esta técnica se ha demostrado que

La esclerótica desnuda Pterigión La escisión
disminuye la tasa de recurrencia y severidad de pterigión. La principal desventaja
de la técnica de injerto se prolonga el tiempo operatorio.
Nota: desnuda escisión esclera pterigión primario tiene una alta tasa de recurrencia.

1. Anestesia:
a. anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).
Procedimiento preoperatorio
si. Peribulbar o retrobulbar plus bloque de la tapa en paciente que no

Tratar cualquier significantes inflamación con tópica esteroides, ya que es mejor para coopera o cuando se prevé tiempo quirúrgico a ser larga.

operar en el menos inflamada tejido posible. Opcional: Los antibióticos profilácticos

2. Preparación y drapeado.
(véase el capítulo 3).
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
Instrumentación
conjuntival.

■ 3. Insertar espéculo de párpado.

espéculo de párpado (por ejemplo, Lieberman o Barraquer)
■ fórceps Obispo-Harmon 4. Realizar la prueba de ducción forzada para descartar cualquier restricción de

■ fórceps tejido (por ejemplo, 0,12 mm y 0,3 mm Castroviejo) músculos rectos secundarios a la participación con el pterigión (0,3 fórceps).

■ fórceps anatómicas
■ cauterio desechable 5. Opcional: Colocar una seda 6-0 episcleral estancia limbal sutura de doble

■ Las suturas (6-0 seda, nylon 10-0, 10-0 Vicryl) brazo en el meridiano 6 o doce, o ambos.
6. ojo de posición con suturas y abrazadera.

104
 17 Pterigión Escisión 105

Figura 17.3

Figura 17.1
Alternativamente, agarrar la cabeza del pterigión utilizando un 0,3 o 0,12
fórceps y ascensor mientras se utiliza un Beaver # 57 cuchilla para realizar una
disección lamelar ( Fig. 17.3) .
7. Delimitar el cuerpo del pterigión con cauterio ( Higo.
17.1) . 9. Si es necesario, realice la disección lamelar de la cabeza de la pterigión de la

a. Coloque las manchas en la conjuntiva normal a lo largo del área a ser resecados.
córnea usando un er scari fi (Beaver
# 57 cuchilla). Manténgase en un plano.

si. Nota: Si la administración de lidocaína subconjuntival bajo

el cuerpo del pterigión, hacerlo después de la colocación de los puntos de demarcación.

Figura 17.2
Figura 17.4

8. Uso de la punta de una esponja de celulosa seca para socavar sin rodeos la cabeza
del pterigión (la parte sobre la córnea en oposición a la cola, que está en la 10. Impuestos Especiales la porción episcleral del pterigión ( Higo.

esclerótica), mientras que la aplicación de contador de tracción (pterigión de 17.4) .

elevación) con pinzas de tejido ( Fig. 17.2) . a. tijeras de Westcott uso cortar a lo largo de cauterización marcas colocadas
anteriormente ( “unir los puntos”).
si. Socavar pterigión con unas tijeras.
Nota: Eliminar tanto como el pterigión como sea posible de la superficie corneal usando
do. Retire todo el pterigión y el tejido subyacente (incluyendo cápsula de
esponjas de celulosa. Esponjas tendrán que ser cambiado constantemente.
Tenon) hasta esclerótica desnuda.
106 III Cornea

re. Si es necesario, identificar músculo recto horizontal y aislar con un gancho

muscular para evitar el daño inadvertido mientras se quita la recubre
pterigión y acompañando tejido (Capítulo 37).

11. Retire el pterigión en el limbo mediante disección cortante y contundente con

unas tijeras.
12. Enviar extirpa tejido para la evaluación patológica.
13. Obtener una hemostasia adecuada con cauterio desechable.

Figura 17.6

10. sitio donante Demarcar con cauterio luz o pluma de marca

(Fig. 17.6) .

Figura 17.5

14. limbo Smooth para lograr contorno normal ( Fig. 17.5) .

a. Puede utilizar fresa de diamante a limbo de uñas (preferible), o

si. Raspe con el borde posterior de la hoja fi cador y escaleras.

15. Aplicar combinación tópica pomada antibiótica y un esteroide (por ejemplo,

tobramicina 0,3% y dexametasona 0,1% [Tobradex, Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX, Estados Unidos])
16. Coloque el remiendo ligera presión y el escudo de Fox.

La escisión de pterigión con autógena libre conjuntival

Trasplante
Figura 17.7
Nota: El uso de un injerto conjuntival libre en conjunción con la escisión de pterigión
se ha demostrado para reducir la recurrencia rater significativamente.

11. disección de un colgajo conjuntival fina a lo largo de las marcas de cauterización utilizando unas

1. Anestesia: peribulbar o retrobulbar, más tapa bloque. pinzas anatómicas y tijeras de punta roma Westcott ( Higo.

2. Preparación y drapeado. 17.7) .

3. Insertar espéculo de párpado. a. Retire toda la cápsula de Tenon y otros tejidos del donante subconjuntival.
4. Realizar la prueba de ducción forzada para descartar cualquier restricción de
músculos rectos secundarios a la participación con el pterigión (0,3 fórceps). Opcional: Inject 2% subconjuntival lidocaína en la zona donante para crear
un plano entre Tenon y la conjuntiva.
5. Colocar una seda 6-0 episcleral estancia limbal sutura de doble brazo en el
meridiano 6 o doce, o ambos.
si. tejido manija muy suavemente (un asistente puede ser útil en “tenting up”
6. ojo de posición con suturas y abrazadera.
conjuntiva con dos pinzas lisas como Tenon es liberado por snipping
7. Retire pterigión como se describe anteriormente; véase la sección “Bare Esclerótica
suavemente con tijeras de Westcott). No hacer ojales conjuntiva.
Pterigión escisión” (pasos 7-14) anteriormente en este capítulo.

do. Mantener la orientación del tejido, manteniendo conjuntiva donante limbal

8. Medir las dimensiones horizontal y vertical de la esclerótica desnuda con
alineado de manera que se colocará en el sitio anfitrión limbal.
pinzas.
9. Elija sitio donante (normalmente superotemporal bulbar conjuntival) y el ojo
de rotación en su posición con estancia de sutura (s) y la abrazadera. Nota: sitio de limbo en injerto no tendrá ningún quemaduras de cauterización
 17 Pterigión Escisión 107

re. zona donante no requiere sutura. 3. esponja de celulosa Cut en un tamaño ligeramente más pequeño que el área de la
esclerótica desnuda. área esponja Undersize por 1 mm vertical y 1 mm
horizontalmente para minimizar aplicación MMC a los bordes conjuntivales viables
del tejido del huésped.
4. Remojar esponja en MMC solución 0,02%.
esponja 5. Place MMC-empapado sobre la esclerótica desnuda durante 2 minutos.

6. Quitar esponja y área entera irrigue (incluyendo fondos de saco) bien con
solución salina equilibrada.

Utilice de membrana amniótica con o sin cola de fibrina (por ejemplo, Tisseal
Glue)

Nota: formulaciones actuales de pegamento de fibrina requieren por lo menos 30 minutos de

tiempo de preparación; planificar en consecuencia. formulaciones futuras pueden no requerir tal

tiempo de preparación.

1. Quitar pterigión como se describe anteriormente; véase la sección “Bare Esclerótica

Pterigión escisión” (pasos 1-14) anteriormente en este capítulo.

Figura 17.8
2. Medir la zona de la esclerótica desnuda con calibres.

3. Aplique MMC si se indica como se señaló anteriormente.

13. trasplante de seguro a la cama escleral con interrumpida nylon 10-0 y 10-0 de 4. Si se utiliza MMC, se aplican el riego vigorosa.

Vicryl ( Fig. 17.8) . 5. seco esclerótica y la conjuntiva que rodea al descubierto. Obtener la plena hemostasia

a. Sutura dos esquinas del limbo, dos esquinas posteriores y medio del borde del lecho.

del colgajo posterior utilizando nylon 10-0.

Opcional: colocar suturas limbo centrales.

UNA
si. Suturar el injerto restante usando 10-0 Vicryl o nylon 10-0, cierre y Abertura.

14. Girar nudos para el lado del host conjuntival. Si es difícil de girar los nudos, cortar las
suturas poco tiempo por lo que se encuentran planas (esta incomodidad del paciente
ayudan a aliviar mayo).
15. Aplicar combinación tópica pomada antibiótica y un esteroide (por ejemplo,
tobramicina 0,3% y dexametasona 0,1% [Tobradex, Alcon Laboratories,
Inc.]).
16. Aplicar una ligera presión parche y el escudo de Fox. si

Terapia coadyuvante con mitomicina C

Antimetabolitos tales como mitomicina C (MMC) prevenir la proliferación de

fibroblastos, lo que reduce la incidencia y la gravedad de la recurrencia de pterigión.
Debido a la posibilidad de complicaciones, incluyendo significativas de fusión
escleral, glaucoma, y ​el retraso en la curación epitelial asociada con el uso de MMC
tópica y la técnica esclerótica desnuda, muchos cirujanos utilizan una sola aplicación
MMC intraoperatoria junto con un injerto conjuntival libre. El uso de MMC debe
limitarse a los casos que involucran pterigión recurrente, pterigión que tienen
significantes fi patrones fibrosos y vasculares, y para los pacientes que han tenido
recurrencia de pterigión en su otro ojo después de los procedimientos de autoinjerto
conjuntival.

Figura 17.9

Intraoperatoria Mitomicina C Aplicación

6. Cortar la membrana amniótica con un contundente Westcott, manteniendo el lado de abajo
1. Quitar pterigión como se describe anteriormente; véase la sección “Bare Esclerótica
de la membrana basal. Sobredimensionar el injerto de membrana amniótica por al menos
Pterigión escisión” (pasos 1-14) anteriormente en este capítulo.
1 mm en todos los lados ( Higos.
17.9A y 17.9B) .
2. Medir el área de la esclerótica desnuda con calibradores
108 III Cornea

7. El uso de fibrina de pegamento Procedimiento postoperatorio

a. Aplique el pegamento de fibrina sobre la esclerótica y la conjuntiva que rodea al descubierto.
puede ser necesaria 1. El control del dolor (por ejemplo, acetaminofeno con codeína,

si. Colocar directamente sobre la membrana amniótica esclerótica desnuda y permitir Vicodin, Percocet).

que se solapan en los alrededores conjuntiva. 2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día; poco a poco más de

do. Pedir a la enfermera de 1 minuto en el reloj. Asegúrese de que no haya forma cónica 6-8 semanas.

espacios entre la membrana amniótica y la conjuntiva circundante. 3. gotas antibióticos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories,
Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.]) 4 veces al día durante 1 semana.
re. Permitir 2-4 minutos para que el pegamento se fi x.

mi. Compruebe cuidadosamente fórnix y la tapa espéculo para hebras de adjunto

Nota: En caso de continuar antibiótico más tiempo si defectos epiteliales corneales persistentes
pegamento de fibrina. Retire las hebras suavemente de una manera que no
o conjuntivales están presentes.
afecta a la membrana amniótica.
8. Uso de suturas: 4. Alternativamente, un ungüento antibiótico y esteroide (por ejemplo, Tobradex, Alcon

a. trasplante de seguro a la cama escleral con interrumpida 10-0 Vicryl o Laboratories, Inc.) 4 veces al día puede ser utilizado para la primera semana si el

nylon 10-0. cumplimiento es una preocupación. Después de la primera semana, una gota de esteroides

si. Sutura dos esquinas del limbo, dos esquinas posteriores y medio del borde puede ser utilizada y ahusada sobre 6-8 semanas.

del colgajo posterior utilizando nylon 10-0.

5. Retire las suturas de nylon después de 1 mes.
Opcional: suturas limbo centrales.
6. Si se observa recurrencia en el período postoperatorio, inyección subconjuntival
do. Una técnica de correr o interrumpido puede ser utilizado; suturas interrumpidas
de esteroides en el área de la recurrencia puede ser beneficioso en la
por lo general toman más tiempo.
prevención de un mayor crecimiento.
9. Levante con cuidado el espéculo de párpado para prepararse para la eliminación de la cortina debajo de

la tapa. Una vez más examinar tapa espéculo para asegurar que no hay archivos adjuntos si se

utiliza pegamento de fibrina.

complicaciones
10. Retire cuidadosamente la tapa cortinas y luego tapa espéculo como espéculo
se levantó para evitar tocar la córnea.
1. defecto epitelial en el área de la super fi cial queratectomía
11. Colocar una gota de antibiótico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
2. La inflamación / edema de injerto conjuntival
Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados
3. Infección
Unidos]) en fondo de saco.
4. Donantes de retracción del injerto
12. párpados cuidadosamente cerrar y aplicar un ungüento antibiótico-esteroide sobre
5. dellen corneoescleral en zona adyacente al cierre conjuntival
los párpados.
13. Parche ocular.
6. Daños músculo recto
14. postoperatoria día 1: Tenga cuidado de que el parche se retira de que no hay
7. cicatrización corneal
unión del injerto al parche.
8. La recurrencia de pterigión
15. Nota: Si hay cualquier espacio entre el miem- amniótico
brana y la superficie conjuntival circundante durante la operación o después de la
operación, o si la fibrina pegamento no es capaz de pegar correctamente el injerto
en su lugar, interrumpidos 9-0 o 10-0 Vicryl o suturas de nylon deben ser colocados.
18
conjuntival Flap

indicaciones ■ Calibrador
■ alcohol diluido (20%)
■ Indolentes defectos epiteliales de la córnea con ulceración estromal estéril ■ La lidocaína 1-2% con epinefrina
■ Scari fi er (por ejemplo, Beaver # 57 cuchilla, o Grieshaber # 681.01)
■ Dolorosas queratopatía bullosa u otras anomalías superficiales ojos con poco ■ cauterio desechable
o ningún potencial visual ■ Abrazadera
■ Recalcitrante hongos queratitis
■ ojos ciegos para permitir la cómoda colocación de prótesis cáscara

Procedimiento operativo
■ Otros trastornos de la córnea adelgazamiento progresivo

Total “Gunderson” Flap

1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar más tapa bloque. Puede utilizar

Contraindicaciones
anestesia general para los más pequeños, auditiva o mental deteriorada, o

■ queratitis bacteriana activa el paciente no coopera.

■ 2. Preparación y drapeado.
perforación de la córnea
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
Procedimiento preoperatorio
conjuntival.
3. Insertar espéculo de párpado.
Véase el Capítulo 3.
4. Realizar 360 peritomía conjuntival grado en el limbo (tijeras de Westcott).
1. tratamiento tópico o sistémico intensivo de cualquier proceso infeccioso.

5. Colocar una tracción de sutura de seda 6-0 en el limbo 12:00, justo dentro de la
2. Asegurarse de que no hay fugas herida activa o perforación de la córnea (prueba de córnea clara.
Seidel). 6. Uso de la sutura de tracción para hacer girar el ojo inferiormente (pinza de
drapeado).
7. Opcional: inyecte lentamente 1-2 ml de 2% epinefrina lidocaína (en una aguja
Instrumentación de calibre 30) subconjuntival en el canto medial o lateral, lejos del sitio de
colgajo eventual, para diseccionar la conjuntiva de la cápsula de Tenon.
■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)
■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo)
■ tijeras de Westcott
■ Las suturas (6-0 seda, nylon 10-0)
■ fórceps liso (por ejemplo, Chandler, Bracken, fórceps anatómicas)
■ esponjas de celulosa

109
110 III Cornea
Figura 18.1
8. Incise la conjuntiva bulbar superior, dejando la cápsula Tenon intactas (pinzas
lisas, tijeras Westcott). La incisión debe ser curvilínea y comenzado como
superiormente como sea posible (cerca de 12 mm del limbo) sin la
participación de la conjuntiva forniceal ( Fig. 18.1) .
9. Extender la incisión conjuntival ~ 180 grados.
Nota: T ry para hacer la incisión lo más amplia posible (de 15 a 20 mm).
Figura 18.2
10. Socavar el colgajo conjuntival, cuidadosamente lo separa de la cápsula
Tenon subyacente con disección roma y aguda (liso fórceps, esponjas de
celulosa, y tijeras de Westcott) ( Fig. 18.2) .
a. ayudante quirúrgico puede ayudar carpa del colgajo conjuntival, ya que se
está creando.
si. Tome precauciones para no ojal de la conjuntiva.
11. Extender la disección como inferiormente como sea posible y entonces libre el
colgajo en el limbo. Deja solapa adjunta en las bisagras, medial y lateral.
12. Quitar epitelio corneal.
a. 20% de alcohol se puede aplicar para aflojar el epitelio.
si. Desbride epitelio corneal con esponjas de celulosa secas y borde
posterior de bisturí o una cuchilla 57.
13. sutura Remove tracción.
14. Llevar colgajo en su posición sobre la córnea denudada. Asegúrese de que no
hay tensión o estiramiento al tejido.
Figura 18.3
15. Fije el borde superior de la aleta a la epiesclerótica en el sitio peritomía
superior con 3 o 4, 10-0 de nylon suturas de colchonero horizontales,
pasando la sutura de ap fl través episclera y de vuelta a través ap fl ( Fig.
18.3) .
16. Fije el borde inferior de la solapa a la epiesclera en el sitio peritomía inferior
con cuatro a seis suturas de nylon 10-0 horizontales de colchón.
17. Coloque dos o tres, nylon 10-0 suturas interrumpidas desde el colgajo conjuntival
hasta el borde de conjuntiva bulbar anfitrión.
18. Inspeccionar el tejido solapa con cuidado.
a. Si algunas áreas buttonholed están presentes, la reparación con suturas
interrumpidas de nylon 10-0
si. Si algunas áreas de los archivos adjuntos fl-ap-a limbo están abierta, complemento
interrumpió nylon 10-0, según sea necesario.
19. Quitar la tapa espéculo.
20. Aplicar ungüento antibiótico o esteroide tópico (por ejemplo, tobramicina 0,3% y
dexametasona 0,1% [Tobradex, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados
Unidos]) y un parche de una ligera presión.
Solapa parcial conjuntival
ulceraciones o perforaciones periféricas pequeñas pueden ser tratadas con un
localizada pediculado conjuntival fl ap.
La obtención de un colgajo que mantiene un buen suministro y posiciones
vascular fácilmente sin tensión significativa fi (que puede
 18 conjuntival Flap 111

causa el desplazamiento) es clave para un resultado exitoso. Este tipo de colgajo es Procedimiento postoperatorio
especialmente útil si una vista de la cámara anterior es necesario inmediatamente
después de la operación o se planea un trasplante de córnea posterior. 1. Evitar un parche resistente a la presión para evitar estrangular solapa.
2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces al día y lentamente

1. Anestesia: retrobulbar o inyección más tapa bloqueo peribulbar. Puede utilizar conicidad más de 4-6 semanas.

anestesia general para los más pequeños, auditiva o mental deteriorada, o el 3. Antibiótico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.], gati

paciente no coopera. fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día

2. Preparación y drapeado. para la primera semana o dos .

a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas

suavemente limpias y márgenes de la tapa.

