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Télémédecine - Télécardiologie

Enjeux et Limites

Dr Pierre Troisfontaines
Centre de l’Insuffisance cardiaque
CHR de Liège
Dr Pierre Troisfontaines
• Cardiologue au C.H.R. de la Citadelle (Liège)
• Responsable du Centre de l’Insuffisance cardiaque du C.H.R. de la Citadelle depuis 2005.

• Membre de la Société Belge de Cardiologie.

• Past-Président du Belgian Working Group on Heart Failure and Cardiac Function.


• Membre de la Heart Failure Association (HFA-ESC).
• Membre du Heart Failure Policy Network.

• Co-fondateur et Vice-président de l’ASBL, « Mon Cœur Entre Parenthèses ».


Les maladies cardio-cérébro-vasculaires
en Belgique
Infarctus du myocarde : 15.000 cas par an.

AVC : 52 cas par jour, soit environ 19.000 par an.


16 gardent une invalidité permanente, soit 6.000 par an.

Insuffisance cardiaque: 230.000 patients en Belgique


Environ 45 nouveaux cas par jour, soit 15.000 par an
1 Belge sur 5 est à risque de développer une IC.

Fibrillation auriculaire (FA): 150-200.000 patients en Belgique


Au-delà de 40 ans, 1 personne sur 4 présentera un jour une FA

Artériopathie périphérique :
300.000 personnes sont touchées en Belgique .
Données de l’INAMI, BEHRA et de la Ligue Cardiologique Belge 2018
Pourquoi le télémédecine ?

• Vieillissement de la population,
• Explosion des maladies chroniques
(BPCO, Diabète, IR, maladies C-V)
• Problèmes de mobilité et d’accessibilité aux soins
• Patients fragiles avec des comorbidités nécessitant un suivi régulier
• Augmentation croissante des besoins en soins de santé
• Réduction des lits d’hospitalisation
• Pression pour une réduction des durées de séjour
• Raréfaction de l’offre médicale (GPs et spécialistes)
Objectifs attendus de la télémédecine:
• Améliorer la QoL et le devenir du patient.
• Augmenter « l’empowerment » du patient et sa satisfaction.
• Rendre les soins accessibles et pratiques.
• Servir de levier pour résoudre la pénurie médicale.
• Réduire les visites inutiles aux urgences.
• Réduire les taux de réadmission à l’hôpital.
• Réduire les coûts de prise en charge des maladies chroniques,
• Donner la possibilité à un accès spécialisé dans les zones rurales.
• Améliorer l’efficience du travail de deuxième ligne.
Télémédecine

En France

TÉLÉMONITORING
Télémédecine
Télésuivis - Télémonitoring
Télésuivi –
Télémonitoring des patients appareillés:
Au CHR, 1e suivi en 2007 avec monitoring des données enregistrées chez des
patients porteurs de AICD, CRT-P, CRT-D et holters implantables via:
– Abbott - SJM Merlin
– Medtronic Carelink
– Biotronik home monito
– Boston Latitude & Heartlogic System
+ de 150 patients suivis mensuellement soit plus de 1600 lectures /an
~5 alertes/ jour
Gestion des alertes et analyses des données :~ 1-2h/J
Equipe de 3 infirmières: M. Massoz, S. Jacquet et D. Malmendier
Equipe médicale: Drs JM Herzet, L. Stefan et C. Barbaud
Télémonitoring des patients appareillés:
Un outil pour prévenir les déstabilisations & les hospitalisations:
➢ Gain de temps pour les patients et pour les centres
➢ Détection plus précoce de problèmes techniques (batterie, sondes,…)
➢ Analyse de la variabilité sinusale & de l’activité du patient
➢ Détection précoce de la FA
➢ Analyse de l’efficacité et efficience de la CRT
=> Prévention des déstabilisations
➢ Réduction des chocs inappropriés pour les AICDs
➢ Impédance Thoracique (Optivol,…)
Télémédecine: Variables et paramètres disponibles
Etudes de Télémédecine dans IC
Historique & état des lieux
+ 20 ans de télémonitoring dans l’IC

A ce jour:
400 études dans Pubmed ‘telemonitoring & Heart Failure’
100 revues de la littérature

891 études dans Pubmed ‘telemedecine and Heart Failure’


180 revues de la littérature

Initialement, études pilotes, petit échantillon et durée brève

Actuellement, études importantes


Quelques études
TEMA-HF 1

HHH study

Home-HF study

TEN-HMS

WHARF trial

TIM-HF
Quelques études
TEMA-HF 1

HHH study

Home-HF study

TEN-HMS

WHARF trial

TIM-HF
Effect on all-cause mortality

all-cause hospital admission

hospital admission related to chronic heart failure


ETUDES
Tele-HF trial

TEN-HMS trial
Eur J Heartf Fail 2009 BMJ 2007

TIM-HF trial
Circ. 2011

CHAMPION
Lancet 2011
Pourquoi des résultats contradictoires dans les études ?

