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Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico: Consecuencias para el acceso

equitativo y el uso racional de los medicamentos - Serie "Economía de la salud y
medicamentos", No. 005
(1997; 116 páginas) [English] [French]
Resumen

En muchos países, las funciones respectivas de los sectores público y privado están cambiando, y ni el
entorno farmacéutico ni el de la salud en general se sustraen a esa tendencia. Por ello, es esencial que los
cambios en las funciones públicas y privadas se orienten hacia la promoción del acceso a los
medicamentos y del uso racional de éstos. El presente documento está destinado a los dirigentes y
gestores de los ámbitos nacional, regional e internacional y constituye una guía práctica, basada en la
experiencia y el análisis, de las formas en que las funciones públicas y privadas pueden influir en la
accesibilidad y el uso racional de los medicamentos. En el presente documento se intenta dar respuesta a
siete preguntas principales: 1. ¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y en qué se diferencia de
otros mercados? 2. ¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico? 3.
¿En qué consiste la combinación actual de las funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos? 4. ¿Pueden los mecanismos del mercado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el
acceso a los medicamentos esenciales en el sector público? 5. ¿Qué mecanismos promueven más
eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de los medicamentos en el sector privado?
6. ¿Qué función debe desempeñar el Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas? 7. ¿Qué
aptitudes se necesitan para regular unas funciones cambiantes y cómo pueden mejorarse esas aptitudes?
Índice de contenido

Autores
Nota de agradecimiento
Abreviaturas y siglas
Resumen de orientación
1. Las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico
2. Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento
3. Responsabilidades esenciales del Estado
4. La combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos: panorama mundial 1
5. Mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos
6. Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado
7. Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas
8. Desarrollo de la capacidad y proceso de cambio
9. Gestión de las funciones públicas y privadas
Referencias
Glosario
Otros documentos de la Serie “Economía de la Salud y Medicamentos”
Cubierta posterior

Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico: Consecuencias para el acceso equitativo y el uso racional de los
medicamentos - Serie "Economía de la salud y medicamentos", No. 005
 Organización Mundial de WHO/DAP/97.12
la Salud Original: Inglés
Distribución:
Limitada

Departamento de
Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica

Autores

Sara Bennett
Jonathan D. Quick
Germán Velásquez

Nota de agradecimiento

El Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica (EDM) expresa su agradecimiento a

las siguientes personas, que han contribuido con sus comentarios y constructivas sugerencias a la
elaboración del presente documento: F.S. Antezana, K. Balasubramaniam, H. Bale, P. Berman, C. Bodart, D.
Broun, P. Brudon, J. Cabral, G. Carrin, A. Chetley, M. Cone, M. Couper, A. Creese, P. Cross, K. de Joncheere, J.
Dumoulin, A. Elmendorf, T. Eriksen, H. Fuenzalida-Puelma, J.-F. Gaulis, C.C. Griffin, V. Habiyambere, A.
Hayes, M. Helling-Borda, J. Hilowitz, H.V. Hogerzeil, S. Holand, J. Idänpään-Heikkilä, K. Janovsky, M. Kaddar,
J. Katz, J. Kutzin, R. Laing, E. Lauridsen, F. Lobo, D. López-Acuña, Y. Madrid, S. Muziki, M. Ndomondo-
Sigonda, E. Ombaka, I. Österblad, J. Rankin, A. Saleh, P. Saunders, T. Sodogandji, F. Stobbelaar, N.
Strandqvist, M. Sunde, R. Tolentino, G. Tomson, A. Toumi, S. Wibulpolprasert, E. Wondemagegnehu y D.
Yach.

Versiones anteriores de algunas secciones del presente documento se han publicado como capítulos
de Managing Drug Supply, segunda edición.

Los autores agradecen a la Sra. Clarke y a la Sra. Renevier, del Departamento de Medicamentos Esenciales y Política
Farmacéutica, la asistencia prestada en el montaje del presente documento.

Este documento fue publicado originalmente en inglés, en 1997 por el Programa de Acción sobre
Medicamentos Esenciales. En 1999 el Programa de Acción se integró en una nueva unidad, el
Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica.

© Organización Mundial de la Salud 1997

El presente documento no se distribuye al público en general, y la Organización Mundial de la Salud (OMS)

se reserva todos los derechos al respecto. El documento no se podrá reseñar, resumir, citar, reproducir o
traducir, ni en su totalidad ni en parte, a menos que la OMS lo autorice previamente por escrito. Ninguna
parte del mismo deberá introducirse en un sistema de recuperación de datos ni difundirse en forma alguna
ni por medio alguno, sea éste electrónico, mecánico o de otro tipo, sin previa autorización escrita de la
OMS.
 Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la
responsabilidad exclusiva de éstos.

Abreviaturas y siglas

ADPIC Acuerdo sobre los Aspectos de los Derechos de Propiedad Intelectual

Relacionados con el Comercio

CIA Conferencia Internacional sobre Armonización

DAP Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales

DCC Consejo de Inspección de los Medicamentos (Zimbabwe)

DCSM Depósitos centrales de suministros médicos

DNM Depósito Noruego de Medicamentos

EDM Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica

EE.UU.Estados Unidos de América

FDA Administración de Alimentos y Medicamentos, EE.UU.

FIIM Federación Internacional de la Industria del Medicamento

GATT Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio

MEDS Misión de Medicamentos y Suministros Esenciales (Kenya)

OCDE Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos

OMC Organización Mundial del Comercio

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización no gubernamental

ORF Organismo de reglamentación farmacéutica

PIB Producto interior bruto

PNB Producto nacional bruto

Resumen de orientación

En muchos países, las funciones respectivas de los sectores público y privado están cambiando, y ni el
entorno farmacéutico ni el de la salud en general se sustraen a esa tendencia. Por ello, es esencial que los
cambios en las funciones públicas y privadas se orienten hacia la promoción del acceso a los
medicamentos y del uso racional de éstos.

El presente documento está destinado a los dirigentes y gestores de los ámbitos nacional, regional e
internacional y constituye una guía práctica, basada en la experiencia y el análisis, de las formas en que
las funciones públicas y privadas pueden influir en la accesibilidad y el uso racional de los medicamentos.

Preguntas sobre las funciones de los sectores público y privado

En el presente documento se intenta dar respuesta a siete preguntas principales:

1. ¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y en qué se diferencia de otros mercados?

2. ¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico?

3. ¿En qué consiste la combinación actual de las funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos?

4. ¿Pueden los mecanismos del mercado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el acceso a los
medicamentos esenciales en el sector público?

5. ¿Qué mecanismos promueven más eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de

los medicamentos en el sector privado?

6. ¿Qué función debe desempeñar el Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas?

7. ¿Qué aptitudes se necesitan para regular unas funciones cambiantes y cómo pueden mejorarse esas
aptitudes?

Principios para evaluar las funciones públicas y privadas

Los cambios de las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico están vinculados a cambios
más generales que tienen lugar en el ámbito macroeconómico, por intermedio de la reforma del sector
sanitario, y en la estructura de la industria farmacéutica. En la presente sección se describe ese contexto.
Además, se proponen cuatro principios para la evaluación de las funciones públicas y privadas en el sector
farmacéutico:

• equidad de acceso;
• aprovechamiento eficaz de los recursos;
• uso racional de los medicamentos;
• calidad de los medicamentos.

Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento

Los mercados farmacéuticos se diferencian de los de otros productos en general, e incluso de los mercados
de atención sanitaria. Ello se debe en parte al hecho de que los medicamentos son productos bastante
especiales que, si se utilizan adecuadamente, pueden salvar vidas y mejorar la salud, mientras que si se
usan de forma indebida pueden resultar muy peligrosos. Los mercados farmacéuticos privados están
expuestos a sufrir varios problemas (denominados disfunciones del mercado), entre los que cabe citar los
siguientes:

• desequilibrios informativos entre los distintos agentes del sector;

• falta de competencia debida a la protección mediante patente, la lealtad a los nombres comerciales y la
segmentación del mercado;

• beneficios externos del consumo de medicamentos.

Además, los mercados farmacéuticos no reglamentados crearán asimismo una situación de notable
desigualdad, en particular respecto del acceso a los medicamentos. La naturaleza especial de los
medicamentos y de la atención de salud ha dado lugar a complejas estructuras de mercado. Para
contrarrestar las disfunciones del mercado, los Estados se han ocupado con frecuencia de la financiación y
distribución de los medicamentos, aunque no siempre con los efectos esperados. Los agentes privados,
con o sin fines de lucro, desempeñan también funciones de gran importancia en el mercado.

Responsabilidades esenciales del Estado

La intervención estatal es indispensable para el funcionamiento eficaz de los mercados farmacéuticos. En

la presente sección, se exponen las funciones mínimas que ha de ejercer el Estado en el sector
farmacéutico, que son las siguientes:

• la formulación de políticas (desarrollo, aplicación y vigilancia de las políticas farmacéuticas nacionales);

• la reglamentación farmacéutica (expedición de licencias e inspección de instalaciones y fábricas, registro

de medicamentos, regulación de la comercialización y la información farmacéutica independiente, y
vigilancia de las fases posteriores a la comercialización);

• la adopción de normas profesionales (normas en materia de enseñanza y obtención de licencias

aplicables a los farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios, y elaboración y aplicación de
códigos de conducta);

• la promoción del acceso a los medicamentos (subvención de los medicamentos esenciales para personas
sin recursos y enfermedades transmisibles, suministro de medicamentos a través de los servicios de salud
estatales y seguridad del acceso universal);

• el fomento del uso racional de medicamentos (establecimiento de normas, formación de los

profesionales sanitarios y educación del público y de los pacientes).

Combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos

En lo que se refiere a las tendencias mundiales de las funciones públicas y privadas, los datos disponibles
confirman la importancia del sector privado en la producción y el suministro farmacéutico, particularmente
en los países en desarrollo. En muchos países de América Latina, Asia y Oriente Medio, más de tres cuartas
partes del gasto farmacéutico se financian con fondos privados. Por otra parte, los medicamentos
representan en esos países una proporción mucho mayor de los gastos asistenciales totales (con
frecuencia alrededor del 40%) que en las economías de mercado consolidadas.

Mecanismos del mercado en el suministro público de medicamentos

¿Pueden los mecanismos del mercado contribuir a asegurar el acceso a los medicamentos esenciales en el
sector público? En esta sección se exponen los modos en que se han utilizado los mecanismos del
mercado para reforzar los sistemas públicos de suministro de medicamentos. Entre esos mecanismos cabe
citar los siguientes:
• organismos autónomos de suministro de medicamentos;
• contratos de suministro directo;
• sistemas de distribuidores primarios.

A pesar del empeño generalizado por reformar los anticuados depósitos centrales de suministros médicos,
es muy limitada la experiencia que puede servir de base a las decisiones de política. Aunque los
mecanismos del mercado pueden constituir estrategias interesantes de reforma, ya que confían la
responsabilidad global del suministro de medicamentos al sector público, existen varias cuestiones
relativas a su eficacia potencial que es necesario plantear, a saber:

• ¿Se producirá una competencia real?

• ¿Es posible mantener la calidad de los medicamentos y de los servicios?
• ¿Mejorará realmente la eficiencia?
• ¿Podrán los gobiernos negociar y supervisar eficazmente los contratos?
• ¿Habrá financiación suficiente?
• ¿Se producirán consecuencias imprevistas de mayor alcance?

Es necesario que los responsables de las políticas se planteen esas cuestiones en el contexto de sus países
respectivos antes de poner en marcha los correspondientes mecanismos del mercado.

Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado

El suministro de medicamentos a través del sector privado puede estar reñido con los principios de
equidad (tanto respecto de la disponibilidad como de la asequibilidad), uso racional, y calidad, inocuidad y
eficacia de los medicamentos. El Gobierno tiene a su alcance diversos instrumentos que puede utilizar
para promover los principios de salud pública a través del sector privado, y que le permiten:

• influir en la estructura del mercado (por ejemplo, mediante el régimen de licencias y de registro), la
información y la educación (por ejemplo, mediante el establecimiento de normas, el suministro directo de
información y la regulación de las prácticas de promoción);

• controlar los precios (tanto los precios al productor como de distribución, y los márgenes de beneficio de
la venta al por menor);

• establecer incentivos (financieros y de otro tipo);

• resolver los problemas de financiación (por ejemplo, mediante programas farmacéuticos comunitarios y
planes de seguro médico).

Con frecuencia, esos instrumentos tienen complejos efectos recíprocos. En la presente sección se exponen
los diversos instrumentos y se analiza la experiencia adquirida en su utilización. Algunos de ellos (tales
como la legislación sobre el registro y la promoción de los medicamentos, las políticas de promoción de los
medicamentos genéricos y la educación permanente) son elementos esenciales de las políticas
farmacéuticas nacionales. Otros (por ejemplo, la divulgación de información sobre precios, la formación y
los protocolos de tratamiento normalizados) son instrumentos relativamente sencillos y, probablemente,
de gran utilidad para los gobiernos. Asimismo, se ha identificado otro conjunto de instrumentos
potencialmente útiles, pero más bien complejos (en particular, la concesión de incentivos y la aplicación
de planes de financiación). Por último, existen algunos instrumentos (tales como la reglamentación de los
precios en la producción de medicamentos no patentados y de los márgenes de beneficio de la venta al
por menor) cuyos efectos no es posible determinar de modo concluyente por no disponerse de suficientes
datos.

Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas

De todos los argumentos a favor de la participación directa del sector público en la producción
farmacéutica, sólo unos cuantos se basan en datos empíricos sólidos. Aunque los gobiernos se tracen en
general objetivos dignos de elogio al establecer la producción estatal de medicamentos, en pocos casos
han logrado alcanzar esos objetivos. Ello no significa que el Estado no pueda desempeñar una importante
función en el fortalecimiento de la capacidad local de producción. Sin embargo, el Estado suele cumplir
más eficazmente su función si crea un entorno económico y político estable, un marco normativo eficaz y
unas estructuras fiscales y arancelarias favorables. La situación es bastante más compleja para los
gobiernos que se ven ya notablemente comprometidos en la producción estatal de medicamentos. La
privatización puede tener tanto costos como beneficios y, en función del contexto local, pueden ser
preferibles medidas menos drásticas (tales como ceder en contrato la administración del sector o
liberalizarlo).

Desarrollo de la capacidad y proceso de cambio

Por muy bien que se hayan diseñado y sopesado, las políticas destinadas a cambiar las funciones públicas
y privadas fracasarán si no existe capacidad suficiente para aplicarlas, o si el proceso de aplicación no
responde a los intereses de la población y de los grupos que se verán afectados por ellas. Con frecuencia,
una reforma acertada de las funciones públicas y privadas no consiste en reducir la participación del
Estado, sino más bien en transformarla. Es preciso que el Estado aprenda a desempeñar nuevas funciones
(tales como contratar a instituciones autónomas o establecerlas) o, en todo caso, a mejorar o ampliar las
existentes (como por ejemplo, la reglamentación). Los programas de reforma deben prever (y si es
necesario crear) los recursos necesarios para aplicar las reformas eficazmente. Los cambios suelen
producirse en los momentos políticamente oportunos, más que como resultado de una cuidadosa labor de
planificación y obtención de consenso. Por ello, es esencial dotar al programa reformador de mecanismos
de vigilancia y evaluación y de la flexibilidad necesaria para efectuar ajustes en las reformas.

Gestión de las funciones públicas y privadas

La última sección del documento puede servir de marco a los gobiernos que están planificando la reforma
de las funciones públicas y privadas. En ella se abordan las cuestiones siguientes:

• ¿Cuáles son los elementos fundamentales que se han de tener en cuenta al diseñar una estrategia?

• ¿Cómo puede vigilarse y evaluarse tal estrategia?

En esa sección se extraen asimismo las principales conclusiones de fondo resultantes del análisis de los
datos: qué elementos funcionan o no y qué aspectos necesitamos conocer mejor.

1. Las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico

La salud es un derecho humano fundamental. El acceso a la asistencia sanitaria, con inclusión de los
medicamentos esenciales, es un elemento central del ejercicio de ese derecho. En la financiación y
prestación de los servicios de salud desempeñan variadas funciones el sector público y el sector privado,
lucrativo o no. En muchos países, esas funciones están experimentando cambios considerables, tanto en el
sector farmacéutico como en el sector sanitario en general.

A pesar de los notables resultados obtenidos frecuentemente al ampliar el acceso a los medicamentos
esenciales de bajo costo durante los dos últimos decenios, los problemas subsisten. En el sector público de
muchos países, la financiación de la atención sanitaria es insuficiente y los recursos disponibles no siempre
se gestionan bien; con frecuencia, los medicamentos se agotan o se distribuyen con retraso y en cantidad
insuficiente. Tanto en el sector público como en el privado existen problemas de calidad y uso indebido de
los medicamentos. La situación varía en función de las regiones y los países, e incluso dentro de un mismo
país. Por ejemplo, el principal problema en Europa suele ser la contención de los costos [79], mientras que
en el África subsahariana preocupa mucho más la accesibilidad de los medicamentos.

Varias de las soluciones propuestas a esos problemas pasan por modificar la combinación de funciones
públicas y privadas en el sector farmacéutico. Por ejemplo, con frecuencia se propugna una mayor
utilización de los mecanismos del mercado para mejorar la eficiencia del sector público [135 y 136]. La
promoción del sector privado puede considerarse un medio para aportar fondos adicionales al sector
farmacéutico y mejorar la disponibilidad de medicamentos.

Aunque tanto el sector público como el privado han desempeñado desde hace tiempo una función activa
en el ámbito sanitario, los intentos de examinar sistemáticamente la influencia recíproca entre ellos son
relativamente recientes. Desde principios del decenio de 1990, la OMS [84,120,122,123 y 125], el Banco
Mundial [49,85 y 136] y varios investigadores [11,12,14,27 y 75] han estudiado la función del sector
privado y de los mecanismos del mercado. Ese estudio forma parte de una labor más amplia de reforma
sanitaria encaminada a mejorar la equidad, eficiencia y calidad de los servicios asistenciales.

Una de las primeras iniciativas emprendidas a nivel de país para examinar la contribución potencial del
sector privado fue la que puso en marcha el Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales (DAP) en
África en 1987 [19]. Más recientemente, se examinó la función del sector privado en la asistencia sanitaria
y el suministro de medicamentos en un documento de trabajo preparado para el Comité Consultivo de
Gestión del DAP [124].

La finalidad del presente documento es facilitar un cuadro general de las funciones públicas y privadas en
el sector farmacéutico, una descripción de los conceptos pertinentes y de las opciones aplicables a la
gestión de las funciones públicas y privadas, y ejemplos concretos de interés. Los lectores a que se destina
son los responsables de las políticas y gestores nacionales, regionales e internacionales. Ante todo, se
trata de un documento de trabajo; respecto de muchas de las cuestiones examinadas en él, la experiencia
adquirida hasta la fecha y las variaciones en las circunstancias nacionales no permiten adoptar una
postura determinada. Sin embargo, en el documento se exponen conclusiones firmes cuando existen
suficientes datos empíricos en que apoyarlas.

En los debates sobre el efecto recíproco de las funciones públicas y privadas en la atención de salud
suelen influir opiniones preexistentes a favor o en contra de las estrategias de los sectores público o
privado. Por ejemplo, es creencia común que el sector público es más equitativo y el sector privado más
eficiente. La experiencia indica que la realidad es más compleja. Por ello, animamos al lector a considerar
las ventajas y limitaciones de ambos sectores.

1.1 Algunas definiciones de las funciones públicas y privadas

Existen dos formas bien definidas de modificar las funciones públicas y privadas. Por una parte, un
gobierno puede poner especial empeño en aumentar (o reducir) las funciones privadas. A veces, el
conjunto de estrategias utilizadas para ello se engloban en el término privatización. Por otra parte, un
gobierno puede introducir “fuerzas de mercado” o “mecanismos de mercado” en sus propias operaciones,
al tiempo que mantiene un régimen público de financiación y prestación de los servicios.

Métodos de privatización

Los principales métodos de privatización consisten en la transferencia de la propiedad, la contratación de

los servicios y la creación de un entorno favorable para el sector privado [84,103 y 134].

• Transferencia de la propiedad. La privatización se define acertadamente como la transferencia de la

propiedad del sector público al privado. Esa transferencia conlleva la desinversión o venta de
determinados activos, tales como organizaciones de seguros médicos, hospitales, almacenes para el
suministro de medicamentos (depósitos centrales de suministros médicos) u otras entidades asistenciales.

• Contratación de servicios. La prestación de servicios específicos, tales como los de almacenamiento,

transporte o información computadorizada, puede cederse bajo contrato a organizaciones privadas con o
sin fines de lucro.

• Creación de un entorno favorable para el sector privado. Los incentivos financieros, los cambios
normativos y otros alicientes pueden estimular el crecimiento del sector privado. Tales incentivos pueden
tener como finalidad el logro de determinados objetivos de política farmacéutica. Por ejemplo, es posible
suprimir los derechos aplicados a las materias primas farmacéuticas utilizadas en la elaboración de
medicamentos esenciales, agilizar los procedimientos de registro de medicamentos genéricos para
fomentar su venta en el mercado privado o eximir del pago de determinados impuestos a los servicios de
medicamentos esenciales prestados por organizaciones no gubernamentales.

Todos ellos son métodos activos para mantener o incrementar la participación privada en el sector
sanitario. Además, algunos países han experimentado una “privatización pasiva”, en virtud de la cual la
función del sector privado ha cobrado importancia, no a causa de un cambio en la política del Gobierno,
sino porque la cantidad o calidad de los servicios de salud estatales no bastaban para atender la demanda
creciente de asistencia sanitaria.

Introducción de mecanismos de mercado

Las políticas de este tipo tienen como objetivo la adopción de prácticas de eficacia del sector privado al
tiempo que se mantiene el control del sector público. Entre las políticas de introducción de mecanismos de
mercado cabe citar las siguientes:

• Introducción de aspectos de la gestión privada en los servicios públicos [26 y 100]. En el sector
público, el empleo se caracteriza a veces por remuneraciones bajas sin correlación con las funciones
desempeñadas, políticas de personal poco flexibles y procedimientos administrativos excesivamente
complejos. Las mejoras en la gestión del sector público favorecen la introducción de remuneraciones
basadas en los resultados, políticas de personal más flexibles y procedimientos administrativos
simplificados.

• Creación de mercados internos en los servicios públicos [84,91 y 103]: el Reino Unido y otros
países europeos recurren a mecanismos de pago al prestador para crear mercados públicos o internos. De
ese modo, se estimula a los prestadores a mejorar la calidad y eficacia al competir por la preferencia de
los pacientes. Los mercados internos brindan a los usuarios la posibilidad de elegir y pueden proporcionar
incentivos financieros a los dispensadores de atención sanitaria pública.

1.2 Preguntas relativas a las funciones públicas y privadas

En el presente documento se intenta dar respuesta a siete preguntas relativas a las funciones que
corresponden a los sectores público y privado:

1. ¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y en qué se diferencia de otros mercados?

2. ¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico?

3. ¿En qué consiste la actual combinación de las funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos?
4. ¿Pueden los mecanismos del mercado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el acceso a los
medicamentos esenciales en el sector público?

5. ¿Qué mecanismos promueven más eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de

los medicamentos en el sector privado?

6. ¿Qué función debe desempeñar el Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas?

7. ¿Qué aptitudes se necesitan para regular unas funciones cambiantes y cómo pueden mejorarse esas
aptitudes?

Las preguntas se examinan por orden. En la sección 2 se analiza la naturaleza de los mercados
farmacéuticos. Ese análisis pone de manifiesto que los mercados farmacéuticos se diferencian de los de
otros productos y servicios en general, y que se requiere la intervención estatal para que funcionen
eficazmente. En la sección 3 se exponen las responsabilidades esenciales del Estado en el sector
farmacéutico. En la sección 4 se examina la combinación de funciones públicas y privadas predominante
actualmente en los mercados farmacéuticos mundiales. En la sección 5 se analizan los mecanismos
privados aplicables al suministro público de medicamentos. En la sección 6 se estudian los mecanismos
que permiten atender las necesidades sanitarias a través del sector privado. En la sección 7 se sopesan los
argumentos y datos relativos a la función del Estado en la fabricación de preparaciones farmacéuticas. En
la sección 8 se consideran las repercusiones de la reforma de las funciones públicas y privadas para el
Estado, y en particular la capacidad de éste para gestionar las nuevas funciones y el proceso de cambio.
Por último, en la sección 9 se presentan las conclusiones.

En lo que queda de la presente sección se examinan más a fondo el contexto de las funciones públicas y
privadas en el sector farmacéutico y los principios que permiten evaluar el desempeño de esas funciones.

1.3 El contexto del cambio

El examen de las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico se lleva a cabo en el contexto de
tres secciones estrechamente vinculadas: las relativas a la reforma del sector sanitario, al replanteamiento
de la función del Estado y a la globalización.

Reforma del sector sanitario

Los programas de reforma del sector farmacéutico han de tener en cuenta lo que ocurre en el sector
sanitario en general. En ese contexto, es indispensable separar los principios y objetivos de la reforma
sanitaria de los medios alternativos de reforma.

Por “reforma” se entiende un cambio en el sentido de la mejora. Los principios de la reforma sanitaria
comprenden el acceso universal a los servicios de salud esenciales, la solidaridad y el pluralismo que
permita a los individuos elegir entre diversas opciones de servicios [5]. Sobre esa base, los objetivos de la
reforma sanitaria son la equidad de acceso, la calidad de los servicios, la eficiencia y la aceptabilidad para
los usuarios. Para alcanzar esos objetivos se introducen reformas en la organización, financiación,
prestación y reglamentación de los servicios de salud.

En muchos países, las autoridades sanitarias tratan activamente de hallar fórmulas para potenciar la
función de los prestadores no estatales y colaborar más eficazmente con el sector privado. Además, las
variaciones en la combinación de funciones públicas y privadas son parte de un conjunto más amplio de
medidas para la reforma del sector sanitario, algunas de las cuales pueden ser las siguientes [26]:
• mejorar el funcionamiento de la administración pública (por ejemplo, mediante la reducción de plantillas,
la revisión de escalas salariales y el establecimiento de métodos más precisos de descripción de funciones
y evaluación del personal);

• adoptar medidas de descentralización, tanto a favor de la administración local como mediante el

establecimiento de organismos autónomos;

• mejorar el funcionamiento de los ministerios de salud mediante su reestructuración orgánica y el

fortalecimiento de la gestión;

• ampliar las opciones de financiación sanitaria (tarifas de usuarios, financiación comunitaria, etc.);

• introducir la competencia regulada.

Así pues, la privatización, la descentralización y otros cambios similares figuran entre los medios de que
disponen los gobiernos para aplicar las reformas sanitarias; sin embargo, no se debe considerar que esas
medidas constituyan el objetivo de la reforma.

Replanteamiento de la función del Estado

El debate sobre la función que corresponde al Estado frente al sector privado tiene raíces antiguas y
profundas, pero desde el decenio de 1980 ha cobrado importancia con el surgimiento del “nuevo derecho”,
que reserva sin vacilar una función reducida al Estado, y la incapacidad de las economías de planificación
centralizada para garantizar la seguridad económica de sus poblaciones. Los fuertes gobiernos de algunos
países de Europa y América del Norte han hecho retroceder sistemáticamente los límites del Estado,
privatizando numerosas industrias estatales y reorganizando el Estado de bienestar y la propia función de
gobierno. Los efectos plenos de esas reformas y su repercusión en la prestación de servicios y en el
bienestar de la población están apenas empezando a manifestarse [100].

Los países de ingresos medianos y bajos han revisado también la función del Estado. En las antiguas
economías de planificación centralizada, los principios del mercado se adoptaron frecuentemente con gran
entusiasmo, y se produjo una privatización muy rápida. Otros muchos países de ingresos bajos y medianos
se vieron empujados, tanto por las limitaciones fiscales como por las condiciones impuestas por los
donantes, a adoptar un conjunto de medidas que convirtieron al sector privado en el motor central del
crecimiento y redujeron la participación del sector público en todos los aspectos de la economía.

Aunque en un principio la privatización tenía como objetivo las empresas de propiedad estatal, los sectores
sociales se han visto incorporados de modo creciente en el debate. En esos sectores, la privatización
directa rara vez ha parecido apropiada. En su lugar, los gobiernos de todo el mundo han preferido ensayar
una mayor utilización de medidas contractuales y la introducción de mecanismos de mercado en el sector
público [92,103 y 115]. En muchos países, el interés por las funciones relativas de los sectores público y
privado en la asistencia sanitaria ha merecido la atención del gran número de prestadores privados
existentes y ha suscitado debates relativos tanto a la calidad y eficiencia de sus servicios como a las
consecuencias de sus prácticas para la equidad.

La globalización y sus repercusiones en el sector farmacéutico

El replanteamiento de las funciones públicas y privadas tiene lugar en un momento en que el sector
farmacéutico está ya experimentando una importante transición [40].

Protección de la propiedad intelectual

Las negociaciones de la Ronda Uruguay del GATT dieron como resultado la extensión de la protección
mediante patente a todo el mundo. Las empresas que realizan investigaciones sostienen que esa
protección estimulará aún más la labor investigadora y favorecerá las inversiones extranjeras directas y la
transferencia de tecnología a países carentes de un sector farmacéutico innovador. Sin embargo, las
industrias locales que anteriormente disfrutaban una situación de prosperidad alegan que la falta de
competencia dará por resultado un aumento de los precios de los nuevos fármacos y que se importarán los
medicamentos en lugar de fabricarlos localmente [29,40].

Globalización de la economía mundial

La proliferación de zonas de libre comercio ha facilitado considerablemente la importación de productos. Muchos países
han suprimido recientemente estructuras arancelarias que desde hacía largo tiempo protegían la industria
manufacturera local (véase el recuadro 1). Asimismo, cada vez son mayores los esfuerzos (como por ejemplo, la
Conferencia Internacional sobre Armonización) desplegados para armonizar las normas de calidad, seguridad y eficacia,
lo que contribuirá aún más a la globalización.

Recuadro 1. Liberalización y desreglamentación del comercio: efectos en el sector farmacéutico

de América Latina [61]

En América Latina está llegando lentamente a su fin un largo período de crecimiento autárquico durante el
cual el comportamiento de las empresas e instituciones ha obedecido a las señales del mercado interior y a
los incentivos de una política de sustitución de las importaciones. La liberalización del comercio, la
desreglamentación del mercado, la privatización y una gestión más cuidadosa de los ingresos fiscales y de
la cuenta de transacciones exteriores están provocando cambios transcendentales. En su mayoría, los
gobiernos de América Latina no son partidarios de utilizar los aranceles para fortalecer las ramas de
producción nacionales, en el convencimiento de que las fuerzas del mercado impondrán un ritmo más
rápido de modernización y mejora de la producción interna. El sector sanitario no está en modo alguno
exento de esos cambios. Las políticas de sustitución de las importaciones han permitido a países tales
como la Argentina, el Brasil y México desarrollar sólidas industrias farmacéuticas y químicas; en la
Argentina, las empresas nacionales han suministrado no menos del 55% del consumo interno de
medicamentos finales. Ese porcentaje es del 20% al 25% en los casos del Brasil y de México, donde las
fíliales locales de empresas multinacionales ejercen el control de gran parte del mercado. Esos tres países
han producido aproximadamente del 25% al 40% de las materias primas intermedias del sector
farmacéutico. Durante el período de posguerra, el marco institucional de la industria farmacéutica de la
Argentina, el Brasil y México se caracterizó por los tres rasgos básicos siguientes:

• falta de protección plena mediante patente;

• aplicación de elevados derechos de importación a las materias primas farmacéuticas;
• concesión de ventajas a las empresas locales en el registro de los productos.

Como resultado, las pequeñas y medianas empresas familiares de propiedad local tuvieron una rápida
expansión durante el período de 1950 a 1980. En el decenio de 1980 se adoptaron una serie de medidas de
reforma estructural en esos países que cambiaron radicalmente el marco institucional:

• se introdujeron las patentes de productos, en gran medida a causa de los Acuerdos del GATT;

• la liberalización del comercio y la desreglamentación del mercado afectaron a los precios del sector
farmacéutico y redujeron las ventajas en materia de registro concedidas anteriormente a los fabricantes
locales.

Aunque esas reformas deberían haber ocasionado una mayor competencia en el mercado farmacéutico, el
precio de los medicamentos ha aumentado con rapidez en los últimos años. Entre 1998 y 1992, los precios
reales de los medicamentos aumentaron en un 16,6%, un 24,2% y un 44,5% en la Argentina, el Brasil y
México, respectivamente. El impacto de esos aumentos de precio en la asequibilidad y en los sistemas de
seguridad social no ha sido aún plenamente evaluado.

La composición y el comportamiento de la industria también cambian; las empresas locales ya no atienden

sus propias necesidades mediante la producción en pequeña escala de materias primas, sino que prefieren
importarlas. Los acuerdos de concesión de licencias entre sociedades locales y grandes empresas
multinacionales se han hecho más frecuentes. No están claros los efectos que esos cambios tendrán a
largo plazo en la disponibilidad de productos genéricos y en los precios de los medicamentos en el
mercado.