Curso postoperatorio
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco conjuntival.

1. adelgazamiento gradual del colgajo conjuntival se llevará a cabo durante el primer

3. Inserte la tapa espéculo
4. Desbride epitelio corneal sobre la zona afectada además de un área que rodea a 1 mm
capacidad utilizando Beaver 57 cuchilla o borde posterior del bisturí.
5. Medir el área total a cubrir por solapa con calibres.
6. Área de Delineate que se moviliza con cauterio desechable o rotulador.
3-6 meses, proporcionando cierta visualización del segmento anterior.
2. Speci fi c suturas deben ser eliminados si abscesos de sutura o reacciones
granulomatosas localizadas tienen lugar.
3. De lo contrario, las suturas de nylon se debe dejar en su lugar durante al menos 6
meses, si no fi indefinidamente.

Nota: No hay que subestimar el tamaño de la aleta parcial; en caso de duda hacen que sea

un poco más grande de lo necesario. complicaciones

7. socavar el colgajo conjuntival, separando cuidadosamente de la cápsula Tenon 1. Ojal en la solapa

subyacente con disección roma y aguda (liso fórceps, esponjas de celulosa, y 2. La tensión excesiva sobre el colgajo y la posterior retracción
tijeras de Westcott). 3. Hemorragia bajo el colgajo
4. perforación de la córnea debajo de la solapa
ap 8. Posición pedículo fl sobre el área afectada sobre la córnea. El tejido debe ser 5. Sutura absceso
capaz de permanecer en posición sin tensión. 6. epiteliales quistes de inclusión (cuando se permite que las células epiteliales para
permanecer bajo el colgajo)
7. La ptosis

Figura 18.4

9. Sutura colgajo en su posición con interrumpida sutura de nylon 10-0. Las suturas
deben pasar a través de borde de colgajo y ser aproximadamente dos tercios del
espesor corneal ( Fig. 18.4) .
19
Super fi cial queratectomía / fototerapéutica Keratectom
y

indicaciones Procedimiento operativo

Super fi cial queratectomía y / o queratectomía fototerapéutica es adecuado para la Super fi cial queratectomía
eliminación de tejido epitelial y subepitelial patológica en pacientes seleccionados
1. Anestesia
con:
a. proparacaına tópica
■ síndrome de erosión recurrente o disminución de la visión causada por la
si. Peribulbar o retrobulbar bloque más tapa bloque en paciente que no
anterior distrofia de la membrana basal
coopera
■ Estroma anterior o Bowman capa distrofias corneales (por ejemplo, distrofia
2. Preparación y drapeado
Reis-Bucklers)
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
■ banda queratopatía
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
■ Super fi cial pannus
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
■ Otros opacidades super fi ciales o irregularidades (por ejemplo, Salzmann
conjuntival.
nódulos)
3. Insertar espéculo de párpado.

4. Retire el epitelio que recubre la zona afectada.

a. Aplicar 20% de alcohol en la compresa para aflojar la adhesión epitelial.
Procedimiento preoperatorio

si. epitelio Scrape con esponja de celulosa seca o er fi scari, evitando disección
1. examen con lámpara de hendidura con atención al nivel y la naturaleza de la patología
aguda.
de la córnea.
do. Preservar la mayor cantidad del epitelio limbal como sea posible
2. Nota: análisis de haz en hendidura es mejor para la evaluación de la profundidad de ab-
(necesaria para la reepitelización).
normalidad; visualización posdilatación transiluminación es útil para establecer
5. Mantener córnea seco con esponjas de celulosa (facilita la visualización y
las fronteras horizontales y verticales de la patología.
manipulación del tejido anormal).

Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

■ Bellas dentadas fórceps de tejido (por ejemplo, 0. 12 mm Castroviejo o Colibri)

■ unas pinzas de joyero

■ alcohol diluido (20%)
■ esponjas de celulosa
■ Scari fi er (por ejemplo, Beaver # 57 o # Grieshaber 681,01) Figura 19.1
■ espátula ciclodiálisis
■ Láser excimer
■ la lente de contacto blanda terapéutica 6. Identificar plano de escisión entre el tejido anormal y la capa de Bowman o
estroma utilizando esponjas de celulosa seca, Beaver # 57 cuchilla, o er fi
scari ( Fig. 19.1) .

112
 19 super fi cial queratectomía / fototerapéutica queratectomía 113

12. Aplicar parche presión con ungüento si no se utiliza la lente de contacto.

fototerapia queratectomía

1. Anestesia: proparacaına tópica.

2. Preparación y drapeado.

a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas

suavemente limpias y márgenes de la tapa.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
conjuntival.
3. Insertar espéculo de párpado.

4. extracción epitelial.
a. técnica manual
yo. Aplicar 20% de etanol en compresa para aflojar epitelial
adherencia.

Figura 19.2 Nota: Algunos cirujanos utilizan un marcador de zona óptica como un “pozo” para sostener fl uid

contra córnea para tiempo asignado (30 segundos para 20% de etanol).

7. Aplique de contratracción con 0. 12 fórceps mm y tira el material anormal a lo

largo de su plano de escisión ( Higo.
Nota: Evitar la colocación de etanol en el epitelio periférico (limbal) (necesario
19.2) .
para la reepitelización).
a. La punta de una esponja de celulosa seco puede ser utilizado como un instrumento

de disección. ii. Desbride epitelio con esponja de celulosa seca o er fi scari, evitando
si. En algunos casos (Salzmann nódulos), tejido adherente puede ser pelado disección aguda.
directamente de distancia con unas pinzas de joyero. si. técnica de ablación transepitelial
do. Una er fi scari puede usarse con cuidado para raspar o diseccionar tejido yo. “Modo de queratectomía fototerapéutica (PTK)” Planar ablación
anormal. o seleccionados en la plataforma láser excimer

Nota: Tenga cuidado para permanecer en plano de escisión, evitando así el daño
ii. Seleccionar zona óptica para la eliminación del epitelio que es ligeramente
excesivo a la membrana de Bowman, que promoverá la cicatrización corneal.
mayor que la ablación óptico previsto

Figura 19.3

8. Suavizar la superficie corneal restregando con esponjas de celulosa o raspado con

el borde posterior de scari fi er suavemente
(Fig. 19.3) . Figura 19.4
9. Opcional: May rebabas uso de diamante para pulir la superficie irregular o
suavizar tejidos para patología periférica solamente elástico.

10. Opcional: Aplicar lente de contacto para facilitar la reepitelización.

iii. Con 50 um profundidad de ablación programada, realizar la
ablación transepitelial ( Fig. 19.4) .
11. El uso tópico de antibióticos y anti-en gotas inflamatorias si se usa la lente de contacto.
De lo contrario, ungüentos pueden ser utilizados.
114 III Cornea

Nota: Epitelio fl uoresces con un azul cobalto de color cuando se realiza la ablación 9. Opcional: Aplicar lente de contacto para facilitar la reepitelización.
con láser excimer. Cuando la ablación pasa a través del epitelio, islas de negro (que
corresponde a la no fluorescente estroma) puede ser visto. 10. El uso tópico de antibióticos y anti-inflamatoria en gotas si se utiliza lentes de
contacto, o aplicar el parche presión con ungüento si no se utiliza la lente de
contacto.
iv. Utilice una técnica manual (esponjas de celulosa) para eliminar
epitelio residual una vez que se termina la ablación (cuando se
encuentra la rotura inicial a través de epitelio).
Procedimiento postoperatorio

v. Alternativamente, transepitelial de ablación puede ser utilizado para

1. Vendaje lente de contacto blanda o parche de presión hasta que se reepithelialized
eliminar todo el epitelio, y PTK puede proceder sin la manipulación
córnea.
de la base de la ablación (la llamada técnica de no tocar).
2. gotas antibióticos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA,
5. córnea en seco con esponjas de celulosa.
Estados Unidos]) 4 veces al día (puede usar ungüento si no se utiliza la lente de
contacto vendaje) hasta defecto epitelial cerrada.

3. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces por día.

4. no esteroides anti-en agente inflamatorio (NSAID) gotas (por ejemplo, diclofenaco

de sodio 0,1%, [Voltaren, Novartis Pharmaceuticals, Co., East Hanover, NJ,
EE.UU.]) 4 veces al día.
5. Taper de AINE y esteroides gotas de acuerdo con la curación del paciente.

6. medicamentos para el dolor orales según sea necesario.

complicaciones

1. defecto epitelial persistente

2. cicatrización estromal anterior y la pérdida de agudeza visual mejor corregida

Figura 19.5
3. Infección
4. La recurrencia de la condición distrófica
6. Programa el láser excimer para una profundidad de ablación que va a eliminar la 5. estéril infiltrados *
mayoría de opacidades del estroma anterior y aplicar el tratamiento ( Fig. 19.5) . 6. rechazo del injerto de córnea *
7. La hipermetropía *

8. La reactivación del herpes simplex queratitis *

Nota: No tenga más agresiva con el tratamiento de ablación. Detener la ablación
* Complicación de la PTK solamente
cuando se retira ~ 50% de la patología.

7. Para un nódulo elevada central, un agente de enmascaramiento (metilcelulosa)

para llenar en la zona que rodea la lesión ayuda a crear una nivelación suave
del tejido.
8. Volver a comprobar paciente en lámpara de hendidura para asegurar la eliminación adecuada de

las opacidades y cicatrices. Volver al láser excimer si el tratamiento adicional es necesario.

20
queratoplastia lamelar

indicaciones ■ Bisturí (por ejemplo, # 15 Bard-Parker cuchilla)

■ Martínez disector
■ apoyo tectónicos en casos seleccionados de la córnea de fusión, adelgazamiento ■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01 o Beaver # 57)
y perforación ■ trépano desechable (por ejemplo, Storz, Weck)
■ Seleccione los casos en los que la cicatrización estromal anterior excluye la buena visión ■ trépano de vacío (por ejemplo, Hessburg-Barron)
■ tijeras Vannas
■ Seleccionar los casos de queratocono y queratoglobo ■ soporte de la aguja Kalt
■ Seleccionar lesiones corneales traumáticas con pérdida de tejido ■ soporte de la aguja nonlocking Fine
■ fórceps Elschnig
■ esponjas de celulosa
Procedimiento preoperatorio ■ Que cuchillo fi Pau
■ esparcidor de Suárez
Véase el Capítulo 3.

Asegúrese de que la córnea no está perforado. Trate cualquier proceso infeccioso como sea
Procedimiento operativo
necesario. De cualquier viable (fresco) o tejido de un donante no viable (congelado o
glicerina-conservada) pueden ser utilizados. 1. Anestesia: peribulbar o inyección retrobulbar más el bloqueo de la tapa. Puede utilizar
anestesia general, si se prefiere para los pacientes más jóvenes o que no cooperan,
con impedimentos auditivos o mentalmente enfermos, o aquellos con obstáculos

Instrumentación lingüísticos.
2. Preparación y drapeado.
■ ojo donante (fresco, congelado, o glicerina-conservado) a menudo es útil tener a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
un segundo ojo disponible si hay di fi cultades en la preparación del primer suavemente limpias y márgenes de la tapa.
botón de donante. Además, adhesivo tisular debe ser tejido donante espesor si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
completo disponible y viable en modo de espera si la perforación conjuntival.
intraoperatoria de la córnea es una posibilidad. 3. Preparación de los donantes.

a. Utilice ojo donante entero fresco o congelado.

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman) si. Para facilidad de manipulación, funda de anilla en una gasa, dejando córnea
■ Las suturas (4-0 seda, nylon 10-0) visible.
■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo o Colibri, fórceps do. Si epitelio donante es no viable, y eliminar por raspado con una esponja
Pierse) de celulosa seca.

115
116 III Cornea

Figura 20.1

re. córnea Incise partir limbo justo dentro de la profundidad de la disección F. botón trépano pasar directamente de globo de donantes
deseada ( Fig. 20.1) . (Trépano corneal handheld). botón donantes deben ser ~ 0,5 mm mayor
yo. Mantenga la hoja casi paralelo a la córnea. que lecho receptor.
ii. Dissect parte anterior hasta la profundidad deseada se alcanza (por lo general
aproximadamente una mitad a dos tercios del espesor de la córnea y
ligeramente más grueso que lecho receptor).

Figura 20.3

sol. Bisel del borde posterior del botón de donantes con tijeras Vannas ( Fig.
20.3) .
4. Coloque espéculo de párpado.

5. Colocar 4-0 seda suturas de brida (titular aguja Kalt, fórceps Elschnig).

6. Preparación de lecho receptor.

a. Place trépano córnea hasta la profundidad requerida (trépano de mano o de
vacío).
yo. Intento de abarcar toda la profundidad de la patología.

ii. Se recomienda no perforar el globo.

I. estimado de espesor de la córnea antes de ajustar la profundidad
trépano.
II. 0,4 mm es una profundidad común cuando se realiza una
queratoplastia lamelar en una córnea de espesor normal.
Figura 20.2

mi. Uso Martínez disector a la córnea suavemente separada a lo largo de un

plano de escisión laminar ( Fig. 20.2) .
yo. No fuerce el disector, o el plano de disección puede estar perdido.

ii. Extender plano de disección a lo largo de toda la extensión de la córnea del

donante.
 20 lamelar Queratoplastia 117

do. Socavar el borde de la cama para 360 grados para crear una ranura
horizontal a través del cual para guiar las suturas y mejorar la aposición
injerto-huésped ( Higo.
20.5) .
yo. Groove debe extenderse ~ 0,5-1 mm en el huésped.
ii. Uso Pau cuchillo fi Que o esparcidor de Suárez.
7. cama Irrigar con solución salina equilibrada y un hisopo con una esponja de
celulosa para eliminar cualquier células epiteliales o cuerpos extraños antes de
UNA
colocar el botón de donante.
8. Botón de donantes lugar en lecho receptor.
9. Botón Secure con 16 interrumpe 10-0 suturas de nylon o de ocho interrumpido
más una sutura de nylon 10-0.

si

Figura 20.4
Figura 20.6

si. Realizar una disección lamelar con er scari fi o Martínez de disección ( Fig.
a. Pase de sutura a través de espesor parcial (~ 90%) botón donante y hacia fuera a
20.4) .
través de la ranura en lecho receptor ( Higo.
yo. cuchilla de retención casi paralela a la córnea.
20.6) .
ii. Mantenga lecho seco para facilitar la visualización del plano de
si. Para la sutura primero (12:00), el asistente puede estabilizar el donante con
escisión (esponjas de celulosa).
fórceps 0,12 mm a 6:00 para facilitar la colocación de sutura.
iii. Si se produce la perforación inadvertida de la córnea, las siguientes
intervenciones pueden llevarse a cabo:
do. Place y atar la segunda sutura a 6:00, 180 grados opuesta a la primera.
I. perforación con cuidado de sutura con interrumpido o colchón de
nylon 10-0, colocar el nudo en la interfaz de injerto-huésped.
yo. Asegurar la colocación correcta agarrando la posición 6:00 con 0,12
fórceps mm y observando el pliegue corneal que irradia de la sutura
II. Convertir a la queratoplastia penetrante (véase el Capítulo
12:00 hasta la posición 6:00. Esto debería hemisect el donante
15).
(véase el Capítulo 15).

ii. Si los márgenes de injerto y de destino no se pueden apposed fácilmente, una

paracentesis de la cámara anterior puede llevarse a cabo para suavizar el
globo.
re. Lugar y corbata 3 y 9 en punto suturas.
mi. Para las suturas interrumpidas restantes, dividir la distancia entre cada par
de sutura, asegurándose de que todas las suturas están uniformemente
espaciados y radial.

Figura 20.5
118 III Cornea

La eliminación de sutura
1. Quitar suelta, vascularizado, o en suturas infiltrado a medida que aparecen.

2. Puede eliminar selectivamente suturas interrumpidas para el control de astigmatismo en

aproximadamente 6 semanas.
3. podrá eliminar las suturas cuando la herida es seguro. (Esto variará dependiendo
de la indicación original para la cirugía. En un caso no complicado para la
rehabilitación visual, puede ser seguro quitar suturas tan pronto como 4-8
semanas. Por lo general, sin embargo, el injerto lamelar es para apoyo tectónica
de una córnea adelgazada . Las suturas en estos casos se puede dejar en su
lugar durante períodos prolongados si no se suelten o reacción causa.

