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Ministère de la Santé Direction de l’Hygiène du milieu et de la Protection de l’Environnement
Ministère de la Santé
Direction de l’Hygiène du milieu
et de la Protection de
l’Environnement
Journée Interrégionale de Formation
« Cancer et environnement »
C
Environnement :
ancer e
t
Quelle Stratégie
adoptée en Tunisie ?
Imed GARGOURI (MD-PhD, MCA)
et environnement » C Environnement : ancer e t Quelle Stratégie adoptée en Tunisie ? Imed

IG 2015

IG 2015 Cancer et Environnement : Quelle Stratégie adoptée en Tunisie ? Imed Gargouri (MD -

Cancer et Environnement :

Quelle Stratégie adoptée en Tunisie ?

Imed Gargouri (MD - PhD)

Imed.Gargouri@fmsf.rnu.tn Faculté de Médecine de Sfax / Laboratoire « Eau, énergie et environnement », Ecole Nationale d’Ingénieurs de Sfax

Université de Sfax, TN

Au sens large, l'environnement désigne tous les agents physiques, chimiques ou biologiques auxquels un individu est exposé dans son existence personnelle et professionnelle. Certains de ces agents sont connus pour augmenter le risque de cancers.

Ces facteurs cancérigènes sont d’autant plus dangereux qu’ils rencontrent parfois une prédisposition génétique chez le sujet. Selon la définition retenue de l'environnement (incluant non les virus et toxines, les régimes alimentaires, le mode de vie, les professions à risque, les addictions…), on estime que de 5 % à plus de 50 % des cancers seraient associés à des facteurs environnementaux.

Les diverses industries génèrent des quantités considérables de rejets souvent très pollués par des composés chimiques. La prise de conscience des industriels et des pouvoirs publics a permis une relative maîtrise du risque toxique (à court terme). Mais la santé de l’être humain, principale acteur de cette pollution, n’a pas été évaluée face à ces risques environnementaux notamment à long terme « risques cancérogènes ».

Dans le cadre de l’évaluation du risque, nous proposons une démarche d’évaluation de l’impact sanitaire des expositions aux polluants classés cancérogènes. Il s’agit de l’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS). Cette méthode permet d’éclairer la gestion des risques aux produits cancérogènes et visant à fournir une estimation du risque pour la santé humaine dans un contexte d’incertitude scientifique, en particulier dans le cadre des expositions chroniques, de faible intensité, aux agents dangereux présents dans l’environnement.

En s’appuyant sur la connaissance de l’effectif de population exposée, un nombre de cas attendus de maladie et/ou un pourcentage de la population susceptible d’être touché par une pathologie peuvent être calculés ; ils représentent une expression populationnelle des conséquences de santé de l’exposition considérée, encore appelée impact sanitaire.

Conventionnellement, la démarche se compose de quatre étapes : (i) l’identification des dangers, (ii) l’estimation de la relation dose-réponse, (iii) l’estimation des expositions et (iv) la caractérisation des risques. Chaque étape requiert une évaluation scientifique visant à produire une synthèse des connaissances disponibles débouchant sur un bilan de ce qu’on sait, de ce qu’on ignore et de ce qui reste douteux. Les deux indicateurs calculés à l’issue de cette démarche sont un quotient de danger (QD) et un excès de risque individuel (ERI). Ils sont les deux résultats immédiats de cette EQRS. C’est à partir de ces deux indicateurs, et en tenant compte de la population concernée, qu’un impact sanitaire (IS) proprement dit peut être calculé.

Dans les pays développés, ses domaines d’application se multiplient. L’EQRS est devenue la méthode de référence dans le cadre des procédures réglementaires d’étude d’impact et sert de support scientifique à l’édition de valeurs guides de qualité des milieux, de seuils réglementaires. Elle est maintenant de plus en plus utilisée pour répondre aux interrogations spécifiques et précises de populations vivant, à une échelle locale, des situations environnementales « dégradées ».

Afin de pouvoir mettre en place ce type de démarche d’évaluation de l’impact sanitaire des risques et particulièrement aux substances cancérogènes présentes dans l’environnement général différentes structures et instances gouvernementales et non gouvernementales à fonctionner en réseau à fin de pouvoir fédérer les efforts.

Cancer et Environnement

Gabes, le 8 septembre 2015

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Cancer et Environnement

Introduction Pollution Environnementale (PE) Santé de par le monde Grandes villes Tunisie Impact PE sur
Introduction
Pollution Environnementale (PE)
Santé de par le monde
Grandes villes
Tunisie
Impact PE sur santé humaine : absence littérature
Structures et organismes « Anneaux déchainés »
M. Environnement : ANPE
M. S. P : CNAM, ANCSEP, …
M. I, …
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© I.G. 2015 Constat 1 Le risque chimique Indissociable de toute activité humaine Antiquité :
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Constat 1
Le risque chimique
Indissociable de toute activité humaine
Antiquité : Hippocrate-Plomb
La prise conscience : Industriels + Pouvoir publics
Relative maîtrise du risque toxique (à court terme)
ds entreprise
Maladies toxiques classiques
allergies, cancers, toxicités (neurologiques, reproductions)
Problèmes de santé /(exposition chimique) : sous-estimés
Sub chimique (production mondiale) = 400 millions de tonnes/ans
Synthèse de nouvelles molécules = 3000/ans
10 à 15% application industrielle
Selon certaines études : 4 à 10 % des CANCERS : expo. toxiques industriels
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Cancer et Environnement

