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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 34-450-D-10

34-450-D-10

Traitement endovasculaire des varicocèles


JM Bigot
M Tassart
A Le Blanche
Résumé. – Le traitement endovasculaire des varicocèles est la méthode à utiliser, en première intention, vu
F Kirsch Noir
son efficacité, l’absence d’hospitalisation et d’anesthésie générale et son moindre coût. Ses indications sont
l’hypofertilité, le caractère douloureux ou inesthétique de la varicocèle. L’anatomie et les variations de la
veine cave inférieure et des veines rénales sont importantes à connaître pour le cathétérisme.
L’exploration est toujours bilatérale (varicocèle droite 20 à 30 %). La voie fémorale droite est la plus aisée. On
utilise des sondes différentes pour les côtés droit et gauche. Des systèmes coaxiaux sont indispensables à
droite et utilisés à gauche.
L’embolisation utilise des ressorts, placés bas dans le pelvis et du produit sclérosant pour obtenir une
thrombose de l’axe testiculaire au niveau pelvien haut et lombaire.
L’iconographie importante précise la technique et les éventuelles difficultés : des effractions et des spasmes
sont sans conséquence. Quelques douleurs lombaires ou pelviennes peu intenses (6 à 12 h) sont possibles,
une rare réaction du plexus pampiniforme à la sclérose sera traitée par anti-inflammatoires.
L’échec technique est inférieur à 1%. La récidive vraie (1%) est rare. La réalimentation de la varicocèle par des
veines pelviennes ou inguinales peut survenir (3%).
La prise en charge (diagnostic et suivi) des patients est pluridisciplinaire.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : varicocèle, anatomie, phlébographie rétrograde, techniques chirurgicales, embolisation,


sclérothérapie, résultats, complications du traitement, algorithme diagnostique et
thérapeutique.

Introduction Circonstances de découverte

La varicocèle est une pathologie fréquente atteignant au moins 15 % DOULEURS


des hommes pubères, 35 % des hommes présentant une infertilité
primaire et 75 % de ceux présentant une infertilité secondaire. Une Elles surviennent à l’effort et à l’orthostatisme, parfois lors des
rapports sexuels. Elles sont surtout présentes chez le jeune
varicocèle primitive (et non secondaire à un cancer du rein) est due
adolescent [29, 63, 71] lorsque la varicocèle est d’assez fort calibre, en
habituellement à une incontinence valvulaire de la veine testiculaire
particulier chez les jeunes pratiquant un sport de façon intensive.
entraînant un reflux et une distension progressive du plexus
Elles sont majorées par la chaleur.
pampiniforme. Les conséquences sont variables, certaines sont
évidentes : esthétiques en cas de volumineuse varicocèle, douleurs
scrotales, simple gêne à l’effort ou en cas de forte chaleur, enfin et CARACTÈRE INESTHÉTIQUE DES VARICES
surtout, une hypo- ou une infertilité. Le traitement a pour but de La varicocèle déformant la bourse, gênant le patient ou son
stopper la progression des lésions testiculaires, d’améliorer la environnement est plus rare. Elles apparaissent le plus souvent à la
spermatogenèse et la fonction endocrine et de contrôler les douleurs puberté.
par un contrôle anatomique des varicosités et échographique du
reflux veineux vers les testicules.
HYPOFERTILITÉ OU INFERTILITÉ
[17, 26, 32, 36, 37, 41, 42, 46, 67, 83, 91, 92]

Le retentissement de la varicocèle sur la fertilité a été longtemps


discuté. Plusieurs facteurs sont incriminés : hyperthermie, anoxie par
Jean Michel Bigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier. stase veineuse, reflux des hormones surrénaliennes du côté gauche
Marc Tassart : Praticien hospitalier. pouvant entraîner une diminution de la fertilité ainsi que
Alain Le Blanche : Praticien hospitalier.
Service de radiologie. l’augmentation de la pression hydrostatique. Un profil particulier
F Kirsch Noir : Praticien hospitalier. du spermogramme est en faveur de la varicocèle : oligo-asthéno-
Service d’urologie.
Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
spermie avec une diminution importante de la mobilité et une
Assistance Publique – Hôpitaux de Paris. tératospermie, en particulier des malformations de la tête du

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A et Kirsch Noir F. Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, 25 p.
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

spermatozoïde. L’existence de ces corrélations avec l’infertilité est


une indication à traiter une varicocèle même en cas d’azoospermie, 1 Les différentes techniques de traite-
ment.
car le traitement peut faire espérer une amélioration de la 1. Voie rétropéritonéale ; 2. voie cœliosco-
spermatogenèse dans 50 % des cas. Les troubles de la fertilité et pique ; 3. embolisation radiologique ;
l’hypotrophie testiculaire s’accentuent avec l’âge et l’exposition au 4. voie inguinale classique ou microchirur-
tabac et au haschich. gie ; 5. voie subinguinale classique ou mi-
Quoi qu’il en soit, en cas d’hypofertilité ou d’infertilité, le patient crochirurgie ; 6. libération testiculaire ; 7.
voie scrotale ; 8. sclérothérapie antegrade.
doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire associant
le gynécologue, l’urologue, le radiologue et bien entendu tous les
médecins intervenant dans les procédures d’assistance médicale à la
procréation. Devant toute infertilité, un arrêt du tabac et des autres
toxiques inhalés, parallèlement à la prise en charge de la varicocèle
doit être proposé. La décision finale de traitement de la varicocèle
asymptomatique dans le cadre de l’infertilité revient au patient,
éclairé sur les bénéfices à attendre de cette prise en charge et sur les
risques respectifs des différentes possibilités thérapeutiques.

RÉCIDIVES POST-TRAITEMENT CHIRURGICAL


Elles peuvent recouvrir les trois circonstances de découverte
précédentes. Elles peuvent être très précoces à différencier de l’échec
immédiat, ou demander quelques mois. Il s’agit alors d’une
dilatation de collatérales réalisant un pont entre les deux zones
ligaturées de la veine testiculaire. Il existe ainsi une réinjection de la
varicocèle. Cet aspect est parfaitement visible en phlébographie
spermatique et est facilement traité par la technique
endovasculaire [49].

Bilan peut y avoir un reflux positif sans mise en évidence d’insuffisance


valvulaire ni d’opacification du système veineux testiculaire par des
veines collatérales. Cette notion est importante à retenir pour
CLINIQUE l’interprétation des contrôles échographiques après traitement.
Les varicocèles peuvent être classées en trois grades :
[20, 21, 58, 59, 60, 66]
PHLÉBOGRAPHIE TESTICULAIRE
– grade I : varicocèles infracliniques non manifestées avec reflux La varicocèle est due à un reflux à contre-courant par insuffisance
fugace au doppler ; valvulaire, dans la veine testiculaire jusqu’au plexus pampiniforme.
– grade II : varicocèles patentes mais non visibles à la manœuvre de La phlébographie a un but diagnostique afin de repérer les
Valsalva sans hypotrophie testiculaire ; variations anatomiques. Certains la préconisaient avant
– grade III : varicocèles largement dilatées saillant sous la peau des l’intervention chirurgicale [21]. La taille de la veine spermatique est
bourses, spontanées, à l’orthostatisme, avec hypotrophie testiculaire. variable, pouvant atteindre un très gros calibre dans les varicocèles
cliniquement très marquées.
En fait, il existe manifestement plusieurs classifications non validées.
Cet examen permet de préciser :
Le traitement est dans tous les cas identique, quelle que soit la cause
de la consultation. – l’existence ou non de valvule ;
– les voies d’opacification de la varicocèle ;
ÉCHODOPPLER – l’importance de la varicocèle ;
L’étude en échographie doppler confirme les données cliniques et – l’existence ou non de drainage pelvien.
précède la phlébographie testiculaire. L’examen clinique est inférieur La varicocèle est surtout marquée du côté gauche, mais les
à l’exploration échographique pour la mise en évidence des varicocèles bilatérales autrefois niées sont maintenant mieux
varicocèles [34, 62, 69, 89, 90]. Les veines du plexus pampiniforme ont connues. Lorsque l’exploration phlébographique est
normalement un calibre inférieur à 2 mm. À partir de 3 mm, on systématiquement bilatérale, le taux de varicocèle bilatérale varie
considère qu’il existe une distension et au-dessus de 4 mm le (selon les auteurs) de 10 à 30 % [28], mais il peut y avoir une égalité
diagnostic de varicocèle est certain. Le doppler couleur est utile pour de volume entre les deux côtés. La varicocèle gauche est
vérifier la circulation dans ces vaisseaux, en s’aidant de la manœuvre habituellement de volume nettement supérieur à la varicocèle droite.
de Valsalva tant en position couchée qu’en position debout, pour Les pourcentages variables selon les publications s’expliquent car
obtenir la meilleure distension mesurable de ces veines au niveau de nombreuses études ne s’intéressent qu’aux varicocèles gauches.
des bourses. L’exploration est évidemment bilatérale. Il est à noter qu’il existe aussi des varicocèles droites isolées dans
Le doppler permet d’étudier le reflux ; il s’agit d’un reflux persistant 1 à 3 % des cas [9, 30, 64, 70, 81].
et important. Le reflux affirme la varicocèle ; cela est important pour
le suivi. L’étude avec un doppler bidirectionnel permet de distinguer Thérapeutiques
deux types de varicocèles : celles qui n’ont qu’un reflux dans la
veine testiculaire et celles d’ un degré supplémentaire où existe un Huit techniques sont possibles : sept chirurgicales et le traitement
drainage important par les autres veines du plexus pampiniforme radiologique endovasculaire (fig 1) (tableaux I, II).
[85]
.
Même si la concordance est la règle, il peut y avoir des discordances TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
entre l’échographie et les données de la phlébographie. On peut Les indications thérapeutiques restent discutées. S’il est évident pour
avoir une varicocèle modérée ou peu importante mais certaine en tous qu’une varicocèle symptomatique et volumineuse doit être
phlébographie alors que l’échographie était négative. À l’inverse, il traitée, les indications de prise en charge de varicocèles