Figura 20.7

complicaciones
F. Asegúrese de que el botón se encuentra adecuadamente en el huésped

cama ( Fig. 20.7) . 1. La perforación de córnea receptora

sol. Asegúrese de que todos suturas son seguras (ligeramente más estrecho que para la 2. Pobre disección lamelar, dando como resultado en un aumento de la cicatrización de interfaz

queratoplastia penetrante).

h. Recorte y enterrar suturas interrumpidas. 3. defecto epitelial persistente y fusión del injerto
yo. Lugar nudo justo por debajo de la superficie de la córnea del receptor. 4. Infección
ii. extremos cortados directos de nudo lejos de la superficie para facilitar la 5. El rechazo del injerto

retirada de la sutura posterior. 6. El astigmatismo

yo. Si se utiliza una sutura continua, apriete, corbata, y enterrarlo como

descrito en el capítulo 15.

10. Retire las suturas brida.
11. Realice inyecciones subconjuntivales de gentamicina (20- 40 mg y Decadron
4-8 mg) si está indicado.
12. espéculo retire la tapa.
13. Aplique ungüento antibiótico y esteroide tópico.
14. Parche y lugar escudo Fox.

Procedimiento postoperatorio

Nota: Las siguientes son sugerencias para un caso de rutina. Los regímenes
postoperatorias variarán dependiendo de las indicaciones iniciales para queratoplastia
laminar, así como cacia velocidad y fi ef del paciente de la recuperación.

1. Los antibióticos tópicos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino
0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) o cipro fl oxacino
ungüento [Ciloxan, Alcon Laboratories, Inc.] 4 veces por día).

2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) 4 veces por día. Taper
como se indica.
3. Mantener el ojo parcheado hasta el injerto ha reepithelialized.
21
Tissue aplicación de adhesivo

Acciones de adhesivo tisular Instrumentación

adhesivo tisular de cianoacrilato actúa por: ■ tapa espéculo

■ esponjas de celulosa
■ Directamente sellado perforaciones corneales
■ Scari fi er (por ejemplo, Beaver # 57, Grieshaber # 681.01)
■ Proporcionar apoyo tectónica a una córnea debilitada
■ Capilar de tipo tubo aplicador
■ Excluyendo células inflamatorias desde una zona de fusión corneal
■ polietileno estéril o disco de silicona
■ adhesivo tisular de cianoacrilato (por ejemplo, Histoacryl, Nexacryl)
■ La promoción de la vascularización
■ tijeras Vannas
■ Posible acción antibacteriana
■ unas pinzas de joyero

indicaciones
Procedimiento operativo

■ perforaciones corneales menores de 1 mm de diámetro. (Perforaciones más

1. Aplicar anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína). bloque de la tapa se puede usar
grandes son poco probable que sello con adhesivo tisular solo y tener un
para un paciente que no cooperan.
mayor riesgo de inadvertida de la instilación de la cámara anterior y posterior
2. espéculo de párpado de inserción suavemente.
toxicidad.)
3. Desbride epitelio suelto y tejido necrótico en el sitio previsto de aplicación de
■ ulceración corneal estéril con adelgazamiento progresivo, la formación
adhesivo (esponjas de celulosa, pinzas de joyero, scari fi er).
descemetocele, o perforación franca.
■ Seleccionar úlceras corneales infectadas con adelgazamiento progresivo y
4. Deepithelialize un mm llanta 1 a 2 alrededor del sitio de aplicación (esponjas de
perforación inminente.
celulosa, pinzas de joyero, scari fi er).
■ Las lesiones corneales traumáticas
❏ Heridas punzantes Nota: Pegamento de tejidos se adherirá mal a una superficie epitelializado o mojado.
❏ Pequeñas laceraciones corneales (<1 mm)

❏ Como un complemento de la sutura corneal en mal apposed

5. Opcional: Si el iris está preso en la perforación y consideradas viables, puede ser
heridas (por ejemplo, heridas estrelladas)
cuidadosamente peinado hacia atrás en su posición con una espátula o el riego
❏ Las heridas pequeñas que de otro modo requerirían de sutura
cánula. Alternativamente, aire o un viscoelástico pueden ser irrigadas en la
la colocación en el eje visual.
cámara anterior en un intento de reposit y sostienen el iris hacia atrás durante la
aplicación de adhesivo. Cualquier tejido del iris necrótico debe ser extirpado
(tijeras Vannas).
Procedimiento preoperatorio

6. Opcional: En casos seleccionados, un parche creado a mano de tejido corneal o

1. Realizar el procedimiento bajo lámpara de hendidura o un microscopio de operación.
escleral laminar (frescas o conservadas) se puede utilizar para primer enchufe de la
perforación antes de la aplicación de adhesivo.
2. Cultura de la base de adelgazamiento corneal o márgenes de perforación si se
sospecha de infección.

119
120 III Cornea

7. Cuidadosamente secar el lugar de aplicación de nuevo con esponjas de celulosa. El b. Coloque pequeña gota de adhesivo de tejidos en aplicador cara.
adhesivo no se adhiere bien a una superficie húmeda.
a . Si una perforación fuga persistente, una esponja de celulosa se puede utilizar c. Aplicar a la córnea en la moda “birrete”.
para drenar cuidadosamente algunos acuosa para evitar fugas vigorosa cuando d. El disco puede dejarse en su lugar o cuidadosamente eliminado.
el área se seca de nuevo.
b. Alternativamente, una pequeña burbuja de aire puede ser introducido en
la cámara anterior a través de una paracentesis y el paciente
posicionado de modo que la perforación se ocluye posterior.

8. Aplicar adhesivo tisular

Figura 21.3

9. Permitir que el adhesivo para polimerizar durante 3-5 minutos. Mantenga el área
seca y prevenir paciente de apretar o en movimiento durante este período de
tiempo. Cuando se instala de pegamento no, deben anterior sobresalen al plano
epitelial que lo rodea ( Fig. 21.3) .

10. Compruebe si hay fugas persistente con esponja de celulosa o realizar la prueba
de Seidel con 2% de fluoresceína tira. (Alternativamente, la espera de
reformación espontánea de la cámara anterior, que debe producirse dentro de

Figura 21.1 los 30 minutos).

11. Si el sello no es adecuada, adhesivo tisular quitar con pinzas (suavemente roca
adhesivo hasta que desaloja) y volver a aplicar como se describe en el paso 8.

Técnica 1 ( Fig. 21.1)

12. Aplicar lente vendaje suave de contacto (evita la irritación de los párpados y la
a . adhesivo tisular Cargar en aplicador de tipo tubo capilar. Adhesivo entrará
dislocación de pegamento).
extremo delgado del tubo aplicador por acción capilar.

b. Aplicar el adhesivo.
yo . Iniciar flujo mediante la aplicación de presión del dedo suave sobre la parte superior
Procedimiento postoperatorio

de aplicador.
1. Aplicar antibióticos tópicos como se indica.
ii. Si la punta de zuecos tubo con pegamento polimerizada, eliminar con
a . Intensive fi Forti ed régimen de antibióticos si se sospecha una infección (o
unas tijeras.
resultados de los cultivos previos indican).
Nota: Aplicar sólo una delgada película sobre el sitio, como adhesivo tisular se expandirá fi b. Administrar antibióticos profilácticos si la infección no es probable (por ejemplo,
significativamente mientras se seca. moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX,
Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados
Unidos] ) cuatro veces al día. Continuar gotas antibióticas hasta defecto epitelial
se ha cerrado.

2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%) se pueden utilizar para
perforaciones estériles una vez se cierra el defecto epitelial.
3. Extracción de adhesivo tisular.
a . Pegamento de tejidos a menudo desalojar espontáneamente varios semanas -a
menudo antes-después de la aplicación como los reepithelializes superficie.

b. Podrá eliminar adhesivo cuando el estroma aparece (por ejemplo, la formación de

cicatrices o crecimiento vascular) tectónicamente estable. Método: Agite suavemente
el adhesivo con unas pinzas de joyero hasta que se desaloja del estroma. (Tenga
adhesivo adicional a mano en caso de la perforación abre de nuevo.)

Figura 21.2

complicaciones

Técnica 2 ( Fig. 21.2)

1. Incapacidad para cerrar la herida
a . Ensamble aplicador: Uso de pomada oftálmica estéril como un adhesivo, af fi xa 2. La infección persistente que causa la reapertura de defecto tisular
estéril de 2-4 mm (se puede cortar a tamaño apropiado) de polietileno o un disco 3. aflojamiento prematuro de adhesivo tisular
de silicona a un palo (por ejemplo, el extremo posterior de un hisopo de algodón 4. vascularización corneal
punta). 5. endoteliales de la córnea y la toxicidad de la lente
IV
La cirugía refractiva
22
Laser in situ keratomileusis (LASIK)

indicaciones Instrumentación

■ La corrección quirúrgica de la miopía natural, la hipermetropía y el astigmatismo ■ tapa espéculo

■ Genciana pluma de marca violeta (marcador de zona óptica ± 3 mm o gancho
■ Seleccione los casos de post-quirúrgica de la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo Sinskey)
■ esponjas de celulosa
■ Seleccione los casos de gestión de la presbicia con un objetivo monovisión ■ Microqueratomo o láser de femtosegundo
■ LASIK o espátula de ciclodiálisis
■ LASIK cánula de irrigación

Contraindicaciones
Procedimiento operativo
■ El queratocono y forme fruste queratocono
■ enfermedades vasculares del colágeno y enfermedades inflamatoria oculares 1. Para láseres requieren dilatación de la pupila, administrar tropicamida 1% ±
fenilefrina 2,5%. De lo contrario, sin dilatación.
■ queratitis herpética 2. Prep y drapeado ojo operado.
■ distrofia de la membrana basal del epitelio 3. Coloque la tapa espéculo.
■ El embarazo 4. Crear colgajo LASIK.
a . Para microqueratomos mecánicas:
yo . Elija el tamaño de anillo adecuado y el espesor nominal de

Procedimiento preoperatorio microqueratomo cabeza, dependiendo del espesor de la córnea, la

1. desgaste Suspender el suave lente de contacto por lo menos 1-2 semanas y el uso de
lentes de contacto rígida 2-4 semanas antes de la cirugía. estabilidad con fi rma y la
regularidad de la topografía corneal.
2. El paciente no debe usar maquillaje de ojos en el día del procedimiento.
3. Tratar preexistentes ojo seco y blefaritis. Considere lubricantes sin conservantes,
higiene tapa, tapones puntuales, ciclosporina tópica, y doxiciclina oral para la
blefaritis.
4. Asegurar un espesor corneal apropiada con paquímetro ultrasónico.
inclinación queratométrico, la anchura de la córnea, y la profundidad de
ablación esperado.
ii. Opcional: Premark córnea en la salida esperada de colgajo y la córnea
usando 3 mm marcador de zona óptica y violeta de genciana en dos
o tres posiciones.
iii. anillo de succión Place, centrada en la pupila del paciente o centro
geométrico de la córnea.
iv. Participar de succión.
v. Asegúrese de presión de aspiración adecuada con tonómetro de mano.

VI. Para microqueratomos traduccionales, asegurar el acoplamiento completo de

Nota: El espesor corneal menos ap profundidad de ablación espesor menos fl debe ser>
la cabeza en el anillo. Para microqueratomos rotacionales, asegurar el
250 m para minimizar el riesgo de ectasia corneal.
acoplamiento de la cabeza en el poste vertical.

vii. Asegúrese de que no existen impedimentos para la trayectoria de

traslación de la cabeza microqueratomo.

123
Cirugía 124 IV refractiva

viii. Involucrar a pedal para el pase microqueratomo completa.

ix. Invertir microqueratomo pase.

X . Suspenda su aspiración.
xi. Eliminar microqueratomo conjunto de córnea.
b. Para la creación del láser de femtosegundo colgajo:

yo . Elija diámetro fl ap y el grosor, la anchura de bisagra, y el

ángulo de corte lateral. Los ajustes típicos: (a) diámetro: 8,5-9
mm. (B) espesor de la aleta: 100-120 metro. (c) Bisagra
ancho: 45-55 grados. (D) ángulo de corte lateral: 70 grados.

ii. configuración de energía con fi rm.

iii. Elija la colocación de la bisagra (superior, nasal, temporal).

iv. Opcional: Mark córnea sobre centro de la pupila con 3 mm OZ

marcador o gancho Sinskey impregnado con violeta de genciana.

Figura 22.2
v. anillo de succión lugar centrado en la pupila.
VI. Participar de succión.
vii. Acople cono de aplanamiento en el anillo de succión.
6. Retraer ap fl y el lugar de la sección humedecida de esponja de celulosa ( Fig.
YO . Mantener el centrado.
22.2) .
II. Asegúrese de tamaño de menisco es más grande que el ancho de ap fl.
7. Opcional:
a. Realizar paquimetría intraocular para asegurar lecho corneal postoperatorio
viii. Realizar la aplicación del láser.
será> 250 m para minimizar el riesgo de ectasia corneal.

si. Puede realizar la paquimetría "burbuja" antes de levantar colgajo en los procedimientos de

colgajo por láser.

8. Limpie suavemente cama con esponja de celulosa para eliminar los fluidos residuales.

9. Engage rastreador ocular con láser y el láser align como sea necesario

a . técnica de alineación varía con la plataforma láser.

b. Centro sobre la pupila.
10. Fomentar paciente para mantener la mirada en el objetivo fi jación.
11. Realizar la ablación láser con láser se centró en el plano de la córnea.
12. Reemplazar solapa.

a . Utilizar el riego de cánula o una espátula.

b. Flotar solapa en la posición correcta utilizando el riego moderado.

Figura 22.1

5. LASIK levantar colgajo con LASIK o espátula de ciclodiálisis ( Higo.

22.1) . Para los procedimientos de colgajo de láser, el uso espátula de ciclodiálisis para romper las

adherencias solapa.

a . Introduzca borde de disección con una espátula bisagra próximo.

b. Soltar borde ap fl usando borde de espátula o gancho de Sinsky partir

de bisagra y procedimiento alrededor del borde de ~ 180-270 grados.

c. espátula avanzar por córnea en bisagra.

d. Barrer aproximadamente un tercio a la mitad de la córnea de la bisagra a
extremo opuesto del colgajo.
e. Repita espátula entrada en bisagra y barrer suavemente para romper todos
adherencias lamelares y EDGE.
Figura 22.3

c. canalón alinearse con marcas de posicionamiento violeta de genciana precolocada ( Fig.

22.3) .
 22 Laser in situ keratomileusis (LASIK) 125

d. Asegúrese de que no hay estrías ap fl o residuos interfaz. Regar, complicaciones

reposición, o suavemente lisa con espátula según sea necesario.
Problemas intraoperatoria Flap
13. Administrar corticosteroide y gotas de antibiótico.
1. aleta corta
14. Administrar lubricante sin conservantes.
2. solapa delgada
15 . Retire espéculo de párpado con cuidado para que no se interrumpa la posición del colgajo.
3. Ojal de solapa
4. colgajo libre

Procedimiento postoperatorio Las complicaciones postoperatorias temprana

1. Colocar escudos protectores o gafas hasta que el paciente es examinado en el día 1. Deslizamiento de la solapa o aleta macrostriae

postoperatorio 1. Continuar protección para los ojos durante 2 noches adicionales 2. Los defectos epiteliales o desprendimiento

al dormir. 3. Iris tuck por la lente intraocular

2. Corticosteroides gotas 4 veces al día durante 1 semana.

3. Antibióticos tópicos 4 veces por día durante 1 semana.
Las complicaciones a medio plazo
4. lubricantes sin conservantes, según sea necesario.

5. Continuar la gestión de los ojos / la blefaritis seco según sea necesario. 1. Queratitis lamelar difusa (DLK)
6. Explicar el manejo postoperatorio de los pacientes. 2. queratitis microbiana
3. Microstriae
4. crecimiento epitelial
Programa de seguimiento

1. día postoperatorio 1: El examen general con la atención a las estrías del colgajo. Si
Las complicaciones tardías plazo
significantes estrías están presentes, colgajo de reposición en sala de operaciones.

1. Sobretensión y hipocorrecciones
2. semana postoperatoria 1: El examen general con la atención a colgajo, evaluar 2. astigmatismo inducido
para cualquier infección de queratitis lamelar difusa 3. topografía irregularidades inducidas
4. ectasia corneal y el queratocono
3. 1 mes
4. Mes 3 (examen completo para evaluar el estado y consideran repetición del tratamiento si es

necesario)

5. Meses 6, 12 como sea necesario

23
Queratectomía fotorrefractiva (PAK) / Laser
queratomileusis epitelial (LASEK)

indicaciones 4. Opcional: corticosteroides orales Administrar en día del procedimiento y de forma cónica
a partir de entonces para disminuir las molestias postoperatorias.
■ La corrección quirúrgica de la miopía natural, la hipermetropía y el astigmatismo

5. Asegurar un espesor corneal apropiada con paquímetro ultrasónico.

■ Seleccione los casos de post-quirúrgica de la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo

Nota: El espesor corneal menos la profundidad de ablación deben dejar> 350 m para
■ Seleccione los casos de gestión de la presbicia con un resultado monovisión
minimizar el riesgo de ectasia corneal. Este número es una sugerencia y no ha sido

■
validado.
Seleccione los casos de córneas más delgadas en el que el LASIK contraindicado

■ Seleccione los casos de distrofia de la membrana basal del epitelio

■ las necesidades de formación profesional (ocupaciones en las que el LASIK colgajo no permitido)
Instrumentación

■ tapa espéculo
■ esponjas de celulosa
Contraindicaciones ■ Espátula
■ Amoils cepillo epitelial
■ El queratocono y forme fruste queratocono ■ 20% de etanol con 8-9 mm zona óptica baño marcador
■ enfermedades vasculares del colágeno y enfermedades inflamatoria oculares ■ microqueratomo epitelial
■ Mitomicina C 0,02% (opcional)
■ queratitis herpética ■ lente de contacto blanda terapéutica
■ El embarazo

Procedimiento operativo
Procedimiento preoperatorio
1. Para láseres requieren dilatación de la pupila, administrar tropicamida 1% ±
1. desgaste Suspender el suave lente de contacto por lo menos 1-2 semanas y el uso de fenilefrina 2,5%. De lo contrario, sin dilatación.
lentes de contacto rígida 2-4 semanas antes de la cirugía. estabilidad con fi rma y la 2. Prep y drapeado ojo operado.
regularidad de la topografía corneal. 3. Coloque la tapa espéculo.
2. El paciente no debe usar maquillaje de ojos en el día del procedimiento. 4. Eliminar epitelio corneal sobre un área de 8-9 mm usando uno de las técnicas
3. ojo seco y blefaritis Treat pre-existente. Considere lubricantes sin conservantes, siguientes:
higiene tapa, tapones puntuales, ciclosporina tópica, y doxiciclina oral para la a . Mecánicamente raspar con una espátula.
blefaritis. b. Mecánicamente eliminar con el cepillo Amoils epiteliales.

