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34-450-D-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bigot JM, Tassart M, Le Blanche A et Kirsch Noir F. Traitement endovasculaire des varicocèles. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits
réservés), Radiodiagnostic - Urologie-Gynécologie, 34-450-D-10, 2003, 25 p.
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic
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Radiodiagnostic Traitement endovasculaire des varicocèles 34-450-D-10
Tableau I. – Avantages et inconvénients des différentes interventions. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation Microchirurgie Sclérothérapie
Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale
radiologique subinguinale et libération T antégrade
Échec 5% 5-15 % 15-25 % 5-15 % 1-5 % 7,5 %
Arrêt de travail 24 h 7j 7j 7j 7j 24 h
Tableau II. – Complications des différentes techniques. (D’après Goldstein pour Cambell’s urology.)
Embolisation Microchirurgie Sclérothérapie
Cœlioscopie Rétropéritonéale Inguinale
radiologique subinguinale et libération T antégrade
Potentielle mortalité Allergie Plaie digestive Non Non Non Allergie
Embolie ou de gros vaisseau Embolie
asymptomatiques sont toujours discutables en termes de risques et La voie scrotale chirurgicale pure est abandonnée en raison du
de bénéfices. Il existe sept techniques chirurgicales de cure de la risque de dévascularisation et donc d’atrophie secondaire du
varicocèle : aucune n’a pu s’imposer car la littérature, pourtant riche testicule.
sur le sujet ne comporte pas d’étude rigoureuse, comparant de façon La sclérothérapie antégrade par voie scrotale ou technique de Tauber
prospective les différentes pratiques, en termes de coût, de récidive, aurait un coût faible et serait de réalisation simple. La sclérose
de morbidité et d’amélioration du spermogramme et du taux de antégrade de la veine testiculaire par dénudation à l’orifice externe
grossesse. D’une part, une telle étude serait difficilement réalisable, du canal inguinal ne présente pas d’intérêt sur le plan
car cette pathologie est peu invalidante et les patients sont phlébographique et de la sclérose par rapport à la voie rétrograde,
rapidement perdus de vue. D’autre part, lorsqu’ils consultent en méthode non agressive. Elle a pour seul mérite d’être pratiquée par
PMA de nombreux intervenants médicaux ont des discours parfois le chirurgien [15, 24, 27, 33, 43, 50, 57, 65, 87].
contradictoires quant à ce problème. Les médecins et chirurgiens Ces deux techniques ne traitent pas le reflux de la veine spermatique
sont également peu sensibilisés à cette pathologie et la réalisation et exposent donc à la récidive par reperméabilisation de petites
de ce travail laborieux est peu gratifiante. veinules.
Le principe du traitement est d’abord de contrôler le reflux de la Au total, lorsque l’indication de traitement de la varicocèle est posée,
veine testiculaire tout comme pour les varices des membres quelles que soient les conditions locales, ils faut retenir que le
inférieurs il faut contrôler le reflux de la crosse de la saphène interne traitement doit traiter le reflux dans la veine spermatique, avec le
vers le membre inférieur. moindre risque, pour le coût social le plus faible : le traitement
Les premières techniques rétropéritonéales supra-inguinales endovasculaire répond à ces critères en premier lieu. S’il n’est pas
(Palomo) permettent le contrôle du reflux, là où la veine est accessible, la chirurgie rétropéritonéale ou inguinale haute aura la
normalement unique, en aval du plexus pampiniforme. préférence en fonction de l’opérateur. La cœlioscopie n’a pas ici sa
L’intervention est simple et rapide, au prix d’une incision de 3-5 cm. place, sauf si une autre intervention pour laquelle elle est indiquée
Une phlébographie peropératoire peut être réalisée. La voie doit être réalisée dans le même temps. En cas de récidive ou
cœlioscopique [2] propose le même traitement anatomique, avec une d’insuffisance du premier traitement, le contrôle des veines
magnificence de l’image, mais également des risques digestifs et collatérales, souvent en cause, doit être réalisé : seule la voie
vasculaires propres à cette technique, sans possibilité de inguinale avec libération du testicule permet ce résultat.
phlébographie peropératoire. Les lésions de l’artère spermatique à
ce niveau sont compensées par la vascularisation de l’artère TRAITEMENTS ENDOVASCULAIRES
déférentielle et n’induisent pas d’atrophie testiculaire en cas de La première phlébographie spermatique remonte à Ahlberg [2, 3] en
section artérielle. 1965. Cette technique a suscité de nombreux travaux anatomiques
Notons que l’embolisation radiologique [3] agit également à ce niveau jusqu’en 1985 tant sur les techniques de cathétérisme que sur les
anatomique. variations anatomiques. Le développement de la thérapeutique
La voie inguinale [22, 45] au niveau de l’orifice interne permet d’isoler endovasculaire a mis en exergue les difficultés rencontrées selon la
le déférent et sa vascularisation d’un pédicule moins important morphologie anatomique [53, 55].
qu’en subinguinal, au niveau de l’orifice externe. La nuance entre La thérapeutique endovasculaire de sclérose du système veineux
ces deux voies d’abord est minime. En revanche, l’utilité d’une loupe testiculaire par phlébographie rétrograde, sous anesthésie locale, a
binoculaire ou d’un microscope, permettant de préserver au mieux été publiée en 1977 par Iaccarino [39] et par Lima [55] en 1978. Depuis
l’artère et les vaisseaux lymphatiques, a été démontrée. La durée 1980, de nombreuses études ont porté sur différents moyens
opératoire de cette technique est significativement la plus longue. techniques pour emboliser le système veineux testiculaire.
