Índice

1. Introducción 3
2. Principales características del Trastorno de pánico 4
3. Principales modelos teóricos explicativos sobre las causas y configuración
del trastorno de pánico 10
4. Tratamientos psicológicos más eficaces para el trastorno de pánico 15
5. Detalle del abordaje terapéutico cognitivo-conductual del enfoque 19
6. Valoración que hace del enfoque para el tratamiento del trastorno de pánico 29
7. Referencias bibliográficas 30
1. Introducción

El nombre de este trastorno puede sonar tan intimidante como sus síntomas tan
“espectaculares”. Para quien lo padece es increíble que alguien le diga que lo que esta sintiendo
no lo va a matar. Que a pesar de lo que esta sintiendo no le va a pasar nada biológicamente.
¡Simplemente no lo creen! Cuando llegan a la clínica psicológica no entienden porqué los
mandan ahí, si lo que ellos tienen es algo tan grave que solamente una pastilla los puede curar.
De hecho, algo de razón tienen porque como veremos más adelante existen tratamientos
farmacológicos efectivos para ayudar a los pacientes.
Quizás por ser uno de los trastornos con síntomas tan espectaculares es que se haya
estudiado tanto y que existan tantos tratamientos para superarlos.
En esta investigación bibliográfica se trata de cubrir lo más esencial para entender en qué
consiste, cuáles son sus síntomas, cuál ha sido su evolución histórica en los manuales de
trastornos mentales y cuáles son los diferentes modelos que tratan de explicarlo. Al final se
incluye un esquema general de un tratamiento cognitivo-conductual, para el lector especialista en
la clínica psicológica.

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2. Principales características del Trastorno de pánico (Asociación Americana de Psiquiatría
(APA), 2014.). (Bandura, 1986) (Eysenk, H. J.;, 1967) (J. A. & McNaughton, 1996) (Barlow,
2002)
El trastorno de pánico está clasificado dentro de los trastornos de ansiedad. Estos
trastornos comparten características de miedo y ansiedad excesivos, como también alteraciones
de conductas en quienes los padecen. El miedo se caracteriza por ser una respuesta emocional a
una amenaza inminente, sea esta real o imaginaria; mientras que, en la ansiedad hay una
respuesta anticipatoria a una amenaza futura. Es claro que ambas respuestas se interceptan,
aunque también se pueden diferenciar: el miedo se presenta en estados de activación para la
defensa, pensamientos de peligro inminente y conductas de huida; La ansiedad en cambio se
asocia con tensión muscular, con vigilancia constante suponiendo un peligro futuro y con
comportamientos cautelosos o evitativos.
Las crisis de pánico (panic attacks), como los nombra el DSM-IV, se presentan
principalmente con los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta al miedo.
Aunque estas crisis no están limitadas solamente a los trastornos de ansiedad, sino que también
pueden ser observadas en otros trastornos mentales.
Según la relación que guarda el comienzo del ataque con los desencadenantes, los AP
pueden ser: (a) Inesperados, su comienzo no se da a partir de un desencadenante situacional
claro; (b) Determinados situacionalmente, los ataques se dan siempre durante la exposición o en
la anticipación de un estímulo desencadenante; (c) Predispuestos situacionalmente, en los casos
en que los ataques son más frecuentes en determinadas situaciones, pero no se asocian
completamente con éstas (Osma López, 2009).
Cambios en el DSM-V
Al revisar el DSM-V se puede constatar que ha habido variaciones en la clasificación de
las crisis de pánico (ver tabla 1). Como es lógico, continua en la sección de los trastornos de
ansiedad. En el DSM-IV, se especificaba que dentro del contexto de dichos trastornos de
ansiedad podían aparecer crisis de angustia y agorafobia, de ahí que los criterios para el
diagnóstico de estas dos entidades se exponían por separado.

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 Tabla 1. Comparación de las definiciones entre DSM-IV y DSM-V

Criterios para el diagnóstico

DSM-IV (crisis de angustia (panic attack) DSM-V (Trastorno de pánico)
Nota: No se registran las crisis de angustia en un código aislado. A. Ataques de pánico imprevistos recurrentes; Un ataque de
Codificar el diagnóstico del trastorno específico en que aparece pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar
la crisis de angustia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y
agorafobia [300.21] [pág. 411]). durante este, tiempo se producen cuatro (o más) de los
síntomas siguientes:
Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos,
acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de
inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los calma o desde un estado de ansiedad.
primeros 10 min:
1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la
(1) Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.
frecuencia cardíaca 2. Sudoración.
(2) Sudoración 3. Temblor o sacudidas.
(3) Temblores o sacudidas 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
(4) Sensación de ahogo o falta de aliento 5. Sensación de ahogo.
(5) Sensación de atragantarse 6. Dolor o molestias en el tórax.
(6) Opresión o malestar torácico 7. Náuseas o malestar abdominal.
(7) Náuseas o molestias abdominales 8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o
(8) Inestabilidad, mareo o desmayo desmayo.
(9) Desrealización (sensación de irrealidad) o 9. Escalofríos o sensación de calor.
despersonalización (estar separado de uno mismo) 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de
(10) Miedo a perder el control o volverse loco hormigueo).
(11) Miedo a morir 11. Desrealización (sensación de irrealidad) o
(12) Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) despersonalización (separarse de uno mismo).
(13) Escalofríos o sofocaciones 12. Miedo a perder el control o de “volverse loco".
13. Miedo a morir.

Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p.

ej., acufenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto
incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los
cuatro síntomas requeridos.

B. Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más)

uno o los dos hechos siguientes:
1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques
de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de
control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
2. Un cambio significativo de mala adaptación en el
comportamiento relacionado con los ataques (p. ej.;
comportamientos destinados a evitar los ataques de
pánico, como evitación del ejercicio o de las situaciones

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 no familiares).

C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de

una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra
afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos
cardiopulmonares).

D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p.

ej., los ataques de pánico no se producen únicamente en
respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno
de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas
concretos, como en la fobia específica; en respuesta a
obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en
respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el
trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la
separación de figuras de apego, como en el trastorno de
ansiedad por separación)

