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MedeUIri, 8 de diciembre de 1999 )77

N -
LIvCOrO
MARIA PATRICIA CASTANO bE R
Abogadcx

En respuesta a su comunicación fechada ci 23 de Noviembre de 1.999 y


recibida en ml consultorlo ci 7 de biciembre del ano en curso, cloy respuesta a
algunus de sus interrogantes. No puedo responder otros pues no tengo acceso
a la historia y no me ilegaron los apartes a los que hace referencia to
comunicoción.

Ante las grandes dificuitades en hacer justicia, pues ella fue creada y es
aplicada por los seres humanos que como tal son falibles, espero pueda
corttribuir a lograr un mejor entendimiento de esta realidad puntuol y de
esa manera hacer justicia.

1. Teniendo en cuento to remisión con la que Ilego la paciente del ISS parc
video laparoscopia operatoria... Ox sIndrome odherencial pélvico, considera
usted que médicamente se justificaba hacerle dicho procedimiento a la
paciente. Explique.

No tengo acceso a la historia ni alguno de sus apartes, por lo tanto no puedo


contestar claramente esta respuesta.. Lo que si puedo agregar es que
pacientes con dolor pélvico que no mejoran con tratamiento medico esta
indicado practicarles laparoscopia operatoria para tiberarles las adherencicis y
de esta manera mejorarles su mcnifestccián dolorosa.
ç7
2. Cuando se encuentra indicado la reaIización de este procedimiento. Se
encuentra indicado cuando hay sIntomas que con la historia clIriica y otra
ayudas diagnosticas no han podido ser aclorados y ademus en pacientes con
sospecha de alguna patologla pélvica que no ha mejorado con tratamiento
medico.

3. Cuales condiciones de salud de una paciente o cuales antecedentes


hacen que no sea recomendable la practica de este procedimiento.

Hago referencia cii libro diagnostic and operative gynecologic laparoscopy de


Victor Gomel y Patrick J. Taylor. 1995. Pag 68 anexo fotocopia.

Contraindicaciones para la laparoscopia diagnostica que se puede


aplicar a cualquier laparoscopia operatoria

Contrai ndicaciones mayores


Enfermedad severa card iorespi rotor ia
Hernia abdominal grande y hernia diafragmatica
Peritonitis generalizada
Obstruccián intestinal severa
Inexperiencia del cirujano

Contraindicaciones relativas (Son circunstaricias en las cuales, aurque


indicadas, la laparoscopia debe hacerse con mas cuidado que lo usual)
Cirugla abdominal anterior
Enfermedad inflamatoria del intestino. Enfermedad de cronh e ileitis regional
Obesidad extrema
Embarazo intrauterino
Grandes masas abdominales
besplazamiento o árganos muy crecidos
4. Es la perforoción intestinal uno de los riesgos de este procedimiento.

Si es una de las complicaciones reportadas en la literatura. Ver capitulo


26 del libro mencionado.

Hay dos tipos de perforaciones intestinales que se pueden presentar. Una es


cuando los intestinos estdn pegados al sitio por donde entra el trocar principal
y al hacer la incision quircirgica como no se ye la entrcida es posible herir el
intestino La otra posibilidad de herir los intestinos es cuando una de las
fuentes de energIa usadas lastime uno de los intestinos.

5. En caso de ser positiva su respuesta anterior, sirvase indicar si este riesgo


es de comiTh ocurrencia dentro de la practica de la laparoscopia y si era un
riesgo que podia considerarse aumentado en to. paciente.

No puedo responder si la paciente tenia aumentado el riesgo pues no


tengo acceso a la historia ni alguno de sus apartes.
El riesgo en general se puede presentar y es de una ocurrencia baja en
procedimientos menores y ligeramente mas altos en procedimientos mayores.

6. Algunas condiciones del organismo pueden facilitar o propiciar la


ocurrencia de este riesgo.

Si algunas condiciones hacen este riesgo mas probable. Por ejemplo tener un
antecedente de una peritonitis previa, tener enfermedad inflamatoria
intestinal, el tener una cicatriz mediana en el abdomen.

7. Es la ileitis regional una causa endogeno que facilita Ia ocurrencia de


lesion intestinal...............
Si la ileitis regional produce una enfermedad intestinal que dificultad La
cicatrización del tejido del intestino favorecierido las fistulas y ademas
de el puede producir adherencias intestiriales que es un factor de riesgo
para producir una lesion intestinal.

Seria importarite corisultar un gastroenterologo que son expertos en la


enfermedad Ilamada ileitis regional.

8. Es posible evitar esta lesion en un caso como el de la paciente.

Las lesiones son posibles evitarlas cuando se toman todas las medidas del caso.
Pero a veces a pesar de tomar todas las medidas del caso se pueden presentar
estas complicaciones.

9. 10. be considerarse una posibilidad laterite, la lesiOn intestinal por la


realización de este procedimiento en forma cerrada, es entonces recomendable
acudir en casos ...........

A pesar que ha sido recomendad como practica para evitar estas


complicaciones, algunos servicios de laparoscopia a nivel mundial no la tienen
dentro de su practica pues con ella también se presenta esta complicación. Ver
libro mencionado pag. 64 Alternativas de aproximaciOn. Laparoscopia abierta.

Mientras esta técnica debe al menos teóricamente disminuir el


riego comparandola con la laparoscopia tradición, danos
intestinales han sido reportados que ocurren al tiempo de entrar
al peritoneo. Por esta causa nosostros no estamos convencidos
de las ventajas de esta técnica y no la hemos introducido en
nuestra practica

11. Es posible médicamente en casos como el planteado no advertir la


lesion en el intestino inmediatamente.............
12. Puede manifestarse tardIcimente el tipo de lesiOn como Ia que sufriO
Las lesiones en el intestino se pueden presentar de dos maneras. La primera un
daio directo con el trocar a con los materiales que se usen para manipular las
vIsceras este daFlo se puede observar con el kiparoscopio.

El segundo tipo de daFlo que se presenta es con las energIas usadas para
cortar o cauterizar. Me explico una pequefia chispa puede saltar a cualquier
viscera que esta fuera del control del campo visual del operador y por Ia tanto
no observarse a puede estar deritro del campo visible para €1 operador y ser
tan pequeFia que no se yea. Esta pequeFia quemadura evolucionci como
cualquier quemadura cicatriza espontdneamente y no detectarse dicho daFlo o
la otra manera es que exista un defecto en la cicatrización y se forme con los
dIas una pequefia fistula intestinal por donde sale el liquido fecal contaminado
con bacterias y si no se corrige adecuadamente puede Ilevar a una peritonitis.
Este caso se demora para dar sIntomas entre 3 y 7 dIes.

13. bespués de la realización del procedimiento de laparoscopici es


recomendable médicamente dar de alta a la paciente y enviarla a la casa
con instrucciones,

Si para el cirujano fue una cirugla sin complicaciones, es lo que se recomienda


dar de alta y explicarle ya sea previamerite a la cirugla a la paciente, o
posterior a la cirugia a sus familiares sobre los signos de alarma por los cuales
debe consultar fiebre, dolor que no cede a los analgésicos, vomito que persista
después de las primeras 24 horas, sangrado por la herida quirtirgica.

14. Cuando un paciente presenta dolor después de Ia realización de


una kiparoscopia cerrada, es recomendable médicamente Ilevarla de
inrnediato....................

Mi concepto es que no. Toda paciente después de una laparoscopia presenta


dolor importante que amerito onalgésicos ya sean intravenosos,
intremusculeres u orales por ser una cirugIa muy dolorosa. Si el dolor no
mejora después de las primeres hares o por el contrario empeora se deben
hecer endlisis complementerios para buscar la cause de esa alteración en el
postoperatorio y definirla.
15. Algunos signos y sIntomas del postoperatorio normal de una laparoscopia
cerrada y de la filtracián intestinal..........

Los sIrttomas son indistinguibles cuando la herida es pequea en las


primeras 48/72 horas.

*Es
16. difIcil precisar médicamente el diagnostico en estos casos.......

En los primeros dIas el cuadro no es claro pero después si la paciente consulta a


tiempo el cuadro es de mas fdcil diagnostico en las 48/72 hrs siguientes a la
cirugIa.

17. Este tipo de lesiones intestinales tienen un alto indice de mortalidad

Si el diagnostico se hace a tiempo y al paciente no tiene enfermedades


sobreagregadas que empeoren la situación la mortalidad es baja.
Si el diagnostico se hace tardlo y hay enfermedades sobreagragadas el
pronostico se vuelve mas sombrIo.

18. Cuc&les compticaciones o corisecuencias puede generar una peritonitis....

Cucindo es una peritonitis bacteriana secundaria a una herida intestinal puede


generar acorto pkizo una septicemia con las complicaciones inherentes a ella
que son una falla multisistemica de otros órganos y si no se resuelve a la
muerte de la paciente.

A largo plazo puede Ilevar a adherenciczs pélvicas y a obstrucciones


intestinales a repeticián.

19. El resultado final de la evolución de un paciente con peritonitis, solo


depende de la atención.................
El diagnostico y el tratamiento adecuado de un peritonitis es indispensable

pare lograr un buen resultado.

Hay otros factores muy importantes que no dependen exciusivamente del


acto medico como son el estado nutriciortal, inmunologico y enfermedades
sobreagragadas que pueden influir en el resuitado final.
20. Puede Ilegar a morir una paciente que haya hecho peritonitis asi
reciba la mejor atención medico asistericial........
Si puede Ilegar a fallecer pues si se presentan complicaciones como la falla
muitisistemica que implica un dafIo generalizado de otros órganos por las
toxinas de las bacterias, a veces estos danos pueden ser irreparables y Ilevar a
la muerte. A pesar de que se 1€ ofrezcan todos los medios adecuedos ci
paciente.