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Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

Tableau I. – Avantages et inconvénients des différentes interventions. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation Microchirurgie Sclérothérapie
Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale
radiologique subinguinale et libération T antégrade
Échec 5% 5-15 % 15-25 % 5-15 % 1-5 % 7,5 %

Phlébographie Oui Non Possible Non Non Oui

AG/ALR Non Oui Oui Oui Oui Oui

Durée hôpital 4h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 24-48 h 6h

Arrêt de travail 24 h 7j 7j 7j 7j 24 h

AG/ALR : anesthésie générale/anesthésie locorégionale.

Tableau II. – Complications des différentes techniques. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation Microchirurgie Sclérothérapie
Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale
radiologique subinguinale et libération T antégrade
Potentielle mortalité Allergie Plaie digestive Non Non Non Allergie
Embolie ou de gros vaisseau Embolie

Atrophie testiculaire Non Non Non Potentielle Potentielle Potentielle

Hydrocèle <5% 12 % 5-7 % 3-30 % <5% 5%

Hématome scrotal Non Non Non Potentiel 10 % Potentiel

Récidive ++ +++ +++ + + + ++

asymptomatiques sont toujours discutables en termes de risques et La voie scrotale chirurgicale pure est abandonnée en raison du
de bénéfices. Il existe sept techniques chirurgicales de cure de la risque de dévascularisation et donc d’atrophie secondaire du
varicocèle : aucune n’a pu s’imposer car la littérature, pourtant riche testicule.
sur le sujet ne comporte pas d’étude rigoureuse, comparant de façon La sclérothérapie antégrade par voie scrotale ou technique de Tauber
prospective les différentes pratiques, en termes de coût, de récidive, aurait un coût faible et serait de réalisation simple. La sclérose
de morbidité et d’amélioration du spermogramme et du taux de antégrade de la veine testiculaire par dénudation à l’orifice externe
grossesse. D’une part, une telle étude serait difficilement réalisable, du canal inguinal ne présente pas d’intérêt sur le plan
car cette pathologie est peu invalidante et les patients sont phlébographique et de la sclérose par rapport à la voie rétrograde,
rapidement perdus de vue. D’autre part, lorsqu’ils consultent en méthode non agressive. Elle a pour seul mérite d’être pratiquée par
PMA de nombreux intervenants médicaux ont des discours parfois le chirurgien [15, 24, 27, 33, 43, 50, 57, 65, 87].
contradictoires quant à ce problème. Les médecins et chirurgiens Ces deux techniques ne traitent pas le reflux de la veine spermatique
sont également peu sensibilisés à cette pathologie et la réalisation et exposent donc à la récidive par reperméabilisation de petites
de ce travail laborieux est peu gratifiante. veinules.
Le principe du traitement est d’abord de contrôler le reflux de la Au total, lorsque l’indication de traitement de la varicocèle est posée,
veine testiculaire tout comme pour les varices des membres quelles que soient les conditions locales, ils faut retenir que le
inférieurs il faut contrôler le reflux de la crosse de la saphène interne traitement doit traiter le reflux dans la veine spermatique, avec le
vers le membre inférieur. moindre risque, pour le coût social le plus faible : le traitement
Les premières techniques rétropéritonéales supra-inguinales endovasculaire répond à ces critères en premier lieu. S’il n’est pas
(Palomo) permettent le contrôle du reflux, là où la veine est accessible, la chirurgie rétropéritonéale ou inguinale haute aura la
normalement unique, en aval du plexus pampiniforme. préférence en fonction de l’opérateur. La cœlioscopie n’a pas ici sa
L’intervention est simple et rapide, au prix d’une incision de 3-5 cm. place, sauf si une autre intervention pour laquelle elle est indiquée
Une phlébographie peropératoire peut être réalisée. La voie doit être réalisée dans le même temps. En cas de récidive ou
cœlioscopique [2] propose le même traitement anatomique, avec une d’insuffisance du premier traitement, le contrôle des veines
magnificence de l’image, mais également des risques digestifs et collatérales, souvent en cause, doit être réalisé : seule la voie
vasculaires propres à cette technique, sans possibilité de inguinale avec libération du testicule permet ce résultat.
phlébographie peropératoire. Les lésions de l’artère spermatique à
ce niveau sont compensées par la vascularisation de l’artère TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES
déférentielle et n’induisent pas d’atrophie testiculaire en cas de La première phlébographie spermatique remonte à Ahlberg [2, 3] en
section artérielle. 1965. Cette technique a suscité de nombreux travaux anatomiques
Notons que l’embolisation radiologique [3] agit également à ce niveau jusqu’en 1985 tant sur les techniques de cathétérisme que sur les
anatomique. variations anatomiques. Le développement de la thérapeutique
La voie inguinale [22, 45] au niveau de l’orifice interne permet d’isoler endovasculaire a mis en exergue les difficultés rencontrées selon la
le déférent et sa vascularisation d’un pédicule moins important morphologie anatomique [53, 55].
qu’en subinguinal, au niveau de l’orifice externe. La nuance entre La thérapeutique endovasculaire de sclérose du système veineux
ces deux voies d’abord est minime. En revanche, l’utilité d’une loupe testiculaire par phlébographie rétrograde, sous anesthésie locale, a
binoculaire ou d’un microscope, permettant de préserver au mieux été publiée en 1977 par Iaccarino [39] et par Lima [55] en 1978. Depuis
l’artère et les vaisseaux lymphatiques, a été démontrée. La durée 1980, de nombreuses études ont porté sur différents moyens
opératoire de cette technique est significativement la plus longue. techniques pour emboliser le système veineux testiculaire.
Elle peut être associée à la libération du testicule, ou technique de
Goldstein, par la même voie, qui seule permet de contrôler les veines
¶ Agents liquidiens
collatérales à destinée du Santorini, des saphènes ou du Ils ont l’immense avantage de diffuser dans les collatérales, atteintes
gubernaculum testis lorsqu’elles sont présentes. en premier, et donc d’éviter les récidives.

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Agents sclérosants
2 Schéma anatomique.
Le sel d’un acide gras provenant de l’huile de foie de morue 1. Veine cave inférieure ; 2.
1 Veine rénale gauche ; 3.
(Varicocidt en Allemagne) ; ce produit n’est pas admis aux États-
Unis, non reconnu par la Food and Drug Administration (FDA). Rein ; 4. Veine testiculaire
2 gauche ; 5. Veine iliaque ex-
Des agents sclérosants [49] de type sodium tétradécyl sulfate à 3 %, terne ; 6. Veine iliaque in-
(Trombovart), le plus utilisé, très économique, avec une expérience 3 terne ; 7. Veine épigastrique
clinique de plus de 50 ans. inférieure profonde ; 8.
Veine épigastrique superfi-
Les produits chauds [73, 86] (100 °C) : qu’il s’agisse de produit de
cielle ; 9. Veine crémasté-
contraste ou de sérum physiologique. L’injection peut entraîner des rienne ; 10. Canal inguinal ;
douleurs. 11. Veine pudendale ex-
L’alcool absolu est douloureux et peut être dangereux car il peut 4 terne ; 12. Veine déféren-
diffuser dans des veines anastomotiques, entraînant des nécroses. tielle ; 13. Veine saphène in-
terne ; 14. Veine fémorale ;
Cela est surtout vrai en secteur artériel.
5 15. Plexus pampiniforme

Colles plastiques [51] 6


Elles comportent toujours le risque d’un blocage de la sonde dans la 7
colle ; il faut donc une certaine habitude de leur maniement. La 8
reperméation de la colle est possible comme cela a été démontré en 9
territoire artériel.
10
¶ Agents solides 11