Elle peut être associée à la libération du testicule, ou technique de
Goldstein, par la même voie, qui seule permet de contrôler les veines
¶ Agents liquidiens
collatérales à destinée du Santorini, des saphènes ou du Ils ont l’immense avantage de diffuser dans les collatérales, atteintes
gubernaculum testis lorsqu’elles sont présentes. en premier, et donc d’éviter les récidives.
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Agents sclérosants
2 Schéma anatomique.
Le sel d’un acide gras provenant de l’huile de foie de morue 1. Veine cave inférieure ; 2.
1 Veine rénale gauche ; 3.
(Varicocidt en Allemagne) ; ce produit n’est pas admis aux États-
Unis, non reconnu par la Food and Drug Administration (FDA). Rein ; 4. Veine testiculaire
2 gauche ; 5. Veine iliaque ex-
Des agents sclérosants [49] de type sodium tétradécyl sulfate à 3 %, terne ; 6. Veine iliaque in-
(Trombovart), le plus utilisé, très économique, avec une expérience 3 terne ; 7. Veine épigastrique
clinique de plus de 50 ans. inférieure profonde ; 8.
Veine épigastrique superfi-
Les produits chauds [73, 86] (100 °C) : qu’il s’agisse de produit de
cielle ; 9. Veine crémasté-
contraste ou de sérum physiologique. L’injection peut entraîner des rienne ; 10. Canal inguinal ;
douleurs. 11. Veine pudendale ex-
L’alcool absolu est douloureux et peut être dangereux car il peut 4 terne ; 12. Veine déféren-
diffuser dans des veines anastomotiques, entraînant des nécroses. tielle ; 13. Veine saphène in-
terne ; 14. Veine fémorale ;
Cela est surtout vrai en secteur artériel.
5 15. Plexus pampiniforme
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¶ À droite (fig 7) La veine testiculaire peut être unique (fig 5, 10, 16, 17) . Une
variation importante est le caractère double (fig 18) , voire
La veine testiculaire se termine dans 95 % des cas dans la veine cave plexiforme, de la veine testiculaire.
inférieure en regard du pédicule de L2 (fig 8, 9), mais sa terminaison
est variable allant du pédicule de L1 jusqu’à L4. En outre, la veine ¶ Collatérales parallèles
testiculaire peut se terminer directement dans la veine rénale très
près de sa terminaison, à son bord inférieur, cela dans 10 % des cas. Des collatérales parallèles au tronc spermatique (fig 4C, 5C, 6A), très
Dans 5 % des cas, il existe donc une terminaison double à la fois fines, étagées sont très fréquentes. Ces collatérales peuvent se dilater
dans la veine cave inférieure et dans la veine rénale (fig 10, 11, 12). et être la cause d’une varicocèle, avec un tronc veineux testiculaire
valvulé (plus ou moins haut). Les récidives postchirurgicales [47] sont
Il faut donc pour gagner du temps, injecter immédiatement en
dues à ces collatérales.
scopie du contraste dans la veine rénale droite de façon à éliminer
la possibilité d’une terminaison de la veine testiculaire à ce niveau, ¶ Anastomoses [17, 19]
avant de la rechercher sur la face antérodroite de la veine cave
inférieure. Rappelons que la veine rénale droite peut être double : la Avec le système veineux lombaire
veine testiculaire s’abouche le plus souvent dans l’inférieure mais sa
terminaison dans la supérieure n’est pas exclue. Elles siègent au niveau de l’arc réno-azygo-lombaire ou plus bas
situées avec le système veineux périvertébral. Ces anastomoses sont
plus fréquentes à gauche (40 %) qu’à droite (8-10 %) [9, 12] (fig 19).
¶ Valvules (fig 8, 9, 13, 14, 15)
Normalement présents, les appareils valvulaires permettent à la Avec le système veineux urétérique
colonne sanguine de ne circuler que dans le sens antégrade de bas Les veines urétériques rejoignent l’hypogastrique. Les anastomoses
en haut. Leur insuffisance ou leur absence sont à l’origine d’un sont assez fréquentes (19 % à gauche, 8 % à droite).
reflux générateur de varicocèle. Toutes ces anastomoses sont de petite taille.
Les valvules sont présentes plus fréquemment à droite (60 % des
cas) qu’à gauche au niveau ostial. En général, elles se situent très Avec le système veineux rénal
près de la terminaison. Il peut exister des valvules supplémentaires Ces anastomoses peuvent se faire par des petites collatérales avec
au niveau lombaire, voire pelvien bas. les veines du hile du rein, avec les branches péricapsulaires et
s’associent aux anastomoses pariétales. Ces anastomoses en cas de
VARIATIONS DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE (fig 3)
tronc valvulé se dilatent et prennent un aspect sinueux, habituel
dans ces circulations de suppléance. Leur cathétérisme est le plus
Des variations anatomiques de la veine cave inférieure modifient les souvent impossible (fig 4B, 12, 20, 21, 25, 27, 28).
repères de terminaison de la veine testiculaire.