21. Considera usted que estuvo ajustada o no la ciencia y practice


medica, toda la atencián....................

No puedo contester dicha pregunta pues no tengo acceso a to historia


clInica ni a alguno de sus apartes.

Atentamente

EtJARDO SER
GineC00Q°
ri 9O
EbUARbO SERNA AGUbELO
Gi necoo bstetra
CC 70.552.270
Registro Médi co Nacional 9096-85
Regi stro Medico Departmental 3218
44 Medellin, 11 de diciembre de 1999.

Doctora
Maria Patricia Castaño
Abogada U. de M.

Cordial saludo.

Le envio las respuestas at cuestionarlo elaborado por usted con respecto at caso de la
paciente Luz Elena Londoño Maldonado. Ver anexo.

1. Tenlendo en cuenta la remlslón con la que llegô la paciente del ISS "Para
video taparoscopla operatoria ... " DX sindrome adherenclal pélvico", considera
usted que médicamente se justificaba hacerle dicho
procedimlento a la paciente? Explique.

Si. El sindrome adherencial pelvico sintomático es una de las indicacones


médicas para practicar una video laparoscop ia, porque perm Re diagnosticar Si
existen o no las adherencias y resolver el problema.

2. ICuAndo se encuentra Indicado Ia reallzación de este


procedimlento (videolaparoscopla)?

Existen mUltiples indicaciones para practicar una videolaparoscopia. Este


procedimiento es un acto quirUrgico que se hace para diagnosticar y confirmar
enferniedades sospechadas clmncamente en et abdomen y la pelvis. Permite,
adema, corregir algunas patologlas como las adhere ncias péMcas
quirUrgtcrn ente.

Las adherencias intraabdominaies y pélvicas son susceptibles de corrección


quirUrgica, siempre y cuando sean sintomâticas, o sea, que produzcan dolor o
infertilidad.

3. 4Cu4les condiciones de salud de una paciente o cuales antecedentes


hacen que no sea recomendable la práctica de este procedimlento?
Exphque.

Existen contraindicaciones mayores y menores (absolutas y relativas) para


recomendar o no la pràctica de este procedimiento (taparoscopia)

CONTRA/ND/CAC/ONES MA YORES:
Se refieren a que con cualquiera de las siguientes condiciones no se debe realiza! la
laparoscopia.

> Enerm edai carthorrespiratoria severe.


~1~
Hernia diafragmãtica gigante.
Hernia abdominal gigante.
Peritonitis generalizada. >
ObstrucciOn intestinal.

CONTRA INDICA ClONES MENORES:


Se enumeran para que en Ia cirugia se tengan las precauciones necesarias, de
acuerdo con cada patologia, para evitar complicaciones.

Crugia abdominal previa


Enfennedad inflamatoa del intestino (ileitis regional, colitis ulcerative).
Pacientes muy delgadas o pacientes muy obesas.
Masas intra-abdominates gigantes.
- Embarazo intrauterino.
> Organos abdominates aumentados de tamaño (higado, bazo, etc.).

Referencia: Gomel.

4. 4Es la perIoración intestinal uno de los riesgos de este procedimiento?


En caso afirmativo, sIrvase decir Si se encuentra reportado en la literatura
clentifica. Explique.

La perfc;raciOn intestinal si es uno de los riesgos de la video taparoscopia, el cual se


encuentra reportado como eventual complicaciOn en (a literatura medica.

Referenda: Gomel, A:zi:, Liu.

5. En caso de ser positiva su respuesta anterior, sirvase indicar si este es


un riesgo de comün o de escasa ocurrencia dentro de la práctica de la
laparoscopla y SI era un riesgo que podia considerarse aumentado en Ia
paciente Londoño Maldonado. Explique.

Si. El riesgo de una perforaciOn intestinal es inherenCe a este tipo de


procedimiento, es variable y oscila, segun to reportado en la literatura médica,
entre 0.5 y 3 por mil casos. Las cirugias abdominales previas y enfermedades
inflamatorias del intestino son factores de riesgo que pueden aumentar la
r posibilidad de este accidente quirUrgico.

Referencia: Azziz.

6. 4AIgunas condiciones del organismo de una paclente puede facilltar o


propiciar la ocurrencia de este riesgo? Explique. En caso afirmativo, ,Cuáles
causas endógenas en una paclente pueden facilitar la ocurrencia tie dicho
riesgo? Explique.
SI. Las causas endógenas que pueden aumentar el riesgo de perforacio
intestinal son:
Hernias abdominales.
Peritonitis.
ObstrucciOn intestinal
.- Enfermedad inflamatoria del intestino (ileitis regional, colitis ulcerativa).
Masas abdominales grandes.
Cirugias abdominales previas.

Referenda: Gomel.

7. ZEs la ileitis regional una causa endógena que facilita la ocurrencia de


una lesion intestinal por la realizaciOn de una laparoscopia cerrada? Cree
usted que con los datos conocidos posterlormente sobre la paclente, en
cuanto a su posible ileitis regional, su organismo facildtó Ia. lesion
Intestinal? Explique.

En el paciente que tiene una ileitis regional o una colitis ulcerativa, que son
enfermedades inflamatorias del intestino, si se conoce previamente el diagnostico,
Se debe tener la misma precauciOn que Si tuviese cirugia abdominal previa o
cuatquiera de las condiciones reportadas en la respuesta a la pregunta anterior.

Referenda: Gomel.

7. 4Es posible evitar esta lesion en un caso como el de la paciente Luz Elena
Londoño Maldonado, cuando no se conocian sus antecedentes, ya que ni en su
remislOn, ni en su anamnesis, se relataron?

Màs de la mitad de los traumas intestinales ocurren en pacientes sin factores de


riesgo. Si existen factores de riesgo conocidos, se deben tomar las medidas
necesarias para tratar de evitar el accidente o lesiOn.

Referencia: Azziz.

8. 4De considerarse una posibilidad latente, la lesiOn intestinal por la


realizaciOn de este procedimiento en forma cerrada, es entonces
recomendable acudir en casos como el de la señora Londoño Maldonado a
una laparoscopla abierta? Explique.

La Japaroscopia abierta fue descrita por Hasson, en 1971, con elfin de disminuir los
riesgos de perforaciOn intestinal, pero no se practica de rutina en los servicios de
dirugia ginecolOgica, ya que no ha probado disminuir la tasa de perforaciOn
intestinal.

Referenda: Azziz, Liu.


10. .Realmente se encuentra comprobado clentificamente que la
inserción de técnicas abiertas dismnuyan el riesgo de una lesthn
intestinal? Expi ique.

Muchos reportes publicados en la literalura médica inform an que la frecuencia


de la lesion intestinal parece ser igual, tanto con laparoscopia abierta, coma
con laparoscopia cerrada y permanece todavia incierto silas complicaciones se
reducen haciendo una laparoscopia abierla.

Referencia: Azziz, Liu.

11. jEs posible médicamente en casos como el planteado, no advertir Ia


lesion en el intestino Inmediatamente después de' que se presenta? Explique.

Si. Las laceraciones del intestino pueden pasar inadvertidas durante el


procedimiento quirürgico, a pesar de todos los cuidados del procedimiento.

12. &Puede manifestarse tardiamente el tipo de lesion como la que sufrió


la paciente Londoño Maldonado? Expi ique.

Las laceraciones del intestino, usualmente, se tornan sintomáticas entre 12 y 48


horas después del procedimiento, pew algunas veces el inicio de los sintomas se
puede demorar hasta 1 semana.

Referncia: Azziz.

13. .Después de la reaiizaciOn del procedimiento de laparoscopia es


recomendable médicamente dar de aita a la paciente y enviarla a (a casa con
Inst rucci ones?

La laparoscopia tradiconalmente se consid era un procedimiento ambulatorio y,


normalmente, se envia al paciente a (a casa con instrucciones. SOlo se dejan
hospitalizadas a en observaciOn aquellas paeientes en quienes se haya tenido , una
cornp!icación o se sospeche la misma, de acuerdo con el criterio medico.

14. ZCuando una paciente presenta dolor después de la realizac iOn de una
laparoscopla cerrada, es recomenclable médlcamente Ilevarla de Inmedlato a
cirugia y someterla a una laparotomIa o es prudente asumir una conducta
conservadora, y observar la evoluclón de (a paclente? ExpHque.

La posibilidad de un trauma de intestino delgado debe ser sospechada cuando un paciente se queja de dolor
abdominal aumentado o signos de peritonitis despues de la laparoscopia. Estos pacientes se deben
hospitalizar para observaciOn s terapia conservadora, inciuyendo antibiOticos. Si la paciente falta en
responder en
las primeras 24 horas, se debe realizar de nuevo una laparoscopia o una
laparotomia para investigar el sitlo de una perforciOn.

Referencia: Azziz.

15. 4AIgunos signos y sintomas del postoperatorio normal de una


- laparoscopia cerrada y de la filtración intestinal pueden ser comunes?
Explique.

No El dolor postoperatorio normal de una laparoscopia cerrada es teve y cede


fácilmerite a analgésicos.
El dolor postoperatorio progresivo, distension abdominal, cambios de presion
arterial y pulso, elevaciones de la temperatura, son signos y sintomas que
frecuentemente se presentan cuando hay flhtración intestinal.

16. 4Es dificil precisar médicamente el dlagnóstico en estos casos?


Explique.