Consolidación de la industria

Durante el decenio de 1990, se ha producido una oleada de fusiones, adquisiciones y alianzas estratégicas
entre empresas farmacéuticas. Ese proceso de consolidación ha ido acompañado de una racionalización de
las operaciones, en particular del cierre y concentración de centros de investigación.

Productos genéricos

El final de la protección mediante patente de muchos medicamentos de costo elevado ha cambiado

también la fisonomía de la industria, al aumentar la importancia de los productos genéricos, incluso para
las empresas multinacionales. En la actualidad, casi todas las grandes empresas tienen líneas de
productos genéricos.

1.4 Principios para evaluar las funciones públicas y privadas

Las funciones desempeñadas por los sectores público y privado en el sector farmacéutico han de
considerarse tanto en el contexto de la importancia que un país determinado conceda a la solidaridad en
la atención de salud como en el marco de las metas generales de las políticas farmacéuticas nacionales.

Solidaridad

Las diferencias existentes entre unos países y otros respecto a la obligación de financiar y distribuir los
medicamentos reflejan en parte sus distintos valores sociales [45]. En algunas sociedades se concede gran
importancia a la libertad individual y se considera que el mercado es el medio más apropiado para
distribuir los bienes, e incluso servicios esenciales tales como la atención sanitaria y farmacéutica. En
otras sociedades se concede una importancia mucho mayor al bienestar de la comunidad en su conjunto y
se tiende a asignar al Estado una función mucho más destacada en la producción y distribución de bienes.

Aunque cabe adoptar un enfoque individualista respecto de muchos de esos bienes, en el caso de la
atención de salud y los medicamentos esenciales existen sólidos argumentos éticos y pragmáticos a favor
de un enfoque basado preferentemente en el bienestar colectivo y la solidaridad [22].

• Algunos argumentos éticos:

- equidad significa imparcialidad, y la atención de salud debe dispensarse en función de la necesidad;

- la salud, la asistencia sanitaria y el acceso a los medicamentos esenciales son derechos humanos básicos
que todos deben poder ejercer.

• Algunos argumentos pragmáticos:

- restar importancia a la equidad es socialmente desestabilizador;

- poner en peligro la salud de los menos favorecidos tendrá efectos indirectos en todos los miembros de la
sociedad;

- desatender la asistencia sanitaria de parte de la población irá en detrimento de la productividad a largo

plazo

La solidaridad reconoce la interdependencia de las vidas de la población [24]. Las políticas aplicadas en el
sector farmacéutico comprometen la salud de la nación si no tienen en cuenta esa interdependencia.

Objetivos de las políticas farmacéuticas nacionales

El objetivo central de toda política farmacéutica nacional es asegurar el acceso a medicamentos inocuos,
eficaces y de buena calidad, y su uso racional.

En consecuencia, las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben tener
los objetivos siguientes:

• asegurar el acceso equitativo a los medicamentos y, en particular, a los medicamentos esenciales;

• asegurar el aprovechamiento eficaz de los recursos para medicamentos;

• promover el uso racional de los medicamentos tanto en el sector público como en el privado;

• velar por el cumplimiento de las normas de calidad, en ambos sectores.

Acceso equitativo

Las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben asegurar el acceso
equitativo a los medicamentos y, en particular, a los medicamentos esenciales.

La equidad da respuesta a dos preguntas - ¿quién paga?, ¿quién se beneficia? - y es reflejo del principio de
solidaridad en virtud del cual la atención de salud debe dispensarse en función de las necesidades y
financiarse de acuerdo con la capacidad económica [114]. Desde una perspectiva de salud pública, este
principio es fundamental en la consideración de las funciones públicas y privadas.

La equidad puede examinarse desde varias perspectivas diferentes [77], pero las más importantes para el
sector farmacéutico son las siguientes:

• ¿Quién paga? Las contribuciones deben guardar proporción con la capacidad económica. En
consecuencia, los ricos deben aportar más que los pobres.

• ¿Quién se beneficia? Los más necesitados deben beneficiarse en mayor medida que los menos
necesitados. El acceso equitativo consiste en que los medicamentos esenciales estén a disposición y al
alcance de todos cuando los necesiten.

El costo financiero de la asistencia comprende el costo del tiempo y de los desplazamientos y los gastos en
medicamentos. Para que los medicamentos sean económicamente accesibles, la suma total de esos costos
no debe constituir una carga excesiva para una familia. La accesibilidad geográfica consiste en la
disponibilidad de la totalidad de los medicamentos esenciales en todo el país.

Al evaluar si existe un acceso verdaderamente equitativo a los medicamentos, las autoridades han de
formular la pregunta siguiente: “Cuando una persona de cualquier clase social está enferma y necesita un
medicamento, ¿recibe una cantidad adecuada de un producto terapéutico a un costo que no resulte una
carga excesiva para la familia?”

Tanto las políticas que aumentan el acceso en el sector público como las que mejoran la asequibilidad y
disponibilidad de medicamentos a través del sector privado contribuyen indistintamente al acceso
equitativo.

Aprovechamiento eficaz de los recursos

Las funciones públicas y privadas desempeñadas en el sector farmacéutico deben asegurar el

aprovechamiento eficaz de los recursos para medicamentos.

La eficacia guarda relación con el costo de fabricación de un producto determinado, y aumenta (en cuanto
“eficacia técnica”) cuando se obtiene una mayor producción por el mismo costo o cuando la misma
producción puede obtenerse con un costo menor.

Con frecuencia se afirma que el sector privado es “más eficaz” que el sector público. Sin embargo, la
eficacia del sector privado no es un factor garantizado e incuestionable. Es poco probable que las fuerzas
del mercado produzcan resultados eficaces cuando existe poca o ninguna competencia. Por ejemplo, si los
consumidores pueden obtener medicamentos únicamente en un establecimiento privado, los precios (y
posiblemente los costos) pueden aumentar y la calidad del servicio descender. El desequilibrio informativo
entre consumidores y proveedores de medicamentos puede también tener efectos desfavorables en la
eficacia.

El mejoramiento de la eficacia depende de la existencia de alternativas más idóneas y de las exigencias

(en general, de tipo competitivo) de flexibilidad y rendimiento que determinen la adopción de esas
alternativas. La labor reformadora debe tener como objetivo el establecimiento de esas condiciones de
idoneidad tanto en el sector público como en el privado.

Uso racional de los medicamentos

Las funciones públicas y privadas del ámbito farmacéutico deben promover el uso racional de los
medicamentos tanto en el sector público como en el privado.

Los problemas relacionados con el uso no racional de los medicamentos se han descrito ampliamente, en
general sobre la base de estudios realizados en el sector público. Entre esos problemas cabe citar la sobre
medicación general (polifarmacia), el uso excesivo de antibióticos y fármacos inyectables, la
infrautilización de productos eficaces tales como las sales de rehidratación oral, y la administración de
medicamentos peligrosos o ineficaces.

En el sector privado, esos problemas pueden verse acentuados por las fuertes presiones económicas, la
falta de información o la capacitación insuficiente. Los médicos en ejercicio pueden prescribir
medicamentos en cantidad excesiva, caros o inadecuados a causa de las expectativas percibidas en los
pacientes, las actividades promocionales de la industria farmacéutica o los beneficios que obtienen
directamente al despachar los medicamentos que han prescrito. Los establecimientos farmacéuticos
privados pueden tratar de aumentar al máximo sus ingresos con recomendaciones y despachos más
costosos, en muchos casos basándose en un conocimiento erróneo o insuficiente de los medicamentos que
venden [113]. En cuanto a los consumidores, los altos precios de los medicamentos y la falta de
información dan lugar a prácticas de automedicación ineficaces o nocivas, o a la adquisición de cantidades
insuficientes de antibióticos y otros medicamentos necesarios [37,52,53 y 66].

Los esfuerzos para promover el uso racional de los medicamentos han de combatir los obstáculos
económicos, informativos y sociales que se oponen al uso eficaz de esos productos.
Calidad de los medicamentos

Las funciones públicas y privadas del ámbito farmacéutico deben asegurar el cumplimiento de las normas
de calidad de los medicamentos, tanto en el sector público como en el privado.

La calidad de los medicamentos es un aspecto que ha de preocupar por igual en los sistemas público y
privado de suministro de medicamentos. El Estado ha de desempeñar una función central en el
establecimiento y la aplicación de normas de calidad, y esas normas deben ser uniformes en ambos
sectores. Las mismas normas de calidad son aplicables a los medicamentos suministrados a los servicios
de salud estatales y a los comercializados en el mercado privado. La buena marcha de las empresas
farmacéuticas consolidadas depende en parte de su reputación de calidad. Así pues, la industria privada
tiene interés a largo plazo en mantener sus niveles de calidad.

2. Mercados farmacéuticos: estructura y funcionamiento

¿Cómo está organizado el mercado farmacéutico y qué lo diferencia de otros mercados?

Los medicamentos, que son un producto especial que puede salvar vidas y mejorar la salud si se utiliza
convenientemente y resultar perjudicial e incluso mortal si se usa de forma inadecuada, no solamente
constituyen costosos recursos de los servicios asistenciales, sino que su disponibilidad suele aumentar la
confianza en esos servicios. Aunque son frecuentes las prácticas de autoprescripción y autoadministración
de medicamentos, las causas de la eficacia de estos productos siguen siendo un misterio para el
consumidor medio. Así pues, no es sorprendente que el mercado farmacéutico se diferencie
sustancialmente de otros mercados.

En la presente sección se expone y analiza la estructura de los mercados farmacéuticos y se identifican

sus principales agentes, antes de examinar los aspectos en que se diferencian tanto de los mercados
ordinarios como de los sanitarios.

2.1 Sistemas de financiación y distribución de los medicamentos

En gran parte, el carácter especial de los mercados sanitarios se debe a la relación triangular existente
entre los consumidores, los dispensadores de atención de salud y los organismos que financian o pagan
esa atención (figura 1). No es frecuente que los pacientes paguen directamente la asistencia sanitaria;
más bien, pagan impuestos al Estado o primas a una compañía de seguros que, a su vez, distribuye fondos
a los prestadores. En la mayoría de los mercados ordinarios, los precios desempeñan una función
fundamental, ya que emiten señales tanto para los consumidores como para los proveedores. La demanda
de los consumidores será mayor si los precios bajan, y menor si suben. Como los pacientes no suelen
sufragar el costo total de la atención en los mercados sanitarios, los precios no pueden desempeñar la
misma función fundamental de equilibrar la oferta y la demanda.

Aunque en casi todos los países existen algunos sistemas de “pago a terceros”, suelen ser mucho menos
frecuentes en los países más pobres, donde los consumidores siguen pagando directamente de su bolsillo
una cantidad sustancial de asistencia sanitaria. En consecuencia, los problemas existentes en países con
planes de seguro importantes son de un tipo muy diferente a los que encontramos en países en que la
cobertura de tales planes es limitada. En los países con seguros generalizados, uno de los principales
motivos de preocupación suele ser la contención de los costos, mientras que en los países con una
cobertura de seguro muy limitada se presta mucha más atención a la cuestión de la accesibilidad.
Esa relación triangular existe también en el mercado farmacéutico. En muchos casos, los pacientes no
pagan el precio íntegro de los medicamentos o, si lo pagan, les es reembolsado posteriormente por un
plan de seguro.

Figura 1. Usuarios, pagadores y dispensadores de asistencia sanitaria (adaptado de [81,122])

Muchas reformas emprendidas en países de la OCDE se han basado en la separación de la financiación y la

prestación de la asistencia sanitaria [34 y 103]. Para mejorar la eficacia, los Gobiernos han tratado de
fomentar una mayor competencia entre los dispensadores, tanto públicos como privados. Sin embargo, el
Estado ha conservado el control financiero. La competencia se considera más importante que el hecho en
sí de que la propiedad sea pública o privada.

La separación de las funciones de financiación y distribución es también significativa en el sector

farmacéutico (cuadro 1).

La financiación pública se basa en presupuestos gubernamentales (centrales, regionales y locales) y

planes de seguro médico obligatorio. La financiación privada comprende pagos directos de los individuos y
las familias, seguros médicos privados, planes comunitarios de suministro de medicamentos, cooperativas,
programas de empleadores y financiación a través de otras entidades no gubernamentales.

La distribución pública puede consistir en la distribución al por mayor y el despacho al por menor
efectuados por servicios estatales de salud y suministro de medicamentos, así como en la distribución a
través de empresas de propiedad estatal (corporaciones estatales). En la distribución privada intervienen
empresas comerciales privadas de venta al por mayor y al por menor y servicios no comerciales de
suministro de medicamentos esenciales.

Cuadro 1. Sistemas de financiación y distribución de medicamentos

Distribución/financi Pública Privada

ación

Pública 1) Suministro de los DSM 2) Numerosos sistemas de reembolso del seguro

centrales estatales a los médico y sistemas de suministro de medicamentos
prestadores públicos mediante contratistas externos

Privada 3) Aplicación de tarifas a los 4) Sistemas totalmente privados

usuarios de servicios de salud
 estatales

Adaptado de [13]

Las cuatro casillas del cuadro 1 representan cuatro modelos básicos de financiación y distribución
farmacéuticas, cada uno de ellos con sus propias ventajas e inconvenientes.

Sistema centralizado totalmente público (modelo 1)

Los medicamentos son financiados, adquiridos y distribuidos por un servicio estatal centralizado. Este ha
sido el sistema habitualmente utilizado en muchos países de África, Asia, Europa y América Latina.

Es posible que los incentivos de este sistema resulten insuficientes para que el distribuidor adopte
prácticas técnicamente eficaces, al tiempo que el presupuesto estatal limita el gasto total en
medicamentos. Por otra parte, la participación del Estado en la financiación y la distribución supone que
los sistemas totalmente públicos sean potencialmente muy equitativos, y el poder de monopsonio
(“comprador único”) en la compra permite adquirir los medicamentos a bajo costo.

Sistema de reembolso del seguro social de enfermedad (modelo 2)

El costo de los medicamentos suministrados a través de farmacias privadas se reembolsa a esas farmacias
o a los propios pacientes con fondos públicos procedentes de los presupuestos centrales o las primas de
seguros médicos sociales. En los últimos años se ha adoptado ese método en numerosos sistemas de
distribución de medicamentos de Europa Occidental, América del Norte y Australia. También se incluyen en
ese modelo los sistemas de suministro de medicamentos financiados públicamente y que en su mayor
parte se ceden en contrato al sector privado.

El modelo puede contener algunas ventajas de la supuesta mayor eficacia del sector privado en la
distribución, pero probablemente a cambio de gastos administrativos más elevados. Las limitaciones
financieras pueden constituir asimismo un problema.

Pago de tarifas por los usuarios en los servicios de salud estatales (modelo 3)

Los depósitos estatales de suministros médicos o las empresas mayoristas de propiedad estatal
suministran los medicamentos, y los servicios de salud públicos los despachan, pero son los pacientes
quiénes pagan su costo (total o parcial). Este es el modelo seguido durante algún tiempo en muchas de las
antiguas economías de planificación central. En el decenio de 1990, este sistema ha sido utilizado por
China y por los servicios de salud estatales de África, Asia y América Latina que han introducido el pago de
tarifas por los usuarios de medicamentos.

Pocos países en desarrollo logran recaudar cantidades sustanciales mediante tales sistemas de pago de
tarifas por los pacientes [30], aunque las cantidades obtenidas pueden tener un impacto positivo que no
guarda proporción con su cuantía. Con frecuencia, esos sistemas tienen efectos negativos en la equidad
[45]. En el sector farmacéutico, un aspecto especialmente preocupante es la influencia en el uso racional
de los medicamentos. El hecho de que los dispensadores tengan un incentivo financiero directo para
prescribir medicamentos en mayor cantidad o más caros puede ir en detrimento de ese uso racional.

Sistemas totalmente privados (modelo 4)

Los pacientes pagan el costo íntegro de los medicamentos, adquiridos a las farmacias minoristas y los
vendedores privados que existen ya en casi todos los países del mundo y que representan en algunos
casos más del 90% de la distribución de medicamentos. Es probable que la mayor parte de las ventas de
medicamentos sin receta se encuadre en este modelo totalmente privado. Si se exceptúan las economías
de mercado con altos niveles de seguros médicos sociales y privados, este modelo representa
probablemente la principal forma de pago de los medicamentos de venta con receta en la mayor parte de
los países.

El sistema totalmente privado puede ser eficaz desde el punto de vista técnico, pero no lo es tanto desde
el punto de vista terapéutico. Aunque el incentivo de los beneficios puede propiciar el suministro de
medicamentos al paciente por los proveedores privados a bajo costo, suelen plantearse serios problemas
debidos a la entrega de fármacos de baja calidad o inadecuados y la administración incompleta de
tratamientos. Esos problemas suponen que el costo puede ser elevado en comparación con las ventajas
sanitarias obtenidas. Asimismo, es probable que un sistema totalmente privado haga difícil el acceso de
los pacientes con bajos ingresos que no pueden pagar los medicamentos.

Sistemas mixtos

La mayor parte de los países tienen en funcionamiento una combinación de dos o más de esos modelos.
La financiación del suministro privado existe en mayor o menor medida en casi todos los países. A causa
del enfoque plural que numerosos países adoptan actualmente en la prestación y financiación de la
atención de salud es posible hallar modelos diferentes para los distintos grupos de población. Por ejemplo,
es posible que se utilicen la financiación y el suministro totalmente públicos para la población con menos
recursos económicos y el tratamiento de las enfermedades transmisibles; el seguro social de enfermedad,
para los funcionarios y las personas que tienen una relación formal de trabajo; y el modelo totalmente
privado, para los grupos de población y las categorías de medicamentos no cubiertos por los otros
sistemas.

2.2 El mercado farmacéutico: estructuras y agentes

En la mayoría de los países, el mercado farmacéutico consiste en una compleja y heterogénea diversidad
de entidades, organizaciones, empresas y particulares. Dentro del sistema de suministros farmacéuticos
existen varios subsistemas, en particular los relacionados con el desarrollo, la reglamentación, la
producción, la distribución, la prescripción y el despacho de medicamentos (cuadro 2). En las diferentes
etapas de ese proceso intervienen distintos agentes - o partes interesadas - que pueden pertenecer al
sector público y al sector privado, lucrativo o no. La acción reguladora del Gobierno puede orientarse a
cualquiera de esos puntos diferentes del sistema de suministro o a todos ellos, lo que hace
extraordinariamente complejas las modalidades de reglamentación.

Cuadro 2. Agentes públicos y privados del mercado farmacéutico

Función Sector público Sector privado no Sector privado lucrativo

lucrativo

Política farmacéutica • Ministerio de Salud • Asociaciones • Empresas farmacéuticas

nacional (punto focal) profesionales • Dispensadores de atención
ß • Otros ministerios • Grupos de consumidores sanitaria
• Dispensadores de
atención sanitaria

Desarrollo de • Institutos nacionales de • Universidades privadas • Empresas farmacéuticas de

medicamentos investigación • Fundaciones privadas investigación
ß • Subvenciones oficiales • Institutos de
de investigación investigación
• Universidades estatales

Registro de • Organismo nacional de • Organizaciones de • Determinados servicios

 medicamentos y inspección de consumidores (p.ej., de contratados (p.ej., para
reglamentación medicamentos promoción de la vigilancia) pruebas de inspección de la
farmacéutica calidad)
ß
Producción/ • Monopolios de • Producción de • Fábricas locales de
importación importación estatales medicamentos esenciales empresas multinacionales
ß • Producción estatal sin fines lucrativos • Fábricas de propiedad local
• Depósitos centrales de • Servicios de
suministros médicos medicamentos esenciales
de ONG y misiones

Distribución al por • Depósitos centrales de • Servicios de suministro • Mayoristas privados a gran

mayor suministros médicos de medicamentos escala
ß • Mayoristas estatales esenciales de ONG y • Mayoristas privados
• Distribución regional misiones paralelos

Información • Formulario nacional y • Centros de información • Medios informativos

farmacológica directrices de farmacológica • Industria farmacéutica
ß tratamiento • Grupos de consumidores
• Centros de información
farmacológica de
hospitales y
universidades

Prescripción y • Hospitales públicos • Hospitales de misiones • Hospitales privados

asesoramiento • Centros de salud y • Dispensarios de misiones • Dispensarios privados
ß dispensarios públicos • Agentes de salud • Agentes de salud
• Farmacias estatales comunitarios comunitarios con pago de
• Agentes de salud honorarios por los pacientes
comunitarios con • Personal auxiliar
financiación pública

Despacho y venta al • Farmacias

por menor • Clínicos dispensadores
ß • Otros distribuidores de
medicamentos

Consumo por la Familias y consumidores

población

Desarrollo y producción de medicamentos

Las empresas de fabricación de medicamentos pueden o no participar en investigaciones innovadoras.

Asimismo, pueden ser de propiedad enteramente local o pertenecer a sociedades multinacionales, o ser de
propiedad parcialmente local y parcialmente multinacional. Existen pocos casos de ONG productoras de
medicamentos, tales como Gonoshasthya Kendra Pharmaceuticals en Bangladesh.

La naturaleza de la empresa fabricante determinará su actitud ante las políticas encaminadas a cambiar
las funciones públicas y privadas. Así, la industria internacional basada en la investigación se opone
firmemente al control de los precios, ya que su rentabilidad depende del lanzamiento de productos
innovadores a precios competitivos. En cambio, las medidas de control de los precios pueden resultar
menos problemáticas para las empresas locales que fabrican productos genéricos, por llevar a cabo su
actividad en un mercado moderadamente competitivo. Las actitudes hacia las prácticas adecuadas de
fabricación pueden también ser muy diferentes entre unos agentes y otros.

Organismos de reglamentación farmacéutica

En general, el punto de referencia central para la reglamentación será un organismo nacional de

reglamentación farmacéutica. Tal organismo suele comprender un departamento que se encarga de la
evaluación, el registro y el control de las normas de producción, importación y comercialización de los
medicamentos, una división de inspección y laboratorios de control de la calidad. Sin embargo, es bastante
frecuente que algunas de esas funciones se deleguen formal e informalmente en otras organizaciones. En
los Estados Unidos de América, una organización privada sin fines lucrativos tiene a su cargo el
establecimiento de las normas farmacéuticas que aplica posteriormente la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA) [4]. En Sri Lanka, el comité que aprueba los productos farmacéuticos tiene su sede en
el Departamento de Farmacología de la Universidad de Colombo [117].

Además de esas organizaciones que ejercen funciones oficiales de reglamentación, las organizaciones de
consumidores, los medios de comunicación, las organizaciones profesionales, las asociaciones de
fabricantes y comerciantes y, cuando procede, los planes de seguro pueden contribuir decisivamente a
asegurar la eficacia de la reglamentación. Todos esos grupos tienen interés en cooperar. Aunque pueden
tener puntos de vista muy diferentes sobre el tipo de reglamentación adecuado, comparten el deseo de un
marco normativo claro y eficaz. La desreglamentación se considera a veces útil para favorecer al sector
farmacéutico privado, pero en la práctica puede socavar la credibilidad de ese sector y dar lugar a una
competencia incontrolable entre proveedores no calificados.

Empresas de venta al por mayor de medicamentos

Las empresas de venta al por mayor de medicamentos pueden también ser de propiedad pública o
privada. En el primer caso, pueden ocupar una posición de monopolio total o parcial. Asimismo, varias
organizaciones sin fines lucrativos realizan operaciones de venta al por mayor de medicamentos (recuadro
2).

Información farmacológica y prescriptores y vendedores al por menor de medicamentos

Los medicamentos pueden ser prescritos por una gran diversidad de personas, desde especialistas
debidamente calificados de hospitales hasta curanderos sin autorización. Los establecimientos de venta al
por menor pueden estar a cargo de farmacéuticos calificados, ayudantes o técnicos de farmacia, o
vendedores sin formación. En los países en que se aplican tarifas a los usuarios en el sector asistencial
público, se ha observado una expansión de las “farmacias polivalentes”, en las que trabajan médicos,
ayudantes clínicos o enfermeras, tanto para prescribir como para suministrar medicamentos [15].

Asimismo, los sistemas asistenciales públicos mal gestionados o insuficientemente financiados pueden
experimentar “filtraciones” de medicamentos. Así, en varios países no es raro que funcionarios que
trabajan por cuenta propia vendan medicamentos costeados con fondos públicos [7].

Organizaciones no gubernamentales

Las ONG - conocidas a veces como “tercer sector” - desempeñan una función importante en la financiación
y prestación de los servicios de salud en muchos países. La proporción de servicios de salud y
financiamiento sanitario proporcionados a través del sector sanitario privado no lucrativo varía
considerablemente entre unos países y otros, pero en los países de bajos ingresos puede llegar a
representar el 50% de los servicios terapéuticos [13, 44]. La India (Community Development Medicinal
Unit), Kenya (MEDS), Nepal, Nigeria (CHANPHARM) y Uganda (Joint Medical Stores) son algunos de los
países en que las ONG prestan servicios de suministro de medicamentos esenciales. En el recuadro 2 se
expone el origen y funcionamiento de MEDS en Kenya.

Además de intervenir directamente en la financiación y prestación de servicios, los agentes del “tercer
sector”, entre los que se cuentan también organizaciones de consumidores, asociaciones de comerciantes
y agrupaciones profesionales, pueden influir decisivamente en el marco normativo y reglamentario. La
labor de presión de tales organizaciones puede tener efectos en la política gubernamental y la legislación.
Mediante la adopción de códigos de conducta voluntarios pueden influir en el comportamiento de sus
representados. Por último, pueden desempeñar una función fiscalizadora, al vigilar la aplicación de las
políticas y disposiciones.

Así pues, no sólo es importante examinar si los agentes del mercado farmacéutico son de propiedad
pública o privada, sino también observar más de cerca sus aptitudes, conocimientos técnicos, motivación
(lucrativa o no lucrativa) y el entorno inmediato en que actúan.

2.3 Disfunciones del mercado farmacéutico

Tradicionalmente, la participación del Estado en el mercado farmacéutico ha sido mucho más amplia que
en los mercados de la mayoría de los demás productos. Aparte de la amplitud de esa intervención estatal,
importa la forma que adopte. La acción estatal puede consistir en informar, reglamentar, asignar
mandatos, financiar y suministrar [85]. Como muchos gobiernos estudian la posibilidad de modificar las
funciones respectivas de los sectores público y privado, merece la pena analizar las razones en que se
basan las diferentes intervenciones estatales. La teoría económica constituye un marco idóneo para ello.

Según la doctrina económica, en los “mercados perfectos”, los compradores y vendedores bien dispuestos deben tener
libertad para realizar sus transacciones sin intervención estatal, ya que el mercado propiciará la solución óptima. Sin
embargo, rara vez se cumplen plenamente las condiciones necesarias para un mercado perfecto, y es probable que los
mercados farmacéuticos se vean afectados por disfunciones. A continuación se examinan las principales formas que
pueden adoptar esas disfunciones del mercado farmacéutico, junto con las posibles respuestas de los gobiernos.

Recuadro 2. La Misión de Medicamentos y Suministros Esenciales (MEDS): servicio de

suministro de medicamentos esenciales de una ONG en África oriental

Servicios farmacéuticos de las ONG

Desde finales del decenio de 1970, coincidiendo con la introducción del concepto de medicamentos
esenciales por la OMS, las asociaciones sanitarias de misiones empezaron en algunos países a organizar
servicios de suministro de medicamentos esenciales. En general, los servicios de medicamentos esenciales
de las ONG elaboran su propia lista de medicamentos esenciales, basada en la lista modelo de la OMS, y se
atienen estrictamente a ella. Las ONG obtienen los medicamentos a través del correspondiente organismo
autónomo nacional (si existe), de proveedores externos o de los fabricantes locales. La financiación suele
proceder de una combinación de donaciones externas y locales y pagos de usuarios.

A pesar de algunas dificultades de financiamiento y organización, los servicios de medicamentos esenciales

de las ONG han sido, en general, muy eficaces. Los problemas surgidos se han debido a devaluaciones
monetarias repentinas, que han desorganizado temporalmente el suministro, y a dificultades de algunas
organizaciones para controlar la calidad de los medicamentos.

El ejemplo de la MEDS [70 y 71]

El programa Misión de Medicamentos y Suministros Esenciales fue establecido en 1986 por dos
organizaciones religiosas de Kenya, la Secretaría Católica y la Asociación Sanitaria Cristiana, para
suministrar medicamentos esenciales de buena calidad y a un costo razonable a centros de salud
gestionados por organizaciones religiosas en todo el país. Esos centros constituyen aproximadamente el
36% de los servicios de salud rurales de Kenya.

La MEDS, que suministra medicamentos a más de 300 hospitales, centros de salud y dispensarios, ha sido
aprobada por el Ministerio de Salud del país, pero es independiente tanto de las organizaciones religiosas
que la crearon como del Gobierno. El programa ha sido financiado por organizaciones gubernamentales y
no gubernamentales de tres países europeos mediante un fondo rotatorio, por sus organizaciones
patrocinadoras de Kenya y por los usuarios que adquieren medicamentos. Asimismo, ha contado con
asesoramiento del Programa de Acción de la OMS sobre Medicamentos Esenciales.

Uno de los métodos de la MEDS para mantener bajos los precios de los medicamentos y constante su
suministro ha sido la compra en grandes cantidades a fabricantes locales; aproximadamente el 70% de los
productos farmacéuticos del programa son de origen local, y el porcentaje sena aún mayor si los precios
locales fuesen competitivos respecto de medicamentos de calidad comparable. El 30% de los
medicamentos se han importado de Zimbabwe y Europa (mediante el pago en divisas). El costo de los
medicamentos importados en Kenya se ha visto incrementado por el impuesto sobre el valor añadido y por
un gravamen del 1,5%, incluso en el caso de los medicamentos donados.

A principios de 1993 se produjo una situación grave al aplicarse inopinadamente al chelín keniano un
régimen de flotación libre, que dio lugar a aumentos inmediatos de los precios hasta en un 50%. La MEDS
trató de mantener su propia subida de precios en un 10% durante el mes siguiente, pero con notable
dificultad. Una de las medidas adoptadas consistió en imponer plazos de pagos de 30 días a los centros
receptores de suministros, por ser ese el plazo impuesto a la MEDS por importadores y mayoristas.

La compra en grandes cantidades ha hecho indispensable el mantenimiento de una importante

infraestructura de almacenamiento y distribución, además de operaciones de inspección de la calidad y
ventas a cuatro ONG internacionales, como mínimo, para sus actividades locales. Los 15 administradores
encargados de la gestión han contado con la asistencia de 15 almaceneros. Los hospitales y centros de
salud deben pagar un precio fijo por los costos de transporte en un plazo de 90 días. Cuando algún hospital
omite el pago de los medicamentos y los costos de transporte se rechazan sus nuevos pedidos hasta que
salde su deuda.

La MEDS ha proporcionado formación al personal del programa y de los centros de salud sobre el uso
racional de los medicamentos esenciales. La formación del personal de los centros de salud es
especialmente importante, ya que el éxito del programa depende de la utilización adecuada y eficaz de los
recursos farmacéuticos disponibles. Las actividades de formación, que en un principio se beneficiaron de la
ayuda del Ministerio de Salud y la financiación extranjera (ambas retiradas posteriormente), absorben gran
parte de los recursos de la Misión, y muchas de las necesidades de formación locales no llegan a
atenderse. En 1993, el equipo de formación del personal estaba integrado por nueve particulares, de los
que tres eran médicos; ese año se impartió formación a 227 personas. Según un ejercicio de evaluación de
1993, a raíz de las actividades de formación descendió el volumen de medicamentos consumidos por los
centros, y se reorientaron los pedidos hacia la lista de medicamentos esenciales.

Desequilibrio informativo

Cuando el objeto de comercio son repollos y caramelos, los productores, vendedores y consumidores
conocen por igual la calidad de los productos y su valor monetario. Sin embargo, cuando una parte en la
transacción conoce más que la otra respecto a la calidad del producto, se dan las condiciones para una
disfunción del mercado. En el sector farmacéutico es frecuente que el nivel de información sobre la
calidad, la inocuidad, la eficacia, el valor monetario y la idoneidad específica de los distintos
medicamentos varíe entre las partes que intervienen.

Amplitud de la disfunción del mercado

El desequilibrio (o asimetría) en la información constituye probablemente la forma más grave de disfunción
del mercado en el sector farmacéutico. Al igual que ocurre generalmente en el sector asistencial, el
consumidor (o paciente) suele tener menos conocimientos que el prescriptor o dispensador. Sin embargo,
existen también importantes diferencias de información entre otros agentes del sector.

Los tipos de problemas que se plantean en relación con la información son los siguientes:

• Eficacia de los medicamentos: la mayor parte de los agentes están peor informados que el fabricante
acerca de la eficacia del medicamento. Este problema se plantea en casi todos los contextos. Los
prescriptores y consumidores dependen necesariamente (al menos en parte) del fabricante para conocer
los efectos del medicamento.

