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OSCE
7ª ETAPA
REUMATOLOGIA
OBS: a leitura da anamnese e do exame físico reumatológicos são essenciais para o início do estudo dos demais itens
nesse material!
ANAMNESE REUMATOLÓGICA
Acometimento articular:
• Sinais inflamatórios: sinais cardinais, que são edema, calor, eritema, dor e perda de função. Presença de
edema, calor e rubor indica artrite, e na ausência dos mesmos artralgia.
• Artrite: caracterizar início da dor -> Aguda <3 semanas, subaguda de 3-6 semanas e crônica > 6 semanas.
Número de articulações acometidas: monoartrite, oligoartrite (2-4) ou poliartrite (>4). Localização: axial,
apendicular ou de ambos.
Distribuição: simétrica ou assimétrica.
Evolução da dor: migratória ou aditiva, continua ou episódica, com ou sem deformidades.
*Artrite reumatoide é uma poliartrite simétrica, cumulativa, de localização apendicular (mãos, pés e punhos,
que poupa IFD), cursa com deformidades. Osteoartrose é assimétrica, localização axial e apendicular (mãos,
coluna, quadril e joelho), de evolução contínua.
• Caráter inflamatório ou mecânico/ degenerativo do distúrbio: pesquisar todas as características da tabela:
CARACTERÍSTICA INFLAMATÓRIO CRÔNICO:
Rigidez matinal >ou = a 1h < 30 minutos
Fadiga Profunda Mínima
Atividade/ exercício Melhora Piora
Repouso Piora sintomas Melhora sintomas
Envolvimento sistêmico Sim Não
Resposta a corticoides Sim Não
• Fatores moduladores: frio e estresse pioram dores reumáticas.
• Incidência das doenças: dados epidemiológicos importantes para elaboração de uma HD.
Artrite reumatoide: mulheres, 25-55 anos.
Gota: homens > 30 anos.
Osteoartrose: >50 anos, sem preferência para o sexo.
• Alterações periarticulares e atividades precipitantes: na maioria das vezes, alterações são de tecidos moles
e não das articulações em si, relacionadas mais com atividades exercidas pelo paciente e não por doença
reumática. Exemplos: bursite, síndrome do manguito rotador, tendinites, epicondilites, fasceíte plantar.
Sempre perguntar atividades exercidas no trabalho/ ocupação.
• Dor referida: padrão de irradiação.
FONTE PADRÃO
Cervical Occipital/ ombros
Ombros Lateral do braço
Epicondilite lateral Antebraço/ região medial
Túnel do carpo Dedos porção radial, braço e antebraço
Coluna lombar Sacroilíacas, nadegas, coxa/ posterior, perna/inf, pé
Quadril Coxa/ medial, joelho (sinal do obturador), nadega
Bursa trocantérica Coxa lateral, nadega.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
*Monoartrites:
-agudas: artrite infecciosa, por cristais (gota, pseudogota), reativa, traumática -> Gota (hálux, paciente BEG),
artrite séptica (MEG, febre, doença subjacente)!
-crônicas: artrite infecciosa também (depende do microorganismo), artrite inflamatória (induzuda por cristais,
reumatoide), espondilite anquilosante, artrite não inflamatória (osteoartrose), tumores -> Tuberculose, fungos.
*Poliartrites:
-agudas: febre reumática, LES, síndrome de Reiter, gonococcemia. -> reacional, infecções virais!
-crônicas: AR, LES também, espondiloartropatias, gota tofácea, síndrome de Sjögren -> colagenases e AR!
• Outros sintomas ou sinais: febre, anorexia, perda de peso, fadiga, apatia, depressão.
Manifestações cutâneas: eritema marginado (febre reumática), eritema descamativo (psoríase), rash malar
(LES), nódulos subcutâneos (AR).
Musculares: fraqueza, miosite.
Cardiopulmonares: dor torácica, insuficiência cardíaca, pneumonite.
Oculares: xeroftalmia, Sd. Sjögren, iridociclite, conjuntivite.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Todos esses exames podem são comuns na reumatológia e podem vir a ser solicitados, dependendo do quadro clínico
e hipótese diagnóstica do paciente.
-Proteína anular pentamérica discoide que é um maior indicador de infecção do que de inflamação. Se liga na
superfície de células mortas
-Útil no monitoramento terapêutico
-Não se eleva no Lúpus.
-Se mantém elevado durante a progressão da artrite reumatoide.
-É produzida pelo fígado em fases agudas de inflamação (infecciosa).
-São imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE, embora IgM seja mais comum) que se ligam à porção Fc de uma IgG normal
própria da pessoa.
-Baixa especificidade, não fazendo sozinho diagnóstico; possui maior sensibilidade.
-Presente em 2% da população normal; 90% das pessoas com AR possui.
-Aumentado em osteoartrose, artrite reumatoide, LES, tuberculose, hanseníase, sífilis.
Padrões de FAN: utilizados quando não se há ensaio laboratorial para medir os anticorpos.
-homogêneo: provavelmente anti DNAds ou anti-Histona = LES ou lúpus fármaco induzido.
-nuclear pontilhado (salpicado): anti Sm, anti-Ro, anti-RNP = LES, Sjögren, esclerodermia, doença mista do tecido
conjuntivo. *grosso: anti SM e anti RNP; *fino: anti-Ro e anti-La; *fino denso: PESSOAS SAUDÁVEIS!
-nucleolar: esclerose sistêmica.
-nucleolar homogêneo: anti-histona e anti-DNAds = nefrite lúpica, LES induzida por fármaco, hepatite autoimune.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
5) Proteínas de fase aguda: sintetizadas pelos hepatócitos nos quadros inflamatórios.
6) Líquido sinovial:
Dor articular:
-Por comprometimento da sinóvia: artrite ou artralgia.
-Comprometimento de estruturas adjacentes: tendinites, bursites, vasos, nódulos subcutâneos – periartrite,
reumatismo não articular.
Examinar:
➔ Articulações periféricas:
Mãos: IFD, IFP, metacarpofalangianas (MCF), carpometacarpeanas (CMC). *AR poupa IFD. Osteoartrose
poupa punhos, MCF e sacroilíaca.
Punhos, cotovelos.
Pés: interfalangianas, metatarsofalangeana (MTF), talocalcaneana (subtalar)
Tornozelo e joelho.
➔ Articulações axiais:
Ombro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular.
Quadril, sacroilíaca.
Coluna: cervical, torácica e lombar.
*Osteoartrose: osteófitos causam nódulos de Heberden (IFD) e de Bouchard (IFP), joelhos, quadris, ombros,
quadril e coluna. Palpação: consistência endurecida.
*AR: acomete mãos e articulações periféricas, poupando IFD. Consistência fibroelástica.
• Paciente de pé e sem camisa, começar pela inspeção: descrever curvas (lordose cervical, cifose torácica,
lordose lombar, cifose sacral) e simetrias (ombros, pregas cutâneas, triangulo de talhe).
• Descrever ou perguntar se há desvios laterais – escoliose.
• Mobilização (movimentação) da coluna:
*Cervical: flexão, extensão, rotação e lateralização. Flexão completa = queixo na região esternal. Checar se
ocorre dor. *Torácica: cifose acentuada, aumento de curvatura (corcunda). Movimentação é restrita. Palpar
processos espinhosos e verificar dor. *Lombar: lordose aumentada? Movimentação de flexão, extensão,
inclinação lateral e rotação. Na flexão anterior, observar se há giba (escoliose).
• Palpação dos processos espinhosos.
• Realizar palpação dos músculos trapézio e da musculatura paravertebral bilateral.
• Realizar testes especiais: teste de Lásegue/ elevação dos MMII (ciatalgias), Kernig (com flexão do joelho),
Adams (inclinação anterior já descrita).
• Inspeção: primeiro dedo é o mais importante. Observar se há exagero de valguismo do hálux = “joanete”
(osteoartrose) – Teste de McBride. Deformidades em taco de golfe, em garra e em martelo.
• Movimentação do pé – flexão dorsal e flexão plantar, inversão e eversão.
OSTEOARTROSE:
“Mulher, 54 anos, doméstica, com dor nos joelhos há um ano. Refere artralgia maior à direita, que piora em
atividades e ao deambular. Edema em joelho, sem calor local, presença de crepitações. Melhora dos
sintomas temporária ao fazer uso de AINES. Refere também dor em articulações das mãos e notou
aparecimento de nódulos nas falanges distais de alguns dedos. Refere também dor lombar diária de
moderada intensidade”.
• Anamnese: idade, profissão, sexo. Identificar fatores de risco = obesidade, sexo feminino, idade,
hereditariedade, sedentarismo, disfunções hormonais, artropatias, traumas mecânicos, esforço repetitivo.
Dor que piora com atividade física ou movimentação, com rigidez matinal < 30 minutos, limitação do
movimento. Acomete principalmente IFP, IFD, CMC, joelho, quadril, mão, pé (halux), coluna cervical.
Geralmente poupa punho e MCF. Podem ocorrer crepitações ao movimento.
Espondiloartroses: coluna cervical e coluna lombar
• Exame físico: articulações acometidas não possuem sinais flogísticos. Há limitação do movimento, dor a
mobilidade e crepitação, nodulações por osteófitos (Heberden- IFD e Bouchard- IFP).
Joelho= gonartrose; Coxofemoral = coxartrose; CMC do primeiro dedo da mão = rizartrose.
Espondiloartrite
Cervical
- Anamnese: dor espontânea ou por movimentação do pescoço. Movimentação do pescoço pode estar limitada ou
bloqueada por espasmos musculares.
Cefaleia, nucalgia, torcicolos, nevralgia cervicoocipitais, cervicobraquialgias.
OBS: a dor pode ter origem radicular, medular ou vascular.
- EF: Pode evidenciar dor a movimentação do pescoço; musculatura com espasmos.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- RX de coluna cervical: redução dos espaços discais, irregularidade de superfície vertebral e osteófitos marginais.
Lombar
- Anamnese: lombalgias, lombociatalgias.
OBS: dor devido a degeneração discal ou degeneração das pequenas articulações interapofisárias.
- EF: lobociatalgia por comprometimento de L5-S1 evidenciada pela dor à elevação do membro acima de 70°.
- RX de coluna lombar: redução progressiva e assimétrica da interlinha articular em áreas de estresse de carga.
• Exames complementares: questionar se há resultados. Se sim, perguntar quais são. Se não, solicitar na
conduta. Os exames são: RX da articulação acometida – alterações podem ser redução assimétrica do
espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral, irregularidade da superfície articular. Pode ainda
perguntar sobre fator reumatóide para diagnóstico diferencial (pode estar positivo em pessoas normais
também).
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Imagem de RX das mãos com osteoartrose das articulações interfalangeanas, estreitamento articular, esclerose
óssea e formação de osteófitos
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Conduta:
-Tratamento não farmacológico: perder peso, alternar posição, evitar excesso de uso das articulações
acometidas, hidroginástica, fisioterapia, calçados adequados, uso de bengalas (joelho e quadril acometidos).
-Tratamento farmacológico: Paracetamol 750mg, de 6-6h se dor; Diacereína 50mg 12-12h por 6 meses;
Cloroquina 250mg, 1x ao dia por 6 meses; AINES por no máximo 2 meses; sulfato de glucosamina ou de
condroitina (não demonstram benefício a longo prazo).