Precisar con certeza dllnicamente el diagnOstico es dificil. Una vez el ginecologo tiene la
sospecha clinica de una herida de Entestino, se le hace una interconsulta al cirujano
general, que es el especialista en este tipo de complicaciones, para iniciar el manejo
multidisciplinario adecuado para dicho caso.

CONSIDERO QUE LAS RESPUESTASA LAS PREGUNTAS 17A 21 DEBEN


SER CONSUL TADAS CON UN C1RUJANO GENERAL QUE SER1A EL
ESPECIAL ISTA Y EL PERITO EN EL MANEJO DE ESTE TIPO DE
COMPLICA C/ONES.

Atentani

Juan Gonzai'
Medico gin
CC 7157
Regis .. .)389
- -
BIBLIOGRAFIA
7

Liu C.Y. Laparoscopic Hysterectomy and Pelvic Floor Reconstruction. 1996.

A:zi: Ricardo, Alvarez Murphy Ana. Practical Manual of Operative


Laparoscopy and Hysteroscopy. 1992.

Gomel Victor, Taylor Patrick J., Diagnostic and operative Gynecologic


Laparoscopy. 1995.
DILIGENCIA DE AUDIENCIA DE TESTIMONIOS

TRIBUNAL ADMENTSTR&TIVO DE ANTIOQUIA

REF.: REPARACION DIRECTA


DTE.: CARLOS ANDRES ROJAS LONDOIO Y OTROS.
DDO.: I.S.S.
RDO.: 993-218

En la fecha siendo la hora señalada para la diligencia de testimonios ordenada mediante auto de
fecha enero quince (15) de dos mil dos (2002). El despacho se eonstituye en Audiencia Publica
para tales efectos se constata la presencia de los abogados HECTOR MANUEL HOYOS
rVIENESES apoderado del I.S.S. y la Dra.MARIA PATRICIA CASTA10 apoderada de la parte
demandante. Y el testigo el señor JUAN FERNANDO BOJANTNT BETANCUR quien se
identificó con la C. C. No. 70.509.654. Expedida en Itagui. Quien se le tomó eljuramento de rigor,
por cuya gravedad prometió dccii la verdad y nada más que la verdad on las presentes diligencias
por sus generales de icy manifesto me ilamo tal cual como ha quedado escrito, natural de Itagul, de
padres Abraham y elvia estado civil casado, de profesión medico ginecólogo. residente en Medellin
canera 75DA No. Bur 140 Apto 301. PREGUNTADO.Sabe usted porque ha sido citado a esta
diligencia.CONTESTO. Si. PREGUNTADO. Haga un relato concreto sobre lo que le conste de
manera personal. Por ci caso de Luz Elena Londoflo, una paciente que ci seguro social rcmitió a la
clinica las Americas, para una videolaparoscopia operatora, esa paciente tuvo, una perforación
intestinal, inadvertida en ci procediniiento, y posteriormente fallcció después de dos meses.
PREGUNTADO. Usted atendió de manera directa a la paciente. CONTESTO. Si PREGUNTADO.
Dentro de esa atención que pudo usted diagnosticar. CONTESTO. Es una paciente que fue remitida
con una orden que decia paciente de 38 años, con iiistoria de dolor péivico crónico, de dos aflos de
evoluciOn, a quien en una tubeectomia por laparatomia le diagnosticaron un sIndrome adherencia
pélvico, tenia adherencias en la pelvis, luego de examinar la paciente, de explicarle cuales eran los
riesgos de la cirugia situación que ella conocia bien, pues era auxiliar de enfermerIa de puerto
Berrio ya que previamente habla sido evaluada por ci medico ginecólogo de puerto Benio y por ci
medico del seguro quiénes habIan recomendado ci procedimiento, y la remitieron a la clinica las
Americas para que se le practicara. Como la paciente era de fuera de Medellin, y tenia los
exárnenes prequirurgicos normales se programo para ci dia siguiente, la rcalización del
procedimiento, en ci procedimiento, luego de seguir, la técnica usual, en este tipo de
procedimientos, encontramos, que la paciente no tenia un sindrome adherencial
pélvico, sino una gran canticlad de adherencias abdominales, hacia el flanco derecho, que
pensamos deblan ser ilberadas, en procedimiento abierto, razón por la cual se suspendió el
procedimiento después de haber vaporizado algunos focos de endometriocis que tenia la paciente,
la paciente luego del postoperatorio y de una evolución normal para lo esperado the dado de alta
por ser un procedimiento ambulatorio. En este momento se le concede la palabra a apoderada de la
parte demandante quien manifesto. PREGUNTADO: Usted ha dicho que la paciente liegó con una
orden concreta del seguro social, en la cual, se relataban algunos antecedentes de la paciente,
sirvase manifestar si en esa orden, habla una referencia especifica algün antecedente, de la
paciente, que hiciese prever una contraindicación para la realización del procedimiento ordenado
por el I.S.S, es decir para la video laparoscopia operatoria. CONTESTO. Como mencione antes, en
la orden solo se mencionaba el antecedente del dolor pélvico crónico, y el hallazgo del sIndrome
adherencial pélvico durante la realización de la tubectomIa que dicho sea de paso, en ci
procedimiento se encontró que no se le habIa realizado. PREGUNTADO: En el numeral 6 de los
hechos de la demanda se asegura" Que previa consulta especializada, en la cinica las Americas, se
le ordenó el procedimiento microquirurgico de videolaparoscopia operatoria".. , Es cierto que the
usted o algün ginecólogo de la cimnica las Americas quien ordeno el procedimiento, o ci
procedimiento de laparoscopia operatoria, ya vema orcienado por el I:SS, en la remisión que hizo
de la paciente. CONTESTO. Como mencione antes, el procedimiento, the recomendado
inicialmente por ci gineeóiogo del Hospital de Puerto berrio, y posteriormente la orden the emitida
por el ginecólogo del seguro social, y a la clinica las Americas solo liegó para que se le practicara.
PREGUNTADO: Usted le hizo ANAIvIIINESIS a la paciente, en caso de ser afirmativa su
respuesta sirvase manifestar si mdagO por alguno de los antecedentes personales referidos a
enfemiedades padecidas por la misma. CONTESTO. MI fuera una paciente remitida con un
diagnostico especifico, y para un procedimiento determinado, siempre se le debe realizar historia
clinica completa en la rnstitución en la cual consulta, y eso se hizo, con la paciente en mención, y
especificamente, con respecto a los antecedentes personales, ella solo refirió la realizaciOn de la
tubectomia y ninguna otra enfermedad. PREGUNTADO: Examino usted a la paciente antes del
procedimiento. CONTESTO. Cuando declamos histona clinica completa, además del
interrogatorio, se debja hacer un examen fisico de la paciente, donde se incluyera el examen
ginecologico, que en ci caso de la paciente, no mostró ningun hallazgo que contraindicara la
realización del procedimiento. PREGUNTADO: En el expediente, aparece un documento en el
cual se deja constancia de la autorización dada por la paciente para la realización de la
videolaparoscopia operatoria, previa información suministrada a ella sobre riesgos, posibies
beneficios y otros aspectos inherentes a la realización de tal procediniiento. Usted le informó
previamente a ala paciente, ci riesgo de lesion o rotura intestinal se le pone de presente folio 320.
CONTESTO. Para toda paciente, que se va intervenir, quirOrgicamente en Gala S.A. que es la
entidad que agrupa a los ginecólogos de las Americas, se tenia en ese entonces un formato, para
que las pacientes, finnaran su consentimiento, para dicho procedimiento, previa explicación de los
riesgos y los beneficios de dicho procedimiento, y en el caso de la señora Londoño, se le explicaron
no solo los riesgos anestésicos sino también, los riesgos de infección de sangrado, y de lesion de
órganos vecinos entre dos ci riesgo de una perforación intestinal. Situación que la paciente aceptó, y
que además conocia muy bien, no solo por ci hecho de ser auxiliar de enfermerla sino tarnbién por
haber tenido la oportunidad de haber sido evaluada con anterioridad por dos ginecóiogos diferentes
quienes le recomendaron el procedimiento, y que también debieron haber explicado los riesgos.
PREGLTNTADO: Cuando usted se refiere a que la paciente, fue prevamente evaluada por dos
ginecólogos diferentes, esos ginecologlas pertenecIan a la misma clinica las Americas o al I:SS.
CONTESTO. El primero fue ci ginecOlogo del hospital de puerto bemo y ci segundo ci ginecólogo
del I.SS. quien emitió la orden para ci procedimiento. PREGUNTADO: Usted dice que cuando s
practicó ci procedimiento, encontró en la paciente, multiples adherencias abdominales en ci flanco
derecho, estas adherencias que las puede formar, o como se pueden generar y se puede determinar Si
SOfl de vieja data o de nueva generación CONTESTO. Toda paciente que haya sido sometida
previamente a un procedimiento quirürgico, puede tener, la posibilidad de desarrollar adherencias,
cuando ci procedimiento es pélvico, esa posibilidad es de desarrollar adherencias a nivel de La
pelvis. En ci caso de la señora Londoflo, no hay ningün antecedente quithrgico, que pueda explicar
la presencia de dichas adherencias, pero, hay multiples causas por las que una persona, puede
desarrollar adherencias abdominales, como son las congénitas o los procedimientos inflamatorios
intestinaies que tengan como consecuencia la producción de adherencias, por la apariencia de las
adherencias encontradas muy probablemente eran de vieja data pero sin tener la forma de confirmar.
PREGUNTADO: A folios 319 del expediente, aparece ci infonne dc patologla de la paciente.
Elaborado por la Dra. Constanza Diaz, en ci cual se sugicre como posible causa de la perforación
intestinal que sufrió la paciente al practicársele la videoiaparoscopia operatoria, una ileitis regional.
Es esa misma condición a la que usted se refirió en su respuesta anterior frente a las posibles causas
de las adherencias abdominales encontradas en la paciente. Explique su respuesta. CONTESTO. La
ileitis regional,, puede scr una causa de adherencias intra abdominales y que podia explicar, no solo