Ballonnets gonflables [47, 81, 93, 95] 12

Ils n’ont qu’une action temporaire et peuvent migrer. 13

Cylindres d’Ivalon de gros volume 14


Il n’y a pas d’obturation des collatérales et le résultat est aléatoire.
15
Ressorts ou spires métalliques [64, 94]

Ils n’atteignent pas les collatérales mais, associés aux sclérosants,


permettent une excellente obturation du système veineux
testiculaire.
À l’heure actuelle, la majorité des auteurs, tout au moins en Europe, TERMINAISON
utilisent soit les agents sclérosants isolés ou associés à des ressorts,
soit la colle plastique.
¶ À gauche
Cette technique d’obturation par phlébographie rétrograde ne
nécessite qu’une anesthésie locale, n’entraîne pas d’hospitalisation, La veine testiculaire se termine dans la veine rénale à son bord
sans incision cutanée. Il n’y a pas d’arrêt de travail (habituellement). inférieur, à angle droit ou légèrement obtus, à environ 1 cm du rachis
Cette méthode n’entraîne qu’une irradiation minime, voire (fig 2).
négligeable. Elle est la moins invasive, la moins coûteuse et doit En cas de double veine rénale gauche (fig 3, 4A, B, 5A, B)
donc être utilisée en première intention [1, 22, 43, 50]. (l’inférieure étant rétroaortique), la veine testiculaire peut se
terminer avant la division de la veine rénale, le plus souvent au
niveau du départ des deux veines rénales, ou au-delà plus souvent
Anatomie [3, 6, 9, 12, 14, 17, 19, 38, 53, 54, 74] dans la veine rénale inférieure que dans la veine rénale supérieure.
Si la terminaison de la veine testiculaire n’est pas trouvée dans la
La pratique de cette technique implique des connaissances veine rénale préaortique, il faut faire une injection globale dans la
anatomiques précises (fig 2) . En effet, le système veineux est veine rénale pour repérer d’éventuelles variations de la veine
caractérisé par des variations extrêmement importantes et des testiculaire [88].
anastomoses multiples. Un schéma mental préétabli est donc La veine rénale gauche unique (fig 6A) rétroaortique se termine
nécessaire de façon à naviguer au mieux et aisément dans le système nettement plus bas dans la veine cave inférieure que le niveau
veineux. Nous décrivons l’anatomie en sens rétrograde, selon les habituel de la veine rénale préaortique. Il faut connaître cette
constatations phlébographiques et leurs conséquences sur le variation anatomique pour la rechercher sur la face gauche de la
cathétérisme et le traitement. veine cave inférieure en L2-L3 ou L4.

3 Veine testiculaire gau-


che : variations anatomi-
ques. VCI : veine cave infé-
rieure.

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Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

4 (A, B, C) Variations anatomiques de la


veine rénale gauche. Double arc veineux rénal :
la veine testiculaire s’abouche en Y dans la
veine rénale inférieure. Le cathétérisme montre
la présence de collatérales (flèches) importantes
à différents niveaux. 1 : veine cave inférieure ;
2 : veine rénale inférieure ; 3 : terminaison en Y
de la veine testiculaire ; 4 : anastomose.

*
A *
B *
C

¶ À droite (fig 7) La veine testiculaire peut être unique (fig 5, 10, 16, 17) . Une
variation importante est le caractère double (fig 18) , voire
La veine testiculaire se termine dans 95 % des cas dans la veine cave plexiforme, de la veine testiculaire.
inférieure en regard du pédicule de L2 (fig 8, 9), mais sa terminaison
est variable allant du pédicule de L1 jusqu’à L4. En outre, la veine ¶ Collatérales parallèles
testiculaire peut se terminer directement dans la veine rénale très
près de sa terminaison, à son bord inférieur, cela dans 10 % des cas. Des collatérales parallèles au tronc spermatique (fig 4C, 5C, 6A), très
Dans 5 % des cas, il existe donc une terminaison double à la fois fines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilater
dans la veine cave inférieure et dans la veine rénale (fig 10, 11, 12). et être la cause d’une varicocèle, avec un tronc veineux testiculaire
valvulé (plus ou moins haut). Les récidives postchirurgicales [47] sont
Il faut donc pour gagner du temps, injecter immédiatement en
dues à ces collatérales.
scopie du contraste dans la veine rénale droite de façon à éliminer
la possibilité d’une terminaison de la veine testiculaire à ce niveau, ¶ Anastomoses [17, 19]
avant de la rechercher sur la face antérodroite de la veine cave
inférieure. Rappelons que la veine rénale droite peut être double : la Avec le système veineux lombaire
veine testiculaire s’abouche le plus souvent dans l’inférieure mais sa
terminaison dans la supérieure n’est pas exclue. Elles siègent au niveau de l’arc réno-azygo-lombaire ou plus bas
situées avec le système veineux périvertébral. Ces anastomoses sont
plus fréquentes à gauche (40 %) qu’à droite (8-10 %) [9, 12] (fig 19).
¶ Valvules (fig 8, 9, 13, 14, 15)
Normalement présents, les appareils valvulaires permettent à la Avec le système veineux urétérique
colonne sanguine de ne circuler que dans le sens antégrade de bas Les veines urétériques rejoignent l’hypogastrique. Les anastomoses
en haut. Leur insuffisance ou leur absence sont à l’origine d’un sont assez fréquentes (19 % à gauche, 8 % à droite).
reflux générateur de varicocèle. Toutes ces anastomoses sont de petite taille.
Les valvules sont présentes plus fréquemment à droite (60 % des
cas) qu’à gauche au niveau ostial. En général, elles se situent très Avec le système veineux rénal
près de la terminaison. Il peut exister des valvules supplémentaires Ces anastomoses peuvent se faire par des petites collatérales avec
au niveau lombaire, voire pelvien bas. les veines du hile du rein, avec les branches péricapsulaires et
s’associent aux anastomoses pariétales. Ces anastomoses en cas de
VARIATIONS DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE (fig 3)
tronc valvulé se dilatent et prennent un aspect sinueux, habituel
dans ces circulations de suppléance. Leur cathétérisme est le plus
Des variations anatomiques de la veine cave inférieure modifient les souvent impossible (fig 4B, 12, 20, 21, 25, 27, 28).
repères de terminaison de la veine testiculaire.
La veine cave inférieure gauche donne une image en miroir avec Anastomoses pariétales
une veine droite s’abouchant dans la veine rénale, et une veine Rétropéritonéales, de trajet externe, elles se jettent dans les dernières
gauche se terminant dans la veine cave inférieure gauche, ou à son intercostales. Ces anastomoses sont habituellement fines, peu
confluent avec la veine rénale. marquées mais elles peuvent être la cause principale d’une
En cas de double veine cave inférieure, la veine testiculaire gauche varicocèle lorsque le tronc veineux testiculaire est valvulé (fig 21).
peut se jeter dans la partie terminale de la veine cave inférieure
gauche ou à son confluent avec la veine rénale. Avec le système veineux splanchnique [6, 14, 78]
À gauche, il s’agit de la veine mésentérique inférieure, parfois de la
veine splénique et à droite de la veine grande mésentérique. Ces
AU NIVEAU LOMBAIRE
anastomoses sont le plus souvent alimentées par de très fines
collatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l’injection est
¶ Calibre - nombre faite à un débit important dans la partie terminale de la veine.
La largeur de la veine spermatique est d’environ 5 à 8 mm à gauche En outre, il existe des anastomoses par un tronc pariétocolique
et peut dépasser 12 mm en cas de varicocèle importante. naissant au niveau de la crête iliaque ; ce tronc est valvulé

5
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

*
A *
B *
C

5 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. Double arc veineux


rénal.
A. La veine rénale supérieure (1) ne reçoit que la veine surrénalienne et
est de très petit calibre, cela doit immédiatement faire envisager l’exis-
tence d’une veine rénale inférieure (2).
B. Le cathétérisme de la veine rénale inférieure montre le reflux vers la
veine testiculaire (2) et l’opacification de l’hémiazygos inférieure gauche
(1). veine lombaire (3).
C. Cathétérisme sélectif, avec la sonde droite, de la veine testiculaire gau-
che. 1 : collatérales ; 2 : tronc pariétal.
D. Remplacement de la sonde droite par la sonde gauche à grande cour-
bure que l’on arrive à descendre jusqu’au milieu de la sacro-iliaque. Uti-
lisation d’un guide-cathéter (1) pour pouvoir scléroser bas.
E. Après une première ampoule de sclérosant, deux ressorts ont été mis
plus haut.

Intérêt majeur de la connaissance des variations anatomiques, de l’uti-


lisation de différentes sondes et des différentes techniques d’embolisation
(guide-cathéter, ressort et sclérosant).