OBS: Reler exame físico - realizar exame completo de cada articulação, inspecionando e nomeando todas elas,
procurando nodulações, dor e consistência do nódulo (endurecido). Realizar manobras de oposição do polegar (pinça
digital) em todos os dedos.
Checklists antigos:
-descrever alterações (nódulos)
-descrever mecanismo da lesão como degeneração da cartilagem e formação de osteófitos.
- interpretar imagem com alteração.
- identificar osteófitos e redução de espaços discais, do disco intervertebral e de cartilagem em imagem.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
ARTRITE REUMATOIDE:
“Mulher de 44 anos vem apresentando dores articulares há 5 anos. Começam insidiosamente e atingem IFP, MCF,
punhos e cotovelos simetricamente, apresentando calor e inchaço. Fez uso de AINES e não observou melhora
importante. Há 2 anos começou também com dores nos joelhos e tornozelos, com discreto inchaço. Desde o inicio
apresenta rigidez matinal nas mãos com duração de 2h de duração. Há um ano percebeu deformidades nos dedos
das mãos. Dor em rotação bilateral da coluna cervical. Fator reumatoide positivo (456 UI/ ml), anticorpos anti -CCP
positivos. RX das mãos com osteoporose periarticular em IFP e MCF, diminuição dos espaços articulares simétrica,
lise óssea, subluxação de MCF”.
• Anamnese: idade (25-50 anos), sexo (feminino é mais prevalente). Poliartrite crônica, simétrica, cumulativa,
com preferencia para pequenas articulações (MCF, IFP, tornozelos, quadris, punhos, joelhos, ombros), que
poupa IFD.
Articulações doloridas e rígidas, especialmente ao despertar ou em períodos de inatividade prolongada.
Pode causar febre, mal-estar, fadiga, perda de peso, nódulos reumatoides, anemia e depressão.
É regra ter sinais inflamatórios nas articulações acometidas.
• Exame físico: sinais flogísticos articulares, limitação dos movimentos, atrofia muscular; pode ocorrer
nodulações e cistos de Baker nos joelhos; desvio ulnar dos dedos e desvio radial do punho (mão em Z);
nódulos subcutâneos; sinovites;
Deformidades articulares: dedos em botoeira e em pescoço de cisne, mão em dorso de camelo; subluxação
das cabeças dos metatarsos, pé com dedos em garra ou em martelo; anquilose/ fusão do carpo.
Podem ocorrer manifestações extra-articulares (em altos títulos de FR) como vasculites, quadros cutâneos,
síndrome de Sjögren, episclerite, derrame pericárdico, Sindrome de Felty (AR + esplenomegalia +
neutropenia).
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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• Exames complementares: fator reumatoide positivo (70%, não é muito específico), VHS e PCR elevados
(períodos de atividade da doença), anticorpo anti-CCP (mais específico).
RX: mãos e pés com aumento das partes moles, erosões, redução do espaço articular, subluxações,
anquilose óssea, osteopenia periarticular,
Hemograma: maioria possui anemia normocítica e normocrômica discreta, leucócitos anormalmente baixos.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Diagnóstico:
Pontuação maior ou igual a 6 é necessária para classificação definitiva de um paciente com AR!
• Tratamento e conduta:
-Tratamento não farmacológico: repouso das articulações afetadas, nutrição adequada, fisioterapia.
-Tratamento farmacológico: drogas modificadoras da atividade da artrite reumatoide (DMARDS) biológicos
e não biológicos, AINES, corticoides e imunossupressores.
DARMDs mais utilizadas: Metotrexato (não biológico)- até 25mg/ semana.
AINES- sintomático; baixa dosagem de corticoides.
Refratários: anti-TNF (biológico), como infliximab, adalimumabe ou etanercept.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
FIBROMIALGIA:
“Mulher, 32 anos, com queixas de dor difusa pelo corpo há 5 meses. A dor é contínua, com mialgia difusa, sem
melhora com AINEs. Paciente não dorme bem a noite e acorda cansada. Refere também cefaleia, ansiedade e
constipação intestinal. Ao exame não apresenta sinais de artrite, mas possui 16 pontos dolorosos dos ‘tender
points’”.
• Anamnese: idade (30-50 anos), sexo (mulheres 9:1 homens), profissão; localização das dores, duração,
intensidade, fatores de melhora/ piora, fatores emocionais associados ou desencadeantes, horário que a dor
piora, fatores e sintomas associados, outras comorbidades
Duração maior que 3 meses, de caráter musculoesquelética, generalizada, acompanhada de alterações
neuropsicológicas (fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, parestesias, síndrome do colon irritável, alterações de
humor, alterações cognitivas).
• Exame físico: não há sinovite, tenossinovite ou tendinite. Única alteração é a presença dos tender points,
sensíveis à digitopressão.
Regiões: suboccipital, cervical lateral, ponto médio da borda superior do trapézio, região supraescapular,
junção condrocostal da 2ª costela, epicôndilo lateral, região glútea laterossuperior, região do trocânter
maior, região medial acima do joelho. Acometimento sempre bilateral!
CHECKLIST 2017/1:
-fez hipótese de fibromialgia?
- solicitou exames complementares (pelo menos 2)?;
- orientou utilizar amitriptilina à noite ou fluoxetina pela manhã?;
- associou a ciclobenzaprina à noite?;
- não indicou AINES (diclofenaco) e benzodiazepínico (Diazepam)?
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS:
GOTA:
“Homem, 45 anos, acorda de madrugada apresentando dores muito intensas na articulação do primeiro dedo do pé
(MTF) à direita, com inchaço, calor e vermelhidão no local. Não apresenta outros sintomas. Possui HAS, é fumante e
bebe 15 latinhas de cerveja nos finais de semana. No dia anterior, tinha ido a um churrasco e comeu e bebeu muito.
Exame: grande aumento de volume na primeira MTF, eritema, elevação de temperatura e muita dor à palpação.
Ácido úrico sérico: 9mg¢. RX do pé direito: aumento de partes moles. Punção articular: líquido sinovial transparente
com cristais em forma de agulha à luz polarizada”.
• Anamnese: idade, sexo (homens 20:1 mulheres); duração dos sintomas, fatores desencadeantes, fatores de
melhora e de piora; início dos sintomas (geralmente a noite), artrite aguda episódica ou artrite crônica?;
histórico familiar de gota, histórico de litíase renal (pedras de ácido úrico).
Questionar estilo de vida (fatores de risco): etilismo, dieta rica em purinas, hipertrigliceridemia, medicações
(diuréticos, AAS), obesidade, insuficiência renal crônica, HAS.
Questionar se ingeriu muito álcool ou muita proteína recentemente (churrascos) – desencadeiam crise.
Artrite (geralmente monoartrite) extremamente dolorosa de início súbito.
Questionar se já teve alguma crise antes; se sim, a intensidade das dores aumentou?
Sintomas intercrises: costuma ter resolução completa após crise; Sintomas associados: geralmente
• Exame físico:
-Inspeção: articulação afetada com aumente o articular, edema, eritema, aumento de temperatura.
-Palpação: muita dor.
-Geralmente não há sintomas associados.
- Crises posteriores e mais graves: febre alta, poliarticulares.
-Gota tofosa crônica: depósitos de cristais de urato em cartilagens, tendões e partes moles, principalmente
no pavilhão auricular externo.
Tofos = acumulo dos cristais + tecido granulomatoso.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Exames complementares:
-Líquido sinovial: cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos e cristais em bastonete ou agulha.
-Ácido úrico sérico (>7mg/dl).
-Urina 24h: determina risco da ocorrência de cálculos.
-Creatinina, ureia, hemograma, provas de função hepática, lipídios séricos
-RX: alterações na gota tofosa crônica = erosões em saca-bocado, erosões bem definidas, alterações císticas,
proeminentes, preservação do espaço articular e ausência de osteopenia justarticular.
• Diagnóstico:
-liquido sinovial típico (confirma dx),
-hiperuricemia, quadro clínico típico
-resposta significativa à administração de colchicina.
Na crise, o ácido úrico pode estar normal ou baixo, pois as citocinas inflamatórias envolvidas podem ser
uricosúricas!
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Tratamento:
Medidas gerais: evitar fatores desencadeantes – diminuir ingestão de bebidas alcóolicas (cerveja), diminuir
ingestão de carnes, controlar obesidade, iniciar exercícios físicos, aumentar ingestão de água. Descontinuar
medicamentos que causam hiperuricemia.
Essas medidas diminuem a uricemia, por diminuírem a produção e aumentarem a excreção do ácido.
Tratamento farmacológico:
-Crise aguda: colchicina, AINEs como diclofenaco e meloxican (com cautela) ou corticoesteróides.
-Pós-crise (manutenção): Alopurinol (300 mg/dia) após pelo menos 15 dias do desaparecimento dos
sintomas; Agentes uricosúricos: Benzobromarona
Colchicina pode ser utilizada para profilaxia das crises agudas em pacientes com tofo gotoso.
Alopurinol inibe a síntese de acido úrico. Não deve ser iniciado ou descontinuado nas crises.
Uricosúricos aumentam a taxa de excreção renal do ácido. Deve ser evitado em pessoas com litíase renal,
com insuficiência renal e com mais de 60 anos.
CHECKLISTS PASSADOS:
-diagnóstico de gota;
-descrever mecanismo de lesão como deposito extra-articular de cristais de urato monossódico e descrever tofo
gotoso (figura);
- identificar presença de lesão em saca bocado (outra figura);
- associar corretamente o uso de bebidas alcoolicas com o desenvolvimento de gota;
-definir que habito de beber cerveja aumenta a produção de ácido úrico e diminui a excreção renal.
PSEUDOGOTA:
• Anamnese: idade, sexo (mais comum em mulheres e indivíduos com mais de 60 anos). Manifestações: dor
aguda em joelho, punho e 2ª e 3ª articulações MCF. Pode acometer mais de uma articulação.
Forma aguda: início é agudo e tem pico em 24h, com sinais fortes de inflamação nas articulações envolvidas.
Fatores precipitantes: traumas, pós-operatórios, doenças clinicas agudas.
Forma subaguda: é mais rara, poliarticular e com crises subagudas e duram de semanas até meses.
Forma crônica: crises agudas intermitentes, que acomete punhos, MCF, cotovelos e ombros. Diferente da
osteoartrite, que poupa essas articulações.
• Exame físico: dor à palpação, sinais flogísticos nas articulações envolvidas.
• Diagnóstico: punção de liquido sinovial com cristais de diidrato de pirofosfato de cálcio, rumbóides e de alta
celularidade; RX com condrocalcinose (calcificação em tendões e ligamentos), quadro clinico típico.
• Tratamento: agudo com repouso, aspiração articular, AINEs ou colchicina, corticoides; profilático: colchicina.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
BURSITES:
Causadas por trauma repetitivo (atrito, compressão), embora alguns casos estejam associados a artrite reumatoide,
gota ou infecção.
1. Bursite subacromial: dor localizada num ponto do músculo deltoide, secundária à tendinite do manguito
rotador.
Dor ao levantar o braço, sensibilidade exagerada, presença de liquido no espaço subacromial.