La veine cave inférieure gauche donne une image en miroir avec Anastomoses pariétales
une veine droite s’abouchant dans la veine rénale, et une veine Rétropéritonéales, de trajet externe, elles se jettent dans les dernières
gauche se terminant dans la veine cave inférieure gauche, ou à son intercostales. Ces anastomoses sont habituellement fines, peu
confluent avec la veine rénale. marquées mais elles peuvent être la cause principale d’une
En cas de double veine cave inférieure, la veine testiculaire gauche varicocèle lorsque le tronc veineux testiculaire est valvulé (fig 21).
peut se jeter dans la partie terminale de la veine cave inférieure
gauche ou à son confluent avec la veine rénale. Avec le système veineux splanchnique [6, 14, 78]
À gauche, il s’agit de la veine mésentérique inférieure, parfois de la
veine splénique et à droite de la veine grande mésentérique. Ces
AU NIVEAU LOMBAIRE
anastomoses sont le plus souvent alimentées par de très fines
collatérales transpéritonéales et ne sont visibles que si l’injection est
¶ Calibre - nombre faite à un débit important dans la partie terminale de la veine.
La largeur de la veine spermatique est d’environ 5 à 8 mm à gauche En outre, il existe des anastomoses par un tronc pariétocolique
et peut dépasser 12 mm en cas de varicocèle importante. naissant au niveau de la crête iliaque ; ce tronc est valvulé
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empêchant un reflux vers le système colique et pariétal. Lors de la Il peut exister des anastomoses directes avec le système veineux
sclérose, une opacification du système veineux colique peut ainsi iliaque externe ou interne.
être visualisée à ce niveau.
Enfin, il existe des communications rares directes entre le système LA VARICOCÈLE ELLE-MÊME
testiculaire et le système veineux grande mésentérique. Ainsi, en cas
d’hypertension portale, certaines dérivations utilisent comme voie La varicocèle est de taille variable, le plus souvent en corrélation
de retour à partir du système mésentérique, le système veineux avec l’aspect clinique et échographique. Il peut ne s’agir que d’une
testiculaire chez l’homme (utéro-ovarien chez la femme), puis la opacification du plexus pampiniforme ou, au maximum
veine cave inférieure. visualisation de grosses varices se drainant lentement (fig 22, 23).
L’opacification des varicocèles importantes montre des systèmes
Entre les veines spermatiques anatomiques de drainage complémentaire largement anastomosés
entre eux.
Des anastomoses entre les deux veines testiculaires sont possibles
au niveau lombaire, en prérachidien (inférieures à 1 %). ¶ Veines superficielles
Elles se rendent au système pudendal externe vers la crosse de la
AU NIVEAU PELVIEN saphène interne et la veine fémorale commune. Les veines
La veine à partir de l’orifice profond du canal inguinal monte pudendales sont souvent doubles et se projettent sur le trou
ascendante en suivant la concavité du bassin puis se rapproche de obturateur avec un trajet transversal (fig 22B, D1, 23D-I).
l’axe des vertèbres pour se positionner en avant du psoas. La veine Elles se rendent au système pudendal interne par les veines
testiculaire souvent est double, voire triple, prenant parfois un périnéales superficielles, ascendantes qui se projettent à la partie
aspect plexiforme dans sa partie pelvienne basse. interne du trou obturateur (fig 23H).
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¶ Drainage transeptal
Peu fréquent, il se voit dans moins de 1 % des cas, normalement
non connu des anatomistes. Les constatations phlébographiques
montrent qu’il peut s’agir soit de varicocèle gauche alimentant une
varicocèle droite sans incontinence de la veine testiculaire droite. Le
même phénomène peut exister dans l’autre sens (fig 22C) . Les
anastomoses peuvent fonctionner dans les deux sens : chez un même
patient, l’opacification de chaque côté montre en outre l’opacification
7 Veine testiculaire droite : variations anatomiques. VCI : veine cave inférieure. partielle de la varicocèle du côté opposé (fig 22D).
Elles comprennent, outre le système veineux testiculaire, les veines – La veine unique non valvulée ne posant aucun problème
crémastériques qui se jettent directement dans l’origine de la veine technique (fig 16, 17).
iliaque externe ou par la crosse de la veine épigastrique inférieure – La veine double où deux types existent (fig 18) :
(fig 23 B, C, I). – le premier où les deux veines sont avalvulées ne posant pas de
Les veines déférentielles suivent le trajet des déférents jusqu’au problème sauf si les deux troncs ne s’anastomosent pas. Il faut
plexus veineux vésicoprostatique (fig 23F). cathétériser les deux et les scléroser ;
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Elle est très aisée (surtout pour la veine testiculaire droite), mais elle
semble un peu agressive pour le patient et ne mérite guère d’être
utilisée sauf dans des cas très particuliers de variation du système cave.
¶ Voie fémorale
Elle permet d’accéder aisément aux deux territoires veineux
testiculaires, elle est très facile à réaliser, ne présente pas de risque
particulier pour le patient. Il s’agit habituellement de la voie
fémorale droite car la majorité des opérateurs sont droitiers. Les
courbures de sonde sont adaptées à cette voie.
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B Nous n’utilisons pour notre part quasiment que cette voie.
14 Valvules de la veine testiculaire gauche. Différents aspects de valvules (flèches) de
la veine testiculaire au niveau lombaire, proches de sa terminaison (A, B). SONDES (fig 31) (tableau III)
Les sondes ont des impératifs.