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 La crisis de angustia (panic attack) tenía la característica de aparecer súbitamente. Los 13
síntomas incluían: síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente
de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecían síntomas como falta de
aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y
miedo a «volverse loco» o perder el control.
En el DSM-V, aparece como trastorno dentro de la categoría de los trastornos de ansiedad: el
trastorno de pánico. En el aparecen cuatro criterios (A, B, C y D). En el criterio A se habla de
Ataques de pánico imprevistos recurrentes, como requisito fundamental, para que sea trastorno.
A continuación, se describe la definición de un ataque de pánico como la aparición súbita de
miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos; luego se
detallan los 13 síntomas detallados en el DSM-IV, con pequeñas variantes de redacción y orden
jerárquico, pero básicamente son los mismos. Es decir, en este criterio aparece prácticamente la
definición de crisis de angustia (panic attack) descrita en el DSM-IV.
Interesantes 2 notas que aparecen intercaladas entre los criterios y síntomas. La primera
especifica que la aparición súbita de un ataque de pánico se puede producir desde un estado de
calma o desde un estado de ansiedad. La segunda nota hace referencia a los síntomas específicos
de la cultura, y que no deben ser tomados en cuenta dentro de la lista de los 13 síntomas
detallados.
Los otros tres criterios, son agregados para el diagnóstico del trastorno de pánico. En pocas
palabras, el ataque de pánico sigue existiendo como tal, para que se vuelta un trastorno se
necesita que haya recurrencia de él y cumplir los siguientes criterios B, C y D (Rodríguez-Testal,
Senín-Calderón, & Perona-Garcelán, 2014).
Es de aclarar que entre el DSM-IV y el DSM-V, existe un DSM-IV-R. Ya en este aparecían
casi todos los criterios que se están describiendo acá, para el V. En ese momento, pese a la
polémica, el DSM-IV (APA, 1994) y el DSM-IV-TR (APA, 2000) siguen manteniendo el
diagnóstico del pánico sobre la agorafobia, sosteniendo las mismas categorías diagnósticas.
También es conveniente mencionar lo que el DSM-V dice en el apartado donde se describen los
Cambios más destacados del DSM-IV al DSM-5, para los trastornos de ansiedad.
Específicamente para los ataques de pánico, dice lo siguiente:
“Los ataques de pánico aparecen como un especificador aplicable a todos los trastornos
del DSM-5. El trastorno de pánico y la agorafobia están separados en el DSM-5. De este
 modo, los antiguos diagnósticos del DSM-IV de trastorno de pánico con agorafobia,
trastorno de pánico sin agorafobia y agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico se
sustituyen ahora por dos diagnósticos, el trastorno de pánico y la agorafobia, cada una
con criterios diferentes.”
3. Principales modelos teóricos explicativos sobre las causas y configuración del trastorno
de pánico (Osma López, 2009).
Desde Freud que entendía la ansiedad como una reacción psíquica a la reactivación de
una situación infantil atemorizante o, desde el conductismo y sus procesos de condicionamiento
clásico, el modelado u otras formas tempranas de aprendizaje (Bandura, 1986) como causas
psicológicas de la ansiedad, se han propuesto cantidad de aportaciones sobre las causas,
naturaleza y mantenimiento de la ansiedad y del pánico, así como de su relación. Aquí se seguirá
una perspectiva bio-psicosocial para el estudio del pánico.
Contribuciones biológicas
Cada vez existe mayor evidencia de que la herencia tiene mucho que ver con que las
personas tiendan a estar tensos o nerviosos (Eysenck, 1967; Gray y McNaughton, 1996; Lader y
Wing, 1964; McGuffin y Reich, 1984). Tal como sucede con la mayoría de los problemas de
salud, en los trastornos psicológicos, no parece haber un gen único que genere la ansiedad. Se
dice que, es un conjunto de pequeñas aportaciones de muchos genes de diversas áreas de los
cromosomas los que hacen vulnerables al ser humano a la ansiedad (Kendler et al., 1995; Lesch
et al., 1996; Plomin, DeFries, McClearn y Rutter, 1997) cuando están presentes los factores
psicológicos y sociales precisos. El ser propenso al pánico también parece ponerse de manifiesto
en familias, lo cual podría llevarnos a pensar que existe un componente genético (Barlow, 2002).
Aprovechando este hecho se han realizado estudios en familias y en gemelos, lo que ha aportado
un importante aumento de nuestro conocimiento sobre la influencia de la herencia genética en el
desarrollo del TP. Stein, Jang y Livesley (1999), sugieren que podría haber factores de riesgo
psicológicos como la sensibilidad a la ansiedad que pudieran trasmitirse genéticamente. La
ansiedad también se asocia con circuitos cerebrales concretos, el sistema GABA y de
benzodiacepina en particular. Lo mismo el sistema noradrenérgico se ha asociado asimismo con
la ansiedad. Pruebas recientes de estudios sugieren que el sistema de neurotransmisores
serotoninérgicos se asocia en particular con el proceso de ansiedad (Deakin y Graef, 1991; Lesch
et al., 1996; Maier, 1997). El área del cerebro asociada más a menudo con la ansiedad es el

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sistema límbico (Davis, 1992; Gray y McNaughton, 1996; LeDoux, 1995, 1996), que actúa como
mediador entre el tallo encefálico y la corteza cerebral.
Otros estudios que han ayudado a entender que ocurre a nivel neuronal durante los AP
han sido los estudios de inhalación de aire enriquecido con dióxido de carbono. Estos han
demostrado que los pacientes con TP responden con mayor temor y pánico al arousal respiratorio
(Gorman et al., 1994; Griez, Lousberg y Van Den Hout, 1987: Papp et al., 1997).
Por otro lado, estudios de neuroimagen, han examinado los circuitos neuronales en
pacientes con pánico en distintos momentos. Los resultados indican que la ansiedad anticipatoria
observada en pacientes con TP se refleja con un aumento de la actividad del hipocampo
(Boshuisen, Ter Horst, Paans, Reinders y Den Boer, 2002; Nordahl et al., 1990; Reiman, Raichle,
Butler, Herscovitch y Robins, 1984).
Son muchas las líneas de investigación abiertas en esta área para intentar esclarecer las
causas del pánico. Se necesitarán nuevas investigaciones para aportar mayor luz a esta
apasionante pregunta sobre el porqué del desarrollo del pánico.
Contribuciones sociales
Lo importante para las teorías sociales del pánico son el estudio de los sucesos
estresantes de la vida. Estos desencadenan la vulnerabilidad biológica y psicológica a la
ansiedad. Comúnmente son de naturaleza interpersonal: la relación de pareja, la separación o
divorcio, dificultades laborales, la muerte de un ser querido, etc. (Klerman, Weissman, Ouellette,
Johnson y Greenwald, 1991; Leon, Portera y Weissman, 1995; Markowitz et al. 1989; Siegel,
Jones y Wilson, 1990). Otros pueden ser de carácter físico como una lesión o una enfermedad
(Antony, Roth, Swinson, Huta y Devins, 1998; Barsky, Delamater y Orav, 1999; Klerman et al.,
1991; Markowitz et al., 1989; Sherbourne, Wells y Judd, 1996). Estos estresores pueden
provocar malestares físicos como dolores de cabeza o hipertensión y reacciones emocionales
como los AP (Barlow, 2002). Nuestra manera de reaccionar puede ser aprendida de nuestro
medio social más próximo, la familia. Dicho sea de paso, que esto apoyaría el carácter
hereditario visto en el punto anterior, mayor probabilidad de tener AP por antecedentes
familiares. Lo nuevo aquí es que las teorías sociales resaltarían el hecho de que las reacciones
ante el AP pueden ser observadas e imitadas. Las leyes del aprendizaje relacionadas con el
modelado observacional apoyarían esta argumentación.