Constat 2 : La région de SFAX (Modèle) 1970 : Développement industriel (côtes) +++ Extension
Constat 2 : La région de SFAX (Modèle)
1970
: Développement industriel (côtes) +++
Extension urbaine : Démographique + Réseau routier
Émissions gazeuses et particulaires multiples
1990
: Intérêt pour la pollution
Caractéristiques physico-chimiques
Impacts environnementaux
Sérieux impacts PE sur qualité de l’environnement
Pas d’études « Evaluation Effets PE sur SANTE »
National Research Council Américain
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© I.G. 2015 Constat 3 Études environnementales réalisées à Sfax « Labo 3 E »
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Constat 3
Études environnementales réalisées à Sfax « Labo 3 E »
Valable pour tout
le territoire à des
degrés variable
P.H.
P.A.
A confirmer
« Modélisation »
Bruit
P.S.
R. I.
Caractérisation et identification de rejets polluants
Impact des polluants sur l’environnement
Traitement des rejets et de pollution
Récupération, recyclage et valorisation
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I.S. associés aux déchets et aux sols pollués (limités à une exposition par voie orales
I.S. associés aux déchets et aux sols pollués
(limités à une exposition par voie orales et Risque cancer)
Classe
Danger chronique (V O)
DJAo
ERUo
Substance
EPA/CIRC
(mg/kg.j)
(mg/kg.j) -1
Polluants organiques
Benzène
A / 1
MLA (H)
-
2,9.10 -2
Benzo[a]pyrène
B2 / 2A
Cancer gastrique (A)
-
7,3
Dioxines (ITEQ)
B2 / -
Cancer hépatique (A)
1.10 -8
1,7.10 5
Trichloréthylène
- / 2A
Tératogénicité (A)
2.10 -3
-
Polluants inorganiques
Arsenic inorg.
A /1
Troubles artériels/
cancer cutané (H)
3.10 -4
-
Cadmium
B1 / 1
Nécrose tubulaire rénale (H)
7.10 -4
-
Chrome VI
A / 1
Aucun (A) [NOAEL]
5.10 -3
-
Mercure inorg.
D / 3
Nécrose tubulaire rénale (A)
3.10 -4
-
Nitrate
D / -
Méthémoglobinémie (H)
1,6
-
A : Animal, H : Humain
Environnement et santé Publiques, Ed TEC et DOC (canada) 2003
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© I.G. 2015 Ramazzini B., 1700 « Il y a certainement beaucoup de substances dont
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Ramazzini B., 1700
« Il y a certainement beaucoup de substances dont on fait un
usage journalier et que l’on regarde comme innocentes, parce
qu’elles ne nuisent que peu à peu et très lentement, jusqu’à ce
que quelque circonstance ait démontré leur qualité nuisible
cachée jusqu’alors. »
Des maladies des amidonniers. in « Des maladies du travail »
Alexitère éditions, réédition 1990, pp 183
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Cancer et Environnement

Risque Sanitaire Environnemental R.S.E : Evénement indésirable affectant la santé des populations et relevant de
Risque Sanitaire Environnemental
R.S.E : Evénement indésirable affectant
la santé des populations et relevant de la
responsabilité et de l’action des pouvoirs
publics
Risque
Sanitaire
Sources
(Eau, alimentation,
air, habitat …)
Toxiques
Infectieux
(B, V, P, F)
(min, org)
Allergie
Ø
Naturels
Prévention
Physiques
(tremb.
(R*, thermique,
cohérente
terre)
ondes)
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Populations
© I.G. 2015 Risques et effets hydriques Toxiques Minéral Infectieux Nl présent en excès Nocif
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Risques et effets hydriques
Toxiques
Minéral
Infectieux
Nl présent
en excès Nocif :
Ca++, Na+
Bactérien
Choléra, Typhoïde,
Shigella, Leptospirose,
Anl présent :
Légionellose
Hg, As, Cr, Pb
Viral
Entéro/Adéno/Rotavirus
Organique
Pesticides,
Hépatite A
Nitrites (Cancers)
Parasitaire
Amibiase, Bilharziose, …
HAP
Fongique
Mycoses (piscine +++)
Matières complexes
Physiques
Thermique
Effets
Pathologies
Réchauffement
H 2 O (favorise
risque infectieux)
Court terme
Epidémies,
diarrhées toxiques
Moyen terme
Pathologie
d’accumulation (Pb)
Long terme
Dégénératives,
cancérigènes
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Cancer et Environnement

