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FICHE D’ADMISSION POUR LE DIPLOME AMERICAIN

& MALIEN

PREINSCRIPTION INSCRIPTION REINSCRIPTION

Prénom :……………………………………………………………Nom :…….……………………………………………………………………….

Date de naissance :……………………………………..Lieu de naissance :………………………………………………………………..

Nationalité :…………………………Sexe :………Situation Matrimoniale :………………………Matricule :…….………………

Commune:…………. Quartier : ………………………………………………………………………Rue………………Porte………………

Tél :……………..………………………………………………..Fixe :…………………………E-mail :……………………………………………

Cycle de Formation sollicité


DUT (Bac+2) LICENCE (Bac+3) MASTER I (Bac+4) MASTER II (Bac+5)

Situation actuelle de l’étudiant (Cocher la case correspondante)

Boursier ½ Boursier ¼ Boursier Non Boursier

Scolarité
Etudes (à mentionner à partir du Bac ou équivalent seulement)

Année de Etablissements Ville/Pays Classe Diplôme obtenus


fréquentation Fréquentés

Intitulé du dernier diplôme obtenu (Dut, Licence (BBA), Master I (MBA) et le Doctorat (DBA)

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Année d’obtention :……………………………………..Mention :………………………………..Pays :……………………………………

Ecole fréquentée :…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Adresse de l’école :……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Autres diplômes :………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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Activités Sportives ou Associatives :……………………………………………………………………………………………………………...

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Sotuba ACI, Imm AB OIL, en commune I du District de Bamako – Tél : +223 66 71 07 02 / 76 50 88 83 / 20 79 59 52
Parcours professionnel (description de vos activités professionnelles) :

Années Poste occupé/Fonction Lieu

Formations Professionnelles – Stages (ne pas indiquer les stages de moins de 15 Jours)

Année Durée Nature de la Fonction exercée

Pièces à joindre au dossier

- Un CV
- Quatre photos d’identité
- Deux enveloppes timbrées à l’adresse de l’auditeur ou du tuteur/tutrice
- Copies légalisées des derniers diplômes obtenus
- Extrait d’acte de naissance
- La fiche d’engagement financière dûment remplie

DEMANDE D’ADHESION

Je soussigné(e) :………………………………………………………………………………………..demande au jury d’admission


d’examiner ma candidature à l’entrée en :…………………………………………………………………………………………………..

Pour l’option Malienne et / ou l’option Américaine

Je certifie l’exactitude des renseignements fournis dans ce dossier et m’engage à respecter


scrupuleusement le règlement intérieur.

Fait à Bamako, le ………………………………………………………….

ETUDIANT TUTEUR

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Sotuba ACI, Imm AB OIL, en commune I du District de Bamako – Tél : +223 66 71 07 02 / 76 50 88 83 / 20 79 59 52

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