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Contribuciones psicológicas
Es en la infancia cuando nos damos cuenta de que los sucesos casi siempre no están bajo
nuestro control (Chorpita y Barlow, 1998). Esto puede obligar a las personas a moverse entre dos
polos: entre la confianza total en el control de todos los aspectos de la vida y una profunda
incertidumbre sobre si mismos y su capacidad para enfrentar el futuro. La confianza que se
desarrolle a partir de experiencias tempranas en la infancia es el factor psicológico que vuelve a
las personas más vulnerables a la ansiedad en la vida adulta.
La mayoría de las explicaciones del pánico se basan en razones de condicionamiento y
cognitivas que resultan difíciles de separar. Por ejemplo, una respuesta extrema de miedo se
produce primeramente bajo un estrés extremo, o quizás como resultado de un suceso peligroso
en el entorno (una verdadera alarma). Esta respuesta emocional queda grabada y posteriormente
se relaciona con una gran variedad de claves externas e internas. Dicho de otra manera, las claves
provocan la respuesta de temor y una suposición de peligro, esté o no presente en la realidad
(Bouton, Miverka y Barlow, 2001; Mineka 1985; Razran, 1961). Se conoce como claves externas
a aquellos lugares o situaciones similares a aquellas en las que se produjo inicialmente el AP. Las
internas son incrementos de la frecuencia cardiaca o respiratoria que se asociaron con el AP
inicial, aunque ahora pueden deberse a circunstancias normales tales como el ejercicio.
Para explicar la experiencia de pánico es de obligatoria mención el modelo cognitivo de
Clark y Salkovskis (1987). Para Clark (1986) “los ataques de pánico se producen debido a las
interpretaciones catastróficas de ciertas sensaciones físicas” (pág. 462). El modelo representado
en la figura 1, se puede explicar, en primer lugar, que existe un desencadenante, que comúnmente
es una percepción de un cambio en las sensaciones físicas. Estos son percibidos como una alerta,
consecuentemente, el individuo entra en un estado de aflicción o miedo. Este estado provoca un
aumento de las sensaciones ineriores que serán entonces interpretadas catastróficamente. El
grado de amenaza percibida incrementa y así continua hasta que la ansiedad aumenta tanto que a
su vez produce un incremento de las sensaciones corporales, y así hasta formar un círculo vicioso
que culmina con un AP.

10
 Para continuar con las aportaciones cognitivas al estudio del pánico se tiene que
mencionar la teoría de la autoeficacia de Bandura (1988), él plantea que la percepción de
amenaza emana de la estimación que un individuo hace de sus habilidades de afrontamiento y
también de la evaluación de peligro en su medio ambiente. La percepción de peligro es un efecto
de la baja capacidad de afrontamiento del individuo, si se hacen cambios en la percepción de
eficacia cambiaremos la percepción de peligro. La terapia para el TP se debe centrar en este
aspecto principal, desarrollar capacidades de afrontamiento, en lugar de centrarse en los cambios
en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones físicas.
El acercamiento cognitivo de Beck, en cambio centra su atención en el sentido de
vulnerabilidad característico en todos los trastornos de ansiedad. La vulnerabilidad se definiría
como la pérdida del sentido de seguridad personal. Beck esta de acuerdo con la existencia de una
interacción entre los pensamientos negativos (presencia de peligro) y los positivos (sentido de
autocontrol y autoeficacia) que contribuyen a la respuesta de ansiedad (Beck, Emery y
Greenberg, 1985).
Dentro de las contribuciones psicológicas que han hecho estudios sobre el pánico
merecen especial atención los modelos sobre el procesamiento de la información. Estos se
centran en el estudio del hipotético papel que desempeñan los sesgos atencionales y de memoria
en el TP en base al principio de que los individuos atienden y recuerdan los estímulos
11
relacionados con el miedo de manera selectiva. Estas desviaciones son las responsables del
mantenimiento de las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales debido a la
intensificación de la percepción del miedo (Beck, Emery y Greenberg, 1985). Dos son los
modelos más relevantes en el área de la ansiedad:
1. Modelo de procesamiento de la información sobre ansiedad de Beck y Clark
(1997). Su modelo se basa en la teoría cognitiva sobre ansiedad desarrollada
inicialmente por Beck, Emery y Greenberg, (1985). Estos autores describen 3 fases en
el procesamiento de la información:
i. Fase de Orientación: Se caracteriza por un procesamiento automático.
Identifica estímulos y determina la asignación de recursos para procesar la
información. Si el estímulo se identifica como una amenaza potencial
obtendría prioridad en el procesamiento.
ii. Fase de Modo Primario: Incluye esquemas primitivos tanto cognitivos como
afectivos, comportamentales y fisiológicos destinados a satisfacer objetivos
evolutivos como la supervivencia, la seguridad, la procreación y la
sociabilidad. En el estudio de la ansiedad, este modo primario se caracteriza
por el miedo y se asocia con la activación autonómica, la movilización de la
conducta y la inhibición y sentimientos de miedo e hipervigilancia hacia
señales amenazantes.
iii. Fase del Procesamiento Secundario: En esta fase se activan otros esquemas
importantes para el sujeto. Se caracteriza por un procesamiento controlado, los
esquemas se refieren a la evaluación de la propia persona en el contexto
actual, representan la evaluación particular de los individuos sobre sus
recursos de afrontamiento y su capacidad de tratar con la amenaza percibida.
Disminuirá la ansiedad en esta fase sí la acción de estos esquemas permiten
una reevaluación de la situación y disminuirá la gravedad de la amenaza sí el
individuo se percibe a sí mismo con habilidad para afrontarla.
2. Modelo bioinformático de Lang (1979). Este modelo sugiere una conclusión similar
al anterior. Foa y Kozak (1986) contribuyen al valor heurístico del modelo
bioinformático en los trastornos de ansiedad aportando una base explicativa más
cognitiva sobre los cambios que ocurren cuando los estímulos asociados al miedo se

12
 modifican mediante la terapia cognitivo-conductual. Según estos autores la terapia
para los trastornos de ansiedad debe alterar las estructuras de miedo incorporando
información correctiva incompatible con los elementos patológicos de la estructura.
3. Modelos integradores en el Trastorno de Pánico
En este apartado describiremos dos modelos integradores, el modelo de Barlow y
Durand (2003) y el propuesto por Casey, Oei y Newcombe (2004) basándose en los
trabajos de Clark (1986), Bandura (1988) y Beck (1985).
i. El modelo integrador de Barlow
ii. Modelo Cognitivo Integrado de Casey, Oei y Newcombe (2004)
4. Tratamientos psicológicos más eficaces para el trastorno de pánico (Díaz González,
2010).
Existen una buena cantidad de tratamientos, desde el psicoanálisis hasta los
farmacológicos. Aquí solamente se incluyen algunos de los que se ha demostrado ser los más
efectivos.
Ha demostrado claramente su eficacia: Terapia cognitivo-conductual
 Según meta-análisis, la terapia cognitivo conductual es tan eficaz como la farmacoterapia.
Las estrategias de afrontamiento psicológico, el entrenamiento en relajación, la
reestructuración cognitiva, la exposición y la combinación de tratamientos (psicológico y
farmacológico) arrojaron los mejores resultados. Los antidepresivos son los más eficaces como
intervención farmacológica.
 La terapia cognitivo conductual es tan eficaz como los antidepresivos o benzodiacepinas en
durante el tratamiento agudo. Meta-análisis de 106 estudios comparando distintos
tratamientos para el trastorno de pánico.
Los antidepresivos, la terapia de control del pánico quizá explicar algo aquí, aunque luego se
explica del todo, benzodiacepinas de alta potencia y los antidepresivos en combinación con la
exposición en vivo eran superiores a la condición control (placebo o lista de espera).
La exposición en vivo por sí sola no es eficaz para los ataques de pánico. En cuanto a la
evitación agorafóbica, todos los tratamientos fueron superiores a la condición control.
Al comparar los distintos tipos de tratamiento, no hubo diferencias en relación con los
ataques de pánico. En cuanto a la agorafobia, la combinación de los antidepresivos con la
exposición en vivo fue superior a los demás tratamientos. La combinación de los