Cinq catégories « Substances ( sources) cancérogènes » Génotoxiques (altération directe de l’ADN)
Cinq catégories
« Substances ( sources) cancérogènes »
Génotoxiques (altération directe de l’ADN)
hypothèse d’absence de seuil ;
action sur l’ADN ne peut pas être clairement écartée. Par
principe de précaution, l’hypothèse d’absence de seuil est
conservée ;
à des doses d’essais supérieures aux doses maximales
tolérables (DMT) ou pour lesquelles une action indirecte sur le
génome est avancée.
action sur l’ADN repose sur un mécanisme aneugène ou
clastogène.
Non génotoxiques : hypothèse de construction à seuil
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© I.G. 2015 Evaluation du potentiel cancérogène et génotoxique Etudes épidémiologiques Etudes chez l’animal
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Evaluation du potentiel cancérogène et génotoxique
Etudes épidémiologiques
Etudes chez l’animal
Tests de génotoxicité
Etudes toxicologiques à doses répétées
Etudes de toxicocinétique
Propriétés physicochimiques
Relations (quantitatives) structure-activité
Effets de synergie
Omics
- Genomics, transcriptomics, proteomics, metabonomics
- Analyse précoce et spécifique des effets d'une substance chimique sur l'organisme
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L’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS) Début années 80 « Académie des sciences des USA
L’évaluation quantitative des risques sanitaires
(EQRS)
Début années 80 « Académie des sciences des USA »
Objectifs :
éclairer la gestion des risques
fournir une estimation d’un risque pour la santé humaine dans le
cadre des expositions chroniques, de faible intensité, aux agents
dangereux présents dans l’environnement.
Méthode de référence : procédures réglementaires d’étude d’impact
Support scientifique à l’édition de valeurs guides de qualité des milieux,
de seuils réglementaires ou encore d’objets pour la décontamination
des sols pollués.
Répondre aux interrogations « spécifiques et précises » de populations
vivant, à une échelle locale, des situations environnementales dégradées
(sources naturelles : Radon).
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© I.G. 2015 L’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS) 2 résultats immédiats : [Modèles
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L’évaluation quantitative des risques sanitaires
(EQRS)
2 résultats immédiats :
[Modèles mathématiques]
Modèle de Kinney
Excès de Risque Individuel (ERI)
Quotient de Danger (QD) < 1
Connaissant l’effectif de population exposée, on peut calculer :
Nbre cas attendus de maladie
Et/ou % population susceptible d’être touché par une pathologie
une expression populationnelle des conséquences de santé de
l’exposition considérée, encore appelée Impact Sanitaire.
EQRS pourra être mise en œuvre pour étudier l’Impact Sanitaire des
risques cancérogènes dans la population tunisienne.
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L’évaluation quantitative des risques sanitaires « EQRS » Préconisée par National Research Council Américain en
L’évaluation quantitative des risques sanitaires
« EQRS »
Préconisée par National Research Council Américain en 1983
une démarche en 4 étapes :
1. Identification des dangers
2. Définition des relations dose-réponse
3. Evaluation de l’exposition
4. Caractérisation des risques
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© I.G. 2015 L’évaluation quantitative des risques sanitaires « EQRS » 2 premières étapes visent
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L’évaluation quantitative des risques sanitaires
« EQRS »
2 premières étapes
visent à caractériser le danger
Objectif : proposer des Valeurs Toxicologiques de Référence ou VTR
(données disponibles sur les substances considérées )
Une VTR
un indice toxicologique
établir un lien entre une exposition à une substance toxique
et un effet sanitaire néfaste.
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L’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS) VTR Spécifiques Construction = f(C,H) durée
L’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS)
VTR
Spécifiques
Construction = f(C,H)
durée d’exposition
Connaissances
(aiguë, subchronique ou chronique)
Hypothèses formulées
voie d’exposition
« Mode d’action des substances »
(orale, respiratoire ou cutanée)
Sans
à
sous groupe à risque
seuil de
seuil de
dose
dose
(enfants par exemple)
Cancérogène
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© I.G. 2015 2 approches EQRS Qualitatives (semi-quantitatives) Quantitatives Gabes, 08.09.2015 Imed Gargouri 16/39
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2 approches EQRS
Qualitatives
(semi-quantitatives)
Quantitatives
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Cancer et Environnement