126
 23 queratectomía fotorrefractiva (PAK) / Laser epitelial queratomileusis (LASEK) 127

d. Elevate colgajo epitelial con un microqueratomo epitelial. Para las técnicas

(c) y (d), el colgajo puede ser desechada o reposicionarse después de la
ablación por láser.
5. Limpie suavemente cama con esponja de celulosa o espátula para eliminar los fluidos
residuales.
6. Engage láser seguidor de ojos y el láser align como sea necesario.
a . técnica de alineación varía con la plataforma láser.
b. Centro sobre la pupila.
7. Fomentar paciente para mantener la mirada en el objetivo fi jación.

Figura 23.1

Figura 23.3
c. Place 20% de etanol durante ~ 20 segundos en 8-9 mm zona óptica baño
marcador ( Fig. 23.1) .
yo . etanol residual irrigue con solución salina equilibrada enfriada 8. Realizar la ablación láser ( Fig. 23.3) .
(BSS). 9. superficie irrigue con solución salina equilibrada enfriada o solución de Ringer
ii. epitelio Aflojar con esponja de celulosa. con lactato (SIDA solución enfriada en minimizar el malestar después de la
operación).
10. Opcional: Para minimizar la formación de turbidez posoperatoria, se aplican mitomicina
C 0,02% en compresa de celulosa para 12-30 segundos. Copiosamente irrigar con
BSS enfriado después de la aplicación.

11. Volver a colocar colgajo epitelial si lo desea.

12. Aplicar lente de contacto terapéutica.
13. Administrar corticosteroide y gotas de antibiótico.
14. Retire espéculo de párpado.

Procedimiento postoperatorio

1. Corticosteroides gotas 4 veces al día durante 1 semana y se estrechan a 2 veces al día

durante una semana y una vez al día durante una semana

2. Antibióticos tópicos 4 veces por día durante 1 semana.

Figura 23.2 3. lubricantes sin conservantes, según sea necesario.

4. Taper corticosteroides orales si se utiliza.

5. Tópica y oral no esteroide anti-en agente inflamatorio para el control del dolor según
iii. Eliminar lámina epitelial con esponja de celulosa o espátula ( Fig. 23.2) . sea necesario.
6. narcóticos orales para el dolor según sea necesario.

7. Opcional: Vitamina C 1.000 mg al día (puede ayudar en la prevención de turbidez

corneal).
8. Continuar la gestión de los ojos / la blefaritis seco según sea necesario.

9. Explicar el manejo postoperatorio de los pacientes.

Cirugía 128 IV refractiva

Programa de seguimiento Las complicaciones a medio plazo

1. 1 día postoperatorio. 1. Epiteliopatía.

2. día postoperatorio 3-5 (examen general con la atención a la curación epitelial y 2. turbidez corneal.
la retirada de las lentes de contacto). 3. Microbiana queratitis.
3. 1 mes.
4. Mes 3 (examen completo para evaluar el estado y consideran repetición del tratamiento si es

necesario).
Las complicaciones tardías plazo

5. Meses 6, 12 según sea necesario.

1. Sobretensión y hipocorrecciones.
2. astigmatismo inducido.
3. topografía irregularidades inducidas.
complicaciones 4. turbidez corneal.

Las complicaciones postoperatorias temprana

1. epitelización pobres.
24
queratoplastia conductiva

indicaciones a. gancho Sinskey.

si. violeta de genciana.
■ La corrección quirúrgica de la hipermetropía (1-3 D). 2. Prep ojo operado.
■ El tratamiento quirúrgico de la presbicia mediante monovisión aproximación / a. No utilice cortina tapa.
multifocal. si. Espéculo necesita el contacto directo con la tapa y la conjuntiva para la función
■ algunos casos de hipermetropía y astigmatismo postoperatorio. No aprobados por la apropiada de instrumento.
FDA aplicación “fuera de etiqueta”. 3. Lugar CK integrado espéculo de párpado (suministros vía de retorno para la corriente
eléctrica).
4. colocación punto de Mark usando CK plantilla de marcado. Centro sobre la
Procedimiento preoperatorio pupila.

1. Suspender el desgaste suave lente de contacto al menos 1 semana y el uso de lentes de

contacto rígida 2 semanas antes de la cirugía. estabilidad con fi rma y la regularidad de
la topografía corneal.
2. El paciente no debe usar maquillaje de ojos en el día del procedimiento.
3. Tratar preexistentes ojo seco y blefaritis. Considere lubricantes sin conservantes,
higiene tapa, tapones puntuales, ciclosporina tópica, y doxiciclina oral para la
blefaritis.
4. Determinar el plan de tratamiento. Consulte los últimos nomogramas para el patrón
aplicación y el efecto esperado. En general, los anillos concéntricos de 8 puntos
se colocan en zonas ópticas de 7 u 8 mm, o ambos.

5. Realizar queratometría preoperatoria.

Instrumentación

1. queratoplastia Integrated conductor (CK) tapa espéculo.

2. esponjas de celulosa.
3. CK marcado plantilla corneal.
4. consola de CK.
5. gancho Sinskey.
6. pluma de marca o de la almohadilla de violeta de genciana.

Figura 24.1

Procedimiento operativo
5. Aplicar puntos CK:
1. Marque el centro de pupila de entrada, ya sea en lámpara de hendidura o bajo a. efecto CK es consecuente a la periferia media colágeno contractura de
microscopio coaxial. Marcos eje de astigmatismo si astigmatismo a tratar. aplicaciones circunferenciales que conducen a secundaria empinamiento
corneal central ( Fig. 24.1) .

129
Cirugía 130 IV refractiva

si. Coloque la sonda perpendicular a la córnea en el área de la colocación.
yo . Probe es 90 450 metro.
ii. La profundidad de penetración está limitada por aislamiento Te fl gobernador
on-revestido.
6. método de la plantilla Alternativa
a. Proceder con los pasos 1-3.
si. CK plantilla lugar sobre la marca central de la pupila.
do. Asegure con succión mediante una jeringa integrado.
re. Coloque la sonda en los agujeros de la plantilla y la aplicación de activación.

do. Insertar la sonda sobre marca de posicionamiento. Asegurar la profundidad completa de

la penetración señalando hoyuelo en córnea. e. Proceder con la colocación de los puntos para los anillos uno o dos, ocho-punto

como estaba previsto.

f. aspiración liberación y quitar la plantilla.

7. En la conclusión del procedimiento, compruebe queratometría intraoperatoria.

a. Puede volver a solicitar la aplicación al punto anterior o añadir un punto si> 1 D

de astigmatismo inducido.
si. Place in fl al meridiano.
8. Opcional: Administrar corticosteroide y gotas de antibiótico.

9. Administrar lubricante sin conservantes.

10. Retire espéculo de párpado.

Figura 24.2
Procedimiento postoperatorio

1. Opcional: corticosteroides gotas 4 veces al día durante 1 semana.

re. Para la técnica toque CK luz, sonda suavemente Elevate hasta que
desaparezca hoyuelo y contorno corneal recupera configuración normal de
2. Antibióticos tópicos 4 veces por día durante 1 semana.
con fi ( Fig. 24.2) .
3. lubricantes sin conservantes, según sea necesario.
e. Aplicar punto de CK
4. Tópica y oral no esteroide anti-en agente inflamatorio para el control del dolor según
yo . 0.6 segundos
sea necesario.
ii. 0,6 Watts
5. Explicar el manejo postoperatorio de los pacientes.
iii. Siga la córnea hacia el interior con la sonda como se retrae la superficie.

iv. Después de comer, espere 1 segundo antes de la retirada de la sonda.

Programa de seguimiento

1. 1 día postoperatorio.
2. Semana 1.
3. 1 mes.
4. Mes 3 (examen completo para evaluar el estado y consideran repetición del tratamiento si es

necesario).

5. Meses 6, 12 según sea necesario.

complicaciones

1. Sobretensión y hipocorrecciones.
2. astigmatismo inducido.
3. topografía irregularidades inducidas.

Figura 24.3

f. Continuar la aplicación CK concluir anillos ( Fig. 24.3) .

Place spots consecutivamente 180 grados de distancia de punto
previamente colocado.
25
Segmentos Anillos Intracorneales (INTACS)

indicaciones Instrumentación

■ El tratamiento quirúrgico del queratocono en intolerante paciente del tratamiento de

lentes de contacto.
■ Objetivo principal para restaurar la tolerancia a las lentes de contacto y evitar la necesidad

de una queratoplastia penetrante.

■ objetivo secundario para mejorar el espectáculo y la agudeza visual no corregida.

■ El tratamiento quirúrgico de la post-LASIK ectasia.

■ La miopía de leve a moderada natural.

Contraindicaciones

■ Visualmente significantes córnea cicatriz.

■ El espesor corneal en Intacs sitio de entrada <450 m; paquimetría más delgado Figura 25.1
<350.

■ Intacs especí fi caciones ( Fig 25.1).:

Procedimiento preoperatorio ❏ sección transversal hexagonal

❏ 6,8 mm de diámetro interior; 8,1 mm de diámetro exterior

1. El paciente no debe usar maquillaje de ojos en el día del procedimiento. ❏ 150 longitud de arco grado

2. Tratar preexistentes ojo seco y blefaritis. Considere lubricantes sin conservantes, ❏ espesor Disponible: 250, 300, 350 m; 400, 450 m
higiene tapa, tapones puntuales, ciclosporina tópica, y doxiciclina oral para la pendiente de aprobación por la FDA

blefaritis. ■ tapa espéculo

3. Evaluar la refracción, queratometría, y la topografía corneal para el eje de ■ Violeta de genciana pluma o de la almohadilla de marcaje

colocación Intacs y tamaño apropiado de segmentos Intacs: ■ C ellulose esponjas

■ consola intacs
Nominal de corrección esperada: 250 m ■ Incisión y marcador de ubicación
segmentos: -1.3 dioptrías 300 m segmentos: ■ gancho de carteristas
-2.0 dioptrías 350 m segmentos: -2.7 dioptrías ■ simétrica de planeo
400 m segmentos: -3.4 dioptrías 450 m ■ En sentido horario y antihorario de disección
segmentos: -4.1 dioptrías ■ marcador de centrado 11 mm
■ gancho Sinskey
■ cuchillo de diamante calibrado
Nota: Los segmentos pueden ser colocados asimétricamente para conos noncentered. Para
■ paquímetro ultrasónico
conos desplazadas periféricamente, un segmento puede ser considerado para mejorar la
■ esparcidor de laminar
asimetría en la topografía corneal.
■ Combinado esparcidor de la mano izquierda y derecha
■ fórceps Intacs

131
Cirugía 132 IV refractiva

■ 0,12 fórceps mm 9. sitio de entrada Incise para 1,2 mm a toda la profundidad de la cuchilla.
■ Portaagujas 10. Coloque gancho embolsando a la base de la incisión.
■ 10-0 sutura de nylon a. Crear una entrada de laminar en forma de caja para comenzar el canal Intacs.
■ Opcional: láser de femtosegundo
si. Crear disección similar para segundo segmento Intacs.
11. Extender la disección lamelar en ambas direcciones con deslizamiento simétrico ( Fig.

Procedimiento operativo 25.3).

a. Entrar en el fondo de la incisión.

1. Prep y drapeado ojo operado. si. Mantener esparcidor paralelo a lo profundo del laminillas de la córnea.

2. Coloque la tapa espéculo. 12. anillo de succión lugar centrado en el limbo.

3. Marque centro geométrico de la córnea con 11 mm marcador centrado. 13. Engage anillo de succión a nivel de succión 1.
14. Asegurar la succión, y elevar al nivel 2.
4. Marque centro geométrico con el gancho Sinskey y violeta de genciana. Algunos 15 . Vuelva a insertar deslizamiento simétrica a la profundidad de la disección creada previamente.

cirujanos centro procedimiento en la pupila de entrada o entre el centro

geométrico y el centro de la pupila. dieciséis . Coloque de disección lamelar en el anillo de succión y por debajo de planeo
simétrica para iniciar un túnel.
17. Retire esparcidor desde lo alto de disección.
18. Suavemente disector rote completamente hasta hub alcanzado.
19. Retirar con cuidado de disección.
20. Repita los pasos 15-18 en la otra dirección.
21. Parada de succión y el anillo de eliminación.

22. Para los procedimientos de Intralase, omita los pasos 7-21. En lugar:

a . Elija diámetro del canal interior y exterior (típicamente

6,6-6,8 7.4 a 7.8 mm), la profundidad (típicamente 400 m o 70-75% de profundidad sitio

de entrada), y el meridiano de sitio de entrada.

si. configuración de energía con fi rm.

do. ± Marcos córnea sobre la pupila centro con marcador de 3 mm de la zona óptica
(OZ) o el gancho Sinskey impregnado con violeta de genciana.

re. anillo de succión lugar centrado en la pupila.

Figura 25.2 e. Participar de succión.
f. Acople cono de aplanamiento en el anillo de succión.
yo . Mantener el centrado.
5. Place incisión y marcador de ubicación con violeta de genciana en marca de ii. Asegúrese de tamaño de menisco es más grande que la anchura ap fl.

centrado, y punto de incisión marca en meridiano deseada ( Fig. 25.2) . iii. anillo canal central utilizando la pantalla de vídeo.
g. Realizar la aplicación del láser.
6. Tome paquimetría medición sitio de entrada terminado. h. Romper adherencias túnel proximales con deslizamiento simétrica.
7. Calcular 70-75% de profundidad en el sitio de entrada.

8. Set cuchillo de diamante calibrado para el 70-75% de profundidad.

Figura 25.3 Figura 25.4

 25 segmentos intracorneales Ring (INTACS) 133

yo . Entrar en el fondo de la incisión Procedimiento postoperatorio

ii. Mantener esparcidor paralelo a lo profundo del laminillas corneal
1. Corticosteroides gotas 4 veces al día durante 1 semana.
23. segmento Regar Intacs con la gota de antibiótico. 2. Antibióticos tópicos 4 veces por día durante 1 semana.

24. Agarrar con pinzas Intacs Intacs. 3. lubricantes sin conservantes, según sea necesario.

25. Introduzca sitio con el segmento en ángulo agudo para que su cabeza hasta la base de la 4. Explicar el manejo postoperatorio de los pacientes.
incisión. 5. Opcional: Vendaje lentes de contacto blandas.

26. Girar segmento paralelo al canal de disección.

27. Lentamente segmento de avance ( Fig. 25.4) .
Programa de seguimiento
a. córnea Regar durante el procedimiento.
si. presión Contador con esponja de celulosa o fórceps puede ayudar a 1. 1 día postoperatorio.
expandir canal y facilitar la entrada. 2. 1 semana postoperatoria.
28. Repetir los pasos 23-27 para el segundo segmento. 3. Mes 1 (puede eliminar sutura aquí en pacientes miopía y ectasia LASIK).

4. Mes 3 (puede eliminar sutura aquí en pacientes con queratocono).

5. Meses 6, 12 según sea necesario.

complicaciones

1. la migración segmento.
2. extrusión del segmento.
3. efectos secundarios ópticas tales como el brillo y halo.
4. astigmatismo inducido.
5. Microbiana queratitis.

Figura 25.5

29. sutura Place nylon 10-0 a incisión segura ( Fig. 25.5) .

a. Coloque profunda a la base de la incisión para un buen cierre.
si. Ate con seguridad.

do. Nota: Algunos cirujanos no utilizan sutura y se aplican banda-

envejecer lentes de contacto blandas en su lugar.

30. Administrar corticosteroide y gotas de antibiótico.

31. Retire espéculo de párpado.
V
traumatismo en el ojo
26
Corneal extracción de cuerpos extraños

indicaciones Instrumentación

■ Super fi cial cuerpos extraños que son fácilmente accesibles ■ Tapa espéculo (opcional)
■ cuerpos extraños estromales tales como madera que tienen una alta probabilidad de ■ Punta de algodón aplicadores o esponjas de celulosa
infecciones que albergan ■ la aguja 25 o de calibre 27 o palo de hockey
■ Embedded cuerpos extraños en el estroma corneal anterior ■ unas pinzas de joyero
■ Cualquier cuerpo extraño que se ha asociado un infiltrado ■ Motorizado bur corneal r
■ Plancha cuerpos extraños con formación de anillo de óxido ■ anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína)

Nota: Cualquier cuerpo extraño corneal o limbal que ha penetrado en la cámara

anterior debe ser eliminado en condiciones estériles controladas bajo Magni fi
Procedimiento operativo
cación (véase el capítulo 28).