13
 antidepresivos con la exposición en vivo es el más potente tratamiento a corto plazo del
trastorno de pánico con agorafobia.
 La terapia cognitivo conductual modificada para atención primaria y llevada a cabo por
especialistas en medicina conductual parece aumentar las tasas de respuesta y remisión.
232 pacientes de atención primaria con criterios DSM-IV para el trastorno de pánico fueron
asignados al azar a la atención habitual frente a la terapia cognitivo conductual modificada
para atención primaria más farmacoterapia (la terapia cognitivo conductual consistió en 6
sesiones durante 12 semanas más 6 contactos telefónicos durante 9 meses, la farmacoterapia
estaba basada en algoritmo).
 La terapia cognitivo-conductual parece más eficaz que la terapia de relajación para el
trastorno de pánico con agorafobia.
Meta-análisis de 5 ensayos aleatorios que comparan la terapia cognitiva conductual frente a
la relajación en pacientes con trastorno de pánico con agorafobia.
Comparando la terapia cognitiva conductual frente a la terapia de relajación: El porcentaje de
pacientes con cambios clínicamente significativos en el postratamiento fue del 72% frente a
50% (p = 0,004, NNT 5). La tasa de abandonos del 12% vs. 14% (no significativo).
 La Terapia para el Control del Pánico (TCP) está asociada a una mejoría de los resultados.
La PCT es una terapia cognitivo-conductual con 5 componentes:
1. La educación - la descripción de los modelos de ansiedad, que incluyen síntomas
físicos, cogniciones y comportamientos.
2. Intervención cognitiva - cambiar pensamientos de inadaptación que ocurren antes,
durante y después del pánico.
3. Relajación.
4. Respiración controlada.
5. Técnicas de la exposición - destacar sentimientos físicos asociados con el ataque
de pánico, se denomina exposición interoceptiva.
Ensayo aleatorio en 80 pacientes con trastorno de pánico, asignados a PCT vs.
tratamiento habitual. Los pacientes asignados a PCT que completaron la terapia
obtuvieron mejores resultados clínicos, menor severidad del pánico y menor evitación
fóbica.

14
La psicoterapia psicodinámica
 La psicoterapia psicodinámica parece más eficaz que el entrenamiento en relajación.
Ensayo aleatorio, con 49 adultos con edades comprendidas entre 18-55 años con trastorno de
pánico (con o sin agorafobia, con o sin depresión) fueron asignados al azar a psicoterapia
psicodinámica centrada en el pánico frente al entrenamiento en relajación.
La psicoterapia psicodinámica exploró conflictos psicodinámicos en relación con el trastorno
de pánico. El entrenamiento en relajación usó relajación muscular progresiva y luego
exposición gradual a la ansiedad. Ambos tratamientos fueron de 24 sesiones, dos veces por
semana durante 12 semanas.
15% de pacientes asignados a psicoterapia de grupo frente a un 47% de pacientes asignados a
relajación en grupo eran varones (p <0,05), esta diferencia no pareció afectar
estadísticamente a los resultados.
La comparación de psicoterapia psicodinámica vs. relajación.
7% vs. 34% abandonaron (p = 0,03, NNT 4).
73% frente a 39% tasa de respuesta definida como reducción del 40% en la puntuación de
gravedad (p = 0,016, NNT 3).
A pesar del pequeño tamaño de la muestra de este ensayo, ha demostrado la eficacia
preliminar de la psicoterapia psicodinámica centrada en pánico para el trastorno de pánico.
Combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico
 La psicoterapia psicodinámica breve puede reducir la necesidad de medicación a largo plazo.
Un ensayo aleatorio, con 40 pacientes con trastorno de pánico (la mayoría con agorafobia)
asignados al azar a la clomipramina durante 9 meses frente a la clomipramina durante 9
meses más psicoterapia dinámica semanal, en 15 sesiones.
El 75% del grupo asignado a clomipramina vs. 20% del grupo clomipramina más
psicoterapia había recaído 9 meses después de suspenderse la clomipramina.
La adición de la psicoterapia dinámica breve al tratamiento con clomipramina reduce
significativamente la tasa de trastorno de pánico en comparación con el tratamiento de
clomipramina sólo.

15
 La combinación de psicoterapia y antidepresivos puede ser más eficaz que cualquiera de los
dos por sí solo para el tratamiento del trastorno de pánico.
Revisión sistemática de 21 ensayos aleatorizados comparando la combinación de psicoterapia
y antidepresivos con otras monoterapias en 1709 adultos con trastorno de pánico con o sin
agorafobia. La mayoría de los estudios evalúan la terapia conductual o terapia cognitivo
conductual. 12 ensayos utilizan la terapia conductual (que consiste en la exposición más el
entrenamiento en respiración y / o ejercicios de relajación), 9 ensayos utilizan la terapia
cognitivo-conductual, 1 ensayo utiliza la terapia cognitivo conductual y la psicoterapia
interpersonal, y 1 ensayo utiliza psicoterapia psicodinámica. No se utilizaron ensayos con
terapia cognitiva únicamente.
La mayoría de los ensayos utilizan antidepresivos tricíclicos (ATC) o inhibidores selectivos
de recaptación de serotonina (ISRS): 14 ensayos utilizan ACT, 7 utilizan ISRS, y 2 utilizan
inhibidores de la monoamino oxidasa.
La combinación de la psicoterapia más antidepresivos es más eficaz que los antidepresivos
solos. A los 2-4 meses el 58% de pacientes con psicoterapia más antidepresivos tuvieron una
mejoría frente al 48% de pacientes con antidepresivos, (NNT 10). A los 6-24 meses después
de suspender el tratamiento el 46% de los pacientes con psicoterapia más antidepresivos
mantenían la mejoría frente al 28% con antidepresivos, (NNT 6). Al final de la terapia el 55%
de pacientes con psicoterapia más antidepresivos frente al 46% de pacientes con psicoterapia
mantuvieron la mejoría (NNT 11). Pero no hubo diferencia entre psicoterapia y
antidepresivos y psicoterapia únicamente a los 6-24 meses después de suspender el
tratamiento (38% frente a 40%). O bien las terapias combinadas, o la psicoterapia sola, puede
ser elegida como primera línea de tratamiento para el trastorno de pánico con o sin
agorafobia, dependiendo de la preferencia del paciente.
Antidepresivos
 Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS).
Meta-análisis de 32 ensayos controlados, encuentran que los ISRS son más eficaces que los
antidepresivos tricíclicos o el alprazolam; la fluoxetina parece ser menos tolerada debido a
los efectos secundarios de la ansiedad y la agitación.
 Fluoxetina.