• Calidad de los medicamentos: pueden plantearse importantes preguntas respecto a la calidad e

inocuidad del medicamento. Esta es una cuestión fundamental en países con organismos de
reglamentación débiles en que se comercializan frecuentemente medicamentos poco seguros.

• Idoneidad del medicamento: los pacientes suelen saber menos que el prescriptor acerca de la
idoneidad de determinados medicamentos para atender sus necesidades.

Consecuencias y respuestas

La desproporción entre los conocimientos del prescriptor o el dispensador y los del paciente permite a los
primeros dar consejos equívocos para aumentar sus beneficios. El desconocimiento de determinado
producto por parte del prescriptor puede dar lugar a prácticas de prescripción desacertadas. Algunos
fabricantes pueden sacar partido de ese desconocimiento facilitando información tergiversada, con objeto
de aumentar sus ventas y beneficios.

Para responder a esos problemas, los gobiernos poseen diversos instrumentos, como por ejemplo el
establecimiento de normas de calidad, la reglamentación de las prácticas de promoción (con el fin de
impedir las que facilitan información inexacta o tendenciosa), las actividades de información y
capacitación (orientadas tanto a los consumidores como a los prescriptores), el fortalecimiento de la ética
profesional para impedir la prescripción por motivos de lucro, y el establecimiento de un régimen de
licencias y registro para casi todos los que intervienen en el sector. Las asociaciones profesionales y de
fabricantes de medicamentos pueden también adoptar medidas, tales como códigos de conducta
voluntarios, para prevenir las consecuencias más graves de las diferencias de información.

Falta de competencia

Cuando los compradores o vendedores de un producto son muchos, las acciones de uno de ellos no
afectan a los demás. Sin embargo, si existen pocos compradores o vendedores, su pequeño número les
permite ejercer un poder de mercado, denominado poder de monopolio en el caso de los vendedores
y poder de monopsonio en el caso de los compradores. Ese poder de mercado permite a los vendedores
fijar precios más elevados que los aplicables en una situación de perfecta competencia.

Amplitud de la disfunción del mercado

A diferencia del sector asistencial en general, el sector farmacéutico experimenta importantes problemas
relacionados con la falta de competencia. A causa de los elevados costos de inversión iniciales, el
promedio de los costos de producción sólo se reduce cuando un medicamento se fabrica en grandes
cantidades. Sin embargo, en el comercio internacional rara vez existe un verdadero monopolio de ese tipo.
En lugar de ello, el poder de mercado se establece por los cauces siguientes:

- protección mediante patente, destinada a fomentar actividades de investigación y desarrollo;

- lealtad al nombre comercial, que es resultado de la comercialización y origina poder de mercado
incluso después de expirar la patente;

- segmentación del mercado, en especial mediante subclases terapéuticas;

- adquisición del control de los insumos fundamentales, con objeto de impedir la competencia eficaz
de otras empresas;

- connivencia implícita entre empresas, por ejemplo mediante la fijación de precios.

Según otro planteamiento, dadas las especiales características de los medicamentos, la competencia
adopta formas poco adecuadas. En particular, debido a la capacidad de salvar vidas de muchos
medicamentos y al hecho de que, en muchos países, los pacientes no pagan esos medicamentos
directamente, es poco probable que la verdadera competencia se base en los precios, sino más bien en la
calidad de los productos, la innovación y el conocimiento de las marcas.

Consecuencias y respuestas

La consecuencia más obvia de la falta de competencia son unos precios más elevados que los que cabría
esperar en un mercado competitivo. Las dos respuestas principales consisten en crear más competencia
en el mercado y reglamentar los precios o los beneficios. Ambas respuestas son observables en el
mercado farmacéutico. Los gobiernos han tratado de crear más competencia mediante la reglamentación
de las prácticas de promoción y la aplicación de políticas de sustitución por medicamentos genéricos.
También son frecuentes las medidas de control de los precios.

Externalidades

Los servicios de salud, por ejemplo los de inmunización y de tratamiento de la tuberculosis contagiosa o
las enfermedades de transmisión sexual, redundan en beneficio de sus usuarios, pero también conllevan
ventajas externas (denominadas “externalidades” por los economistas) para otras personas.

Amplitud de la disfunción del mercado

Las externalidades son muy corrientes en los sectores sanitario y farmacéutico, y se producen en el
tratamiento de todas las enfermedades transmisibles y la administración de vacunas contra esas
enfermedades.

Consecuencias y respuestas

Si la utilización de servicios con externalidades se rige por los principios del mercado, el nivel de
inmunización o tratamiento será inferior al adecuado desde una perspectiva social. La salud pública se
resentirá y es posible que aumenten los costos sanitarios tanto individuales como colectivos.

La respuesta habitual a ese problema es la subvención de los servicios con externalidades. Al reducir el
precio, al menos para algunos usuarios, el gobierno puede incrementar el consumo de un medicamento y,
de esa forma, impulsar la demanda. Ello no quiere decir exactamente que los productos con
externalidades hayan de ser gratuitos. El nivel idóneo de subvención dependerá del grado en que el
consumo (no subvencionado) quede por debajo del nivel óptimo.

Equidad

En sentido estricto, la equidad no es una forma de disfunción del mercado. En economía no existe el
postulado de que los mercados perfectos darán lugar a situaciones de equidad. Pero la equidad es un
objetivo de política prioritario de muchos gobiernos que orientan su acción hacia las poblaciones
necesitadas y desfavorecidas, aunque es posible que en la práctica no alcancen esa meta.

La equidad es asimismo un objetivo importante para algunas organizaciones privadas sin fines de lucro. En
el África subsahariana, los edificios de las misiones se han ubicado tradicionalmente en zonas rurales
remotas con objeto de atender a los más necesitados [44].

En general, las organizaciones privadas con fines de lucro no tienen como objetivo la equidad, y su
naturaleza comercial puede incluso estar reñida con la equidad económica y geográfica.

En el sector privado lucrativo se concede acceso a las preparaciones farmacéuticas sobre la base de la
buena disposición a pagar, y se deniega a los que no tienen capacidad para costear los medicamentos. Es
más, los proveedores privados con fines de lucro se establecen donde hay una mayor disposición a pagar,
que suele ser en las zonas urbanas. Así, las zonas rurales, más pobres, continuarán desatendidas.

Sin embargo, la población desfavorecida de muchos países depende de vendedores de medicamentos y

farmacéuticos privados con fines de lucro. Cabe preguntarse por las causas de esa situación.

• Los medicamentos pueden parecer menos caros en el sector privado. Los vendedores de
medicamentos del sector privado pueden tener más interés en vender sus productos en cantidades
pequeñas y asequibles, aunque los pacientes no se curarán sin un tratamiento completo e incluso pueden
sufrir efectos adversos (tales como una mayor farmacorresistencia).

• El acceso a los medicamentos del sector público es limitado. Aunque, en principio, el sector
público está en buenas condiciones para asegurar un acceso equitativo a los medicamentos, en la práctica
las presiones políticas y otros obstáculos a la eficacia estatal dan por resultado la inequidad. Por ejemplo,
una parte importante de los presupuestos farmacéuticos puede asignarse a hospitales urbanos de envío de
casos y no a dispensarios rurales. El resultado de ese enfoque, denominado a veces “ley de atención
inversa”, puede ser que los más necesitados reciban menos asistencia [17].

• Las personas buscarán dinero para pagar los medicamentos del sector privado si no tienen
acceso al sector público. Esta situación suele dar lugar al empréstito de dinero que puede tener efectos
adversos y duraderos en el bienestar de la familia.

El acceso equitativo a los medicamentos esenciales sólo puede lograrse mediante la subvención estatal de
los gastos farmacéuticos de los necesitados. El Estado puede optar por suministrar esos medicamentos
directamente o, de no ser así, por alguno de los diversos medios (tales como cupones o sistemas de
reembolso) que permitan destinar las subvenciones a las personas necesitadas que adquieran
medicamentos en establecimientos privados.

Asimismo, el Estado puede examinar fórmulas para lograr una distribución geográfica más equitativa del
sector lucrativo privado, por ejemplo mediante el ofrecimiento de incentivos o subvenciones por el
establecimiento en zonas más remotas. Esos incentivos tienen un costo, que es necesario comparar con el
costo que supondría para el Estado ampliar sus propios servicios y suministrar los medicamentos
directamente.

3. Responsabilidades esenciales del Estado

¿Cuáles son las responsabilidades esenciales del Estado en el sector farmacéutico?

Como se deduce de lo anteriormente expuesto, los mercados totalmente privados de preparaciones
farmacéuticas no suelen ser eficaces ni equitativos. Por ello, es necesario que los gobiernos mejoren el
funcionamiento de esos mercados mediante el establecimiento de un marco normativo y reglamentario
claro. Con independencia de la forma en que participe el sector privado en la financiación y distribución de
los medicamentos, corresponde al Estado asegurar el cumplimiento de un conjunto de funciones básicas.
Entre esas responsabilidades esenciales del Estado cabe citar la formulación de políticas, la
reglamentación farmacéutica, el establecimiento de normas provisionales, la seguridad del acceso a los
medicamentos esenciales y la promoción del uso racional de los medicamentos (Cuadro 3). Esas funciones
constituyen el nivel mínimo de responsabilidad que el Estado ha de asumir.

El Estado puede optar por no ejercer todas esas funciones directamente, y delegar algunas de ellas en
otros agentes del sector farmacéutico. Por ejemplo, los órganos profesionales pueden participar en el
establecimiento de modelos de enseñanza y la formulación de códigos de conducta. La conveniencia de
que el Estado delegue en otros partícipes cualquiera de las funciones expuestas más adelante dependerá
de la capacidad de los sectores público y privado y de la existencia de organismos debidamente calificados
y motivados. Con independencia de quién asuma esas funciones, incumbe al Estado velar por su
cumplimiento eficaz.

3.1 Formulación de políticas

Las políticas farmacéuticas nacionales son pautas de acción y constituyen un marco para la evolución del
sector farmacéutico [118]. En el contexto de la política sanitaria nacional (declarada o implícita), las
políticas farmacéuticas nacionales promueven el acceso a los medicamentos, su uso racional y su calidad.

En la formulación de las políticas farmacéuticas nacionales debe participar de modo general toda la serie
de organizaciones públicas o privadas, con o sin fines de lucro, y de particulares a que se ha hecho
referencia en la sección 2.2. Sin embargo, el Estado sigue siendo el verdadero responsable de asegurar la
existencia de una política y su aplicación.

3.2 Reglamentación farmacéutica

La preocupación por la salud y el bienestar públicos requiere cierto grado de reglamentación de la calidad,
inocuidad, eficacia y utilización de los medicamentos [57, 64 y 118]. En el recuadro 3 se expone un
ejemplo del modo en que una mayor desreglamentación puede influir negativamente en la salud y el
bienestar.

Cuadro 3. Funciones esenciales del Estado en los mercados farmacéuticos

1. Formulación de políticas

• Formulación y revisión sistemática de la política farmacéutica nacional, en particular de los

elementos de política siguientes:

- financiación estatal de los medicamentos (¿en qué cuantía y qué medicamentos?)

- accesibilidad (con inclusión de políticas en materia de regulación de los precios y competencia

basada en los precios)

- uso racional de los medicamentos

- calidad de los medicamentos

• Adopción de iniciativas legislativas, normativas y programáticas para la aplicación de las políticas

• Vigilancia y evaluación de las políticas

2. Reglamentación farmacéutica

• Expedición de licencias e inspección de importadores, mayoristas, farmacias y otros puntos de

venta de medicamentos

• Expedición de licencias e inspección de los fabricantes en relación con las prácticas adecuadas de
fabricación

• Registro de medicamentos (inocuidad, eficacia y calidad)

• Inspección de la comercialización e información farmacéutica independiente

• Vigilancia posterior a la comercialización (inocuidad, eficacia y calidad)

3. Normas profesionales

• Establecimiento de normas docentes para farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios

• Expedición de licencias a farmacéuticos, médicos y otros profesionales sanitarios

• Formulación y aplicación de códigos de conducta

4. Acceso a los medicamentos esenciales

• Subvención del costo de los medicamentos esenciales para la población con menos recursos

• Distribución geográfica de los medicamentos esenciales

• Suministro de medicamentos esenciales a los servicios de salud estatales

• Establecimiento de los niveles adecuados de consumo de medicamentos y vacunas contra

enfermedades transmisibles

5. Uso racional de los medicamentos

• Adopción de medidas para asegurar la disponibilidad y difusión de información objetiva

• Formación continua de los profesionales sanitarios

• Educación del público y de los pacientes

La reglamentación farmacéutica depende de la existencia de un marco legislativo que establezca qué

organización tiene facultades normativas y cuál es su ámbito de competencia. Así pues, dentro de ese
marco legislativo, el órgano de reglamentación correspondiente ha de publicar reglamentos específicos
aplicables tanto al sector público como al privado y especificar las sanciones que se impondrán en caso de
incumplimiento. La ejecución real de las sanciones es indispensable para que los reglamentos tengan
credibilidad.
Cada vez se promueven más la autorreglamentación de la industria o la reglamentación conjunta, con participación de la
industria y de grupos de consumidores, como medios para complementar la capacidad normativa del sector público. Sin
embargo, esos enfoques pueden entrañar muchas dificultades, y se requieren aún esfuerzos considerables para
encontrar la mejor combinación de elementos normativos.

Recuadro 3. China: cuando el Estado suelta las riendas [21, 25, 67, 107 y 138]

Contexto

Durante el periodo de 1960 a 1983, China estableció un “Sistema Médico Cooperativo” que llevó al menos
los servicios asistenciales básicos a casi toda la población. En su marco, los municipios pagaban a los
médicos rurales con arreglo a un sistema de puntos por intervención, y contrataban asimismo servicios
asistenciales de niveles superiores para su población.

Cuando se vino abajo el sistema de agricultura comunal de China, también dejaron de funcionar los
antiguos sistemas de financiación y prestación de atención sanitaria. Al acabar el decenio de 1980, el
Sistema Médico Cooperativo se había abandonado en el 90% de las aldeas chinas, aproximadamente. Unas
tres cuartas partes del gasto sanitario de China se financiaba mediante los pagos de los usuarios. En
general, los médicos rurales ya no se consideraban empleados públicos, sino profesionales independientes.
Al mismo tiempo, el control estatal de los servicios de nivel superior se distendió, y los hospitales tuvieron
más autonomía administrativa y control de sus recursos económicos.

Consecuencias para la salud y la atención sanitaria

Las reformas emprendidas en China han tenido un efecto muy negativo en el acceso a los servicios de
atención de salud, particularmente en las zonas rurales. En la actualidad, se estima que 700 millones de
chinos carecen de cobertura de pago anticipado o de seguro y, por tanto, han de pagar directamente casi
todos los servicios de salud. Las encuestas por hogares han puesto de manifiesto la existencia de un gran
número de enfermos que no reciben tratamiento. Por ejemplo, una encuesta nacional por hogares realizada
en 1988 mostró que al 25% de la población rural que necesitaba ser enviada a un hospital se le denegaba
la admisión, en gran parte por problemas financieros [25]. Según parece, el gasto sanitario es asimismo
uno de los principales factores de pobreza. En una encuesta aplicada a 1013 hogares pobres, casi el 50%
de ellos mencionó la enfermedad como la principal causa de pobreza [67].

La menor accesibilidad financiera de los servicios de atención de salud ha afectado también a la situación
sanitaria. La cobertura inmunitaria empezó a reducirse a finales del decenio de 1980, y se han producido
varios brotes imprevistos de enfermedades transmisibles. La mortalidad de niños pequeños y lactantes se
redujo de forma constante hasta el decenio de 1980, pero la disminución de esos indicadores se detuvo a
partir de entonces e incluso mostró una ligera tendencia ascendente. Esa situación tiene lugar a pesar del
reciente y rápido crecimiento macroeconómico.

Consecuencias para el sector farmacéutico [107]

Con anterioridad a 1980, en los puestos de salud se almacenaba únicamente un pequeño número de
medicamentos esenciales. Desde esa fecha, los médicos rurales tienen derecho a prescribir todo tipo de
medicamentos, excepto los estupefacientes y los tranquilizantes más activos, aunque no se les ha
impartido formación adicional que se corresponda con esas nuevas facultades.

Es frecuente que los puestos de salud almacenen más medicamentos en los distritos pobres que en los
ricos. Ello obedece probablemente a la necesidad económica, ya que la venta de medicamentos es la forma
más fácil de ganar dinero. Los centros sanitarios tienen derecho a fabricar medicamentos, y cada vez son
más los pequeños puestos de salud que elaboran remedios tradicionales para obtener ingresos.
Varios estudios han notificado prácticas farmacéuticas inadecuadas, como por ejemplo el despacho de
preparaciones inyectables en lugar de orales y la utilización de medicamentos de segunda y tercera línea
cuando servirían otros más simples.

El establecimiento de un marco normativo eficaz para el sector farmacéutico constituye un importante

desafío para los gobiernos. En muchos países existe un marco legislativo, pero los reglamentos son
inadecuados o anticuados. Con igual o mayor frecuencia, existen reglamentos, pero los organismos
encargados de aplicarlos carecen de capacidad para ello. La cuestión de la capacidad normativa se
examina más adelante en el capitulo 7.

3.3 Normas profesionales

Además de asegurar la calidad de los medicamentos, el Estado se encuentra también en la mejor situación
para velar por la calidad de los profesionales sanitarios que prescriben, administran y despachan
medicamentos a los pacientes. En consecuencia, el Estado tiene la responsabilidad de mantener en vigor
normas de enseñanza adecuadas y convenientes para farmacéuticos, médicos y otros profesionales
sanitarios, asegurar mediante el proceso de concesión de licencias el cumplimiento de esas normas y velar
por la elaboración y aplicación de códigos de conducta. Los consejos y asociaciones profesionales suelen
desempeñar una función clave en cada uno de esos procesos.

3.4 Acceso a los medicamentos esenciales

El reconocimiento de la salud como derecho humano fundamental impone al Estado la responsabilidad de

asegurar el acceso a la atención sanitaria, incluidos los medicamentos esenciales. Esto no quiere decir que
el Estado deba necesariamente financiar y suministrar todos los medicamentos. Una parte de las
necesidades de medicamentos - en muchos países, una parte muy importante - puede cubrirse mediante
mecanismos privados de financiación y suministro. Sin embargo, el Estado tiene la responsabilidad de
asegurar que los sectores público y privado en conjunto pongan los medicamentos esenciales al alcance
de toda la población.

Los pobres soportan una mayor proporción de la carga de morbilidad que los ricos. Para asegurar a los
pobres un acceso equitativo a los medicamentos esenciales será necesario que el Estado subvencione su
gasto farmacéutico. El Estado puede también subvencionar, en su caso, los costos de los medicamentos
esenciales para los grupos de alta prioridad, tales como los niños.

La tuberculosis, las enfermedades de transmisión sexual y otras enfermedades transmisibles conllevan

costos elevados para la sociedad si los correspondientes tratamientos medicamentosos completos no se
hallan geográfica y económicamente al alcance de todos. Para asegurar la aplicación de programas
eficaces de lucha contra esas enfermedades transmisibles, tal vez sea necesario que el Gobierno
subvencione sus costos. En la sección 6.3 se examina detenidamente la cuestión de la aplicación de
precios asequibles a los medicamentos.

La accesibilidad geográfica de los medicamentos esenciales puede facilitarse a través de los sectores
público y privado. Con independencia de la estrategia o combinación de estrategias elegidas, el Estado
debe asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales en los centros de salud públicos. Sin esos
medicamentos, queda en entredicho la credibilidad del sector público, se despilfarran otros recursos, como
por ejemplo el tiempo de trabajo, y pueden fomentarse pautas inadecuadas de consumo de
medicamentos.

Para promover la accesibilidad geográfica en el sector privado se dispone de una diversidad de

mecanismos (véase la sección 6.2).
3.5 Uso racional de los medicamentos

En los mercados libres es necesario que exista una corriente de información completa y exacta entre
compradores y vendedores. El desequilibrio informativo entre los fabricantes de medicamentos y los
dispensadores de atención sanitaria, y entre éstos y los pacientes, es una de las principales causas de
disfunción en el mercado farmacéutico. El uso no racional de los medicamentos puede deberse tanto a la
falta de conocimientos por parte de los dispensadores como al propósito deliberado de desorientar a los
consumidores menos informados para aumentar los beneficios.

Los esfuerzos para promover el uso racional de los medicamentos tienen como meta asegurar la
disponibilidad de información independiente y objetiva y su utilización activa por los prescriptores, los
dispensadores y los pacientes. Además, el Estado tiene la función de velar por que la ética profesional no
sea desplazada por el interés económico. Las medidas para fomentar el uso racional de los medicamentos
se exponen con más amplitud en la sección 6.5.

4. La combinación de funciones públicas y privadas en los mercados farmacéuticos:

panorama mundial 1

1
Se puede encontrar información más detallada sobre el gasto farmacéutico mundial en la
publicación Global comparative pharmaceutical expenditures. Health economics and drugs. [131]
¿En qué consiste la actual combinación de funciones públicas y privadas en los mercados
farmacéuticos?

Cualquier examen de las políticas que alteran el equilibrio de funciones públicas y privadas en el sector
farmacéutico ha de basarse en el entendimiento de lo que es esa combinación actualmente. Las funciones
relativas de los sectores público y privado pueden valorarse de muchas maneras. En la presente sección
analizamos su combinación en relación con los aspectos siguientes:

• producción;
• gasto nacional;
• sistemas de distribución;
• gasto familiar.

4.1 Producción

El desarrollo y la producción de preparaciones farmacéuticas es una de las principales actividades del

sector privado en muchos países. En varios países de la OCDE y en algunos países de ingresos bajos y
medianos, tales como la Argentina, el Brasil, China, Cuba, Egipto, la India, Indonesia, México y Sri Lanka,
existen fábricas de medicamentos totalmente privadas, y en algunos casos públicas, con importante
capacidad innovadora.

La combinación de funciones públicas y privadas en la producción de medicamentos depende

principalmente de la política industrial de cada país, sus condiciones económicas, su mercado y otros
diversos factores. Además, se trata de un aspecto que puede variar sustancialmente en el futuro a causa
de la globalización de la economía y los efectos de los recientes acuerdos internacionales sobre comercio y
derechos de propiedad intelectual (ADPIC).

En el recuadro 4 se resumen los datos disponibles respecto de los nuevos Estados independientes de la antigua Unión
Soviética. Como no podía ser menos, las situaciones de cada país varían enormemente. En los países pequeños y de
bajos ingresos, en particular, puede ocurrir que la única fábrica de medicamentos sea una planta de producción
farmacéutica de propiedad estatal.
Recuadro 4. Combinación de funciones públicas y privadas en la producción de medicamentos:
gasto y distribución en los nuevos Estados independientes

[Datos primarios facilitados por los participantes en el seminario regional europeo de la OMS sobre fijación
de precios y reembolso] [139]

Producción

Todos los nuevos Estados independientes tienen alguna capacidad de producción farmacéutica, aunque esa
capacidad varia entre Estados tales como Georgia y Ucrania, donde es importante, y las pequeñas
repúblicas asiáticas, muchas de las cuales disponen tan solo de una planta de producción de propiedad
estatal. En Armenia y Georgia, la producción se ha privatizado con bastante rapidez. El ritmo ha sido más
lento en otras partes.

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB

N° de plantas de producción locales 10 6 18 14 1 1 1 1 21 3

Porcentaje de plantas privadas 80% 33% 67% 0% 0% 0% 0% 0% 10% 0%

Gasto nacional

Existen variaciones sustanciales del gasto farmacéutico por habitante en los nuevos Estados
independientes, desde la elevada cifra de 26,32 dólares EE.UU. por habitante en Armenia hasta la más baja
de 0,52 dólares en Tayikistán. En cierta medida, las diferencias son reflejo de la variación en el PNB por
habitante, aunque algunas de ellas son inexplicables. Por ejemplo, el gasto farmacéutico por habitante de
Armenia es muy elevado en comparación con el de otros Estados, aunque su PNB por habitante se acerca a
la media del grupo. En casi todos esos Estados, la proporción del gasto es muy elevada en comparación
con las cifras mundiales (véase el cuadro 4).

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB

Mercado de medicamentos, millones de 97 164 56 185 11 55 3 13 317 91

dólares EE.UU.

Exportaciones de medicamentos, en 26,32 15,89 10,42 10,75 2,55 12,74 0,52 3,38 6,12 4,18
dólares EE.UU. por habitante

Sector privado (%) 98,0 67,2 61,1 100 99,4 97,0 96,5 67,5 88,7 100

PNB por habitante, en dólares EE.UU. 680 2160 - 1160 630 870 360 - 1910 960

Distribución

Entre unos países y otros se observan diferentes ritmos de privatización en los mercados mayorista y
minorista. Armenia destaca por su elevado índice de participación del sector privado en ambos mercados.
En Belarús, el mercado mayorista está dominado por el sector privado, pero la mayor parte de los
establecimientos de venta al por menor siguen siendo de propiedad estatal, mientras que en Uzbekistán se
sigue la tendencia opuesta.

ARM BLR GEO KAZ KGS MDA TYK TKM UCR UZB
Venta al por mayor

N° de distribuidores 15 307 110 155 25 133 1 7 39 20

Sector privado (%) 80 98 68 84 75 0 0 0 0 0

Venta al por menor

N° de farmacias 1090 1334 1507 7731 608 702 507 406 6809 2537

Sector privado (%) 84 19 97 2 35 21 7 11 1 53

Abreviaturas: ARM - Armenia, BLR - Belarús, GEO - Georgia, KAZ - Kazajstán, KGS - Kuirguistán, MDA -
Moldova, TYK - Tayikistán, TKM - Turkmenistán, UCR - Ucrania, UZB - Uzbekistán.

4.2 Gasto nacional

Es preciso analizar el gasto nacional en el contexto general del gasto sanitario.

Gasto sanitario nacional

En el cuadro 4 se resumen los datos del gasto farmacéutico y sanitario estimado por regiones,
correspondiente a 1990.

El gasto sanitario por habitante varía mucho, desde los 36 dólares de los EE.UU. en el África subsahariana
hasta los cerca de 1675 dólares por habitante en las economías de mercado consolidadas.

A nivel mundial, aproximadamente el 60% del gasto sanitario se sufraga con fondos públicos
(básicamente, de origen fiscal, junto con primas del seguro social de enfermedad). En las economías de
mercado consolidadas el promedio es ligeramente superior al 77%.

En muchos países en desarrollo, el porcentaje del gasto total correspondiente al gasto privado es
notablemente superior al de las economías de mercado consolidadas. Esta situación es particularmente
significativa en Asia, donde la financiación pública representa menos de la mitad del gasto sanitario total,
y es reflejo tanto de la escasa cobertura de la seguridad social nacional como del reducido porcentaje de
los ingresos públicos generales destinado al gasto sanitario.

Cuadro 4. Gasto sanitario por regiones (1990)

Gasto sanitario Gasto sanitario, según su

origen (%)

Región (N) N Gasto total por habitante (en Porcentaje Público Privado Ayuda
dólares EE.UU.) del PIB

Economías de mercado 2 1675,2 7,73 77,0 23,0 -

consolidadas 5

Oriente Medio 3 189,1 4,27 55,0 42,9 2,9

2
Economías en transición 1 150,3 4,27 72,7 27,3 -
9

América Latina y el Caribe 3 118,1 5,30 54,9 37,4 7,6

3

Asia e islas del Pacífico 3 60,2 4,01 40,9 48,1 11,0

3

África subsahariana 4 35,7 4,86 33,4 37,6 28,8

7

Fuente: Ref. [82]

Nota: los valores mencionados en este cuadro representan la media aritmética y, en consecuencia, difieren
de la referencia original.

Gasto farmacéutico nacional

En el cuadro 5 se exponen datos comparativos sobre el gasto farmacéutico por regiones. Esos datos, junto
con los datos de países específicos notificados por separado [131], permiten sacar las conclusiones
siguientes:

• El consumo de medicamentos por habitante varía mucho en función de los países y

regiones. Al igual que el gasto sanitario total por habitante, el gasto farmacéutico experimenta
variaciones que pueden llegar a ser 17 veces superiores entre unas regiones y otras, y las cifras varían
también enormemente dentro de cada región.

• El gasto farmacéutico privado representa un porcentaje mayor del gasto farmacéutico total
en los países en desarrollo. En las economías de mercado consolidadas, el gasto privado en
medicamentos alcanza un promedio inferior al 40% del gasto farmacéutico total, mientras que más del
60% de los costos farmacéuticos (más de dos terceras partes, si se excluyen las cifras correspondientes a
los Estados Unidos de América) se sufragan con cargo a los presupuestos públicos y la seguridad social.
Por el contrario, en muchos países de Asia, América Latina y Oriente Medio, más de tres cuartas partes del
gasto farmacéutico se financian con fondos privados. Entre las excepciones cabe citar países tales como
Bhutan y Papua Nueva Guinea, donde la cobertura del sector privado es escasa y predomina el suministro
público.

• El gasto en medicamentos representa un porcentaje mayor del gasto sanitario total en los
países de bajos ingresos. En las 19 economías europeas y otras economías de mercado consolidadas
respecto de las cuales se dispone de datos, el gasto farmacéutico medio representa el 13% del gasto
sanitario total. Sólo en Grecia y Portugal, cuyo gasto sanitario por habitante es más bajo, el porcentaje de
ese gasto destinado a medicamentos es superior al 25%. En cambio, el porcentaje del gasto sanitario total
público y privado correspondiente al gasto farmacéutico se sitúa en un 35% en Tailandia, un 39% en
Indonesia, un 45% en China y un 66% en Mali [131]. La comparación de los gastos farmacéutico y sanitario
por habitante permite deducir que los medicamentos pueden representar más del 50% del gasto total en
salud en varios países de África.

Así pues, el porcentaje del PIB gastado en preparaciones farmacéuticas es semejante en las diferentes
regiones. Pero en los países en desarrollo los fondos privados desempeñan una función relativamente más
importante en el gasto sanitario, y los medicamentos absorben un mayor porcentaje del gasto total en
salud.

Cuadro 5. Gasto farmacéutico por regiones (1990)

 Gasto farmacéutico Gasto farmacéutico, según
su origen (%)

Región N Gasto total por habitante (en Porcentaje Público Privado

dólares EE.UU.) del PIB

Economías de mercado 2 137,5 0,6 59,8 39,6

consolidadas 5

Oriente Medio 3 26,8 0,7 26,0 74,0

2

Economías en transición 1 19,5 - - -

9

América Latina y el 3 26,4 0,9 28,5 71,5

Caribe 3

Asia e islas del Pacífico 3 11,8 0,6 18,6 81,4

3

África subsahariana 4 7,8 0,9 33,2 66,8

7

Fuente: Ref. [9,131]

Nota: En este cuadro se combinan datos de 140 países con estimaciones elaboradas por los autores para
efectuar el ajuste correspondiente a los datos que faltan. Se dispone de datos más recientes sobre las
economías en transición (véase el recuadro 4).

4.3 Sistemas de distribución de medicamentos

Con frecuencia es difícil obtener datos sobre el número de establecimientos privados de distribución de
medicamentos que existen en los países. Los datos disponibles, junto con los casos de que se tiene
conocimiento, parecen indicar que el sector privado, particularmente en los países de bajos ingresos, es el
principal vendedor de medicamentos al por menor, tanto por el valor de los medicamentos vendidos como
por el número de establecimientos.

En 1994, el número de farmacias privadas de Kenya y Zambia se estimaba en 290 y 150, respectivamente
[15 y 16]. Sin embargo, esas cifras comprenden sólo los vendedores registrados y autorizados de
medicamentos de venta con receta. Los “drugstores”, las tiendas en que se venden medicamentos y los
vendedores callejeros constituyen un número mucho mayor y suelen despachar medicamentos de venta
con receta, aunque se encuentran totalmente al margen de los sistemas informativos del Ministerio de
Salud.

En el recuadro 4 figuran datos sobre el grado de participación pública y privada en los mercados
farmacéuticos minorista y mayorista de los nuevos Estados independientes. Sin embargo, también es
probable que estén excluidos de esas cifras los vendedores no autorizados.

Al comparar los sistemas de distribución de medicamentos público y privado es preciso tener muy en
cuenta la cobertura geográfica. En los países de bajos ingresos con terreno accidentado, poblaciones
dispersas y personal farmacéutico con una formación relativamente escasa, los canales organizados de
distribución privada atienden sobre todo a los pocos centros urbanos existentes. Esa es la situación en
muchos países africanos. Por ejemplo, en Kenya, el 47% de las farmacias se encuentran en Nairobi, y tres
provincias ricas acaparan el 71% de las farmacias del país [15]. Ese es también el caso de algunos países
asiáticos, tales como Nepal y Papua Nueva Guinea.

Fuera de los canales organizados de distribución, los medicamentos pueden comercializarse ampliamente
a través de tiendas, vendedores de productos farmacéuticos de todo tipo y otros cauces no
convencionales. Sin embargo, la diversidad, calidad y condiciones de almacenamiento de los
medicamentos distribuidos de esa forma varían mucho.