ci hallazgo de las adherencias en ci flanco derecho, sino también del ASA inftaumbilical reportada
como hallazgo en la reintervención d cia paciente situaciOn que era completamente imprevisible por
ci hecho de no tener antecedente quirIirgico abdominal la paciente. PREGEJNTADO: sabe usted si
este riesgo de la videolaparoscopia operatoria, concretamente dc la perforación intestinal, por
antecedcntes de adherencias abdominales, y o de ileitis regional, apareec reportado suficientemente
en la literatura cientifica que trata este tema. CONTESTO. la literatura dice que ci riesgo, de
perforación intestinal, durantc la realización de una vidcolaparoscopia operatoria es raro dc 1.6 por
cada mu casos y que Ia ileitis regional, es una entidad que puede aumentar ese riesgo. Eso está
sustenta.do en libros ciàsicos de ginecologia como es ci de TE LII'1DE y en otros muchos artIculos.
Siete folios
copia simple resUmenes dc articulos recientes de la literatura en ingles donde se menciona el riesgo
de perforación intestinal, durante una vicleolaparoscopia. PREGUNTADO. Era posible, evitar, la
lesion en el intestino de la paciente, al realizarle la videolaparoscopia operatoria. CONTESTO. Lo
primero, es que no era previsibie, la existencia de adherencias a ese nivel, segundo, que es la
laparoscopia ci procediniiento indicado no solo para el diagnostico sino también para ci tratamiento
de las adherencias pélvicas y tercero, que aunque existe la posibilidad de haber hecho una
laparoscopia abierta, es decir, haber entrado cavidad abdominal mediante una incision hecha con
bisturl y bajo vision directa, y no como en ci caso de la laparoscopia que la introducción del Trocar
es un procedimiento ciego, que en ci caso de la paciente en quien la presencia del Asa fija infra
umbilical fue probabiemente la causa de la perforación esa situación también se podia haber
presentado si se hubiera hecho una laparoscopia abierta. PREGUNTADO. Por favor explique en
términos comprensibles, para quienes no somos medicos, el porque usted sostiene que el Asa flja
infra umbilical, que tenla la paciente y sus adherencias abdominales, facilitan la lesion intestinal,
sin que pueda evitarse por parte de quien realiza ci procediniiento de videolaparoscopia o incluso la
abierta. CONTESTO. La literatura reporta que los momentos de mayor riesgo, para una
perforaciOn intestinal, durante la realización de una laparoscopia son cuando se va hacer ci neumo
pentoneo con una aguja especial que se llama aguija de VERRES. 0 durante la introducciOn del
Trocar ya que ambos son procedimientos, en los que por no tener una visi6n directa no es posible
saber si hay adherencias exactamente por debajo del sitio por donde se introducen esos elementos.
Sin embargo, la técnica de la laparoscopia incluye confirmar la presencia de la aguja, en la cavidad
abdominal bien sea echando una gota de liquido a través de la aguja la cual por ser menor la
presiOn intra abdominal, que la del medio externo, inmediatamente es absorbida cuando la aguja
está en buena posiciOn, o también por medio de los manometros que tiene el equipo de
laparoscopia que ayudan a deflnir la presiOn intra abdominal, para poder proceder en caso de estar
en cavidad abdominal a realizar ci procedimiento con la técnica normal. PREGUNTADO: Durante
ci procedimiento, usted se diO cuenta que se habla producido una lesion intestinal en la paciente,
conteste y explique su respuesta. CONTESTO. Durante el procedimiento en ningun momento, se
evidenció complicación aiguna ya que nunca se vio ni sangrado, iii filtración del contenido
intestinal, situaciOn que pudiera explicarse primero por ci ayuno de minimo seis horas que toda
paciente debe tener antes de ser lievath a cirugla electiva, segundo, por la mayor presión intra
abdominal, generada por ci neumo peritoneo necesario para poder realizar el procediniiento y
tcrcero por la posibilidad de que la perforación fuera tan pequefla que el mismo TROCAR
SIRV1ERA de tapón para impedir la flltración de contenido intestinal. PREGUNTADO. Bajo la
gravedad del juramento que ha prestado, sIrvase manifestar al despacho si usted contaba con todos
los recursos técnicos y cientIficos, apropiados, para realizaciOn de este procedimiento y para
atender sus posibles complicaciones. Explique. CONTESTO. Desde ci punto de vista de equipos, la
clilnica las Americas, contada con ci instrumental y equipos necesarios, para poder realizar en
forma adecuada la videolaparoscopia. Y desde el punto de vista de personal, ci procedimiento 10
realizamos entre dos ginecólogos ambos con entrenamiento en laparoscopia lo cual mejoraba la
posibilidad de tener un buen resultado para la paciente. PREGUNTADO. Porque usted dió de
alta a la paciente después de la realización del procedimiento ambulatorio, CONTESTO. En
vista de que durante el procedimiento no se evidenció rnnguna complicación y que en ci post
operatorio rnmediato. la evoluciôn de la paciente estaba completamente dentro de lo esperado para
este tipo de procedimiento, se decidió dar de alta a la paciente y citarla para una revision posterior.
PREGUNTADO. Cuando una paciente presenta dolor después de la realización de este
procedimiento, es recomendable médicamente, ilevarla de inmediato a cirugla y someterla a una
laparotomIa explique. CONTESTO: A pesar de que siempre cuando se hace una laparoscopia se
trata de extraer la mayor cantidad de CO2 que es el gas eon ci que se hace el neumoperitoneo,
siempre qued.a en la cavidad abdominal alguna parte de esta, y es lo que el la mayoria de los casos
genera el dolor, posterior a una laparoscopia, la rnagnitud del dolor, dependerá no solo del
procedimiento sino también del umbral de dolor de la paciente, por eso, inicialmente ci dolor si no
hay un antecedente claro de complicación durante el procedimiento, se deberá entender como
inherente al procedimiento quirurgico y no a una complicación. PREGUNTADO: Conoce usted que
riesgos puede tener una laparotomla es decir una cirugla abierta de abdomen. En términos
generales. CONTESTO. Si los conozco como todo procedimiento quirürgico, tiene riesgos no solo
por la anestesia sino también por la posibilidad de lesion a nivel vascular, a nivel intestinal o de
otros Organos., como también la posibilidad dc infecciOn y también de que pueda desarroilar
posteriormente adherencias intra abdominales. PREGUNTADO. Una laparotomia puede generar
riesgo de muerte. CONTESTO. Aunque en condiciones normales, es muy raro, ci riesgo de muerte
cave dentro de las posibilidades de cualquier procedimiento quirárgico y más cuando se trata de
pacientes en malas condiciones. PREGUNTADO: Sabe usted si cuando reingresó la paciente a la
clinica las Americas, fue atendida por usted o por otros medicos de dicha institución. CONTESTO.
la paciente fue recibida en ci servicio de urgencias por ci medico de turno quien a su vez la hizo
evaluar por ci doctor Carlos Ignacio Uribe que era el ginecólogo de tumo esa noche .Al dIa
siguiente en vista de que la paciente no mejoraba del dolor, con ci manejo inicial, la paciente fue
evaluada por ci doctor Jorge Arango, quien solicitó a los doctores Ruben Dario Londoflo, Juan
Camilo Viliegas y Carlos Ignacio Uribe, que examinaran la paciente para definir un manejo la
conclusion era que por las caracterIsticas de la evolución de la paciente, y por habérsele
desarroilado un procedimiento como la laparoscopia ci dIa anterior, existia la posibilidad de una
perforación intestinal, y solicitaron la evaluación por ci cirujano general, por ser la perforación una
situaciOn que ya se sale de las manos del ginecólogo. PREGUNTADO. La evolución de una
paciente que ha hecho peritonitis depende exciusivamente de la atenciOn medico asistencial que
reciba, o existe otros factores que pucden incidir en forma detcrminantc en ci resultaclo final,
explique su respuesta. CONTESTO. Obviamente en la evolución de cualquier paciente, además
del manejo medico que se le de, influye las condiciones inherentes al mismo paciente, como es la
presencia de enfermedades previas enfermedades crónicas, ci hecho de ser fumador, que on ci caso
de la paciente pudo haber contribuido a que desarrollara un pulmón de choque cual fue la situación
que finahnente llevó a la muerte a la paciente por la falla multisistemica que desarrolló. En este
momento se le concede la palabra al apoderado de la entidad demandada quien manifesto.
PREGUNTADO: Dr. ManifestO usted que ci procedimiento videolaparoscopia fue recomendaclo
por medico que hablan revisado previamente a la paciente, considerO usted, que dicho
procedirniento era viable, pertinente realizarlo. CONTESTO. Como dije antes una dc las
indicaciones de la laparoscopia es no solo ci diagnostico sino también ci iratamiento dc las
adherencias pólvicas on ci caso de las pacientes ginecologlas, y que con los datos obtenidos, no
solo en la nota de remisión, sino tambiãn durante la consulta que se Ic hizo en la clmnica no se
encontró ninguna contraindicación para podérsela realizar. PREGUNTADO. Manifiéstele al
despacho si una perforaciOn intestinal, es un riesgo inherente a un procediniiento de
videolaparoscopia . CONTESTO. La perforación intestinal, es una complicación rara pero que
puede ocurrir durante la realización de cualquier procedimiento quirOrgico abdominal, incluyendo
la laparoscopia, la literatura reporta un riesgo de 1.6 por cada mil casos de laparoscopia. Y QUE
ESE RIESGO SE PUEDE incrementar en los casos en que las pacientes, tienen adherencias
abdominales, que pudieran ser generadas por una ileitis regional. En este momento se da por
terminada