Comparaison de pommes et d’oranges….


➢ Définition du télémonitoring et du télésuivi.
➢ Dispositifs externes ou implantés.
➢ Nombre et choix des paramètres (poids, FC, Pa, Ecg, Qol,…).
➢ Analyse en temps réel ou différé.
➢ Méthodologie (type et sévérité des patients inclus).
➢ A la place ou en supplément des soins conventionnels.
➢ Choix des critères, des endpoints,…
➢ Système intégré ou pas dans un approche globale ou pluridisciplinaire
➢ Durée des études et du suivi.
Exemples d’études réalisées :
• TEMA-Heart Failure I Study

• Projet TELE-IPA

• Etudes CHAMPION & COAST avec le Système CardioMEMS™

• Etude TIM-HF2
TEMA-Heart Failure I Study

Imelda Hospital,
Bonheiden
7 Centres
ZNA Middelheim, Antwerpen

ZOL, Genk
,

Jessa ZH, Hasselt

AZ Groeninge, Kortrijk
CHR de la Citadelle,
Liege
UZ Brussel, Jette

P. Dendale et al. - European Journal of Heart Failure , 2012


TEMA-Heart Failure I Study
Effect of a telemonitoring-facilitated collaboration between general practitioner and heart failure clinic on
mortality and rehospitalization rates in severe heart failure: the TEMA-HF 1
(TElemonitoring in the MAnagement of Heart Failure) study

➢ 160 patients après une hospitalisation pour I.C. sévère


➢ Patients en classe III & IV de la NYHA.
➢ Inclusion entre 2008 - 2009
➢ 7 centres belges de l’IC en collaboration avec les GPs
➢ Patient inclus dans une HF Clinic avec une HF nurse
➢ Suivi de 6 mois
➢ Randomisation Groupe Suivi habituel vs Groupe Télémonitoring
➢ Education de tous les patients avant la sortie.
➢ Questionnaire téléphonique automatique sur les symptômes,
➢ Système d’alertes par email

Dendale P et al. European Journal of Heart Failure , 2012


TEMA-Heart Failure I Study
European Journal of Heart Failure , 2012
TEMA-Heart Failure I
➢ 160 patients (âge 76±10 yrs, LVEF 35±15%)
➢ Mortalité Globale: 17% vs 5% (p=0.012)
➢ Nombre d’hospitalisation pour IC: 42% vs 24% (p=0.06)
➢ Nombre de jours perdus à cause d'hospitalisation pour IC ou de décès:
30,2 vs 13,1 jours / pt (p = 0,025)
➢ Coût lié aux hospitalisations: 1458€ vs 902€ (p=0.23)
Dendale P et al., European Journal of Heart Failure , 2012

Soins habituels
Suivi de 6 mois
Télémonitoring

Mortalité globale en fonction du temps (p=0.014) Mortalité dans le sous-groupe avec une FEvg (<45%) (p=0.024)
TEMA-Heart Failure I
➢ 160 patients (âge 76±10 yrs, LVEF 35±15%)
➢ Mortalité Globale: 17% vs 5% (p=0.012)
➢ Nombre d’hospitalisation pour IC: 42% vs 24% (p=0.06)
➢ Jours perdus à cause d'hospi pour IC ou de décès:
30,2 vs 13,1 jours / pt (p = 0,025)
➢ Coût lié aux hospitalisations: 1458€ vs 902€ (p=0.23)
Results
Compared with usual care, the initial six-month TM programme had no significant effect on all-cause mortality (hazard
ratio: 0.83; 95% confidence interval, 0.57 to 1.20; p = 0.32).
The number of days lost due to heart failure readmissions was significantly lower in the TM group (p = 0.04).
Healthcare costs did not differ significantly between the TM (€ 9140 ± 10580) and UC group (€ 12495 ± 22433) (p = 0.87).
Discussion
An initial six-month telemonitoring programme was not associated with reduced all-cause mortality in CHF patients at long-
term follow-up but resulted in a reduction in the number of days lost due to heart failure readmissions.
This long-term follow-up of the TEMA-HF 1 Study showed that an initial 6-month CHF patient telemonitoring program,
focused on an automated TM-GP based intervention on weight/blood pressure changes in recently hospitalized chronic
HFrEF patients, could not reduce all-cause mortality at 6.5-years follow-up time, when compared to usual heart failure
management. It did result in a reduction in the number of days lost due to heart failure readmissions.
Total healthcare related costs, although € 3355 less in the TM group in absolute value, did not significantly differ between
the TM and UC group.
The initially derived benefits in terms of reduced mortality in the original TEMA-HF 1 trial , could not be maintained once
the telemonitoring intervention was stopped.
The reason for this lack of sustained health benefits in the long-term is still unknown.
Projet TELE-IPA
• Partenaires :
– Équipes des centres ‘insuffisance cardiaque’: CHR de Liège et CHU de Liège
– Médecins généralistes de la région de Liège
– IPA (Inter Partner Assistance Services Belgium SA)
– Partena Promeris