15 Valvules de la veine testiculaire gau- La veine cave inférieure est large, souple.
che. Il existe ici deux valvules (flèches)
successives sans aucun reflux sous-jacent. Les veines rénales sont d’un bon calibre et de ce fait, il ne faut pas
prendre des sondes trop souples : les sondes à grande courbure
permettent des adossements sur ces vaisseaux pour autoriser un
cathétérisme le plus bas possible. À l’inverse, des sondes trop rigides
ou à courbure non adaptée ne permettent pas de descendre bas dans
le système veineux testiculaire gauche.
Nous utilisons habituellement des sondes 160 (6,5 F), permettant
l’utilisation d’un guide de 0,35, mais effilées à 0,38 à leur extrémité,
pour un cathétérisme aisé du système veineux testiculaire (Guerbet
Médical). Des sondes de 5 F ou de 4 F plus fines peuvent être utilisées.
Le seul impératif est de réaliser l’embolisation et la sclérose bas au
niveau pelvien, en regard de la projection de l’épine sciatique ou de
la partie basse de l’interligne sacro-iliaque. Avec des sondes
précourbées, ce niveau peut aisément être atteint à gauche. À droite,
en revanche, l’angulation très aiguë de la veine testiculaire, à sa
terminaison dans la veine cave inférieure, nécessite des sondes très
anglées qui ne peuvent pas progresser dans la veine testiculaire
droite. Il faut donc utiliser un guide-cathétert ou un coaxial [7, 8, 60]
que l’on va faire progresser dans la veine testiculaire, pour que son
extrémité atteigne le même niveau qu’à gauche. Ils peuvent être
sclérose basse ne posant aucun problème. À l’inverse, ces collatérales aussi utilisés à gauche en cas de difficultés de cathétérisme.
très dilatées sont la seule cause de la varicocèle et la veine D’autres auteurs utilisent des sondes à ballonnet gonflable [7, 74]
testiculaire est valvulée, le plus souvent très près de sa terminaison. permettant d’obturer la veine à sa partie terminale.
Ces collatérales peuvent être une cause d’échec car elles sont le plus
souvent non cathétérisables et la valvule très proche de la veine
rénale peut être difficile à franchir, voire cause d’échec technique CATHÉTÉRISME
(fig 21, 25, 26, 27, 28, 29). Après ponction de la veine fémorale droite, le cathétérisme est
Une terminaison exceptionnelle dans le système lombaire de la veine réalisé de chaque côté.
spermatique (fig 30) peut être une cause d’échec.
¶ À droite
Grâce à une sonde très anglée, la veine rénale est opacifiée sous
Techniques de l’embolisation [10, 13, 31, 32, 35, 42, 48,
scopie, sous manœuvre de Valsalva. Cette opacification permet de
51, 53, 56, 71, 72, 80, 83, 94] mettre en évidence la veine testiculaire dans 10 % des cas. Il faut
que la sonde soit à l’entrée de la veine rénale, de façon à bien
La phlébographie spermatique rétrograde est une méthode à la fois profiter de l’abaissement du rein lors de la manœuvre de Valsalva.
diagnostique et thérapeutique. Le temps diagnostique permet le L’opacification de la veine testiculaire peut n’être que transitoire, à
bilan, apprécie les variations anatomiques et permet le choix du saisir si besoin par un cliché.
traitement adapté. Si la veine testiculaire n’a pas été décelée à ce niveau, elle est
recherchée dans la veine cave inférieure. Habituellement, elle
s’abouche sur la face antérodroite de la veine cave inférieure aux
VOIES D’ABORD alentours de L2. Mais elle peut s’aboucher plus haut, à partir de L1,
Trois voies d’abord veineuses sont possibles. et plus bas jusqu’à L4. Une injection dans la veine cave en scopie
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sous manœuvre de Valsalva peut faire apparaître ce reflux. Si la Les abords par voie haute (jugulaire ou brachiale) peuvent permettre
veine testiculaire n’est pas retrouvée, toute collatérale découverte la mise en place de ressorts. Il en est de même si on utilise des
doit être injectée car elle peut permettre par de petites anastomoses sondes 5F avec un coaxial de 3F ou un microcathéter.
le repérage de la veine testiculaire.
Deux hypothèses : ¶ À gauche
– si la veine est valvulée et qu’il n’y a pas d’ abouchement de veine Avec la sonde droite, la veine rénale gauche est cathétérisée en
testiculaire au niveau de la veine rénale, l’exploration est arrêtée de s’appuyant sur le bord inférieur de cette veine. Un guide souple sur
ce côté. La veine peut être valvulée à sa terminaison, ou à 2 ou 3 cm ses 10 cm distaux est utilisé pour entrer dans la veine rénale. La
de sa terminaison avec un léger reflux sous-jacent. Dans tous ces sonde est remontée, de façon à s’appuyer sur la partie haute de la
cas, l’injection permet de montrer l’absence de reflux net en dessous veine rénale. Du fait de la courbure de la sonde, l’extrémité du guide
de la valvule ; se présente à peu près en regard de la terminaison de la veine
– s’il existe une incontinence valvulaire et un reflux bas, on va testiculaire et dans les deux tiers des cas le guide descend
réaliser la sclérose de la varicocèle droite grâce à un cathéter coaxial directement dans cette veine. Si le guide est descendu assez bas, au
ou à un guide-cathéter permettant par retrait de l’âme du guide, de moins jusqu’à la crête iliaque, il n’y a plus qu’à changer de sonde
pouvoir pousser le produit sclérosant à la partie distale de ce sur le guide en faisant glisser la sonde gauche grande courbure sur
cathéter. le guide.
