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La caída del volumen minuto es la responsable de la hipercapnia, más que la caída del volumen
corriente o de la FR, es la del VOLUMEN MINUTO, cuando cae bajo los 4 L por min, hay riesgo de
caer en hipercapnia, todo depende del peso ideal del paciente, pero en lo normal es 4.
Ejemplo, podría tener un paciente cayendo en falla respiratoria por problema neuromuscular,
pero sin embargo él puede estar moviendo 300 ml, movía 500 antes, pero si él hace una
compensación, de frecuencia repiratoria más alta, no va a caer en hipercapnia, pero sí va a tener la
ocnsecuencia de fatigarse a corto o mediano plazo.
Por otro lado si alguien se compromete de FR también lo podría compensar moviendo un volumen
corriente alto en los pocos ciclos respiratorios que tiene.
En todos los pacientes neuromusculares, con falla de bomba o con fatiga muscular , este va a ser el
factor que se ve afectado, pero sin embargo vamos a tener hipercapnia en otros sujetos donde el
volumen corriente no se ve afectado, sino que se ve afectada la FR, ejemplo , pacientes con daño
central (TEC, ACV, comprometidos de conciencia, intubados sin soporte ventilatorio y están
haciendo 8 respiraciones por minuto, SAHOS)
Para comprender la eficacia de los músculos respiratorios, pero principalmente este componente
que es el que más vemos nosotros (depresión del drive respiratorio por daño central o pacientes
con apnea). Pero lo que es el compromiso del volumen corriente (a lo que más nos vamos a
enfrentar en falla respiratoria) , vamos a ocupar la ecuación de Otis
Dice que la presión generada por los músculos respiratorios (en este caso, negativa), para poder
ingresar una cantidad de aire al sistema respiratorio, debe ser capaz de vencer 3 resistencias:
Para entender la ecuación, la presión generada por los músculos debe vencer resistencia,
elastancia y autopeep, si lo logra vencer, entra aire.
1. Exacerbación asma
2. Cuerpo extraño en vía aérea
3. Laringitis obstructiva
4. Exacerbación EPOC
5. Bronquitis obstructiva
6. Bronquiolitis
7. Atresia de coanas
8. Laringomalacia
1. Fibrosis pulmonar
2. Neumonia
3. EPA
4. Derrame pleural
(A medida que el pulmón se compromete, con espacio para respirar más pequeño, hay
más carga elástica)
1. Crisis asmática
2. Exacerbación de EPOC
Con esta ecuación, yo puedo tener pacientes con músculos respiratorios sanos, como una señora
con neumonía, que tiene aumentada la carga elástica, además de un poco de hiperreacción
bronquial. Como tiene aumento de la carga resistiva, pero principalmente componente elástico,
ella para compensar va a tener que hacer más presión, va a tener que re3clutar musculatura
accesoria y si a pesar de eso no logra su vol corriente ideal, su centro respiratorio va a provocar
estímulo para aumentar la FR, para mantener su volumen minuto. Pero va a llegar un punto en
que sostener la ecuación con tal trabajo de la musculatura, con tanta FR, va a caer en FATIGA.
Recuerden que la falla global arrastra siempre una falla hipoxémica, pero hay un subgrupo de
pacientes que partiendo con falla hipoxámica pura, puede desarrollar a lo largo de las horas o los
días FALLA HIPERCÁPNICA POR FATIGA.
Entonces una falla hipoxémica puede arrastrar a una falla hipercápnica, quizás no tan rápido como
la hipercápnica arrastra a la hipoxémica, pero aquí siempre hay que monitorizar, el trabajo
respiratorio del paciente y el CO2. Porque esta potencial fatiga, lo puede llevar a falla global.
Esto significa que el componente primario que son los músculos respiratorios están sanos pero por
culpa de sostener una carga muy alta en el tiempo, se fatigan.
FALLA PRIMARIA:
La hipercapnia también se puede producir por el otro lado de la ecuación, es decir, resistencia
normal, elastancia normal, sin autopeep, pero igual produzca hipercapnia, en todas las
enfermedades neuromusculares.
Hay pacientes en la UCI con VM sin estas indicaciones como lo son pacientes en shock séptico o
que vienen post clipaje de aneurisma para cuidado neurocrítico.
VM pesados o birrama: tienen 2 ramas, es un loop cerrado porque la máquina sabe cuanto entra,
cuanto sale, cuanto vuelve, cargas de resistencia, elastancia, autopeep.
Contraindicaciones de VM no invasiva
1. APACHE ˃25
2. GCS ˂ 11
3. Falla hipoxémica severa, PaFi ˂ 100
4. Falla hipercápnica, independiente del CO2, pH˂7,2
5. Trauma craneofacial
6. Disfagia severa
7. Broncorrea excesiva
8. Fatiga muscular
9. Shock
10. Acidosis metabólica
Para saber rápidamente que un paciente está con fatiga hay que ver si hay respiración paradójica
(abdominal).
Pasos:
Neumonia
SDRA
Asma
(Falla de novo: todas las fallas respiratorias agudas en pacientes sin patología respiratoria
previa, sin patología cardiovascular previa Neumonia y SDRA)
EPOC
Todos tienen hipercapnia
pH ˂ 7,2: EPOC es uno de los unicos grupos que tiene permisividad de VMNI con pH bajo
7,2. En estudios clínicos se ha visto que a lo largo de los días la mortalidad entre el
paciente que se intubó a la primera vs un paciente que tuvo chance de VMNI y después se
intubó, es la misma. En este grupo la VMNI tiene 50% de éxito. Tomar la decisión de seguir
la VMNI entre 1 a 2 horas.
Ojo que en pH 7,1- 7,2, más bajo no.
La otra permisividad de este grupo es GCS ˃ 11 porque la conciencia está disminuída por la
narcosis
pH 7,2 – 7,3: PRIMERA LÍNEA
pH 7,3 – 7,35: 70% Tiene éxito pero con terapia convencional (broncodilatación,
corticoides EV, etc). 70% sale a pH normal, porque obstrucción genera CO2 atrapado en
vías, inspiro otra vez e inhalo ese CO2. Cuando broncodilato, permito que salga el CO2,
que permite que pH se compense. IMPORTANTE: Recontrolar la terapia convencional con
gases, si fracasa terapia convencional y si hay aumento del trabajo respiratorio (WOB)
VMNI
pH ˃7,35: Está logrando este pH por el bicarbonatO (compensación metabólica)