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Encuesta

Edad:………..
Sexo : Femenino …………. Masculino…………
1 ¿Cuales son los medicamentos que mas usa?
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2 ¿Cómo administra el medicamento?
Agua………………………………………………………………………………………
Otro(Especifique)………………………………………………………………………
3 ¿ Se ha sentido mal luego de tomar algún medicamento , como se sentía?
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4 ¿Que tipo de comidas percibe en el desayuno, almuerzo y cena?
Desayuno………………………………………………………………………………..
Almuerzo…………………………………………………………………………………
Cena………………………………………………………………………………………

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