Nota: Sustancias tales como vidrio y ciertos minerales son inertes, y rara vez causa
una respuesta inflamatoria. Si el cuerpo extraño ha estado presente durante unos
pocos días, no está expuesto a la superficie (el epitelio ha cubierto la zona en un plano
liso), y no ha inducido una respuesta inflamatoria, se puede dejar en su lugar,
especialmente si que está cerca del eje visual, donde la remoción o rebabas exceso de
celo pueden causar cicatrices. Seguimiento estrecho se justifica en estos casos. Si el
cuerpo extraño es un material desconocido, que debe ser eliminado.
1. Anestesia:
a . proparacaına tópica.
b. Peribulbar o bloque retrobulbar en paciente muy poco cooperativo.
2. Inserte la tapa espéculo (opcional).
Nota: Es preferible eliminar el extranjero sin un espéculo si es posible. Esto permite
que el paciente parpadee entre pasos operativos para lubricar la superficie de la
córnea, lo que permite una mejor visualización y, a menudo, la movilización de un
cuerpo extraño ya aflojado.

Procedimiento preoperatorio

1. Realizar una cuidadosa, examen con lámpara de hendidura, prestando especial atención
a la profundidad y la naturaleza del cuerpo extraño.
2. Si el cuerpo extraño es profundo, realizar la prueba de Seidel para descartar la
penetración en la cámara anterior.
3. Si un cuerpo extraño intraocular se considera, el ángulo de verificación y la lente
con cuidado, medir la presión intraocular, y realizar oftalmoscopia dilatada.

4. El diagnóstico por imágenes (B-scan ecografía, tomografía computarizada y la

resonancia magnética) pueden estar indicados para descartar un cuerpo extraño
oculto. La biomicroscopia ultrasónica puede ser útil para la evaluación de cuerpos
Figura 26.1
extraños en el ángulo.

137
138 V Trauma Eye

3. Socavar el cuerpo extraño del (punta de la aguja de calibre 25) córnea. 3. gotas de antibióticos (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories,
Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc.,
a . Place punta de la aguja (bisel hacia arriba) por debajo del borde de cuerpo extraño y Irvine, CA, EE.UU.]) 4-8 veces por día, o ungüento (por ejemplo, cipro fl oxacino,
desalojar hacia el exterior. Puede utilizar palo de hockey ( Fig. 26.1) . [Ciloxan, Alcon Laboratories, Inc.).

b. Evitar puñaladas repetidas en el material, lo que puede dañar rodea Bowman 4. antibióticos Forti fi ed (por ejemplo, tobramicina, cefazolina) debe ser considerado
y el estroma, y ​conducir a la cicatrización y el retraso en la cicatrización. en los casos de cuerpos extraños orgánicos con una gran respuesta inflamatoria /
infecciosa incluso antes de resultados Los cultivos se confirmó.

Nota: Al realizar este procedimiento en la lámpara de hendidura, asegúrese de que la cabeza del
5. medicamentos orales para el dolor según sea necesario.
paciente se presiona completamente en contra de la banda para la cabeza y los examinadores ARM
6. Una vez epitelización es medicamentos esteroides completos, tópica (por ejemplo,
es estabilizado en cuanto a evitar que la aguja penetre en la córnea caso de que el paciente
acetato de prednisolona 1%) se pueden administrar para reducir las cicatrices y, en
movimiento.
consecuencias inflamatorias de extracción de cuerpo extraño.
4. Una vez que el cuerpo extraño se afloja, se puede retirar en su totalidad con un hisopo
de algodón humedecido o una esponja de celulosa.
Nota: Preferimos evitar las lentes de contacto de vendaje y parches de presión después de la
Opcional: Si hay cualquier sospecha de material infeccioso, la cultura del cuerpo extracción de cuerpo extraño, incluso en los casos en los inerte, se incrusta el material
extraño así como el lecho corneal. supuestamente no infecciosa. Puede ser difícil de determinar realmente el riesgo de infección

5. Retire los residuos residual usando los pasos 3 y 4. en estos casos.

6. Si se observa un anillo de óxido una vez que el cuerpo extraño se retira:

a . Retire el anillo de óxido con una fresa motorizada de la córnea.
b. Si el anillo no se puede quitar fácilmente o está en estroma profundo,
complicaciones
considere esperar 24-48 horas f o el óxido a la altura de la estroma
anterior.
1. Persistente defecto epitelial (por lo general con el anillo de material y / o el óxido
Nota: Las pequeñas partículas de material inoxidable se pueden dejar si no pueden ser eliminados. retenido)
2. Persistente inflamación o iritis
3. Anterior cicatrización estromal o pérdida de la agudeza visual mejor corregida
7. Desbridar cualquier epitelio suelto y no viable (algodón aplicador con
punta, pinzas de joyero).
4. perforación iatrogénica en cámara anterior
5. Infección
6. la erosión corneal recurrente
Procedimiento postoperatorio

1. Se requiere un seguimiento cercano. El paciente debe ser reexaminada 24 horas

después de la extracción de cuerpo extraño, y cada 24-48 horas hasta que el área
reepithelializes. La atención cuidadosa se debe prestar a la posible infección
temprana o necrosis estromal.

2. gotas ciclopléjica (por ejemplo, ciclopentolato 1%).

27
Evacuación hipema

indicaciones Tratamiento médico

■ Primera muestra de la sangre que mancha estromal

1. Cicloplejía (por ejemplo, atropina 1% gotas 2-3 veces por día).
2. gotas de esteroides (por ejemplo, acetato de prednisolona 1% 4-8 veces por día), basadas
■ Hipemas total o casi totales que no se resuelven por día 5
en la inflamación.
■ rasgo de células o enfermedad pacientes hoz con presión intraocular (PIO)
superior a 25 durante más de 24 horas 3. Gestión de la PIO.

■ El empeoramiento progresivo de la agudeza visual

a. - bloqueantes se deben utilizar si la PIO> 30 mm Hg (umbral más bajo para

■ células falciformes y pacientes con glaucoma anteriores).

coágulo de sangre persistente en ángulo durante más de 10 días
■ Aumento de la PIO pesar de la terapia médica máxima (mayor PIO de 50 mm Hg
b. Añadir agonista o inhibidor de la anhidrasa carbónica tópicos, o ambos si es
durante 5 días o mayor que 35 mm Hg durante 7 días)
necesario.
c. Considere acetazolamida oral o manitol intravenoso si gotas son
infructuosos.

Procedimiento preoperatorio Nota: pacientes con anemia drepanocítica pueden usar bloqueantes, pero todos los otros

medicamentos deben usarse con precaución. inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y sistémicos
1. Realizar un examen ocular completo para descartar una rotura del globo. pueden inducir células falciformes. agonistas pueden afectar los vasos del iris. Prostaglandinas y

análogos mióticos pueden promover la inflamación.

2. Documentar el tamaño (porcentaje de la cámara anterior) de la hifema, así
como cualesquiera otras anomalías del segmento anterior.
4. En pacientes hospitalizados, ácido aminocaproico oral o tópica se puede

3. Medir la IOP y realizará un examen del fondo de ojo dilatado (evitar la administrar para reducir resangrado, si no está contraindicado médicamente.

depresión escleral).
4. B-scan ecografía, tomografía computerizada de imágenes de resonancia
magnética, y biomicroscopía ultrasónica puede ser útil en la evaluación de
segmento anterior y segmento posterior. Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

5. Los pacientes de ascendencia africana y mediterránea deben ser examinados para el rasgo de
■ De calibre 21 cánula de infusión
células falciformes o la enfermedad de células falciformes (Sickledex prep; electroforesis de la
■ Irrigación / dispositivo de aspiración (bimanual preferido)
hemoglobina si es necesario).
■ diatermia intraocular
■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Amvisc)
Tratamiento de apoyo ■ Microvitrectomy aspiración / instrumento de corte
■ hoja Microsharp
1. Blindaje el ojo afectado con metal o plástico en todo momento.
■ keratome
2. Con fi ne paciente para el reposo en cama, o para una actividad muy limitada.
■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0. 12 mm Castroviejo, Colibri)
3. Elevar la cabeza 30 grados, mientras que descansar y dormir.
4. Prescribe analgesia suave (por ejemplo, acetaminofeno).
■ tijeras Vannas
5. Evitar la aspirina que contienen productos, no esteroide anti-en agentes
■ esponjas de celulosa
inflamatorios o anticoagulantes.
■ espátula ciclodiálisis

139
140 V Trauma Eye

■ 10-0 sutura de nylon 6. la cámara anterior fl uid, incluyendo las células rojas de la sangre y posiblemente
■ sutura Vicryl 7-0 pequeños coágulos flotantes de libre deben verse que sale de la herida ( Fig. 27.1) .
■ Portaagujas
■ gancho Muscle 7. Invertir la cánula de irrigación y los sitios de espátula y el riego de nuevo.
■ lazo de la lente

Nota: Un cuidado especial debe ser tomado en individuos fáquicas para evitar cápsula o
lentes de daños durante estas maniobras.
Procedimiento operativo
8. Repetir los pasos 5 y 6 según sea necesario hasta que se logre buena anterior
Procedimientos de evacuación Hipema segmento de visualización.
9. Hidratar las heridas con BSS y prueba de integridad
Anterior de lavado de la cámara es el método más simple y más segura de limpiar la
10. Lugar de nylon 10-0 suturas interrumpidas.
sangre de la cámara anterior. Para grandes coágulos, un “hyphemectomy” utilizando un
dispositivo de corte de vitrectomía o entrega coágulo limbal a través de una gran incisión Nota: No es necesario retirar todo el coágulo con esta técnica. La evacuación de los
puede ser útil. glóbulos rojos suspendidos y los desechos es la meta. La eliminación de coágulos más
grandes debe ser abordado mediante la expresión coágulo limbal o un dispositivo de
corte microvitrectomy
Cámara Anterior derrubio

1. Anestesia:
a . anestésico tópico (por ejemplo, proparacaína).
b. Peribulbar o retrobulbar más el bloqueo de tapa para un paciente que no Limbo Clot Entrega
coopera o cuando se prevé tiempo quirúrgico a ser prolongada.
coágulos Hipema alcanzan su máxima consolidación y retracción hacia el día 4 a 7,
que es el momento óptimo para realizar esta técnica.
2. Preparación y drapeado.

a . Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas

suavemente limpias y márgenes de la tapa. 1. Realice los pasos 1-3 como anteriormente.

b. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco 2. Crear limbal incisión corneal clara de al menos 6 mm de longitud con un
conjuntival. querátomo.
3. espéculo de párpado de inserción suavemente.

4. Crear dos puertos de paracentesis a través de la córnea transparente.

a. Coloque incisiones en 1 y 10:00.

b. aberturas interna debe ser 2 mm.
c. Utilice una hoja de MicroSharp.

Figura 27.2

3. Si coágulo no prolapso espontáneamente de la herida, irrigue través de

paracentesis con BSS en la cánula ( Higo.
Figura 27.1
27.2) .
4. Con cuidado, coloque un gancho muscular o espátula de ciclodiálisis en el limbo
inferior y el rodillo hacia arriba hacia el limbo superior a la ayuda expresar
5. Irrigar la cámara anterior ( Fig. 27.1) . manualmente la sangre coagulada.
a . Utilice solución salina equilibrada (BSS) en una cánula de irrigación 21 de calibre. 5. Un asistente puede elevar el labio anterior de la herida con 0,12 fórceps.

b. Deprimir el labio posterior del compañero de la paracentesis con una

espátula de ciclodiálisis.

Figura 27.3
Opcional: Colocar un bucle de lente a través de la incisión superior a enganchar el
coágulo de sangre. Movilizar el coágulo a través de la herida de una manera controlada,
como en la extracción de catarata extracapsular ( Fig. 27.3) .
6. Realizar una iridectomía periférica (tijeras Vannas, 0,12 fórceps).
7. Cerrar la herida con suturas interrumpidas de nylon 10-0.
8. Volver a colocar la conjuntiva y asegurar con 7-0 suturas de Vicryl (0,12
fórceps, portaagujas).
Microvitrectomy Corte / Extracción aspiración (Automated
Hyphemectomy)
1. Realice los pasos 1-4 como en anterior de lavado cámara.
Nota: Los mismos puertos que se utilizan en anterior de lavado de cámara se pueden utilizar
para esta técnica. Muchos cirujanos comienzan con un lavado y proceder con
hyphemectomy sólo si un coágulo persistente no puede ser su fi cientemente eliminado.
Figura 27.4
27 Hipema Evacuación 141
2. Eliminar coágulo usando el dispositivo de corte de vitrectomía en una mano y el
dispositivo de irrigación en el otro ( Fig. 27.4) .
3. Evitar trauma a la lente, iris, y el endotelio corneal, manteniendo punta del
instrumento en la vista en todo momento.
4. Taponamiento cualquier sangrado activo que puede surgir cuando el coágulo se
separó de los vasos del iris frágiles mediante el uso de la presión de la cánula de
infusión.
Nota: Viscoelástico coloca sobre estas áreas activas pueden ayudar; diatermia
bimanual debe reservarse para el sangrado recalcitrante.
5. heridas de hidratos de SBS.
6. Cerrar la herida con suturas interrumpidas de nylon 10-0.
Procedimiento postoperatorio
Seguimiento Inmediato Horario
1. Mantenga el parche y el escudo en su lugar hasta que el paciente es examinado en el día 1
tras la operación.
2. El tratamiento médico instituido antes de la cirugía se debe continuar en el
postoperatorio (ver “Tratamiento médico”).
3. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar,
Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día Por 1 semana.
4. gotas de esteroides (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) de 4 a 6 veces por día,
cónicos sobre ~ 4 a 6 semanas, como en la inflamación mejora.
5. Cicloplejía (por ejemplo, ciclopentolato 1%) 3 veces por día, ahusada como la
inflamación disminuya.
6. Reductor de la PIO medicamentos puede ser eliminado sistemáticamente si los
restos presión controlada (esto puede llevar semanas o más en algunos
pacientes)
7. El paciente puede aumentar gradualmente el nivel de actividad.
Programa de seguimiento
1. 1 día postoperatorio.
2. Postoperatoria día 2 o 3, y cada pocos días.
3. Dos, 4, y 6 semanas después de la operación y luego según sea necesario.
A largo plazo de seguimiento Horario
1. Realizar el examen del fondo de ojo dilatado y gonioscopia con depresión
escleral 2-6 semanas después del trauma inicial.
2. chequeos anuales completos para descartar glaucoma de ángulo de recesión.
complicaciones
1. daño quirúrgico a la córnea, el iris, o la lente
2. daño inadvertido al iris
3. Resangrado (más frecuentemente 2-5 días después de la lesión).
4. la formación de sinequias
5. Glaucoma
28
Reparación corneoesclerales laceraciones y Ruptura del
globo

indicaciones 1. Reconocer y abordar las condiciones sistémicas potencialmente mortales.

■ heridas de espesor parcial con signi fi cativo o anulación, boca abierta
■ Speci fi c heridas de espesor parcial que están en un mayor riesgo de
perforación (por ejemplo, niños)
■ heridas de espesor total superior a 3 mm que no lo hacen selfseal
■ espesor total heridas que no se cierran adecuadamente con lente vendaje o la
colocación de adhesivo tisular
■ Las heridas con pérdida de tejido corneal
■ Todas las heridas de espesor completo con iris encarcelamiento
■ Todas las heridas de espesor completo con encarcelamiento vítreo
■ Todas las laceraciones esclerales posteriores (y alguna laceración posteriores
sospechosos en base a examen)
2. Obtener una historia detallada.
a. Especí fi camente frente a la posibilidad de un cuerpo extraño intraocular.
si. Determinar si la cirugía del ojo anterior se llevó a cabo (por ejemplo, queratotomía
o RK radiales incisiones y predisponen herida de cataratas a la ruptura: LASIK
cicatrices predisponen a fl ap dehisence).
3. evaluar cuidadosamente el ojo y sus anexos.
a. irregularidades párpado puede ser un sitio de entrada de cuerpo extraño.
si. Evaluar la función de la pupila e inspeccionar pupila en lámpara de hendidura.
do. hemorragia subconjuntival severa y poco profunda o cámara anterior
inusualmente profunda son fuertes indicadores de rotura del globo.

objetivos re. Tamaño del documento hifema, lente o iris lesión, y el nervio óptico o daño
en la retina.
Objetivo primario
Nota: Evitar mediciones de la presión intraocular cuando hay una posibilidad de
Para obtener el cierre completo estanca del globo con la restauración de la ruptura globo.
integridad estructural.
4. Obtener los estudios de imagen como sea necesario (película normal, tomografía computarizada

de exploración).