“Dor do professor”.
Tratamento: AINEs, imobilização de curto período com tipoia e infiltração de corticoides no espaço
subacromial em refratários.
2. Bursite olecraniana: inchaço na parte posterior do cotovelo, que pode ser assintomática ou dolorosa ao
movimento.
Processo por lesão repetitiva de quem sustenta o peso pelos cotovelos.
Muito relacionado com pessoas com gota, artrite reumatoide e infecções após traumas.
Tratamento: evitar fricção do cotovelo, crioterapia, AINES. Crônico: bursactomia.
3. Bursite isquiática: é a Bursa sobre a tuberosidade isquiática da pelve, para onde se transfere o peso do
corpo ao sentar.
Causa dor na região glútea.
Comum em quem sustenta o corpo em apenas uma nádega (tecelões, alfaiates).
Tratamento com AINEs e crioterapia.
4. Bursite trocantérica: dor no quadril/ região lateral da coxa, que piora ao andar e por digitopressão.
Mecanismo: atrito entre flexão e extensão repetitivas da coxa.
Predispostos: pessoas com distúrbios da marcha, osteoartrite, MMII de tamanhos diferentes, doença lombo-
sacra, dor crônica no joelho.
Diagnostico pelo pronto alivio após injeção de lidocaína na Bursa.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Tratamento: AINES, crioterapia, exercícios de alongamento do quadril. Correção dos distúrbios da marcha,
se possível.
5. Bursite pré-patelar: “joelho da empregada doméstica” ou “joelho da rezadeira”.
Dor e abaulamento na região anterior à patela, causada por hábito de se ajoelhar repetitivamente.
Tratamento: AINES, crioterapia, aspiração da Bursa, evitar se ajoelhar.
6. Bursite anserina: dor na parte medial da tíbia, próxima ao joelho.
Comum associação com osteoartrite do joelho.
Correr e subir escadas pode predispor – perguntar por atividades físicas.
Tratamento com AINES, crioterapia, infiltração de lidocaína, evitar atividades desencadeantes.
7. Bursite retrocalcânea: fricção do calcâneo contra a parte traseira do calçado.
Tratamento com AINES, crioterapia, alteração do calçado.
Não infiltrar corticoides, pois há risco de rompimento do tendão de Aquiles.
Cirurgia em refratários.
TENDINITES E TENOSSINOVITES:
Inflamação e alterações degenerativas como fibrose ou calcificação em tendões, que pode levar ao rompimento ou
estiramento (parcial ou total) dos mesmos. Ocorrem por lesões repetitivas nos tendões, devido a forças de
estiramento, atrito ou compressão, acarretando micro traumas. Ocorre de forma aguda ou subaguda.
• Anamnese: idade, sexo, profissão; atividades que possam ter desencadeado.; medicamentos em uso.
Quadro clinico com edema, calor local, crepitação, diminuição da força, espessamento do músculo tendíneo
acometido.
1. Ombro: Dor na região do deltoide com qualquer movimento do braço acima da ccabeça, empurrar objetos e
deitar por cima do ombro lesionado. Dor pode acordar o paciente a noite.
EF: testes do impacto de Neer, de Yokum e Hawkings-Kennedy; Testes de Jobe e de Patte. Não há sinais
flogísticos.
Rotura do tendão do manguito rotador = fraqueza na abdução e na rotação externa do braço. Testes de
Gerber e de Jobe.
Tratamento: repouso do tendão por 2 a 3 semanas, AINES e crioterapia, exercícios de fortalecimento do
tendão por alongamentos pendulares com peso; não utilizar tipoias (síndrome do ombro congelado).
2. Tendinite calcárea do ombro: depósitos de cálcio de hidroxiapatita no manguito rotador. Identificar fatores
de risco (mulheres de meia idade).
Quadro clínico: degeneração tendinea, sem cálcio recobrindo o tendão e assintomática, sem alterações
radiológicas na fase pré-calcífica. Fase calcifica com cálcio acumulado como uma pasta branca. RX mostra
deposição de cálcio. Sintomas leves e dor intensa. Depósitos desaparecem e sintomas se resolvem na fase
pós-calcífica.
Tratamento: repouso do tendão por 2-3 semanas, AINES e crioterapia; exercícios de fortalecimento.
3. Tendinite bicipital: dor em face anterior do bíceps.
Identificar fatores de risco: idade maior que 30 anos, esportes que envolvem braços acima do ombro (remo,
levantamento de peso, vôlei, natação.
Quadro clínico: dor em face anterior do ombro e do bíceps, correspondendo ao sulco bicipital, exacerbada
ao levantar objetos e flexionar cotovelo contra resistência.
Exame físico: teste de Speed positivo, digitopressão dolorosa no sulco bicipital.
Rotura: >45 anos, dor súbita, nódulo acima da fosse anticubital do cotovelo (músculo do Popeye). Fraqueza
na flexão do antebraço discreta.
Tratamento conservador, repouso, aines, crioterapia; exercícios de fortalecimento; cirurgia em refratários.
1. Epicondilite lateral: cotovelo do tenista; questionar fatores de risco: tenista, profissões e atividades que
usam muito o virar do punho, torcer e apertar.
Quadro clínico: dor na região do epicôndilo lateral, que irradia para a face dorsolateral do antebraço. A dor
piora com a extensão e desvio radial do punho e com o ato de segurar firme objetos.
Exame físico: teste de Cozen e de Mill. Digitopressão dolorosa no EL.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento; imobilização do punho com tala de
veltro de antebraço.
2. Epicondilite medial: cotovelo do golfista; Fatores de risco = atividades que envolvam a flexão do punho e
dos dedos (exceto o polegar), golfista.
Quadro clínico: dor referida no EM, à digitopressão, agravada pela flexão ou pelo desvio radial do punho, dor
ao segurar firme um objeto. Mobilidade do cotovelo preservada.
Exame físico: Neer, Hawkins, Jobe, Patte. Sem sinais flogisticos.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
3. Tenossinovite de DeQuervain: fatores de risco = esforço repetitivo utilizando a mão em desvio ulnar.
Exame físico: teste de Finkelstein, dor à extensão e abdução do polegar contra resistência, dor na região
radial do punho, agravada pelo movimento do polegar, que irradia para o polegar, tabaqueira anatômica
pode estar abaulada e dolorosa. Dedo pode ficar em gatilho.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, fortalecimento do tendão; imobilizar.
4. Dedo em gatilho: esforço repetitivo, adulto de meia idade;
Quadro clínico: dor na base do dedo, irradia para a porção distal e para a palma da mão, desencadeada pela
flexão do dedo. Paciente pode sentir e ouvir um estalo.
Exame físico: palpar a face ventral dos dedos. Pedir para que flexione e estenda os dedos da mão. Dor na
base do dedo afetado e possível abaulamento e dor à extensão passiva ou à flexão isométrica contra
resistência. Visualizar posição do gatilho.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
5. Joelho:
Tendinite patelar (joelho do saltador): uso excessivo do quadríceps, atividades de saltar, correr e andar de
bicicleta – vôlei e basquete.
Quadro clínico: dor na região infrapatelar, que piora com deambulação e com o ato de descer escada ou
rampa, correr, saltar, agachar e levantar.
Exame físico: edema em região infrapatelar, dores já descritas.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
6. Tornozelo:
Tendinite do tendão de Aquiles: idade > 30 anos, atividades de corrida, uso de salto alto, pé plano,
espondiloartropatias.
Quadro clínico: dor na região posterior do calcanhar, irradiada para panturrilha e agravada pela flexão
plantar com resistência.
Exame físico: dor à dorsiflexão passiva e flexão plantar contra resistência. Dor à palpação do tendão de
Aquiles.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, fortalecimento com exercícios.
7. Pé e calcanhar:
Fasceíte plantar e esporão do calcâneo: tensão excessiva ou repetitiva sobre a fáscia plantar por posição
ortostática prolongada, uso de calçado inadequado, corridas, ballet e salto.
Quadro clínico: dor na planta do pé que piora pela manhã ao se levantar, desencadeada ou agravada quando
há extensão passiva dos dedos do pé enquanto a região plantar é palpada.
Esporão aparece no RX.
Exame físico: teste da hiperextensão dos artelhos.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento. Utilizar calçado adequado, evitar
andar descalço.
OBS: em casos refratários, desconfiar de roturas de tendão! Solicitar RNM (radiografia não diagnostica).
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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NEUROLOGIA:
EXAME NEUROLÓGICO:
Sono é um processo cerebral ativo com perda de consciência reversível, alterações neuronais, cardiorrespiratórias
e metabólicas.
❖ Para Sonolência Diurna (sua causa mais comum é insuficiência de sono e em pessoas que trabalham em turnos,
em múltiplos empregos e em pessoas de grupos socioeconômicos baixos):
5. Perguntar sobre desempenho na escola e trabalho. (diminuído e é mais evidente no paciente sedentário).
6. Pesquisar sobre dificuldade de acordar pela manhã, sonolência (solicitar ao paciente um diário de sono).
7. Perguntas sobre medicamentos sedativos, abstinência de estimulantes, TCE, inflamação sistêmica, distúrbios
neurodegenerativos, hipotireoidismo e outras doenças metabólicas, encefalopatias.
8. Fazer (ou perguntar, de acordo com o que está sendo pedido na estação) exame físico e neurológico completos.
9. Questionar sobre escala de Epworth (faz a pesquisa de sonolência diurna). E dizer que a quantificação objetiva
da sonolência se dá pelo TMLS (Teste de latências múltiplas do sono), pois mede a propensão do paciente de dormir
em condições calmas. (lembrando que ele deve sempre ser realizado após uma polissonografia para que haja uma
qualidade de sono anterior).
10. Tratamento: melhorar a higiene do sono, não comer ou tomar alimentos que tire o sono antes de ir dormir,
relaxar e ficar longe de aparelhos luminosos pelo menos meia hora antes de ir dormir, utilizar a cama somente para
dormir e não para trabalho e estudos, deitar-se somente quando estiver com sono e não ficar deitado na cama caso
não esteja com sono. Deitar-se sempre na mesma hora.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
❖ Para SAHOS (aumento do tônus simpático – causa comum de sonolência excessiva diária, e pode ser agravante
ou predisponente de depressão, HAS, IAM, DM, AVE):
5. Perguntar sobre sintomas de distúrbios ventilatórios noturnos = roncos (queixa mais comum), bufadas,
gaspeadas ou pausas respiratórias durante o sono;
6. Fatores predisponentes: alterações anatômicas nas vias respiratórias, sexo masculino, obesidade,
retrognatismo e micrognatismo mandibular, história familiar de SAHOS, síndromes genéticas que reduzem a patência
das vias respiratórias, hipertrofia adenotonsilar e síndromes endócrinas.
7. Diagnóstico pela polissonografia: cinco ou mais episódios de apneia ou hipopneia obstrutiva por hora de sono
documentados pela polissonografia.
8. Tratamento: controle dos fatores de risco e comorbidades = redução de peso, otimizar a duração do sono,
regular horários do sono, estimular o paciente a evitar dormir na posição supina, tratar alergias nasais, aumentar a
atividade física, eliminar ingestão de álcool 3h antes de dormir, minimizar o uso de medicamentos sedativos. Lembre-
se que a terapia padrão ouro é o CPAP (uma máscara nasal ou nasal-oral que mantém a via respiratória aberta).