*
D *
E

empêchant un reflux vers le système colique et pariétal. Lors de la Il peut exister des anastomoses directes avec le système veineux
sclérose, une opacification du système veineux colique peut ainsi iliaque externe ou interne.
être visualisée à ce niveau.
Enfin, il existe des communications rares directes entre le système LA VARICOCÈLE ELLE-MÊME
testiculaire et le système veineux grande mésentérique. Ainsi, en cas
d’hypertension portale, certaines dérivations utilisent comme voie La varicocèle est de taille variable, le plus souvent en corrélation
de retour à partir du système mésentérique, le système veineux avec l’aspect clinique et échographique. Il peut ne s’agir que d’une
testiculaire chez l’homme (utéro-ovarien chez la femme), puis la opacification du plexus pampiniforme ou, au maximum
veine cave inférieure. visualisation de grosses varices se drainant lentement (fig 22, 23).
L’opacification des varicocèles importantes montre des systèmes
Entre les veines spermatiques anatomiques de drainage complémentaire largement anastomosés
entre eux.
Des anastomoses entre les deux veines testiculaires sont possibles
au niveau lombaire, en prérachidien (inférieures à 1 %). ¶ Veines superficielles
Elles se rendent au système pudendal externe vers la crosse de la
AU NIVEAU PELVIEN saphène interne et la veine fémorale commune. Les veines
La veine à partir de l’orifice profond du canal inguinal monte pudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trou
ascendante en suivant la concavité du bassin puis se rapproche de obturateur avec un trajet transversal (fig 22B, D1, 23D-I).
l’axe des vertèbres pour se positionner en avant du psoas. La veine Elles se rendent au système pudendal interne par les veines
testiculaire souvent est double, voire triple, prenant parfois un périnéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partie
aspect plexiforme dans sa partie pelvienne basse. interne du trou obturateur (fig 23H).

6
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

8 Valvule de la veine tes-


ticulaire droite. Valvule (1)
tout près de la terminaison
de la veine testiculaire dans
la veine cave inférieure, en
regard du pédicule de L2
(2), aspect le plus fréquent.

9 Valvule de la veine tes-


ticulaire droite. Valvule à
3 cm de la terminaison de la
*
A *
B veine testiculaire, aspect ty-
pique. Dans ce cas il n’y a
6 Variations anatomiques de la veine rénale gauche. pas de varicocèle alimentée
A. Veine rénale rétroaortique (1) avec cathétérisme testiculaire par la sonde droite. par reflux veineux testicu-
(2) tronc veineux ; collatérale (3). laire.
B. Changement de sonde pour descendre bas, mettre en place des ressorts (flèche)
puis injecter du sclérosant (contrôle B).

¶ Drainage transeptal
Peu fréquent, il se voit dans moins de 1 % des cas, normalement
non connu des anatomistes. Les constatations phlébographiques
montrent qu’il peut s’agir soit de varicocèle gauche alimentant une
varicocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Le
même phénomène peut exister dans l’autre sens (fig 22C) . Les
anastomoses peuvent fonctionner dans les deux sens : chez un même
patient, l’opacification de chaque côté montre en outre l’opacification
7 Veine testiculaire droite : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure. partielle de la varicocèle du côté opposé (fig 22D).

Le drainage prépubien superficiel à la base de la verge ou sus- AU TOTAL


pubien vers le système pudendal opposé est fréquent (fig 23E, F, I). Il faut retenir plusieurs variations anatomiques [5, 53, 83, 85] de la veine
testiculaire qui peuvent plus ou moins compliquer la thérapeutique
¶ Veines profondes (fig 24).

Elles comprennent, outre le système veineux testiculaire, les veines – La veine unique non valvulée ne posant aucun problème
crémastériques qui se jettent directement dans l’origine de la veine technique (fig 16, 17).
iliaque externe ou par la crosse de la veine épigastrique inférieure – La veine double où deux types existent (fig 18) :
(fig 23 B, C, I). – le premier où les deux veines sont avalvulées ne posant pas de
Les veines déférentielles suivent le trajet des déférents jusqu’au problème sauf si les deux troncs ne s’anastomosent pas. Il faut
plexus veineux vésicoprostatique (fig 23F). cathétériser les deux et les scléroser ;

7
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

10 Variations de terminaison de la veine


testiculaire droite.
Terminaison directement dans la veine ré-
nale, près de sa terminaison dans la veine
cave inférieure à son bord inférieur. Dans
ce cas, il y a deux veines rénales, la veine
testiculaire se termine dans l’inférieure
(flèche) mais elle pourrait se terminer dans
la supérieure.

*
A *
B

12 Variations de terminaison de la veine testiculaire droite.


Terminaison double dans la veine cave inférieure et la veine rénale. L’injection dans le
tronc testiculaire montre une anastomose ascendante (1), externe, allant se terminer
dans la veine rénale (3) collatérale (2). Dans ce cas, le cathétérisme du tronc principal
11 Variations de termi- va permettre aisément la sclérose.
naison de la veine testicu- A. Centrage bas.
laire droite. B. Centrage montrant la veine rénale (3).
Double terminaison dans la
veine cave inférieure et la
veine rénale. Le cathété- 13 Valvules de la veine
risme peut être réalisé par testiculaire gauche. Injec-
l’un ou l’autre des troncs tion dans la veine rénale
qui sont de taille identique (deux cas différents) mon-
(ici injection dans la bran- trant, sous manœuvre de
che rénale). Valsalva, la visualisation
d’une valvule (flèche) à la
terminaison de la veine tes-
ticulaire.

*
A

– le deuxième où le tronc principal est valvulé et c’est l’autre


branche qui permet l’opacification de la varicocèle et la
réopacification du tronc veineux testiculaire dans le sens
physiologique en dessous de la valvule. Dans ce cas, le plus
souvent, la valvule est à quelques centimètres de la terminaison
et peut donc être franchie.
– L’aspect plexiforme de la veine testiculaire dû à d’importantes
anastomoses est nettement plus rare : le cathétérisme bas peut être
difficile (fig 21, 25, 26, 27).
– L’existence d’anastomoses importantes avec le système pariétal ou *
B
rénal peut être associée à une veine testiculaire incontinente, la

8
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

¶ Abord brachial [70]

Cela ne nous semble pas une méthode à recommander car des


spasmes veineux ou des réactions veineuses sont possibles sur le
trajet de la sonde au bras. Son seul intérêt est une plus grande
facilité pour pénétrer bas dans le territoire testiculaire droit mais le
cathétérisme gauche n’est pas toujours aisé par cette voie.

¶ Voie jugulaire [30]

Elle est très aisée (surtout pour la veine testiculaire droite), mais elle
semble un peu agressive pour le patient et ne mérite guère d’être
utilisée sauf dans des cas très particuliers de variation du système cave.

