Universidad Católica de cuenca

Caso clínico

Infectología

Marcelo Bermeo

Alexander Coka Ruales

María Daniela Palomeque

María belén Sánchez

Dra. Beatriz Patricia Quichimbo

7º “B”

2019
 • Problemas activos:
1. Hipotensión: 90/50 mmHg.
2. Taquicardia: 104/ min 60 – 90 lpm.
3. Taquipnea: 24 respiraciones por minuto.
4. Febrícula: 38ºC (febrícula).
5. Hipoxemia: Saturación de O2 88%.
6. Dolor en región dorsolumbar derecha de tipo punzante, de moderada a gran
intensidad.
7. Tos productiva.
8. Expectoración verdosa en poca cantidad.
9. Disnea de medianos esfuerzos.
10. Elasticidad y expansibilidad disminuida en campo derecho.
11. Frémito abolido.
12. Matidez en base de pulmón derecha.
13. Murmullo vesicular abolido en base y disminuido en 1/3 medio de campo pulmonar
derecho.
14. Astenia.
15. Hiporexia.
16. Alza térmica de predominio nocturno.
17. Tabaquismo.
18. Urolitiasis derecha
19. Infección de vías urinarias
20. Leucocitosis: 19.76 Valor referencial: 4.5 – 10.
21. Monocitos elevados: 1.74 Valor referencial: 0.3 - 0.8.
22. Neutrófilos: 82.1 Valor referencial: 40 – 65.
23. PCR elevado: 45.00 Valor referencial: 0 - 0.8.
24. INR: 1.04
25. PROTEINAS TOTALES: 6.0 Valor referencial: 6.6 - 8.7.
26. ALBUMINA: 3.1 Valor referencial: 3.5 - 5.5.
27. CULTIVO DE LIQ. PLEURAL Pseudomona aeruginosa.
28. Tensión Arterial MENOR DE 100 mmHg, en este caso 90/50 mmHg.
29. Frecuencia respiratoria mayor a 22 x min, en este caso 104 x min.

• Neumonía nosocomial: 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 17, 20 ,21, 22, 23, 27.

• Derrame pleural paraneumónico: 3, 4, 6, 7, 9, 11, 12, 20, 21, 22, 23, 25, 26, 27.
• Sepsis con foco infeccioso pulmonar: 28, 29.
 • Derrame pleural paraneumónico: En la RX y en la TAC se puede observar claramente
un derrame pleural en el pulmón derecho lo que podría estar relacionado con el
dolor en el hombro derecho que presentaba el paciente.
• Sepsis con foco infecciosos pulmonar: según los exámenes realizados usando la
escala del q SOFA y el SOFA el paciente presenta un choque séptico mismo que es
un subconjunto de sepsis con aumento significativo de la mortalidad debido a las
anormalidades graves de circulación y/o el metabolismo celular. El shock séptico
implica hipotensión persistente (definido como la necesidad de vasopresores para
mantener la tensión arterial media ≥ 65 mm Hg, y un nivel de lactato sérico > 18
mg/dL [2 mmol/L] a pesar de la reposición adecuada del volumen. (1)
• Neumonía nosocomial: según los criterios de Light el derrame pleural es un exudado
el cual comúnmente se asocia a una neumonía. (2) El cultivo de líquido pleural muestra
como factor etiológica Pseudomonas aeruginosa, el cual es uno de los bacilos
gramnegativos que causa con mayor frecuencia la neumonía nosocomial, misma que
pudo haber sido adquirida al momento en que asistió a consulta por la urolitiasis
antes presentada. (3) Es importante tomar en cuenta que la P. aeruginosa produce
un elevado número de toxinas y tiene en su superficie diversos componentes que lo
hacen especialmente virulento comparado con otros microorganismos. (3)

• La infección del parénquima pulmonar y alveolos provoca una respuesta inflamatoria

que produce hipersecreción glandular e irritación de la mucosa que provoca la tos
y la expectoración. Cuando la infección se localiza cerca de la pleura, en este caso
diafragmática, por vecindad la irrita y causa el dolor y la irradiación característica
al hombro derecho, además inflama la pleura y se estimula la producción de líquido
pleural. Los demás síntomas forman parte de la respuesta inflamatoria sistémica.