Schéma d’aide à la décision sur l’hypothèse de construction des VTR cancérogènes applicable pour les
Schéma d’aide
à la décision
sur l’hypothèse de
construction des
VTR cancérogènes
applicable pour les
substances dont l’effet
cancérogène chez
l’homme est suspecté
voire prouvé
VTR
VTR
Sans
à
seuil de
seuil de
dose
dose
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schéma proposé par Bolt et al. (2004)
© I.G. 2015 Identification et construction des doses repères NOAEL et LOAEL NOAEL : No
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Identification et construction des doses repères
NOAEL et LOAEL
NOAEL : No Observed Adverse Effect Level
LOAEL : Lowest Observed Adverse Effect Level
BMD : BenchMark Dose
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NOAEL et LOAEL LOAEL (Lowest observed adverse effect level) : la première dose testée, dans
NOAEL et LOAEL
LOAEL (Lowest observed adverse effect level) : la première dose
testée, dans l’ordre croissant, qui produit un effet – considéré comme
néfaste – d’une intensité ou d’une fréquence présentant une différence
statistiquement significative avec le témoin (dose nulle)
NOAEL (No observed adverse effect level) : la dose testée ne
produisant pas d’effet statistiquement significativement différent du
témoin, et immédiatement inférieur au LOAEL
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© I.G. 2015 Relation dose-réponse et de recherche du LOAEL Lorsque la première dose testée
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Relation dose-réponse et de recherche du LOAEL
Lorsque la première dose testée (D1) conduit déjà à un effet significativement
différent du témoin, il n’est pas possible de définir un NOAEL. Ce type
d’expérimentation ne devrait pas a priori être retenu pour la construction
d’une VTR car rien ne dit qu’une dose inférieure au LOAEL (D1) ne produit
pas déjà un effet significatif.
Cette démarche assure donc que le LOAEL produit un effet sans qu’il soit
quantifié, mais ne garantit en rien l’innocuité du NOAEL.
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Critiques NOAEL et LOAEL Approches remises en cause ces dernières années par la communauté toxicologique
Critiques NOAEL et LOAEL
Approches remises en cause ces dernières années
par la communauté toxicologique (AESA, 2009)
Plusieurs raisons, notamment :
LOAEL et NOAEL : des concentrations testées et leurs valeurs
numériques sont très dépendantes du protocole expérimental ;
Leurs valeurs dépendent aussi directement de la taille des échantillons.
La capacité d’une expérimentation à distinguer un effet entre une
dose et le témoin augmente avec la taille des échantillons.
Si les échantillons utilisés sont de faible taille, le risque est alors plus
élevé que le NOAEL produise un effet (risque de deuxième espèce) ;
Plus l’expérience est de faible qualité, plus le NOAEL est élevé, ce qui
n’est pas protecteur pour la santé publique ;
Ces valeurs ne disposent pas d’intervalle de confiance ni d’un niveau de
précision ou d’un ordre de grandeur sur leurs incertitudes ;
Les niveaux d’effet du LOAEL et du NOAEL, par définition non existant
donc non détecté, ne sont pas connus.
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© I.G. 2015 BMD (BenchMark Dose) Objectif de la démarche d’une BMD : estimer la
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BMD (BenchMark Dose)
Objectif de la démarche d’une BMD :
estimer la dose correspondant à un niveau ou à un
pourcentage de réponse supplémentaire par rapport
au témoin.
Ce niveau ou pourcentage appelé benchmark response
level (BMR) est fixé au préalable.
majoritairement la BMDL : la limite < I.C. à 90% ou
95% de la BMD, considérée comme dose critique
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Relation Dose-Réponse et définition de la DMDL Réponse Dose Gabes, 08.09.2015 Imed Gargouri 23/39 ©
Relation Dose-Réponse et définition de la DMDL
Réponse
Dose
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Imed Gargouri
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© I.G. 2015 Valeurs guides de l’OMS pour la qualité de l’air intérieur : le
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Valeurs guides de l’OMS pour la qualité de l’air
intérieur : le cas de plusieurs polluants
2010
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Cancer et Environnement

Risque cancérogène Présence d’Arsenic dans l’eau de distribution de la commune de Touet-de-l’Escarène
Risque cancérogène
Présence d’Arsenic dans l’eau de distribution de la commune de
Touet-de-l’Escarène
Evaluation Quantitative des Risques Sanitaires
Rapport Décembre 2003
Démarche d’ERS : 4 étapes conceptuelles
1. Identification des Danger
2. Détermination des Doses-Réponses
3. Evaluation des expositions
4. Caractérisation du Risque
VTR pour l’arsenic : Exposition chronique (voie orale)
1. Effet Systémique
DJT : 0,3 µg/kg*J
2. Effet Cancérogène
ERU : 1,75 10 -3 (µg/kg*J) -1
Evaluation Exposition/Caractérisation du Risque
Effet
non cancérogène
Effet cancérogène
QD
DJE tot
Consommateur
(µg/kg*j)
(<1)
ERI
OMS : R. Acceptable (10 -5 )
Moyen
2,96
9.9
4,9 10 -3
Extrême
4,14
13,8
6,9 10 -3
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© I.G. 2015 Risque Toxique Résidus médicamenteux et risques sanitaires d’origine hydrique Michel JOYEUX
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Risque Toxique
Résidus médicamenteux et risques sanitaires d’origine hydrique
Michel JOYEUX
Environnement, Risques & Santé, Vol.5, n°4, juillet-août 2006
Réglementation : Sce qualité Eau sur les composés
Industriel
Nouvelles problématiques
Agricol
Résidus médicamenteux
- présence Cte
- [C] (Faibles Doses)
Europe : Milliers principes actifs
(Kgs à Tonnes/an)
Résidus médicamenteux
Effets sanitaires Potentiel ??
EQRS : difficile
Substances Non génotoxiques
VTR (DJT: OMS, RfD: US EPA)
Pas VR d’exposition chronique Bases
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Cancer et Environnement