Los sistemas sanitarios oficiales tienen como objetivo proporcionar una cobertura de atención primaria de
salud, con inclusión de medicamentos esenciales, a todas las zonas del país. En la práctica, los factores
financieros, logísticos, políticos y de otro tipo dan lugar en varios países a un suministro insuficiente de
medicamentos esenciales. Las zonas remotas suelen ser las que experimentan situaciones de mayor
escasez.

4.4 Gasto familiar y procedencia de los medicamentos

Los datos sobre el gasto familiar complementan los obtenidos en otras fuentes y permiten conocer tanto
las pautas de utilización como el nivel de gasto privado directo.

A nivel individual y familiar, los medicamentos representan el principal gasto directo en salud. Según una
encuesta realizada en Mali, el 80% del gasto sanitario familiar correspondió a medicamentos modernos, el
13% a medicamentos tradicionales, el 5% a honorarios de los prestadores y el 2% a costos de transporte
[35]. En Côte d’Ivoire y el Pakistán, más del 90% del gasto sanitario familiar se destina a medicamentos
[136]. Los medicamentos o los productos tradicionales representaron el 62% de los costos financieros del
tratamiento de enfermos en Burkina Faso, mientras que un 17% se destinó a honorarios de los prestadores
y un 21% a los gastos de transporte y sustento relacionados con la atención sanitaria solicitada [39].

En 14 países de América Latina y el Caribe, los medicamentos representaron un 35% del gasto privado
directo en salud. Esa cifra varió desde algo menos del 15% en las Islas Caimán y el Uruguay hasta el 44%
en el Perú, el 45% en Guatemala, el 46% en Colombia y el 47% en El Salvador [94].

El gasto familiar en medicamentos guarda estrecha relación con los ingresos familiares. Por ejemplo, en
Ghana, el gasto farmacéutico anual por habitante varió de 1,45 dólares de los EE.UU. por persona en los
hogares de ingresos más bajos a 3,32 en los de ingresos medianos y 8,50 en los de ingresos más altos
[137].

La automedicación con productos adquiridos por cuenta propia suele constituir la forma más común de
tratamiento después de los remedios caseros. Las encuestas familiares indican que, en Burkina Faso, se
utilizan medicamentos comprados a vendedores o farmacias locales para tratar aproximadamente el 52%
de los casos de enfermedad (figura 2). En un entorno urbano de Sri Lanka, cerca del 64% de las primeras
medidas adoptadas por las familias para tratar una afección consistieron en la automedicación con
medicamentos occidentales o tradicionales (figura 3). Los estudios sobre las poblaciones generales y de
bajos ingresos realizados en Kenya [97], Nepal [73], Ruanda [33], Tailandia [108] y otros países [1 y 55]
muestran igualmente elevados índices de medicación con productos adquiridos en el sector privado.
Incluso en relación con enfermedades que pueden llegar a ser mortales, como por ejemplo el paludismo, la
automedicación con fármacos adquiridos por cuenta propia es común tanto en África como en Asia [39 y
86].
 Figura 2. Distribución porcentual de los comportamientos familiares de demanda de atención
sanitaria, Burkina Faso [104]

Así pues, tanto a nivel familiar como nacional, la compra privada de medicamentos desempeña una
importante función en muchos países, incluso para las poblaciones de bajos ingresos.
 Figura 3. Origen de la asistencia en el caso de afecciones agudas en Sri Lanka [112]

4.5 Resumen

• Las políticas para cambiar el reparto de funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico suelen
ser más adecuadas cuando se basan en el entendimiento de la combinación actual de esas funciones.

• Las funciones públicas y privadas pueden analizarse en relación con:

- los centros de producción;

- el gasto a nivel nacional;
- los sistemas de distribución;
- el gasto familiar.

• La eficacia de las diferentes medidas que se adopten dependerá de las políticas vigentes.

• Los datos disponibles ponen de manifiesto la gran importancia de las compras privadas de preparaciones
farmacéuticas, especialmente en los países en desarrollo, donde una gran proporción del gasto sanitario se
sufraga con recursos privados, y un importante porcentaje de ese gasto se destina a medicamentos.

5. Mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos

¿Pueden los mecanismos del sector privado contribuir a mejorar la eficacia y asegurar el
acceso a los medicamentos esenciales en el sector público?

En muchos países, una gran proporción de los servicios clínicos de salud sigue prestándose a través de los
centros sanitarios estatales. Con frecuencia, la decisiones más complejas y costosas que han de adoptar
los gobiernos de esos países en relación con el sector farmacéutico se refieren a la financiación y al
suministro de los medicamentos destinados a los servicios de salud estatales. En algunos países, el
suministro de medicamentos del sector público está suficientemente financiado y es administrativamente
eficaz. En otros, el sistema de suministros farmacéuticos es poco seguro y las situaciones de escasez,
frecuentes; los sistemas de ese tipo adolecen de financiación insuficiente, procedimientos anticuados y
otros diversos problemas.

La incapacidad de los sistemas estatales de suministro de medicamentos para prestar servicios adecuados
y eficientes suele considerarse sintomática de problemas fundamentales del sector público, en particular
los siguientes:

• la rigidez de ese sector, especialmente de sus burocráticos reglamentos del personal;

• la falta de incentivos para un comportamiento eficaz;
• la indefinición de las relaciones y responsabilidades institucionales;
• la interferencia política;
• la falta de autonomía administrativa, responsabilidad y responsabilización;
• la ausencia de competidores;
• la insuficiencia de recursos financieros.

Es necesario que los sistemas de suministro de medicamentos alcancen tres objetivos principales:

- un alto nivel de servicio, medido por los bajos índices de escasez y agotamiento de existencias;

- eficiencia, valorada por unos costos totales bajos en relación con determinado nivel de servicio;

- calidad, consistente en el suministro de medicamentos de calidad satisfactoria.

¿Pueden utilizarse mecanismos de mercado para aumentar la eficiencia y los niveles de servicio del sector
público y, con ello, mejorar el acceso a los medicamentos esenciales a través de los servicios de salud
estatales?

En los últimos años, se han realizado diversos intentos para introducir métodos de gestión del sector
privado y elementos de competencia en los servicios de salud públicos, tanto de países desarrollados [90 y
91] como de países en desarrollo [11, 12, 120, 122 y 125]. Esos intentos se han basado en la creencia de
que la cuestión decisiva no es la propiedad pública, sino más bien el tipo de gestión y el entorno comercial
en que actúa la organización correspondiente.

Con frecuencia, se aplican mecanismos de mercado junto con medidas simultáneas o ulteriores de
descentralización. En efecto, la descentralización puede allanar el camino a los mecanismos de mercado al
permitir que los distintos servicios públicos ejerzan el control de sus propios presupuestos, que pueden
utilizar para adquirir bienes y servicios. Además, determinados tipos de mecanismos de mercado (tales
como el establecimiento de organismos autónomos) requieren cierto grado de descentralización.

Los pagos realizados por los consumidores de medicamentos y los fondos farmacéuticos rotatorios
introducen un elemento de financiación privada en los servicios de salud públicos. En otras publicaciones
[32, 81 y 106] se han descrito los resultados obtenidos con tales sistemas. En la presente sección se
presta atención especialmente a la introducción de mecanismos de mercado en los sistemas de suministro
de medicamentos del sector público.
5.1 Organización del sistema de suministros

Existen al menos cinco métodos diferentes para suministrar medicamentos a los servicios de salud
gubernamentales y no gubernamentales.

• Depósitos centrales de suministros médicos. Se trata de un sistema convencional de suministro de

medicamentos en el que éstos son comprados y distribuidos por un servicio estatal centralizado. Es posible
descentralizar ese sistema mediante el establecimiento de depósitos de suministros médicos a nivel de
provincia o estado.

• Organismo autónomo de suministro. Es una alternativa al sistema anterior, en virtud de la cual un

organismo autónomo o semiautónomo gestiona el suministro de medicamentos.

• Sistema de entrega directa. Consiste en un enfoque descentralizado, no basado en depósitos

centrales de suministros médicos, en virtud del cual los proveedores entregan directamente los
medicamentos a los distritos y los centros más importantes. La oficina estatal de compras de
medicamentos convoca una licitación para elegir al proveedor y el precio de cada producto, pero el Estado
no almacena ni distribuye los medicamentos.

• Sistema de distribuidor primario (“vendedor principal”). Es otro sistema, no basado en depósitos

centrales de suministros médicos, en que la oficina estatal de compras de medicamentos establece un
contrato con un único distribuidor primario (“vendedor principal”), así como contratos independientes con
proveedores de medicamentos. El vendedor principal es contratado para gestionar la distribución de
medicamentos, que recibirá de los proveedores, almacenará y distribuirá a los distritos y los centros más
importantes.

• Suministro totalmente privado. En algunos países, los medicamentos son suministrados por
farmacias privadas en el interior o en la proximidad de los centros de salud estatales. Con arreglo a ese
sistema, se requieren medidas para asegurar la equidad de acceso para los pobres, los que necesitan más
atención médica y otras poblaciones beneficiarias.

En el cuadro 6 se exponen brevemente las principales características de esos sistemas, que varían
considerablemente en lo que respecta a la función del Estado y del sector privado, y a los incentivos que
se aplican para lograr la eficiencia. Asimismo, son posibles los sistemas mixtos en que se suministran
diferentes categorías de medicamentos a través de mecanismos distintos. En el recuadro 5 se describe
cómo un país, Noruega, al tiempo que aplica una reglamentación estricta al sector farmacéutico, ha
liberalizado su sistema centralizado para permitir la competencia de los mayoristas farmacéuticos
privados.

Cuadro 6. Comparación de los sistemas de suministro a los servicios de salud estatales e

institucionales

Descripción Responsabilidades

Contratación Almacenamien Vigilancia de la

de to y entrega calidad de los
proveedores medicamentos

Depósitos • Sistema convencional de DCSM DCSM DCSM, ORF

centrales de suministro
suministros • Un servicio estatal centralizado
médicos adquiere y distribuye los
 medicamentos

Organismo • Un organismo autónomo o Organismo Organismo OCM, organismo

autónomo de semiautónomo gestiona la compra autónomo autónomo autónomo, ORF
suministro en grandes cantidades, el
almacenamiento y la distribución

Sistema de • Enfoque descentralizado OCM Proveedores OCM, ORF

entrega directa • Mediante licitación, se elige al
proveedor y el precio de cada
producto
• El proveedor entrega directamente
los medicamentos a los distritos y los
centros principales

Distribuidor • La OCM establece contratos con OCM Vendedor OCM, vendedor

primario proveedores de medicamentos y un principal principal, ORF
(“vendedor contrato independiente con un único
principal”) vendedor principal

Suministro • Los mayoristas y farmacias Compra y distribución por ORF

totalmente privados gestionan todos los empresas privadas
privado aspectos del suministro de
medicamentos con los centros
estatales

DCSM: Depósitos centrales de suministros médicos

OCM: Oficina de compras de medicamentos
ORF: Organismo de reglamentación farmacéutica.

Esos sistemas de suministro se describen con mayor detalle en otro documento del DAP sobre mecanismos
innovadores para el suministro público de medicamentos [132] y en otras publicaciones recientes [81].

Depósitos centrales de suministros médicos

El sistema de depósitos centrales de suministros médicos se ha utilizado corrientemente en numerosos

países. Con arreglo a ese sistema, el Estado es a la vez el propietario y el gestor de todo el sistema de
suministros. Sus ventajas son claras: el Gobierno mantiene el control de todo el sistema, y es probable que
la compra en grandes cantidades permita reducir costos. Pero el sistema requiere importantes recursos
humanos, infraestructura física y sistemas de gestión y comunicación. Además, suele haber pocos
incentivos para un funcionamiento eficaz y el sistema está expuesto a interferencias políticas.

Las dificultades para gestionar este sistema sumamente centralizado han determinado a varios países a
examinar soluciones alternativas que conlleven una mayor participación del sector privado. Una de ellas
consiste en mantener el modelo de depósitos centrales de suministros médicos y al mismo tiempo
contratar determinados servicios, tales como el despacho portuario o el transporte.

Organismo autónomo de suministro

El establecimiento de un organismo de suministro de medicamentos autónomo o semiautónomo es una

solución más drástica, pero potencialmente más eficaz, y se ha adoptado en Benin, Haití, Sudán, Uganda y
Zambia, entre otros países. El objetivo de los organismos de suministro autónomos es lograr la eficacia y
flexibilidad frecuentemente asociada a las empresas privadas, y mantener al mismo tiempo una
supervisión del sector público suficiente para asegurar que los medicamentos esenciales se suministren a
precios razonables y con un control de la calidad adecuado.

La constitución de un organismo de suministro público y autónomo puede ser costosa, pero si se realiza
adecuadamente constituye una oportunidad para establecer indicadores de rendimiento y crear incentivos
claros para un comportamiento eficiente. Una cuestión fundamental relativa al rendimiento de tales
organismos es su grado de autonomía real. Por ejemplo, en Zambia, el organismo autónomo «Medical
Stores Ltd». continuó suministrando medicamentos a los centros estatales dependientes del Ministerio de
Salud a pesar de la falta de pago, lo que le acarreó graves dificultades económicas.

Sistema de entrega directa

En un sistema de entrega directa se adopta un enfoque más descentralizado mediante el cual una oficina
de compras del Estado suscribe contratos con proveedores privados y en ellos se especifica la entrega
directa a los principales centros de salud o depósitos de distrito. Existen ejemplos de sistemas de entrega
directa en Guatemala, Indonesia, el Perú y Tailandia. Se trata de un sistema muy exigente en aspectos
tales como la transmisión de información, la vigilancia y la gestión económica, pero que reduce la
necesidad de una estructura de distribución centralizada. La fragmentación del sistema de distribución
entre diferentes proveedores puede propiciar prácticas ineficaces. Por ejemplo, diferentes proveedores
pueden realizar distintos viajes para entregar medicamentos en el mismo lugar.

Sistema de distribuidor primario

El sistema de distribuidor primario se asemeja al de entrega directa en que los proveedores de

medicamentos son contratados mediante los procedimientos ordinarios de contratación pública, pero
posteriormente se efectúa un segundo tipo de contrato con un único distribuidor o vendedor principal. Éste
se encarga de almacenar y distribuir los medicamentos, al menos en la misma medida que los grandes
centros de salud y depósitos de distrito. Los sistemas de vendedor principal funcionan en algunas partes
de Sudáfrica y los Estados Unidos de América.

Este sistema evita la duplicación de los medios de suministro, pero también representa un riesgo para el
Estado al confiar toda la responsabilidad del suministro a un único agente del sector privado.

Una posible variación de los sistemas de entrega directa o de vendedor principal es la utilización
de compras mancomunadas o compras en grupo, sistema mediante el cual grupos de pequeños países, hospitales
de un mismo país u otros servicios de salud se unen para combinar sus actividades de compra. Una vez establecida una
oficina de coordinación de las compras, cada miembro (país, hospital o servicio de salud) comunica los medicamentos y
cantidades que necesita. Esas necesidades se combinan y se suscribe un único contrato para cada producto. Cuando se
trata de grupos de países, la compra mancomunada suele basarse en un sistema de entrega directa; los medicamentos
se entregan directamente a cada miembro, que paga también directamente al proveedor. Para los hospitales y otros
servicios de salud, la compra mancomunada puede llevarse a cabo a través de un organismo de suministro integrado por
los miembros o mediante un contrato de vendedor principal.

Recuadro 5. Noruega: competencia creciente de los suministros en un entorno muy

reglamentado

Antecedentes

Noruega, con una población de 4,3 millones, es el segundo país menos densamente poblado de Europa. A
causa de esa situación, se ha dado prioridad política a la disponibilidad geográfica y la equidad, lo que ha
influido fuertemente en el desarrollo del sector farmacéutico. Las ventas totales del sector en 1995 fueron
aproximadamente de 1000 millones de dólares de los EE.UU. En comparación con otros países europeos,
Noruega tiene un gasto farmacéutico relativamente bajo; las preparaciones farmacéuticas representan el
7,3% del gasto sanitario, y ese porcentaje tiende a reducirse.

El mercado farmacéutico de Noruega se caracteriza también por medidas excepcionales que limitan el
número de productos farmacéuticos disponibles en el país a poco más de 2000. Esas medidas tienen como
objetivo mejorar el uso racional de los medicamentos, al permitir que tanto los prescriptores como los
consumidores estén mejor informados y evitar que los pacientes consuman medicamentos innecesarios.
Entre ellas cabe citar una cláusula de necesidad (los medicamentos se evalúan no sólo con criterios
científicos y técnicos, sino también en relación con su necesidad médica en el país), una actitud restrictiva
hacia las combinaciones fijas de medicamentos y un plazo de cinco años para la aprobación y el registro de
los productos.

Efectos de la liberalización

Hasta principios de 1994, el derecho a importar medicamentos y distribuirlos a las farmacias se reservaba
a un proveedor monopolista estatal, el Depósito Noruego de Medicamentos (DNM), que efectuaba sus
operaciones con márgenes fijos de venta al por mayor. En respuesta a la legislación de la Unión Europea,
actualmente existe competencia entre dos nuevos mayoristas privados. Uno de ellos es copropiedad de
empresas farmacéuticas y farmacias, mientras que el otro pertenece a la sociedad farmacéutica estatal
sueca. Hasta la fecha, esos dos nuevos mayoristas representan conjuntamente una cuota de mercado
inferior al 20%.

El DNM ha respondido positivamente a la competencia, ya que ha reducido sus gastos de explotación y

mantiene un margen de venta relativamente bajo (6%). Además de esas tres organizaciones, entre 40 y 50
empresas importadoras tienen autorización para vender al por mayor sus propios productos, sólo para
asegurar la equidad y la competencia. Los mayoristas noruegos están obligados a suministrar todos los
medicamentos que se les pidan y a entregarlos en cualquier parte del país dentro de un plazo.

A nivel minorista, las preparaciones farmacéuticas de venta con receta se despachan exclusivamente a
través de una red de 350 farmacias. La mayor parte de ellas son privadas, pero 24 son farmacias de
hospitales pertenecientes al distrito o al Estado. Otros 1250 establecimientos despachan medicamentos de
venta libre. Sólo los farmacéuticos profesionales pueden ser propietarios de farmacias, y las autoridades
sanitarias regulan los lugares en que pueden abrirse esas farmacias de acuerdo con un plan nacional
quinquenal. En las zonas en que las farmacias pueden no ser rentables por insuficiencia de ventas, el
Estado concede ventajas fiscales y subvenciones para asegurar la equidad y la disponibilidad.

Resumen

Noruega es un país que combina fácilmente la producción privada y la financiación mixta pública y privada
con una reglamentación oficial estricta y completa de todos los aspectos de la producción y venta de
preparaciones farmacéuticas. En ese contexto, las medidas para fomentar la competencia en el suministro
farmacéutico parecen haber dado buenos resultados.

5.2 Conveniencia de utilizar mecanismos de mercado

La experiencia con sistemas alternativos de suministro público de medicamentos es limitada, y no existen

análisis sólidos de su eficacia y sostenibilidad a largo plazo. Sin embargo, a fin de ahondar en las
preguntas planteadas en relación con la contratación de servicios de salud en general [69 y 74], al evaluar
la posibilidad de utilizar mecanismos de mercado en el suministro público de medicamentos es preciso
plantearse los interrogantes siguientes:

• ¿Se producirá una verdadera competencia? Tanto el sistema de entrega directa como el sistema del
vendedor principal se basan en la competencia como medio para favorecer la eficacia. Si el sector privado
está poco desarrollado, la contratación puede limitarse a sustituir un monopolio estatal por otro privado,
sin aparente reducción de los costos o mejora del servicio.

• ¿Es posible mantener la calidad de los medicamentos y los servicios? Los contratistas pueden
tratar de reducir los costos de forma irregular, lo que puede influir negativamente tanto en la calidad del
servicio (medida en función de las situaciones de escasez o agotamiento de existencias) como en la
calidad de los medicamentos suministrados.

• ¿Mejorará realmente la eficiencia? Si la reducción de los costos conlleva una reducción de la calidad,
el resultado de la mayor eficiencia es dudoso.

• ¿Puede el gobierno negociar y supervisar eficazmente los contratos? Para que la contratación
competitiva dé sus frutos es necesario que el gobierno tenga suficiente capacidad de negociación y
vigilancia. En los contratos es preciso especificar la calidad del servicio con suficiente detalle e incluir las
sanciones aplicables a los contratistas que infrinjan las normas de calidad. Asimismo, es preciso vigilar los
servicios contratados para asegurar que se prestan de la forma especificada en el contrato. El gobierno
puede estar sujeto a limitaciones en su capacidad de actuación que le impidan desempeñar esas funciones
eficazmente.

• ¿Habrá financiación suficiente? Los mecanismos de suministro alternativos pueden dar como
resultado la entrega de mayores cantidades de medicamentos para determinado presupuesto, pero no
resolverán los problemas de financiación insuficiente. El retraso del Estado en los pagos a los contratistas
suele ser la principal razón dada por las empresas del sector privado para explicar su desinterés por los
contratos públicos objeto de licitación. Así pues, la cuestión de la suficiencia financiera puede también
afectar al nivel dé competencia.

• ¿Habrá consecuencias imprevistas más amplias? El establecimiento de un contrato a largo plazo

con una empresa del sector privado puede expulsar del mercado a otras empresas, lo que se plasmará en
una menor competencia en el futuro. La inversión de una cantidad sustancial de fondos en un único
contrato puede distorsionar la asignación de recursos en el sector farmacéutico en su conjunto. Es
necesario que los funcionarios encargados de realizar los contratos sean conscientes de los efectos que
pueden tener a largo plazo los acuerdos que negocian para todo el sistema.

Precisamente, el grado de idoneidad de los modelos expuestos en la sección 5.1 para determinado país o
región depende decisivamente del análisis de los problemas y las condiciones institucionales allí
existentes, en particular respecto a las seis preguntas anteriormente formuladas. Aunque en este
momento la información disponible es insuficiente para extraer conclusiones firmes, es posible establecer
algunas reglas aproximativas sobre las opciones de política adecuadas.

• La eficiencia de un sistema de entrega directa o de vendedor principal depende de que el sector privado
esté bien desarrollado. En los países sin un sector privado desarrollado, esas soluciones al problema del
suministro carecen de sentido, al menos a corto plazo. Los esfuerzos deben centrarse ante todo en mejorar
la eficiencia de los sistemas de suministro públicos ya existentes y, quizás, en crear el tipo de entorno
comercial que puede favorecer la entrada de empresas privadas en el mercado.

• Si un depósito central de suministros médicos ya existente atraviesa por problemas (tales como la
incapacidad para contratar y despedir personal o la dependencia forzosa de un consorcio de transportes
ineficaz) atribuibles a una reglamentación oficial demasiado rígida, un organismo público y autónomo de
suministro puede tener algunas ventajas. Sin embargo, sin un verdadero compromiso del Gobierno con el
proyecto de un organismo autónomo y sin una exposición de funciones y un mandato adecuados, es
posible que el organismo autónomo experimente problemas muy similares a los del depósito central de
suministros médicos.
• Cada modelo requiere un tipo diferente de capacidad estatal. Mientras que los modelos basados en un
depósito central de suministros médicos o un organismo de suministro autónomo requieren una
importante infraestructura material (para comprar, almacenar y distribuir los medicamentos), los sistemas
de entrega directa y de vendedor principal precisan capacidad para negociar, establecer contratos y vigilar
su cumplimiento. El Estado debe examinar qué aspectos de su capacidad son más sólidos.

• La eficacia de los mecanismos de contratación y el tipo de contratos que resulten adecuados pueden
depender considerablemente del tipo de organización contratada para prestar el servicio. Así, es más
probable que las organizaciones sin fines lucrativos tengan objetivos similares a los del Gobierno. Si el
vendedor principal es una organización sin fines de lucro, como por ejemplo la MEDS (véase el recuadro 2),
tal vez no se necesiten procedimientos de vigilancia gubernamentales tan rígidos como los aplicados a una
empresa con fines lucrativos.

5.3 Resumen

• Las reformas recientes han transformado los sistemas de suministro de medicamentos para pasar del
modelo tradicional de depósitos centrales de suministros médicos a modelos en que se incorporan
mecanismos de mercado.

• Hasta la fecha, no se han evaluado debidamente las ventajas y los inconvenientes de los distintos
sistemas de suministro en entornos diferentes (en particular, de bajos ingresos). Así pues, los datos que
pueden servir de base a la formulación de políticas son limitados.

• Las opciones de política relativas al sistema adecuado de suministros del sector público han de basarse
en análisis específicos por países. Tales análisis deben abarcar:

- la naturaleza de los problemas del sistema de suministros médicos existente;

- la estructura del sector privado y su capacidad para prestar servicios de suministro de medicamentos;

- la capacidad estatal en términos de infraestructura, conocimientos prácticos y recursos institucionales

(véase la sección 7.1).

• Es necesario que las propuestas concretas de reforma se apoyen en un estudio de viabilidad destinado a
evaluar el costo comparativo, la eficiencia, la fiabilidad y la calidad de los servicios actuales y propuestos.

6. Promoción de las necesidades de salud pública a través del sector privado

¿Qué mecanismos promueven más eficazmente la disponibilidad, la asequibilidad y el uso

racional de los medicamentos en el sector privado?

En muchos países de bajos ingresos, más de la mitad de los medicamentos se venden a través del
mercado farmacéutico privado. La principal fuente de medicamentos para la población es la compra en
ese mercado. Tanto si es una cuestión de política como si obedece a simples motivos prácticos, es
importante preguntar qué mecanismos contribuyen mejor a fomentar la salud a través de ese gasto
privado en preparaciones farmacéuticas.

En la presente sección se resumen en primer lugar los problemas de salud pública relacionados con el
sector farmacéutico privado y se examinan después los instrumentos de que disponen los gobiernos que
deseen intervenir en el mercado. Seguidamente se examinan con más detalle los enfoques adoptados
respecto de los cuatro tipos diferentes de problemas identificados.

6.1 Problemas de salud pública

El suministro de medicamentos a través del sector privado puede estar reñido con los principios de las
políticas farmacéuticas nacionales al menos en cuatro aspectos, los dos primeros relacionados con la
equidad (disponibilidad y asequibilidad), el tercero con el uso racional de los medicamentos y el cuarto con
la calidad de éstos.

• Disponibilidad (acceso geográfico). La gama completa de medicamentos esenciales debe estar

disponible en todo el país. ¿Son las farmacias privadas u otros establecimientos autorizados de venta de
medicamentos accesibles a la mayoría de la población?

• Asequibilidad (acceso económico). Los medicamentos necesarios deben poder adquirirse a un precio
que sea asequible para la mayoría de la población. ¿Cómo obtienen los pobres acceso a los
medicamentos?

• Uso racional. Los medicamentos deben prescribirse, despacharse y consumirse de forma

terapéuticamente racional. ¿Facilitan los proveedores de asistencia sanitaria, los farmacéuticos, los
ayudantes de farmacia y otros dispensadores de medicamentos del sector privado consejos adecuados
sobre los productos adquiridos por los consumidores? ¿Compran los pacientes y consumidores cantidades
terapéuticas de los medicamentos prescritos o recomendados?

• Calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos. Los medicamentos deben registrarse,

importarse y fabricarse de acuerdo con normas aprobadas de calidad, inocuidad y eficacia. ¿Están
debidamente registrados y son de buena calidad todos los medicamentos del mercado privado?

El Estado dispone de varios mecanismos para favorecer la disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional
de los medicamentos en el sector privado. En el cuadro 7 se presenta un panorama general de esas
posibles opciones.

Cuadro 7. Medidas para promover el acceso a los medicamentos, su uso racional y su calidad
en el sector privado

Disponibili Asequibili Uso racional de los Calidad de los

dad dad medicamentos medicamentos

Medidas que afectan a la estructura

del mercado

• Registro de los medicamentos X

• Concesión de licencias a los X X X

importadores, mayoristas y minoristas

• Registro de los establecimientos de X X X

venta de medicamentos

• Despacho por médicos prácticos X X

• Sustitución por medicamentos X
genéricos

Actividades de información y
educación

• Establecimiento de modelos de X
formación para estudiantes universitarios

• Formación continua de los profesionales X

• Formación de los vendedores de X

medicamentos

• Elaboración de directrices de X
tratamiento uniformes

• Educación del público y del paciente X X

• Reglamentación de la información X X
farmacéutica y la promoción de
medicamentos

• Información sobre los precios X

Control de los precios

• Regulación de los precios al productor y X

de distribución

• Regulación de los márgenes de X

beneficio de la venta al por menor

Establecimiento de incentivos

• Incentivos para mayoristas y minoristas X

• Planes de acreditación X

Aumento de la financiación

• Planes farmacéuticos comunitarios X X X

• Planes de seguro médico X X

Nota: La X indica que la medida correspondiente puede utilizarse para modificar la variable objetivo.

La supervisión del mercado farmacéutico privado por el Estado tiene aspectos complejos y con frecuencia
controvertidos. Por ello, es preciso que los gobiernos estudien detenidamente y conozcan las opciones que
tienen ante sí antes de actuar:
• Varios de los instrumentos identificados facilitarán el logro de más de un objetivo. Por
ejemplo, la reglamentación de la comercialización de medicamentos puede prevenir la segmentación del
mercado y el desarrollo de poder de mercado, y también promover el uso racional de los medicamentos.

• En relación con algunos mecanismos, puede existir contradicción entre los diferentes
objetivos. Permitir que los médicos prácticos despachen medicamentos puede favorecer la accesibilidad
geográfica, pero también puede constituir un incentivo para la prescripción excesiva. La regulación de los
precios puede hacer que algunos productores desistan de entrar en el mercado, lo que posiblemente
reducirá la disponibilidad.

• Algunos mecanismos son más fáciles de aplicar que otros. La regulación de los precios puede
topar con problemas sustanciales [105]. Proporcionar información sobre los precios puede resultar más
fácil, pero también (presumiblemente) menos eficaz para mantener bajos esos precios.

El Gobierno puede estar particularmente interesado en mejorar la disponibilidad y asequibilidad en el

sector privado en situaciones en que los servicios de salud estatales no existen o no pueden suministrar
medicamentos a las poblaciones pobres, necesitadas de atención médica, aisladas geográficamente o
subatendidas de otra forma. En los países en que una amplia proporción de la población es pobre y los
servicios de salud estatales carecen de recursos suficientes es particularmente difícil asegurar el acceso
universal a los medicamentos.

6.2 Disponibilidad (acceso geográfico)

Los medicamentos esenciales deben estar disponibles en todo el país. Entre las medidas para mejorar la
disponibilidad cabe citar las siguientes:

- concesión de licencias e incentivos para mejorar la red de distribución;

- utilización de los médicos prácticos para el despacho de medicamentos;
- establecimiento de planes farmacéuticos comunitarios.

La tercera opción se examina en la sección 6.4, ya que es también importante para mejorar la
asequibilidad.

Concesión de licencias a los importadores, los mayoristas y los minoristas

La disponibilidad de medicamentos esenciales suele constituir un problema en las zonas rurales poco
pobladas.

La concesión de licencias a los mayoristas privados puede propiciar una mayor disponibilidad de
medicamentos a través de los mecanismos siguientes:

• Cláusula de cobertura nacional: ésta es una condición para la concesión de licencias en virtud de la
cual el mayorista se compromete a distribuir sus productos a los establecimientos de venta de
medicamentos en todas las zonas geográficas.

• Cláusula de surtido completo: esta condición para la licencia exige que cada mayorista suministre
todos los medicamentos esenciales especificados en una lista.

• Disposiciones sobre la ubicación: las condiciones del régimen de licencias pueden también tener el
objetivo de fomentar una mejor distribución geográfica de las farmacias al establecer unas distancias
mínimas entre las farmacias ya existentes y las que se propongan para su apertura.
Aunque tales mecanismos pueden promover la equidad, también pueden estar en contradicción con los
acuerdos vigentes entre fabricantes y mayoristas y, en consecuencia, suscitar oposición. Además, pueden
reducir sustancialmente el número de mayoristas registrados, lo que a su vez iría en detrimento de la
competencia.

Sobre la base de algunos ejemplos de África, el recuadro 6 muestra cómo las farmacias y los establecimientos de venta
de medicamentos privados tienden a concentrarse en las zonas urbanas. Para propiciar la apertura de farmacias y
establecimientos autorizados de venta de medicamentos en zonas relativamente subatendidas, pueden formularse
directrices relativas a la distancia mínima entre esos puntos de venta o limitarse el número de ellos en una ciudad o un
distrito determinados.

Recuadro 6. Equidad geográfica de los distribuidores de medicamentos privados: experiencia

del África francófona

En siete países del África francófona existen notables disparidades en la forma en que se distribuye
geográficamente el sector farmacéutico comercial y privado (véase el cuadro). El número más bajo de
habitantes por farmacia se observa en la región de la capital.

Las desigualdades de tipo geográfico tienden a ser menores en los países en que el sector privado se ha
desarrollado desde hace tiempo, como es el caso en Benin, el Camerún y el Senegal. La normativa sobre el
establecimiento de farmacias puede también reducir las desigualdades en lo que respecta a su
distribución.