• Objectifs :
– Renforcer la coopération entre les soins primaires et secondaires et la coordination régionale
– Autonomiser le patient & améliorer les connaissances du patient en relation avec sa maladie
– Améliorer la qualité de vie des patients
– Réduction des hospitalisations et/ou de la durée du séjour
– Réduction des coûts globaux

• Etude pilote pour la faisabilité (pendant 6 mois et à partir du 11/2016): 2x 10pts


• Etude E-Health Inami: 50pts pendant 6 mois en 2017
Kit Patient & Devices Connexion
Plateforme HEALTHLOOK
Healthlook patient Healthlook Pro access
access

-) Mesures quotidiennes avant 12h


-) Données automatiquement
synchronisées dans l'application patient
et avec les cliniciens

BLOOD PRESSURE HEART RATE


OXYMETER WEIGHT
Conclusions du Projet Tele-IPA
• Nouvelle perspective de suivi clinique grâce aux nouvelles technologies.
• Empowerment du patient : prise de conscience et patient ‘acteur de sa santé’
• Information sur la compliance du patient
• Solution intégrée: tous les devices connectées sur la même plate-forme

MAIS
• Défaut de gestion des alertes par le Call Center de IPA
• Stress pour les patients et soignants
• Problèmes de synchronisation entre les plateformes
• Problèmes de connectivité avec les devices ;
• Excès de faux positifs & charge de travail

• Recommandations faites aux autorités suite à l’étude:


• Validations des choix technologiques (capteurs & devices)
• Evaluation de l’ergonomie de travail et du processus
• Standardisation des transmissions des données
• Analyse pertinente et validation des alertes
Télémédecine: Variables et paramètres disponibles
Système CardioMEMS™

Patient Home PA Pressure Database


Electronics Unit

Physician Access Via Secure Website


Pathophysiology of the transition
from chronic compensated and acute decompensated heart failure

Time preceding Hospitalization (Days)

Graph adapted from Adamson PB, et al. Curr Heart Fail Reports, 2009.
CHAMPION TRIAL
-37%

-27%
Champion Clinical Trial:
Substantial reduction in Hospitalizations and Mortality in patients on GDMT
HF Hospitalization in HFrEF Patients on
• Post-hoc analysis of HFrEF patients in the Champion ACE/ARB and Beta Blocker Therapy*
Clinical Trial on guideline-directed medical therapy 1 Reduction in HF

Medication Changes
0,9
(ACE inhibitor or ARB and Beta Blocker) 0,8 0,69
Hospitalizations
0,7
• 456 patients analyzed: 222 in the treatment group 0,6
43%
0,5 0,39
managed with PA pressure and 234 in the control group 0,4
0,3 (HR 0.57, 95%
managed with Standard of Care (SOC) 0,2 CI 0.45-0.74,
0,1
Follow-up avg.17 months 0 p=0.0001)
1
• Analysis showed that patients on GDMT managed with
Série1 Série2
PA pressure had a 43% reduction in HF hospitalizations
and 57% reduction in mortality Survival in HFrEF Patients on ACE/ARB
and Beta Blocker Therapy*
• Neurohormonal control combined with hemodynamic 100
Reduction in
90
optimization through PAP management lead to 80 Mortality
70

Survival (%)
substantial incremental clinical benefit 60
50 57%
40
30 (HR 0.93, 95%
20
CI 0.24-0.76,
10
0 p=0.0026)
*Abraham, et al. ACC 2015
0 190 180
2 2703 360 4450 540
5 630
6 7207810 900
8 990
9 10 11
Days after PA Pressure Sensor Implant
Série1 Série2
1e Implantation
CardioMems
19 Septembre 2018
Système CardioMEMS™

Equipe du CHR de la Citadelle :