JU )O BOJANTNI BETANJR
TESTIGO C 2 6 sk
PASA TESTJMOMO OTRO TESTIGO,
4L<

El despacho prosigue con la declaraciOn del testigo JOAQUIN GUILLERMO GOMEZ DAVILA,
quien se identificó con la C.C.No. 71.605. 682 expedida en Medellin a quien se le tomó el
juramento de rigor, por cuya gravedad prometió decir la verdad y nada más que la verdad den las
presentes diligencias. Por sus generales de ley manifesto me Ilamo tal cual como esta escrito,
natural de Medellin de padres, Joaquin y Amanda, de estado civil soltero, de profesión medico,
residente en medellin Calle 32EE No. 78-122. PREGUNTADO. Manifieste al despacho si sabe los
motivos por los cuales ha sido citado a la presente diligencia. CONTESTO. Si a declarar en el caso
de Luz Elena Londoño,. PREGUNTADO. Que le consta sobre el caso de la señora Londoño y si
usted la atendió. CONTESTO. Yo ful el ayudante en la laparoscopia que se practieó a la paciente, y
que la paciente sufrió una cornplicación, y posteriomiente falleció. EN ESTE MOMENTO SE LE
CONCEDE LA PALABRA a la apoderada de la parte deniandada Ramada en garantia quien
manifesto. PREGUNTADO. SIrvase manifestar, bajo la gravedad del juramento, que ha prestado,
si el Doctor Bojanini y usted como su ayuclante, contaban con todos los recursos técnicos,
cientfficos y humanos para realizar en debida forma la videolaparoscopia operatoria a la paciente
Londoño Maldonado, explique. CONTESTO: Nosotros trabajamos en una instituciOn de tercer y
cuarto nivel de atención, y contamos con recursos de ültima tecnologIa para practicar este tipo de
procedimientos, el Dr. Bojanini y yo, contamos con amplia experiencia en la realizaciOn de estos
procedimientos, y recibimos entrenamiento formal, durante nuestro periodo de formación como
especialistas en obstetricia y ginecologia. PREGUNTADO. La videolaparoscopia operatoria que se
le practicO a la paciente se realizO con que clase de equipos. CONTESTO. Para realizar una
videolparoscopia se emplean los siguientes instrumentos: 1- Una aguja de VERRES QUE SE
EMPLEA, para introducir un gas a la cavidad abdominal, 2- Un TROCAR de 10 a 12 mm. Que se
introduce a la cavidad abdominal y se utiliza para introducir otros instrumentos, que permitan
visualizar ci interior del abdomen. 3- Un laparoscópio que es un instrumento de fibra Optica que
permite ilurninar el interior de la cavidad abdominal, y obtener imagen que es transmitida a un
monitor de television por medio de una cámara, 4- dos TROCAR de 5mm, que se introduce en la
cavidad abdominal por los costados, y que permiten la introducción de instrumental para realizar,
procedimientos dentro del abdomen. 5- Una fuente de gas en ese caso CO2, para distender la
cavidad abdominal, y poder alejar, las viseras de los instrumentos ya mencionados. En el caso dc la
paciente Londoño Maldonado, se emplearon todos estos instrumentos. PREGUNTADO: Dichos
instrumentos estaban en buen estado de funcionamiento. CONTESTO. Si de hecho, no tuvimos
ninguna dificultad técnica, durante el procedimiento quirOrgico y todos los instrumentos
funcionaron adecuadamente. PREGUNTADO: sabe usted si la lesiOn intestinal, es un riesgo
inherente a la realización de una videolaparoscopia operatoria. CONTESTO. Si es una
complicación que se puede presentar en ci punto 0.2% dc los casos y es inherente al procedimiento
quirirgico y como consta en la literatura médica, es un daño, que se presenta a pesar de los
cuidados que se tengan y desafortunadamente su diagnostico suele ser tardlo y con
(7 t99

consecuencias importantes para el paciente, incluida la muerte. PREGUNTADO: Que antecedentes


personales de una paciente pueden facilitar la ocurrencia de esta complicación. CONTESTO. El
principal antecedente es el de intervenciones quirürgicas en la parte superior del abdomen, pero
tambión se presenta este riesgo, cuando ha ocurrido infección o inflamación den tro del abdomen,
como en el caso de peritonitis perforada o de enfermedades inflamatorias del intestino de rara
ocurrencia como la enfermedad de CRON. PREGUNTADO. Recuerda usted cuando realizaron ele
procedimiento que hallazgos encontraron en la paciente. CONTESTO. Si el iinico hallazgo
importante the La presencia de una ASA de intestino delgado, que estaba finnemente adherida a la
pared abdominal anterior, la pelvis se observó sana. PREGUNTADO. Ustedes se dieron cuenta
durante el procedimiento de la de la lesion . CONTESTO : No. El procedimiento transcurrió sin
complicaciones aparentes, en ningün momento observamos sangrado, o filtración de material
intestinal, a la caviclad abdominal, por consiguiente consideramos
que no habia existido ninguna Co ClOfl. No pregunta la entidad demandada el apoderado del
I. S. S. por lo tanto se prosigue co el si iente testimonio.

JOAQUUINNG LE MEZ DAVILA


TES

En este momento se le recibe el testimonio del Dr. ORLANDO GARCES PICON. A quien se le tomO
el juramento de rigor, por cuya gravedad prometiO clecir la verdact y nada más que la verdad en las
presentes diligencias, por sus generales de ley, manifesto me ilamo Ial cual como está escrito,
natural de CALl (Valle ) de padres Roberto y graciela, de profesión medico, estado civil separado,
residente en La Estrella Vereda. PREGUNTADO. SABE LOS MOT1VOS por los cuales the
citado a la presente diligencia. CONTESTO. Si. .PREGUNTADO. Si sabe manifleste al despacho
lo que le conste. CONTESTO. Estando de tumo de Ramada en la cilnica las americas como
cirujano general, fui requerido para evaluar una paciente quien habia sido intervenida el dIa
anterior. EN ESTE MOMENTO SE le concede la palabra a La apoderada del ilamamaniento en
garantla quien manifestO. PREGUTADO. Porque usted dejo en observación a la paciente y no la
reintervino inmediatamente al examen que hizo de la misma. CONTESTO: En el dolor abdominal,
de un post operatorio reciente, hay diferentes signos y sintomas que obligaban a mejorar el estado
general como adicionar liquidos, instalar sondas, ordenar exámenes, para intentar diferenciar entre
un posible 1LEUS post operatorio el cual es frecuente.

Sigue testimonio .....pagina siguiente.


-
CUANIDO SE USAN anestésicos, analgésicos, o persisten residuos de gases de insuflación
peritonial, que dejan dolores residuales .En este momento se suspende la diligencia para
continuarse a las 2:00 P.M. las partes quedan notificadas en estrados. Se deja constancia que el
apoderado de la parte demandante no se hizo presente a esta diligencia.
ORLANDO GARCES PICON
plallowel
ar S

A PATRICIA CASTANO CASTANO


PARTE LLAMADA EN GARANTIA

OR L HOYOS MENESES
I.S.S.