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Lorsque le guide ne pénètre pas dans la veine testiculaire, l’échange Il faut être prudent lors du cathétérisme de la veine testiculaire avec
de sonde a lieu dans la veine rénale : le maniement de la sonde le guide, pour éviter de s’engager dans une collatérale. En cas de
permet le cathétérisme qui n’est pas toujours facile ; la sonde peut gêne à la progression, il faut s’arrêter et opacifier l’ensemble du
être redressée en s’appuyant sur la veine surrénalienne pour lui système veineux testiculaire, la sonde étant proche de la terminaison
redonner la courbure adéquate, cette petite manœuvre permettant de la veine, un ou deux clichés hauts et un ou deux clichés centrés
souvent le cathétérisme. sur le pelvis fournissant le bilan anatomique. Cette technique évite
En cas de difficulté, une injection sous scopie dans la veine rénale des effractions par le guide, des spasmes veineux ou des
sous manœuvre de Valsalva décèle la veine testiculaire. En cas de engagements de la sonde dans des collatérales. Ce n’est qu’après
non-visualisation, il faut injecter avec un débit de 8-9 mL/s (30 mL ces opacifications que le guide sera descendu assez bas au niveau
total) avec un cliché toutes les 2 secondes sous manœuvre de pelvien sous scopie en comparant avec l’image anatomique.
Valsalva, de façon à rechercher des collatérales provenant du hile Pour descendre la sonde à grande courbure, il faut, en faisant un
du rein, réopacifiant le système veineux testiculaire sous-jacent et à point fixe avec le guide, secouer la sonde sur le guide très proche de
démontrer une valvule à la terminaison de la veine testiculaire. son point d’entrée de façon à la faire progresser. La progression n’est
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DIFFICULTÉS DU CATHÉTÉRISME En cas de valvule sur le tronc veineux principal, soit très proche de
la veine rénale, soit plus bas située, il faut passer la valvule grâce à
¶ À droite un guide en « J » hydrophile en se servant des manœuvres
respiratoires. Habituellement, ces valvules peuvent être franchies, la
L’instabilité de la sonde : une manœuvre de Valsalva trop intense sonde étant alors placée au niveau adéquat. Si la sonde est gênée
peut entraîner un abaissement de la veine cave inférieure et une dans sa progression par la valvule, un guide-cathéter ou un coaxial
sortie de la sonde du tronc testiculaire. permettra de traiter au bon niveau.
Les difficultés à descendre le guide-cathéter ou le coaxial : en effet, il Il est facile de cathétériser un deuxième tronc testiculaire ou une
peut s’engager dans une collatérale, d’où l’intérêt d’avoir côte à côte branche de moindre calibre qui peut permettre la sclérose avec un
sur l’écran de contrôle l’image d’opacification et l’image scopique guide-cathéter, mais quand il s’agit de collatérales provenant du hile
du guide descendant dans la veine testiculaire. En cas d’engagement du rein le cathétérisme est extrêmement difficile et ne permet pas la
dans une collatérale, il faut retirer le guide et s’aider des sclérose sans risque. Dans certains cas, l’injection d’une ampoule de
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sclérosant dans une collatérale peut permettre de passer la réalisation de ces clichés et d’attendre plusieurs secondes, voire
secondairement la valvule si elle n’a pu être franchie auparavant. davantage, pour réaliser le deuxième cliché car souvent de petites
Le traitement par voie endovasculaire d’une varicocèle est possible collatérales n’apparaissent ou ne se remplissent que secondairement.
chez l’enfant et a fortiori chez l’adolescent. Les cathéters coaxiaux Cela est particulièrement vrai au niveau de la varicocèle où les
avec des sondes de 4 ou 5 F sont généralement utilisés, les spires drainages ne sont souvent visibles qu’une dizaine de secondes après
métalliques l’étant moins. Il vaut mieux, vu l’agitation habituelle des l’injection de 20 à 25 mL de contraste.
enfants ou des adolescents, les contraindre à un repos allongé les
24 premières heures [27, 28, 29, 65, 71]. ÉTAPE THÉRAPEUTIQUE
CLICHÉS De petits ressorts (fig 5, 6, 17, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38) sont souvent
Nous nous contentons de deux clichés hauts sans soustraction avec utilisés du côté gauche, adaptés au calibre de la veine. Des ressorts
le système numérique et deux clichés bas (pelvis avec les bourses), de 3 et 4 mm de long et de 3 à 5 mm de diamètre sont le plus
là aussi sans soustraction. Il est important de ne pas se presser pour souvent utilisés, rarement de plus grande taille. Deux ressorts
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peuvent être mis soit côte à côte en cas de veines volumineuses, soit Au total, compte tenu des temps de compression, cet examen
un dans chaque branche, en cas de bifurcation précoce. demande donc quand il est unilatéral environ 1 heure 15 minutes, et
Le produit sclérosant est injecté au-dessus du ressort ou seul. Nous 2 heures quand il est bilatéral.
utilisons du Trombovart à 3 % en ampoule de 2 mL. L’injection est
pratiquée en comprimant le système veineux testiculaire sur la
branche iliopubienne pour deux raisons : IRRADIATION
– éviter un reflux du produit directement vers le plexus L’irradiation est minime, voire négligeable, si l’on respecte un
pampiniforme ; certain nombre de règles. Nous ne pratiquons plus de séries,
uniquement un ou deux clichés lombaires et un ou deux sur le pelvis
– isoler le système veineux testiculaire en arrêtant le flux veineux,
et les bourses. La moyenne de l’irradiation des gonades est de 0,01
donnant la meilleure possibilité d’agir, par stagnation, au produit
mSv [75] calculée en intégrant d’une part la scopie par minute et
sclérosant.
