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Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de

Aguas Potable Rural


ANEXO 8
FICHA DE INVESTIGACIÓN SOCIAL ( DE FHIS ).
FICHA DE INVESTIGACIÓN SOCIAL
Proyecto : ______________ Código No : ____________________________
Municipio : de________________ Aldea :____________________________
Departamento : De ________________ Fecha : ___ de ___________ de 201_
Item Nombre de Beneficiario
01.-
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Item Nombre de Beneficiario

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de
Aguas Potable Rural
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.-
31.-
32.-
33.-
34.-
35.-
36.-
37.-
38.-
39.-
40.-
41.-
42.-
43.-
44.-
45.-
46.-

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
Composición Familiar
1. Existe la pareja

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

2.- Tipo de Convivencia

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Unión/Libre

Casado

Madre
Soltera

Otro

3.- Número de Hijos en el Hogar

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

1a3

4a6

7 a 10

11+

4.- Comparte la Vivienda con :

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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Beneficiarios

Abuelos

Suegro

Tíos

Nieto

Otros
(Hijos)

Tenencia de la Propiedad
5.- Si su casa es

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Propia

Alquilada

Prestada

Otros

Constitución de La Vivienda ( Observación )


6.- Pared Construida de :
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Baharaque

Adobe

Ladrillo

Bloque

Otro

7- Techo Construido de :
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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Teja

Lamina

Otro

8.- Tipo de Piso


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Tierra

Cemento

Ladrillo

Otro

9.- Composición de la Vivienda

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

# de
Cuartos

Sala

Cocina

Una / Pieza

10.- Equipamiento de la Vivienda


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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Bueno

Regular

Escaso

Economía Familiar
11.- Ocupación del Jefe del Hogar

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Labrador

Jornalero

Carpintero

Ganadería

Otro

12.- Ocupación de la Compañera de Hogar

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Hogar

Labradora

Crianza de
Animales

Hortaliza

Otro

13.- ¿Participan los hijos en la economía familiar?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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No

14.- ¿En que participan?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Hogar

Labradora

Crianza de
Animales

Hortaliza

Otro ( Jornal
)

15- ¿Cuál es su ingreso familiar? ( Semanal )

# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

De 100 a
300

De 301 a
500

De 501 en
adelante

Aspecto Educativo
16.- Nivel Educativo de la pareja

# 0 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios 1
Analfabeta
H

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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Analfabeta
M
Primaria
C–H
Primaria
C - M
Primaria
I - H
Primaria
I -M
Secundara
C - H
Secundaria
C - M
Universitaria
C/I-H
Universitaria
C/I-M
Unive. C / I
H - Hijos
Unive. C / I
M - Hija

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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17.- ¿Cuántos niños asisten a la escuela?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

18.- ¿Cómo elimina la basura que produce en su hogar?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Quema

Enterrada

Río/Quebrada

Hace abono

La tira al
Patio

La Tira al
Solar Baldío

La Tira a la
Calle

Otro

Especifique : ____________________________________________________

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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19.- ¿Dónde deposita la basura?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Directamente
Crematorio

En la
abonera

Recipiente
tapado

Otro
( Campo
Libre )

Especifique : ____________________________________________________

20.- ¿Cuántos de sus hijos tuvieron diarrea en las últimas dos semanas?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Niño

Niña

21.- ¿A cuantos de los niños que tuvieron diarrea les dio litro sol?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Niño

Niña

Especifique : ________________________________________________

Higiene en el Hogar

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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22.- ¿Existen focos de contaminación cerca del hogar?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

23.- ¡Que tipos de contaminación existen?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Agua
Estancada

Basura
destapada

Excretas al
aire libre

Otro

Especifique : ____________________________________________________

Observación
24.- ¿Cómo es la limpieza de la casa sucia( s ) o limpia ( l )?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Paredes

Piso

25.- ¿Andan animales sueltos cerca de la casa?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

26.- ¿Tiene la casa baranda?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

27.- ¿Si no tiene baranda? ¿Cómo controlan a los animales domésticos?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Chiqueros

Gallinero

Ambas

Otros
( Sueltos )

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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28.- ¿Qué actividades realizan en el hogar que considere que contaminara el ambiente?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Quema de
Basura

Fumigar

Plaguicida

Preservar
Granos

No sabe

Ninguna

Otros

Especifique : ____________________________________________________

Acceso y Manejo del Agua.


29.- ¿Cuenta la comunidad con sistema de agua potable?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

30.- ¿Tiene acceso a su vivienda al sistema de agua potable?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

31.- ¿Si es Si? ¿Que tipo de llave tienen acceso a la vivienda?

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Domiciliar

Pública

32.- Si es pública. ¿ A que distancia se encuentra la vivienda?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Distancia en
Mars.

Especifique :________________________________________________________________

33.- El Agua de la llave es clorada


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


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34.- ¿Dónde almacenan el agua para tomar? ( Apreciación Visual )
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Botellones
de Agua

Pichel

Tambo
Plástico
Aceite /
Combustible

Tambo
Plástico
Agro
químico

Termo

Otros

Especifique : ____________________________________________________

35.- ¿A dónde esta ubicada?


01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total

Suelo

Mesa

Otro

Especifique : ____________________________________________________

36.- ¿Se encuentra tapado?


Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780
Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total

Si

No

37.- ¿Cómo extrae del depósito el agua de beber?


01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total

Tasa / Vaso

Cucharón

Inclinando el
Recipiente

Recipiente
con Válvula

Otro

Especifique : ____________________________________________________

38.- ¿A que distancia o tiempo tienen que recorrer para traer el agua para el consumo familiar a su vivienda?
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total

Metros

Tiempo

Especifique : ______________________________________________________

39.- ¿Qué tratamiento le da al agua de tomar?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780
Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
Beneficiarios

Hervida

Clorada

Ambas

Purificada

Ninguna

Acceso y Mantenimiento de la Letrina


40.- ¿Tienen Servicio Sanitario en uso?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
41.- ¿Qué tipo de servicio sanitario tiene en uso?
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios
Letrina
Tradicional

Letrina
Ventilada

Letrina Lavable
- Construcción

Letrina
Abonera

S. Sanitario

Otro (No tiene

Especifique : ____________________________________________________

42.- ¿Le da algún mantenimiento al servicio sanitario?


# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Si

No

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780


Encuesta de Estudio de Prefactibilidad de Diseño de Aguas Potable Rural
43.- Si es SI que tipo de mantenimiento le dan
# 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Total
Beneficiarios

Limpieza
Interna

Tiene
Papelera

Tapadera

Limpieza
alrededor

Aplicación
de Ceniza /
Cal

Otro

Especifique : ______________________________________________________________________

Nombre del Evaluador : ______________________________________________________________

Firma del Evaluador : _______________________________________________________________

Mario Rivera Torres / MSc. Ing. Construcciones Hidrotecnias- Cich 1780