Objetivos secundarios a. La resonancia magnética debe evitarse en cualquier caso en que un cuerpo
extraño metálico es posible.
■ Eliminar los tejidos alterados (por ejemplo, lente, vítreo).
si. A y B exploraciones deben evitarse en los casos de rotura del globo hasta
■ Extraer cuerpos extraños intraoculares. que el globo es hermético.
■ Prevenir infección.
■ Prepárese para las estrategias de reconstrucción y rehabilitación futuro.
Tratamiento de apoyo

1. Shield (metal o plástico) el ojo afectado en todo momento.

2. Reducir el dolor y las náuseas para evitar apretar la tapa.
Procedimiento preoperatorio
3. Con fi ne al paciente reposo en cama y el ayuno hasta el momento de la cirugía.

objetivos generales para el tratamiento de un paciente con una posible laceración de la córnea o la

esclerótica incluyen:

142
 28 corneoesclerales laceraciones y Ruptura del globo 143 Reparación
4. Administrar antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa profilácticos.
a. La cefazolina (1 g IV cada 8 horas) y cipro fl oxacino (400 mg IV 2 veces por
día) son una combinación típica.
si. se añade clindamicina cuando se sospecha de un cuerpo extraño
intraocular (por Bacilo cobertura).
5. Toxoide tetánico, según sea necesario.
El tratamiento no quirúrgico
Autosellante o heridas de espesor parcial
1. Una prueba de Seidel debe llevarse a cabo para descartar perforación oculta.
2. Provocación con la presión del dedo suave a la lámpara de hendidura puede ser hecho.
Si cualquiera de (1) o (2) anteriores son positivos, la cobertura de antibiótico de
amplio espectro debe iniciarse y el paciente debe ser seguido de cerca.
Figura 28.1
3. Si mínima gape herida está presente, los bordes no anulan, y los restos de cámara
anterior formados por lo general en laceraciones de menos-a mm lente de
contacto vendaje 3 se pueden usar ( Fig. 28.1) .
4. Alternativamente, un parche de presión puede ser utilizado.
5. Un agente ciclopléjica (por ejemplo, homatropina 5%) y la caída de antibiótico (por
ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX,
Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine , CA, EE.UU.]) 6
veces por día debe ser utilizado.
6. lente vendaje se debe dejar en durante 2-4 semanas, o cuando la herida del
estroma parece estar estabilizada.
7. Un escudo de plástico o de metal se debe colocar sobre el ojo afectado cada
noche y gafas de día protectora deben ser utilizados hasta que la herida es fi
cientemente curado.
Las heridas punzantes o pequeñas heridas de tejidos para bajar
1. pegamento de cianoacrilato puede ser útil en estas situaciones (véase el Capítulo 21).
2. Para los niños y los pacientes que no cooperan, y aquellos que pueden tener dif
exámenes de seguimiento de mantenimiento de di fi, fi nitiva cierre quirúrgico es
más apropiado.
El cirujano debe recordar que la mejor manera de asegurar el cierre del tejido es
buena con la colocación de sutura. Cualquier herida con signi fi anulación no puede o
gape-si espesor-debería parcial o total ser reparado con suturas.
Reparación de laceración conjuntival
Cualquier caso de laceración traumática conjuntival debe sospechar a ser una rotura
del globo. Si ningún examen fi hallazgos son indicativos de una laceración escleral, el
paciente debe ser llevado a la sala de operaciones para la exploración. Exploración
de la esclerótica con aplicador con punta de algodón bajo anestesia tópica (por
ejemplo, proparacaína) puede ser útil.
Si la lesión involucra solamente la conjuntiva, el tratamiento es el siguiente:
1. laceraciones conjuntivales menos de 1,0 cm, con un mínimo de cápsula Tenon
expuesto:
a. El ungüento antibiótico (por ejemplo, eritromicina) o gotas (por ejemplo, moxi fl
oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.], gati fl oxacino 0,3% [Zymar,
Allergan, Inc.]) 4-6 veces por día.
si. Considere parches de presión para las primeras 24 horas.
2. Para las laceraciones conjuntivales mayores de 1 cm, o heridas irregulares con
expuesta cápsula o músculo vaina Tenon:
a. Inspeccione cuidadosamente los bordes del tejido para extirpar la cápsula de Tenon (romo
Westcott tijeras).
si. Realizar cierre con sutura interrumpida con suturas absorbibles (por
ejemplo, 8-0 Vicryl).
yo . No enterrar borde de la conjuntiva al cerrar la herida.
ii. Evitar la sutura directamente a los semilunar plica o carúncula.
Instrumentación
■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)
■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm con fórceps)
■ tijeras de Westcott
■ Las suturas (4-0 seda, 8-0 de nylon, 10-0, y 11-0 de nylon con la aguja de
espátula, 8-0 Vicryl)
■ Portaagujas
■ fórceps liso (fórceps por ejemplo, Chandler o Bracken)
■ material viscoelástico (por ejemplo, Amvisc, Viscoat)
■ espátula ciclodiálisis
■ tijeras Vannas
■ gancho Muscle
■ hoja MicroSharp
■ esponjas de celulosa
■ aplicador con punta de algodón
■ tira de fluoresceína
■ materiales de cultivo
Procedimiento operativo
1. Anestesia: Muchos casos pueden ser reparados utilizando anestesia peribulbar con un
bloque de la tapa o anestesia tópica. La anestesia general es una opción en ciertos
casos, a menos que sea médicamente contraindicado.
2. Prep y la caída con una presión mínima en el globo.
3. Introduzca suavemente tapa espéculo (en un globo severamente traumatizado, 4-0
suturas de tracción de seda a través de los párpados superior e inferior o Steri-Strips se
pueden utilizar para retraer las tapas a presión espéculo evitar).
144 V Trauma Eye

4. Cultura bordes de la herida en la sangre, chocolate, tioglicolato, y el agar de do. Linear laceraciones: pase la sutura debe ser equidistante a ambos lados de
Sabouraud. Cultura cuerpos extraños o tissuet extirpado. la herida ( Fig. 28.3A) .
re. laceraciones oblicuas: pase aguja debe equidistante a la parte más
profunda de la herida para evitar la anulación ( Fig. 28.3B) .

Sencilla en todo su espesor corneal laceraciones 5. Coloque suturas posteriores por reducir a la mitad progresivamente la longitud de
la herida corneal.
6. Si la herida no es estable, viscoelástico irrigue en la cámara anterior a través de
una paracentesis limbal (evita la interrupción de bordes de la herida, y permite
un mejor acceso para instrumentos).

Nota: Si la cámara anterior es plana, puede irrigar viscoelástico directamente a través de la

herida para profundizar cámara; una paracentesis se puede colocar en segundo lugar.

7. suturas super fi ciales temporales pueden ser utilizados para ayudar a estabilizar el
ojo en ciertos casos.

Figura 28.2

1. Si la herida es estanco al agua y los restos de cámara anterior formados,

sutura directa es aconsejable, utilizando un mínimo toque o técnica de no
tocar.
2. herida irrigar suavemente con solución salina equilibrada (BSS).
3. globo Fixate usando 0,12 fórceps.
4. Colocar una sutura de nylon 10-0 (aguja espatulada) a través del punto medio de la
longitud de laceración, usando una técnica de una sola mano. UNA si

Figura 28.4
a. aguja directa en la córnea en un ángulo de 90 grados, y de la mano de rotación
para pasar a través de estroma siguiendo la curva de la aguja ( Fig. 28.2).

8. longitud de la sutura corneal típica debe ser de 1,5 mm (longitud igual en ambos
si. suturas corneales deben ser ~ 1,5 mm de longitud y 90% de profundidad en el lados de la herida).
estroma. a. suturas más largos pueden ser usados ​cerca del limbo para inducir
empinamiento de la córnea central, manteniendo de este modo el contorno
Nota: picaduras de espesor completo deben evitarse ya que la sutura puede actuar como un conducto
corneal pretrauma ( Fig 28.4A).; sutura de soporte central se retira después de
para los microorganismos.
suturas periféricos se colocan.

si. Utilice picaduras de sutura más largos en los bordes edematosos o macerados de la

herida para asegurar el cierre.

do. suturas más cortos (y suturas NER fi, por ejemplo, 11-0 nylon) se debe utilizar
en el eje visual para minimizar las cicatrices (tal vez desee eje visual de
UNA
montar a horcajadas con suturas) ( Fig. 28.4B) .

re. Cada bocado de sutura debe ser de tensión moderada.

9. Atar nudos de sutura con 3-1-1 y luego lanza extremos cortados (véase el Capítulo
15).
10. Cualquier suturas sueltas o temporales deben ser reemplazados, pero evitar la
si eliminación o sustitución exceso de celo (aumento de manipulación
compromete la herida).
11. extremos nudo del ajuste y enterrar nudos lejos del eje visual. Dirigir los extremos de
los nudos de distancia desde la superficie para facilitar la eliminación subsiguiente
(véase el capítulo 15).
12. Profundizar la cámara anterior con BSS y comprobar herida de fugas con una
esponja de celulosa y / o una fluoresceína tira.

Figura 28.3
 28 corneoesclerales laceraciones y Ruptura del globo 145 Reparación

Las laceraciones estrelladas con y sin avulsión de tejidos a. heridas centrales con iris encarcelamiento pueden ser tratados con un agente de
dilatación (por ejemplo, epinefrina intraocular 1: 10.000).
1. Simple cierre con sutura interrumpida de cada ala de una laceración estrelladas
se puede realizar si no hay pérdida de tejido.
si. heridas periférico con encarcelamiento pueden ser tratados con un agente
a. Place 10-0 suturas de nylon perpendiculares entre laceración lineal.
miótico (por ejemplo, acetilcolina intraocular).
3. Si falla la terapia farmacológica, crear una paracentesis en el limbo más alejado
si. Consulte con fluoresceína tira para asegurar el cierre hermético.
de sitio de la herida corneal (lámina MicroSharp).

Figura 28.5

2. Cerrar laceraciones estrelladas que no obtienen el cierre hermético con una

técnica de bolsa de tabaco ( Fig. 28.5) .
Figura 28.6
a. Uso de diamante o cuchilla MicroSharp para crear incisiones espesor del
estroma parciales en cada ala de la herida estrelladas.

si. Pasar la aguja a través de una incisión del estroma a la otra, enganchando cada 4. Instill viscoelástico a través de paracentesis para profundizar cámara anterior ( Fig.
laceración de la córnea en la profundidad del estroma 90%. 28.6).
do. Una vez que la sutura continua se pasa de nuevo a través de la incisión
de entrada, se retira la aguja, la sutura se extrae apretado y entonces
ligado en 3-1-1 moda.
re. suturas interrumpidas adicionales pueden ser colocados como necesaria

3. Si el centro de la laceración continúa a gotear, aplicar adhesivo de tejido y una lente

de contacto terapéutica (véase el capítulo 21).
4. En los casos en que una pieza avulsión de tejido corneal está presente, suturar el
ápice primero, a continuación, proceder con suturas adicionales.

Las laceraciones corneales con Iris encarcelamiento

1. Inspeccione cuidadosamente el tejido para la viabilidad.

a. Intento de preservar tanto tejido iris como sea posible. Figura 28.7
si. Obviamente desvitalizado o tejido macerado debe ser extirpado por corte
USH fl a la córnea (tijeras Vannas).
5. Si la cámara es plana y la herida es inestable, una sutura de nylon temporal a

do. Cualquier tejido del iris que aparece epitelizada debe ser extirpado y se través del centro de la laceración (colocado superficialmente para evitar iris

envía para el cultivo. participación) puede facilitar la cámara de profundización.

re. Si la lesión se produjo más de 24 horas antes, los impuestos especiales expuesto iris

para reducir el riesgo de infección. 6. Si el iris restos recluidos en la herida después de la cámara de profundización,

2. Seleccionar los casos con el encarcelamiento mínimo del iris pueden ser gestionados barrer con una espátula de ciclodiálisis o cánula de irrigación ( Fig. 28.7).

farmacológicamente
146 V Trauma Eye

a. Inserte instrumento a través de la paracentesis. 7. Examinar cuidadosamente las zonas cerca de la laceración, así como detrás de las

si. Metódicamente barrer (por ejemplo, limpiaparabrisas) paralelo al iris avión. inserciones musculares.

a. Limpia suprayacente cápsula de Tenon (0,12 fórceps, tijeras Westcott).

do. Evitar el daño iatrogénico a la córnea, el iris y el cristalino.
7. Reparación de iris daño se realiza generalmente en una fecha posterior, en si. Utilice el gancho de retracción muscular o para explorar detrás de las inserciones

asociación con otros procedimientos de reconstrucción, incluyendo la eliminación de musculares.

la lente, vitrectomía anterior, e implante de lente intraocular (véase el capítulo 29). do. Puede utilizar seda 4-0 tracción de sutura para músculo recto de retracción.

re. Si es necesario, el músculo puede ser desinserta después de asegurar con una
sutura de doble brazo Vicryl 6-0 y luego vuelve a unir después de que se repare
Las laceraciones corneales con daño de la lente el laceración escleral (véase el capítulo 37).

Véase el Capítulo 13.

Las laceraciones simples corneoesclerales Las laceraciones esclerales posteriores

1. Laceraciones grandes pueden requerir estabilización con suturas temporales para La extensión posterior de laceraciones que se extienden muy lejos posteriormente (a

restaurar la integridad estructural. veces hasta el nervio óptico) puede dejarse sin suturar. Signi fi cativa la distorsión
mundo ocurriría con cierre posterior intento, a menudo conduce a la expulsión del
contenido intraocular.

UNA

Figura 28.8

2. Vuelva a alinear el limbo con 8-0 suturas de nylon o de seda ( Higo.

28,8).
3. Reposit prolapso del iris, si es necesario.
4. Cerrar herida corneal como se discute.
5. Crear peritomía.
a. Si parte escleral de la herida es pequeña, una peritomía localizada puede
ser hecha en el borde laceración.
si. Para las lesiones más grandes, se hace una peritomía de 360 ​grados, y cada
cuadrante se explora.
6. Colocar suturas esclerales tan pronto como una nueva área de laceración se destapa ( Fig.
28.8) .
a. lupas quirúrgicas pueden ser útiles para suturas posteriores.
si. 8-0 nylon o 7-0 suturas de Vicryl pueden ser utilizados.
si
do. Pasar la aguja completamente a través de un extremo de la herida antes de
hacer el segundo pase. Figura 28.9
 28 corneoesclerales laceraciones y Ruptura del globo 147 Reparación
Las laceraciones corneoesclerales con uveal y Vítreo prolapso
1. Crear un peritomía de 360 ​grados e identificar las áreas de ruptura globo y uveal /
pérdida de vítreo.
2. prolapso vítreo a través de la herida se puede asegurar con esponjas de celulosa
secas y USH corte FL con la superficie escleral. Evitar el exceso de tracción en
el vítreo ( Higos. 28.9A y 28.9B).
3. Si la vista es adecuada, un dispositivo de corte vítreo se puede utilizar en la
herida
Nota: heridas posterior con encarcelamiento vítreo es probable que tengan daño en
la retina, que puede requerir cirugía vítrea posterior de acompañamiento. El objetivo
general de la cirugía inicial es el cierre hermético del mundo, lo que facilitará los
procedimientos futuros.
4. úvea reposit prolapso través de la herida escleral, si es posible.
Nota: Extirpando tejido uveal conduce a una hemorragia extensa y ablación úvea
en heridas posterior a la pars plana puede dañar la retina.
Nota: I n casos de trauma severos, pueden Impuestos Especiales tejidos prolapsado para
obtener un cierre (en tales casos, el tejido debe ser identificado por el examen
histopatológico).
5. Comenzando en el borde anterior (limbal), proceder posteriormente con 8-0 suturas
de nylon o de seda interrumpidas en una cremallera-como la moda.
Figura 28.10
6. REPOSIT prolapso de tejido uveal por tener un asistente de empuje
suavemente el tejido uveal en la herida usando una espátula de ciclodiálisis
como las suturas cirujano ( Fig. 28.10).
7. Elevar los bordes de la herida con una pinza para mantener paso de sutura
fuera de la úvea subyacente.
8. Pasar la aguja completamente a través de un extremo de la boca abierta escleral
antes de hacer el segundo pase.
9. Apriete cada sutura para que los bordes esclerales appose bien, sin úvea o
vítreo en la herida.
Las laceraciones corneoesclerales con pérdida de tejido
1. Directamente sutura pequeñas heridas punzantes y lesiones avulsivo pequeños
(aunque la distorsión del tejido a menudo conduce a cicatrización excesiva y
astigmatismo).
2. Laceraciones pequeñas estrelladas pueden requerir el cierre con los adhesivos tisulares si una
fuga persiste centrales (véase el Capítulo 21).
3. Reemplazar el tejido si es necesario en los casos con pérdida de tejido excesiva:
a. injerto de parche de láminas (véase el capítulo 20) con corneal fresca o congelada o
tejido de la esclerótica.
si. De espesor total de injerto de parche (requiere tejido sano “cama” para
sutura en).
do. Queratoplastia penetrante (PK) (véase el Capítulo 15) rara vez se indica en la
reparación primaria después de un traumatismo.
yo . Mejor para calmar la inflamación y la infección tratar una posible antes
de una PK
ii. En los casos de pérdida extensa de tejido corneal, una PK primaria y anterior
procedimiento de reconstrucción de segmento pueden ser considerados
iii. El cuidado extremo debe ser tomado mientras trephinating un globo
abierto
Lesión de los tejidos irreparables
Los casos de interrupción mundo severa con pérdida de contenido intraocular pueden
ser irreparables. Si todo lo posible para restaurar la integridad del globo no tiene
éxito, la enucleación primaria puede llevarse a cabo si se obtuvo el consentimiento
informado adecuado antes de la cirugía. Consideración de oftalmía simpática y
anestesia riesgos de un segundo procedimiento se debe hacer. Cuando sea posible,
algunos restauración de la integridad del globo da tiempo para que el paciente y su
familia a aceptar la necesidad de una enucleación secundaria
Procedimiento postoperatorio
Al final de la cirugía
1. Administrar inyección subconjuntival de un antibiótico de amplio espectro (por
ejemplo, cefazolina 100 mg).
2. administración de gentamicina subconjuntival debe evitarse debido a la
toxicidad potencial de la retina.
3. Administrar esteroides subconjuntivales (por ejemplo, dexametasona 12 a 24 mg)
en los casos con un bajo sospecha de endoftalmitis postoperatoria.
148 V Trauma Eye

Programa de seguimiento 6. El ojo lesionado debe estar protegido en todo momento (excepto cuando se
administran gotas) durante 6-8 semanas después de la operación.
1. antibióticos por vía intravenosa (ver sección de apoyo Tratamiento anteriormente
en este capítulo) debe continuarse durante 3-4 días.