• Dr Troisfontaines Pierre, responsable du CIC.
• Dr Melissopoulou Maria, cardiologue attachée au CIC.
• Dr Barbraud Cynthia, cardiologue interventionnel
• Dr Dugauquier Christophe, cardiologue interventionnel
• Mr Vanwambeke Alexis, infirmier-chef
• Mme Massoz Mireille, infirmière du centre de recherche
• Mme Greday Laurence, infirmière référente du CIC
LES APPLICATIONS LES OBJETS CONNECTES
• Le volume mondial des applications mobiles santé: 10 milliards d’objets connectés sont recensés
6 000 en 2010, 100 000 en 2013 et 325.000 en 2017. aujourd’hui dans le monde,
• Toutes fonctions confondues, une boutique comme Plus de 20 milliards d’objets seront connectés
l’AppStore compte 500 nouvelles applis chaque mois. en 2020 dans le monde.
Exemples : Fibricheck, Andaman7, Satelia, …
Sources Gartner & Idate

Problèmes:
fiabilités, confidentialités, sécurité, big DATA…
Système Smart-Shirt, T-shirt Chronolife,…
• Capteurs ECG, fréquence respiratoire,
température, mouvements
• Capteurs et câblage intégrés dans les fibres du
tissu
Caractéristiques des smartphones utiles dans
l'insuffisance cardiaque.

Voice Signal Characteristics


EXEMPLES D’APPLICATIONS
TIM-HF2 : la solution?
Résultats de TIM-HF2
TIM-HF2 : la solution de télésurveillance ?
• Solution informatique de collecte et d’analyse quotidienne des signes
vitaux des patients incluant le poids, la pression artérielle, le rythme
cardiaque, l’oxymétrie et un score simple (noté de 1 à 5) d’évaluation des
symptômes du patient ;
• Structure de télémédecine ouverte 24 heures/24 et 7 jours/7 et revoyant
quotidiennement les données patients ;
• Utilisation d’algorithmes pour trier et analyser les flux de données
• Transfert direct au patient de recommandations en termes d’ajustement
thérapeutique,de visite médicale ou d’hospitalisations selon les données
télétransmises et l’histoire médicale du patient.
TIM-HF II Trial - Remote Patient Management in Heart Failure
Coût par jour / patient : 5 euros sans les devices
F Koehler (Berlin,DE); ESC Congress 2018
Modèle optimal de Télémonitoring

Remote monitoring for heart failure - The future


F Koehler (Berlin,DE) - Heart Failure 2017
IVe Générations de Télémonitoring

Remote monitoring for heart failure - The future


F Koehler (Berlin,DE) - Heart Failure 2017
Volumes de données collectées !
Big Data
LE RÊVE : SYSTÈME INTÉGRÉ ???

Mobile health applications in cardiovascular research Chaudhry M.S et al,


International Journal of Cardiology, October 2018
Intégration dans un DPI
TÉLÉMÉDECINE & OBJETS CONNECTÉS
LIMITATIONS & RÉSERVES:

• Coût & financement des dispositifs et des suivis.


• Pas de cadre légal, ni d’encadrement => Risque médico-légal.
• Identifier les ‘bons’ patients.
• Définir les modèles et paramètres utiles à mesurer
(FC, PA, Poids, Saturomètre, Tracker activités,…)
• Choix de capteurs et applications: fiabilités, sécurités, piratage…
• Gestion et analyses des volumes de données
=> Algorithmes et IA
• Quid RGPD (sécurité, vie privée, propriétés des données,…) ?
Aspect médico-légal
• Législation
– Besoin de nouvelles définitions et de modifications des lois (cf. France)
– Droits des patients et des soignants
– Besoin d’une structure légale claire permettant d’adresser et d’encadrer les
prestations de télémédecine octroyées aux patients
• Responsabilités professionnelles diverses
– Interprétations des données
– Temps de réaction aux alertes
– Sauvegarde des données et de la confidentialité
– Réponses inadéquates aux alertes
– Fausses alertes
– Défaillances techniques
Importance d’une information complète du patient avec son
consentement éclairé
Conclusions
Télécardiologie peut représenter une opportunité pour relever les défis
qui nous attendent en Belgique:
Si (et seulement si ) :
– Financement préalable des priorités de santé publique
(éducation thérapeutique et approche pluri-disciplinaire)
– Cadre légal et encadrement des développements technologiques
– Financement adéquat des différents acteurs (Prestataires, fournisseurs,…)
– Identification précise des patients pouvant en bénéficier.
– Définition et sélection des paramètres pertinents dans le suivi
– Sélection des modèles de télémédecine et des applications intégrées.
– Développement d’algorithmes pour analyses et tri des données
collectées
– Outil intégré à une approche pluri-disciplinaire.
Merci de votre attention