16
 Ensayo controlado con 243 pacientes asignados aleatoriamente a fluoxetina vs. placebo,
durante 10 semanas en tratamiento agudo, y mantenimiento de 24 semanas; la fluoxetina 20
mg / día, redujo significativamente los ataques de pánico, la ansiedad y los síntomas
depresivos; la fluoxetina 10 mg / día no fue significativamente diferente que el placebo para
la mayoría de estas medidas.
 Sertralina.
Ensayo aleatorizado controlado con placebo de 168 pacientes; la sertralina comenzó a dosis
de 25 mg / día con una rápida respuesta terapéutica, la mayoría de las dosis eficaces estaban
entre 50 y 200 mg / día, el 9% abandonaron el estudio debido a efectos secundarios; los
eventos adversos más comunes fueron el 33% náuseas, el 24% diarrea, el 19% sequedad de
boca, el 11% fracaso en conseguir la eyaculación, el 10% disminución de la libido.
Algunos estudios sugieren que es eficaz:
Terapia cognitivo-conductual a través de Internet
 Los tratamientos cognitivos conductuales por Internet (TICs) tenían mayor efecto en
comparación con la lista de espera y placebo y ninguna diferencia en comparación con el
tratamiento habitual.
Un meta-análisis evaluó diferentes tratamientos cognitivo-conductuales por Internet (TICs),
consistente en componentes psicoeducativos, cognitivos y conductuales.
Algunos TICs se basaban únicamente en la exposición indirecta o modelado, siendo el
número medio de sesiones entre 4,2 y 7,8. Las condiciones de control fueron la lista de
espera, el tratamiento habitual (terapia cognitivo conductual llevada a cabo por terapeuta) o
un placebo. Los participantes presentaban diferentes condiciones de ansiedad (de
generalizada subclínica o niveles clínicos; trastorno de estrés post-traumático (TEPT),
trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, y estrés.).
5. Detalle del abordaje terapéutico cognitivo-conductual del enfoque (encuadre y técnicas)
El protocolo de tratamiento cognitivo-conductual (Caballo, Vicente E.;, 2002)
Esquema general. El protocolo siguiente se desarrolló en el Center for Stress and Anxiety
Disorders (Craske, Rapee y Barlow, 1988) y se encuentra disponible como un detallado manual
de tratamiento (Barlow y Craske, 1989). En los protocolos de investigación, el tratamiento
normalmente se lleva a cabo en 11 sesiones individuales de una hora, aunque también se ha

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realizado en formato de grupo. Las sesiones se programan una vez a la semana, aunque también
es posible un tratamiento diario intensivo.
El objetivo del protocolo de tratamiento consiste en influir directamente sobre el aspecto
cognitivo, de interpretación errónea, de la ansiedad y los ataques de pánico, sobre la respuesta de
hiperventilación y sobre las reacciones condicionadas a las señales físicas. Esto se hace, primero,
proporcionando información precisa sobre la naturaleza de los aspectos fisiológicos de la
respuesta de lucha/huida. En segundo lugar, se enseñan técnicas específicas para modificar las
cogniciones, incluyendo la identificación y el cuestionamiento de las ideas erróneas. Más tarde,
se proporciona información específica sobre los efectos de la hiperventilación y su papel en los
ataques de pánico con una amplia práctica del reentrenamiento de la respiración. Finalmente, se
lleva a cabo la exposición repetida a las señales internas temidas con el objetivo de
“descondicionar” las reacciones de miedo.
Sesión 1
Los objetivos de la primera sesión son describir la ansiedad, proporcionar una
explicación y descripción del tratamiento, e insistir en la importancia del autorregistro y de la
práctica en casa entre las sesiones de tratamiento. La terapia empieza con la identificación de los
patrones de ansiedad y de las situaciones en las que es probable que ocurra la ansiedad y los
ataques de pánico. Muchos pacientes tienen dificultades a la hora de identificar antecedentes
específicos, contando que la ansiedad parece ocurrir casi continuamente. Se pone un énfasis
especial en las señales internas que pueden desencadenar la ansiedad y el miedo, especialmente
en las cogniciones negativas, en las imágenes catastróficas y en las sensaciones físicas.
Se enseña a los pacientes el modelo de los tres sistemas de respuesta para describir y
comprender la ansiedad y el pánico, de modo que se formen un planteamiento alternativo no
amenazante sobre la ansiedad y el pánico y un darse cuenta de uno mismo más objetivo. Se pide
a los pacientes que describan los aspectos cognitivos, fisiológicos y conductuales de su modo de
responder: que identifiquen lo que sienten, lo que piensan y lo que hacen cuando están ansiosos y
cuando tienen ataques de pánico. Se ponen de manifiesto las diferencias entre los perfiles de
respuesta de la ansiedad y del pánico. Por ejemplo, el componente cognitivo en la ansiedad
general podría implicar las preocupaciones sobre acontecimientos futuros, mientras que el
componente cognitivo en el pánico/miedo puede entrañar preocuparse sobre el peligro
inminente; el componente conductual de la ansiedad general podría consistir en agitación y

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nerviosismo, mientras que este componente en el pánico/miedo puede implicar escape o
evitación; el componente fisiológico en la ansiedad general podría conllevar tensión muscular,
mientras que dicho componente en el pánico/miedo puede entrañar palpitaciones. Se describen
también las interacciones entre los sistemas de respuesta (p. ej., la exacerbación de la activación
fisiológica por las cogniciones de temor).
Luego, se informa a los pacientes que no es necesario entender las razones por las que
empezaron a experimentar ataques de pánico para obtener beneficios del tratamiento, porque los
factores implicados en el inicio no son necesariamente los mismos que están presentes en el
mantenimiento de un problema.
Sin embargo, el ataque de pánico inicial se considera como una manifestación de la
ansiedad/estrés. Se exploran con el paciente los estímulos estresantes que rodearon el primer
ataque de pánico, especialmente en términos de cómo han hecho que aumenten los niveles de
activación fisiológica y cómo han favorecido determinados esquemas cognitivos con contenido
de peligro.
La primera sesión termina con una explicación y una descripción del tratamiento
completo. El trabajo para casa conlleva el autorregistro de cada ataque de pánico, incluyendo
evaluaciones de la intensidad y de las señales desencadenantes, así como registros diarios de la
depresión, de la ansiedad y de las preocupaciones sobre el pánico. Se pide a los pacientes que
registren su miedo y su ansiedad bajo el formato de los tres sistemas de respuesta descrito en esta
sesión.
Sesión 2
Los objetivos de esta sesión son la descripción de la fisiología que subyace a la ansiedad
y al pánico y los conceptos de la hipervigilancia y del condicionamiento interoceptivo. Se da a
los pacientes un folleto detallado que resume la parte didáctica de la sesión.
Los principales conceptos que se cubren en esta fase educativa son: 1) el valor de
supervivencia o la función protectora de la ansiedad y el pánico; 2) la base fisiológica de las
distintas sensaciones experimentadas durante el pánico y la ansiedad, y 3) el papel de los temores
específicos, aprendidos y mediados cognitivamente, sobre determinadas sensaciones corporales.
Se explica el modelo de pánico que se describió anteriormente en el presente capítulo.
Concretamente, se explica el concepto del condicionamiento interoceptivo para dar cuenta de los