2. Tópicos antibióticos fortificados (vancomicina 50 mg / ml y ceftazidima 50 mg / ml)

complicaciones
administrados cada hora. Alternativamente, tópica fl uoroquinolone gotas (por
ejemplo, moxi fl oxacino
1. endoftalmitis
0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino
2. hipema
0,3% [Zymar, Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día durante 1
3. Aumento de la presión intraocular
semana se pueden administrar por hora, luego bajada en la frecuencia como las ojo se
4. La hipotonía o fuga herida
cura.
5. encarcelamiento vítreo o uveal en herida
3. los resultados del cultivo monitorizar y ajustar el régimen de antibióticos en consecuencia.
6. edema macular quístico
7. Glaucoma
4. Cicloplejía (por ejemplo, ciclopentolato 1%) 3 veces por día, ahusada como la
8. Desprendimiento de retina
inflamación disminuya.
9. el descenso epitelial
5. gotas de esteroides tópicos (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) 4-6 veces por día,
10. Cicatrización de la córnea o edema
cónicos sobre 4-6 semanas se pueden usar para reducir la cicatrización postoperatoria y
11. El astigmatismo irregular
prevenir el crecimiento hacia dentro del vaso.
12. oftalmía simpática

Nota: gotas de esteroides aumentan el riesgo de infección, especialmente en las heridas

causadas por la materia vegetal o cuerpos extraños.
29
Reparación de Iris e Iris Trauma de sutura
Técnicas

indicaciones El tratamiento no quirúrgico

■ Gafas de sol
Iridodialyses y iris desgarro del esfínter, causando deslumbramiento, fotofobia, o
■ Las lentes de contacto de color
anisocoria cosméticamente inaceptable
■ lentes de contacto con una arti fi cial del iris periférico pigmentación

■ Los medicamentos tópicos

objetivos
❏ agentes mióticos (por ejemplo, pilocarpina 1%) pueden reducir el tamaño de

■ un alumno traumáticamente dilatada.

Preservar como iris cantidad de tejido y mantener como la anatomía ocular normal como
❏ agentes midriáticos (por ejemplo, ciclopentolato 1%) puede nor-
sea posible.
■ Malize un alumno descentrado.
Reconstruir la pupila para evitar el deslumbramiento y la fotofobia.
■ Restaurar un rm estructura fi iris para evitar la formación de sinequia y glaucoma.

Los tratamientos con láser

■ córnea Protect (o injerto corneal) de adherencias iridocorneales y glaucoma.

Nota: Esta técnica es más útil cuando gotas de dilatación son ineficaces, donde
■ Crear un estable diafragma iris para el apoyo de anterior o posterior de la lente
adherencias y las bandas pueden ser lisadas, y una esfinterotomía puede recentrar
intraocular.
una pupila excéntrica.

1. configuración láser de argón: 50 mu (micrómetros) tamaño de punto, la energía 1000 mW (milivatios)

Procedimiento preoperatorio de potencia, 0,1 segundos de duración; bajo riesgo de ruptura de la cápsula de la lente (se puede

utilizar en pacientes fáquicos).

El tratamiento inicial de iris lesión es conservador hasta reparación inicial trauma es 2. Neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) ajustes del láser: 5 a 6 mJ y
completa y se estabiliza herida. superior; mayor tasa de sangrado que el láser de argón.

1. Shield (metal o plástico) el ojo afectado en todo momento.

2. Reducir el dolor y las náuseas para evitar apretar la tapa.
3. Con fi ne al paciente reposo en cama y mantenerse en ayunas (NPO) hasta el momento de la

cirugía.
Instrumentación
4. Administrar profilácticos antibióticos intravenosos de amplio espectro si es
■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)
apropiado
■ fórceps de tejido de dientes finos (por ejemplo, 0,12 mm con fórceps)
a. La cefazolina (1 g IV cada 8 horas) y cipro fl oxacino (400 mg IV 2 veces por
■ tijeras de Westcott
día) son una combinación típica.
■ 10-0 suturas de polipropileno (con una aguja larga por ejemplo, Ethicon CIF-4
si. se añade clindamicina cuando se sospecha de un cuerpo extraño
para los casos-cámara cerrada; aguja corta
intraocular (por Bacilo cobertura).
por ejemplo, Ethicon BV 100-4 para los casos de cielo abierto)
5. Toxoide tetánico, según sea necesario.
■ Las suturas (4-0 seda, nylon 10-0, 8-10 Vicryl)
■ Portaagujas
■ fórceps liso (fórceps por ejemplo, Chandler o Bracken)
■ material viscoelástico (por ejemplo, Amvisc, Viscoat)

149
150 V Trauma Eye

■ espátula ciclodiálisis
■ tijeras Vannas
■ hoja MicroSharp
■ esponjas de celulosa
■ gancho Kuglen
■ Bisturí (por ejemplo, # 15 Bard-Parker cuchilla)
■ cauterio de mano
■ cuchillo Wheeler
■ cuchilla MVR

Figura 29. 2
Procedimiento operativo

reparación iridodiálisis 9. Introducir un brazo de una sutura de doble brazo 10-0 polipropileno a través de
la paracentesis y acoplar el borde dializada del iris ( Fig. 29.2) .
1. Anestesia: peribulbar o retrobulbar bloque con o sin bloque de la tapa. Ciertos
casos pueden requerir anestesia general (reparación extensa, pacientes
médicamente inestables). Nota: Se debe tener cuidado de no permitir que la aguja pase a través de la
2. Preparación y drapeado. membrana de Descemet y para evitar tocar la lente.
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
10. Pasar la aguja a través de la esclerótica adyacente. Use segundo instrumento (por
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
ejemplo, 0,12 fórceps) para aplicar presión detrás de punto de salida de la aguja.
si. Colocar una o dos gotas de povidona-yoduro en el fondo de saco
conjuntival.
3. Introduzca suavemente tapa espéculo (en un globo severamente traumatizado, 4-0
suturas de tracción de seda a través de los párpados superior e inferior o
Steri-Strips se pueden utilizar para retraer las tapas a presión espéculo evitar).

4. Usando 0,12 fórceps y tijeras de Westcott, crear una peritomía conjuntival

localizada en la región de la diálisis.
5. Ligeramente cauterizar el lecho escleral subyacente.

Figura 29. 3

11. Pasar el brazo miembro de la misma sutura de manera similar a través de la

paracentesis, iris, y la esclerótica, utilizando fórceps para contratracción ( Fig.
Figura 29. 1 29.3) .

6. Crear paracentesis usando MicroSharp o MVR hoja de 4-5 horas de reloj lejos
del área de la diálisis ( Fig. 29.1) .
7. viscoelástico Instill en la cámara anterior a través del puerto paracentesis.

8. Si es necesario, espátula uso ciclodiálisis para romper sinequia y libre como el tejido
del iris tanto como sea posible.

Figura 29. 4

12. Cortar las agujas fuera y atar la sutura de forma segura en 3-1-1 moda ( Fig.
29.4) .
 29 Reparación de Iris e Iris Trauma de sutura 151 Técnicas

8. Pasar la sutura a través del frente córnea clara periférica ( Fig. 29.6) .

Figura 29. 5

13. Cortar los extremos nudo y girar por debajo de la superficie de la esclerótica ( Fig. 29.5) .

14. Cerrar el colgajo conjuntival sobre la sutura de polipropileno con suturas Figura 29. 7
absorbibles (por ejemplo, 8-0 Vicryl).
15 . Hidratar la paracentesis con solución salina equilibrada y la integridad de
verificación; lugar interrumpió 10-0 sutura de nylon si es necesario. 9. Cortar el apagado de la aguja ( Fig. 29.7) .

10. Introducir Kuglen gancho a través de paracentesis y acoplarse a un lazo de

sutura ( Fig. 29.7) .

Pupila Reparación (McCannel Sutura Technique)

1. Anestesia: peribulbar o retrobulbar bloque con o sin bloque de la tapa

2. Preparación y drapeado.

a. Uso de povidona-yoduro de 5% sobre una punta de algodón aplicador a las pestañas

suavemente limpias y márgenes de la tapa.

si. Coloque 1 ó 2 gotas de povidona-yodo en el fondo de saco conjuntival.

3. Introduzca suavemente tapa espéculo (en un globo severamente traumatizado, 4-0

suturas de tracción de seda a través de los párpados superior e inferior o
Steri-Strips se pueden utilizar para retraer las tapas a presión espéculo evitar). Figura 29. 8

4. Coloque unas límbicos paracentesis 2-3 horas de reloj del iris defecto (posición buena a
los extremos de sutura de iris fácilmente). 11. gancho de retracción Kuglen través de paracentesis mientras mantiene extremo de
5. viscoelástico Instill en la cámara anterior a través del puerto paracentesis. sutura opuesto con atar fórceps ( Fig. 29.8) .

6. Si es necesario, espátula uso ciclodiálisis para romper sinequia y movilizar el

tejido del iris.

Figura 29. 6 Figura 29. 9

7. Pase sutura 10-0 polipropileno a través de la paracentesis y participar dos bordes 12. Tire del iris para herida y atar la sutura de forma segura con cuatro tiros
adyacentes de la iris defecto ( Higo. (3-1-1-1) ( Fig. 29.9) .
29.6) .
152 V Trauma Eye

Nota: Si el iris es no fl áccida suficiente para permitir que el nudo para atar fuera de la 2. Administrar esteroides subconjuntivales (por ejemplo, dexametasona 12 a 24 mg)
paracentesis, bucles maquillaje de sutura dentro de la cámara anterior y diapositiva nudo en los casos con un bajo sospecha de endoftalmitis postoperatoria.
hasta iris avión.

Seguimiento Inmediato Horario

1. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar,
Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día Por 1 semana.

2. gotas de esteroides tópicos (por ejemplo, prednisolona acetato de 1%) 4-6 veces por día,
cónicos sobre 2-4 semanas para reducir la cicatrización postoperatoria y prevenir el
crecimiento hacia dentro del vaso.

Nota: gotas de esteroides aumentan el riesgo de infección, especialmente en las heridas

causadas por la materia vegetal o cuerpos extraños.

3. El ojo debe estar protegida por la noche durante al menos 1 semana.

complicaciones

1. rotura de sutura de polipropileno o aflojamiento

Figura 29. 10
2. forma pupila Irregular
3. formación de sinequia
4. endoftalmitis
13. Después se aprieta el nudo, corte extremos de sutura corto dibujando nudo a
5. hipema
través de la herida ( Fig. 29.10) .
6. Aumento de la presión intraocular
Alternativamente, introducir un cuchillo afilado (por ejemplo, Wheeler cuchilla) a través 7. pupila tónica
de paracentesis a los extremos de corte de sutura sin poner tracción en iris. 8. edema macular quístico
9. Desprendimiento de retina
10. Cicatrización de la córnea o edema
14. Hidratar la paracentesis con solución salina equilibrada y la integridad de
11. oftalmía simpática
verificación; lugar interrumpió 10-0 sutura de nylon si es necesario.

Procedimiento postoperatorio

Al final de la cirugía

1. Administrar inyección subconjuntival de un antibiótico de amplio espectro (por

ejemplo, cefazolina 100 mg).
VI
Glaucoma
30
Procedimientos Glaucoma Filtration

■ Trabeculectomía / posterior del labio 3. El ojo debe ser lo más silencioso posible antes de la intervención para mejorar el
pronóstico para el éxito de la filtración.
Esclerectomía
a. Opcional: Esteroides caída de 4 veces por día a cada hora
antes de la intervención para disminuir la inflamación postoperatoria en.
indicaciones

si. Opcional: Los esteroides orales (por ejemplo, prednisona 80 mg) puesta en
Glaucoma fuera de control por la terapia médica máxima tolerada y por
ing 1 día antes de la operación.
trabeculoplastia láser.

Instrumentación
Procedimiento preoperatorio

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

Véase el Capítulo 3.
■ Las suturas (seda 4-0 o 7-0 Vicryl trenzado, nylon 10-0 o 10-0 Vicryl mono
1. presión intraocular preoperatoria (IOP) debería ser <30 mm Hg. Si la PIO es
filamento)
demasiado alta, intravenosa o se pueden usar osmóticos orales.
■ soporte de la aguja Kalt
■ Elschnig fórceps / tejido
2. Algunos medicamentos utilizados para tratar el glaucoma pueden, en teoría,
■ 3 ml jeringa con calibre 30 de la cánula de irrigación
comprometer el pronóstico de la ampolla de filtración. Por lo tanto, pueden
■ fórceps lisos (Chandler o Bracken)
suspenderse antes de la operación. Esto sólo debe hacerse, sin embargo, si un
■ Cauterización (microdiathermy)
control adecuado de la PIO puede mantenerse sin estos medicamentos o con
■ tijeras de Westcott
medicamentos sustitutos. Los siguientes agentes se enumeran en el orden de
■ Iris espátula
prioridad en que deben ser detenidos.
■ pinzas de Castroviejo
■ Bisturí (por ejemplo, # 15 Bard-Parker cuchilla)
a. inhibidores de la colinesterasa Suspender el (por ejemplo, yoduro de fosfolina)
■ esponjas de celulosa
2 semanas antes de la cirugía para disminuir el sangrado y postoperatoria
■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo, Pierse)
inflamación.
■ bisturí microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M, SuperBlade)
si. inhibidores de anhidrasa carbónica Suspender 1-2 días antes de la operación para
■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01, Beaver # 57)
aumentar acuosa flujo a través de la ampolla.
■ bisturí microquirúrgico Wheeler o 15 grados
do. Si la PIO permite, interrumpir bloqueantes 1-2 semanas antes de la operación,
■ ponche de membrana de Descemet Kelly
debido a la disminución acuosa flujo puede comprometer la ampolla.
■ unas pinzas de joyero
■ tijeras Vannas
re. Suspender el epinefrina, dipivefrina, apraclonidina, brimonidina, y latanoprost
■ tijeras DeWecker
u otros análogos de la prostaglandina 1 semana antes de la cirugía para
■ fórceps atar
disminuir la inyección conjuntival pre y postoperatorio y la inflamación
■ Portaagujas
intraocular en el caso de los análogos de la prostaglandina.

155
156 VI Glaucoma

Procedimiento operativo

trabeculectomía

1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar inyección más tapa bloque. Puede utilizar

anestesia general, si se prefiere, y para los pacientes más jóvenes o que no
cooperan, auditiva o mental pacientes con discapacidad, o aquellos con
obstáculos de idioma
2. Preparación y drapeado.

a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas

suavemente limpias y márgenes de la tapa.
si. Coloque 1 ó 2 gotas de povidona-yodo en el fondo de saco conjuntival.

3. Coloque la tapa espéculo.

4. Colocar una sutura de seda 4-0 brida bajo el tendón del músculo recto superior.
Tenga cuidado de que la conjuntiva lesionar (soporte de la aguja Kalt, fórceps
Elschnig). Alternativamente colocar una sutura trenzada 7-0 Vicryl través de la Figura 30.2
córnea periférica para la tracción.

5. posición para la colocación de filtro Seleccionar, por lo general en superotemporal a la cápsula de Tenon. Tener asistente Elevate colgajo mientras que las
o superonasal cuadrante en el área de menor inflamada o conjuntiva cicatrices. adherencias se lisan con disección cortante y contundente (liso fórceps,
Superonasal sala de hojas de colocación para la cirugía de cataratas posterior tijeras Westcott) ( Fig. 30.2) .
si es necesario.

6. Preparar a base de limbo colgajo conjuntival.

Nota: Siempre manejar conjuntiva suavemente y en los bordes. El uso de fórceps

nontoothed.

Figura 30. 3

Figura 30.1
do. Con cuidado, libre de adherencias en sentido anterior utilizando un iris espátula,
a. conjuntiva bulbar superior para Incise ~ 90 grados, 10 mm por detrás del
limbo (Bracken o Chandler suavizar fórceps, tijeras Westcott) ( Fig. 30.1) .
Nota: Tome la precaución de evitar que el músculo recto superior.
si. Moda un fl ap conjuntival delgada hacia el limbo, liberando la conjuntiva de
adherencias subyacentes
esponja de celulosa, o la parte posterior de un escalpelo (# 15 cuchilla Bard-Parker)
(restante Fig. 30.3) .
yo . No hacer ojales conjuntiva.
ii. Contenerse solapa con las esponjas de celulosa humedecida para evitar
el trauma de la conjuntiva.
iii. Determinar la medida anterior de la disección mediante la visualización de
las cuchillas del iris espátula o tijeras a través de la aleta (la aleta debe
ser diseccionada bien arriba sobre el limbo para evitar la colocación de
la esclerostomía también posteriormente).

7. Siempre mantenga el húmedo colgajo conjuntival con solución salina equilibrada

(BSS).
8. Realizar la hemostasia meticulosa (microdiathermy monopolar).
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: La trabeculectomía / posterior Lip Esclerectomía 157

Figura 30. 6
Figura 30. 4

13. Realizar una disección lamelar del colgajo escleral con una er scari fi ( Fig.
9. Eliminar cápsula Tenon residual de la epiesclerótica (fórceps 0,12 mm, tijeras de
30.6) .
Westcott).
a. Colgajo debe ser ~ 50% de profundidad.
a. Para evitar el sangrado, no cortar demasiado cerca de la epiesclera.
si. Aplicar tracción contador con 0,12 mm o Pierse fórceps para facilitar la
disección.
si. Por arriba, cortar Tenon fuera paralelo a la incisión conjuntival ( Fig. 30.4) .
do. Permanecer en plano de disección.
re. Extender en sentido anterior sobre el limbo hasta el nivel de la inserción
10. Use calibradores para medir la anchura de colgajo escleral (ap fl puede ser
conjuntival.
rectangular o triangular con una base de ~ mm 3-4 y 3-4 mm medida
posterior). Opcional : Aplicar mitomicina C (MMC) de 0,2 a 0,5 mg / ml o 5-fl urouracil 50 mg

11. bordes de contorno de colgajo escleral con microdiathermy. / ml empapado en una esponja y se coloca sobre la zona de disección escleral
durante 1-5 minutos, dependiendo del efecto deseado para prevenir la fibrosis
postoperatoria. MMC regar fuera ojo utilizando BSS.