¶ Voie fémorale
Elle permet d’accéder aisément aux deux territoires veineux
testiculaires, elle est très facile à réaliser, ne présente pas de risque
particulier pour le patient. Il s’agit habituellement de la voie
fémorale droite car la majorité des opérateurs sont droitiers. Les
courbures de sonde sont adaptées à cette voie.
*
A *
B Nous n’utilisons pour notre part quasiment que cette voie.
14 Valvules de la veine testiculaire gauche. Différents aspects de valvules (flèches) de
la veine testiculaire au niveau lombaire, proches de sa terminaison (A, B). SONDES (fig 31) (tableau III)
Les sondes ont des impératifs.
15 Valvules de la veine testiculaire gau- La veine cave inférieure est large, souple.
che. Il existe ici deux valvules (flèches)
successives sans aucun reflux sous-jacent. Les veines rénales sont d’un bon calibre et de ce fait, il ne faut pas
prendre des sondes trop souples : les sondes à grande courbure
permettent des adossements sur ces vaisseaux pour autoriser un
cathétérisme le plus bas possible. À l’inverse, des sondes trop rigides
ou à courbure non adaptée ne permettent pas de descendre bas dans
le système veineux testiculaire gauche.
Nous utilisons habituellement des sondes 160 (6,5 F), permettant
l’utilisation d’un guide de 0,35, mais effilées à 0,38 à leur extrémité,
pour un cathétérisme aisé du système veineux testiculaire (Guerbet
Médical). Des sondes de 5 F ou de 4 F plus fines peuvent être utilisées.
Le seul impératif est de réaliser l’embolisation et la sclérose bas au
niveau pelvien, en regard de la projection de l’épine sciatique ou de
la partie basse de l’interligne sacro-iliaque. Avec des sondes
précourbées, ce niveau peut aisément être atteint à gauche. À droite,
en revanche, l’angulation très aiguë de la veine testiculaire, à sa
terminaison dans la veine cave inférieure, nécessite des sondes très
anglées qui ne peuvent pas progresser dans la veine testiculaire
droite. Il faut donc utiliser un guide-cathétert ou un coaxial [7, 8, 60]
que l’on va faire progresser dans la veine testiculaire, pour que son
extrémité atteigne le même niveau qu’à gauche. Ils peuvent être
sclérose basse ne posant aucun problème. À l’inverse, ces collatérales aussi utilisés à gauche en cas de difficultés de cathétérisme.
très dilatées sont la seule cause de la varicocèle et la veine D’autres auteurs utilisent des sondes à ballonnet gonflable [7, 74]
testiculaire est valvulée, le plus souvent très près de sa terminaison. permettant d’obturer la veine à sa partie terminale.
Ces collatérales peuvent être une cause d’échec car elles sont le plus
souvent non cathétérisables et la valvule très proche de la veine
rénale peut être difficile à franchir, voire cause d’échec technique CATHÉTÉRISME
(fig 21, 25, 26, 27, 28, 29). Après ponction de la veine fémorale droite, le cathétérisme est
Une terminaison exceptionnelle dans le système lombaire de la veine réalisé de chaque côté.
spermatique (fig 30) peut être une cause d’échec.
¶ À droite
Grâce à une sonde très anglée, la veine rénale est opacifiée sous
Techniques de l’embolisation [10, 13, 31, 32, 35, 42, 48,
scopie, sous manœuvre de Valsalva. Cette opacification permet de
51, 53, 56, 71, 72, 80, 83, 94] mettre en évidence la veine testiculaire dans 10 % des cas. Il faut
que la sonde soit à l’entrée de la veine rénale, de façon à bien
La phlébographie spermatique rétrograde est une méthode à la fois profiter de l’abaissement du rein lors de la manœuvre de Valsalva.
diagnostique et thérapeutique. Le temps diagnostique permet le L’opacification de la veine testiculaire peut n’être que transitoire, à
bilan, apprécie les variations anatomiques et permet le choix du saisir si besoin par un cliché.
traitement adapté. Si la veine testiculaire n’a pas été décelée à ce niveau, elle est
recherchée dans la veine cave inférieure. Habituellement, elle
s’abouche sur la face antérodroite de la veine cave inférieure aux
VOIES D’ABORD alentours de L2. Mais elle peut s’aboucher plus haut, à partir de L1,
Trois voies d’abord veineuses sont possibles. et plus bas jusqu’à L4. Une injection dans la veine cave en scopie

9
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

16 Traitement du côté droit (deux cas différents).


A, D. Opacification.
B, E. Mise en place d’un microcathéter (1), dont l’extré-
mité (flèche) est en regard de l’épine sciatique.
C, F. Contrôle en fin de traitement : thrombose du sys-
tème veineux testiculaire au niveau lombaire.

*
A *
B *
C

*
F

*
D *
E

sous manœuvre de Valsalva peut faire apparaître ce reflux. Si la Les abords par voie haute (jugulaire ou brachiale) peuvent permettre
veine testiculaire n’est pas retrouvée, toute collatérale découverte la mise en place de ressorts. Il en est de même si on utilise des
doit être injectée car elle peut permettre par de petites anastomoses sondes 5F avec un coaxial de 3F ou un microcathéter.
le repérage de la veine testiculaire.
Deux hypothèses : ¶ À gauche
– si la veine est valvulée et qu’il n’y a pas d’ abouchement de veine Avec la sonde droite, la veine rénale gauche est cathétérisée en
testiculaire au niveau de la veine rénale, l’exploration est arrêtée de s’appuyant sur le bord inférieur de cette veine. Un guide souple sur
ce côté. La veine peut être valvulée à sa terminaison, ou à 2 ou 3 cm ses 10 cm distaux est utilisé pour entrer dans la veine rénale. La
de sa terminaison avec un léger reflux sous-jacent. Dans tous ces sonde est remontée, de façon à s’appuyer sur la partie haute de la
cas, l’injection permet de montrer l’absence de reflux net en dessous veine rénale. Du fait de la courbure de la sonde, l’extrémité du guide
de la valvule ; se présente à peu près en regard de la terminaison de la veine
– s’il existe une incontinence valvulaire et un reflux bas, on va testiculaire et dans les deux tiers des cas le guide descend
réaliser la sclérose de la varicocèle droite grâce à un cathéter coaxial directement dans cette veine. Si le guide est descendu assez bas, au
ou à un guide-cathéter permettant par retrait de l’âme du guide, de moins jusqu’à la crête iliaque, il n’y a plus qu’à changer de sonde
pouvoir pousser le produit sclérosant à la partie distale de ce sur le guide en faisant glisser la sonde gauche grande courbure sur
cathéter. le guide.

10
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

*
A *
B
*
C *
D

17 Traitement du côté gauche (3 cas différents).


Cathétérisme aisé de la veine testiculaire unique sans problème. En (A, C, E) aspect
avant traitement, en (B, D, F) après traitement, mise en place de ressorts (flèche) et in-
jection de sclérosant.

*
E *
F

Lorsque le guide ne pénètre pas dans la veine testiculaire, l’échange Il faut être prudent lors du cathétérisme de la veine testiculaire avec
de sonde a lieu dans la veine rénale : le maniement de la sonde le guide, pour éviter de s’engager dans une collatérale. En cas de
permet le cathétérisme qui n’est pas toujours facile ; la sonde peut gêne à la progression, il faut s’arrêter et opacifier l’ensemble du
être redressée en s’appuyant sur la veine surrénalienne pour lui système veineux testiculaire, la sonde étant proche de la terminaison
redonner la courbure adéquate, cette petite manœuvre permettant de la veine, un ou deux clichés hauts et un ou deux clichés centrés
souvent le cathétérisme. sur le pelvis fournissant le bilan anatomique. Cette technique évite
En cas de difficulté, une injection sous scopie dans la veine rénale des effractions par le guide, des spasmes veineux ou des
sous manœuvre de Valsalva décèle la veine testiculaire. En cas de engagements de la sonde dans des collatérales. Ce n’est qu’après
non-visualisation, il faut injecter avec un débit de 8-9 mL/s (30 mL ces opacifications que le guide sera descendu assez bas au niveau
total) avec un cliché toutes les 2 secondes sous manœuvre de pelvien sous scopie en comparant avec l’image anatomique.
Valsalva, de façon à rechercher des collatérales provenant du hile Pour descendre la sonde à grande courbure, il faut, en faisant un
du rein, réopacifiant le système veineux testiculaire sous-jacent et à point fixe avec le guide, secouer la sonde sur le guide très proche de
démontrer une valvule à la terminaison de la veine testiculaire. son point d’entrée de façon à la faire progresser. La progression n’est

11
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

18 Difficulté technique du cathétérisme. 20 Difficulté technique : présence d’une


Veine testiculaire double au niveau lom- valvule à la terminaison du tronc testicu-
baire. Le guide-cathéter est descendu laire.
jusqu’en regard de la crête iliaque (flèche). L’injection dans la veine rénale montre le
Il a été impossible de le descendre au-delà tronc spermatique en dessous de la val-
car il s’est produit une petite effraction vule, injecté par une grosse collatérale pro-
(produit de contraste se projetant sur la venant du hile du rein. 1 : veine testicu-
crête iliaque) due à l’engagement du mico- laire.
cathéter dans une collatérale).

pas toujours aisée d’autant que la sonde a tendance à vouloir


remonter dans la veine cave inférieure. Habituellement, la sonde
peut être positionnée assez bas en regard de l’épine sciatique (fig 32). mouvements respiratoires pour sa progression, voire le courber à
L’avantage essentiel est d’être nettement en dessous des son extrémité de façon à le descendre plus aisément dans le tronc
anastomoses lombaires précitées, et d’autre part, d’être au-dessus veineux principal.
des bifurcations ou des multiples petites branches pelviennes.
¶ À gauche

DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME En cas de valvule sur le tronc veineux principal, soit très proche de
la veine rénale, soit plus bas située, il faut passer la valvule grâce à
¶ À droite un guide en « J » hydrophile en se servant des manœuvres
respiratoires. Habituellement, ces valvules peuvent être franchies, la
L’instabilité de la sonde : une manœuvre de Valsalva trop intense sonde étant alors placée au niveau adéquat. Si la sonde est gênée
peut entraîner un abaissement de la veine cave inférieure et une dans sa progression par la valvule, un guide-cathéter ou un coaxial
sortie de la sonde du tronc testiculaire. permettra de traiter au bon niveau.
Les difficultés à descendre le guide-cathéter ou le coaxial : en effet, il Il est facile de cathétériser un deuxième tronc testiculaire ou une
peut s’engager dans une collatérale, d’où l’intérêt d’avoir côte à côte branche de moindre calibre qui peut permettre la sclérose avec un
sur l’écran de contrôle l’image d’opacification et l’image scopique guide-cathéter, mais quand il s’agit de collatérales provenant du hile
du guide descendant dans la veine testiculaire. En cas d’engagement du rein le cathétérisme est extrêmement difficile et ne permet pas la
dans une collatérale, il faut retirer le guide et s’aider des sclérose sans risque. Dans certains cas, l’injection d’une ampoule de

19 Difficulté technique : collatérales.


A. Volumineuse veine testiculaire (1) avec une anastomose lombaire
basse très volumineuse (2).
B. Un gros ressort a été tout d’abord placé dans cette collatérale lom-
baire, puis deux ressorts sous-jacents dans le tronc veineux testiculaire
(flèche). On peut alors scléroser sans problème la veine testiculaire.