❖ Para Narcolepsia (dificuldade de sustentar o estado alerta, má regulação do sono REM que causa sonolência
diurna excessiva, inicia-se aos 10-20 anos e permanece por toda a vida):
1. Pesquisar sobre: intrusão de sono REM na vigília e/ou fraqueza muscular súbita sem perda de consciência
desencadeada por emoções fortes (cataplexia) e/ou alucinações tipo sonhos no início ou final do sono e/ou paralisia
muscular ao despertar (paralisia do sono).
2. Diagnóstico é feito com o TMLS após um polissonografia. Ele é feito com cinco oportunidades de cochilos de
20 minutos a cada 2 horas ao longo do dia, é positivo se a latência média de sono for menor que 8 minutos ou ocorrer
sono REM em 2 ou mais cochilos.
3. Tratamento: sintomático, orientando-se dormir por tempo adequado todas as noites e tirar cochilos de 15-20
minutos após almoço; pode-se usar modafilina; a cataplexia melhora com antidepressivos que aumentam o tônus nor
e serotoninérgico, suprimindo o sono REM, são eles: venlafaxina e fluoxetina, tricíclicos (protriptilina ou clomipramina)
também são potentes supressores da cataplexia.
❖ Avaliação da insônia (paciente refere dificuldade de iniciar ou manter o sono, com diminuição da capacidade
de trabalho e estudos)
5. Perguntar sobre alterações no trabalho ou escola.
6. Questionar sobre fadiga, pouca motivação, irritabilidade, mal-estar e déficit cognitivo e duração dos sintomas.
7. Fatores de risco: mulheres, idosos, baixa condição socioeconômica, distúrbios clínicos e PQU.
8. Questionar sobre eventos estressantes que podem ter funcionado como eventos precipitantes (doença, perda,
mudança de ocupação, medicamentos, abuso de substâncias, higiene do sono inadequada, problemas clínicos como
dor).
9. Diagnóstico é feito pela história clínica e auxiliado por um diário de sono.
10. Tratamento: tratar comorbidades, doenças PQU, dor, melhorar a higiene do sono (horário regular para dormir
e acordar, estabelecer rotinas relaxantes antes de dormir, não se expor a luz nesse intervalo de tempo), tratamento
cognitivo-comportamental (são usados apenas se houver falha nos métodos anteriores) = anti-H2 (difenidramina),
agonistas dos receptores benzodiazepínicos (lorazepam, triazolam, clonazepam, zolpidem, zaleplom).
❖ Síndrome Das Pernas Inquietas (urgência irresistível de mover as pernas que pioram ao entardecer e na
primeira metade da noite, temporariamente aliviadas pelo movimento, mais comum em mulheres e idosos)
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5. Perguntar como são os sintomas, se pioram a noite e se melhoram com o movimento
6. Avaliar anemia (SPI pode ser causada por deficiência de ferro).
7. Avaliar fatores de piora dos sintomas: gestação, cafeína, álcool, antidepressivos, lítio, Neurolépticos e anti
histamínicos.
8. Diagnóstico: anamnese = polissonografia
9. Tratamento: pramipexali
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DOENÇAS DESMIELINIZANTES:
❖ Esclerose múltipla (mais comum em mulheres entre 20-40 anos. É uma inflamação, desmielinização, gliose e
perda neuronal progressiva causada por autoimunidade):
❖ Sídrome de Guillain-Barre (paralisia flácida, simétrica, ASCENDENTE, BILATERAL, arrefléxica, aguda, grave e
fulminante. Febre e sintomas constitucionais se presentes podem gerar dúvidas do diagnostico):
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente.
2. Perguntar ao paciente sobre sensação de peso nas pernas, alteração de força que pode ser percebida por
esbarrar nos móveis. Questionar se apresenta alteração da sensibilidade (geralmente não há) e outros sintomas
associados (pode haver formigamento nas pernas).
3. Questionar sobre início dos sintomas (geralmente agudo e fulminante), evolução dos sintomas (inicia-se nas
pernas e é progressiva e ascendente, BILATERAL).
4. Fazer provas de força: Miggazzini e braços estendidos.
5. Questionar sintomas como dor no pescoço, ombros, dorso e difusa na coluna vertebral (pois podem estar
presentes). Fraqueza facial também é sintoma comum e deve ser questionada.
6. Perguntar sobre febre e outros sintomas constitucionais (perda de peso, náusea, vômito, mal-estar).
7. Questionar disfunção vesical (pode estar presente, mas é transitória).
8. Questionar sobre envolvimento autonômico (comum): perda de controle vasomotor com flutuação da PA,
hipotensão postural e arritmias cardíacas.
9. Perguntar de dor (é comumente aguda e responde bem a analgésicos).
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10. Pesquisar processo agudo infeccioso 1-3 semanas antes do aparecimento da síndrome (geralmente quadro
respiratório), pode ser Compylobacter (mais comum), CMV, Herpes-vírus ou Epstein-Barr, HIV, LES ou linfoma.
11. Solicitar avaliação do LCS: nível elevado de proteínas sem pleocitose concomitante (dissociação albumino
citológica), ou pode estar normal nas primeiras 24 h.
12. Diagnóstico é feito pelo padrão de paralisia rapidamente progressiva com arreflexia, ascendente, ausência de
febre e sintomas sistêmicos (lembrar que a eletroneuromiografia só se altera depois de 1 mês). Exames laboratoriais
são úteis apenas para excluir outros diagnósticos.
13. Tratamento (abrevia o tempo da doença): indicado antes que o paciente alcance o platô da doença. Usa-se Ig
IV ou plasmaférese (nunca as duas juntas). GLICOCORTICÓIDES NÃO SÃO EFETIVOS.
14. Avaliar necessidade de UTI com atenção especial à capacidade vital, ritmo cardíaco, PA, nutrição, profilaxia de
TVP, função cardiovascular, e considerar ventilação mecânica, traqueostomia precoce e fisioterapia torácica.
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SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS:
É levantada como hipótese quando a manifestação não apresenta uma causa específica e ocorrem antes do
aparecimento do tumor. As mais comuns são: Polineuropatia periférica, encefalite límbica e degeneração cerebelar.
NEUROPATIA PERIFÉRICA:
AVE:
Pode ocorrer por hipóxia, hipotensão, hipoperfusão, estados de baixo fluxo, isquemia focal (trombos).
EPILEPSIA:
CEFALEIAS:
❖ Enxaqueca:
1. Cumprimentar o paciente e apresentar-se;
2. Perguntar sobre sintomas: intensidade, localização, sensibilidade à luz ou som, sintomas associados (náusea e
vômitos).
3. Caracterizar a dor: unilateral, latejante que piora com o movimento, de intensidade moderada a grave e que
pode migrar nas crises.
4. Perguntar sobre gatilhos, quantas vezes ocorre no mês. Pedir um diário das crises.
5. Perguntar sobre medicamentos usados para excluir cefaleia por excesso de medicamentos.
6. Perguntar sobre aura: flashes luminosos, linhas em zigue-zague que se movem no campo visual.
7. Diagnóstico: uma das seguintes manifestações = dor unilateral, latejante, agravamento por movimento,
intensidade moderada ou grave e uma das seguintes manifestações = náuseas/vômitos ou fotofobia e fonofobia.
8. Duração: 4-72h.
9. Tratamento:
CRISE SEM AURA -> (desenvolvimento do tratamento caso o medicamento anterior não funcionar) AINE -> derivados
do ergot -> corticoide (dexametazona) -> clorpromazina.
CRISE COM AURA -> AINE -> corticoide -> clorpromazina.
PROFILAXIA -> MEV sempre, prevenção de gatilhos (luminosidade, alimentos, medicamentos, sono, estresse, álcool,
café, vinho tinto, queijo), para jovens usar flunarizina; para os demais propranolol, amitriptilina ou ácido valpróico.
❖ Cefaléia tensional:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente.
2. Caracterizar a dor quanto localização, intensidade, duração, tipo de dor, fatores de melhora e piora,
frequência, sintomas associados, fatores estressantes (tensão).
(geralmente é uma dor bilateral em faixa, relatada como aperto que aparece lentamente e oscila em intensidade e
não apresenta manifestações associadas)
3. TRATAMENTO: AINE (naproxeno), deixar o paciente em local calmo, melhorar higiene do sono, evitar fatores
estressantes que possam agravar a dor. Tratamento crônico (dor por mais de 15 dias no mês por 3 meses) =
amitriptilina.
❖ Cefaléia em salvas:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;
2. Caracterizar a dor quanto localização, intensidade, duração, tipo de dor, fatores de melhora e piora, fatores
desencadeantes, frequência, sintomas associados, se acontece especificamente em alguma hora do dia, avaliar
sintomas autonômicos associados.
(geralmente é de rápida duração, segundos a minutos, em pontada, uma dor excruciante que recorre geralmente
no mesmo horário do dia, acompanhada de lacrimejamento, rinorréia e outros sintomas autonômicos, desencadeada
pelo álcool ou gatilho cutâneo, retro-orbital e explosiva. Presente geralmente por 3 meses no ano e demora um ano
para retornar, mais comum em homens).
3. TRATAMENTO: oxigênio 100%, por serem rápidas e demorarem para retornar, não é necessário tratamento
profilático.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
PARKINSON:
TCE:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;
2. Acalmar o paciente;
3. Aplicar o ABCDE;
4. Avaliar lesão do couro cabeludo;
5. Avaliar midríase e déficit motor contralateral -> herniação do uncus.
6. Questionar idade e mecanismo do trauma.
7. Solicitar TC sem contraste, avaliar outros sinais como equimose periorbital, retroauricular, fístula liquórica
(rinorréia ou otorreia), disfunção dos NC VII e VIII (paralisia facial e perda da audição). Se houver lesão de carótida,
considerar angio TC.
8. TRATAMENTO:
TCE LEVE -> desorientação, amnésia e perda transitória da consciência em um doente que está consciente e
falando. Identificar perda de consciência, tempo, convulsões e estado pós-ictal, determinar amnésia anterógrada e
retrógrada. TC se suspeita de lesão ou fratura exposta, 2 ou mais episódios de vômitos, > 65 anos, perda da consciência
por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, cefaleia grave ou déficit neurológico focal. Excluir
lesões sistêmicas, fazer exame neurológico, avaliar álcool e tóxicos, se não houver nenhum critério para internação -
> alta. Voltar ao atendimento se: cefaleia, declínio do estado mental ou déficit neurológico.
TCE MODERADO -> obedecem ordens simples, mas estão confusos e sonolentos, com déficit neurológico focal.
Assegurar estabilidade cardiopulmonar. Realizar TC e contatar neurocirurgião para avaliação. Observação em UTI por
12-24h.
TCE GRAVE: não obedecem ordens simples mesmo após estabilização. Estabilização cardiopulmonar, IOT,
estabelecer normovolemia, avaliar GSCS e pupila e reconhecer fatores de confusão (drogas, álcool e tóxicos), avaliação
pelo neurocirurgião. TC de emergência após estabilização. Utilizar fluídos IV conforme necessidade de manter a
normovolemia -> hiperventilar -> manitol; barbitúricos preservam a função cerebral e devem ser usados em lesão
axonal difusa e aumento da pressão intra craniana que leva a desvio da linha média; anticonculsivantes se convulsão
(não usar como profilaxia para convulsão).