Existen varios factores de riesgo los cuales pueden dividirse en:

1. Factores intrínsecos del huésped, como: edad, enfermedades subyacentes, como la
pulmonar y el estado nutricional.
2. Factores hospitalarios, como: operación abdominal o torácica, administración de
antibióticos, inmunosupresión y tratamiento en una unidad de terapia intensiva.
3. Uso de equipo y dispositivos, especialmente la intubación con ventilación mecánica.
4. Factores que aumentan el riesgo de aspiración, como la alteración del estado de
despierto. (4)
• Imágenes:
• RX: Se puede observar el derrame pleural derecho el cual ocupa la mayor parte
del campo pulmonar derecho, también se observa el típico patrón alveolar
característico de una neumonía, se recomienda una toracocentesis para
tratamiento del derrame.

• TAC: las imágenes confirman lo antes visto en la radiografía, pudiéndose observar

el derrame pleural derecho.
• Escala qSOFA: Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en este
caso de un posible paciente séptico: en este caso el paciente cumple con 2 de los
3 criterios:
o Tensión Arterial MENOR DE 100 mmHg, en este caso 90/50 mmHg.
o Frecuencia respiratoria mayor a 22 x min, en este caso 104 x min.
o No cumple con el criterio de alteración del estudio mental, ya que el examen
neurológico es normal
• Escala SOFA: Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en un
paciente séptico.
o Medición diaria de 6 disfunciones orgánicas.
o 0 normal, 4 el más anormal.
o Total 0 a 24 puntos.
o A mayor puntuación, mayor probabilidad de mortalidad. (5)
• Paciente presenta puntuación 3 en la escala SOFA. En riesgo de sepsis y choque
séptico, con mortalidad del 10%.

• Escala CURB-65:
o Nos permite analizar el índice de gravedad de la neumonía, mediante la
valoración de confusión, urea, frecuencia respiratoria y presión arterial baja.
(5)

• Resultados alterados:
• Urea de 16 mmol/L. 1 PUNTO
• Frecuencia respiratoria mayor a 30 x min, en este caso 104 x min. 1 PUNTO
• Tensión Arterial diastólica menor de 60 y sistólica menor a 90, en este caso 90/50
mmHg.
• Paciente presenta puntuación 2 en la escala CURB-65. En riesgo
de complicación, con mortalidad del 9,2%. En el sitio de atención se debe
considerar su ingreso. (5)
Para examinar el líquido pleural:

• ASPECTO ANTES DE CENTRIFUGA: LIG. TURBI0

• ASPECTO DESPUES DE CENTRIFUGAR.: TRANSPARENTE
• PH: 7.0
• PROTEINAS: 3.5 en el suero valor de 6.
• GLUCOSA: 103.3
• LDH.: 1390 en el suero valor de 264.
• LEUCOCITOS: ++
• Nos indica que es un derrame pleural con contenido de EXUDADO.