Autres rapports Exposition chronique à l’arsenic hydrique et risques pour la santé Bilan des données
Autres rapports
Exposition chronique à l’arsenic hydrique et risques pour la santé
Bilan des données épidémiologiques
Évaluation quantitative des risques sanitaires en Auvergne
Rapport octobre 2002
Étude de la mortalité et de l’incidence des cancers dans la zone de
restriction d’usage de l’eau de la nappe phréatique autour du site industriel
Solvay à Tavaux, Jura
F. Clinard
Rapport Novembre 2007
Incidence des cancers dans la population exposée à la pollution de la
nappe phréatique au Nord-Ouest de Mulhouse de 1988 à 2002
S. Raguet et al
Rapport mai 2010
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© I.G. 2015 Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et
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Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse
critique des stratégies d’intervention
Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels
Rapport Décembre 2004
EVALUATION
MODÈLES D’ANALYSE DE RISQUE (Samet, 1989)
Modèle humain : milieu professionnel (études chez les mineurs)
« Probabilité de mourir d’un cancer du poumon dans diverses
conditions d’exposition » :
- l’effet du tabagisme, de l’âge, du temps de latence du cancer du poumon
- les hypothèses et les méthodes de calcul
Indice Quantitatif
des effets de l’exposition résidentielle au radon
(Nero, 1983; Cohen, 1986; NCRPM, 1984; NRC,1988; Lubin et al., 1995; NRC, 1998)
Modèles du BEIR
(Committees on the Biological Effects of Ionizing Radiations)
National Research Council Américain
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Cancer et Environnement

Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse critique des
Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse
critique des stratégies d’intervention
Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels
Rapport Décembre 2004
Gabes, 08.09.2015
Imed Gargouri
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© I.G. 2015 Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et
© I.G. 2015
Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse
critique des stratégies d’intervention
Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels
Rapport Décembre 2004
Gabes, 08.09.2015
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Cancer et Environnement

Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse critique des
Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse
critique des stratégies d’intervention
Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels
Rapport Décembre 2004
Gabes, 08.09.2015
Imed Gargouri
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© I.G. 2015
© I.G. 2015 Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et
© I.G. 2015
Le Radon au Québec : Evaluation du risque à la santé et analyse
critique des stratégies d’intervention
Direction des risques biologiques, environnementaux et occupationnels
Rapport Décembre 2004
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Cancer et Environnement

Canevas dans l’étude d’Impact Identification des dangers Effets attribuables et Relation Dose- effets cumulés
Canevas dans l’étude d’Impact
Identification
des dangers
Effets
attribuables et
Relation Dose-
effets cumulés
Réponse
EQRS
CANCER
Caractérisation
Evaluation de
du risque
l’exposition
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© I.G. 2015 Le modèle du Réseau Français « Plan Cancer » Gabes, 08.09.2015 Imed
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Le modèle du Réseau Français
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DHmPE

Journée de formation Interrégionale

Cancer et Environnement

Exemple Réseau Français « Plan Cancer » Gabes, 08.09.2015 Imed Gargouri 35/39 © I.G. 2015
Exemple Réseau Français
« Plan Cancer »
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Imed Gargouri
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© I.G. 2015 Et nous ? Gabes, 08.09.2015 Imed Gargouri 36/39
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Communiqué de presse

Maisons-Alfort le 2 juillet 2009

L’Afsset rend son avis sur le lien entre cancers et environnement

L’Afsset publie ce jour un avis sur les liens entre cancers et environnement et formule

ses propositions pour relancer une dynamique de prévention des cancers futurs. Elles reposent sur une approche fondée sur le risque, un ciblage des expositions, et sur des

recommandations de recherche.

L’incidence des cancers a augmenté de 20% tandis que la mortalité a diminué de 20%. L’Afsset avait

commandité en 2005 une expertise collective à l’INSERM sur les 9 types de cancers dont l’incidence a

hémopathies malignes ; sein ; testicule ; thyroïde ;

mésothéliomes ; tumeurs cérébrales ; ovaire ; prostate). L’INSERM a mobilisé 40 chercheurs pour analyser 1800 articles de la littérature scientifique et a rendu public en octobre 2008 un rapport de 900 pages.

le plus augmenté en 25 ans (poumon ;

Pour ce nouvel avis, l’Afsset s’est fondée sur ces travaux des chercheurs et sur ses propres travaux sur des cancérogènes particuliers (amiante, formaldéhyde, particules, benzène…). Elle a cherché à confronter les positions des parties compétentes en auditionnant 17 organismes scientifiques et 21 personnalités de la science, des mondes professionnels, des associations et du monde judiciaire, des sciences socio-économiques et des lanceurs d’alerte. Cette ouverture à la société civile constitue une première dans ce domaine.