*
B

*
A

12
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

*
A *
B *
C

21 Difficulté technique : valvule et collatérales (flèches).


A. Injection dans la veine rénale : veine testiculaire valvulée, très volumineuses collatérales, multiples provenant du
hile du rein et réinjectant la veine testiculaire assez bas.
B. La valvule a pu être franchie. La sonde est descendue dans une collatérale, avec de larges anastomoses vers le hile
du rein.
C. La sonde a pu être descendue seulement en regard de la crête iliaque.
D. À noter l’opacification d’une branche pariétale importante. En dessous de la crête iliaque, la veine est plexiforme.
Ces cas sont difficiles à traiter vu le nombre de collatérales et l’aspect plexiforme.

*
D

sclérosant dans une collatérale peut permettre de passer la réalisation de ces clichés et d’attendre plusieurs secondes, voire
secondairement la valvule si elle n’a pu être franchie auparavant. davantage, pour réaliser le deuxième cliché car souvent de petites
Le traitement par voie endovasculaire d’une varicocèle est possible collatérales n’apparaissent ou ne se remplissent que secondairement.
chez l’enfant et a fortiori chez l’adolescent. Les cathéters coaxiaux Cela est particulièrement vrai au niveau de la varicocèle où les
avec des sondes de 4 ou 5 F sont généralement utilisés, les spires drainages ne sont souvent visibles qu’une dizaine de secondes après
métalliques l’étant moins. Il vaut mieux, vu l’agitation habituelle des l’injection de 20 à 25 mL de contraste.
enfants ou des adolescents, les contraindre à un repos allongé les
24 premières heures [27, 28, 29, 65, 71]. ÉTAPE THÉRAPEUTIQUE
CLICHÉS De petits ressorts (fig 5, 6, 17, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) sont souvent
Nous nous contentons de deux clichés hauts sans soustraction avec utilisés du côté gauche, adaptés au calibre de la veine. Des ressorts
le système numérique et deux clichés bas (pelvis avec les bourses), de 3 et 4 mm de long et de 3 à 5 mm de diamètre sont le plus
là aussi sans soustraction. Il est important de ne pas se presser pour souvent utilisés, rarement de plus grande taille. Deux ressorts

13
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

"
D1

*
A *
B *
C

22 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles droites.


A. Varicocèle de moyen volume, sans drainage patent.
B. Varicocèle plus importante avec un drainage veineux pudendal externe se projetant sur le trou obturateur avec une opacifica-
tion de la veine saphène interne et un drainage prépubien (flèche).
C. Varicocèle volumineuse avec un drainage veineux de la droite vers la gauche, transeptal, il s’agit d’une varicocèle droite ali-
mentant une varicocèle gauche.
D1-D2. Varicocèle bilatérale, l’opacification du côté droit (D1) montre bien le drainage transeptal vers la varicocèle gauche. Après
sclérose de la veine testiculaire droite, l’opacification de la veine testiculaire gauche (D2) montre l’opacification en sens contraire
de la gauche vers la varicocèle droite.

"
D2

peuvent être mis soit côte à côte en cas de veines volumineuses, soit Au total, compte tenu des temps de compression, cet examen
un dans chaque branche, en cas de bifurcation précoce. demande donc quand il est unilatéral environ 1 heure 15 minutes, et
Le produit sclérosant est injecté au-dessus du ressort ou seul. Nous 2 heures quand il est bilatéral.
utilisons du Trombovart à 3 % en ampoule de 2 mL. L’injection est
pratiquée en comprimant le système veineux testiculaire sur la
branche iliopubienne pour deux raisons : IRRADIATION

– éviter un reflux du produit directement vers le plexus L’irradiation est minime, voire négligeable, si l’on respecte un
pampiniforme ; certain nombre de règles. Nous ne pratiquons plus de séries,
uniquement un ou deux clichés lombaires et un ou deux sur le pelvis
– isoler le système veineux testiculaire en arrêtant le flux veineux,
et les bourses. La moyenne de l’irradiation des gonades est de 0,01
donnant la meilleure possibilité d’agir, par stagnation, au produit
mSv [75] calculée en intégrant d’une part la scopie par minute et
sclérosant.
d’autre part les clichés. Un article plus ancien [95] indiquait 0,260 mSV
Au bout de 10 minutes, la compression est interrompue. Sans
en sachant que la sensibilité d’un dosimètre débute à 0,2 mSV.
contrôle scopique, le cathéter est retiré d’environ 2 à 3 cm et une
deuxième ampoule est injectée avec la même compression de 10 Un élément essentiel, pour réduire l’irradiation au minimum, est
minutes. Pour la troisième ampoule, la sonde est remontée en regard l’utilisation des grands champs de 40 cm en diaphragmant
de la crête iliaque, en comprimant 5 minutes, puis nous remontons considérablement pendant la scopie et d’une scopie pulsée avec un
ensuite la sonde très près de la terminaison de la veine testiculaire. maximum de 7,5 images/s. Chez l’enfant et l’adolescent, une
Cela permet au trajet lui-même de la sonde d’être obturé. Le contrôle protection plombée des bourses est recommandée. Les appareils
5 minutes après se fait à faible débit, manuellement pour bien modernes permettent le relevé des doses à la sortie du tube et de
confirmer l’obturation du système veineux testiculaire. Au pire, on vérifier que l’on travaille dans des zones de sécurité habituelle. Les
voit un aspect très irrégulier de la veine au niveau lombaire avec la feuilles étant conservées, une traçabilité de la dose peut être fournie.
présence de caillots ; dans la majorité des cas, la veine est déjà
obturée (fig 16, 17).
INCIDENTS [5]
(tableau II)
À droite, nous n’utilisons que le produit sclérosant avec les mêmes
précautions et les mêmes contrôles en fin de compression. Un Le système veineux a une résistance beaucoup moindre que le
coaxial de 3F permet la mise en place de ressorts. système artériel.

14
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

*
A *
B *
C *
D

*
E *
F *
G
23 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches.
A. Petite varicocèle. E. Drainage prépubien vers le côté opposé (1), le long du canal inguinal, et par le sys-
B. Varicocèle d’assez gros volume avec un drainage veineux le long du cordon tème pudendal externe vers la veine saphène interne et la veine fémorale (2).
spermatique vers le système iliaque externe. F. Drainage prépubien volumineux vers le côté opposé, pudendal externe et par des vei-
C. Drainage par la veine du gubernaculum testis (1), directement le long du cor- nes déférentielles (flèche).
don vers le système veineux iliaque externe (2). G. Drainage pudendal externe, le long du cordon et vers le plexus de Santorini (1).
D. Drainage par le système pudendal externe vers le système fémoral. 1 : veine il-
iaque externe ; 2 : veine pudendale.
¶ Au cours du cathétérisme – Un spasme peut se produire sur le guide ou la sonde, ce qui n’a
Deux incidents peuvent se produire assez facilement au cours du en général pas de conséquence, voire au contraire permet un
cathétérisme : meilleur effet du produit sclérosant, injecté en sous-jacent. Il est rare
que le spasme empêche le cathétérisme soit par la sonde, soit par un
– L’effraction (fig 18) : il s’agit soit d’une effraction au niveau de la
guide-cathéter (fig 29, 39) Un vasodilatateur (Fonzylanet) injecté par
veine cave lors de la recherche de la veine testiculaire droite ; il s’agit
d’une petite injection de produit de contraste au niveau pariétal, la sonde peut aider pour lever ou franchir la zone spasmée.
sans conséquence.
Mais, ces effractions peuvent être un peu plus importantes si l’on ¶ Réactions douloureuses
s’engage en particulier à gauche dans une petite collatérale. Il faut
Il est à noter que quelques patients peuvent avoir une petite douleur
toujours être très prudent lors de l’injection, comme on l’a indiqué
transitoire d’environ 1 minute lors de l’injection du sclérosant, soit à
dans la technique, et vérifier que l’extrémité du cathéter est bien
la première, soit à la deuxième injection.
dans le tronc veineux principal. L’effraction n’a pas en soi de
conséquence mais elle peut entraîner un spasme de la veine. Il faut Des réactions de faible intensité se produisant dans les 2-3 heures
donc essayer de dépasser cette zone avec un guide souple afin de suivant l’examen sont banales dans les suites de la sclérose
reprendre le traitement habituel. endovasculaire :

15
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

23 (Suite) Différents types de varicocèle et de drainage : va-


ricocèles gauches.
H. Drainage à la partie haute de la bourse par le système
pudendal interne du côté opposé. 1 : veine pudendale in-
terne ; 2 : veine pudendale externe.
I. Drainage par les veines du gubernaculum testis (2),
pudendale externe (1) et prépubienne.
Selon l’importance de ces drainages et leur volume, ils
peuvent parfois réalimenter la varicocèle, malgré le trai-
tement du reflux provenant de la veine testiculaire.