19
ataques de pánico que parecen ocurrir sin razones aparentes; se considera que esos ataques de
pánico ocurren en respuesta a sensaciones físicas o señales internas muy sutiles.
Las tareas para casa consisten en continuar el desarrollo de un marco conceptual
alternativo y de un “darse cuenta de uno mismo” objetivo versus subjetivo. Esto se logra por
medio del autorregistro del pánico, teniendo en cuenta los principios indicados hasta esos
momentos y volviendo a leer el folleto.
Sesión 3
El objetivo principal de la tercera sesión es el entrenamiento corrector de la respiración.
Se pide a los pacientes que hiperventilen voluntariamente permaneciendo de pie y respirando
rápida y profundamente, como si trataran de inflar un globo, durante 1 a 1½ minutos. Se discute
la experiencia en términos del grado en el que produce síntomas similares a los que ocurren de
forma natural durante la ansiedad o el pánico. A menudo, la similitud de los síntomas se
confunde con la similitud de la ansiedad. Debido a que el ejercicio se lleva a cabo en un entorno
seguro y a que los síntomas tienen una causa obvia, la mayoría de los pacientes evalúan la
experiencia como menos provocadora de ansiedad que si esos mismos síntomas hubieran
ocurrido de modo natural. Es importante hacer esta distinción, ya que demuestra la importancia
de las percepciones de seguridad con respecto al grado de ansiedad experimentado. Se discute la
experiencia de hiperventilación en términos de los tres sistemas de respuesta, del papel de las
evaluaciones erróneas y del condicionamiento interoceptivo descrito en la sesión anterior.
Luego, se educa a los pacientes sobre la base fisiológica de la hiperventilación. Al igual
que sucedía en una sesión anterior, el objetivo de la presentación didáctica consiste en aclarar las
interpretaciones erróneas sobre los peligros de la hiperventilación y proporcionar una base de
información sobre la que apoyarse cuando se cuestionen activamente, conforme progresa la
terapia, esas interpretaciones incorrectas.
El control de la respiración comienza enfatizando la implicación del músculo
diafragmático versus la dependencia excesiva de los músculos del tórax. Además, se enseña a los
pacientes a que se concentren en su respiración, contando sus inhalaciones y pensando en la
palabra “relájate” durante las exhalaciones (la respiración lenta se introduce en la sesión
siguiente). El terapeuta modela los patrones de respiración sugeridos y proporcionan
retroalimentación correctora a los pacientes mientras practican en la clínica.

20
 El control de la respiración es una habilidad que requiere una práctica considerable antes
de que se pueda aplicar con éxito para controlar los episodios de una elevada ansiedad o de
pánico. Además, las reacciones iniciales ante los ejercicios pueden ser negativas para los
pacientes que temen las sensaciones respiratorias (ya que el ejercicio conlleva la concentración
en la respiración) o para los pacientes que son hiperventiladores crónicos y en quienes la
interrupción de los patrones de respiración aumenta inicialmente la sintomatología del exceso de
respiración. En ambos casos, es aconsejable la práctica continuada, asegurando al paciente que
sensaciones tales como la falta de aliento o el mareo no son dañinos.
Finalmente, se insiste en la integración de las técnicas de control de la respiración y de
las estrategias cognitivas. En ocasiones, los pacientes contemplan erróneamente el control de la
respiración como una forma de desembarazarse de los síntomas que los aterrorizan, cayendo así
en la trampa de temer consecuencias terribles si no consiguen modificar su respiración. Las
tareas para casa de esta sesión incluyen un autorregistro continuo y la práctica de la respiración
diafragmática al menos dos veces al día, durante un mínimo de 10 minutos cada vez.
Sesión 4
Los objetivos de esta sesión consisten en lograr el control de la respiración y comenzar
con la reestructuración cognitiva activa. El terapeuta modela y luego proporciona
retroalimentación correctora para enlentecer el ritmo de la respiración (de modo que un ciclo
completo de inhalación y exhalación dure más de 6 segundos). Se enseña a los pacientes a que
practiquen la respiración lenta en ambientes “seguros” o relajantes durante la siguiente semana.
Se les desaconseja que apliquen la respiración lenta al control de la ansiedad hasta que sean muy
expertos en su aplicación.
Se introduce la reestructuración cognitiva explicando que los errores en el pensamiento
ocurren de forma natural durante los períodos de ansiedad elevada, preparando así al paciente
para que consiga un “darse cuenta de uno mis mo” más objetivo y unas expectativas de que su
pensamiento está distorsionado.
Se explican los conceptos sobre pensamientos automáticos y predicciones concretas, con
el fin de alentarle a que sea un astuto observador de sus propias auto-verbalizaciones habituales
en situaciones específicas. La identificación del pensamiento “me siento fatal — algo malo
podría ocurrir” es insuficiente, no terapéutico, y podría servir para intensificar la ansiedad en
virtud de su naturaleza global y no directiva. Por el contrario, el reconocimiento del pensamiento

21
“tengo miedo de que si me pongo demasiado nervioso/a mientras conduzco pierda el control del
volante, me salga de la carretera y me mate” permite un cuestionamiento muy constructivo para
refutar el conjunto de suposiciones erróneas.
Se describen dos principales tipos de errores en las cogniciones. El primero es la
sobreestimación, o el saltar a conclusiones negativas y tratar a los acontecimientos negativos
como probables, cuando de hecho es muy poco seguro que ocurran. Se pide al paciente que
identifique las sobreestimaciones durante los incidentes de ansiedad y pánico a lo largo de las
dos últimas semanas: “Puedes recordar acontecimientos de los que estabas seguro que iban a
suceder cuando te sentías ansioso, pero que al final te diste cuenta de que no ocurrieron en
absoluto”.
Se exploran las razones por las que persisten las sobreestimaciones a pesar de la continua
falta de confirmación. Normalmente, la ausencia de peligro se atribuye erróneamente a conductas
o señales de seguridad externas (p. ej., “Lo conseguí sólo porque encontré ayuda a tiempo”. “Si
no hubiera tomado Trankimazin la semana pasada cuando tuve un ataque de pánico en el
supermercado, estoy seguro/a de que me hubiera desmayado” o “No lo habría conseguido si no
me hubiera salido de la carretera a tiempo”), o a la suerte, en vez de darse cuenta de la falta de
acierto de la predicción original. De igual manera, los pacientes pueden suponer erróneamente
que la única razón por la que están todavía vivos, sanos, etc., es porque todavía no ha ocurrido el
“gran ataque de pánico”. En este caso, se supone, erróneamente, que los ataques de pánico más
intensos aumentan los riesgos de morir, de perder el control, etcétera.
El método para contrarrestar los errores de sobreestimación consiste en cuestionar las
evidencias de los juicios de probabilidades. El formato general es tratar a los pensamientos como
hipótesis o supuestos, en vez de como hechos, y examinar las evidencias de las predicciones,
mientras se consideran otras predicciones alternativas, más realistas. La mejor forma de hacer
esto es por medio de un estilo socrático, de modo que los pacientes examinen el contenido de sus
afirmaciones y planteen alternativas. El cuestionar la lógica específica del paciente (p. ej., “De
qué manera un corazón acelerado conduce a un ataque cardiaco”) o las bases a partir de las
cuales se hacen los juicios (p. ej., información incorrecta proveniente de los demás, sensaciones
poco habituales) son útiles a este respecto.