TRATAMENTO FINAL -> CIRÚRGICO.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
ROTINAS EM GINECOLOGIA
Protocolos no BR:
CA de colo: Inicio: 25a (inicio vida sexual) | 1 em 1 ano,se 2 negativos, trienal | Termino: 64anos e 11 meses (ou fim
da atividade sexual)
CA de mama: Inicio: 50 anos | bienal | termino: 69 anos e 11 meses (ou ate 75 segundo OMS)
- Se fatores de risco (antecedente pessoal de lesão proliferativa atípica ou CA de mama; 1 ou + parente e primeiro
grau com: CA de mama <50 anos, bilateral, masculino ou CA de ovário) : Inicio: 35 anos | termino: individual –
geralmente aos 70 | anualmente
Anamnese:
- Identificação (nome,idade,profissão,estado civil,religião)
- queixa principal
- HMA: tempo,modo de instalação,sinais e sintomas associados,fatores de melhora ou piora,tratamento prévios,
características da dor (se for o caso),como esta no momento.
- IDA
- Antecedentes pessoais
• Doenças prévias (rubéola,sarampo,ITU de repetição,DSTs,operações,transfusões e internações)
• Comorbidades: HAS,DM,dislipidemia,Hipo\hipertiroidismo
- Antecedentes familiares: comorbidades (HAS,DM,dislipidemia),histórico de CA de mama,CA de ovário,CA de colo.
- Hábitos: etilismo,tabagismo,sedentarismo,drogadição,uso de medicações diarias
Anemnese Ginecologica:
• Menarca (normal: 10-16 anos)
• DUM
• Menopausa (se paciente for idosa – data da ultima menstruação). Menopausa só é diagnosticada se paciente
não menstruar durante um ano.
• Ciclo menstruação: duração,intervalo; tempo de fluxo (3 – 8 dias),cor,coágulos (normal: vermelho escuro e
fluido,sem coágulos).
• Sintomas pré menstruais\menstruais: ingurgitamento mamário,mastalgia,distensão
abdominal,dismenorréia,
- Antecedentes sexuais: sexarca,frequência,libido,orgasmo,dispareunia,sinusorragia.
- Antecedentes obstétricos: GPA,tipo de parto,intercorrencias no parto ou na gestação,evolução do
puerperio,amamentação,vitalidade e peso dos filhos ao nescer,feto natimorto.
CONSULTA OBSTÉTRICA
Anamnese:
- Identificação (nome,idade,raça,estado civil,profissão,escolaridade)
- Já fez outras consultas de pré natal? Quantas?
- DUM \ Idade gestacional
- Esta sentindo alguma coisa? Houve alguma intercorrencia durante a gestação?
- questionar sobre corrimentos,sangramentos,descarga papilar,dores, sintomas urinários.
- percepção dos movimentos fetais:
- Gestação foi planejada?
- Antecedentes familiares: pesquisar sobre estados mórbidos, ocorrência de malformações, tanto do lado da
gestante quanto do parceiro.
- Vacinações em dia?
- Estava em uso de método anticoncepcional?
- Antecedentes pessoais:
• Comorbidades: HAS,DM,dislipidemia,Hiper\hipotiroidismo,SAF,lúpus
• cirurgias prévias,internações,transfusão sanguínea
• Doenças prévias: rubéola,sarampo,caxumba,varicela,hepatite,DSTs,cardioparia,pneumopatias,nefropatias,
hanseníase,lúpus,anemia...
• Alergias
• Desenvolvimento NPM na infância
- Habitos: tabagismo,etilismo,sedentarismo,drogadição,alimentação
- uso de medicações no curso da gestação?
- Antecedentes obstétricos:
• GPA
• Intervalo entre as gestações
• Idade da paciente em cada gestação
• Tipos de parto e idade gestacional; necessidade de reanimação do RN; peso do RN ao nascer
• Óbitos fetais; feto natimorto
• Intercorrências em gestações anteriores: eclampsia,pré-eclampsia, DMG,incompatibilidade Rh; recém-
nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões.
• Amamentação (quanto tempo,intercorrencias)
• Puerpério
- Houve ganho\perda de peso? (quantificar)
- Diagnosticar gestação de risco (comorbidades associadas,mãe adolescente,gestação não planejada,desemprego,
drogadiação, múltiplas gestaçoes, gravidez tardia,sorologias positivas etc).
Exame Físico:
- Exame físico geral (não esquecer: aferir PA,questionar IMC,glicosimetria).
- Exame físico obstétrico:
❖ Inspeção:
• Mamas: aumento a partir da 16ª semana; Sinal de Hunter (aoreola gravídica pigmentada); Tuberculo
de Montgomery (12-15 semanas); rede de Haller (aumento vascularização das mamas)
• Cloasma
• Hiperpigmentação da linha Alba
• Estrias
❖ Altura Uterina
❖ Circunferencia Abdominal
❖ Manobra de Leopold
❖ BCF: Sonnar – Doppler (10-12 semanas) ou Pinard (20 semanas). Normal: 110-160bpm
❖ Exame ginecológico:
• Exame exterior da genitália
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Analise do colo: tamanho,formato,ectopia
• Presença de secreção,coloração,consistência,odor
• Elasticidade,trofismo,coloração das paredes vaginais
• Coleta de citologia (apenas ectocervice é suficiente,pois endo já esta exteriorizada)
• Toque vaginal: mínimo necessário
Exames solicitados:
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Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum. Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl, é
feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional. Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126
mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG. Se menor que 92 mg/dl,realizar GTT no segundo trimestre.
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Calendário de consultas (pelo SUS\AB)
Condutas:
Vacinação
As vacinas obrigatórias na gravidez são:
I. Tríplice bacteriana (tétano, difteria e pertussis): 3º Tri (27-36s), é repetida a cada gestação;
II. Gripe trivalente; entre março e junho;
III. Hepatite B;
IV. Vacina da febre amarela é indicada caso a gestante viaje para um lugar de risco (dosar o risco benefício);
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MASTALGIA
- Identificação
- Há quanto tempo esta com esse sintoma?
- Qual a localização?
- Uni ou bilateral? Tem irradiação? Se sim,para onde?
- Qual a intensidade da dor?
- Qual o tipo de dor?
- Tem relação com o ciclo menstrual?
- Qual a duração?
- tem algum sintoma associado? (ingurgitamento mamário,descarga papilar?)
- Está grávida? Amamentando? Sofreu algum trauma? Mastite? CA de mama? Esta na menopausa?
- Tem histórico familiar ou pessoal de CA de mama?
- Faz uso de alguma medicação?
- Faz uso de anticoncepcional? Terapia de reposição hormonal? (ACO orais agravam a dor)
Mastalgia acíclica: Dor constante ou intermitente que não se relaciona com o ciclo menstrual. É menos comum que a
cíclica. Tende a ser unilateral e localizada em um dos quadrantes. Mas a dor difusa e com irradiação pode ocorrer,
geralmente dor em queimação.
Sintomas geralmente se iniciam na quarta e quinta décadas de vida e em muitas inicia-se apenas depois na
menopausa. Pode ser resultado de gravidez,mastite, trauma,tromboflebite,macrocistos,adenose
esclerosante,ectasia ductal, tumores benignos ou CA.
Exame físico
- Exame clinico das mamas.
(procurar localização exata da dor, busca de nódulos, derrame papular,assimetra,retrações além de diferenciar se a
dor esta na mama ou em estruturas da parede torácica; avaliar região axilar e fossas claviculares na busca de
alterações linfonodais).
Exames solicitados:
- Mulheres jovens com mastalgia cíclica: NÃO exigem mamografia na ausência de dor focal,achados suspeitos ou
fatores de risco.
- MMG: mulheres com mastalgia focal a partir de 30-35 anos, HF de CA de mama ou outros fatores de risco.
- US: mulheres com mastalgia focal em qualquer idade.
(mastalgia não se associa a maior chance de CA se achados clínicos e radiológicos normais,caso paciente questione)
Tratamento
✓ Vitex Agnus-Castus: fitoterápico (há controvérsias dependendo do professor e da bibliografia,quanto a sua
relevância).
✓ Bromocriptina: efetiva na mastalgia cíclica. Ec: náuseas,tonturas.
✓ Danazol
✓ Tamoxifeno: dor cíclica e acíclica. Ec: fogachos,corrimentos,etc.
✓ Goserelina: Analogo do LHRH,pode ser usado em pacientes refratarias a outros medicamentos pois
apresenta muitos efeitos colaterais (corrimento,fogachos, diminuição da libido, alterações de
pele,diminuição do tamanho da mama).
✓ AINE: tendência é usar AINE tópico,pois apresenta boa eficácia e minimos efeitos colaterais.
DESCARGA PAPILAR
- Identificação
- O que esta sentindo? Há quanto tempo?
- Qual a frequência dos sintomas?
- Tem relação com o ciclo menstrual?
- Uni ou bilateral?
- numero de ductos acometidos
- Espontânea ou provocada? (descarga papilar provocada não tem significado patológico)
- Persistente ou intermitente?
- Coloração?*
- Algum sintoma associado?
- Faz uso de alguma medicação?
- Faz uso de ACO ou terapia de reposição hormonal?
- Esta grávida? Esta amamentando?
- Tem HF de CA de mama? Histórico pessoal de CA de mama?
Exames complementares:
- MMG e US (para descartar a possibilidade de tumor)
- Exame citológico não tem utilidade,mas pode identificar células malignas (mas achados negativos não excluem CA)
OBS.: descarga papilar unilateral sem localização ou sem tumor palpável deve ser reexaminada semanalmente por 1
mês; se persistir,deve-se considerar exploração cirúrgica ou acompanhamento cuidadoso a intervalos de 1-3
meses,sendo MMG fundamental.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
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Déborah Mendes
INTERPRETAÇÃO DE CITOLOGIAS
- Esta grávida?
- Fez histerectomia?
- Investigar imunossupressão: medicamentos,tratamentos,comorbidades prévias.
Adequabilidade da amostra:
- Insatisfatória
1. Material acelular ou hipocelular
2. Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa superposição celular.
- Satisfatória
Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
− Células escamosas.
− Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
− Células metaplásicas.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC), tem
sido considerada como indicador da qualidade da coleta
Situações especiais:
✓ Gestantes: seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, devendo
sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal (A).
✓ Mulheres na pós menopausa: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres
(A). Se necessário, proceder à estrogenização previamente à realização da coleta.
✓ Histerectomizadas: Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de
diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo
do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
✓ Mulheres sem historia de atividade sexual: Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser
submetidas ao rastreamento do câncer do colo do útero.
✓ Imunossuprimidas: O exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da
atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual
enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+
abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter
o rastreamento citológico a cada seis meses.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• ASCUS; LSIL- baixo grau (NIC I). Acometimento apenas de células superficiais
→ 25-35 anos: repetir em 1 ano. >35 anos: repetie em 6 meses.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• HSIL – alto grau (NIC II e NIC III*); ASC-h. acomete células superficias e profundas.