14. Cauterize planeado sitio de entrada.

Figura 30. 7
Figura 30. 5

15 . Realizar paracentesis través de la córnea clara justo dentro del limbo en un

12. Hacer un espesor parcial de la esclerótica ranura incisión (aproximadamente una cuadrante vecino el sitio filtro con un bisturí microquirúrgico Wheeler o similar
mitad a dos tercios) sobre el contorno de diatermia que se extiende en sentido (véase el capítulo
anterior a la ap fl conjuntival (Beaver # 57 o # Grieshaber 681,01) ( Fig. 30.5) . 7). Tenga en cuenta los puntos de referencia que rodean al sitio de reubicación en el extremo de la

caja ( Fig. 30.7) .

Nota: la colocación temporal de la paracentesis puede facilitar de fi manipulación cebased

después de la operación, si es necesario.
158 VI Glaucoma
dieciséis . Verificar la permeabilidad de la paracentesis con una cánula de calibre 30 en
una jeringa.
Figura 30.8
17. Entrar en la cámara anterior bajo el colgajo escleral con un cuchillo de microcirugía
como la parte anterior como sea posible ( Fig. 30.8) .
18. Extender el sitio de entrada horizontal de ~ 2 mm.
Figura 30. 9
19. Realizar esclerectomia con Kelly Descemet punzón ( Higo.
30.9) .
a. Mantenga el labio posterior de la herida con 0,12 fórceps mm para
facilitar la colocación del punzón.
si. El esclerostomía debe ser ~ 2-3 mm de largo y 1-2 mm de ancho, con su
extensión posterior a nivel del espolón escleral.
do. Alternativamente, el bloque de la trabeculectomía puede ser retirado en una
sola pieza con un cuchillo microquirúrgico (por ejemplo, Beaver # 75M) y
tijeras Vannas.
20. Cauterizar el labio posterior de esclerostomía para ampliar la apertura y prevenir
el sangrado (microdiathermy).
Figura 30. 10
21. Realizar un amplio, iridectomía basal (unas pinzas de joyero, Vannas o
tijeras DeWecker) ( Fig. 30.10) .
22. Asegurar el colgajo escleral con dos interrumpido 10-0 suturas de nylon atadas sin
apretar en las esquinas y enterrar nudos (añadir suturas adicionales y / o atar
más fuertemente si se desea menos filtración).
Opcional: Después de la operación, indican en la tabla que las suturas están apretados:
(por ejemplo, 1 es más apretado; 4 loosest).
23. Volver a colocar colgajo conjuntival.
24. Eliminar sutura brida o sutura de tracción corneal.
Figura 30. 11
25. Sutura conjuntival colgajo con ( Fig 30.11).:
a. Interrumpidos 10-0 suturas de nylon atados con un nudo de cirujano
2-1-1.
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: La trabeculectomía / posterior Lip Esclerectomía 159

si. Ejecución de 9-0 o 10-0 nylon o Vicryl mono filamento de sutura con
aguja vascular y el borde de cápsula de Tenon (creado con el
tenonectomy en el Paso 9).

Figura 30. 13

5. Entrar en la cámara anterior detrás de la inserción del colgajo conjuntival

Figura 30. 12
(bisturí microquirúrgico) ( Fig. 30.13) .
6. Extender sitio de entrada de ~ 2-3 mm.

26. Comprobar la permeabilidad del sitio esclerostomía y la seguridad del cierre

conjuntival mediante la irrigación BSS a través de la paracentesis previamente
colocada ( Fig. 30.12) .
a. ampolla conjuntival debe formar y la cámara anterior debe reformar.

si. Place 2% fluoresceína solución sobre la línea de sutura y de la ampolla para

comprobar las fugas y añadir suturas adicionales según sea necesario.

do. Si se observa un ojal, cerrar con un interrumpido o colchón 10-0 sutura de

nylon con una aguja vascular.
re. Paracentesis sitio por lo general no es necesario suturar.
27. Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) de 180 grados de distancia desde el sitio
de filtro en el fondo de saco conjuntival.
28. Aplicar tópica, ungüento esteroide antibiótico, y 1% gotas de atropina.

29. Aplicar preparación ligera y escudo.

Posterior del labio Esclerectomía (Full-espesor del filtro) Figura 30. 14

Nota: La técnica de la esclerectomía labio posterior es similar a la de la

trabeculectomía, excepto que en el primero se forma una esclerotomía de espesor
completo sin un suprayacente escleral fl ap.
1. Preparar colgajo conjuntival como en los pasos 1 a 9 anteriormente.
2. Asegúrese de que el sitio de escleroctomía planificada es libre de cualquier adherencias
conjuntivales residuales (un sitio de al menos 5 mm de longitud debe ser preparado).
3. limbo Cauterize en la base del colgajo conjuntival sobre el sitio esclerectomia
planificada (microdiathermy monopolar).
4. Realizar paracentesis través de la córnea clara simplemente limbo en el
cuadrante interior vecina fi ltro sitio (cuchillo Wheeler).
7. Realizar esclerectomia ~ 2-3 mm de largo y 1-2 mm de ancho (Kelly Descemet
del punzón) ( Fig. 30.14) .
a. Mantenga labio posterior de la herida con 0,12 fórceps mm para facilitar la
colocación de punzón.
si. El esclerectomia debe ser ~ 1-2 mm de ancho, su extensión posterior a
nivel del espolón escleral.
8. Cauterizar el labio posterior de la esclerectomia para ampliar la apertura y evitar
el sangrado.
9. Realizar iridectomía basal amplio (unas pinzas de joyero, tijeras Vannas).
10. Volver a colocar y fijar el colgajo conjuntival que en los pasos 22 a 30 supra.

11. Inject subconjuntival Decadron (4-8 mg) de 180 grados de distancia desde el sitio
de filtro en el fondo de saco conjuntival.
12. Aplicar tópica, ungüento esteroide antibiótico, y 1% gotas de atropina.

13. Aplicar preparación ligera y escudo.

160 VI Glaucoma
Procedimiento postoperatorio
1. La atropina 1% dos veces al día hasta que el ojo es tranquilo (para prevenir sinequias
posterior y ayudar a mantener la cámara de profundidad).
2. gotas antibiótico tópico (por ejemplo, moxi fl oxacino 0,5% [Vigamox, Alcon
Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, Estados Unidos], gati fl oxacino 0,3% [Zymar,
Allergan, Inc., Irvine, CA, Estados Unidos]) 4 veces al día durante 10-14 días.
3. esteroide tópico (por ejemplo, acetato de prednisolona 1%): a partir de 4 veces
por día hasta cada hora, dependiendo del grado de la inflamación, por ~ 3
semanas.
4. Opcional : esteroide oral (por ejemplo, prednisona 80 mg durante 4 días
ahusada 20 mg / día cada 4 días).
5. Mantener paciente en actividad moderada (por ejemplo, reposo en cama con privilegios de
cuarto de baño, la cabeza de la cama elevada 30 grados).
6. Utilizar el parche de luz y un escudo Fox el primer día del postoperatorio, a continuación, Fox
proteger solamente. Puede ocasionar la descarga con instrucciones para gafas de desgaste
durante el día y escudo de Fox para la protección al dormir (véase el capítulo 6.)
7. Evitar supresores acuosos. inhibidores de la anhidrasa carbónica de reinicio sólo
si esencial para la salud del ojo contralateral (ya que disminuyó la producción
acuosa puede comprometer la ampolla).
8. Evite frotar el ojo desde un trauma menor puede precipitar somerización de la
cámara anterior.
9. Aplicar presión digital según sea necesario si la cámara anterior es profundo, IOP
demasiado alta, y la ampolla no elevado.
complicaciones
1. fl postoperatoria en la cámara anterior
a. Etiología
yo . filtración sobre o derrame coroideo
ii. fuga de la herida
iii. síndrome de desviación acuoso (glaucoma maligno)
iv. Disminución de la formación acuosa secundaria a la inflamación
v. bloqueo pupilar con imperforado o iridectomía periférica bloqueado
si. Las modalidades de tratamiento para fl postoperatorio en cámara secundaria
a más de filtración o derrame coroideo
yo . Tratamiento médico
YO . cicloplejía vigorosas (por ejemplo, ciclopentolato 1% más
fenilefrina 10% cada 15 minutos durante 2 horas, luego 4 veces
por día y atropina 1% 4 veces al día).
II. Mantener al paciente en reposo relativo.
III. Mantener la cabeza de la cama a 30 grados o tienen sit paciente para
disminuir la gravedad filtración.
IV. Los esteroides orales y tópicas si derrame coroideo aparece en
inflamatoria en origen.
ii. parche de presión para reducir filtración.
iii. El taponamiento de filtro con la cáscara de glaucoma o grande lente de contacto
blanda.
iv. Si el paciente tiene fugas herida Seidel-positivos, uno o varios de lo
siguiente puede ser usado:
YO . parche presión Torpedo.
II. Glaucoma shell taponamiento o grande lente de contacto blanda de gran
tamaño.
III. Tratamiento médico.
A . Disminuyendo o que interrumpieron los esteroides pueden facilitar la
curación de la herida.
SI. - bloqueadores (por ejemplo, maleato de timolol 0,5%) y los
inhibidores de la anhidrasa carbónica disminuyen acuosa flujo a través
de la boca abierta de la herida y pueden acelerar la curación.
IV. Resutura para grandes fugas o si otras modalidades son
ineficaces.
v. Si un FL en cámara con derrames coroideos persiste durante 5 días,
realice un grifo coroidea con la reforma de la cámara anterior (véase el
capítulo 34).
2. Hipema.
3. La falta de filtro.
a. Las suturas demasiado apretado. Tratamiento: suturas cortadas con láser.
si. ampolla encapsulada. Tratamiento: ampolla de punción.
do. encarcelamiento tejido uveal en esclerostomía. Tratamiento: láser o
cirugía de revisión.
4. Hipotonía.
5. infección de la ampolla.
6. formación de cataratas.
7. daño endotelial corneal.
■ La trabeculectomía combinada, extracapsular de
cataratas extracción, la lente intraocular de
cámara posterior
indicaciones
■ Visualmente signi fi cativo de cataratas en pacientes seleccionados con el glaucoma
moderadamente grave (que requiere múltiples medicamentos).
■ Determinados pacientes con cataratas y glaucoma que requiere cirugía filtración
para el control de la presión. Si el paciente tiene glaucoma avanzado que está mal
controlada, sin embargo, una puesta en escena procedimiento de filtro seguido de
la extracción de cataratas puede tener un mejor pronóstico a largo plazo adecuada
filtración.
■ Visualmente significantes de cataratas en un paciente con glaucoma en los que un
aumento de presión transitoria postoperatoria puede ser perjudicial para el disco
óptico.
Procedimiento preoperatorio
Véase el Capítulo 3.
1. El manejo preoperatorio de la PIO y cambios a considerar en régimen médico
preoperatorio del paciente se describen en la sección trabeculectomía /
posterior del labio Esclerectomía al principio de este capítulo.
2. la gestión de la pupila.
a. Si la PIO permite, interrumpir pilocarpina 24 horas o más antes de la
operación.
 30 Procedimientos Glaucoma Filtration: Combined trabeculectomía 161

si. inhibidores de la colinesterasa descontinuar 2 semanas antes de la cirugía Procedimiento operativo

(para permitir un mayor dilatación de la pupila y para disminuir el sangrado y
postoperatoria inflamación). Nota: A continuación se describirá la técnica de la combinación de la trabeculectomía /

do. Opcional: Si es posible, considerar el suspender prostaciclina catarata extracción usando un colgajo conjuntival a base de fondo de saco. El procedimiento

glandin medicamentos analógicas 1 semana antes de la intervención o cambio a de tal forma similar a cabo utilizando un colgajo basado en el limbo como se describe en la

una agonista (es decir, tartrato de brimonidina 0,1% [Alphagan P] Allergan, Inc.). sección trabeculectomía / posterior del labio Esclerectomía al principio de este capítulo.

re. dilatan la pupila.

1. Anestesia: retrobulbar o peribulbar inyección más tapa bloque. Puede utilizar
yo . Cyclopentolate 1%, tropicamida 1% y fenilefrina al 2,5% cada 15
anestesia general, si se prefiere, y para los pacientes más jóvenes o que no
minutos a partir de 1 hora antes de la cirugía.
cooperan, audición o pacientes con problemas mentales, aquellos con
obstáculos de idioma, o pacientes con globos rotos.
ii. Opcional: Tópica fármacos anti-inflamatorio
agente (por ejemplo, flurbiprofeno 0,03% [Ocufen, Allergan, Inc.],)
2. Aplicar masaje ocular durante aproximadamente 10 minutos para descomprimir
cada 30 minutos a partir de 2 horas antes de la cirugía para minimizar
el ojo y la órbita y minimizar la presión vítrea positivo.
miosis intraoperatoria.
3. El ojo debe ser lo más silencioso posible antes de la intervención para mejorar el
3. Preparación y drapeado.
pronóstico para el éxito de la filtración.
a. Uso de povidona-yoduro de 5% en un aplicador de punta de algodón a las pestañas
a. Opcional: Esteroides caída de 4 veces por día a cada hora
suavemente limpias y márgenes de la tapa.
1 semana antes de la cirugía para disminuir el postoperatorio inflamación.
si. Coloque 1 ó 2 gotas de povidona-yodo en el fondo de saco conjuntival.

si. Opcional: Los esteroides orales (por ejemplo, prednisona 80 mg), puesta en
4. Para la tracción de la sutura: Place seda 4-0 sutura brida bajo tendón recto
ing 1 día antes de la operación.
superior, teniendo cuidado de no conjuntiva injure (soporte de la aguja Kalt,
fórceps Elschnig). Alternativamente, el lugar de 7-0 Vicryl trenzado sutura de
tracción corneal a través de la córnea periférica.
Instrumentación

■ Tapa espéculo (por ejemplo, Lieberman)

■ Las suturas (4-0 seda, 7-0 Vicryl, nylon 10-0)
■ Portaagujas
■ fórceps Elschnig
■ soporte de la aguja Kalt
■ fórceps lisos (Chandler o Bracken)
■ tijeras de Westcott
■ Cauterización (microdiathermy)
■ fórceps de tejido fino (por ejemplo, 0,12 mm Castroviejo, Pierse)
■ pinzas de Castroviejo
■ esponjas de celulosa
■ Scari fi er (por ejemplo, Grieshaber # 681.01, Beaver # 57)
■ Wheeler o bisturí microquirúrgico 15 grados
■ 3 ml jeringa con cánula de irrigación de calibre 30
■ bisturí microquirúrgico (por ejemplo, # 75M Beaver, SuperBlade)
■ ponche de la membrana de Descemet
■ unas pinzas de joyero
■ tijeras Vannas
■ tijeras DeWecker
■ tijeras branquias-Vannas Figura 30. 15
■ sustancia viscoelástica (por ejemplo, Healon, Viscoat, Amvisc)
■ cistítomo
■ Izquierda y tijeras corneoesclerales diestros
5. Preparar un colgajo conjuntival con sede en fondo de saco.
■ fórceps Atar (McPherson recta y en ángulo)
a. Realizar peritomía en el limbo de ~ 9: 30 a 02:30.
■ lazo de la lente
yo . conjuntiva inciso ( Fig. 30.15) .
■ gancho Muscle
YO . conjuntiva manija suavemente y en los bordes con lisa
■ unidad de irrigación / aspiración (automático o manual)
(Bracken o Chandler) o fórceps Pierse.
■ pulidor de cápsula
■ solución de acetilcolina (por ejemplo, Miochol)
II. Carpa conjuntiva tan cerca de la córnea como sea posible y con cuidado

para incisiones con unas tijeras de Westcott o fi cador y escaleras.

162 VI Glaucoma

6. Siempre mantenga la humedad colgajo conjuntival con BSS.

7. Realizar la hemostasia meticulosa (microdiathermy monopolar).

8. Eliminar cápsula Tenon residual de episclera (0,12 fórceps mm, tijeras Westcott).

9. Use pinzas para medir la anchura del colgajo escleral. (FLAP puede ser
rectangular o triangular con una base mm ~ 3 y 3 mm medida posterior.)

10. bordes de contorno de colgajo escleral con microdiathermy monopolar.

Figura 30. 16

ii. Extender peritomía.

YO . difusión sin rodeos por debajo de la conjuntiva con tijeras
Westcott paralela al limbo ( Higo.
30.16) .
II. conjuntiva incisión a lo largo de limbo. Abrazo limbo a peritomía
hacen tan cerca como sea posible córnea con una pérdida
mínima de la conjuntiva del colgajo.

Figura 30. 18

11. Hacer un espesor parcial (aproximadamente una mitad a dos tercios) escleral
incisión ranura sobre el contorno de diatermia usando scari er fi (extender
ranura sobre limbo) ( Fig. 30.18) .

Figura 30. 17

si. Moda un fl conjuntival delgada ap superiormente, liberando la conjuntiva de

adherencias subyacentes a la cápsula de Tenon ( Fig. 30.17) .

Figura 30. 19
yo . Spread tijeras de Westcott en el plano conjuntiva-Tenon mientras
se aplica tracción en contra de la borde de la conjuntiva con pinzas
lisas.
12. Realizar una disección lamelar del colgajo escleral con una er scari fi ( Fig.
ii. Con asistente elevando solapa, lisis de adherencias de la conjuntiva a
30.19) .
Tenon con disección cortante y contundente.
a. Colgajo debe ser ~ 50% de profundidad.

si. Aplicar contra-tracción con una pinza para facilitar la disección.

iii. No hacer ojales conjuntiva.