País Año Habitantes por Número máximo de habitantes

establecimiento privado de por establecimiento privado
venta de medicamentos en de
la venta de medicamentos en
región de la capital zonas rurales

Benin 1992 12.118 648.330

Camerún 1994 14.128 210.172

Guinea 1992 8.649 78.878

Madagascar 1992 9.740 122.969

Mali (sectores público y privado) 1994 7.084 587.877

Níger 1994 33.822 1.727.873

Senegal 1994 9.210 118.640

Adaptado de [28]

Incentivos para mayoristas y minoristas

Como alternativa a las restricciones en materia de licencias, los incentivos financieros pueden contribuir a
extender los servicios a zonas alejadas y subatendidas. Australia, el Camerún y Noruega son algunos de
los países que han probado la eficacia de tales incentivos. En Noruega, los impuestos más altos aplicados
a las farmacias de zonas más rentables se utilizan como subvención cruzada a favor de las que realizan su
actividad en zonas con menos posibilidades económicas. Según parece, la experiencia de Noruega ha sido
muy positiva (véase el recuadro 5). Entre los incentivos utilizados o propuestos cabe citar los siguientes:
• sistemas de subvención cruzada de las farmacias;

• mayores márgenes de beneficio en la venta al por menor o elevadas tasas de reembolso en las zonas
alejadas;

• reducciones fiscales por la prestación de servicios en determinadas zonas del país;

• bonificaciones o devoluciones fiscales por los costos de transporte a zonas rurales.

Probablemente, las devoluciones fiscales y otros incentivos similares sólo serán eficaces en la medida en
que lo sean los sistemas administrativos que los supervisen.

Despacho de medicamentos por médicos prácticos

Los médicos, los ayudantes clínicos y las enfermeras particulares no sólo prescriben sino que también
despachan medicamentos a sus pacientes en muchas partes del mundo, como por ejemplo Alemania, la
India, el Japón, los Países Bajos, Sudáfrica y zonas rurales del Reino Unido. Los médicos prácticos
despachan medicamentos a sus pacientes en parte como prestación de un servicio, pero también porque
han aprendido que los pacientes suelen estar mucho más dispuestos a pagar los medicamentos que sólo
la consulta. En algunos países, los médicos generales obtienen el 60% de sus ingresos de los
medicamentos que despachan. Esta situación constituye un incentivo evidente y cuantificable para
prescribir medicamentos en exceso [60 y 78].

Al mismo tiempo, los médicos prácticos que despachan medicamentos prestan un servicio. En las zonas
con pocas farmacias, esos médicos deben poseer más información farmacológica que los vendedores de
medicamentos. En principio, los médicos prácticos deben asimismo preocuparse por realizar una selección
adecuada de los medicamentos y comprobar su calidad. Además, es menos probable que despachen
cantidades subterapéuticas, aspecto particularmente importante en el caso de los antibióticos, los
tratamientos antipalúdicos y otros medicamentos antiinfecciosos que pueden crear problemas de
farmacorresistencia.

Sin embargo, la autorización para que los médicos prácticos despachen medicamentos da lugar a
incentivos tan fuertes para prescribir en exceso que sólo debe concederse en zonas rurales o subatendidas
que carezcan de fuentes fiables de medicamentos. Aún en esos casos, los médicos deben vender los
medicamentos a precio de costo y sin fines lucrativos. Deben estudiarse formas alternativas de
incrementar el acceso a los medicamentos sin fomentar su utilización excesiva. En el recuadro 7 se expone
con mayor detalle la función de los médicos que suministran medicamentos y se resumen los principios
que pueden introducirse en la legislación que regula su actividad.

6.3 Hacer asequibles los precios de los medicamentos

El costo puede ser uno de los mayores obstáculos al tratamiento adecuado. Existen dos métodos
diferentes para mejorar la asequibilidad farmacéutica en el sector privado:

- reducir los precios (medida relacionada con el suministro);

- financiar planes para generalizar los costos (medida relacionada con la demanda).

En la presente sección se examinan las políticas que afectan a los precios. En la sección 6.4 se analizan las estrategias
financieras.

Recuadro 7. Prácticas de los médicos dispensadores: utilización de los medicamentos y

economía sanitaria [111]
Antecedentes y experiencia en el despacho de medicamentos por los médicos

Hasta el siglo XI, el despacho de medicamentos era siempre llevado a cabo por los médicos. A partir de esa
época, los farmacéuticos empezaron a ser reconocidos y a ocuparse del despacho. Esa evolución continuó
en la mayoría de los países en que los médicos cobraban honorarios de consulta. En los países en que su
sustento depende de la venta de medicamentos, el despacho de éstos por los médicos sigue siendo
práctica común. Por ejemplo, en la India, el Japón y Pakistán, hasta el 80% de los médicos despachan
medicamentos. En otros países, los médicos que realizan esa función constituyen sólo una minoría del 5%
al 10%. Sin embargo, su número va en aumento.

El análisis de los estudios disponibles de los Estados Unidos de América, el Reino Unido, Sudáfrica y otros
países indica que los médicos que despachan medicamentos, a diferencia de los que no realizan esa
práctica, prescriben anualmente más medicamentos (y un menor número de medicamentos genéricos) por
paciente, extienden más recetas (pero con menores cantidades), tienen pacientes de más edad y llevan
menos años en ejercicio. Asimismo, se constató que el promedio anual de visitas por paciente era más
elevado en el caso de los médicos dispensadores.

Médicos dispensadores en Sudáfrica

El gráfico que figura a continuación permite establecer una comparación entre los médicos dispensadores y
no dispensadores en Sudáfrica. En 1996, la nueva política farmacéutica nacional de Sudáfrica permitió la
práctica de los médicos dispensadores sólo cuando no existiesen otros servicios farmacéuticos. En esos
casos, es preciso que los médicos o enfermeras dispensadores estén registrados, tengan formación en el
despacho de medicamentos, obtengan la renovación anual del registro, estén sujetos a inspección, adopten
prácticas correctas de despacho y muestren transparencia en su estructura de precios.

Principios jurídicos aplicables a los médicos dispensadores de medicamentos

Las leyes relativas a los médicos dispensadores de medicamentos varían mucho entre unos países y otros y
entre estados o provincias dentro de cada país. Estos son algunos de los principios que pueden incluirse en
esa legislación:

• Ruralidad. Los médicos pueden despachar medicamentos en las zonas rurales en que no haya
farmacias. Por ejemplo, la ley permite en los Países Bajos, el Reino Unido y Zimbabwe que los médicos
despachen medicamentos cuando no existan farmacias a menos de una milla o cinco kilómetros del
domicilio del paciente o, en algunos casos, de la consulta del médico.

• Situaciones de emergencia. Los médicos pueden despachar medicamentos en situaciones de urgencia

excepcional. En cinco Estados de los Estados Unidos de América, la ley permite el despacho sólo en
determinadas situaciones, tales como las de emergencia médica. En Dinamarca, el despacho está
permitido durante las visitas fuera de horario a pacientes que requieran tratamiento.

• Límites cuantitativos. En los Estados Unidos, la Comisión Federal de Comercio limita a 72 horas el
plazo durante el cual los médicos pueden suministrar medicamentos. En Alemania, desde 1993, la ley ha
permitido que los médicos suministren tratamiento a domicilio antes y después de una estancia en el
hospital, con objeto de acortar los costosos períodos de hospitalización.

• Reglamentación del despacho no lucrativo o a precio de costo. Las cantidades que los médicos
están autorizados a cobrar por despachar medicamentos pueden ser limitadas. En Australia, con sólo 69
médicos dispensadores, la legislación establece que esos médicos no deben obtener ganancias.

• Requisitos de procedimiento. El despacho puede limitarse a los propios pacientes del médico y estar
sujeto a la misma normativa vigente para los farmacéuticos, por ejemplo en materia de etiquetado,
mantenimiento de registros, empaquetado y almacenamiento (Sudáfrica y los Estados Unidos de América).

• Delegación del despacho. El despacho de medicamentos sólo puede ser realizado por personal
capacitado relacionado con el ejercicio profesional del médico. Algunas leyes exigen que sea el médico
quién despache los medicamentos personalmente.

• Decisión de los pacientes. El principio trata de proteger la libertad de los pacientes para decidir si
compran los medicamentos de venta con receta al médico o al farmacéutico.

• Registro. En Zimbabwe y en 13 Estados de los Estados Unidos de América, la ley exige que los médicos
dispensadores estén registrados para poder despachar medicamentos.

Conclusión

La experiencia adquirida hasta la fecha no permite concluir que haya una solución óptima para despachar
medicamentos. El acceso es un objetivo central, pero no es seguro que se logre mejor cuando el médico
prescriptor despacha los medicamentos, en lugar de hacerlo las farmacias del entorno. Sin embargo, la
experiencia indica lo siguiente:

- para proteger al paciente, será preciso reglamentar el despacho y aplicar el reglamento resultante;

- para formular políticas y leyes apropiadas, será necesario conocer mucho más a fondo los beneficios y
costos sanitarios, sociales y económicos de las distintas soluciones.

La reglamentación de precios es un rasgo común de países con muy diversos niveles de desarrollo, pero
las causas de su aplicación difieren bastante entre los países en desarrollo y los países desarrollados. En
los países en que una proporción sustancial de la población está cubierta por planes de seguro de
enfermedad - y los pacientes no suelen sufragar el costo íntegro de los medicamentos - las medidas de
control de los precios se consideran parte de una estrategia de contención de los costos. En los países sin
una cobertura importante del seguro de enfermedad, en que los propios usuarios corren con gran parte del
gasto farmacéutico, las medidas de control de los precios se consideran sobre todo un medio para
aumentar la asequibilidad.

Con independencia de cuál sea el objetivo de la regulación de los precios, sus mecanismos básicos son los
mismos.

Información sobre precios

Los responsables de las políticas, los profesionales sanitarios, las personas que participan en la cadena de
distribución de medicamentos y los usuarios necesitan una información completa, precisa y actualizada
sobre los precios de los medicamentos. Cuando poseen información acerca de esos precios y de los
medicamentos genéricos, los usuarios pueden ejercer presión sobre los prescriptores y los dispensadores
para controlar los precios.

Entre los métodos para comunicar información relativa a los precios cabe citar los siguientes:

- enumeración de los precios o información sobre los precios relativos en los manuales de terapéutica;

- exposición de información relativa a los precios en las farmacias (como en el caso de Filipinas);

- impresión de los precios al por menor en los envases de los medicamentos;

- publicación periódica de una guía o un manual de precios de las preparaciones farmacéuticas (por
ejemplo, en Colombia);

- publicación de los precios de determinadas preparaciones farmacéuticas en los periódicos u otros medios
de información locales (por ejemplo, en la Argentina).

Cada vez es más frecuente que se incluya información relativa a los precios en los manuales y directrices
farmacéuticos y terapéuticos nacionales. Esa información puede consistir en niveles de precios relativos
(tales como las bandas de precios relativos publicadas en el British National Formulary), diagramas de
barras con precios comparativos de determinadas categorías terapéuticas (tales como las Clinical
Guidelines de Kenya o Zimbabwe), o simplemente el precio corriente de cada medicamento.

En la India, Paquistán y otras partes de Asia, el sistema de precios máximos de venta al por menor no ha
sido meramente un intento de controlar los precios. La obligación de que el precio máximo de venta al por
menor se imprima en los envases de los medicamentos significa que el sistema proporciona también
información sobre los precios directamente al consumidor. En Filipinas - donde la política farmacéutica
nacional ha fomentado la competencia de precios basada más en la sustitución por medicamentos
genéricos que en el control de los precios - se publican periódicamente en los medios de información los
precios de determinados medicamentos genéricos [41].

En Colombia, la publicación de una guía de precios comparativos elaborada con ayuda de la OMS ha sido
una de las actividades emprendidas para promover la prescripción de medicamentos genéricos. La guía
tuvo gran aceptación y pronto el Ministerio de Salud se hizo cargo de su publicación. Debido a su eficacia
para señalar a la atención de los consumidores las ventajas de precio de los productos locales, la guía fue
publicada posteriormente por la asociación de fabricantes locales, con lo que su publicación periódica se
hizo sostenible sin necesidad de ayuda pública. Aunque los precios no suelen estar sujetos a control en los
Estados Unidos de América, la competencia en ese terreno se fomenta mediante la publicación periódica
de los precios de venta al por menor de los medicamentos.
Las comparaciones de precios a lo largo del tiempo y entre países pueden ser útiles para vigilar las
diferencias de precios de los medicamentos y los efectos de las diversas políticas farmacéuticas. Sin
embargo, esas comparaciones pueden ser complejas y engañosas. Un método para hacer tales
comparaciones es la elaboración de un índice de precios de los medicamentos basado en los mismos
principios que los índices de precios al consumidor establecidos para vigilar la inflación. La OMS ha
elaborado un método de ese tipo para calcular el valor de una “cesta de medicamentos” [23].

A efectos de comparación, «Management Sciences for Health» publica anualmente los precios aplicados en
el mercado mundial a varios centenares de medicamentos esenciales [80]. Además, el Centro de Comercio
Internacional publica conjuntamente con la OMS los precios de compra a granel de varias docenas de
materias primas que constituyen el principio activo de preparaciones farmacéuticas [56].

Competencia de precios mediante la sustitución por medicamentos genéricos

La compra competitiva de medicamentos genéricos en grandes cantidades es un aspecto fundamental de

la mayoría de los programas de medicamentos esenciales. En los países de altos ingresos, muchos
grandes hospitales y servicios de salud funcionan sobre esa base. En el mercado privado, la competencia
de precios puede fomentarse mediante la prescripción y el despacho por nombres genéricos.

Las ventajas potenciales del uso de medicamentos genéricos en cuanto a los costos se ponen de
manifiesto en la figura 4, donde se comparan los precios de diversos medicamentos de marca y genéricos
que constituyen productos comunes en Indonesia. Las diferencias de precio variarán considerablemente
entre unos mercados y otros en función de una diversidad de factores. Aunque los precios de los
medicamentos genéricos representan con frecuencia un 50% o menos de su precio de venta bajo la marca
más importante, los precios aplicados a los medicamentos genéricos en los mercados europeos bien
desarrollados suelen situarse entre el 60% y el 70% de los precios de venta bajo marca [9].

Una gran proporción de los productos incluidos en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS
han dejado de estar protegidos mediante patente hace más de 20 años. En 1995, el 94% de los 200
medicamentos más utilizados en los Estados Unidos de América estaban exentos de la protección
mediante patente [38]. Sin embargo, sólo en un número de países relativamente pequeño se han
desarrollado grandes mercados de medicamentos genéricos. A mediados del decenio de 1970, el
programa de medicamentos básicos del Perú trató de promover una lista de medicamentos genéricos a
través de las farmacias de venta al por menor. Otros países que han tratado de fomentar la expansión de
los medicamentos genéricos en el sector privado han sido Pakistán a finales del decenio de 1970, Nigeria
en el decenio de 1980, y la Argentina, Colombia y Filipinas en el decenio de 1990.

Varias de esas iniciativas han pasado por dificultades. Entre los problemas más frecuentes cabe citar las
limitaciones de logística para demostrar la calidad de los medicamentos, la preparación insuficiente de los
profesionales sanitarios, la falta de incentivos financieros en el punto de despacho y la hipótesis errónea
de que ya existe una demanda pública de medicamentos genéricos baratos. En el recuadro 8 se exponen
diversas iniciativas emprendidas para promover el uso de los medicamentos genéricos en los Estados
Unidos de América, Indonesia y la Unión Europea.

La experiencia adquirida hasta la fecha parece indicar que existen cuatro categorías principales de
factores que influyen en el crecimiento y la estabilidad del mercado de medicamentos genéricos en un
país (cuadro 8):

- la legislación y la reglamentación favorables;

- la capacidad para asegurar la calidad;
- la aceptación pública y profesional;
- los factores económicos.
 Figura 4. Razón entre los precios de medicamentos de marca y los de medicamentos
genéricos, Indonesia [119]
Control de los precios: precios al productor

Los precios de las preparaciones farmacéuticas varían mucho, incluso entre países pertenecientes a una
misma región [8, 9, 51 y 79]. Por ejemplo, entre unos países de Europa occidental y otros, las variaciones
pueden llegar a doblar las cifras del índice de precios farmacéuticos (IPF), a pesar de que esos precios
sean objeto de estrecha vigilancia y, en muchos casos, de intenso control.

Cuadro 8. Utilización de medicamentos genéricos: algunos factores propicios

Legislación y reglamentación favorables

• Procedimientos abreviados de registro (con especial atención a la calidad de los medicamentos)

• Desarrollo y autorización de productos durante el periodo de protección mediante patente

• Disposiciones que permitan, fomenten o exijan la prescripción de medicamentos genéricos y la

sustitución correspondiente

• Obligación de utilizar nombres genéricos en etiquetas y prospectos

Capacidad para asegurar la calidad

• Elaboración de listas sustitutorias y no sustitutorias

• Procedimientos para demostrar la bioequivalencia

• Capacidad nacional para asegurar la calidad

• Capacidad nacional para inspeccionar las fábricas y los establecimientos de venta de medicamentos

Aceptación pública y profesional

• Participación de las asociaciones profesionales en la formulación de políticas

• Aplicación escalonada, iniciada con la autorización para efectuar sustituciones

• Obligación de utilizar nombres genéricos en todas las actividades de enseñanza y formación de los
profesionales sanitarios

• Puesta a disposición de los profesionales sanitarios de índices de nombres comerciales con los nombres
genéricos equivalentes y viceversa

• Obligación de utilizar nombres genéricos en los manuales clínicos, los boletines de información
farmacológica y otras publicaciones

• Amplias campañas de promoción dirigidas a los consumidores y los profesionales

Factores económicos

• Información pública y profesional sobre precios

• Establecimiento de precios de referencia para los programas de reembolso

• Medidas de control de los precios al por menor que favorezcan el despacho de medicamentos genéricos

• Apoyo de organizaciones sociales y privadas de seguro médico

• Incentivos para la rama de producción de medicamentos genéricos

• Compromisos con la rama de producción (menor regulación de precios y mayor protección mediante
patentes)

Existen muchas formas de controlar los precios farmacéuticos. Conviene distinguir entre control de los
precios al productor y control de los márgenes de distribución. Aunque con cierto número de variaciones,
las medidas de control de los precios al productor quedan comprendidas en tres categorías principales [9 y
79]:

• Sistema de valoración del costo incrementado. El fabricante y la autoridad nacional negocian los
precios sobre la base del costo de las materias primas, la producción, la comercialización y otros costos al
productor, y un margen de beneficio razonable.

• Fijación de precios de referencia. La fijación de precios de referencia - denominados también precios

de base o comparativos - establece o limita el precio de un determinado medicamento por comparación
con el precio de otros medicamentos. La fijación de precios de referencia interna se basa en la
comparación con medicamentos ya existentes en el mercado nacional y que tienen efectos terapéuticos
similares. En la fijación de precios de referencia externa se tiene en cuenta el precio de los medicamentos
idénticos o comparables comercializados en otros países.
• Fijación de precios basada en los beneficios. El control de los beneficios o rendimiento de la inversión de
capital se realiza en función de las distintas empresas, a cuyo efecto se establecen los niveles de beneficio previstos
sobre la base de una evaluación del riesgo de la empresa. Dentro de los límites de beneficios generales, las empresas
pueden establecer los precios de los distintos productos.

Recuadro 8. Promoción de medicamentos genéricos

Unión Europea

A mediados del decenio de 1990, el despacho de medicamentos genéricos presentaba notables diferencias
en los distintos países de la Unión Europea. En Dinamarca, la sustitución por medicamentos genéricos era
posible con el consentimiento del médico y esos medicamentos representaban aproximadamente el 60%
del volumen de prescripciones y el 30% del valor de las ventas. En Alemania, los Países Bajos y el Reino
Unido se fomentó intensamente la sustitución por medicamentos genéricos, y del 20% al 40% de los
tratamientos prescritos se despachaban bajo nombre genérico. Excepto en el caso de Alemania, el
consumo de medicamentos de esos países era bajo con respecto al promedio de la Unión Europea. En
cambio, en países tales como Bélgica, Francia e Italia, la utilización de medicamentos genéricos era en
general relativamente baja, con frecuencia inferior al 2% del valor de las ventas. La amplia variación del
despacho de medicamentos genéricos entre esos países - capaces en general de asegurar la calidad de los
productos genéricos - pone de manifiesto la repercusión que pueden tener las políticas nacionales y las
diferentes circunstancias locales en la utilización de tales medicamentos.

Indonesia

Un decreto ministerial de 1989 impuso la obligación de prescribir y despachar medicamentos genéricos en

los centros de salud públicos y fomentó la utilización de esos medicamentos en el sector privado. El
Ministerio de Salud emprendió una campaña para promover la utilización de medicamentos genéricos por
los profesionales sanitarios y la comunidad. La producción de “medicamentos genéricos con logotipo” fue
encabezada por las fábricas de propiedad estatal, pero los fabricantes privados entraron en el mercado
animados por el Gobierno. Para mediados del decenio de 1990, 30 empresas farmacéuticas (4 estatales y
26 privadas) producían medicamentos genéricos, cerca de 200 medicamentos esenciales de uso común se
comercializaban con su nombre genérico, 408 farmacias estaban obligadas a suministrar medicamentos
genéricos, el mercado se había triplicado en términos monetarios en un periodo de cinco años y el
despacho de medicamentos genéricos había aumentado hasta representar aproximadamente el 15% de las
prescripciones [3].

Filipinas

La Ley de Medicamentos Genéricos de 1988, aprobada por unanimidad en el Congreso, fue la primera
legislación promulgada para poner en práctica la política farmacéutica nacional de Filipinas. La Ley preveía
la utilización obligatoria de nombres genéricos en las etiquetas, la publicidad y las recetas. En ella se
subrayaba la necesidad de que los farmacéuticos facilitasen información a los clientes sobre los
medicamentos genéricos y sus precios, se establecían incentivos para los fabricantes de productos
genéricos y se preveía la información al público y a los profesionales sobre la legislación en materia de
medicamentos genéricos y sobre el uso racional de los medicamentos.

El establecimiento de un grupo especial sobre preparaciones farmacéuticas, compuesto por profesionales

sanitarios, representantes de la industria farmacéutica, organizaciones no gubernamentales del sector
sanitario, grupos de consumidores y científicos, facilitó la realización de un proceso de consulta. Se adoptó
una estrategia de aplicación secuencial para favorecer resultados y repercusiones precoces y de gran
notoriedad. Por ejemplo, el etiquetado genérico se aplicó inicialmente a productos con un solo ingrediente
activo; y las normas sobre etiquetado entraron en vigor antes de que se estableciesen la prescripción y el
despacho de medicamentos genéricos. El proceso político que dio lugar a la promulgación de la ley sobre
medicamentos genéricos, a pesar de su amplia base, requería algunos compromisos. Las gestiones de los
profesionales y de la rama de producción dieron como resultado que se permitiese a los médicos indicar
entre paréntesis en sus prescripciones los nombres comerciales que considerasen oportunos. En la ley
definitiva no se incluyeron medidas de control de los precios. La aplicación de algunos elementos de la ley
se aplazó hasta obtener cooperación.

A pesar de esas iniciativas, la prescripción y el despacho de medicamentos genéricos han tenido una
aceptación lenta, lo que pone de relieve la necesidad de un enfoque persistente y duradero para fomentar
la utilización de esos medicamentos.

Estados Unidos de América

En los Estados Unidos de América, el despacho de medicamentos genéricos recibió un gran impulso con la
promulgación de la Ley de Competencia en los Precios de los Medicamentos y Rehabilitación de Patentes
(Ley Waxman-Hatch) de 1984, que facilitó el registro de los medicamentos genéricos. Sin embargo, existen
de hecho leyes que regulan a nivel estatal la sustitución por medicamentos genéricos en el momento del
despacho. En un principio, unos cuantos Estados aplicaron leyes que permitían, pero no fomentaban, la
sustitución. Durante el decenio de 1980, los Estados empezaron a promulgar leyes que fomentaban cada
vez con mayor firmeza el despacho de medicamentos genéricos, en particular a los pacientes cuyas
prescripciones se financiaban total o parcialmente con fondos públicos. Como resultado de esas leyes, de
las limitaciones de reembolso adoptadas por las organizaciones de seguros privadas y de la sensibilidad
pública, el despacho de medicamentos genéricos aumentó en los Estados Unidos de América, pasando de
un 18%, aproximadamente, de las nuevas prescripciones en 1984 hasta cerca del 40% en 1994.

La valoración del costo incrementado depende de la capacidad para obtener información precisa sobre los
costos de producción, de comercialización y de otro tipo. Los costos notificados pueden manipularse
mediante la fijación de precios de transferencia y otras diversas prácticas contables. Más transparente es
la fijación de precios de referencia, que apenas requiere información financiera de las empresas (o de sus
sistemas de contabilidad). El problema radica en determinar la equivalencia genérica y la eficacia
terapéutica. Por último, la fijación de precios basada en los beneficios depende de la posibilidad de acceso
a una información financiera suficiente de las empresas.

Los países pueden utilizar combinaciones de los métodos anteriores. Además, es posible usar fórmulas o
puntos de referencia diferentes para las empresas de propiedad local, las filiales locales de empresas
multinacionales y los medicamentos importados.

Los métodos anteriores se utilizan para establecer precios iniciales en el punto de registro, importación o
comercialización de un medicamento. Una vez establecidos los precios iniciales, es preciso tomar
decisiones respecto de su aumento, con frecuencia en relación con otros índices de precios. En particular,
durante los períodos de elevada inflación local o fluctuaciones acusadas de los tipos de cambio, la
periodicidad y la cuantía de los aumentos de precio admisibles se convierten en un importante motivo de
preocupación, tanto para los fabricantes, que tratan de aumentar los precios para capear la tormenta
económica, como para los gobiernos, que intentan reducir al mínimo el impacto económico en la
población.

El control de los precios farmacéuticos es práctica muy común. En un análisis de determinados elementos
de política, la Organización de las Naciones Unidas para el Desarrollo Industrial [9] señaló que los 23
países industrializados estudiados aplicaban alguna forma de control de los precios farmacéuticos (11
mantenían medidas de control limitadas y 12 medidas de control sustanciales); y de 33 países en
desarrollo, sólo 7 carecían de medidas de control de los precios, mientras que 8 aplicaban medidas de
control limitadas y 18 mantenían medidas de control sustanciales.

Argumentos y pruebas científicas

A pesar del uso generalizado de medidas de control de los precios, hay poca coincidencia de opiniones
acerca de sus efectos generales. Los partidarios de controlar los precios farmacéuticos creen que las
medidas de control aplicadas [9 y 140]:

- permiten reducir los precios de los distintos medicamentos;

- permiten reducir el gasto farmacéutico total;
- mejoran la información de aseguradores y consumidores en materia de precios;
- son necesarias, ya que las fuerzas de mercado no pueden por sí solas asegurar la competencia.

En cambio, sus oponentes consideran que las medidas de control de los precios [9 y 140]:

- son complicadas y se prestan a manipulaciones;

- favorecen la adopción de prácticas de contabilidad engañosas;

- crean situaciones de escasez (real o artificial);

- no repercuten en el gasto sanitario individual o general, ya que fomentan la utilización de medicamentos

en mayor cantidad y más caros;

- reducen la innovación y la competencia;

- carecen de importancia para atender la mayor parte de las necesidades terapéuticas cuando los
medicamentos se venden en régimen de competencia y bajo nombres genéricos.

Las razones para establecer medidas de control de los precios son mucho más claras en el caso de
medicamentos nuevos para los que no existe alternativa terapéutica. La mayoría de los gobiernos
coinciden en que es preciso adoptar mecanismos para lograr la disponibilidad de tales medicamentos a un
precio asequible.

La regulación de precios, cuando se ha aplicado, ha permitido controlar tanto los precios de los distintos
medicamentos como las subidas de esos precios, aunque no el gasto farmacéutico total [42, 43, 50 y 79].
La reducción del precio de determinados medicamentos puede ser contrarrestada por la prescripción y el
despacho de mayores cantidades de fármacos o una selección diferente (y más costosa) de ellos (véase el
recuadro 9).

La mayor parte de los datos de que se dispone sobre los efectos del control de los precios proceden de
países de la OCDE. Así pues, los países deben mostrar precaución al interpretar los resultados de esos
estudios:

• La sensibilidad a los precios puede variar entre los distintos países y grupos de población. La
regulación de los precios puede tener mayores ventajas para la salud pública en los países y las
poblaciones de bajos ingresos.

• Los países desarrollados y los países en desarrollo tienen objetivos diferentes en el control
de los precios. Mientras que los países de la OCDE desean contener el gasto total, los países en
desarrollo esperan que ese gasto aumente. Unos precios más bajos deben acrecentar la asequibilidad y la
cantidad de medicamentos (adecuados) que se consumen.

• La capacidad para aplicar medidas de control de los precios puede ser diferente en los países
desarrollados y los países en desarrollo. La fijación y aplicación de precios puede entrañar más
dificultad en unos países que en otros (véase el recuadro 9).
• Los obstáculos al desarrollo de medicamentos pueden ser un aspecto menos preocupante
para muchos países en desarrollo. Los países desarrollados son los beneficiarios y promotores de la
mayor parte de las actividades para el desarrollo de medicamentos y, al menos hasta ahora, muy pocos
países en desarrollo se han dedicado activamente a la innovación farmacéutica (véase la sección 7). En
consecuencia, para los países en desarrollo, la ventaja de una mayor disponibilidad de medicamentos ya
existentes puede compensar con creces los potenciales efectos adversos de la regulación de precios en la
actividad innovadora y el desarrollo de medicamentos en sus países.

Para determinar si el control de los precios es o no conveniente en los países en desarrollo se requiere más
información, que dé respuesta a las preguntas fundamentales siguientes:

• ¿Qué cambios experimenta el comportamiento del prescriptor y del consumidor cuando

existe control de los precios? ¿Se prescriben más medicamentos esenciales necesarios si se reducen
los precios, o los dispensadores prescriben medicamentos más caros o innecesarios para aumentar sus
beneficios?

• ¿Cuáles son los riesgos potenciales de la regulación de los precios? Si los precios se fijan por
debajo de niveles competitivos, es probable que se produzcan situaciones de escasez del producto, y se
desarrollarán mercados paralelos con precios no reglamentados. Otra posibilidad es que se establezcan
precios demasiado altos en mayor detrimento de la asequibilidad.

• ¿Tienen capacidad los gobiernos de los países en desarrollo para supervisar los ajustes de
los precios y hacer que se cumplan las medidas de control?

Recuadro 9. Experiencia adquirida en sistemas de control de los precios

Colombia [140]

Colombia empezó a aplicar un control total a los precios de los medicamentos en 1968. Desde entonces, la
regulación de los precios ha pasado por varias fases y formas. Recientemente, el sistema se modificó de
nuevo para combinar la liberación de una gran diversidad de productos con el control de los precios de un
número limitado de fármacos. A partir de 1992, los medicamentos esenciales, para los que existen menos
de cinco proveedores, y los denominados “medicamentos críticos” (aproximadamente, un 20% del mercado
en total) han quedado sujetos a un régimen de “libertad vigilada” que permite a los fabricantes o los
importadores modificar el precio máximo de venta al público, a condición de que informen con antelación
al Ministerio de Desarrollo de los cambios de precio. El Ministerio puede exigir a los fabricantes la
presentación de análisis de costos que justifiquen los aumentos de precio, y puede asimismo dejar de lado
al fabricante e imponer el nivel de precios que considere adecuado.

Una de las razones por las que se modificó el sistema fueron las notables diferencias en los precios de un
mismo producto resultantes de las distintas justificaciones de costos presentadas por los fabricantes.
Además, los ajustes periódicos de los precios realizados por el Ministerio de Salud introdujeron un elemento
político y, a veces, dieron lugar a tensiones entre los fabricantes y las autoridades. Con frecuencia, los
productos cuyo precio no mantuvo el mismo ritmo que la inflación desaparecieron del mercado, creando
situaciones de escasez artificial.

Sin embargo, en 1994, el Gobierno de Colombia abandonó el régimen experimental de “libertad vigilada” y
adoptó de nuevo un sistema según el cual los precios al consumidor de los medicamentos sujetos a
vigilancia habían de ser inferiores a la cantidad resultante de multiplicar por 3,4 su costo de producción. La
principal razón para este cambio brusco fue la incapacidad del gobierno para supervisar los cambios de
precios en el régimen de “libertad vigilada”.
Alemania [133]

Alemania dispone de un seguro médico integral. A principios de 1993, como parte de las iniciativas para
mejorar la contención de los costos en el marco de los planes de seguro médico, se introdujo un sistema de
precios de referencia para las preparaciones farmacéuticas. El resultado fue un descenso del gasto
farmacéutico del 20,6% en el primer semestre de 1993. Sin embargo, tras ese descenso excepcional, los
gastos mensuales siguieron aumentando. Un efecto de la fijación de precios de referencia ha consistido en
reorientar la prescripción hacia productos caros no cubiertos por el sistema, tales como nuevos
antibióticos.