→ Colposcopia + biopsia: ver se há comprometimento além da camada basal.
• AGUS. Alteração glandular (células atípicas para região. Podem ser de origem glandular,endometrial, tuba).
→ USTV + Colposcopia (se normais) → histeroscopia.
Anamnese:
- Identificação (nome,idade..)
- O que esta sentindo? Há quanto tempo?
- Tem esse problemas desde a menarca? (se sim,pode indicar distúrbios da coagulação)
- Qual a duração dos ciclos?
- Qual a duração do fluxo?
- Caracteristicas do fluxo: cor, odor,presença de coágulos.
- Tem cólicas? (carcacterizar)
- Esta sangrando no momento?
- questionar comorbidades: hipo\hipertiroidismo,gravidez,SOP,obesidade,DSTs,coagulopatia, insuficiência renal,
insuficiência hepática.
- possui sangramento pós-coital ou intermenstrual?
- faz uso de alguma medicação? (ACO,anticoagulantes,TRH..)
- possui DIU?
- qual a data do ultimo citopatologico?
Tratamento Ambulatorial:
1. Tem SUA, mas tem histórico: investigação.
2. Tem história de SUA e sangramento ativo: TTO empírico,investigação mínima inicial (BetaHCG e
Hemograma); investigação posteriormente.
1ª AINE’s isolado (iboprufeno,diclofenaco,meloxican,acido mefenamico)
2ª Fibrinolitico: acido tranexâmico (não usar em paciente com histórico de trombose; apenas curto período)
3ª 1ª+2ª (acido mefenamico + acido tranexâmico)
4ª ACO combinado
5ª Estrogênio na primeira fase do ciclo + progesterona na 2ª fase
6ª Somente progesterona
Tratamento Emergencial:
1. Estavel: Anamnese,cateter O2,hidratação, Hemograma (Hb,Ht,triagem),BetaHCG, Imagem (US;RX);
AINEs venoso,transamin venoso e ACO combinado (E+P) para casa.
2. Instavel: ABCDE, interromper sangramento de acordo com exames solicitados; Se ruim: transfundir. Se
discrasia sanguínea: plaquetas,plasma, criopreciptado.
Reposição com Ringer Lactato ou cristaloides
Estrogenio venoso ou curetagem
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
AMENORRÉIA SECUNDÁRIA
Anamnese:
- Identificação
- O que esta sentindo?
- Há quanto tempo tem esses sintomas?
- Seus ciclos são regulares?
- Esta grávida?
- Possui hipo\hipertiroidismo?
- Esta passando por algum estresse? Sofreu algum abuso?
- Faz uso de ACO? (se sim,combinado ou isolado?)
- Faz uso de outras medicações? (ex: antidepressivos tricíclicos,que diminuem a dopamina podendo elevar PRL)
- Pratica exercício físico extenuante?
- Qual IMC da paciente?
- Possui sintomas como: fogachos,fraqueza.
- Existe algum resultado de exame prévio?
(1) e (2): problemas centrais (exercício físico extenuante,estresse grave, anorexia, IMC<17, pacientes
em guerras e conflitos,vitimas de abuso sexual,tumores de Caiológ ou Caiológic).
(3) Sd. De Savage: ovário não tem receptores para FSH,então não produz estrógeno em resposta ao
estimulo desse hormônio. → biópsia de ovário
Paciente tem ovário alterado (sem córtex,oocito,folículo): insuficiência\falencia ovariana (patlogico
se antes dos 40 anos e Caiológico se após 42 anos de idade).
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
CA DE MAMA
- Identificação (idade,profissão..)
- Há queixas? Se sim,há quanto tempo,como apareceu,fatores de melhora e piora,como esta hoje.
- Pesquisar fatores de risco para CA de mama:
• Tabagismo
• Uso de ACO
• Menarca precoce\menopausa tardia
• Nuliparidade ou primeira gestação após 30 anos
• Terapia de reposição hormonal
• Obesidade (questionar IMC)
• Radiação
• Historico pessoal de lesão atípica ou de CA de mama
• HF de CA de mama em parentes de primeiro grau <50 anos
• HF de CA de ovário em parentes de primeiro grau
• HF de CA de mama bilateral em parentes de primeiro grau
• HF de CA de mama masculino em parentes de primeiro grau
- Tem resultados de exames prévios? Qual a data?
- Realiza auto exame?
- Notou a presença de alterações na pele da mama semelhante a casaca de laranja?
- Dor na mama?
- Derrame papilar (se sim: cor,uni ou bilateral,quantos ductos acomete,espontâneo ou provocado)
- Sinais flogisticos na mama?
- Notou aparecimento de nódulo?( se sim,localização,há quanto tempo apareceu,sintomas associados).
Exame físico:
Exame físico geral + exame clinico das mamas
Exames complementares:
- US: rastreamento de CA de mama em mamas jovens e densas; esclarecimento e caracterização de
nódulos mamograficos (se há conteúdo liquido); monitorização de punções esvaziadoras de cistos;
orientação de biopsias. Achados na US:
Nodulos císticos: até 0,5cm e não são palpáveis
- MMG:
diagnostica e rastreamento em mulheres a partir dos 50 anos (segundo diretrizes brasileiras) ou
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em mulheres com alto risco para Ca de mama,10 anos antes da idade em que a parente de primeiro grau
teve o câncer (ou a partir dos 40 anos nessas mulheres) – INDIVIDUALIZAR.
Em mulheres com linfonodo axilar suspeito ou fluxo papilar significativo (independente da idade)
NEFROLOGIA
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Definição: caracterizada por dano renal (albuminúria >30mg/dia ou alterações equivalentes) e/ou perda da função
renal (TFG< 60Ml/min/1,73m²) por um período maior ou igual a 3 meses.
Sinais e sintomas
Manifestações do TGI:
- Hálito urêmico;
- Anorexia;
- Gastrite;
- Náuseas e vômitos;
- Anorexia (sintoma mais precoce);
- Plenitude abdominal, enantema e edema da mucosa gastrointestinal;
- Disgeusia (gosto amargo na boca) e diarreia urêmica;
- Hemorragia digestiva (alta ou baixa).
Manifestações neurológicas:
- Sonolência;
- Redução da atenção e da capacidade cognitiva;
- Alterações de memória e lentificação, letargia;
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- Distúrbios do sono;
- Síndrome das pernas inquietas;
- Dormência nas pernas, parestesia em bota
- Mioclonias;
- Confusão mental;
- Convulsão;
- Coma;
- Síndrome da disautonomia (alteração de PA e FC, anidrose, impotência, distúrbios TGI).
Manifestações cardíacas:
- ICC (sobrecarga volêmica): dispneia, ortopneia, DPN, hepatomegalia congestiva, derrame pleural, ascite, edema
MMII;
- Pericardiopatia: pericardite e edema pericárdico (normalmente exsudato hemorrágico) que podem cursar com dor
retroesternal, tamponamento cardíaco, ECG com depressão no intervalo PR
Manifestações pulmonares:
- Edema pulmonar (predomina no interstício pulmonar, mas pode acometer espaço alveolar);
- Aumento do trabalho respiratório (manifestada como dispneia), pode ocorrer disfunção da musculatura
respiratória pela miopatia urêmica;
- Derrame pleural ( dor pleurítica, tosse, dispneia).
Distúrbios de hemostasia:
- Tendência a sangramentos (uremia inibe a função plaquetária de adesão e agregação): tempo de sangramento
aumentado, sangramento gengival, epistaxe, prova do laço positiva, petéquias;
- Anemia contribui para distúrbio hemostático: hemácias facilitam a interação das plaquetas com a parede vascular.
Distúrbios endócrinos:
- Hipogonadismo;
- Disfunção sexual e redução da libido;
- Infertilidade;
- Atraso ou mesmo ausência da maturação sexual;
- Intolerância à glicose
Distúrbios hematológicos:
- Anemia normocítica normocrômica por deficiência de eritropoietina;
- Disfunção plaquetária;
- Alteração de função neutrofílica;
- Maior susceptibilidade à infecções e neoplasias;
- Agravantes: deficiência de ferro e vitaminas.
Manifestações cutâneas:
- Xerose urêmica (pele seca) e hiperpigmentada (principalmente em áreas expostas ao sol);
- Palidez urocrômica (pele amarelada);
- Prurido urêmico: região dorsal, aumenta no período noturno e está principalmente relacionada ao
hiperparatireoidismo; não melhora pós diálise;
- Cabelo quebradiço, seco e pode perder coloração;
- Unha meio a meio: discromia bem demarcada de tom marrom ou róseo na metade distal da unha.
Dislipidemia:
- Hipertrigliceridemia isolada;
- Queda do HDL; LDL e colesterol total na faixa normal.
Distúrbios imunológicos:
- Função de neutrófilos (PNM): capacidade fagocítica e bactericida está deprimida na uremia, o que predispõe a
infecções bacteriana ou fúngicas;
- Comprometimento da função de linfócitos T e monócitos/macrófagos;
- Deficiência da imunidade humoral dependente de linfócitos B: aumenta a chance de infecções virais como Hep B e
Influenza: VACINAÇÃO MANDATÓRIA!
Outros:
- Nictúria;
Obs.:
Nas fases iniciais da DRC, estágios 1 e 2, os pacientes são assintomáticos e a ureia e creatinina são normais.
No estágio 3 (3A e 3B), os pacientes costumam ser assintomáticos, mas já é possível observar elevação de ureia e
creatinina, aparecimento de anemia e alterações do cálcio, fósforo e paratormônio, além de hipertensão arterial.
No estágio 4, os sinais e sintomas são mais evidentes com anemia, acidose metabólica, hipocalcemia,
hiperfosfatemia e hiperpotassemia.
Na fase final, estágio 5 (FG < 15 mf/min), os pacientes estão sintomáticos, com sinais e sintomas evidentes de
síndrome urêmica.
. Creatinina; . Sódio;
. Ureia; . Potássio;
. Urina 1; . Cloreto;
. Proteinúria de 24 h; . Fosfato;
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Déborah Mendes
. Hemograma; . Cálcio;
. Glicemia de jejum; . ViT D;
. Lipidograma . PTH;
. Ácido Úrico;
Distúrbio K+:
- Normal: 3,5 a 5,1 mEq/mol
- Maior que isso: onda T apiculada, contribui para acidose.
- TTO: avaliar o risco de arritmia. Se há risco, dar GLUCONATO antes. Depois disso, orientar redução da ingesta de
potássio, indicar quelante (sorcal).
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Déborah Mendes
Acidose metabólica:
- Bicarbonato < 20mEq
- QC: catabolismo proteico, desnutrição
- TTO: Bicarbonato
Anemia:
-Hb< 10, tratar
-Dosar:
.Ferro sérico: 50 a 150 mcg/dL: normal
.Ferritina < 100: tratar
.Índice de saturação de transferrina (IST) < 20: tratar
- QC: anemia normocítica normocrômica, fraqueza, fadiga, baixa tolerância aos esforços
- TTO: sulfato ferroso, vit B e ácido fólico
.Após 5 semanas, das eritropoietina
- Alvo: Hb só até 11 (pode causar doença cardiovascular)
4. Diagnóstico:
Marcadores de Dano renal (um ou mais):
- Albuminúria (≥30mg em 24h ou razão albuminúria/creatininúria ≥30mg/g);
<30 mg/dia: normal;
30 – 299 mg/dia: microalbuminúria;
> 300 mg/dia: macroalbuminúria;
- Anormalidades do sedimento urinário: hematúria de origem glomerular (cilindros hemáticos ou dismorfismo
eritrocitário);
- Anormalidades eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares (alterações de reabsorção e excreção dos túbulos
renais);
- Anormalidades detectadas por histologia (biopsia renal);
- Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem (Rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais ou
alterações da estrutura cortical, sinais de doença infiltrativa, estenose de artéria renal).