d’autre part les clichés. Un article plus ancien [95] indiquait 0,260 mSV
Au bout de 10 minutes, la compression est interrompue. Sans
en sachant que la sensibilité d’un dosimètre débute à 0,2 mSV.
contrôle scopique, le cathéter est retiré d’environ 2 à 3 cm et une
deuxième ampoule est injectée avec la même compression de 10 Un élément essentiel, pour réduire l’irradiation au minimum, est
minutes. Pour la troisième ampoule, la sonde est remontée en regard l’utilisation des grands champs de 40 cm en diaphragmant
de la crête iliaque, en comprimant 5 minutes, puis nous remontons considérablement pendant la scopie et d’une scopie pulsée avec un
ensuite la sonde très près de la terminaison de la veine testiculaire. maximum de 7,5 images/s. Chez l’enfant et l’adolescent, une
Cela permet au trajet lui-même de la sonde d’être obturé. Le contrôle protection plombée des bourses est recommandée. Les appareils
5 minutes après se fait à faible débit, manuellement pour bien modernes permettent le relevé des doses à la sortie du tube et de
confirmer l’obturation du système veineux testiculaire. Au pire, on vérifier que l’on travaille dans des zones de sécurité habituelle. Les
voit un aspect très irrégulier de la veine au niveau lombaire avec la feuilles étant conservées, une traçabilité de la dose peut être fournie.
présence de caillots ; dans la majorité des cas, la veine est déjà
obturée (fig 16, 17).
INCIDENTS [5]
(tableau II)
À droite, nous n’utilisons que le produit sclérosant avec les mêmes
précautions et les mêmes contrôles en fin de compression. Un Le système veineux a une résistance beaucoup moindre que le
coaxial de 3F permet la mise en place de ressorts. système artériel.
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A *
B *
C *
D
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E *
F *
G
23 Différents types de varicocèle et de drainage : varicocèles gauches.
A. Petite varicocèle. E. Drainage prépubien vers le côté opposé (1), le long du canal inguinal, et par le sys-
B. Varicocèle d’assez gros volume avec un drainage veineux le long du cordon tème pudendal externe vers la veine saphène interne et la veine fémorale (2).
spermatique vers le système iliaque externe. F. Drainage prépubien volumineux vers le côté opposé, pudendal externe et par des vei-
C. Drainage par la veine du gubernaculum testis (1), directement le long du cor- nes déférentielles (flèche).
don vers le système veineux iliaque externe (2). G. Drainage pudendal externe, le long du cordon et vers le plexus de Santorini (1).
D. Drainage par le système pudendal externe vers le système fémoral. 1 : veine il-
iaque externe ; 2 : veine pudendale.
¶ Au cours du cathétérisme – Un spasme peut se produire sur le guide ou la sonde, ce qui n’a
Deux incidents peuvent se produire assez facilement au cours du en général pas de conséquence, voire au contraire permet un
cathétérisme : meilleur effet du produit sclérosant, injecté en sous-jacent. Il est rare
que le spasme empêche le cathétérisme soit par la sonde, soit par un
– L’effraction (fig 18) : il s’agit soit d’une effraction au niveau de la
guide-cathéter (fig 29, 39) Un vasodilatateur (Fonzylanet) injecté par
veine cave lors de la recherche de la veine testiculaire droite ; il s’agit
d’une petite injection de produit de contraste au niveau pariétal, la sonde peut aider pour lever ou franchir la zone spasmée.
sans conséquence.
Mais, ces effractions peuvent être un peu plus importantes si l’on ¶ Réactions douloureuses
s’engage en particulier à gauche dans une petite collatérale. Il faut
Il est à noter que quelques patients peuvent avoir une petite douleur
toujours être très prudent lors de l’injection, comme on l’a indiqué
transitoire d’environ 1 minute lors de l’injection du sclérosant, soit à
dans la technique, et vérifier que l’extrémité du cathéter est bien
la première, soit à la deuxième injection.
dans le tronc veineux principal. L’effraction n’a pas en soi de
conséquence mais elle peut entraîner un spasme de la veine. Il faut Des réactions de faible intensité se produisant dans les 2-3 heures
donc essayer de dépasser cette zone avec un guide souple afin de suivant l’examen sont banales dans les suites de la sclérose
reprendre le traitement habituel. endovasculaire :
15
34-450-D-10 Traitement endovasculaire des varicocèles Radiodiagnostic
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H *
I
24 Différents types de varicocèle gauche avec insuffisance veineuse (d’après Bähren), le type I est le plus habituel dans presque 60 % des cas, le type II et le type III sont des veines
assez plexiformes, plus ou moins aisées à cathétériser. Dans le type IV, il existe de nombreuses collatérales réinjectant la varicocèle : dans le type A, il existe une insuffisance valvu-
laire et dans le type B il n’y a pas d’insuffisance valvulaire, seules les collatérales opacifient le tronc testiculaire. Le type IVB nécessite le passage de la valvule pour pouvoir traiter
la varicocèle.