1. La part de l’environnement est substantielle dans la genèse des cancers. Une politique

de prévention doit s’attaquer aux risques encore débattus de cancers et non pas se limiter aux seuls risques avérés. Les seuls risques avérés n’expliquent que très peu de cancers (par exemple le couple amiante- mésothéliome ou tabac-cancer du poumon…) et beaucoup de cancers restent largement non expliqués. Les travaux scientifiques les plus récents suggèrent qu’ils doivent être reliés à un jeu extrêmement complexe d’interactions entre facteurs génétiques, expositions environnementales, facteurs comportementaux et vieillissement. De plus les inconnues scientifiques sont très nombreuses sur ces risques encore débattus. Dans ce contexte faire l’impasse sur les risques débattus est impossible et l’Afsset considère que cette situation justifie pleinement que l’approche de prévention se double d’une approche de précaution. La recherche devra donc de plus en plus croiser les disciplines pour mieux expliquer et comprendre les liens entre environnement et cancer. Par exemple l’approche épidémiologique devra s’enrichir de l’apport de nombreuses disciplines (toxicologie, expologie, sciences sociales et économie…)

2. Pour ce qui concerne la gestion des risques, l’Afsset confirme l’intérêt de l’approche

réglementaire actuelle fondée sur les dangers des substances, mais elle demande de la compléter par une approche sur les risques. La réglementation donne des outils pour engager des obligations de substitution ou de suppression de cancérogènes avérés. Mais elle est relativement démunie pour traiter de cancérogènes classés moins dangereux. Or de tel cancérogènes peuvent concerner une très large population exposée. C’est le cas, par exemple du dichlorométhane, classé en catégorie 3 par manque de données suffisantes mais qui n’est pas indemne de tout soupçon sur l’animal. Or il est utilisé largement, à 11.000 tonnes par an en France. L’Afsset recommande dans ce genre de cas que les logiques de recherche de substitutions, de définition de valeurs de références et de réduction de l’exposition soit plus développées. Elle vient ainsi de publier une valeur limite d’exposition professionnelle sur le dichlorométhane plus protectrice. Elle met aussi à disposition des industriels un site www.substitution- cmr.fr pour encourager la diffusion des expériences réussies de substitution. L’approche par l’évaluation des risques sanitaires permet de mettre l’accent sur les expositions, de hiérarchiser les sources de plus fortes expositions et de traiter les sources de plus fortes expositions. La recherche devra alors se développer sur l’expologie (science de l’exposition aux agents à risque).

Elle devra également développer les indicateurs précurseurs de cancers, comme les biomarqueurs qui permettent de reconstituer une exposition ou de détecter des signes avant coureurs de cancer.

3. L’Afsset encourage le développement d’une approche socio-économique. Face aux

incertitudes multiples et aux inconnues qui entourent la question des liens entre cancers et environnement, une implication de la société est nécessaire. Le débat entre sciences sanitaires et sciences sociales permettra de progresser plus rapidement sur les déterminants des expositions (en partie liées à des inégalités sociales). L’approche coût-bénéfice permet d’éclairer le décideur et parfois d’identifier des opportunités manquées de prévention. Par exemple la prise en compte des fibres fines et courtes d’amiante par la réglementation, proposée par l’Afsset, permettra d’économiser des indemnisations des victimes de l’amiante, dont le total est lourd pour la collectivité.

Pour joindre le Service de presse de l’Afsset :

Céline Delysse: 01 56 29 16 09 Nathalie Lonnel : 01 56 29 13 77 Par écrit - presse@afsset.fr

Pour connaître nos travaux, nos saisines, notre programme de travail Les sites de l’Afsset :

www.afsset.fr www.substitution-cmr.fr (nouveau) www.observatoire-pesticides.gouv.fr www.sante-environnement-travail.fr

Méthodes et limites d’évaluation du potentiel cancérogène des facteurs environnementaux

Cette évaluation est basée sur la combinaison des connaissances scientifiques obtenues à partir de plusieurs types d’études : épidémiologiques, cliniques, expérimentales in vivo, ex vivo, et in vitro, au niveau génétique ou cellulaire, etc. Cette évaluation est en constante évolution en raison de l’amélioration des techniques et de la diffusion élargie des données issues des études et des recherches : mesures des expositions et des incidences, observations cliniques, résultats expérimentaux, etc. De ce fait, la classification d’un agent dans une catégorie de cancérogènes n’est pas définitive et peut évoluer dans le temps.

1 L’approche épidémiologique L’épidémiologie est la discipline majeure pour l’évaluation du risque de cancers attribuables à des facteurs environnementaux pour l’homme. Elle correspond en effet au plus fort niveau de preuve dans le cas d’études de cohortes prospectives ou historiques puisqu’elle permet de mettre en évidence une augmentation significative du risque de cancer chez des sujets exposés. Ces études indiquent une probabilité d’association entre une exposition à un ou plusieurs facteurs environnementaux et la survenue d’un cancer. Cette probabilité d’association s’exprime par des paramètres qui dépendent du type d’étude épidémiologique.