• Derrame pleural paraneumónico

El tratamiento para el derrame pleural paraneumónico se basa en controlar la infección con
el antibiótico apropiado valorando la resistencia y sensibilidad que tiene el microorganismo
frente al fármaco, se debe realizar el drenaje del DPP, valorar el uso de fibrinolíticos y las
opciones quirúrgicas que existen llevando a cabo una buena nutrición y realizar una profilaxis
antitrombótica. (6)
Tratamiento farmacológico
- Antibióticos:
Hay que realizar tratamiento antibiótico IV en todos los casos y se debe mantener al menos
varios días después de que ceda la fiebre y el drenaje del líquido. El uso de antibióticos se
basa en los riesgos específicos de cada paciente, el mismo que debe iniciarse de forma
empírica y precoz ajustándolos al origen de la infección, al resultado de los cultivos y a la
actividad del antibiótico en el líquido pleural. (6)
En el presente caso debemos administrar el antibiótico que sea de mayor eficacia para la
Pseudomona aeruginosa dados los datos recolectados sabemos a qué medicamentos
presenta una resistencia y a los que desarrolla la sensibilidad.
La bacteria es sensible a: cefepima, ceftazidima, meropenem, ciprofloxacina. Amikacina.
Tratamiento farmacológico según la Guía de Sanford para el tratamiento
antimicrobiano
• Ceftazidima
La ceftazidima es una cefalosporina de 3 generación que bloquea la síntesis de
peptidoglucano y la bacteria muere por efecto osmótico o digerida por enzimas autolíticas.
(4)
Dosis: 1- 2 g IV/IM c/8-12 hrs.
Se utiliza en infecciones asociadas al cuidado de la salud, en las que P. aeruginosa es una
consideración. (7)
- Drenaje:
La toracocentesis diagnóstica está indicada en los derrames pleurales paraneumónicos con
el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los
complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten. (8)
Para realizar el drenaje torácico, aunque no hay un consenso acerca del calibre del tubo
de drenaje, las guías de la British Thoracic Society y otros estudios sugieren que los de
pequeño calibre (10-14F) son los adecuados para la mayoría de los DPP, debido a que son
más fáciles de colocar, son menos traumáticos y dolorosos para el paciente, e igual de
eficaces que los de mayor calibre. La inserción de un catéter torácico debería guiarse
siempre por una prueba de imagen y sus indicaciones serían la presencia de líquido pleural
turbio o purulento, tinción o cultivo positivo del líquido pleural, Derrame pleural mayor de la
mitad del hemitórax, pH<7,20, o engrosamiento de la pleura parietal. (6)
Las contraindicaciones son escasas, se basa en valorar si existe diátesis hemorrágica, se
debe corregir previamente las anomalías de la coagulación, enfermedad cutánea en el
punto de entrada, o ventilación mecánica con presiones muy elevadas. (8)
- Fibrinolíticos
Los fibrinolíticos favorecen el drenaje pleural, por lo que se recomiendan en todo derrame
complicado y empiema. Con ellos, la gran mayoría de los casos se resuelven sin necesidad
de cirugía.
Los fibrinolíticos intrapleurales aportan beneficio, tanto en la reducción de fallos del
tratamiento como en la necesidad de recurrir a la cirugía en los derrames pleurales loculados
o empiemas, pero no influyen sobre la mortalidad. Las guías actuales recomiendan utilizar los
fibrinolíticos de forma precoz cuando hay loculaciones en la cavidad pleural y ante un
empiema. (6)
La dosis de estreptoquinasa es de 250.000 unidades/día mientras que la dosis de uroquinasa
utilizada en los diferentes estudios oscila entre 50.000 y 250.000 unidades/día. Se
recomienda realizar el tratamiento durante 3 días. (8)
Tratamiento no farmacológico
Luego de todos los procesos terapéuticos e invasivos a los que se expone el paciente debe
tener una buena alimentación debido a que una pobre nutrición es un determinante adverso
en el resultado de un derrame pleural que habitualmente no se tiene en cuenta. Por otro lado,
se debe tener en cuenta que las infecciones pleurales que se asocian a hipoalbuminemia
tienen un peor resultado y debería proporcionarse un adecuado soporte nutricional, incluida
la alimentación enteral complementaria, desde el momento del diagnóstico.
Se debe tener en cuenta la correcta profilaxis en la zona del toráx en donde se realizó el
drenaje para que no ocurran infecciones a nivel sistémico posteriormente.
• Sepsis con foco infeccioso pulmonar
Norepinefrina
Dosis: 0,01 – 3 mcg/kg/min
Posología: Administrar 0,1 mcg de norepinefrina en una solución salina de 500 ml al 0.9% a
una velocidad de 26 ml/ hora.
• Neumonía nosocomial
Tratamiento farmacológico según los protocolos terapéuticos del ministerio de salud
pública.
La neumonía nosocomial es una infección parenquimatosa pulmonar severa, adquirida
después de 48 horas, al menos, de ingreso al hospital, producida por gérmenes patógenos
nosocomiales, generalmente resistentes a los antimicrobianos comunes. (9)
Debemos tener en consideración: Eliminar el/los patógenos infectantes; Controlar la
insuficiencia respiratoria y prevenir las complicaciones.
Esquema de primera elección: ceftriaxona + gentamicina.
Presentación: Ceftriaxona polvo para inyección 500 – 1000 mg. Gentamicina solución para
inyección 20 -280 mg/2 mL.
Posología: Ceftriaxona Adultos 1 g cada 12 horas IV; Gentamicina 80 mg cada 8 horas IV
diluida en no menos de 100 mL y en un período no menor a 30 minutos. El tratamiento debe
durar de 7-10 días. (9)
- Debemos tener en cuenta que en este caso es por presencia de P. aeruginosa y se
la considera poco sensible a la acción de la ceftriaxona y muy sensible a la acción
de ceftazidima por lo que sería el fármaco de elección.
Tratamiento no farmacológico
Cuando se sospecha que el agente causal es P. aeruginosa el diagnóstico debe hacerse lo
más pronto posible mediante métodos invasores, y el tratamiento modificado según el
resultado de los estudios microbiológicos. El paciente debe evitar realizar esfuerzos físicos
debido a que esto incrementará la disnea y el paciente puede asfixiarse y entrar en un
estado de pánico. Es recomendable que esté en reposo y acuda lo más rápido a un centro
de salud.
El paciente debe ser controlado una vez dado de alta hasta su recuperación completa y
hasta que su radiología sea prácticamente normal. Debe considerarse la posibilidad de
enfermedades debilitantes si ocurre una evolución más dificultosa de lo esperado.
Cuando el germen causante de la neumonía y del derrame pleural ha sido P. aeruginosa es
prudente realizar un test del sudor para descartar una fibrosis quística. Por otro lado, sólo
se recomienda realizar estudio de inmunidad en casos seleccionados en los que se
encuentran otras alteraciones. (10)