ALBERTO SALAZAR
TQUETT(
OFICIAL MAYOR
Se continua con la diligencia de testimonio del Dr. ORLANDO GARCES PICON, quien se
identiflcó con la C.C. No.8279.121 EXPEDIDA EN Medellin. PREGUNTADO: Doctor usted
estaba cuando se suspendió la diligencia explicando los argumentos que se tuvieron en cuenta para
no reintervenir a la paciente ya término sus argumentos o desea agregar algo más. CONTESTO: o
tal yes insistir en lo dfficil que es tomar una decision que conlieva a una laparotomia en un dolor
post operatono por laparoscopia. Desde que in mayona de los pacientes, to presentan y a veces se
mantiene durante los primeros dias, y teniendo en cuenta, que una reintervención tan poco es inocua
es prudente tener un periodo de manejo medico antes de reintervenir, igualmente en las 24 horas
previas a mi evaluación la paciente en mención, estuvo fuera de la dlinica recibiendo medicamentos
analgésicos que enmascaran los signos clInicos tradicionales de un abdomen agudo, también
cuando reingreso a urgencias, fue evaluada por medicos generales y otros especialistas, quiCnes
también añadieron medicamentos para aliviar el dolor. PREGUNTADO. cuando se hace una
videolaparoscopia operatoria, y ante la denuncia de dolor por parte de una paciente, médicamente es
indicado el suniinistro de los analgésicos a los que usted hace alusión en su respuesta anterior.
CONTESTO. Si y como estos medicamentos tienen rangos de efecto que pueden ser prolongados la
devolución y el estado general, del paciente, van mdicancio las pautas a seguir. PREGUNTADO:
Usted sefialó en una respuesta anterior que en estos casos es recomendable la observación de la
paciente y dare manejo medico antes de proceder a una reintervención. Usted le diO dicho manejo
medico a este paciente, puede consultar historia dlinica. CONTESTO. Si, cuando yo conoci la
paciente, consulte la descnipciOn operatonia pre-via, donde se partia de la base de un procedimiento
sin complicaciones. Por lo tanto se asumlan muchos de los signos y sIntomas de su cuadro
abdominal, como parte del trauma quirárgico natural a estos eventos. Y FUE asI como se le hizo el
seguimiento hospitalizado a dicha paciente y se decidió reintervenirla en vista de que el cuadro no
mejoraba. PREGUNTADO. Ordenó usted algun tipo de examen. CONTESTO. Se ordenó
radiografias del abdomen donde se encontrO que un NEUMOPERITONEO E\TIDENTE en la
placa también podria ser atribuido a C.02, residual del dia anterior, por lo cual no ayudó a acelerar
la reintervención. Además los examenes de Iaboratorio tampoco eran concluyentes de una manera
absoluta. PREGUNTADO. De acuerdo con lo que ha explicado antenormente se puede considerar
entonces, que para cualquier cirujano con experiencia, es dificil en estos casos hacer un diagnostico
acertado y oportuno. CONTESTO. De acuerdo. Ya que las ayudas diagnosticas como su nombre lo
indica, colaboran pero el juicio clinico involucra numerosos aspectos que tienen que yen con el
procedimiento realizado previamente. El estado del paciente al momento del examen y los
medicamentos que pueden actuar como aletargadores o enmascaradores de un evento morvido ya
en evolución como el que presentaba la paciente. Por lo tanto en este caso, se consideró que lo más
prudente era esperar, sin negarle la opción quirürgica cuando in evolución de su estado asI lo
seflaló, ya que de lo contrario
serla necesario intervenir a muchos pacientes con dolor post operatorio si no se tiene mucho tacto y
prudencia con esta decision. Pues se puede afladir que la experiencia durante más de treinta años de
trabajo en areas quirürgicas y de urgencia van marcando unos criterios de proceder, que en un
momento de evaluación dificil como en este caso, obligan a la temperancia a esperar un poco y a
estar vigilante, la señora se operó y se le hizo todo lo que tenIa que hacerse. PREGUNTADO : En
respuestas anteriores usted ha señalado, que toda la reintervención tiene riesgos, podrIa explicar al
despacho cuales son esos riesgos. CONTESTO. Si varios son de infección, aumentar la parálisis
intestinal o ileus, por lo cual puede producir un segundo post operatorio más doloroso y
nuevamente más dificil de evaluar. PREGUNTADO. Una reintervención puede generarle la muerte
a la paciente en estos casos. CONTESTO. Requiere una nueva anestesia general, con todos sus
riesgos conocidos, las defensas del paciente ya de por si disminuidas se bajaran todavia rnás
desorientando las ayudas de laboratorio. Y el aspecto nutncional también es un factor negative,
desde que implica, más tiempo de ayuno, y por ende alteración de su aparato inmunologico o de
defensas. PREGUNTADO: Cuando reintervino a la paciente, que hallazgos encontró. CONTESTO:
Durante La reintervención, se halló un ASA intestinal lacerada con filtración de liquiclo enterico al
perintoneo produciendo cuadro de infecciOn pentoneal en evolución y algunas adherencias
intestinales digamos que previas pues ya la paciente lo tema. Por lo tanto se resecó este fragmento
de intestino rote y se reconstru ó sin dificultad, se lavó la cavidad como se acostumbra en estos
casos y se dejaron drenes y su pared abdominal se dejó "abierta" para ulteriores curaciones de
acuerdo a la evolución. PREGUNTADO: ContO usted con todos los recursos cientIficos, tcnicos y
humanos, para La practica de este procedimiento en la clinica las Americas. CONTESTO. Si y en el
post operatorio inmediato, se trasladó a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para asistencia
ventilatoria per su historia de tabaquismo, que aumentaba el riesgo de falla pulmonar. Además de su
manejo antibiótico, nutricional, y hemodinámicos de acuerdo a los protocolos establecidos.
PREGUNTADO: Antes de la reintervención, la paciente tema manejo con antibiOtico,
CONTESTO: Si se le instalaron antibióticos profilácticos por sus antecedentes respiratorios V per el
posible ileus post operatorio que se asumió tenia la paciente en el primer dia post intervención.
PREGUNTADO: Come fue la evoluciOn posterior de La paciente a la reintervención, a que
cuidados fue sometida, y cual fue en general la asistencia que se le tuvo que dar. CONTESTO:
Dentro del cuadro de infección abdominal, en evolución, que trala la paciente, la parte abdominal
luego de sucesivos lavados y curaciones, transcurrió bien, no asI la parte respiratoria que
desembocó en una insuficiencia irreversible agravada por el dafio pulmonar previo por el cigarrillo,
Que posiblemente impidiO que de esta paciente se recuperara, como sucede en muchos casos con
peritonitis o infecciones generales. PREGUNTADO: De acuerdo con to que acaba de responder y
explicar, signiflca que el resultado final después de una instalaciOn de una peritonitis como en el
caso de La señora en menciOn, no depende exciusivamente de la atención medico asistencial que le
sea suministrada, sino que intervienen otros factores propios del
organismo de la paciente. CONTESTO: Digamos si especialmente en ci aspecto ventilatorio
porque de aquI depende una adecuada peifusión de oxigeno, al resto del organismo, Para permitir,
la cicatrización y restauración de la salud, es conocido el factor de riesgo que implica ci
tabaquismo por su acción deletërea y fibrosante del parenquima puhnonar, el cual ante una
situación de mayor demanda de oxigeno, como la que presentó la paciente, no se Iogró la
compensación que un puimón sano logra aicanzar. PREGUNTADO: Usted relató que durante los
hallazgos observó adherencias intestinales o abdominales, considera usted que dichas adherencias
pudieron haber facilitado la lesion intestinal durante la realización de la videolaparoscopia
operatoria. CONTESTO: Si . Y es una contraindicación relativa no absoluta, lo que no se muy
bien silos que intervinieron inicialmente estaban enterados de esas adherencias, máxime cuando
pueden ser inherentes a inflamaciones previas de origen pélvico, endometriosico o enteritis regional
como se inlormo en ci espécimen eniado a anatomia patológica que informaron esto. En este
momento se le concede la palabra at apoderado de la entidad demandada I.SS, quien manifesto.
PREGUNTADO: Di, Garces en la descripciOn operatoria, realizada a la paciente Luz Elena
Londoño, usted dentro de los hallazgos consigna que" facia y tejidos de pared abdominal, de mala
calidad, manifléstele al despacho, que quiere dccii esto." CONTESTO. Dentro de la experiencia
quirürgica de tantos aflos, se reconocen fácilrnente cuando los tejidos son bien nutridos, de una
textura fume, que hablan de una condición previa muy saludable, cuando la paciente en mención.,
se habla de facias de mala calidad me refiero, a tejidos débiles por mal aporte de
oxigeno(Tabaquismo de la paciente ) intervenciones previas, o estados nutricionales no óptimos.
PREGUNTADO. Teniendo en cuenta to anterior, seria posible concluir que este aspecto, (mala
calidad de tejidos) posibilitaria o facilitarla un resultado no querido por ci cuerpo medico.
CONTESTO: Si de acuerdo, yo creo que es válido, no se si conocidos o no tenla una serie de
aspectos negativos desde ci punto de vista quirürgico que incidieron en ci desenlace. En este
momento se cia por terminada luego de leida por quienes en ella intervinieron.

TESTIGO
C.C. No. 8.279.121 expedidaenMedellin.