22
 Las tareas para casa de esta sesión consisten en practicar el control de la respiración,
registrar ejemplos de sobreestimación y refutar los errores del pensamiento cuestionando la
probabilidad asignada y examinando las evidencias de forma más realista.
Sesión 5
Los objetivos de esta sesión son la aplicación del control de la respiración, y la extensión
de la reestructuración cognitiva al segundo tipo de error cognitivo, es decir, a la catastrofización.
Se pide a los pacientes que practiquen el control de la respiración en ambientes que lo demandan,
como estar sentados en el trabajo o mientras esperan en el coche durante un semáforo en rojo. Se
les incita a que hagan, a menudo, “miniprácticas” durante el día.
Este segundo tipo de error cognitivo surge de la interpretación incorrecta de los
acontecimientos como “peligrosos”, “insufribles” o “catastróficos”. Así, clases de errores
catastróficos típicos son: “Si me desmayo la gente pensará que soy débil y eso será
insoportable”, o “Los ataques de pánico son lo peor que me puedo imaginar” y “Toda la tarde
estará estropeada si empiezo a ponerme ansioso”. La descatastrofización se refiere a darse cuenta
de que los acontecimientos no son tan “catastróficos” como se planteaba, lo que se consigue si se
considera cómo se afrontan los acontecimientos negativos en vez de centrarse en lo “malos” que
son. Por ejemplo, en el caso de la persona que afirma que los juicios negativos provenientes de
los demás son insoportables, es importante discutir qué haría si tuviera que afrontar el que otro
individuo realizara un juicio negativo explícito. De igual manera, en el caso de la persona que
afirma que los síntomas físicos del pánico son intolerables, la discusión se puede centrar en el
afrontamiento de los síntomas y en resultados realistas basándose en experiencias anteriores.
La tarea para casa es el control de la respiración aplicado y la identificación y refutación
de las sobreestimaciones y de los estilos catastróficos de pensamiento.
Sesión 6
El objetivo principal de esta sesión es empezar con la exposición interoceptiva. La
explicación de la exposición interoceptiva es muy importante para facilitar la generalización
desde las prácticas que ocurren dentro de las sesiones a las experiencias cotidianas de la vida
real. Se revisa el concepto de condicionamiento interoceptivo y se explora la forma en que la
evitación de las sensaciones temidas sirve para mantener el temor. Puede que la evitación de las
sensaciones físicas no sea obvio de manera inmediata para el paciente, aunque las actividades
que se evitan normalmente por estas razones incluyen el ejercicio físico, las discusiones

23
emocionales, las películas de suspense, los lugares llenos de vapor (p. ej., ducharse con las
puertas y las ventanas cerradas), determinados alimentos y los estimulantes.
El propósito de la exposición interoceptiva es provocar de forma repetida las sensaciones
que se temen y debilitar el temor por medio de la habituación y el aprendizaje de que no ocurre
ningún peligro real. Además, las provocaciones continuas permiten la práctica con las estrategias
cognitivas y del control de la respiración. Como consecuencia se reduce el temor a las
sensaciones físicas que tienen lugar de forma natural.
El procedimiento comienza evaluando la respuesta del paciente a una serie de ejercicios
estandarizados. El terapeuta modela primero cada ejercicio. Luego, después de que el paciente ha
terminado el ejercicio, se registran las sensaciones, el nivel de ansiedad (de 0 a 8), la intensidad
de la sensación (de 0 a 8), y la similitud con las sensaciones de pánico que le ocurren
habitualmente. Los ejercicios incluyen: mover la cabeza de un lado a otro durante 30 segundos;
colocar la cabeza entre las piernas durante 30 segundos y levantar rápidamente la cabeza hasta
ponerla recta; correr sobre el mismo sitio durante un minuto, manteniendo la respiración durante
30 segundos o durante tanto tiempo como pueda; tensión muscular de todo el cuerpo durante un
minuto o mantener una posición para hacer flexiones tanto tiempo como le sea posible; dar
vueltas en un sillón giratorio durante un minuto; hiperventilar durante un minuto; respirar a
través de una paja estrecha (con los orificios nasales cerrados) durante dos minutos; y mirar
fijamente a un punto de la pared o a la propia imagen en el espejo durante 90 segundos. Si
ninguno de estos ejercicios produce sensaciones al menos moderadamente similares a las que
tienen lugar de forma natural durante los ataques de pánico, se crean otros ejercicios adaptados al
individuo. Por ejemplo, si la principal sensación temida es el dolor en el pecho, se puede
provocar opresión en el pecho respirando profundamente antes de hiperventilar.
Si los pacientes informan de poco o ningún temor porque se sienten seguros en presencia
del terapeuta, se les pide que intenten hacer los ejercicios ellos solos (el terapeuta se marcha de la
sala) o en casa. Para una minoría de pacientes, el conocer el curso y la causa de las sensaciones
domina la respuesta de temor. La mayoría de los pacientes temen al menos algunos de los
ejercicios, a pesar de conocer la causa de las sensaciones y su controlabilidad.
Los ejercicios que producen sensaciones parecidas (puntuado con al menos un 3 en la
escala de similitud de 0 a 8) a los ataques de pánico se seleccionan para una exposición repetida
en la siguiente sesión. A partir de los ejercicios seleccionados, se establece una jerarquía según

24
las puntuaciones en ansiedad. La tarea para casa incluye un registro cognitivo continuo y el
cuestionamiento de los pensamientos.
Sesión 7
El objetivo principal de esta sesión es llevar a cabo una exposición interoceptiva
continua. Pero primero se repasa el control de la respiración. Se alienta a los pacientes a que
apliquen desde ahora el control de la respiración en momentos de ansiedad o de sensaciones
físicas desagradables. Se introduce también la comprobación de hipótesis para facilitar la
reestructuración cognitiva. La comprobación de hipótesis implica la identificación de
sobreestimaciones o de predicciones catastróficas sobre las situaciones con las que
probablemente se encuentre en un futuro cercano. Se evalúa en esta sesión la probabilidad de que
la predicción sea verdad. En la siguiente sesión, el paciente y el terapeuta examinan las
evidencias que apoyen o refuten las predicciones que se hicieron la semana anterior. De este
modo, el paciente obtiene pruebas más concretas de que pocas o ninguna de sus terribles
predicciones se hicieron realidad.
Se emplea un enfoque graduado para la exposición interoceptiva, empezando con el ítem
más bajo de la jerarquía establecida en la sesión anterior. En cada ensayo de exposición, se pide
al paciente que empiece la inducción, que indique cuándo se comienzan a experimentar las
sensaciones y que continúe con la inducción durante al menos 30 segundos más con el fin de
evitar la tendencia a escapar de las sensaciones. Después de terminar la inducción, se evalúa la
ansiedad y se aplican estrategias cognitivas y de control de la respiración. Finalmente, el
terapeuta repasa la experiencia de inducción y la aplicación de las distintas estrategias de control
junto con el paciente. Durante este repaso, el terapeuta insiste en la importancia de experimentar
totalmente las sensaciones durante la inducción, de concentrarse objetivamente sobre las
sensaciones en vez de tratar de distraerse de ellas, y la importancia de identificar cogniciones
específicas y cuestionarlas teniendo en cuenta todas las evidencias. Además, el terapeuta plantea
cuestiones clave para ayudar al paciente a darse cuenta de su seguridad (p. ej., “¿qué hubiera
sucedido si hubieras continuado girando durante otros 60 segundos?”) y para que generalice a las
experiencias que ocurren de forma natural (p. ej., “¿en qué se diferencia de cuando te sientes
mareado en el trabajo?”).
En otras palabras, el cuestionamiento cognitivo amplía el reprocesamiento cognitivo que
está ocurriendo como consecuencia de la exposición interoceptiva continua. Se repiten los