1. Maggio PM. MSD. [Online].; 2015 [cited 2019 Mayo 1. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/cuidados-cr%C3%ADticos/sepsis-y-
shock-s%C3%A9ptico/sepsis-y-shock-s%C3%A9ptico.

2. MSD. Manual MSD. [Online].; 2015 [cited 2019 Mayo 1. Available from:
https://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-
mediast%C3%ADnicos-y-pleurales/derrame-pleural#resourcesInArticle.

3. Jordi Vallés DM. Neumonía por Pseudomonas aeruginosa. NEUMONÍA NOSOCOMIAL.

2005 Diciembre; 23(S3).

4. Efraín Farías Cisneros RHMCJCG. Neumonía nosocomial por Pseudomonas aeruginosa.

Medigraphic Artenisa. 2005 Marzo; 21(4).

5. Gómez-Gómez B SLJPBCDGERWF. Choque séptico. Lo que sabíamos y lo que debemos

saber. Med. interna México. 2017 Junio; 3(33).

6. Lucía Ferreiroa MESJLV. Manejo del derrame pleural paraneumónico en adultos.

Archivos de bronconeumología. 2015 Diciembre; 51(12).

7. David N. Gilbert RCM. La Guía Sandford para el tratamiento antimicrobiano. 43rd ed.
Sandford: Sandford Guide; 2013.

8. Oscar Asensio de la Cruz AMGMBG. Derrame pleural paraneumónico, Guía

diagnóstico-terapeútica. Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología.
2008 Diciembre; 1(1).

9. MSP. Protocolos terapéuticos MSP. Segunda ed. Quito: MSP; 2012.

10. C. MOLINOS NORNIELLA CPM. Protocolos de Infeccioso. Sociedad de Pediatría de

Asturias, Cantabria, Castilla y León. 2006 Julio; 1(1).