9
PATRICIA ARIZA

-77
RIA P TPJCIA ASTANO CASTANO
APODERADA PARTE DEMANDADA
HOYOS
MENESESPARTE
DEMANDADA
P RIQ

4U1);E
DILIGENCIA DE AUIIENCIA DE TESTIMONIOS

TRIBUNAL ADMINTSTRATIVO DE ANTIOQUIA

REF.: REPARACI0N DIRECTA


DTE..: CARLOS ANDRES ROJAS LONDOIIO Y OTROS.
DDO.: I.S.S.
RDO.: 993-218

En La fecha siendo la hora señalada para la diligencia de testimonios ordenada mectiante auto de
fecha enero quince (15) de dos mil dos (2002). El despacho se constituye en Audiencia Publica para
tales efectos se constata la presencia de los abogados HECTOR MANUEL HOYOS MENESES
apoderado del I.S.S., la Dra. DIANA GONZALEZ JARAMILLO quien presento poder de
sustitución debidamente otorgado a quien el despacho le reconoce personeria para actuar en la
presente diligencia. Y el testigo ci sefior RAMON EDUARDO SERNA AGUDELO quien. se
identificó con la C. C. No. 70.552.270. . Expedida en Envigado. Quien se le tomó eljuramento de
rigor, por cuya gravedad prometió decir la verdad y nada más que la verdad en las presentes
diligencias por sus generates de icy manifesto me liamo tat cual como ha quedado escrito, natural
de Medellin, de padres Abraham y Rosa estado civil casado, de profesiOn medico residente en
Medellin Carrera 31 No. 17 sur 34 . PREGUNTADO. Sabe usted porque ha sido citado a esta
diligencia. CONTESTO. Si. PREGUNTADO. Haga un relato concreto sobre to que le conste de
manera personal. Por ci caso de Luz Elena Londoflo, CONTESTO: NO CONOZCO ci caso
personalmente Si no a través de la historia clinica, la señora es una auxiliar de enfermerla de Puerto
Bemo, donde le intentaron hacer una Tubectomia por minilaparotomia. No se La pudieron hacer
porque encontraron sIndrome adherencial. Como la paciente lievaba djas quejándose de dolor
abdominal, fue remitida at seguro social, para solucionar sus problemas de adherencias, el seguro
social La remitió a la clinica las Americas para su manejo, alli, le realizaron la laparoscopia
operatona donde encontraron una adherencia fuerte del intestino delgado a la pared abdominal
anterior, at tocarla con la pinza quinirgica se dieron cuenta que estaba firmemente adherida motivo
por el cual suspendieron el procedimiento y recomendaron realizarlo posteriormente mediante
laparotomia abierta. Fue dada dc alta, y at otro dIa consultó por dolor abdominal, le hicieron La
evaluaciOn pertinente y at dIa siguiente en la mañana, La operaron con diagnostico de abdomen
agudo. Encontraron multiples adherencias fuertes del instentino delgado a la pared abdominal, en
una de estas adherencias, encontraron una perforación intestinal, motivo por to cual le resecaron
intestino delgado y to enviaron a patologia. El informe de esta patologla, es muy compatible con
una ileitis regional.
y 1
70
El post operatorio de la señora fue muy tórpido, pues presentó filtraciOn de la sutura intestinal,
inicialmente, presentaclo cuadros de peritonitis a repetición, por lo anterior, tue ilevada varias
veces a cirugIa para lavados peritoniales y manejada en la unidad de cuidados intensivos.
A pesar de los anteriores manejos la paciente no se recuperó, y falleció posteriormente. En este
momento se le concede la palabra a la apoderada del Ilamado en garantIa la Dra. DIANA
GONZALEZ, quien manifesto. PREGUNTADO: Manifléstele al despacho, a que se dedica usted,
y si tiene alguna especialización, cual es esta. CONTESTO. Soy medico ginecólogo y he sido
coordinador del programa de cirugia ginecologla laparoscopica del hospital general de Medellin.
PREGUNTADO: Trabaja usted para alguna clinica en especial o alguna otra entidad.
CONTESTO. Soy empleado de liempo completo del Hospital de Medellin y ci resto de tiempo lo
laboro en mi consuita privada. PREGUNTADO: Trabaja usted o ha trabajado en algUn momento
con la dlinica las Americas. CONTESTO. No como empleado Lievo pacientes privadas a esta
institución y a otras de la ciudad. PREGUNTADO: a cerca de lo manifestado por usted
anteriormente con respecto a lo que es materia de estudio, manifestenos que complicaciones o
contraindicaciones, tiene ci procedimiento de la videolaparoscopia. CONTESTO. Me refiero a!
libro DIAGNOSTIG AN OPEIATTWE GYNECOLOGIG LAPARASCOPY del autor VICTOR
GOMIEL pagina 68, donde las indicaciones son: entre ellas dolor abdominal,, infertilidad y
endometñocis y dentro de las contraindicaciones, están las mayores: enfermedad cardiaca severn,
inexperiencia del cirujano, y peritonitis generalizada y dentro de las relativas, está la enfermedad
inflamatoria intestinal, embarazos intrauterinos y ciruglas abdominales previas especialmente si
tienen cicatrices medianas. Dentro de las complicaciones pueden haber heridas de vasos heridas
gastro intestinales, heridas de vejiga infecciones y complicaciones debidas a la anestesia.
PREGUNTADO. Para el caso en particular, las adherencias abdominales, pueden fadilitar al
momento de realizar ci mencionado procediniiento una ruptura intestinal. CONTESTO. Si pienso
que por la calidad de las adherencias es muy probable que se hubiera presentado la herida
intestinal, tanto con una laparoscopia como con una laparotomia abierta. PREGUNTADO: Cual es
la razón para que en el presente caso, se prefiriera realizar una videolaparoscopia envez de una
laparotomia abierta. CONTESTO. En mi concepto está ma's indicado una laparoscopia en este
caso, pues en la cirugla que le hicieron en BerrIo le encontraron adherencias a través de una
incision muy pequeña, y !a laparoscopia ofrece una mejor evaluación de la cavidad peritoneal que
una cirugia abierta. En caso de realizar la cirugla abierta, para poder hacer una buena evaluaciOn
de toda la cavidad peritoeal se necesita una incision supremamente grande que en general, se
acepta que puede tener más complicaciones que una laparoscopia. PREGUNTADO: Se Ic pone de
presente ci folio 317 informe de patoiogIa que tiene para manifestar a cerca de ese informe.
CONTESTO. Fue una sorpresa., dentro de la evoluciOn de la enfermedad de la señora, ci haber
encontrado un intestino, donde tenIa una enfermedad liamada ileitis regional que a pesar que la
Dra., patóloga interroga su diagnostico como consta al revisar la literatura, coincide con los
hallazgos que se recomienda para hacer tal diagnostico patológico.
Y digo con sorpresa pues nunca antes ninguno de los medicos tratantes de su dolor habIa pensado
en ello, y to que consta en la liistoria clinica tampoco me lo harla sospechar a mi. En mi concepto
esta parte es demasiado importante en este caso, pues la señora tenia una enfermedad previa, que
puede explicar el desenlace tan adverso que tuvo. Esta es una enfermedad que no es frecuente y
que consiste en que el propio organismo ataca su intestino. Normalmente los mecanismos de
defensa del cuerpo reconocen como propio "Lo Propio" y no lo ataca. A veces el organismo
pierde estos conocimientos y reconoce como extraflo sus propios intestinos formando procesos
inflarnatorios dentro del intestino lo cual fadilita perforaciones espontaneas o inducidas por traumas
quiruirgicos, extemos o procesos de stress como enfermedades sobre agregadas. Aporto ci capitulo
de Harrinson 15 edición donde afirma lo anteriormente dicho. Consta de 20 folios. Los cuales se
aportan en idioma ingles . Seria importante revisar el parágrafo sobre calidad de vida en este tipo de
pacientes que está en la pagina 20. PREGUNTADO: En casos como el presente, cuando se causa
una perforaciOn intestinal, con ci procedimiento de la videolaparoscopia, manifiéstenos, si este
puede ser detectable rnmediatamente se realiza el procedimiento o no. CONTESTO. No. Hay casos
en el cual la herida es muy evidente por el tipo de lesion, personalmente, creo que en este caso, la
lesion inicial debió haber sido microscópica o puede no haber existido, la razón para que se
presentara es que un intestino enfermo al tener cuaiquier trauma reacciona atacándolo como
extraflo y produciendo realmente una fistula. Si la herida microscópica existió no era posible
detectaria como hace constar el mismo cirujano en la nota operatoria folio 22 de la historia clinica
"A nivel del flanco derecho hay una adherencia de Asa de intestino delgado a pared abdominal
anterior lo cual se intenta liberar, pero está muy fuertemente adherida y se considera imprudente
hacerlo". Se sugiere cirugia abierta para liberarla". PREGUNTADO: manifléstele al despacho, si es
normal que después del procediniiento de la videoiaparoscopia se presenten sintomatologias de
dolor y malestar general en ci paciente. CONTESTO. Toda paciente en ci post operatorio dc la
laparoscopia presenta dolor importante por ci trauma quithrgico motivo por lo cual se le formulan
analgCsicos si despuCs de las 24 horas o las 48 horas ci dolor persiste se debe hacer una
observación más detemda para descartar una complicación. PREGUNTADO: Segün su respuesta
anterior, cuando persiste ci dolor despuCs de realizado ci procedimiento como ocunió en ci presente
caso, lo adecuado es, realizar ci procedimiento de laparotomia inmediatamente o mantener en
observación a la paciente por un tiempo prudencial, antes dc ordenar dicha laparotomia.
CONTESTO. Lo prudencial es hospitalizar, hacer un manejo medico, que consiste en realizar
exámenes de iaboratorio y observar la evolución clinica, teniendo en mente que si una
complicaciOn de tipo herida gastro intestinal se soluciona antes de las 48 o 72 horas, de haber
realizado ci procedimiento intestinal, ci pronostico de recuperación es muy bueno, si es diagnostico
dc la herida intestinal se demora o es mayor de 76 horas ci pronostico se vuelve más sombrIo.
PREGUNTADO: Que otros factores, pueden incidir en un resultado final de peritonitis despuës de
un procediniiento de laparoscopia además de los ya anunciados. CONTESTO. Jnfluye el tener
cualquier enfermedad de base sobre agregada como diabetes, trastomos en las defensas y
problemas en la rnmunidad. Lo cual al presentase ensombrecen la posibilidad de recuperación de
uiia peritonitis. PREGUNTADO: Para ci presente caso, ci antecedente de tabaquismo que tema la
señora Luz Elena Londoño, puecie ser relevante para efectos de no responder adecuadamente at
procedimiento que se le realizó. CONTESTO. Cuando existe el antececlente de ser gran fumadora
"mayor de 10 a 15 cigarrillos por dIa empeoran los resultados pues disminuye la Ilegada de
oxigeno a los sitios donde hay trauma quirürgico y por ende puede aumentar las complicaciones. El
abogado de la entidad demandada I:S.S. No hace preguntas. Se aciara que la Dra. Maria Patricia
Castaflo Castaño actIia como parte demandada ilamada en garantia en las presentes
Dr, Bojamni aporto copias simples a folios 476 a 482.
,M.,j eja ns

RAMON EDU=SERNA UDELO


TESTIGO
70.552.270 expedida en Envigado.

MARIA PATRICIA ARIZA VELASCO

Z G104ALEZAO(J &J fl:c:a\J JARAMILLO

APODERADA DE LA ENTIDAJ) DEMANDADA


A EN GARANTIA

HOYOS MENESES
DEL I.S.S.