Existen tres etapas en la introducción de precios de referencia. La primera comprende las preparaciones
idénticas, la segunda los productos o combinaciones equivalentes, y la tercera se asoció en un principio a
las preparaciones con similitud farmacéutica y terapéutica, aspecto que después se ha reducido
simplemente a similitud terapéutica. La dificultad de este sistema es que no se pueden fijar precios de
referencia cuando uno o varios productos se hayan protegido mediante patente.

Durante 1993 y 1994 se exigió a los fabricantes que redujesen en un 5% los precios de sus medicamentos
no sujetos a precios de referencia, así como los de sus medicamentos de venta libre. Los precios reducidos
se congelaron durante dos años.

Al mismo tiempo que el sistema de precios de referencia, se introdujo en Alemania un presupuesto global
(por regiones) para costos farmacéuticos. En virtud de esa medida, los médicos estaban obligados a
reembolsar hasta 280 millones de marcos por gastos imputables a esos presupuestos, y la industria
farmacéutica se vio forzada a sufragar toda cantidad en exceso hasta 280 millones de marcos. Al año
siguiente se estableció un presupuesto similar en que las cantidades en exceso recayeron únicamente en
los médicos.

Los sistemas de regulación de los precios pueden tener consecuencias inesperadas, a veces opuestas a las
previstas. Por ello, es importante evaluar detenidamente el fundamento económico de las políticas de
regulación de precios y prever la respuesta económica de fabricantes, distribuidores y consumidores.

Control de los precios: márgenes de distribución

El control de los precios al productor es objeto de considerable atención. Sin embargo, un amplio
porcentaje del precio de venta final de los medicamentos corresponde a los márgenes de distribución, es
decir, a los aumentos de precio cargados por importadores, distribuidores al por mayor y establecimientos
de venta al por menor. En el cuadro 9 se proporcionan datos sobre los márgenes de venta al por mayor y
al por menor y los impuestos efectivamente aplicados por determinados países desarrollados, así como los
márgenes estipulados en Indonesia. En las zonas alejadas o con sistemas de distribución formal poco
desarrollados y en los países con un control normativo limitado, los márgenes de distribución pueden ser
muy superiores al nivel estipulado.

Cuadro 9. Márgenes de venta al por mayor y al por menor e impuestos, expresados como
porcentaje del precio al consumidor

Márgenes de Margen Margen Impues

distribución de de to
e impuestos venta al venta al
expresados por por
como porcentaje mayor menor
del
precio al
consumidor
 (venta al por
mayor +
venta al por menor
+
impuesto)

Países desarrollados [79]

Alemania 51,3 8,6 30,4 12,3

Bélgica 43,4 8,5 29,2 5,7

Dinamarca 51,2 4,2 29,0 18,0

España 42,5 7,8 29,0 5,7

Francia 40,5 6,5 28,8 5,2

Irlanda 42,1 8,8 33,3 0,0

Italia 38,5 7,3 22,9 8,3

Países Bajos 41,2 11,8 23,7 5,7

Portugal 28,0 8,0 20,0 0,0

Reino Unido 42,5 7,5 35,0 0,0

Países en desarrollo

Indonesia [119]

- Medicamentos de 36,0 16,0 20,0 0,0

marca

- Medicamentos 27,9 7,9 20,0 0,0

genéricos

Los márgenes de distribución no sólo incrementan el precio de venta de cada medicamento, sino que su
estructura es de suma importancia, ya que determina en gran medida los incentivos del despacho y la
labor de asesoramiento en el punto de venta. Para determinar los márgenes de distribución
correspondientes a las preparaciones farmacéuticas existen los cinco métodos básicos siguientes:

• Costo + porcentaje fijo: el método más frecuente consiste en que los vendedores al por mayor y al
por menor añadan un porcentaje fijo al precio que han pagado.

• Costo + porcentaje descendente: algunos países han adoptado márgenes basados en un porcentaje
descendente, es decir, cuánto más costoso es el medicamento menor es el aumento de precio porcentual.

• Costo + tasa de despacho fija: para reducir el incentivo asociado al despacho de medicamentos muy
costosos, algunos países han adoptado un sistema de tasas fijas de despacho por profesionales; por
ejemplo, el farmacéutico puede cobrar un dólar por prescripción, más el costo de venta al por mayor del
medicamento.
• Costo + tasa de despacho diferencial: para fomentar el despacho de medicamentos genéricos,
algunos planes de seguros reembolsan a las farmacias sobre la base del costo de los medicamentos más
una tasa diferencial de despacho por profesionales, consistente por ejemplo en el pago de 2 dólares por
prescripción de medicamentos genéricos y 1 dólar por prescripción de marcas comerciales.

• Precio máximo autorizado: el precio de venta o la cuantía de los reembolsos se fijan en relación con
equivalentes genéricos de determinados medicamentos o con categorías terapéuticas.

Los mecanismos de control de los precios basados en un aumento porcentual fijo pueden lograr
reducciones de los precios de los distintos medicamentos, pero constituyen un fuerte incentivo para que
los vendedores al por menor despachen medicamentos más caros. En efecto, esos sistemas conllevan
aumentos de precios menores en el caso de los medicamentos genéricos y esenciales, por lo que es
probable que constituyan un freno, más que un incentivo, para el despacho de esos medicamentos.

Las tasas de despacho fijas crean un doble incentivo para despachar medicamentos de bajo costo. En
primer lugar, es probable que el farmacéutico venda más medicamentos cuando su precio final al
consumidor es más bajo. En segundo lugar, los costos de almacenamiento de los medicamentos de
nombre comercial y precio elevado son considerables. La venta de mayores cantidades de medicamentos
menos costosos reduce el costo general de mantenimiento de las existencias.

Los márgenes de distribución comprenden dos componentes: el margen para el vendedor al por mayor y el
margen para el vendedor al por menor. El precio final pagado por el cliente representa la suma del precio
al productor (“costo” en la lista de métodos expuesta) y los márgenes de venta al por mayor y al por
menor. Existen diferentes métodos para combinar la regulación de los precios al productor y la regulación
de los márgenes de distribución. Sin embargo, hay que reconocer que las estructuras de precios
establecen incentivos de gran repercusión en las pautas de consumo privado de medicamentos.

6.4 Financiación asequible de los medicamentos

En muchos casos, es imposible predecir las necesidades farmacéuticas y sanitarias, lo que hace difícil la
planificación de presupuestos familiares que las tengan en cuenta. Los planes de financiación, por ejemplo
los de pago anticipado y de seguro, pueden hacer más asequibles los medicamentos. Los planes de pago
anticipado hacen más llevadero el gasto en medicamentos a lo largo del tiempo, mientras que los planes
de seguro permiten que tanto las personas sanas como las enfermas compartan el costo de los
medicamentos. Se ha escrito mucho sobre las ventajas y los problemas teóricos del seguro de enfermedad
[6 y 72], los diferentes tipos de pago anticipado y planes de seguro de enfermedad, los problemas
asociados a esos planes en los países industrializados [89] y las cuestiones prácticas relativas a su
aplicación en los países en desarrollo [65, 88, 101 y 106]. Esos aspectos no se examinarán una vez más
aquí. En la presente sección se analiza la posible repercusión del establecimiento de planes de seguro de
enfermedad en el sector farmacéutico y la importancia de los fondos farmacéuticos comunitarios para
mejorar la asequibilidad, la disponibilidad y el uso racional de los medicamentos.

Seguro de enfermedad y preparaciones farmacéuticas

Las decisiones que afectan a la cobertura del seguro de enfermedad en un país están en general fuera del
control de los responsables de las políticas farmacéuticas nacionales, los administradores de programas de
medicamentos esenciales y otras personas relacionadas básicamente con las preparaciones
farmacéuticas. Pero, como el seguro desempeña una función cada vez más destacada en muchos países
en desarrollo, es importante entender los conceptos en que se basa y participar desde el principio en la
planificación, organización y reglamentación de los planes de cobertura. En muchos países
industrializados, el seguro es el principal medio para financiar la asistencia sanitaria y poner los servicios
asistenciales al alcance de todos. Sin embargo, es frecuente que, en los países en desarrollo, la proporción
de personas que se benefician del seguro se circunscriba al ámbito del mercado laboral estructurado.
Los planes de seguro que proporcionan cobertura respecto de los medicamentos de administración
extrahospitalaria pueden hacerlo a través de las farmacias privadas, las farmacias vinculadas a sociedades
de seguro, las farmacias existentes en las empresas o los planes de gestión de las prestaciones
farmacéuticas. El mecanismo de suministro de los medicamentos depende en parte de que el asegurador
funcione únicamente como financiador de los servicios o de que, al igual que en el caso de la atención
regulada, el seguro esté vinculado a determinado proveedor de asistencia sanitaria.

Los planes de seguro bien gestionados - sean públicos o privados, obligatorios o voluntarios - buscan
siempre la forma de controlar los costos y mantener simultáneamente la calidad. En consecuencia, los
planes de seguro pueden ser innovadores o receptivos respecto a la introducción de programas que
promuevan modelos de prescripción racionales, mecanismos de control de los precios, la utilización de
listas de medicamentos, el uso de medicamentos esenciales genéricos, estudios sobre los medicamentos
administrados, etc. Los planes de seguro con una sólida capacidad administrativa pueden ser aliados de la
mayor importancia para mejorar las prácticas de prescripción en el sector privado. Esos planes son
excepcionales en lo que se refiere a su acceso a información sobre los comportamientos del sector privado
y su poder de mercado como grandes compradores de asistencia sanitaria. Asimismo, pueden utilizar su
influencia financiera para obtener información sobre los modelos de prescripción del sector privado e
influir en ellos.

Por otro lado, los planes de seguro, a través de sus mecanismos de pago, pueden influir decisivamente en
las pautas de consumo de medicamentos. Las formas prospectivas de pago (tales como el pago por casos
atendidos o los pagos de primas fijas) permiten establecer de antemano la cantidad total que se pagará al
dispensador, por lo que éste no tendrá interés en prescribir medicamentos innecesarios. En cambio, los
sistemas basados en el pago de honorarios por servicios prestados pueden, si toleran márgenes de
beneficio respecto de los medicamentos, fomentar la prescripción en exceso y de fármacos más caros para
aumentar la rentabilidad.

Los planes de gestión de las prestaciones farmacéuticas son organizaciones que establecen contratos con
los aseguradores para prestar servicios de farmacia. Aunque, aparentemente, esos planes suponen meros
gastos de intermediación y adicionales, los aseguradores de países desarrollados que los utilizan
consideran que su eficacia y pericia en el sector permite en la práctica ahorrar dinero [47].

Planes farmacéuticos comunitarios

Los planes farmacéuticos comunitarios consisten en fondos rotatorios de medicamentos administrados

localmente. En contraste con la mayoría de los establecimientos comerciales de venta de medicamentos,
los planes farmacéuticos comunitarios tratan de favorecer el suministro de medicamentos esenciales, los
bajos precios y la conexión directa entre el diagnóstico facilitado por un agente de salud y el tratamiento
medicamentoso apropiado.

En general, los planes farmacéuticos comunitarios se inician en zonas con limitaciones financieras o
geográficas de acceso a los medicamentos. Así pues, los objetivos de esos planes son la asequibilidad y el
uso racional, así como la disponibilidad. En el contexto de la Iniciativa de Bamako, los planes
farmacéuticos comunitarios suelen tener objetivos más amplios, como por ejemplo la educación sanitaria,
la prestación de servicios preventivos tales como los de inmunización y la obtención, mediante el cobro de
cantidades por los medicamentos, de ingresos suficientes que faciliten la financiación de sueldos,
suministros médicos y otros costos.

Existe ya una experiencia considerable en planes farmacéuticos comunitarios y otras formas de fondos
farmacéuticos rotatorios. Esa experiencia refuerza los argumentos tanto de los partidarios de tales planes
como de sus oponentes. Los planes caracterizados por la aplicación de tasas cuantiosas, la falta de
preparación del público y la escasa mejora de la calidad han experimentado notables descensos en su
utilización; los planes en cuyo diseño se ha prestado poca atención a los sistemas de gestión y
contabilidad han sido objeto de importantes abusos y han proporcionado pocos ingresos en comparación
con el costo de la recaudación de tasas; los fondos farmacéuticos rotatorios establecidos en ausencia de
una fuente fiable de medicamentos de bajo costo han dejado pronto de cumplir su función; y algunos
planes con cobro de los medicamentos han dado como resultado la prescripción en exceso [20, 31, 68 y
87].

Al mismo tiempo, las ONG y numerosas comunidades vuelven a adoptar planes farmacéuticos
comunitarios en un intento de aumentar la disponibilidad de medicamentos esenciales. Entre los factores
decisivos en el diseño y la aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios cabe citar los siguientes
[81 y 128]:

- mecanismos de protección adecuados para los pobres y otros grupos beneficiarios;

- suministro fiable de medicamentos esenciales de bajo costo y buena calidad;

- tablas de tasas adecuadas a la situación local;

- medidas para combatir las prácticas de prescripción en exceso;

- sistemas administrativos eficaces para la gestión de los recursos financieros y los suministros;

- medidas estrictas para asegurar la gestión responsable y el control de los ingresos.

La aplicación de los planes farmacéuticos comunitarios no resulta fácil, ya que son muchos los elementos
que pueden fallar y poner en peligro los beneficios previstos. Los logros a gran escala son limitados. Sin
embargo, la experiencia adquirida es suficiente como para deducir que la aplicación de las medidas
anteriormente enunciadas aumentará las posibilidades de éxito.

6.5 Uso racional de los medicamentos

Aunque la competencia y los incentivos económicos pueden dar lugar a la eficacia administrativa en el
sector privado, en muchos casos tienen por efecto la ineficacia terapéutica. El prescriptor, el dispensador y
el usuario que reciben el tratamiento pueden tener incentivos económicos para hacer un uso no racional
de los medicamentos. El interés crematístico y el deseo de agradar al paciente pueden culminar en el
tratamiento excesivo de afecciones de escasa gravedad, el tratamiento inadecuado de dolencias graves, el
uso indebido de medicamentos antiinfecciosos y la utilización excesiva de inyecciones [48, 52, 53 y 66].
Por otra parte, los consumidores compran en muchos casos dosis subterapéuticas de medicamentos tales
como los antibióticos [37, 63 y 66] y aproximadamente en la mitad de las ocasiones no observan el
tratamiento recomendado.

Cualquier intento de mejorar la asequibilidad, disponibilidad y calidad de los medicamentos en el sector

privado ha de acompañarse de enérgicas medidas para promover el uso racional de esos medicamentos,
de las que existe una gran diversidad [54, 81, 129 y 130]. En el cuadro 10 figura una selección de esas
medidas.

El gobierno ha de desempeñar una función primordial para asegurar que las actividades relativas al uso
racional de los medicamentos se planifiquen y apliquen en el marco de una política farmacéutica nacional.
Al mismo tiempo, las iniciativas para promover el uso racional de los medicamentos en el sector privado
resultan mucho más eficaces si en ellas participan activamente las universidades, las asociaciones
profesionales, los medios informativos, las instituciones de enseñanza no pertenecientes al sector
sanitario, las organizaciones de consumidores y otras ONG. Es indispensable animar y apoyar a esas
organizaciones. Dada la gran proporción de medicamentos que se consumen previa compra privada en
numerosos países, la educación del público a través de diversos métodos puede resultar una de las
estrategias de salud pública más eficaces a largo plazo.

En muchos países, un elevado porcentaje de medicamentos cuya venta está sujeta, en principio, a
prescripción, son aún vendidos y despachados directamente por personal sin formación. Los factores
económicos agravan el problema, pero también es cierto que en numerosos países hay una importante
carencia de farmacéuticos capacitados.

Cuadro 10. Medidas para promover el uso racional de los medicamentos

Destinadas a los profesionales

• Formación en conceptos sobre medicamentos esenciales y prácticas adecuadas de prescripción y

despacho en los planes de estudio de todos los profesionales sanitarios

• Enseñanza continua sobre el uso racional de los medicamentos

• Aplicación de criterios éticos y observancia de las medidas de control legales en la promoción de

medicamentos

• Reglamentación y formación de los auxiliares de farmacia y otros vendedores de medicamentos del

sector no estructurado

• Establecimiento de normas sobre prácticas y elaboración de directrices nacionales de tratamiento

• Evitación de conflictos de intereses (por ejemplo, mediante la limitación del número de médicos
dispensadores)

Destinadas a pacientes y consumidores

• Creación de un ambiente favorable para la información y educación del consumidor (incluida la

financiación de los grupos de ONG pertinentes)

• Orientación de los periodistas respecto a la política farmacéutica y las cuestiones relativas al uso de los
medicamentos

• Campañas en los medios informativos y otras actividades de información pública (por ejemplo, con
inclusión de información farmacológica comparativa e información terapéutica orientada al consumidor)

• Educación de los pacientes en los centros de salud

Por ejemplo, en 1985, Nigeria - país con casi 100 millones de personas en esa fecha - contaba
aproximadamente con 3600 farmacéuticos registrados, de los que sólo 1200 administraban farmacias de
venta al por menor. Según estimaciones, en el país existían 20.000 depósitos autorizados de
medicamentos patentados y otros 20.000 no autorizados [96]. En 1990 existían en Nepal 5000 vendedores
de medicamentos al por menor registrados, es decir, un vendedor por cada 3.000 personas, en
comparación con un puesto de salud por cada 12.000 personas.

En respuesta a esa realidad, Nepal [58], Nigeria [93] y otros países han establecido programas de
formación para promover la adopción de prácticas seguras de despacho por los vendedores de
medicamentos. La OMS ha preparado material didáctico destinado específicamente a mejorar esas
prácticas respecto de las enfermedades diarreicas [121] y del paludismo [126]. Las recomendaciones para
la formación en prácticas de despacho se refieren solamente a medicamentos esenciales inocuos y
eficaces. En Nepal se han emprendido actividades para evaluar la eficacia de los métodos de aprendizaje
activo respecto de la tríada formada por el despacho seguro, el asesoramiento correcto, y el envío de
casos apropiado en el tratamiento de enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas, y anemia
en el embarazo.

Con frecuencia, se da por supuesto que la obtención de beneficios y el despacho seguro son incompatibles. Sin embargo,
existen productos farmacéuticos para muchas enfermedades comunes que son inocuos, eficaces y rentables. Cabe
preguntarse si es posible enseñar a los vendedores de medicamentos a sacar provecho de la buena salud. Los estudios
de campo realizados bajo control en Indonesia y Kenya [102] demuestran que es posible formar eficazmente a los
vendedores de medicamentos para que reduzcan el despacho de antibióticos y aumenten el de sales de rehidratación
oral en el tratamiento de los casos de simple diarrea.

Recuadro 10. Problemas relativos al uso racional de los medicamentos en el sector privado

Representantes de suministros médicos en Bombay [59]

Los representantes de suministros médicos son fundamentales para el funcionamiento del mercado de
medicamentos de venta con receta en Bombay. Su función consiste en convencer a los médicos para que
prescriban los medicamentos de la empresa farmacéutica a la que representan. Como gran parte de su
remuneración depende de los resultados obtenidos, se ven en la apremiante necesidad de conseguir
prescripciones. Las empresas farmacéuticas suelen destinar a gastos de comercialización de 18 a 20
dólares de los EE.UU. mensuales por médico. Esa suma cubre el suministro de muestras, los gastos de
envío, los incentivos y regalos, las invitaciones a conferencias y las tarjetas personales de agradecimiento
por haber prescrito los productos.

Los representantes afirman que ayudan a los médicos a complacer a los pacientes al ofrecerles series de
productos que dan respuesta a sus necesidades y problemas inmediatos. Los departamentos de estudio de
mercados de las empresas farmacéuticas identifican los conjuntos de síntomas y problemas sanitarios que
las personas sitúan en un mismo grupo. Al animar a los médicos a atender esas necesidades y expectativas
sanitarias percibidas, las empresas refuerzan las pautas de comportamiento farmacéutico existentes, a
menudo discutibles, al presentarlas como normativas.

Las actividades de promoción inadecuadas constituyen otro elemento del uso no racional de los
medicamentos (véase el recuadro 10). Por ello, es esencial que los gobiernos regulen las actividades
promocionales de las empresas farmacéuticas para prevenir el lanzamiento de mensajes que induzcan a
error. Francia aplica un impuesto especial a los gastos de promoción de las empresas farmacéuticas.

6.6 Calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos

El gobierno tiene la responsabilidad de asegurar la calidad, inocuidad y eficacia de los medicamentos tanto
en el sector público como en el privado. Los principales medios de que dispone para hacerlo son los
siguientes:

• el registro de medicamentos basado en la calidad, inocuidad y eficacia, y en algunos países en factores

tales como el costo y la adecuación al sistema de salud local;

• la sujeción de importadores, mayoristas y minoristas a regímenes de licencias de inspección;

• la aplicación de regímenes de licencias e inspección a los fabricantes para asegurar la observancia de

prácticas adecuadas de fabricación en todos los centros de producción.
Un sistema eficaz de reglamentación de la calidad de los medicamentos irá también acompañado de un
programa de vigilancia posterior a la comercialización que permita supervisar las características de
inocuidad y las pautas de utilización de los medicamentos en el mercado.

Las medidas necesarias para asegurar la calidad de los medicamentos son las mismas tanto para el sector
público como para el privado. Sin embargo, la aplicación de reglamentos en el sector privado será, casi
con seguridad, bastante más compleja que en el sector público, sobre todo cuando la capacidad normativa
del Estado es relativamente precaria y una proporción sustancial de los establecimientos farmacéuticos del
sector privado carecen de autorización.

6.7 Resumen

• Asegurar que el sector farmacéutico privado proporcione medicamentos inocuos y eficaces, que sean
accesibles a toda la población y se usen de forma racional, es una función sumamente compleja. Los
gobiernos disponen de una gran diversidad de mecanismos para desempeñar esa función esencial, pero
los complejos efectos recíprocos de esos mecanismos, las susceptibilidades políticas y la limitada
capacidad estatal hacen difícil la tarea.

• En el cuadro 7 se ha expuesto una serie de posibles instrumentos que el gobierno puede utilizar para
intervenir en el sector. Esos instrumentos se examinan nuevamente y se clasifican en función de su
viabilidad y eficacia potenciales en el cuadro 11.

Cuadro 11. Instrumentos para promover el acceso, el uso racional de los medicamentos y su
calidad: viabilidad y eficacia potenciales

Instrumentos esenciales, aplicables por todos los gobiernos

• Prohibición del despacho realizado por médicos prácticos, excepto en zonas subatendidas

• Sustitución por medicamentos genéricos y política a favor de esos medicamentos

• Registro farmacéutico

• Vigilancia de la calidad de la formación impartida a los futuros profesionales sanitarios

• Educación del público y del paciente

• Regulación de la información farmacológica y la promoción de medicamentos

• Educación continua de los profesionales sanitarios

Instrumentos sencillos y útiles recomendados a los gobiernos

• Información sobre los precios

• Introducción de cláusulas sobre cobertura nacional y surtido completo en las licencias concedidas a los
mayoristas

• Normas de ubicación geográfica de los mayoristas y minoristas

• Formación de los vendedores de medicamentos

• Elaboración de directrices de tratamiento uniforme (al menos, para las enfermedades comunes)
Instrumentos complejos, pero potencialmente útiles

• Concesión de incentivos a los mayoristas y minoristas que suministren medicamentos a zonas

subatendidas o se establezcan en ellas

• Regulación de los precios al productor de los medicamentos protegidos mediante patente

• Planes farmacéuticos comunitarios

• Planes de seguro de enfermedad

• Planes de acreditación

Instrumentos respecto de los cuales se requiere más información

• Regulación de los precios al productor de los medicamentos no protegidos mediante patente

• Regulación de los márgenes de beneficio de la venta al por menor

7. Producción farmacéutica y funciones públicas y privadas

¿Qué función debe desempeñar el Gobierno en la fabricación de preparaciones farmacéuticas?

Los medicamentos requeridos para atender las necesidades sanitarias nacionales pueden obtenerse por
los medios siguientes:

• fabricación local por el sector público;

• fabricación privada local (empresas nacionales);
• fabricación privada local (filiales de empresas extranjeras);
• importación.

Apenas si existe algún país que atienda todas sus necesidades mediante la fabricación local (pública o
privada). Incluso en los países de altos ingresos y una capacidad de producción bien desarrollada, las
importaciones suelen representar más del 50% del consumo [9]. Esas importaciones consisten en parte en
medicamentos que se reexportan posteriormente, pero sobre todo en productos específicos cuya
fabricación local no es rentable. Entre los países de altos ingresos que, en 1989, dependían fuertemente
de la importación de preparaciones farmacéuticas figuraban Austria, Islandia, los Países Bajos, Noruega y
Nueva Zelandia [9].

Entre las funciones esenciales del Estado en la producción local de preparaciones farmacéuticas cabe citar
la concesión de licencias, la inspección periódica de las plantas de fabricación y el registro de productos
farmacéuticos. Con independencia de que la producción sea privada o pública, la prioridad básica es que
los productos sean de buena calidad (es decir, las prácticas adecuadas de fabricación).

Las políticas y disposiciones gubernamentales, además de constituir un marco normativo para asegurar la
calidad, influyen en el entorno comercial de la producción farmacéutica local. La rápida evolución de los
acuerdos comerciales mundiales cambiará, casi con seguridad, la estructura de los mercados
farmacéuticos a medida que los productos circulen con mayor facilidad entre los países [62].

7.1 Argumentos a favor y en contra de la producción farmacéutica por el sector público

El Brasil, China, Egipto, la India, Indonesia, Nepal, Sri Lanka y varias de las antiguas economías de
planificación central constituyen ejemplos de países con una importante producción estatal, generalmente
administrada por el Estado. Otros varios gobiernos han emprendido y posteriormente abandonado la
producción estatal o tratan de modernizar las plantas de producción estatales existentes.

En el cuadro 12 se resumen los argumentos a favor de la participación directa del sector público en la
producción farmacéutica y se evalúan asimismo los datos en que se basa cada argumento.

Cuadro 12. Argumentos a favor de la producción farmacéutica por el sector público

Argumentos Datos

• Ahorro resultante de Los márgenes de beneficio obtenidos mediante la producción de medicamentos

la producción genéricos en grandes cantidades (requisito habitual de los gobiernos) son bajos.
farmacéutica con un Para realizar ahorros reales, la producción pública ha de ser tan eficaz como la
costo menor fabricación privada a gran escala.

• Ahorro de divisas La producción moderna de medicamentos requiere materias primas que suelen
representar del 50% al 70% del costo de producción. En general, las materias primas
se adquieren en el mercado internacional, y su elaboración requiere equipo que será
necesario importar. Por lo tanto, el ahorro de divisas puede ser pequeño.

• Exportación de Como se muestra en la figura 5, muy pocos países en desarrollo han desarrollado un
medicamentos para sector de exportación de preparaciones farmacéuticas eficaz. En 1990, de 80 países
obtener divisas productores de preparaciones farmacéuticas, sólo 16 realizaban exportaciones por
un valor superior a 100 millones de dólares de los EE.UU. Esos 16 países
representaban el 95% de las exportaciones mundiales. Cincuenta de los 80 países
productores carecían de mercado de exportación o exportaban por valor inferior a 20
millones de dólares de los EE.UU. al año.

• Logro de la En 1990, de los aproximadamente 100 países en desarrollo que fabricaban

autosuficiencia preparaciones farmacéuticas, menos de 20 producían ingredientes activos. Muchos
países han preferido abandonar la política de sustitución de importaciones y
participar en el mercado internacional.

Figura 5. Valor anual estimado de las exportaciones correspondientes a 80 países, 1990

Cada rombo representa un país (figura basada en datos de la referencia [9])

Así pues, como muestra el cuadro 12, existen pocos datos para apoyar la participación directa del sector
público en la producción farmacéutica. Muchos de los problemas comúnmente asociados al sector público,
tales como las connotaciones políticas de la toma de decisiones, la escasez de fondos y el funcionamiento
ineficaz, han originado frecuentemente problemas de producción en las empresas farmacéuticas de
propiedad pública (véase el recuadro 11).

Aunque es posible que se aconseje erróneamente a los gobiernos que examinen la posibilidad de
establecer nuevas plantas de producción farmacéutica de propiedad estatal, el problema que plantea la
gestión de las instalaciones existentes es más complejo. La venta de centros de producción estatales al
sector privado dará como resultado la mejora de los precios sólo si ese sector dispone de los
conocimientos tecnoprácticos adecuados y si existe competencia. Si en las negociaciones privadas no se
establece explícitamente la clase de productos que deben fabricar las empresas, se corre el riesgo de que
en la gama de productos de la empresa privatizada los medicamentos esenciales pierdan terreno en
beneficio de otros más caros y menos indispensables.

A corto plazo, el gobierno puede estudiar opciones menos radicales, tales como la apertura de la
producción estatal a la competencia o la concesión de autonomía a las empresas farmacéuticas del
Estado. Para que la competencia sea eficaz, los productores del sector público han de competir en pie de
igualdad con los del sector privado, es decir, no deben percibir subvenciones especiales.

A pesar de la existencia de varios estudios en que se evalúa la privatización de empresas estatales [2 y 36], no se ha
analizado suficientemente la situación de los fabricantes farmacéuticos del sector público y las medidas que potenciarían
su eficacia.

Recuadro 11. Producción de preparaciones farmacéuticas en el sector público: algunos

problemas difíciles [81]

• Un ministerio de América Latina creó una fábrica de preparaciones farmacéuticas “interna” destinada a
producir medicamentos esenciales para su propio sistema asistencial. Sin embargo, hubo poca conexión
entre el mercado y el ministerio y la línea de productos derivó hacia preparaciones de venta libre y
productos cosméticos, resultado muy alejado de su finalidad original.

• En otro laboratorio estatal semiautónomo, la producción de medicamentos esenciales suele realizarse con
un retraso de dos o tres años respecto al programa establecido, lo que obliga al ministerio a realizar
precipitadamente compras que, debido a su carácter urgente, dan como resultado un aumento de los
precios.

• En África oriental, una empresa paraestatal tuvo que hacer frente a múltiples problemas para producir
medicamentos a precios competitivos. Las insuficiencias en la capitalización y la asignación de divisas no
permitieron a la empresa adquirir materias primas suficientes para funcionar al 60% de su capacidad o
umbral de rentabilidad. Los proveedores locales sólo pudieron suministrar, para los medicamentos
producidos, recipientes de calidad inadecuada - latas metálicas sin revestimiento de aluminio - que habían
de guarnecerse con bolsas de plástico, lo que incrementaba los costos de producción. Se hicieron pruebas
con recipientes de plástico, pero las tapas encajaban mal, ya que no fue posible obtener localmente un
molde más adecuado a costo razonable. El cartón utilizado en los envases para líquidos de administración
intravenosa se aplastaba en caso de apilamiento, y los recipientes se rompían al ser transportados por
carreteras en mal estado. Cuando el gobierno trató de adquirir en licitación pública los medicamentos de la
empresa, ésta no pudo ofrecer precios competitivos en el mercado. Como resultado del programa de ajuste
estructural, la empresa ha sido puesta en venta.
• Por razones políticas, un gobierno de América Latina se vio obligado a adquirir unas instalaciones
privadas no operativas como medio para ampliar su capacidad de producción. Construidas en un principio
para producir en pequeñas cantidades un gran número de productos inyectables estériles, las instalaciones
nunca habían funcionado a causa del insuficiente abastecimiento de agua que las hacía inservibles para la
producción. Además, la planta carecía de la capacidad productiva, del tipo de equipo y de la capacidad de
almacenamiento necesarios para fabricar los artículos prioritarios requeridos por el ministerio.

7.2 Función del Estado en el fortalecimiento de la capacidad de producción local

Aunque es frecuente que los Estados participen en la producción farmacéutica con miras a desarrollar la
industria local, la producción local es sin duda algo totalmente distinto de la producción pública. A medida
que numerosos países han abandonado las políticas de sustitución de las importaciones, los argumentos a
favor de la producción local han ido perdiendo peso. La OMC puede asimismo exponer argumentos a favor
de una industria local menos fuerte. Sin embargo, existen aún razones a favor de la producción local,
particularmente en lo que se refiere al desarrollo de la capacidad a ese nivel, la creación de puestos de
trabajo y la adquisición de cierta independencia respecto a los proveedores internacionales.

La viabilidad de la producción farmacéutica local dependerá principalmente de las dimensiones del

mercado (tamaño de la población y nivel de ingresos), la existencia de otras instalaciones de producción
en la región, la importancia del mercado del sector público y sus preferencias de compra local, la
infraestructura física (costo y fiabilidad de los recursos hídricos, eléctricos y de otro tipo) y los recursos
humanos (farmacéuticos, químicos y otros especialistas técnicos y personal calificado de producción).

La política del gobierno puede asimismo tener importantes repercusiones en la viabilidad de la producción
local. En el cuadro 13 se exponen sucintamente disposiciones normativas y técnicas, factores de inversión
y desarrollo industrial, incentivos y desincentivos económicos y medidas de control de las importaciones
que pueden influir directa o indirectamente en la producción local.