25
ensayos las veces suficientes hasta que los niveles de ansiedad para un ejercicio determinado no
sean superiores a 2 (o leves). Luego, se repite el procedimiento para el siguiente ejercicio de la
jerarquía, progresando hacia arriba hasta que se terminan los ítems.
La práctica para casa es muy importante, ya que las señales de seguridad que están
presentes en la clínica o que provienen de la presencia del terapeuta, pueden limitar la
generalización al entorno natural. Se enseña a los pacientes a que practiquen diariamente en su
casa los ítems interoceptivos de la sesión.
Sesión 8
Los objetivos de esta sesión consisten en continuar con la comprobación de hipótesis y la
exposición interoceptiva de la sesión anterior. Es especialmente importante revisar la práctica
diaria de la exposición interoceptiva. Debería evaluarse la posibilidad de evitación; esta puede
darse a través de una clara falta de práctica, o de la evitación encubierta minimizando la
intensidad o la duración de las sensaciones inducidas, o limitando las prácticas a los casos en que
se encuentra presente una señal de seguridad (como una persona de su entorno cercano) o a las
ocasiones en que el paciente no se siente ansioso. Las razones para la evitación incluyen las
interpretaciones erróneas continuas de los peligros de las sensaciones corporales (p. ej., “no
quiero hiperventilar porque tengo miedo de no ser capaz de detener el respirar rápidamente y
nadie a mi alrededor me ayudará”) o la interpretación incorrecta de que los niveles de ansiedad
disminuirán con la repetición del ejercicio. Las motivaciones de la evitación se abordan mejor
cognitivamente, utilizando los principios descritos en las sesiones anteriores. La tarea para casa
de esta sesión consiste en continuar avanzando en la jerarquía de exposición interoceptiva, en la
comprobación de hipótesis y en la reestructuración cognitiva cuando se encuentre ansioso.
Sesión 9
El objetivo principal de esta sesión consiste en ampliar la exposición interoceptiva a
tareas de la vida real. Además, se continúa con la reestructuración cognitiva por medio de la
comprobación de hipótesis y se registran y cuestionan las cogniciones negativas cuando aumenta
la ansiedad.
La exposición interoceptiva en la vida real trata de la exposición a tareas o actividades
diarias que se han evitado o soportado con temor a causa de las sensaciones asociadas. Ejemplos
típicos incluyen el ejercicio aeróbico o la actividad física vigorosa, subir corriendo las escaleras,
ingerir alimentos que crean una sensación de estar lleno o que están asociados con las

26
sensaciones de ahogarse, levantarse rápidamente desde la posición de estar sentados, saunas o
duchas con mucho vapor, conducir con las ventanas subidas y la calefacción encendida, el
consumo de cafeína, etc. (Estos ejercicios se pueden modificar, por supuesto, en el caso de
complicaciones médicas reales, como el asma o la presión sanguínea elevada.) Se construye una
jerarquía a partir de una lista de actividades temidas habitualmente y se generan ítems
específicos a la propia experiencia del individuo. Cada ítem se ordena en función de su nivel de
ansiedad. Se enseña a los pacientes a que identifiquen cogniciones desadaptativas y ensayen la
reestructuración cognitiva antes de empezar con cada actividad. El ensayo dentro de la sesión de
la preparación cognitiva permite al terapeuta proporcionar retroalimentación correctora. Es
importante identificar y eliminar (gradualmente, si es necesario) las señales de seguridad o las
conductas de protección, como teléfonos portátiles, amuletos de la suerte y el estar cerca de
centros médicos. Se pide a los pacientes que practiquen dos ítems de la jerarquía al menos tres
veces cada uno, antes de la siguiente sesión de tratamiento, programada para dentro de dos
semanas.
Sesiones 10-11
Las sesiones 10-11 repasan las prácticas de la exposición interoceptiva en la vida real y
comprueban las estrategias de registro cognitivo y de control de la respiración. Estas dos últimas
sesiones se programan cada dos semanas con el fin de mejorar la generalización desde el lugar de
tratamiento. La última sesión de tratamiento repasa todos los principios y habilidades aprendidas
y proporciona a los pacientes un patrón de técnicas de afrontamiento para futuras situaciones
potenciales de alto riesgo (Caballo, Vicente E.;, 2002).
6. Valoración que hace del enfoque para el tratamiento del trastorno de pánico
Por lo investigado, parece que la mayoría de la comunidad científica esta de convencida,
de acuerdo con los resultados obtenidos en múltiples investigaciones, que el enfoque que reporta
mayor éxito en el tratamiento del trastorno de pánico es el cognitivo-conductual. Esto lo
convierte en un enfoque científico empíricamente comprobado.
La primera gran consecuencia de lo antes mencionado es que los que están involucrados
en ayudar a los pacientes a superar lo que les causa tanto dolor y miedo, tienen herramientas
bastantes efectivas y confiables. En lo personal me llena de satisfacción saber que se ha
comprobado que algunas terapias son tan efectivas que un tratamiento farmacológico. Teniendo
en cuenta que toda medicina, por buena que sea, siempre causa algún tipo de daño, es

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reconfortante que se puede prescindir de ella. Aunque en la práctica, por nuestra idiosincrasia, las
personas le tienen mas fe a la “pastilla”; es más, la exigen y no quieren saber nada de psicología,
porque eso solo es “paja”. Creo que es comprensible, por los síntomas del trastorno, el pensar
así.
Pensaría que el tratamiento ideal en nuestro medio sería el combinado: psicoterapia –
farmacología. Quizás una de las cosas que hace que el enfoque cognitivo personal tenga ventajas
en comparación de los demás, es que le da mucha importancia a la psicoeducación. Por supuesto
que aquí entra mucho la pericia del psicólogo para lograr enrolar al paciente en la información
científica empíricamente comprobada. Una cosa es que el profesional este totalmente convencido
de la información y otra es convencer a quien se lo está llevando “Judas” con los síntomas. Lo
mas probable es que prefiera la medicina. Pero como dice la Albert Ellis, hay que saber, en
primer lugar, identificar las ideas irracionales de los pacientes, luego encontrar la forma de
convencerlo de porque son así y luego proponer una vida racional de vida.
7. Referencias bibliográficas
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