NE10 S A R LT T
MAYOR
PREGUNTADO: Que otros factores, pueden incidir en un resultado final de peritonitis después
de un procediniiento de laparoscopia además de los ya anunciados. CONTESTO. Influye el tener
cualquier enfermedad de base sobre agregada como diabetes, trastornos en las defensas y
problemas en la rnmunidad. Lo cual al presentase ensombrecen la posibilidad de recuperación de
una peritonitis. PREGUNTADO: Para el presente caso, ci antecedente de tabaquismo que tenia la
señora Luz Elena Londoflo, puede ser relevante para efectos de no responder adecuadamente al
procedimiento que se le realizó. CONTESTO. Cuando existe el antecedente de ser gran fumadora
"mayor de 10 a 15 cigarrillos por dia empeoran los resultados pues disminuye la Ilegada de
oxigeno a los sitios donde hay trauma quirürgico y por ende puede aumentar las complicaciones.
El abogado de la entidad demandada I:S.S. No hace preguntas. Se aclara que la Dra. Maria
Patricia Castaflo Castaflo act(ia como parte demandada llamada en garantia en las presentes
Dr, Bojamm aporto copias simples a folios 476 a 482.

RAMON EDU=SERNA UDELO


TESTIGO
70.552.270 expedida en Envigado.

MARIA PATRICIA ARIZA VELASCO


A

(CY1C
GONZALEZ JARAMILLO
APODERADA DE LA ENTIDAD DEMANDADA
A EN GARANTIA

HOYOS
MENESES DEL I.S.S.

/
E io SAI/AZAR RfUETT
MAYOR /
Se continua con el testimonio del Dr. GUILLERMO ARBOLEDA RAMIREZ quien se identificó
con la C.C. No. 8.259034 expedida en Medellin, de padres Eduardo Y fanny de estado Civil
casado, natural de Cajamarca (Tolima ). De profesión medico ginecobstetra. PREGIJNTADO: sabe
los motivos por los cuales ha sido citado a la presente diligencia. CONTESTO. Si.
PREGUNTADO: manifieste a! Despacho cuales son esos motivos en forma concreta lo que le
conste. CONTESTO. Por una asesoria técnica en cirugia laparoscopica. PREGUNTADO: Atendió
usted a la paciente Luz Elena Londoflo Maldonado. CONTESTO: No. PREGUNTADO: Sabe
usted de la historia cilnica de la mencionada seflora. CONTESTO. Si, una paciente que fiLe
atendida en la clinica las Americas, remitida del hospital de puerto berrio que se le diagnostico
dolor pélvico, y para lo cual se solicito una laparoscopia operatoria. EN ESTE MOMENTO SE LE
CONCEDE LA PALABRA a la apoderada de la parte demandada quien manifesto.
PREGUNTADO. Manifiestele at despacho, a que se declica usted y si tiene alguna especialidad,
cual es. CONTESTO. Yo soy medico ginecólogo, y me dedico desde hace doce años a cirugia
laparoscopica exciusivamente. PREGUNTADO: Cuales son las complicaciones que puede tener un
paciente al someterse a este tipo de procedimiento segün su basta experiencia. CONTESTO Las
complicaciones son de dos tipos, compilaciones menores, y mayores las compilaciones menores,
se resuelven inmediatamente se presentan y son generalmente en el primer tiempo quirürgico, las
compilaciones mayores, se suelen presentar, en el segundo tiempo quir(irgico el cual es el abordaje
con la aguja de \TERRES Y con el TROCAR DE LA PRIMERA PUNCION . y en segundo lugar las
complicaciones de la cirugia misma. Las compilaciones más frecuentes se presentan en esa
punción con la aguja y el trocar. PREGUNTADO: Puede facilitar este tipo de punciones factores
como las adherencias abdominales. CONTESTO: Si. Precisamente hay asociación importante
entre las adherencias intestinales peritoneales preexistentes con las complicaciones por la primera
punción. PREGUNTADO . En una sintomatologla como la que padecia la señora Londoño
Maldonado, de dolores frecuentes, dolores pélvicos frecuentes e intensos era este el procedimiento
adecuado a seguir. CONTESTO. Por su puesto, una indicaciOn frecuente de laparoscopia es el
dolor pélvico. Es la iinica manera de hacer el diagnostico y resolver el probiema de dolor.
PREGUNTADO. Se le pone de presente ci informe patoiógico que obra en ci expediente a folio
317 y se le pregunta si dicho antecedente de fleitis regional también puede tenet alguna incidencia
negativa al momento de realizar el procedimiento de 'videolaparoscopia. Se le pone de presente ci
expediente. CONTESTO. El informe de anatomia patológica se refiere a la preexistencia de una
enfermedad que como la ileitis regional produce inflamación crónica del intestino delgado y
facilita adherencias peritoniales de las ASAS intestinales. Esta razón puede explicar la
complicación con la primera punción en la laparoscopia que se le practicO. PREGUNTADO.
Siempre que se causa una perforación intestinal con este procedimiento de videolaparoscopia esta
es detectable inmediatamente se realiza ci procedimiento o no. CONTESTO. la mayorIa de las
veces no se detecta. PREGUNTADO: Expliquenos cual es la
razOn por la que en la mayorla de los casos no se detecta dentro del mismo procedimiento.
CONTESTO: La adherencia del intestmo a la region periumbilical que es precisamente ci sitio por
donde se pasa la primera punción, y la cual es un procedimiento ciego impide que se pueda ver o
se pueda detectar la perforación. PREGUNTADO. Después del procedimiento de
videolaparoscopia es normal que ci paciente tenga sintornatologia de dolor y malestar general.
CONTESTO. Si PREGUNTADO: Cuando persiste este dolor después de realizado ci
procedimiento, cual es ci manejo ordinario que debe dársele. CONTESTO. Evaluación por ci
especialista, evaluación por otros especialistas, cirujano general y observación cuidadosa durante
un tiempo prudente para tomar una decision definitiva. PREGUNTADO. Porque razón se realiza
pthnero la observación médica permanente y no se realiza una laparotomia. CONTESTO. El
procedimiento quinirgico como la laparoscopia puede producir signos y sintomas de compromiso
intestinal, que con los analgésicos y la hidratación de la paciente se pueden resolver y evitársele a
la paciente una laparotomia itmecesaria, por eso se toma un lapso de tiempo en ci cual se toman
los signos vitales. PREGUNTADO: Cual es ci tiempo pmdencial, de observación de este tipo de
pacientes a los cuales les persiste ci dolor después de la laparoscopia. CONTESTO. Doce horas
después de practicada la laparoscopia. PREGUNTADO: Se le pone de presente la historia clInica
y se le pregunta a cerca del manejo que se le dió a la paciente después del procedimiento de
videolaparoscopia para que nos manifieste si fue ci correcto. se le pone de presente ci expediente a
folio 33 .y ss. CONTESTO. inmediatamente después de la laparoscopia ci procedimiento de la
paciente fue ci correcto. La paciente sale del quirOfano a la sala de recuperaciOn, se le dan los
analgésicos necesarios se hidrata se observan los signos vitales y una vez se recupera de la anestesia
y con las indicaciones del medico anestesiólogo y la enfermera respectiva, se da de alta. Y eso fue
lo que se hizo. PREGUNTADO. En razón de su experiencia sabe usted o conoce la razón por lo
que para ci caso en estudio se prefiriO una intervenciOn inicial a través videolaparoscopia y no
laparotomia. CONTESTO En ginecologla ci diagnostico y tratamiento del dolor péivico,
actuaimente es la videoiaparoscopia.(CirugIa minimamente invasiva ) PREGUNTADO. Además
de las adherencias abdominales, a las que hemos hecho referencia, que otros factores pueden
incidir para que existan complicaciones en este procedimiento. CONTESTO. Factores inherentes
al equipamento instrumental y a la pericia del cirujano. PREGEJNTADO: El antecedente de
tabaquismo, que tema la paciente Londoflo Maldonado, puede influir también en un resultado
negativo. CONTESTO. Dc la laparoscopia misma No. El apoderado de la parte demandada I.S.S.
no ij,reguntas. Se da por terminada luego de lelda y aprobada.

~ARBOLED.?RAMIREZ
TESTIGO
C.C.No. 8.259.034 expedida en Medellin.
/
VELASCO
APODERADA ENTIDA]) DEMANDADA

ST
HOYOS MENESES
DEL I.S.S

3E SALAR RIQ9ETT
MAYOR
DILIGENCIA DE AUDIENCIA DE TESTIMONIOS

TRIBUNAL ADMTNTSTRATIVO DE ANTIOQIJIA

REF.: REPARACION DIRECTA


DTE.: CARLOS ANDRES ROJAS LONDOIO Y OTROS
DDO.: INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES Y PROMOTORA MEDICA LAS
AMERICAS RDO.: 993-218

En la fecha siendo la hora sefialada para ilevar a cavo la cliligencia de testimonios ordenada
por este Despacho se constituye en Audiencia Püblica. Para to cual se constata la presencia
de los doctores HECTOR MANUEL HOYOS MENESES apoderado del I.SS. y la Dra.
MARIA PATRICIA CASTA10 CASTAIO apoderada de la Promotora Médica la Americas
PREGUNTADO. Y Luego de una espera Prudencial el Despacho da por termina la diligencia
sin que se hicieran presentes los testigos citados para la fecha.

A A V E L A S C O A

I /
/

6 HEC OR MAUEL HOYOS MENESES


APO ERAIXb DEL LS.S

v A PATRICIA CASTAIO CASTANO


APODERADA DE LA PROMOTORA MEDICA
LAS AMERICAS.

ALBERTO SAqETT [AL


MAYOR