- História de transplante renal;
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Redução da TFG:
- Cálculo pelo Clearance de creatinina por uma das 3 fórmulas: Cockroft-Gauldt, MDRD ou CDK-EPI. A fórmula de
Cockroft-Gauldt: 𝑇𝐹𝐺=(140−𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒)𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙/72 𝑥 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎
*Se mulher: multiplicar resultado por 0,85.
Diálise de Urgência:
- Encefalopatia;
- Pericardite;
- Sangramentos;
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- EAP;
- Hipercalemia refratária;
- Acidose metabólica com pH < 7,1 refratária.
Definição: Aumento de Cr sérica ≥ 0,3mg/dL em 48h; ou aumento ≥ 50% do valor basal de Cr dentro de 7 dias; ou
débito urinário < 0,5mL/kg/h por >6h.
QC :
- Oligúria;
- Taquicardia;
- Membranas e mucosas secas, olhos encovados, diminuição do turgor da pele;
- Alterações da pressão arterial ortostática;
- Presença de insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática: edema
QC:
- Oligúria ou anúria abrupta (poliúria pode ocorrer por perda da capacidade de concentrar a urina resultante da
nefropatia obstrutiva crônica);
- Cólica renal;
- Giordano positivo;
- Desconforto hipogástrico;
- Bexigoma;
- Síncope vasovagal (distensão aguda da bexiga);
- Urina paradoxal (urina por transbordamento);
- Sintomas prostáticos- HPB (incontinência, alteração do jato urinário, urgência, sensação de esvaziamento
incompleto, etc);
*Grande risco de surgimento de infecção: pielonefrite pode levar a perda renal em poucos dias, tornando a
obstrução um procedimento de emergência.
LRA intrínseca:
- NTA isquêmica:
.Ureia/Cr plasmática <20-30;
.FE de sódio >1%;
.Na urinário > 40;
.Osmolaridade urinária <350 mOsm
.EAS: cilindros granulosos pigmentares marrons.
- NTA tóxica:
.Elevação das enzimas musculares;
.EAS: mioglobinúria, cilindros granulosos pigmentados;
.Hipercalemia;
.Hipocalcemia;
.Hiperfosfatemia.
-NIA:
.Eosinofilia significativa, eosinofilúria;
.Hematúria;
.Proteinúria;
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Déborah Mendes
.Cilindros piocitários.
5. Indicou o TTO:
- Manutenção hemodinâmica sistêmica e renal;
- Correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos;
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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- Interrupção de agentes nefrotóxicos – IECA, BRA, AINES etc;
- Indicações de diálise: hipercalemia grave refratária, acidose grave e refratária, hipervolemia grave e refratária,
síndrome urêmica, uréia> 200, Cr> 8;
- Monitorização clínica cuidadosa.
TTO específico:
- LRA pré-renal:
.Reposição volêmica (cristaloides, concentrado de hemácias);
.Se uso de AINEs, BRA, IECA, ciclosporina: suspender!
- LRA Intrínseca:
.NTA isquêmica: restaurar volemia evitando hipervolemia, restrição hidrossalina, restrição K+ e Na+ , diuréticos de
alça (furosemida), suporte nutricional devido catabolismo, diálise;
.Rabdomiólise: primeiras 24-48hs- diurese forçada por hidratação vigorosa com SF 0,9%; manitol e bicarbonato
.Por medicamentos: suspender medicamento.
*Diálise de urgência:
- Sinais específicos de síndrome urêmica (encefalopatia, pericardite, hemorragia, etc);
- Hipervolemia grave refratária (HAS, edema pulmonar);
- Hipercalemia grave refratária ou recorrente;
- Acidose metabólica grave refratária ou recorrente;
- Azotemia grave: Ur >200; ou Cr>8-10 (controverso).
GLOMERULONEFRITES
5. Conduziu o tratamento:
- Restrição hidrossalina;
- Diurético de alça;
- Anti-hipertensivo;
- Balanço hídrico;
- TTO da causa básica
- Diálise se tiver insuficiência renal até recuperação;
- Investigar a causa:
TTO:
- HAS e edema: restrição hídrica, dieta hipossódica, furosemida, anti hipertensivos;
- Controle de diurese e balanço hídrico;
- Controle da FC, FR e temperatura;
- Retenção azotêmica: diálise;
- Antibióticos: não previne aparecimento de GNPE, mas está indicado iniciar antibioticoterapia para erradicar a cepa
nefrogênica para evitar recidiva;
- Fazer swab de orofaringe, se + para a cepa, tratar.
Prognóstico:
. Geralmente bom e se resolve após 6 a 8 semanas.
DOENÇA DE BERGER:
FR:
- Acomete principalmente jovens de 20 a 30 anos de idade, prevalente no sexo masculino;
QC:
- Hematúria macroscópica recorrente (é o sinal característico): dura de 2 a 6 dias;
- Fator precipitante: faringoamigdalite, exercício extenuante, imunização;
- Apresenta bom prognóstico.
Exames complementares:
- Urina I: dismorfismo eritrocitário;
- Normocomplemento (dx diferencial de GNPE);
- IgA sérica aumentada;
- Depósito cutâneo de IgA por biópsia;
- Hematúria macro e micro;
- Certeza do diagnóstico somente com biópsia (depósito de IgA e proliferação mesangial).
TTO:
- IECA para pacientes com proteinúria ou declínio da função renal;
- Esteroides, agentes cititóxicos e plasmaférese;
- Corticoide e óleo de peixe podem ajudar;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.
SÍNDROME DE GOODPASTURE:
- Causada por anticorpo Anti- MBG que compromete glomérulo e alvéolo (hemorragia alveolar)- SD PULMÃO RIM.
FR:
- Acomete principalmente homens de 20 a 30 anos;
QC:
- Hemoptise intensa;
- Hematúria;
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Déborah Mendes
- Febre;
- Dispnéia;
- Oligúria;
- Edema;
- Urina com espuma;
- Anemia.
DX:
- Biópsia: crescente glomerular na microscopia e padrão linear na imunofluorescência indireta;
- Complemento normal;
TTO:
- Plasmaférese até negativar anti MBG;
- Imunossupressão: ciclofosfamida e corticoide;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.
NEFRITE LÚPICA
- Deposição de imunocomplexos.
QC:
- Urina com espuma;
- Hematúria;
- Edema;
- Redução do volume da urina;
- Sintomas sistêmicos de uremia;
- Lesões na pele: rash malar em asa de borboleta, fotossensibilidade;
- Alopécia.
TTO:
O mais importante no LES é classificar o tipo de lesão renal para que se possa estabelever o tratamento, o qual é
conduzido pela biópsia.
- Mesangial mínima: sintomatologia discreta
- Proliferativa mesangial: proteinúria e hematúria discreta com Cr normal
TTO: cloroquina + corticoide
- Nefrite focal: hematúria, proteinúria, Cr elevada, HAS, redução do complemento
- Nefrite difusa: hematúria, proteinúria, Cr elevada, HAS, redução do complemento
TTO: cloroquina + corticoide + dose de ataque de imunossupressor como ciclofosfamida seguida por uma dose de
manutenção com mofetil.
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Déborah Mendes
SÍNDROME NEFRÓTICA
4. Conduziu o tratamento:
- Tratar eventos tromboembólicos: warfarina;
- Se albumina <2 e/ou PTN 24hs< 10g: anticoagulação profilática;
- Tratar a hipercolesterolemia;
- IECA – diminui a excreção de proteínas;
- Diuréticos com uso criterioso, evitando a depleção de volume;
- Pesquisar e tratar a etiologia.
NEFROPATIA DIABÉTICA
FR:
- Hiperglicemia;
- Hipertensão;
- Dislipidemia;
- Tabagismo.
QC:
-Espuma na urina;
-Hematúria;
-Edema;
-Oligúria.
Exame físico:
- HAS: se presente, indica progressão mais rápida da doença;
- Obesidade;
- Edema;
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Fundoscopia (IMPORTANTE): Retinopatia diabética – associada a nefropatia diabética em 90% dos casos de DM 1 e
60% dos casos de DM 2.
Exames complementares:
- Urina I
- Microalbuminúria (30-300mg/24h) é a primeira manifestação;
- Proteinúria variável (500mg-25g/24h) – 5-10 anos após a microalbuminúria;
- Ureia e Creatinina (clearence);
- Na e K
- Glicemia de jejum e Hb A1c- normalmente aumentados;
- Lipidograma;
- US de vias urinárias: rins de tamanho normal ou aumentados.
TTO:
- Orientações dietéticas e de exercício físico;
- Controle da glicemia;
- IECA ou BRA;
- Dieta hipossódica, normo ou hipoproteica;
- Balanço hídrico controlado;
- Furosemida se edema;
- Controle da PA;
- DM 1 por 5 anos que desenvolveram albuminúria ou declínio da função renal devem ser tratados com IECA.
- DM 2 e microalbuminúria ou proteinúria podem ser tratados com IECA ou BRA.
NEFROPATIA HIPERTENSIVA
FR:
- Tabagismo.
- Hipercolesterolemia.
- Duração da HAS.
- Baixo peso ao nascer.
- Lesão renal preexistente.
- Hábitos de vida: sedentarismo, alta ingesta de sódio.
- Raça: afro-americanos.
Exame físico:
- HAS.
Exames complementares:
- Urina I: Dismorfismo eritrocitário;
- Proteinúria discreta;
- Nefrítico na HAS maligna.
- Ureia, creatinina, Na e K;
- Lipidograma;
- Albumina;
- Arterioloesclerose hialina, atrofia isquêmica, infiltrado linfocítico intersticial.
TTO:
- Orientações: dieta hipossódica, exercícios físicos;
- TTO da HAS: diuréticos tiazídicos + IECA como primeira escolha; os casos devem ser individualizados considerando
as comorbidades do paciente;
.Meta: PA < 130x80 mmHg se houver DM ou doença renal preexistente.
Exames complementares:
- Urina I: Proteinúria maciça e seletiva: 3,5g/24h de praticamente só albumina;
- Hematúria microscópica;
- Gotículas de gordura;
- Cilindros hialinos e granulosos;
- Ureia e creatinina;
- Hipoalbuminemia: albumina sérica inferior a 3,5 g/dl;
- Colesterol total, as lipoproteínas de baixa densidade e os triglicerídeos estão elevados;
- Diagnóstico diferencial: complemento normal
TTO:
- Tratar o edema: AINE, furosemida, IECA, BRA;
- Prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante oito semanas com retirada progressiva.