Les deux paramètres principaux utilisés sont le risque relatif et le risque attribuable. Le risque relatif indique par combien le risque de cancer est multiplié chez une personne exposée par rapport à une personne non exposée. Le risque attribuable va exprimer quelle est la proportion des cancers qui peuvent être attribués à l’exposition à un facteur particulier. Les fractions attribuables sont beaucoup plus délicates à calculer que les risques relatifs et donc sujettes à controverse, certains auteurs en récusant même l’utilité.

Ces deux paramètres de risque relatif et de risque attribuable sont donnés avec un seuil de significativité statistique, choisi par les auteurs, et qui est au plus de 5%. Ce seuil indique la probabilité de se tromper, c'est-à-dire la probabilité que l’hypothèse testée dans l’étude apparaisse comme vraie alors qu’elle est fausse.

Il faut noter qu’il est souvent difficile de calculer ces risques pour la majorité des agents environnementaux étudiés à cause des incertitudes sur plusieurs des éléments nécessaires à une estimation fiable de ces risques. En particulier, la mesure des niveaux d’exposition de la population aux agents étudiés avec un haut niveau de fiabilité, requiert des

moyens conséquents et difficiles à réunir. Ceci explique souvent les différences entre les résultats publiés.

Cette difficulté d’évaluation des niveaux d’exposition environnementale existe dans toutes les études épidémiologiques. Ceci est vrai aussi bien pour les expositions présentes ou à venir (dans le cadre des études de cohorte par exemple), que pour l’évaluation des expositions passées.

En termes de santé publique, un cancérogène associé à un risque relatif très faible, mais qui donne lieu à une exposition très répandue dans la population, pourra être responsable d’un nombre de cancers plus important qu’un cancérogène beaucoup plus puissant qui donne lieu à une exposition peu répandue.

D’où l’importance, déjà évoquée, des mesures ou des estimations des expositions, avec une caractérisation et une quantification aussi précise que possible, en particulier pour les expositions passées (cumulées ou non), mais aussi pour les multi-expositions. Cela nécessite d’identifier les paramètres chimiques et biologiques les plus pertinents qui permettent la meilleure estimation possible des expositions. Un effort de recherche est fait en sens. Il faut le développer.

Par ailleurs, une difficulté supplémentaire peut se présenter si le composé d’origine n’est pas lui- même le cancérogène actif, car des modifications métaboliques aboutissent parfois à la production dans l’organisme de formes plus actives. De plus, lorsque les métabolites, plus que les composés primitifs, sont en cause, les variations interindividuelles peuvent être plus importantes.

L’ensemble de ces considérations contribuent aux difficultés de mesure des expositions à partir des seules données disponibles, souvent peu précises et lacunaires. Ceci est encore plus ardu pour des expositions à faibles doses, dites « environnementales ». Dans ce cas, il est nécessaire de disposer de données fiables recueillies à partir d’échantillons de grande taille pour avoir une puissance statistique suffisante.

2 Critères de causalité Une association statistiquement significative retrouvée dans plusieurs études concordantes ne suffit pas pour établir le caractère causal d’une relation. D’autres critères sont nécessaires. Ce sont les « critères de causalité ». Ils ont été définis dans les années 1950 par Bradford Hill et sont encore utilisés aujourd’hui. Leur pertinence demeure, même si certains doivent être

envisagés

avec

plus

de

circonspection

non génotoxiques, il est généralement admis

qu’autrefois.

Le premier critère est celui de la force de l’association entre l’exposition et la survenue de la maladie. Plus elle est élevée, plus la probabilité de causalité est forte. Cela n’implique pas qu’une association faible ne puisse pas être causale, mais cela nécessitera une discussion plus fine d’autres critères, en particulier pour éliminer l’influence éventuelle de facteurs de confusion.

Les principaux autres critères qui permettent d’estimer les liens de causalité, comprennent :

l’existence d’une dose en dessous de laquelle les effets ne sont pas observables– on parle alors d’une toxicité à seuil de dose.

La détermination de la relation entre une exposition à faible dose, à un agent environnemental, et un effet cancérogène, est difficile chez l’homme. En effet, pour un grand nombre de facteurs cancérogènes débattus, l’exposition observée, est, d’une part à des niveaux très faibles, et d’autre part, la durée des expositions pour lesquelles on dispose de données fiables, est limitée.

La relation dose-effet : plus le niveau d’exposition est élevé, plus l’effet mesuré doit être marqué.

La temporalité : l’exposition doit précéder l’effet.

La spécificité de l’association : une maladie particulière est associée à une exposition précise, critère souvent difficile à remplir pour les pathologies plurifactorielles telles que les cancers.

La reproductibilité des résultats : l’association

doit être confirmée par d’autres études comparables. La plausibilité biologique : la possibilité d’expliquer par des mécanismes biologiques les résultats observés. La cohérence biologique : les résultats doivent être cohérents avec d’autres résultats obtenus par d’autres types d’études (cliniques, expérimentales, etc.)