Las políticas gubernamentales en su conjunto pueden favorecer activamente la producción farmacéutica

local o resultar neutrales al respecto. No son frecuentes las políticas deliberadas de disuasión de la
producción local, aunque tampoco son insólitas las políticas y normativas que obstaculizan
accidentalmente esa producción. Por ejemplo, la aplicación combinada de elevados derechos de
importación al material de envasado y de bajos derechos a los productos farmacéuticos acabados puede
hacer que los medicamentos de fabricación local sean más caros que los importados. Asimismo, es posible
que determinadas políticas favorezcan toda clase de producción, mientras que otras pueden conceder
preferencia diferencial a los medicamentos autóctonos o esenciales.

Muchos procedimientos de compra nacionales, al igual que los procedimientos normalizados de compra
aplicados por instituciones financieras tales como el Banco Mundial, otorgan preferencia a las ofertas
locales en las licitaciones públicas. En general, los proveedores locales se benefician de esa preferencia
siempre que el precio de oferta no exceda en un 10% o un 15% del precio internacional (una vez
efectuados los ajustes correspondientes a las diferencias monetarias y los gastos de seguro y flete). Puesto
que las compras de medicamentos efectuadas por el Ministerio de Salud suelen limitarse a los
medicamentos esenciales, tanto el volumen como el precio ventajoso de esas compras constituyen
alicientes para que los fabricantes locales concentren su producción en los medicamentos esenciales.

Para favorecer aún más la producción local de medicamentos esenciales, algunos gobiernos reducen o
suprimen los derechos aplicados a la importación de las materias primas necesarias para fabricar esos
medicamentos. Además, los ministerios de salud de Colombia, Ecuador, Nepal, Venezuela y otros países
han contribuido a organizar actividades de formación en prácticas adecuadas de fabricación para los
productores privados locales. Esa ayuda redunda directamente en beneficio de la calidad de los
medicamentos en el mercado local y aumenta asimismo la competitividad de las empresas en los
mercados farmacéuticos regional y mundial.
Las autoridades deben ser conscientes de las diversas opciones de producción posibles. En general, se
establecen las distinciones siguientes al respecto:

• producción primaria (fabricación de las materias primas utilizadas en la producción farmacéutica);

• producción secundaria (elaboración de formas farmacéuticas definitivas a partir de materias primas o

productos intermedios);

• producción terciaria (envasado y etiquetado de productos acabados a partir de fuentes primarias y

secundarias).

Cuadro 13. Factores que influyen en la viabilidad de la producción farmacéutica local

Disposiciones normativas y legales

• Flexibilidad y preferencia en el registro

• Protección mediante patente de productos y procedimientos
• Normas sobre prácticas adecuadas de fabricación y obligatoriedad de esas normas
• Leyes y prácticas de etiquetado, prescripción y despacho de medicamentos genéricos

Entorno de inversiones y desarrollo industrial

• Incentivos fiscales u otros incentivos a la inversión

• Fondos de desarrollo industrial (acceso al capital inicial)

• Prescripciones en materia de propiedad (límites a la propiedad extranjera y prescripciones en

materia de propiedad local)

• Repatriación de beneficios (en el caso de inversores extranjeros)

Incentivos y desincentivos económicos

• Medidas de control de los precios

• Acceso a las divisas
• Incentivos a la exportación

Derechos de aduana y medidas de control de las importaciones

• Ingredientes farmacéuticos activos (en contraposición a productos acabados)

• Ingredientes farmacéuticos inactivos y otras materias primas
• Material de envasado
• Equipo farmacéutico especializado
• Equipo no especializado

Fuente: Adaptado de [81]

En muchos casos, los países desarrollan en primer lugar la capacidad para la producción terciaria y pueden
contribuir después a la adquisición de los conocimientos prácticos y la experiencia necesarios para
alcanzar otros niveles de producción. La fabricación local de preparaciones líquidas (soluciones
intravenosas y líquidos orales) resultará, casi con seguridad, más viable económicamente que otras
preparaciones, debido al elevado costo de transporte de esas sustancias.
Asimismo, es posible mejorar la capacidad de producción local si se fomenta el establecimiento de
empresas mixtas y contratos de concesión de licencias entre empresas locales y multinacionales, como ha
ocurrido en numerosos países de Asia oriental y sudoriental [9]. El establecimiento de filiales locales y
empresas mixtas puede dar como resultado la transferencia de tecnología y conocimientos tecnoprácticos.
En cambio, los gobiernos pueden mostrar preocupación por el hecho de que los beneficios de las empresas
multinacionales no permanezcan en el país y, en consecuencia, imponer medidas de control a tales
empresas mixtas. En la India y en otros países en desarrollo se aplican esas medidas en relación con la
cuota del mercado nacional asignada a las empresas de propiedad extranjera.

7.3 Resumen

• Existen pocas razones o datos que demuestren la necesidad de que el Estado participe directamente en
la producción de preparaciones farmacéuticas.

• Los países con empresas estatales dedicadas a la fabricación de preparaciones farmacéuticas suelen
enfrentarse a preguntas difíciles sobre la forma de asegurar la eficacia de esas empresas. En los mercados
no competitivos, la privatización (desinversión) no siempre es la mejor estrategia. Es necesario que los
gobiernos estudien una diversidad de opciones diferentes, como por ejemplo fomentar la competencia
entre fabricantes y ceder en contrato las funciones administrativas.

• Los gobiernos pueden desempeñar una función decisiva en el fomento de la capacidad de fabricación del
sector privado local. La forma más eficaz de desempeñar esa función es, probablemente, propiciar el
desarrollo de un entorno económico y político estable, un marco normativo eficaz y estructuras fiscales y
arancelarias favorables.

8. Desarrollo de la capacidad y proceso de cambio

¿Qué aptitudes son necesarias para gestionar unas funciones cambiantes y cómo pueden
mejorarse esas aptitudes?

Por muy bien diseñadas y planificadas que estén, las políticas destinadas a modificar las funciones
públicas y privadas fracasarán si no existe capacidad suficiente para aplicarlas o si se aplican sin tener en
cuenta los intereses de las personas o los grupos que se verán afectados por ellas. Las autoridades no
pueden centrarse únicamente en el contenido de las políticas y desentenderse de su proceso de desarrollo
y aplicación.

En la presente sección se examina en primer lugar la cuestión de la capacidad para desempeñar nuevas
funciones públicas y privadas y, en segundo lugar, el marco normativo y la forma en que ese marco puede
facilitar u obstaculizar el proceso de cambio.

8.1 La naturaleza de la capacidad y sus limitaciones

Con frecuencia, se da por supuesto que la reforma de las funciones públicas y privadas reducirá la carga
de responsabilidades del Estado. Sin embargo, es posible que la función del Estado, más que reducirse, se
transforme. Por ejemplo, al pasar de un modelo de depósitos centrales de suministros médicos
administrados por el Estado a un sistema de entrega directa, el Estado cambia las funciones de
almacenamiento y entrega de medicamentos por otras de negociación y contratación con el sector
privado. Además, el reconocimiento explícito de las funciones relativas de los sectores público y privado
aporta una mayor complejidad a la gestión del sector farmacéutico. Los gobiernos no pueden permitirse el
lujo de ocuparse exclusivamente del suministro farmacéutico del sector público, sino que son responsables
de la gestión de un sistema multidimensional.

En muchos casos, el gobierno no está familiarizado con las nuevas funciones que ha de asumir, por lo que
cabe preguntarse hasta qué punto tiene capacidad para desempeñarlas.

Las reformas que examinamos aquí tienen repercusiones no sólo en las funciones del sector público, sino
también en las del sector privado. Para que muchas de las reformas sean eficaces, se requiere una
capacidad importante en el sector privado, tanto lucrativo como no lucrativo.

Nuevas funciones, nuevas aptitudes

¿Cuáles son las nuevas aptitudes que requiere la combinación cambiante de funciones públicas y
privadas? En conjunto, la capacidad del Estado para suministrar directamente bienes y servicios - con
independencia de que consistan en la fabricación o en el suministro de medicamentos - tendrá
probablemente menos importancia. En cambio, la función del Estado en la formulación de políticas, la
coordinación de otros participantes, la negociación y el establecimiento de contratos, la vigilancia, la
reglamentación y el suministro de información pasará a ser más importante. Los diferentes tipos de
reforma requieren diferentes tipos de capacidad [95], por lo que es imposible establecer una lista definitiva
de las aptitudes necesarias. En el cuadro 14 se exponen los tipos de capacidad que podrían requerirse
para negociar y poner en práctica contratos eficaces y reglamentar el suministro de medicamentos en el
sector privado.

Cuadro 14. Capacidad necesaria para establecer contratos con el sector privado y reglamentar
ese sector

Negociación y establecimiento Reglamentación de la distribución de

de medicamentos en el sector privado
contratos públicos con
empresas
privadas

1. Aptitudes • Capacidad para definir objetivos e
específicas indicadores de rendimiento para el
organismo de suministro
• Aptitud negociadora y
conocimientos jurídicos para
redactar contratos
• Capacidad de análisis
económico para evaluar si la
contratación es más eficaz que el
suministro interno
• Conocimientos jurídicos, conceptuales y políticos para
elaborar un sistema normativo eficaz
• Conocimientos farmacéuticos para asegurar la
inocuidad de los medicamentos en el mercado y las
prácticas adecuadas de fabricación en las plantas de
producción

2. Capacidad • Sistemas de información, • Sistemas de información que permitan mantener

de necesarios para ejercer las
organización funciones de vigilancia
• Sistemas adecuados de
contabilidad y financiación para el
pago puntual del contratista
• Capacidad del sector privado para
prestar, planificar y costear los
servicios
datos actualizados sobre los productores, mayoristas,
minoristas y farmacéuticos autorizados
• Sistema de inspección fiable e integral para asegurar
la calidad de los medicamentos, las buenas condiciones
de almacenamiento, etc.
3. Capacidad • Ordenamiento jurídico eficaz, para • Ordenamiento jurídico eficaz para imponer sanciones
institucional exigir el cumplimiento de los a las organizaciones y los individuos que incumplan la
contratos reglamentación
• Abstención de injerencias • Observancia de normas éticas estrictas en el servicio
políticas en la adjudicación de de inspección (condiciones de servicio y prácticas
contratos éticas que favorezcan la inspección fiable y eviten los
pagos ilícitos)

En muchos casos, los gobiernos poseen ya algunas de las nuevas aptitudes y capacidades necesarias,
aunque deben reorientarlas para cumplir una nueva función. Además, es probable que crezca la demanda
de determinados recursos escasos, tales como la aptitud negociadora y los conocimientos jurídicos. Por
ejemplo, será necesario que el número de inspectores al servicio del organismo de reglamentación
farmacéutica aumente al mismo tiempo que lo hace el tamaño del sector privado.

Si el Estado carece de capacidad en alguno de esos ámbitos, el sector privado no lucrativo puede
desempeñar una función decisiva para complementar la acción estatal. Los grupos de consumidores
suelen vigilar activamente el precio y la calidad de los medicamentos existentes en el mercado y, cuando
es necesario, empujar a la acción a las autoridades de reglamentación farmacéutica (véase el recuadro
12). Una sociedad civil activa o tercer sector puede también ayudar a prevenir algunos de los problemas derivados
de la deficiente capacidad institucional. Las ONG y los medios de comunicación pueden ser eficaces denunciantes de las
prácticas de inspección poco estrictas o la adjudicación irregular de contratos. Los grupos sin fines lucrativos pueden
contribuir también a desarrollar capacidades. La Acción de las Iglesias por la Salud ensaya actualmente sobre el terreno
un programa de formación para la gestión destinado a técnicos de farmacia en Kenya, y la Asociación Farmacéutica del
Commonwealth ha desarrollado un curso de formación a distancia en materia de gestión. En el recuadro 12 se expone la
forma en que las ONG han contribuido a la reglamentación farmacéutica en la India y los Estados Unidos de América.

Recuadro 12. Contribución de las ONG al desarrollo de la capacidad normativa

Protesta de ONG en la India [18]

Durante el decenio de 1980, varios grupos de voluntarios, ONG y asociaciones de consumidores de la India
lanzaron campañas para solicitar el control de los precios farmacéuticos y la prohibición de los
medicamentos perjudiciales e inadecuados. Esas ONG recurrieron a personas con información privilegiada
de la industria para demostrar con precisión cómo algunas empresas falsean la información relativa a los
medicamentos. Las redes de ONG pudieron también facilitar información objetiva e imparcial sobre
medicamentos. La autoridad farmacéutica federal se basé en esa información para prohibir algunos
medicamentos tóxicos (en particular, una combinación de estrógeno y progesterona en dosis elevadas). En
algunos casos, como por ejemplo en Maharastra, en la India occidental, las ONG han llevado a cabo
inspecciones independientes de la calidad de los productos existentes en el mercado y han ayudado a las
autoridades indias a eliminar los productos adulterados y obsoletos.

Grupos de consumidores en los Estados Unidos de América: «Public Citizen» y la bromocriptina

[76]

En junio de 1989, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos de América
recomendó que se suprimiese la indicación de ingurgitación mamaria en todos los medicamentos
comercializados en relación con esa afección, incluida la bromocriptina. Según un estudio de expertos, esos
medicamentos eran en gran medida ineficaces y conllevaban un riesgo innecesario. La FDA escribió a las
empresas pidiéndoles que retirasen voluntariamente la indicación relativa a la ingurgitación mamaria
postparto, cosa que hicieron todas ellas, salvo una. La bromocriptina continuó prescribiéndose a 300.000
mujeres al año en relación con ese trastorno.

En septiembre de 1993, el grupo de salud de la organización «Public Citizen» presentó a la FDA una
petición pública para exigir que se suprimiese la indicación de la bromocriptina para el tratamiento de la
afección mencionada. La FDA manifestó que la indicación se retiraría respecto de ese producto, pero la
medida se aplazó. Poco después, «Public Citizen» anunció el inicio de un proceso contra la FDA bajo la
acusación de “retraso injustificado”. Al día siguiente, la FDA manifestó su intención de retirar la aprobación
de la indicación. Un día después, la empresa farmacéutica anunció que retiraba esa indicación del
medicamento.

Acción Internacional por la Salud (otra ONG) distribuyó la documentación reunida por «Public Citizen» entre
sus miembros de diferentes países. De esa forma, organizaciones no gubernamentales de todo el mundo
señalaron rápidamente esta cuestión a la atención pública a través de la prensa y la plantearon
directamente a los órganos de reglamentación.

La función de las ONG

Las ONG carecen de facultades estatutarias de reglamentación, pero es evidente que pueden ser asociados
importantes para los gobiernos. La flexibilidad, capacidad innovadora y aptitud de las ONG para establecer
vínculos internacionales significan que pueden desempeñar una función decisiva de apoyo a los órganos de
reglamentación estatales en el logro de los objetivos sociales.

Limitaciones de capacidad

Existen pocos datos concretos sobre la capacidad del sector farmacéutico para asumir nuevas funciones.
Sin embargo, es posible sacar provecho tanto de los conocimientos sobre el sector farmacéutico actual
como de los datos sobre la evolución del sector sanitario.

El análisis de las prácticas de contratación adoptadas en el sector sanitario da motivos para creer que, si
bien es posible realizar economías mediante la contratación de servicios, es frecuente que esas economías
se vean comprometidas por la insuficiente capacidad negociadora del gobierno, que se verá obligado a
pagar precios elevados [74].

En una reunión interregional de la OMS se llegó a la conclusión de que los países opinan con frecuencia
que, aunque tienen autoridad para vigilar (el comportamiento del sector privado) no tienen capacidad para
ello [120]. Las publicaciones del sector farmacéutico respaldan esa conclusión. Por ejemplo, Nigeria
estableció en 1990 un grupo especial para poner freno a la adulteración y la venta ilegal de
medicamentos. Aunque se gastaron dos millones de dólares en equipo nuevo para ensayos
farmacológicos, el grupo especial federal establecido en Lagos siguió careciendo de vehículos propios y
muchas de sus oficinas estatales no disponían de teléfono [10].

En muchos casos en que el sector farmacéutico privado crece con rapidez, el gobierno es incapaz de
invertir en órganos de reglamentación al mismo ritmo, y la capacidad de esos órganos es sobrepasada.
Ese fue sin duda el caso de la India [46]. La falta de fondos para costear la función normativa puede
significar que los órganos de reglamentación tengan dificultades para atraer al escaso e indispensable
personal especializado y llevar a cabo una reglamentación eficaz. Esto es más cierto aún si se tiene en
cuenta que el sector privado tratará también de obtener los servicios de ese personal especializado
imprescindible, y que en general existe una considerable diferencia salarial entre ambos sectores. En ese
contexto, la experiencia relativa a los organismos de registro autofinanciados (véase el recuadro 13) es
particularmente interesante.

Un problema fundamental en este ámbito es la captura reguladora en virtud de la cual el órgano de

reglamentación atiende mejor los intereses de las entidades que trata de reglamentar que los del consumidor. Este
problema es particularmente importante en industrias especializadas, tales como la farmacéutica, en que es probable
que el personal del órgano de reglamentación y el de la industria tengan una formación profesional similar y, tal vez,
puntos de vista semejantes.
Recuadro 13. Registro farmacéutico autofinanciado [127]

En algunos países en desarrollo se está introduciendo actualmente la autofinanciación del registro

farmacéutico, modalidad que antes sólo existía en países industrializados tales como los Estados Unidos de
América, Francia, el Reino Unido y Suecia.

El ejemplo de Zimbabwe

Un ejemplo de organismo de registro farmacéutico que cobra tasas en un país en desarrollo es el Consejo
de Inspección de los Medicamentos (DCC), organismo autónomo de Zimbabwe. El DCC ha pasado a ser ya
completamente autónomo. El Ministerio de Salud designa a las cinco personas que componen su plantilla,
aunque el DCC actúa como organismo independiente. El Consejo aplica una tasa de registro de 300 dólares
de los EE.UU. a los medicamentos importados. Las tasas son más bajas para los medicamentos importados
y reenvasados en Zimbabwe y más bajas aún para los medicamentos fabricados en el país. Las tasas de
mantenimiento son ligeramente superiores a la mitad de la tasa de registro original.

Según parece, parte del dinero recaudado por el DCC se utiliza actualmente como apoyo financiero a los
laboratorios de inspección albergados en el mismo edificio. Por ello, las operaciones de inspección
dependen, al menos parcialmente, del órganismo de registro, aunque el importe de las inspecciones sigue
cargándose por separado. Incluso los depósitos centrales oficiales están sujetos al pago de tasas por la
inspección de los medicamentos distribuidos por el Estado. Sin embargo, la capacidad de inspección de
Zimbabwe es aún insuficiente, ya que sólo existen dos inspectores farmacéuticos para todo el país.

Otros países que aplican tasas de registro

Las tasas de registro se están convirtiendo en una práctica común en el África de habla inglesa y en
algunos países africanos de habla francesa. En la actualidad aplican tasas de registro el Camerún, Namibia
y Sudáfrica, además de Zimbabwe. Una vez registrado un medicamento, suele aplicarse una tasa de
mantenimiento de 50 dólares de los EE.UU. al año, lo que, con 2000 productos registrados, representa una
cifra aproximada de 50.000 dólares.

La elevada tasa de registro del Brasil

El Brasil ha establecido una tasa de registro inicial muy elevada, de una cuantía de 10.000 dólares de los
EE.UU., que puede constituir una suma normal para algunos países desarrollados, pero no para un país en
desarrollo. No obstante, una comisión trabaja en el Brasil para establecer un organismo de registro
independiente del Gobierno y aplicar una tasa de mantenimiento anual más reducida y flexible.

8.2 Métodos para aumentar la capacidad

Los programas de formación, tanto básica como permanente, son la respuesta habitual a los problemas de
capacidad. Pero es poco probable que una capacidad insuficiente pueda aumentarse únicamente mediante
esos métodos y sin recurrir a fórmulas más innovadoras, como por ejemplo las siguientes:

• Muchos de los nuevos conocimientos requeridos, tales como aptitudes negociadoras, sólo pueden
adquirirse a través de la experiencia. Las organizaciones y los individuos que ponen en práctica esos
conocimientos, como por ejemplo las oficinas de adquisición de medicamentos que negocian el suministro
directo o los sistemas de vendedor principal, han de tener oportunidad de analizar y evaluar sus
experiencias. Las organizaciones internacionales pueden facilitar esa actividad.

• La capacidad puede acrecentarse si se aumenta la colaboración entre los sectores público y privado, por
ejemplo, mediante el intercambio de personal entre empresas privadas y organismos de reglamentación y
la utilización de bases de datos del sector privado para facilitar las actividades de reglamentación. Sin
embargo, es necesario que tales intercambios se basen en directrices y estructuras bien definidas para
evitar el conflicto de intereses.

• Muchos aspectos de la reglamentación farmacéutica conllevan elevados costos fijos, que siempre
resultarán difíciles de sufragar a los pequeños países. La colaboración internacional puede ser un medio
para reducir la carga que suponen las actividades de reglamentación para los distintos países. Esa
colaboración puede adoptar la forma de organismos regionales de inspección farmacéutica o acuerdos de
reconocimiento mutuo entre tales organismos.

• Es necesario reforzar y aumentar los conocimientos jurídicos, económicos, de planificación y de gestión

en los ministerios de salud para gestionar las nuevas funciones públicas y privadas. Los programas de
formación tradicionales pueden resultar útiles en ese terreno.

8.3 El proceso de cambio

En el proceso de transición no existen caminos trazados, sino que es necesario que los responsables de
formular las políticas adapten el proceso de la mejor forma posible a las condiciones de sus países y a las
características particulares de la reforma del sector farmacéutico que están llevando a cabo.

Algunos países han utilizado programas de reforma relativamente rápidos y de largo alcance. Ese ha sido
el caso durante el decenio de 1990 en los países de Europa central y oriental y los nuevos Estados
independientes, que han ampliado las funciones del sector privado, y en Bangladesh (a partir de 1982), Sri
Lanka (1970) y Filipinas (1986), que han aplicado reglamentos más estrictos al sector privado [99 y 110].
En otros países, el proceso de reforma ha sido más lento y progresivo.

Tanto las reformas rápidas como las más lentas tienen en común algunas semejanzas. La reforma de las funciones
públicas y privadas no suele ser una actividad que se lleve a cabo de una sola vez. Las reformas son procesos complejos y
dinámicos, y en ellos participa un gran número de agentes (véase la sección 2.2) que tendrán puntos de vista diferentes
al respecto y tratarán de influir en el proceso. Asimismo, es muy probable que la aplicación, vigilancia y evaluación de las
reformas ponga de manifiesto sus deficiencias y la necesidad de introducir nuevos cambios.

Recuadro 14. Reforma rápida: Europa central y oriental y los nuevos Estados independientes
[109]

Han transcurrido varios años desde que los países de Europa central y oriental y los nuevos Estados
independientes emprendieron un proceso de transición sin precedentes de un sistema económico de
planificación central a otro basado en el mercado y en una estructura política democrática. Ese proceso de
cambio y transición tuvo lugar en una atmósfera de incertidumbre y, hasta cierto punto, de anarquía.

El elemento más importante que ha permitido cambiar las funciones públicas y privadas en esos países es
la aceptación casi universal de la privatización como medio básico de reforma. En la mayor parte de los
países, el debate no se centra en la conveniencia de la privatización, sino en la forma y la velocidad de su
puesta en práctica.

El proceso de transición en el sistema de suministro de medicamentos

La introducción de un sistema de suministro de medicamentos orientado al mercado se acepta en la

mayoría de los países de Europa central y oriental y en los nuevos Estados independientes como parte
indisoluble del proceso general de reforma. Antes del cambio, el suministro y la distribución de
medicamentos estaban centralizados, y el mantenimiento y la coordinación del sistema eran deficientes. La
transición hacia la privatización en esos países se ha llevado a cabo por fases, desde las primeras medidas
de introducción de la propiedad privada hasta el establecimiento de la reglamentación adecuada del sector.
Etapas en la reforma del suministro de medicamentos en los países de Europa central y
oriental y los nuevos Estados independientes

Fas Introducción implícita de la propiedad privada en el sistema de suministro de medicamentos

e 1 como parte de medidas generales para fomentar iniciativas privadas en el marco de la reforma
económica.

Fas Aparición de varias farmacias privadas que se añaden a los sistemas estatales existentes. Las
e 2 nuevas farmacias están sujetas a formas de propiedad muy diversa, y en su mayoría no cumplen las
normas aprobadas de práctica farmacéutica adecuada.

Fas Descentralización del sector estatal, de forma que cada farmacia tiene su propio estado de
e 3 cuentas. Este es un paso necesario previo a la privatización. Algunos países llevan a cabo la
descentralización antes de la transición; otros, nada más empezarla.

Fas Privatización gradual del sector estatal, en función de la disponibilidad de fondos y de la voluntad
e 4 privatizadora. Algunos países conservan una participación estratégica en el sector para garantizar el
suministro y mantener algunas farmacias o una empresa mayorista bajo control estatal.

Fas Expansión no controlada del mercado, con inclusión de una mayor disponibilidad de
e 5 medicamentos importados, de precios, márgenes y beneficios en alza, venta no controlada de
medicamentos, y casos de comportamiento inaceptable e irresponsable, que acaban por crear la
necesidad de reglamentación. La incipiente insatisfacción social, y en particular la desigualdad,
favorecen esa reglamentación.

Fas Establecimiento de órganos de reglamentación (funciones anteriormente desempeñadas por los

e 6 ministerios o los mayoristas estatales). La prioridad inicial concedida a la privatización es sustituida
por las inversiones en actividades de reglamentación y estructuras de control. Ese proceso requiere la
presencia de importantes recursos profesionales y financieros.

Fas Reglamentación gradual del sector en lo que se refiere a concesión de licencias, establecimiento de
e 7 normas mínimas, limitación de las formas de propiedad, establecimiento de nuevas farmacias y
promoción de la cobertura en zonas rurales y alejadas.

La reforma de las antiguas economías de planificación central se ha visto impulsada por una fuerza
ideológica poco común en otros países. Con frecuencia, en esas economías, la privatización se ha
convertido en objetivo de la reforma, en lugar de ser un medio para lograr unos fines.

A medida que se han puesto de manifiesto los problemas asociados a la privatización, ha sido necesario
aplicar medidas de control al sector privado. Obviamente, un enfoque más planificado habría tratado de
predecir los problemas potenciales y establecer un marco normativo adecuado antes de la privatización.
Sin embargo, los programas de reforma suelen realizarse a impulsos de la oportunidad política.

Con frecuencia, los programas de reforma amplios y rápidos han sido aplicados por fuerzas políticas. Los
nuevos gobiernos han llegado al poder y han impulsado la aprobación de programas de reforma en un
lapso de tiempo relativamente corto. La velocidad con que esas reformas se han llevado a cabo es parte
del secreto de su éxito, pero puede también contribuir a su fracaso. La velocidad puede evitar el
surgimiento de oposición a las reformas, pero puede también poner en peligro su contenido. Es posible que
las fases del proceso de transición aplicado en los países de Europa central y oriental y los nuevos Estados
independientes (véase el recuadro 14) parezcan poco racionales; lo sensato habría sido establecer un
marco normativo eficaz antes de emprender la privatización. Sin embargo, tales medidas podrían haber
denotado ambivalencia y amenazado el proceso de reforma. El carácter fuertemente político de tales
reformas puede, a su vez, ser problemático. En Bangladesh, Filipinas y Sri Lanka, las reformas del sector
farmacéutico se vieron en peligro cuando nuevos gobiernos llegaron al poder [99].

El proceso de reforma emprendido en Australia (véase el recuadro 15) sirve perfectamente de

contrapunto. Las recientes reformas introducidas en Australia para promover el uso racional de los
medicamentos (tanto en el sector público como en el privado) se llevaron a cabo en el marco de una
política farmacéutica nacional bastante elaborada y en un sector farmacéutico desarrollado y con
presencia de numerosos grupos de intereses consolidados. Ese contexto no era apropiado para una
reforma muy rápida, por lo que el Gobierno optó por emprender un proceso de negociación y debate con
participación de los principales interesados.

Existen diversas técnicas, tales como el trazado de mapas políticos [98 y 99] y la elaboración de guías
para el análisis de las políticas [116], que pueden permitir a las autoridades comprender con más claridad
las dimensiones políticas de las normas que aplican y, de esa forma, hacer más fácil su aplicación. Pero
también es importante que los dirigentes y planificadores sitúen sin ambigüedad las reformas en el marco
de una estrategia sectorial integral (para evitar la adopción de decisiones oportunistas) y traten de prever,
en la medida de lo posible, todas las repercusiones de las reformas.

Asimismo, los cambios suelen resultar costosos, por lo que es preciso establecer nuevos reglamentos y estructuras
burocráticas, convencer a los agentes de los sectores públicos y privados de la idoneidad de la reforma y coordinar las
campañas de información en que se expone la naturaleza de los cambios necesarios. Los costos del cambio, tanto en
términos financieros como de motivación y compromiso de los particulares que trabajan en el sistema, han de ser
incluidos como factor esencial en las decisiones relativas a la reforma de las funciones públicas y privadas.

Recuadro 15. Enfoque participativo del uso racional de los medicamentos en Australia [83]

Desde el decenio de 1950, en que el Gobierno de Australia decidió proporcionar medicamentos que salvan
vidas a toda la población, la función del Estado ha evolucionado hasta ejercer un control activo sobre el
mercado de preparaciones farmacéuticas de venta con receta. En el periodo 1994-1995, el gasto público en
el acceso subvencionado a los medicamentos ascendió a 1900 millones de dólares, equivalentes
aproximadamente al 0,42% del PIB.

Aunque en Australia se ha hecho frente a los problemas de equidad, acceso, calidad y viabilidad industrial,
el complejo e importante problema del uso racional de los medicamentos sigue sin resolver, ya que existen
indicios de consumo excesivo, despilfarro, infrautilización y uso indebido. Australia ha adoptado un enfoque
participativo para introducir mejoras en el uso racional de los medicamentos.

Reconocimiento del problema

En numerosos estudios estatales llevados a cabo durante los decenios de 1970 y 1980 se planteó la
cuestión de instruir a los prescriptores, dispensadores y consumidores de medicamentos. Los grupos de
consumidores empezaron a interesarse por la toxicidad de los medicamentos y la falta de información en
las farmacias, y emprendieron campañas para sensibilizar a la población acerca del uso excesivo de
benzodiazepinas. Los estudios de farmacia se modificaron para dar mayor prioridad a los conocimientos
farmacológicos y las técnicas de comunicación, tendencias que se vieron reforzadas por el establecimiento
de un órgano profesional nacional (el Colegio Australiano de Práctica Farmacéutica). En el marco del plan
australiano de asistencia médica, un subcomité sobre utilización de medicamentos empezó a preparar y
perfeccionar bases de datos sobre el uso de los medicamentos, actividad que puso de manifiesto la
existencia de problemas concretos en ese ámbito y dio lugar al establecimiento de programas especiales
par fomentar un uso adecuado.

El Gobierno toma la iniciativa

A finales del decenio de 1980 eran numerosos los grupos que trabajaban en el amplio sector del uso
racional de los medicamentos (en particular, grupos profesionales, de consumidores y del sector
farmacéutico), pero existía poca cooperación y cierta hostilidad entre ellos. Así las cosas, era poco probable
que unos programas fragmentados dieran un resultado óptimo, por lo que el Gobierno empezó a financiar
el desarrollo de más programas que permitiesen reunir a los diferentes grupos. Entre esos programas, cabe
citar el establecimiento de un grupo de trabajo sobre multimedicación en las personas de edad y la
organización de una conferencia para estudiar los factores que influyen en la prescripción.

En 1992, Australia adoptó una política de utilización idónea de los medicamentos que se basa en la
definición del uso racional de los medicamentos establecida por la OMS y cuya meta es lograr un uso
óptimo de los medicamentos para mejorar la situación sanitaria de todos los australianos.

Ejemplos prácticos

En la aplicación de la política de utilización idónea de los medicamentos se procuró tener plenamente en

cuenta a los numerosos agentes del sector farmacéutico:

• Las reuniones mantenidas con los fabricantes permitieron coordinar los intereses comunes en el
desarrollo de actividades de educación y promoción patrocinadas por la industria farmacéutica.

• Dos talleres muy eficaces reunieron a trabajadores de los principales grupos para examinar cuestiones
relativas a la enseñanza universitaria y la educación e información de los consumidores.

• Se celebró un taller para farmacéuticos de carrera, tanto docentes como prácticos, destinado a elaborar
estrategias para aprovechar al máximo su contribución profesional al uso idóneo de los medicamentos

El resultado han sido diversas iniciativas emprendidas en varios sectores, entre cuyos objetivos cabe citar
la elaboración de:

• directrices de prescripción nacionales, un formulario nacional e información para los consumidores;

• un plan de estudios de farmacología clínica para escuelas de medicina;

• programas de educación para animar a los consumidores a hacer más preguntas a los profesionales
sanitarios en relación con los medicamentos

• varios tipos de programas académicos específicos.