– une gêne dorsale le long du rachis due à une douleur projetée de conseiller au mieux. Dans les cas d’extension de la thrombose à la
la veine sclérosée ; partie haute du plexus pampiniforme, le cordon veineux sera
– de petites manifestations au niveau abdominal liées à une réaction sensible au palper pendant 1 à 2 semaines.
du péritoine, tout proche de la veine testiculaire, peuvent donner Cette réaction se produit environ dans 0,5 à 1 % des cas, sans
quelques réactions gazeuses au niveau de l’intestin grêle, sans conséquence sur le testicule.
conséquence, mais dont le patient doit être informé,
¶ Migration des ressorts
– une réaction plus douloureuse plus importante peut survenir dans
un faible pourcentage de cas. Le malade doit être soumis à un L’utilisation d’agents sclérosants, au-dessus d’une embolisation par
traitement banal à type de paracétamol ou d’aspirine. ressorts, élimine le risque de migration. La perforation des veines
par le ressort est un accident dû à un mauvais positionnement. En
La seule réaction importante qui peut survenir est l’extension du
plaçant bas les ressorts au niveau pelvien, on se situe à distance de
processus inflammatoire, voire de la thrombose vers la partie haute
l’uretère sans aucun retentissement à ce niveau. Les incidents décrits
du plexus pampiniforme. Cela se manifeste dans les quelques heures
initialement concernaient la mise en place de ressorts de façon isolée
ou au plus tard 24 heures après l’examen, par une douleur et une
à la partie haute de la veine testiculaire, pouvant retentir sur
augmentation de volume de la bourse. Au maximum, le patient peut
l’uretère ou migrer vers le système pulmonaire.
sentir une douleur assez vive au palper de la partie haute du cordon
veineux près du canal inguinal. Tous les malades sont prévenus de ¶ Embolie pulmonaire
cette éventualité et partent avec une ordonnance prescrivant un
traitement anti-inflammatoire à prendre dans les plus brefs délais Il n’a pas été décrit d’embolie pulmonaire après ce traitement.
au cas où cela se produirait car il faut traiter immédiatement cette
¶ Hématome au point de ponction
réaction. La gêne, voire la douleur, peuvent durer quelques jours :
un contact téléphonique doit pouvoir être assuré systématiquement Il peut, rarement si la compression locale à la fin du cathétérisme
avec les patients après l’examen de façon à être prévenu et les dure au moins 5 minutes, se produire un petit hématome au point
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C *
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25 Difficultés techniques : collatérales (flèches), valvule.
A, B, C. L’injection dans la veine rénale montre une veine testiculaire (1) valvu- D. Après avoir franchi la valvule, la sonde est placée dans le tronc veineux testiculaire
lée et l’injection progressive, par des collatérales provenant du hile du rein, d’une (1). On réopacifie dans le sens ascendant la collatérale (flèche) et les anastomoses pro-
collatérale verticale (flèche) opacifiant en regard de L4 le tronc veineux testicu- venant du hile du rein.
laire dans le sens physiologique.
ÉCHECS TECHNIQUES
Les échecs techniques, c’est-à-dire par défaut de cathétérisme, par
non-passage de valvule, par variation anatomique, semblent
actuellement inférieurs à 1 %.
Dans la littérature, les chiffres varient selon l’expérience des
opérateurs et selon l’ancienneté des statistiques. Aujourd’hui, les
différentes possibilités qu’offrent les guides hydrophiles permettent
en général de passer les obstacles anatomiques ou les valvules.
Parfois, un spasme au niveau ou une effraction au contact d’une
valvule peut empêcher la réalisation de l’examen, le malade pouvant
être repris 1 mois plus tard.
Résultats de l’embolisation/sclérose
des veines testiculaires [4, 10, 13, 30, 32, 35, 42, 48, 56, 72, 80]
Ils doivent être appréciés avec un esprit critique car les séries sont
extrêmement différentes ; certains n’exprimant leurs résultats que du
côté gauche avec des taux de succès ou de récidive très variables,
d’autres ne font qu’un cathétérisme haut de la veine avec injection
d’une ampoule de sclérosant. Cela n’a rien à voir avec une
obturation (avec ou sans ressort) par une injection basse de
sclérosant. La plupart des grandes séries donnent des taux de
récidive allant de 1 à 4 %.
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A *
B
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A *
B *
C
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A *
B
Le contrôle échographique peut montrer la disparition de la thérapeutiques associées pour obtenir une grossesse. Pour autant,
distension en particulier sous manœuvre de Valsalva ou en position l’indication est portée et la thérapeutique réalisée.
debout des veines du plexus pampiniforme et la disparition du
reflux. Lorsque la partie pelvienne basse de la veine testiculaire est
[68]
encore libre, sous la poussée abdominale il peut y avoir un léger RÉCIDIVES
reflux mais sans distension du plexus pampiniforme. Il faut donc
apprécier ces éléments avec une équipe pluridisciplinaire, spécialisée ¶ Récidives postchirurgicales
et entraînée à l’appréciation des résultats du traitement Après une chirurgie de type Ivanissevich (ligature haute au niveau
endovasculaire. de l’aileron sacré du système veineux testiculaire) [40, 47, 63, 68], les
Dans les cas d’infertilité, le spermogramme [16, 31, 37, 44, 61, 86] peut être récidives sont classiques, de l’ordre de 6 à 9 % (dans les meilleures
réalisé à 3 ou (mieux) à 6 mois. Trois types de modification sont mains), dues à la distension des collatérales réopacifiant en dessous
décrits : une quasi-normalisation, une amélioration, ou une absence de la ligature la zone sous-jacente du système veineux testiculaire.
d’effet, nettement plus fréquente en cas d’azoospermie. Cela est très bien vu en phlébographie et parfaitement accessible à
Quoi qu’il en soit, les taux de fertilité [16, 23, 31, 37, 41, 61, 86] relevés seraient la technique endovasculaire (fig 40, 41, 42).
de l’ordre de 35 à 40 % à la suite du traitement, mais cela est difficile Il peut s’agir également de collatérales à destinée saphène,
à apprécier car les patients peuvent bénéficier d’autres prépubienne, du Santorini ou du gubernaculum testis.