3 Mécanismes d’action cancérogène et effets aux faibles doses Le potentiel cancérogène d’un agent peut s’exercer soit via un mécanisme d’action principal génotoxique (direct ou après métabolisation) soit via un mécanisme non génotoxique impliquant d’autres voies de toxicité : mécanismes épigénétiques, modification des signaux cellulaires, induction d’un stress cellulaire, perturbation endocrinienne… Cette distinction entre cancérogènes génotoxiques et cancérogènes non génotoxiques, encore largement utilisée, tend à s’estomper car les données récentes montrent que ces mécanismes sont souvent intriqués et peuvent s’exercer pour un même agent simultanément ou consécutivement.

Pour les agents considérés comme des cancérogènes génotoxiques, il est généralement admis que leur toxicité puisse s’exercer même pour de très faibles doses et une dose seuil en dessous de laquelle aucun effet cancérogène ne peut être observé ne peut pas être déterminée – on parle dans ce cas d’une toxicité sans seuil de dose. Cette toxicité s’exprime le plus souvent avec un temps de latence (entre le début de l’exposition et la manifestation de l’effet cancérogène) très long. Pour les cancérogènes

4 Extrapolation des résultats obtenus en toxicologie expérimentale. Les études de toxicité expérimentale ont permis d’améliorer considérablement les connaissances sur les mécanismes d’action d’un grand nombre de substances toxiques en général, et cancérogènes en particulier. Ainsi, il est généralement admis que lorsqu’une substance a un effet avéré chez deux espèces animales, on peut considérer qu’elle peut avoir un effet comparable chez l’homme, sauf lorsqu’il est démontré que les mécanismes d’action métaboliques mis en évidence ne peuvent pas se produire chez l’homme.

Les recherches toxicologiques ont notamment pour but d’établir la vraisemblance biologique d’un effet cancérogène. La mise en évidence des mécanismes d’action des agents cancérogènes a recours à un ensemble de modèles expérimentaux qui sont nombreux et diversifiés :

tests in vitro, ex vivo, et in vivo.

Ces tests sont bien caractérisés pour les agents génotoxiques (protocoles standardisés, résultats reproductibles…) alors que pour les agents non génotoxiques, les protocoles sont moins bien structurés et les résultats des essais dépendent souvent du niveau d’expertise de chaque laboratoire et de la pertinence des modèles cellulaires et des modèles animaux utilisés. De plus, certaines substances peuvent avoir un mécanisme génotoxique dans un processus cancérogène donné et un autre mécanisme non génotoxique dans un autre processus.

Les études de toxicité expérimentale permettent donc de prédire dans un certain nombre de cas les effets de ces substances cancérogènes chez l’homme. La transposition à l’homme des résultats obtenus en toxicologie expérimentale est clairement établie dans certains cas, elle est difficile dans d’autres.

Extrait du Rapport Cancers et Environnement

Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail JUILLET 2009

Proposition :

Plan National Cancer et Environnement

Axe de recherche

Evaluation Quantitative du Risque Cancérogène dans la population Tunisienne

Imed Gargouri (MD - PhD)

Imed.Gargouri@fmsf.rnu.tn

Imed Gargouri (MD - PhD) Imed.Gargouri@fmsf.rnu.tn Faculté de Médecine de Sfax / Laboratoire « Eau, énergie

Faculté de Médecine de Sfax / Laboratoire « Eau, énergie et environnement », Ecole Nationale d’Ingénieurs de Sfax

Université de Sfax, TN

Dans le cadre de l’évaluation du risque, nous proposons une démarche d’évaluation de l’impact sanitaire des expositions aux polluants classés cancérogènes. Il s’agit de l’évaluation quantitative des risques sanitaires (EQRS). Cette méthode permet d’éclairer la gestion des risques aux produits cancérogènes et visant à fournir une estimation du risque pour la santé humaine dans un contexte d’incertitude scientifique, en particulier dans le cadre des expositions chroniques, de faible intensité, aux agents dangereux présents dans l’environnement.

Conventionnellement, la démarche se compose de quatre étapes : (i) l’identification des dangers, (ii) l’estimation de la relation dose-réponse, (iii) l’estimation des expositions et (iv) la caractérisation des risques. Chaque étape requiert une évaluation scientifique visant à produire une synthèse des connaissances disponibles débouchant sur un bilan de ce qu’on sait, de ce qu’on ignore et de ce qui reste douteux. Les deux indicateurs calculés à l’issue de cette démarche sont un quotient de danger (QD) et un excès de risque individuel (ERI). Ils sont les deux résultats immédiats de cette EQRS. C’est à partir de ces deux indicateurs, et en tenant compte de la population concernée, qu’un impact sanitaire (IS) proprement dit peut être calculé.

Dans les pays développés, ses domaines d’application se multiplient. L’EQRS est devenue la méthode de référence dans le cadre des procédures réglementaires d’étude d’impact et sert de support scientifique à l’édition de valeurs guides de qualité des milieux, de seuils réglementaires. Elle est maintenant de plus en plus utilisée pour répondre aux interrogations spécifiques et précises de populations vivant, à une échelle locale, des situations environnementales « dégradées ».

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Lutter contre le CANCER Mission inter Institutionnelle
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