La coordinación de una política integral basada en una tradición de programas y objetivos independientes
requiere a la vez tiempo y diálogo para asegurar que todos los agentes estén conformes con el
estrechamiento de relaciones. Las asociaciones no deben dar lugar a formas sutiles de captación, sino más
bien precisar con mayor claridad qué cuestiones pueden resolverse mediante la colaboración y cuáles
requieren el debate de los factores de tensión en el marco de un proceso político o normativo.

8.4 Resumen

• Al adoptar programas de reforma, los gobiernos han de determinar con antelación los nuevos
conocimientos prácticos y aptitudes que necesitarán para actuar con eficacia. Si no existen esos
conocimientos y aptitudes, será necesario desarrollarlos o examinar de nuevo las reformas previstas.

• En general, la asignación de nuevas funciones al Estado requiere sistemas más sólidos de planificación,
información, gestión y financiación que faciliten la vigilancia de los proveedores contratados, la
reglamentación del sector privado, etc. Curiosamente, las deficiencias de esos mismos sistemas suelen ser
en parte la razón por la que se examina en primer lugar la posibilidad de reformar las funciones públicas y
privadas.

• A medida que se amplían las responsabilidades normativas es necesario incrementar la cuantía de los
fondos destinados a actividades de reglamentación, lo que puede lograrse mediante una mayor
financiación pública o mediante un recurso más general a la autofinanciación de los órganos de
reglamentación.

• Como parte de los programas de reforma, los gobiernos han de estudiar la forma de incrementar la
capacidad del sector privado. Las medidas destinadas a mejorar esa capacidad pueden consistir en el
desarrollo de conocimientos prácticos y sistemas para productores, mayoristas, minoristas y
organizaciones profesionales del sector privado por una parte, y en el apoyo a los grupos de consumidores
y los medios de comunicación en relación con las cuestiones farmacéuticas, por otra.

• El cambio no suele consistir en una medida concreta y definitiva, sino más bien en un proceso iterativo.
Los programas de reforma eficaces tienen esto en cuenta y prevén períodos de prueba, la evaluación
periódica de las reformas y la flexibilidad necesaria para corregir su rumbo.

• Los responsables de las políticas no deben perder de vista los objetivos últimos (eficiencia, equidad, e
inocuidad y uso racional de los medicamentos) que se persiguen con la reforma de las funciones públicas y
privadas. Para ello, las políticas farmacéuticas nacionales constituyen un marco primordial y orientador.

9. Gestión de las funciones públicas y privadas

La combinación más adecuada de funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico dependerá en

último término de las circunstancias, preferencias y opciones políticas concretas de cada país. Los
responsables de formular las políticas han de basarse en los conceptos y experiencias de otros países,
además de analizar su propia situación para elaborar una estrategia.

9.1 Elaboración de una estrategia

En cada país existe ya alguna combinación de actividades públicas y privadas en el sector farmacéutico.
Las funciones públicas y privadas del sector sanitario suelen evolucionar sin necesidad de políticas o
estrategias rectoras. Una mayor atención a esas funciones permite a los países evaluar sistemáticamente
las ventajas y los inconvenientes de cada una de ellas.

Al elaborar una estrategia de colaboración entre los agentes públicos y privados en el sector farmacéutico
es importante considerar varios aspectos:

• Análisis del entorno del desarrollo nacional. En el contexto de la política general social, económica,
de desarrollo e industrial, ¿cuál es la postura del gobierno respecto de las funciones relativas de los
sectores público y privado? ¿Cuál ha sido la experiencia del sector sanitario y de otros sectores sociales en
la combinación de prestaciones y financiación privadas y públicas?

• Análisis del sector farmacéutico. ¿Cuál es la situación actual del sector farmacéutico público en sus
aspectos de financiación, recursos humanos, infraestructura física, sistemas de gestión y resultados
generales? ¿Cuál es la situación actual del sector privado con respecto a esos mismos elementos?

• Ventajas comparativas de los sectores farmacéuticos público y privado. Habida cuenta del nivel
actual de desarrollo y rendimiento de los sectores público y privado, ¿cuáles son las ventajas comparativas
de cada sector? ¿En qué medida cumple cada uno de ellos los objetivos de acceso equitativo, eficiencia y
uso racional? ¿Es probable que se obtengan ventajas claras si se cambia la situación actual?

• Introducción gradual de los cambios en el sector farmacéutico. Si un análisis minucioso da

motivo para creer que los cambios son necesarios, la introducción gradual de esos cambios puede dar
lugar a una transición menos difícil y unos beneficios más duraderos.

En el capítulo 1 del presente documento se ha expuesto brevemente una serie de cuatro principios
primordiales. Los cambios introducidos en las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico han
de evaluarse en relación con esos principios. Las preguntas fundamentales que es preciso formular son las
siguientes:

• El acceso equitativo, ¿se ve favorable o desfavorablemente afectado?

• Los cambios de organización y los introducidos en los reglamentos e incentivos, ¿conllevan una mayor
eficiencia en la utilización de los recursos farmacéuticos?

• ¿Es probable que el resultado de los cambios sea un uso más racional de los medicamentos?

• ¿Se mantendrán o mejorarán las normas de calidad vigentes tanto en el sector público como en el
privado?

Es probable que ni los sistemas farmacéuticos exclusivamente privados ni los exclusivamente públicos resulten
adecuados. La solución más apropiada se encontrará casi con toda probabilidad entre ambos, lo que significa que, con
frecuencia, puede adoptarse un enfoque progresivo: las fábricas de medicamentos de propiedad pública pueden
someterse a gestión privada antes de adoptar ninguna medida de privatización; y un depósito central de suministros
médicos que funcione deficientemente puede beneficiarse de una estructura de gestión mejorada o una mayor
autonomía antes de que se examine la posibilidad de establecer contratos con el sector privado. En el recuadro 16 se
expone la forma en que Túnez ha tratado de lograr una combinación adecuada de funciones públicas y privadas para el
sector farmacéutico.

Recuadro 16. Una combinación adecuada de funciones públicas y privadas para el sector
farmacéutico de Túnez [36]

El contexto

Túnez tiene una población de 8,8 millones de habitantes, y su PIB por habitante ascendió a 1768 dólares de
los EE.UU. en 1995. Los indicadores sanitarios son satisfactorios. En 1993, la tasa de mortalidad infantil fue
del 30 por 1000. El gasto sanitario ha aumentado notablemente desde 1980, y ese aumento ha sido más
rápido en el sector privado que en el público. Asimismo, ha habido un incremento del gasto farmacéutico,
pero ese gasto, expresado como porcentaje del gasto sanitario, ha descendido significativamente durante
el mismo período.

Al margen del sector sanitario, la política del gobierno de Túnez ha consistido en su retirada progresiva de
todas las actividades económicas no estratégicas [36]

Funciones públicas y privadas

Importación. El Estado ha ejercido el monopolio de la importación de medicamentos desde el decenio de

1960, y no está previsto modificar ese sistema. Se considera que la adquisición centralizada de los
medicamentos tiene importantes ventajas en cuanto a eficacia, costo y planificación.

Producción. El sector privado desempeña una importante función en la producción, y en 1994 representó el
65% de la producción total. Se han creado seis nuevas empresas privadas, con lo que el país posee 17
plantas de producción.

Distribución. En Túnez coexisten los sistemas de distribución público y privado. La distribución de

preparaciones farmacéuticas a hospitales y dispensarios públicos es responsabilidad de una organización
estatal. La distribución a los pequeños dispensarios privados corre a cargo de 45 mayoristas, tres de los
cuales se hallan bajo control público. Estos mayoristas sujetos a control público representan una cuota de
mercado del 10% y permiten verificar la disponibilidad de medicamentos en el mercado. Existen 1267
dispensarios privados.

Reglamentación. El Estado desempeña las funciones de registro y reglamentación de la calidad de los

productos farmacéuticos. Asimismo, el Gobierno interviene en la fijación de los precios de los
medicamentos para asegurar su asequibilidad, función que desempeña mediante la colaboración de los
Ministerios de Comercio y Salud Pública.

Fundamento

El Estado desempeña una función activa en casi todos los ámbitos del sector farmacéutico de Túnez. Esa
función tiene por objeto compensar las disfunciones del mercado, garantizar el acceso a los medicamentos
y la calidad de éstos, promover su uso racional y asegurar que su promoción se base en normas éticas
elevadas.

En general, se reconoce que el sector farmacéutico es diferente de otros sectores industriales que se están
privatizando en Túnez y, en consecuencia, requiere un trato distinto.

El examen de las funciones públicas y privadas ha puesto de manifiesto la contribución sustancial

realizada por el sector farmacéutico privado. A causa de las disfunciones del mercado, es probable que
una gran parte del sector privado no reglamentado resulte problemática. Por ello, es necesario que los
gobiernos posean al menos una capacidad normativa básica, que comprenda los instrumentos siguientes:

• leyes y reglamentos que se hayan revisado formalmente y, en caso necesario, actualizado durante los 10
últimos años;

• un organismo operativo de inspección de los medicamentos con un núcleo de personal calificado y una
oficina;

• procedimientos normales de concesión de licencias a distribuidores, fabricantes y particulares, y un

régimen de licencias funcional con información sobre todas las personas y organizaciones autorizadas;

• actividades de inspección periódica, con arreglo a directrices y procedimientos establecidos, de las

plantas de distribución y fabricación.

Antes de que los países apliquen políticas para la expansión de las funciones del sector privado es
necesario que exista una capacidad normativa mínima. Naturalmente, otras importantes actitudes
normativas deben desarrollarse con el tiempo.

9.2 Vigilancia y evaluación

La experiencia adquirida en el cambio de las funciones públicas y privadas en el sector social ha puesto
claramente de manifiesto que ese cambio no siempre constituye una mejora. Por ello, es necesario que los
gobiernos nacionales vigilen periódicamente y evalúen sistemáticamente las repercusiones de los cambios
tanto previstos como imprevistos. La vigilancia y la evaluación son necesarias para determinar si se
cumplen o no los objetivos. Además, la vigilancia es especialmente útil si los cambios se están realizando
por fases y si existen posibilidades de acelerar, retrasar o modificar su aplicación sobre la base de la
experiencia.

La OMS ha elaborado indicadores para vigilar las políticas farmacéuticas nacionales [23]. Esos indicadores
comprenden mediciones relativas a los antecedentes, la estructura, el proceso y los resultados en siete
sectores fundamentales: legislación y reglamentación, selección de medicamentos esenciales y registro
farmacéutico, financiación de los medicamentos en el sector público, procedimientos de compra del sector
público, distribución y logística del sector público, política de fijación de precios, e información y educación
continua sobre el uso de los medicamentos.

Los indicadores de resultados son especialmente importantes para evaluar los efectos de los cambios. En
el manual de la OMS se incluyen indicadores específicos de los efectos producidos en la disponibilidad y
asequibilidad de los medicamentos esenciales, la calidad y el uso racional de los medicamentos.

La combinación de funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico puede medirse en función de:

• el gasto farmacéutico total;

• el número de importadores, mayoristas y puntos de despacho públicos y privados;
• el equilibrio de los sectores público y privado en la producción de medicamentos;
• el origen de los medicamentos consumidos en el ámbito familiar.

La reunión y el análisis de información sobre esas medidas permitirá trazar un cuadro general de la
evolución del sector farmacéutico.

Las evaluaciones determinan los efectos globales de la reforma normativa, y pueden dar impulso a nuevas
reformas o modificaciones de la reforma inicial.

Una forma de comprobar la eficacia general del sector farmacéutico consiste en determinar si una persona
de cualquier nivel de la sociedad que esté enferma y necesite un medicamento recibe una cantidad
suficiente del producto terapéutico con un costo que no constituya una carga excesiva para la familia, y
utiliza el medicamento correctamente. Las evaluaciones basadas en la información proporcionada por las
estadísticas nacionales, la rama de actividad, los servicios de salud estatales o las farmacias privadas no
hacen referencia a las personas que no reciben el tratamiento adecuado y cuyos hogares se ven
perturbados por gastos sanitarios excesivos.

Las encuestas de hogares, aunque son costosas y prolongadas, constituyen la mejor forma de evaluar los
efectos finales de las políticas en las familias y los individuos, ya que proporcionan datos sobre la
asistencia sanitaria y los medicamentos recibidos por la población y, lo que es más importante, sobre la
posibilidad de que un importante número de personas se vean privadas de la asistencia necesaria como
resultado de problemas de asequibilidad y disponibilidad.

Los métodos cualitativos, en particular los utilizados en evaluaciones rurales rápidas (grupos focales,
cronogramas, cartografía social, etc.), pueden proporcionar información valiosa de forma más económica.
En el recuadro 17 se exponen los resultados de una evaluación de las funciones públicas y privadas en
transformación en el sector farmacéutico de Guinea.

9.3 Preguntas sin respuestas

Las deficiencias de nuestro conocimiento de las funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico
son evidentes. Los gobiernos, los organismos internacionales y los investigadores han de utilizar los datos
existentes (cuando se dispone de ellos) o los trabajos especiales de investigación para dar respuesta a las
preguntas siguientes:
• ¿Qué repercusiones tiene la globalización para las funciones públicas y privadas en el sector
farmacéutico? En particular, ¿cómo afectarán el GATT y el Acuerdo sobre los ADPIC al acceso a los
medicamentos en los países en desarrollo y qué repercusiones tendrán en la situación sanitaria?

• ¿En qué medida han sido eficaces los intentos de introducir mecanismos de mercado en los
sistemas públicos de suministro de medicamentos? Se han realizado muchos esfuerzos en ese
sentido, pero hasta la fecha no se ha emprendido ninguna evaluación de la experiencia digna de tenerse
en cuenta.

• ¿Cuáles son las ventajas y los inconvenientes de las diferentes estrategias de

reglamentación? Los objetivos de la reglamentación (mejorar la disponibilidad, la calidad y el uso
racional de los medicamentos) pueden tratar de alcanzarse a través de una diversidad de estrategias.
¿Qué estrategias son mejores? ¿En qué medida varían en función del tamaño y la naturaleza del sector
privado y de la capacidad del gobierno?

• ¿Qué combinación de competencia y control de los precios es más idónea para lograr la
asequibilidad de los medicamentos y la contención de los costos? ¿Cómo influye la capacidad
normativa y negociadora de los gobiernos en la aplicación de esos diferentes instrumentos? Aunque se
dispone de algunos datos de países industrializados sobre esta cuestión, la situación y los problemas en
los países en desarrollo son bastante diferentes.

• ¿Cuáles son las estrategias adecuadas que deben adoptar los gobiernos en relación con las
empresas públicas de fabricación de preparaciones farmacéuticas? En concreto, ¿cuál ha sido la
experiencia en el traspaso de plantas de producción estatales y la contratación de su gestión?

Recuadro 17. Evaluación de las funciones públicas y privadas cambiantes en Guinea

Hasta 1984, el sector farmacéutico de Guinea - al igual que la mayor parte de los demás sectores - se
caracterizó por su condición de monopolio estatal. Cuando cambió el régimen, las viejas estructuras se
desmoronaron, pero no hubo nada que las sustituyese. En el país casi no existían medicamentos. El
Gobierno de Guinea adoptó un enfoque doble:

• Se estableció un programa público de atención primaria de salud que comprendió los aspectos
de rehabilitación de la infraestructura, participación comunitaria, recuperación de los costos, programas de
prevención, medicamentos esenciales, uso racional de los medicamentos y formación del personal.

• En el sector privado, el Gobierno estableció márgenes de beneficio sustanciales en la venta de

medicamentos para animar a los empresarios a poner en marcha farmacias privadas.

Diez años después, los cambios son espectaculares. En más del 80% de los subdistritos funcionan centros
de salud. En las zonas urbanas existe un gran número de farmacias privadas y hay disponibilidad de
medicamentos. Una evaluación del sector farmacéutico realizada en 1995 puso de manifiesto algunos
logros y los problemas que persisten.

Indicador Sector Sector Mercado

público privado paralelo

Disponibilidad de medicamentos

Porcentaje de una selección de medicamentos esenciales 93% n.d. n.d.

disponibles en centros de salud alejados

Porcentaje de una selección de medicamentos esenciales n.d. 33% 46%

disponibles como medicamentos genéricos en las farmacias
privadas

Asequibilidad de los medicamentos

Costo del tratamiento de un caso de neumonía expresado como 26% 166% 29%
porcentaje del costo diario de la alimentación familiar

Porcentaje de medicamentos prescritos por su nombre genérico 91% 21% 37%

Calidad de los medicamentos

Porcentaje de medicamentos que no cumplen las normas de calidad 23% 19% 24%

Uso racional de los medicamentos

Porcentaje de prescripciones de medicamentos inyectables 20% 21% 34%

Porcentaje de pacientes conocedores de la pauta de dosificación de 86% 79% 30%

los medicamentos recibidos

• La disponibilidad, la asequibilidad y el uso racional de los medicamentos en el sector público son

satisfactorios.

• La disponibilidad y el uso racional de los medicamentos en el sector privado son satisfactorios, pero no lo
es la asequibilidad.

• A causa de la asequibilidad limitada y la inaccesibilidad geográfica del sector privado, ha surgido un

extenso mercado paralelo de medicamentos.

• La disponibilidad y la asequibilidad en el mercado paralelo de medicamentos son satisfactorias, pero no lo

es el uso racional de los medicamentos.

• En los tres subsectores la calidad de los medicamentos es deficiente.

Metas futuras

La evaluación puso de manifiesto varios aspectos fundamentales que han de mejorarse en la política
farmacéutica nacional. Entre ellos cabe citar los siguientes:

- fomentar y promover el uso de medicamentos genéricos en el sector privado;

- fortalecer el depósito central de suministros médicos para que pueda adquirir medicamentos de buena
calidad a precios competitivos;

- mejorar la coordinación entre departamentos estatales a fin de ejercer un control más estricto de la
importación y venta de medicamentos.

9.4 Conclusiones

Análisis del contexto general

• La reforma macroeconómica y del sector sanitario constituye el contexto para la introducción
de cambios en el sector farmacéutico. La reforma de la política farmacéutica ha de considerarse en el
contexto más amplio del cambio socioeconómico, la evolución de la ideología política, la reforma del sector
sanitario y la tendencia a la globalización.

• Los gobiernos han de prestar especial atención a las metas de salud pública. La equidad en el
acceso, el uso racional de los medicamentos y la calidad de éstos son las metas últimas. La modificación
de las funciones relativas de los sectores público y privado es únicamente un medio para alcanzar esas
metas. La privatización no constituye una meta en sí misma.

• Las políticas para la reforma de las funciones públicas y privadas han de tener su
fundamento en un marco normativo global. La política farmacéutica nacional, basada en el concepto
de medicamentos esenciales, constituye ese marco.

El mercado farmacéutico es diferente de los demás mercados

• El mercado farmacéutico requiere un análisis y un trato distintos de los aplicados a los

mercados de la mayoría de los productos. Los medicamentos son distintos de los repollos y los
caramelos. El mercado farmacéutico es mucho más complejo y delicado que los mercados de la mayoría
de los demás productos.

• Los mercados farmacéuticos no reglamentados no promoverán la eficacia en la atención de

salud. La competencia, la flexibilidad y la posibilidad de obtener beneficios pueden lograr un sector
privado eficaz en sentido técnico estricto. Pero el concepto de medicamentos esenciales y la importancia
del tratamiento poco costoso pueden dar lugar a una mayor eficacia terapéutica en el sector público
(mayores resultados sanitarios en relación con un costo determinado).

• Los mercados farmacéuticos no reglamentados crearán situaciones de desigualdad en el

acceso a los medicamentos. Por equidad en el acceso se entiende que los medicamentos esenciales
son asequibles y están disponibles para toda la población. En un mercado libre, el acceso se basará en la
capacidad y voluntad de la población para comprar medicamentos, no en su necesidad de ellos. Las
poblaciones de bajos ingresos, las personas que vivan en zonas alejadas y las que necesiten determinados
tipos de medicamentos (por ejemplo, medicamentos “huérfanos” y de costo elevado) se verán privadas de
ese acceso.

• La reglamentación de los mercados farmacéuticos es una tarea sumamente compleja y

difícil. Los problemas asociados a los mercados farmacéuticos no pueden resolverse fácilmente mediante
la reglamentación. Incluso los Estados más modernos y con gran capacidad tienen dificultades para lograr
una reglamentación eficaz. En muchos casos, el suministro estatal directo de los medicamentos puede ser
una tarea más fácil que la reglamentación del mercado privado.

Fundamentos de una estrategia gubernamental

• El Estado tiene responsabilidades fundamentales en el logro de la equidad de acceso a los

medicamentos, su uso racional y su calidad. Para asegurar el cumplimiento de esas responsabilidades,
conviene que el Estado participe en las actividades siguientes:

- financiación de los medicamentos (en particular para los grupos de bajos ingresos y vulnerables y
respecto de los medicamentos y vacunas contra las enfermedades transmisibles);

- organización y prestación de servicios;

- reglamentación tanto del sector público como del privado.

• La asequibilidad es un problema importante en el sector privado con fines lucrativos. Un alto
porcentaje de usuarios no tienen medios para adquirir una cantidad terapéutica de medicamentos cuando
la necesitan. El Estado ha de establecer mecanismos para asegurar la asequibilidad de los medicamentos
esenciales. Tales mecanismos pueden tratar de:

- influir en el precio de los medicamentos en el mercado;

- establecer mecanismos equitativos de financiación sanitaria.

• Una mayor participación privada no conlleva una menor participación pública. El aumento de
las funciones del sector privado significa que el sector público desempeñará funciones diferentes no
funciones más reducidas.

• El aumento de los recursos destinados a la reglamentación - y especialmente a las actividades de

registro, concesión de licencias, inspección, garantía de la calidad, observancia e información - debe ser
altamente prioritario para la mayoría de los gobiernos, en particular cuando existe una dependencia
creciente del suministro farmacéutico privado.

• Es necesario abordar con precaución la integración de mecanismos de mercado en el sector

público. Aunque, a priori existen buenas razones para pensar que tales mecanismos pueden resultar
beneficiosos, no existen datos que lo prueben. La falta de capacidad tanto en el sector público como en el
privado puede malograr la eficacia de tales mecanismos.

• El establecimiento de nuevas plantas de producción que sean de propiedad y gestión

estatales tiene pocas ventajas y muchos inconvenientes.

• El sector privado es heterogéneo. Es necesario que las políticas gubernamentales establezcan

distinciones entre los distintos agentes del sector privado. En particular, debe definirse y estudiarse con
más detenimiento la función potencialmente decisiva desempeñada por el “tercer sector”, es decir, las
organizaciones no gubernamentales.

La finalidad del presente documento no es recomendar una combinación específica de funciones públicas
y privadas para el sector farmacéutico. Como hemos visto, el equilibrio en la participación pública y
privada varía mucho, y una combinación concreta de funciones puede dar buenos resultados en una
situación o cultura y, sin embargo resultar insuficiente para asegurar unas condiciones satisfactorias de
accesibilidad y uso racional de los medicamentos en otras. Más bien, la finalidad ha sido destacar la
importancia de la flexibilidad al analizar el equilibrio de funciones públicas y privadas y la necesidad de
obrar con precaución al examinar la posibilidad de introducir políticas económicas, sociales o de desarrollo
que puedan afectar a ese equilibrio. Desde luego, la compleja cuestión de las funciones públicas y
privadas en el sector farmacéutico no está resuelta, y seguirá siendo objeto de especial preocupación para
los gobiernos, ya que están en juego un gran número de cuestiones sociales, una importante cantidad de
dinero y, lo que es más importante, el mantenimiento del estado de salud de muchas personas.

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Glosario

Término Significado Fuente

Competencia En el contexto asistencial, concepto en virtud del cual el Health Economics: glossary
gestionada mercado se estructura de forma que la búsqueda por los (TFHE/glos./1995)
consumidores de sus intereses óptimos tiene un efecto
beneficioso en el mercado en su conjunto, y la competencia
entre los dispensadores favorece la eficiencia al tiempo que
mantiene la equidad. Los grandes grupos compradores de
asistencia, incluidos los programas y empleadores públicos,
pueden establecer esa estructura de mercado.

Contratación Práctica de las empresas públicas o privadas consistente en Health Economics: glossary
con terceros contratar y pagar a un agente externo para que realice (TFHE/glos./1995)
alguna tarea específica en lugar de llevarla a cabo por sí
mismas.

Disfunción del Imperfección en el mecanismo del mercado que impide la Schiller, B.R. The Economy
mercado obtención de resultados óptimos. Today, Sexta edición. Nueva
York: McGraw-Hill, Inc. 1994

Economía de Economía basada en los mecanismos del mercado (los Schiller, B.R. The Economy
mercado precios y las ventas determinan los niveles de producción o Today, Sexta edición. Nueva
la asignación de recursos convenientes) para la adopción de York: McGraw-Hill, Inc. 1994
decisiones básicas acerca de QUÉ producir, CÓMO producirlo
y PARA QUIÉN producirlo.

Equivalencia Característica de los productos farmacéuticos que, cuando se Serie de Informes Técnicos de
terapéutica administran a los mismos individuos en el mismo régimen la OMS, N° 722, 1985, página
terapéutico, tienen esencialmente la misma eficacia y 50
toxicidad.

Financiación Financiación o cofinanciación directas de la atención de salud Health Economics: glossary

comunitaria por las familias en las aldeas o comunidades, ya sea (TFHE/glos./1995)
mediante pago al recibir asistencia o mediante pago
anticipado.

Financiación Provisión de fondos o crédito con una finalidad determinada Health Economics: glossary
sanitaria en el sector sanitario. El origen de la financiación puede ser (TFHE/glos./1995)
externo (del extranjero) o nacional (privado o público).

Importación Comercio mayorista internacional de medicamentos que se Chambers, G., Belcher, P.J.,
paralela beneficia de la disparidad de precios existente y consiste en The Consumption of Medicines
 la importación desde Estados de precios bajos a Estados de in the European Union, 1994
precios altos, y la distribución en éstos, de medicamentos de
marca autorizados, efectuada por una organización distinta
del fabricante. Esta práctica sortea las vías y organizaciones
de comercialización oficiales a través de las cuales se ejerce
el control de los precios.

Inspección de Todas las medidas destinadas a asegurar la producción de Serie de Informes Técnicos de
la calidad lotes uniformes de medicamentos que estén en conformidad la OMS, N° 567, 1975, página
con las especificaciones establecidas de identidad, potencia, 17
pureza y otras características.

Medicamento Producto comercializado con una denominación común o Consejo Ejecutivo 73” reunión,
genérico autorizada en lugar de una denominación patentada o de Ginebra, 11 a 20 de enero de
marca. Véase “medicamento precursor”. 1984, (EB73/1984/REC/1
anexo 7, p.60)

Mercado Un mercado en que ningún comprador o vendedor tiene Schiller, B.R. The Economy
competitivo poder de mercado. Véase “poder de mercado”. Today, Sexta edición. Nueva
York: McGraw-Hill, Inc. 1994

Mercado Políticas que fomentan la competencia o las prácticas propias Nota de información técnica
interno del mercado dentro del sector público. Ejemplo de políticas sobre la privatización en el
de mercado interno son los mecanismos de pago relacionado sector sanitario. Grupo
con la prestación (por ejemplo, la aplicación de primas fijas) Especial de la OMS sobre
o políticas destinadas a fomentar la elección de proveedor Economía de la Salud, 1995.
por los pacientes. Denominado también “mercado público”.

Poder de Capacidad para alterar el precio de mercado de un producto Schiller, B.R. The Economy
mercado (o servicio). Today, Sexta edición. Nueva
York: McGraw-Hill, Inc. 1994

Precio de Precio a menudo artificial que paga una empresa filial al Chambers, G., Belcher, P.J.,
transferencia adquirir productos o materiales a la empresa matriz u otra The Consumption of Medicines
empresa conexa ubicada en el extranjero. En algunos casos in the European Union, 1994
ocurre que más del 50% del precio de venta del fabricante
corresponde a precios de transferencia pagados a una
sociedad matriz o un fabricante extranjero.

Privatización Transferencia de la propiedad en virtud de la cual el Estado Nota informativa técnica

cede su participación en el activo público a propietarios sobre la privatización en el
privados. El objetivo primario de la cesión es reducir la escala sector sanitario. Grupo
de obligaciones oficiales. El término privatización suele Especial de la OMS sobre
aplicarse con menos propiedad a otras políticas en que Economía de la Salud, 1995.
entidades no gubernamentales adquieren una participación
creciente en la financiación o prestación de servicios
asistenciales.

Privatización El sector privado crece por iniciativa propia, sin que se Nota informativa técnica
pasiva produzcan cambios conexos en la política gubernamental. sobre la privatización en el
Véase “privatización” sector sanitario. Grupo
Especial de la OMS sobre
 Economía de la Salud, 1995.

Producto Valor de mercado de la producción final total de bienes y Health Economics: glossary
interior bruto servicios de un país durante un período determinado de (TFHE/glos./1995)
(PIB) tiempo.

Recuperación Recepción, por el prestador de asistencia sanitaria, de Health Economics: glossary

de costos ingresos procedentes de los particulares o de la comunidad (TFHE/glos./1995)
como pago de servicios de salud. Puede expresarse como
porcentaje de los gastos.

Registro de Procedimiento de autorización de la comercialización de un Federación Internacional de la

medicamentos medicamento tras su evaluación por las autoridades Industria del Medicamento
(o sanitarias competentes. (FIIM), documento IFPMA/75
farmacéutico)

Sector privado Parte de la estructura económica cuya actividad es llevada a Health Economics: glossary
cabo por la empresa privada. (TFHE/glos./1995)

Sector público Parte de la estructura económica de un país comprendida Health Economics: glossary
dentro del campo de acción del gobierno central, de las (TFHE/glos./1995)
autoridades públicas locales y de las corporaciones públicas.

Seguro de Contrato entre el asegurado y el asegurador en virtud del Health Economics: glossary
enfermedad cual, si se producen determinadas situaciones (especificadas (TFHE/glos./1995)
en el contrato de seguro), el asegurador indemnizará a la
persona asegurada o al proveedor de servicios de salud.

Sustitución por Práctica de sustituir un producto, con independencia de que Consejo Ejecutivo 73a reunión,
genéricos se haya comercializado con un nombre comercial o un Ginebra, 11 a 20 de enero de
nombre genérico, por un producto equivalente, en general 1984, (EB73/1984/REC/1
más barato, que contenga los mismos principios activos. anexo 7, p.60)

Tarifas También, honorarios, costos que han de pagar los usuarios Health Economics: glossary
aplicadas a los de un servicio. (TFHE/glos./1995)
usuarios

***

Otros documentos de la Serie “Economía de la Salud y Medicamentos”

No. Alternativas de políticas de precios de medicamentos en las Américas

1

No. The public and private circuits for the distribution of drugs in the Chilean health system
2

No. Global comparative pharmaceutical expenditures.

3 With related reference information
 (en preparación)

No. Financing drugs in South-East Asia. Report of the first meeting of the WHO/SEARO working
4 group on drug financing

No. Funciones públicas y privadas en el sector farmacéutico.

5 Consecuencias para el acceso equitativo y el uso racional de los medicamentos

No. Reforma sanitaria y financiación de los medicamentos.

6 Temas seleccionados

No. Globalization and access to drugs.

7 Perspectives on the WTO/TRIPS agreement

No. Financing drugs in South-East Asia. Report of the second meeting of the WHO/SEARO
8 working group on drug financing

No. Globalization, patents and drugs. An annotated bibliography

9

Cubierta posterior

Serie “Economía de la Salud y Medicamentos”, No. 5

El Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica (EDM) de la OMS se propone

asegurar que todas las personas, dondequiera que se encuentren, tengan la posibilidad de conseguir los
medicamentos que necesitan a un precio que ellas y su país puedan sufragar; que esos medicamentos
sean inocuos, eficaces y de buena calidad; y que se prescriban y utilicen de manera racional. Proporciona
apoyo operacional a los países en la elaboración y aplicación de políticas farmacéuticas nacionales
basadas en el concepto de medicamentos esenciales, y promueve el uso racional de los medicamentos en
todos los niveles.

La economía de la salud es cada vez más pertinente para la formulación y el desarrollo de políticas
farmacéuticas nacionales que promuevan la equidad y racionalicen el empleo de los recursos de la
comunidad y del Estado. En muchos países, el nuevo contexto económico y el aumento mundial de los
precios de los productos farmacéuticos han puesto de relieve los aspectos socioeconómicos del uso y de la
accesibilidad de los medicamentos. En este proceso, las políticas farmacéuticas nacionales han
evolucionado de forma que, de una atención preferente a los aspectos técnicos y farmacológicos, han
pasado a incluir también las dimensiones sociales y económicas.

La serie Economía de la Salud y Medicamentos proporciona orientación y análisis sobre cuestiones clave.
Aspira a facilitar a los encargados de formular las políticas farmacéuticas, a los planificadores y a los
gestores la información y los instrumentos prácticos necesarios para desarrollar dichas políticas dentro de
ese más amplio contexto.
 Departamento de Medicamentos Esenciales y Política Farmacéutica
Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza

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