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A *
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C
29 Spasme.
A. Veine testiculaire valvulée au bord inférieur de L2.
B. La valvule a pu être franchie mais il se produit un spasme (1) sur la sonde en regard de L4, la sonde n’a pas pu être descendue
plus bas.
C. On réussit la descente d’un guide-cathéter mais il se produit là encore un deuxième spasme (1) en regard de l’aileron sacré.
D. Extrémité du guide-cathéter (1) en regard de l’épine sciatique permettant un traitement très correct de la veine testiculaire mal-
gré les spasmes.
*
D
La récidive est plus fréquente semble-t-il lorsque la varicocèle est de réinjection de ce système lors de l’injection dans la veine rénale. Il
haut grade. s’agit de varicocèles alimentées par des veines pelviennes, des veines
pudendales externes ou des anastomoses avec le système iliaque
¶ Récidives après sclérose [4, 84] externe à son origine. Cela est à rapprocher des varicocèles où
existent de très nombreux drainages injectés à partir du plexus
Il faut distinguer deux cas.
pampiniforme, non accessibles par voie percutanée. Dans ces cas, la
dissection du cordon est le plus souvent normale, sans varice
Récidives vraies
résiduelle.
Il faut les distinguer les échecs de la technique et les cas après
embolisation correcte.
La récidive vraie (1 %) est due à des variations anatomiques : Conclusion
alimentation multiple, veine double, alimentation très externe par
Au total, la technique endovasculaire est une technique simple, sûre,
des veines pariétales. Tout cela doit être normalement évité en
qui permet de contrôler anatomiquement la varicocèle et
traitant bas la varicocèle.
échographiquement le reflux dans la veine spermatique dans le
traitement de la varicocèle. Elle devrait être utilisée en première
Persistance de la varicocèle
intention. En cas de récidive alimentée par des veines collatérales à
Dans 2 à 4 %, la varicocèle persiste ou réapparaît et est alimentée destinée du plexus de Santorini, des saphènes ou du gubernaculum
par d’autres veines que le système veineux testiculaire. Dans ces cas, testis, aucune technique radiologique ou chirurgicale supra-inguinale
des contrôles phlébographiques montrent une thrombose du ne peut contrôler ces varices. Dans notre expérience, la technique
système veineux testiculaire dans la zone lombaire et l’absence de chirurgicale de Goldstein, qui associe une dissection du cordon à la
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A
libération du testicule par voie inguinale, permet un traitement Tous ces malades doivent être suivis, dans le cadre de l’hypofertilité ou
complémentaire sûr et efficace après embolisation initiale insuffisante. d’infertilité, par une équipe pluridisciplinaire. Il semble important
Le geste endovasculaire de première intention ne gêne pas une d’organiser une étude prospective méthodologiquement correcte pour
éventuelle reprise en charge chirurgicale, ce qui n’est pas le cas si le répondre aux questions toujours d’actualité sur cette pathologie, dont la
geste initial est chirurgical. prise en charge reste relativement empirique.
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Sondes spermatiques
A. Laboratoire Guerbet
Á calibre : 6,5 F ; guide 0,35 ; longueur 60 cm ; débit 18 mL/s à 580 PSI
- droite :
- petit bec court 3655 (la plus souvent utilisée)
- bec long 3656
- gauche :
- grande courbure 3658 (la plus souvent utilisée)
- petite courbure 3657
B. Laboratoire Cook
Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 80 cm ; pas d’orifice latéral
Débit 13 mL/s à 1 200 PSI
- Sonde gauche VSC1
C. Laboratoire Merit 33 Technique de traitement. Position respective de la sonde et des ressorts (flèche)
Á calibre : 5 F ; guide 0,38 ; longueur 65 cm après leur largage.
- gauche 18 J2
- Droite petite courbure 1628 J1
- Droite grande courbure 1628 J3
Compléments
Cathéter coaxial
Laboratoire Cook
Á Calibre : 3 F ; 0,25 diamètre interne ; Admet embole de 0,25 de diamètre
SKS-3-0-100
Guides
Newton :
Laboratoire Cook
Á 0,35 ; 150 cm
Souple : 15 cm en distalité
TSF NB-35-145
Guide hydrophile
Laboratoire Cath Net Science
Á Higlide ; 150 cm ; 0,035 angle ;
1049966
34 Technique de traitement. Après mise en place d’un ressort (2) et injection d’une
première ampoule de sclérosant, la sonde (1) est en partie retirée de façon à scléroser
plus haut le système veineux testiculaire.
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37 Technique de traitement. Mise en place de deux ressorts, assez bas, dans une veine 39 Technique de traitement. Mise en place dans deux branches pelviennes, à deux ni-
testiculaire d’assez grande taille. veaux différents, de trois ressorts (flèches).
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