*
H *
I

58,3% 4,7% 5,4% 8,3% 18,9%

Type I Type II Type III Type IV A Type IV B

24 Différents types de varicocèle gauche avec insuffisance veineuse (d’après Bähren), le type I est le plus habituel dans presque 60 % des cas, le type II et le type III sont des veines
assez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Dans le type IV, il existe de nombreuses collatérales réinjectant la varicocèle : dans le type A, il existe une insuffisance valvu-
laire et dans le type B il n’y a pas d’insuffisance valvulaire, seules les collatérales opacifient le tronc testiculaire. Le type IVB nécessite le passage de la valvule pour pouvoir traiter
la varicocèle.

– une gêne dorsale le long du rachis due à une douleur projetée de conseiller au mieux. Dans les cas d’extension de la thrombose à la
la veine sclérosée ; partie haute du plexus pampiniforme, le cordon veineux sera
– de petites manifestations au niveau abdominal liées à une réaction sensible au palper pendant 1 à 2 semaines.
du péritoine, tout proche de la veine testiculaire, peuvent donner Cette réaction se produit environ dans 0,5 à 1 % des cas, sans
quelques réactions gazeuses au niveau de l’intestin grêle, sans conséquence sur le testicule.
conséquence, mais dont le patient doit être informé,
¶ Migration des ressorts
– une réaction plus douloureuse plus importante peut survenir dans
un faible pourcentage de cas. Le malade doit être soumis à un L’utilisation d’agents sclérosants, au-dessus d’une embolisation par
traitement banal à type de paracétamol ou d’aspirine. ressorts, élimine le risque de migration. La perforation des veines
par le ressort est un accident dû à un mauvais positionnement. En
La seule réaction importante qui peut survenir est l’extension du
plaçant bas les ressorts au niveau pelvien, on se situe à distance de
processus inflammatoire, voire de la thrombose vers la partie haute
l’uretère sans aucun retentissement à ce niveau. Les incidents décrits
du plexus pampiniforme. Cela se manifeste dans les quelques heures
initialement concernaient la mise en place de ressorts de façon isolée
ou au plus tard 24 heures après l’examen, par une douleur et une
à la partie haute de la veine testiculaire, pouvant retentir sur
augmentation de volume de la bourse. Au maximum, le patient peut
l’uretère ou migrer vers le système pulmonaire.
sentir une douleur assez vive au palper de la partie haute du cordon
veineux près du canal inguinal. Tous les malades sont prévenus de ¶ Embolie pulmonaire
cette éventualité et partent avec une ordonnance prescrivant un
traitement anti-inflammatoire à prendre dans les plus brefs délais Il n’a pas été décrit d’embolie pulmonaire après ce traitement.
au cas où cela se produirait car il faut traiter immédiatement cette
¶ Hématome au point de ponction
réaction. La gêne, voire la douleur, peuvent durer quelques jours :
un contact téléphonique doit pouvoir être assuré systématiquement Il peut, rarement si la compression locale à la fin du cathétérisme
avec les patients après l’examen de façon à être prévenu et les dure au moins 5 minutes, se produire un petit hématome au point

16
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

*
A *
B *
C *
D
25 Difficultés techniques : collatérales (flèches), valvule.
A, B, C. L’injection dans la veine rénale montre une veine testiculaire (1) valvu- D. Après avoir franchi la valvule, la sonde est placée dans le tronc veineux testiculaire
lée et l’injection progressive, par des collatérales provenant du hile du rein, d’une (1). On réopacifie dans le sens ascendant la collatérale (flèche) et les anastomoses pro-
collatérale verticale (flèche) opacifiant en regard de L4 le tronc veineux testicu- venant du hile du rein.
laire dans le sens physiologique.

ÉCHECS TECHNIQUES
Les échecs techniques, c’est-à-dire par défaut de cathétérisme, par
non-passage de valvule, par variation anatomique, semblent
actuellement inférieurs à 1 %.
Dans la littérature, les chiffres varient selon l’expérience des
opérateurs et selon l’ancienneté des statistiques. Aujourd’hui, les
différentes possibilités qu’offrent les guides hydrophiles permettent
en général de passer les obstacles anatomiques ou les valvules.
Parfois, un spasme au niveau ou une effraction au contact d’une
valvule peut empêcher la réalisation de l’examen, le malade pouvant
être repris 1 mois plus tard.

Résultats de l’embolisation/sclérose
des veines testiculaires [4, 10, 13, 30, 32, 35, 42, 48, 56, 72, 80]

Ils doivent être appréciés avec un esprit critique car les séries sont
extrêmement différentes ; certains n’exprimant leurs résultats que du
côté gauche avec des taux de succès ou de récidive très variables,
d’autres ne font qu’un cathétérisme haut de la veine avec injection
d’une ampoule de sclérosant. Cela n’a rien à voir avec une
obturation (avec ou sans ressort) par une injection basse de
sclérosant. La plupart des grandes séries donnent des taux de
récidive allant de 1 à 4 %.
*
A *
B

26 Difficultés techniques : collatérales, valvule. RÉSULTATS IMMÉDIATS


A. Cathétérisme d’une collatérale (1) anastomosée avec le hile du rein. La collaté-
En cas de varicocèle de gros volume, inesthétique, le volume
rale injecte en regard de l’aileron sacré le tronc veineux testiculaire (2) dans le
sens ascendant. 3 : veine pariétale. s’effondre en quelques jours à la grande satisfaction du patient. Les
B. Il existe un spasme (1) à la terminaison commune de cette collatérale et de la douleurs éventuelles disparaissent.
veine testiculaire (2).
[75, 79]
RÉSULTATS TARDIFS
de ponction inguinal. Il est exceptionnel d’avoir un hématome plus Le suivi sera normalement clinique et échographique pendant
important, sauf en cas de troubles de la coagulation. Il s’agit d’un 12 mois. Il comporte également un contrôle du spermogramme et
incident banal. un suivi de la fertilité.
En échographie [90, 96, 97, 98], on note des divergences : certaines équipes
trouvant une amélioration des critères échographiques dans l’année,
d’autres à l’inverse trouvant une détérioration entre 3 et 12 mois.
Il s’agit donc d’une méthode confirmée, existant depuis plus de Quoi qu’il en soit, l’appréciation doit être faite avec rigueur et si
20 ans, qui s’est affinée et améliorée, ce qui explique les variations possible avec le même opérateur en comparant avec les résultats
dans les techniques décrites et dans les résultats. antérieurs à la sclérose.

17
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

27 Difficultés techniques : collatérales, valvule.


A. Veine testiculaire valvulée, cathétérisme d’une colla-
térale dilatée (2) avec des anastomoses hilaires (1).
B. Cette collatérale décrit une courbe en double S en re-
gard de l’aileron sacré et réopacifie le tronc testiculaire (2)
en dessous. 1 : valvule.
C. Un guide-cathéter (1) a pu être descendu par la colla-
térale au pied du S, ce qui a permis la sclérose. Contrôle
après une ampoule.

*
A *
B *
C

28 Difficultés techniques : collatérales, valvule.


A. L’injection dans la veine rénale permet la mise en évidence de volu-
mineuses collatérales provenant du hile du rein et opacifiant le tronc
veineux testiculaire valvulé à sa terminaison.
B. Après le passage de la valvule, opacification d’un tronc veineux tes-
ticulaire unique.

*
A *
B

Le contrôle échographique peut montrer la disparition de la thérapeutiques associées pour obtenir une grossesse. Pour autant,
distension en particulier sous manœuvre de Valsalva ou en position l’indication est portée et la thérapeutique réalisée.
debout des veines du plexus pampiniforme et la disparition du
reflux. Lorsque la partie pelvienne basse de la veine testiculaire est
[68]
encore libre, sous la poussée abdominale il peut y avoir un léger RÉCIDIVES
reflux mais sans distension du plexus pampiniforme. Il faut donc
apprécier ces éléments avec une équipe pluridisciplinaire, spécialisée ¶ Récidives postchirurgicales
et entraînée à l’appréciation des résultats du traitement Après une chirurgie de type Ivanissevich (ligature haute au niveau
endovasculaire. de l’aileron sacré du système veineux testiculaire) [40, 47, 63, 68], les
Dans les cas d’infertilité, le spermogramme [16, 31, 37, 44, 61, 86] peut être récidives sont classiques, de l’ordre de 6 à 9 % (dans les meilleures
réalisé à 3 ou (mieux) à 6 mois. Trois types de modification sont mains), dues à la distension des collatérales réopacifiant en dessous
décrits : une quasi-normalisation, une amélioration, ou une absence de la ligature la zone sous-jacente du système veineux testiculaire.
d’effet, nettement plus fréquente en cas d’azoospermie. Cela est très bien vu en phlébographie et parfaitement accessible à
Quoi qu’il en soit, les taux de fertilité [16, 23, 31, 37, 41, 61, 86] relevés seraient la technique endovasculaire (fig 40, 41, 42).
de l’ordre de 35 à 40 % à la suite du traitement, mais cela est difficile Il peut s’agir également de collatérales à destinée saphène,
à apprécier car les patients peuvent bénéficier d’autres prépubienne, du Santorini ou du gubernaculum testis.

18
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

*
A *
B *
C

29 Spasme.
A. Veine testiculaire valvulée au bord inférieur de L2.
B. La valvule a pu être franchie mais il se produit un spasme (1) sur la sonde en regard de L4, la sonde n’a pas pu être descendue
plus bas.
C. On réussit la descente d’un guide-cathéter mais il se produit là encore un deuxième spasme (1) en regard de l’aileron sacré.
D. Extrémité du guide-cathéter (1) en regard de l’épine sciatique permettant un traitement très correct de la veine testiculaire mal-
gré les spasmes.

*
D

La récidive est plus fréquente semble-t-il lorsque la varicocèle est de réinjection de ce système lors de l’injection dans la veine rénale. Il
haut grade. s’agit de varicocèles alimentées par des veines pelviennes, des veines
pudendales externes ou des anastomoses avec le système iliaque
¶ Récidives après sclérose [4, 84] externe à son origine. Cela est à rapprocher des varicocèles où
existent de très nombreux drainages injectés à partir du plexus
Il faut distinguer deux cas.
pampiniforme, non accessibles par voie percutanée. Dans ces cas, la
dissection du cordon est le plus souvent normale, sans varice
Récidives vraies
résiduelle.
Il faut les distinguer les échecs de la technique et les cas après
embolisation correcte.
La récidive vraie (1 %) est due à des variations anatomiques : Conclusion
alimentation multiple, veine double, alimentation très externe par
Au total, la technique endovasculaire est une technique simple, sûre,
des veines pariétales. Tout cela doit être normalement évité en
qui permet de contrôler anatomiquement la varicocèle et
traitant bas la varicocèle.
échographiquement le reflux dans la veine spermatique dans le
traitement de la varicocèle. Elle devrait être utilisée en première
Persistance de la varicocèle
intention. En cas de récidive alimentée par des veines collatérales à
Dans 2 à 4 %, la varicocèle persiste ou réapparaît et est alimentée destinée du plexus de Santorini, des saphènes ou du gubernaculum
par d’autres veines que le système veineux testiculaire. Dans ces cas, testis, aucune technique radiologique ou chirurgicale supra-inguinale
des contrôles phlébographiques montrent une thrombose du ne peut contrôler ces varices. Dans notre expérience, la technique
système veineux testiculaire dans la zone lombaire et l’absence de chirurgicale de Goldstein, qui associe une dissection du cordon à la

19
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

30 Variation anatomique. L’injection dans la veine rénale


(A) montre une collatérale dilatée. Son cathétérisme (B) per-
met l’opacification de la veine testiculaire qui se termine dans
le système lombaire (résidu d’une veine rénale inférieure atro-
phique). 1 : veine lombaire ; 2 : tronc spermatique.
Grâce au cathétérisme sélectif, on a pu descendre un guide-
cathéter et scléroser ce système veineux testiculaire.

*
A *
B

31 Matériel utilisé pour le


traitement.
A. 6,5 F. 1 : droite à bec
long ; 2 : droite à bec court
(la plus utilisée) ; 3 : gau-
che à grande courbure (la
plus utilisée) ; 4 : gauche à
courbure réduite.
B. 5 F
1 : droite à bec court.
2 : gauche.

*
B

*
A

libération du testicule par voie inguinale, permet un traitement Tous ces malades doivent être suivis, dans le cadre de l’hypofertilité ou
complémentaire sûr et efficace après embolisation initiale insuffisante. d’infertilité, par une équipe pluridisciplinaire. Il semble important
Le geste endovasculaire de première intention ne gêne pas une d’organiser une étude prospective méthodologiquement correcte pour
éventuelle reprise en charge chirurgicale, ce qui n’est pas le cas si le répondre aux questions toujours d’actualité sur cette pathologie, dont la
geste initial est chirurgical. prise en charge reste relativement empirique.

20
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

Tableau III. – Caractéristiques du matériel.


Sondes

Sondes spermatiques
A. Laboratoire Guerbet
Á calibre : 6,5 F ; guide 0,35 ; longueur 60 cm ; débit 18 mL/s à 580 PSI
- droite :
- petit bec court 3655 (la plus souvent utilisée)
- bec long 3656
- gauche :
- grande courbure 3658 (la plus souvent utilisée)
- petite courbure 3657

Cathéter veine spermatique

B. Laboratoire Cook
Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 80 cm ; pas d’orifice latéral
Débit 13 mL/s à 1 200 PSI
- Sonde gauche VSC1

C. Laboratoire Merit 33 Technique de traitement. Position respective de la sonde et des ressorts (flèche)
Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 65 cm après leur largage.
- gauche 18 J2
- Droite petite courbure 1628 J1
- Droite grande courbure 1628 J3

Compléments

Guide de perfusion coaxial


Laboratoire Cath Net Science
Á Diamètre interne, 0,24 ; guide 0,35 ; longueur 145 cm
Âme mobile ;
1046602

Cathéter coaxial
Laboratoire Cook
Á Calibre : 3 F ; 0,25 diamètre interne ; Admet embole de 0,25 de diamètre
SKS-3-0-100

Guides
Newton :
Laboratoire Cook
Á 0,35 ; 150 cm
Souple : 15 cm en distalité
TSF NB-35-145

Guide hydrophile
Laboratoire Cath Net Science
Á Higlide ; 150 cm ; 0,035 angle ;
1049966

34 Technique de traitement. Après mise en place d’un ressort (2) et injection d’une
première ampoule de sclérosant, la sonde (1) est en partie retirée de façon à scléroser
plus haut le système veineux testiculaire.

35 Technique de traitement. Il existait deux branches importantes au niveau pelvien,


32 Technique de traitement. La sonde a été descendue bas en regard de l’épine sciatique. on a d’abord placé dans la première branche cathétérisée un ressort (flèche) ; puis la
Le tronc veineux testiculaire sus-jacent n’est pas visible, suite à un spasme sur la sonde. sonde a été descendue bas dans le tronc principal pour la sclérose.

21
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

36 Technique de traitement. La sonde n’a pas pu être descendue en dessous de l’aile-


ron sacré, il a été mis en place un ressort (flèche). Puis un guide-cathéter (1) a été placé 38 Technique de traitement. Très volumineuse veine testiculaire ayant incité à la
bas de façon à compléter cette première thérapeutique par la sclérose. mise en place de deux ressorts de grande taille.

37 Technique de traitement. Mise en place de deux ressorts, assez bas, dans une veine 39 Technique de traitement. Mise en place dans deux branches pelviennes, à deux ni-
testiculaire d’assez grande taille. veaux différents, de trois ressorts (flèches).

22
Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10

40 Aspect postopératoire et récidives. Suspicion de récidive postopératoire.


A. L’injection dans la veine rénale ne montre pas de reflux vers le sys-
tème veineux testiculaire. 1 : anastomose veine cave inférieure.
B. Son cathétérisme a cependant été réalisé et l’on constate une veine
testiculaire de petite taille parfaitement ligaturée en regard de la sacro-
iliaque (1).
La varicocèle est peut-être alimentée par des veines superficielles ou pel-
viennes.

*
A *
B

41 Aspect postopératoire et récidives.


Récidive après traitement chirurgical, les clips (1) sont visibles en regard de l’aileron sacré.
Une collatérale dilatée (2) réinjecte le tronc testiculaire un peu au-dessus de l’épine sciati-
que. La sclérose est facilement réalisée.

23
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic

42 Aspect postopératoire et récidives.


A. Traitement par clips (2) avec interruption de la veine
testiculaire, mais importante dilatation d’une collatérale
(1) donnant l’aspect d’un tronc veineux.
B. Le traitement par un guide-cathéter (1) a permis aisé-
ment de retrouver le tronc principal et de le scléroser.

*
A *
B

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