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
FR:
- Mais comum em homens entre 45 e 50 anos (sempre que for um idoso com quadro de acometimento renal, pensar
primeiro em Membranosa);
- Brancos;
QC:
- Espuma na urina;
- Hematúria;
- Edema;
- Oligúria;
- Hipertensão;
Exames complementares:
- Urina 1: dismorfismo eritrocitário;
- Proteinúria maciça não seletiva.
- Hematúria microscópica.
- Ureia e creatinina
- Normais ou ligeiramente aumentados no início da doença.
- Lipidograma
- Hiperlipidemia.
- Biópsia
TTO:
- Tratar o edema, a dislipidemia e a HAS.
- IECA;
- Imunossupressão – GNM primária e proteinúria persistente (>3,0g/24h);
- Anticoagulação profilática para pacientes com proteinúria acentuada ou prolongada na ausência de fatores de risco
para sangramento. GNM apresenta altas incidências de trombose da veia renal, embolia pulmonar e TVP;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.
Diagnóstico diferencial:
- Tumor (mama, pulmão e colon);
- Hanseníase;
- Hepatite B;
- Sífilis;
- Malária;
- Lupus
Exames para o DD:
- Raio X;
- Colonoscopia;
- Mamografia;
- HBS Ag;
- VDRL;
- FAN/ complemento;
- Biópsia.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
LITÍASE RENAL
Dor:
1 - Localização: ângulo costovertebral, flanco, abdominal. Geralmente unilateral.
2 - Irradiação: trajeto ureteral, região da bexiga, genitais (testículo, grandes lábios).
3 - Caráter ou qualidade: cólica.
4 - Intensidade: forte intensidade.
5 - Duração: relativa, pacientes costumam procurar ajuda médica com curto período de duração quando a dor é
muito intensa.
6 - Evolução: início súbito, com piora progressiva e pode haver atenuação se o cálculo for expelido.
7 - Relação com funções orgânicas.
8 - Fatores desencadeantes ou agravantes.
9 - Fatores atenuantes: não aliviada pelo repouso ou posição.
10 - Manifestações concomitantes:
- Hematúria: pode ser um sinal isolado.
- Gerais: náuseas, vômitos, diarreia, sudorese fria, síncope, taquicardia, hipertensão e febre.
- Urinários: disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.
Antecedentes:
- Episódio prévios: se houve, idade na primeira e última crise, consequências e intervenções (hidronefrose,
hospitalização, remoção de cálculos por litotripsia, endoscopia ou cirurgia). Passagem espontânea de cálculos.
- Doenças sistêmicas que estão associadas: afecções como bexiga neurogênica, infecções urinárias de repetição,
diarreia crônica, gota, hiperparatireoidismo primário, obesidade, DM;
- Hábitos de vida: deve ser pesquisado se existe exposição excessiva ao sol, baixa ingestão de líquidos, alta ingesta
de proteína de origem animal e de sódio, restrição de leite ou derivados, uso de medicações sem prescrição médica
(por exemplo, vitaminas, antiácidos e suplementos de cálcio);
- História familiar positiva de nefrolitíase;
- Medicações em uso.
6. Definiu a conduta:
TTO Conservador:
- Para cálculos ureterais; paciente com controle da dor; sem alterações da função renal; sem infecção associada; sem
hidronefrose; tempo de sintomas (prolongado provavelmente não irá expelir).
- Conduta até no máximo 2 semanas.
- Pode-se utilizar Tansulosina (0,4 mg/dia) – bloqueador de receptor α – promove o relaxamento do ureter e da
bexiga.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Cálculos < 0,5 cm tem mais chances de serem eliminados espontaneamente. Entre 0,5 e 1,0 cm a avaliação deve ter
individualizada.
TTO Cirúrgico:
Nefrolitotripsia percutânea
- Cálculos > 2 cm ou coraliformes;
- Cálculos em divertículos caliciais;
- Cálculos em rim em ferradura ou ectópico;
- Não resolvidos pela LECO ou com CI para LECO;
- Cálculos em grupo calicial inferior;
- Cálculos grandes ou impactados no ureter superior.
Ureterolitotripsia
- Para cálculos utererais.
Avaliação metabólica:
Utilizada para descobrir a causa da produção do cálculo
- Hiperparatireoidismo primário: Hipercalcemia + PTH aumentado (não suprimido). Neoplasia é uma das causas.
TTO: Cirurgia.
- Acidose tubular renal distal: Acidose hiperclorêmica sistêmica + pH urinário > 5,5 + hipercalciúria + nível baixo de
citrato na urina -> formação de cálculos de fosfato de cálcio.
TTO: citrato de potássio 0,5 – 2,0 meq/kg 2-3x/dia.
Monitorar o citrato e o pH urinário.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Hiperoxalúria dietética: Dieta rica em oxalato e pobre em cálcio – espinafre, nozes, chocolate.
TTO: dieta pobre em oxalato e normal em cálcio.
- Hiperoxalúria entérica: Cirurgias intestinais e lesões na mucosa intestinal podem ser as causas. Há maior absorção
de oxalato. Oxalato urinário > 75mg/24h.
TTO: dieta pobre em oxalato e cálcio VO.
- Hiperoxalúria primária: Hereditária, por defeito enzimático. Oxalúria grave, manifestando-se com cálculos de
oxalato de cálcio recorrentes na infância.
TTO: líquidos, piridoxina, citrato e fosfato neutro. Transplante de fígado e rim.
- Hipocitratúria: hereditário ou devido a dieta.
TTO: Suplemento de álcalis.
- Cálculos de ácido úrico: associado a dieta, obesidade, hiperlipidemia, síndrome metabólica, gota, diarreia crônica
ou idiopático. A urina ácida é fator de risco.
TTO: Dieta com baixo teor de purinas + álcalis -> Se falhar -> Alopurinol (p/ ácido úrico urinário > 1.000mg/dia)
- Cálculos de cistina: hereditário, com distúrbio no transporte de aa. Diagnóstico pelo aumento da excreção de
cistina na urina e o tipo específico do cálculo.
TTO: quantidades maciças de líquidos + álcalis + dieta pobre em sódio -> se falhar -> penicilamina/tiopramina.
- Cálculos de estruvita: associado a infecções de repetição por bactérias (proteus) que possuem uréase. O
diagnóstico é pelo tipo de cálculo.
TTO: antimicrobiano + remoção do cálculo (nefrolitotomia percutânea) + esterilização do TU + irrigação da pelve com
hemiacidrina que dissolve a estruvita.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
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CISTITE
5. Diagnóstico:
Fez o diagnóstico de cistite aguda não complicada e citou os agentes etiológicos mais comuns: E. coli ; Proteus ;
Klebsiella ;Estafilococos.
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6. Realizou a conduta:
- Orientações sexuais;
- Uso de creme vaginal de estradiol caso menopausadas;
- Não segurar urina;
- Aumentar ingesta hídrica;
- Orientar hábitos de limpeza.
- Medicamentos:
. Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias;
. Gestante: amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína (tto por 7 dias)
. Fluoroquinolona (cipro) por 7 – 14 dias para ITU em homem ou complicada.
PIELONEFRITE AGUDA
QC:
- Calafrios;
- Febre (39 a 40°C) de aparecimento súbito e com calafrios;
- Febre em padrão de “estaca de cerca” de pico alto e que sofre redução em 72h da adm da terapia;
- Náuseas e vômitos;
- Prostração;
- Taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer;
- Dor em um ou em ambos os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região suprapúbica;
-Dor lombar uni ou bilateral (sensação de peso, dor à pressão ou à movimentação, às vezes dor à inspiração
profunda);
- Disúria, polaciúria, nictúria, urgência e eliminação de urina turva, denotando a presença de cistite associada.
Obs: Pielonefrite leve pode manifestar-se com febre baixa, com ou sem dor lombar.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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3. Realizou o exame físico:
-PA, FC e FR;
-Geral: febre, mal-estar geral, fascies de dor, alteração da marcha e da postura;
-Giordano presente.
5. Diagnóstico:
Fez o diagnóstico de pielonefrite aguda e citou os agentes etiológicos mais comuns: E. coli ; Proteus ; Klebsiella ;
Outras enterobactérias ; Estafilococos.
6. Indicou o TTO:
- Iniciar antibioticoterapia empírica e depois ajustar medicamento com resultado de urocultura.
- Iniciar com fluoroquinolona;
- Se GRAM + : amoxicilina ou ampicilina;
- Gestante: ceftriaxone;
- Analgesia para dor, antitérmico.
ITU DE REPETIÇÃO
- 3 ou mais episódios de ITU no período de 12 meses;
FR:
- Relações sexuais frequentes;
- Espermicidas;
- Primeira ITU antes dos 15 anos;
- História materna de ITU;
- Fatores anatômicos que afetam esvaziamento de bexiga (cistocele, incontinência, urina residual).
TTO:
- Terapia contínua e profilaxia pós coito: baixas doses de fluoroquinolonas por 6 meses;
- Medidas comportamentais.
URETRITE
O quadro clínico é muito semelhante ao de cistite.
FR:
- Sexo desprotegido;
- Inúmeros parceiros sexuais;
- Sexo anal.
QC:
- Disúria;
- Polaciúria;
- Urgência miccional;
- Dor suprapúbica;
- Em homens cursa com secreção peniana.
TTO:
- Ceftriaxone 250mg IM + Doxaciclina 100mg 12/12hs por 14 dias.
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UROLOGIA:
ANAMNESE EM UROLOGIA
2. caracterizar QD e HMA
• alteração da cor e do aspecto: urina avermelhada, turva, com espuma, mal cheiro
1- INSPEÇÃO:
Topografia da cólica renal (pcte localiza a dor com a mão, dor muito intensa e progressiva)
Checar se tem abaulamento(examinar o pcte em pé e deitado): palpa testiculo, vê o cordão e vai para o lado para
palpar anel inguinal com indicador. Palpa o anel e pede pro pcte fazer valssava, se tocar a ponta ponta do dedo é
hernia indireta, se tocar a polpa digital é hernia direta por fragilidade da parede.
Bexigoma: abaulamento, dor na região supra-púbica, macicez
edema generalizado ou de MMII = IRA pós-renal
esvaziar lentamente com a sonda vesical para evitar o reflexo vagal (= dor) gerando diminuição da PA e da FC
Traumas: para trauma ureteral associado a hematoma asa de borboleta não pode passas sonda devido a presença de
sangue na bolsa escrotal. contra-indicação de sondagem: hematoma perineal, uretorragia, sangue no perineo/ meato/
bolsa escrotal, prostata nao palpavel.
Penis: pode ter fimose (dificuldade de expor a glande), parafimose ( exposição exacerbada da glande sem retorno ao
normal)
2- PALPAÇÃO:
Palpar topografia das cólicas renais
Palpar massas renais
Palpar abaulamentos do flanco, hipocôndrios e região inguinal, bexigoma (palpar e percutir)
Palpar massas em bolsa escrotal: hidrocele, tumor testicular (normalmente indolor), varicocele
Palpar bolsa escrotal: criptorquidia, deferentes/epidídimo, cauda e cabeça (o epidídimo pode torcer, causando
isquemia após as 6 primeiras horas), hidrocele, testículos ectópicos (ex.: perineal).
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Toque retal: posições:
decúbito lateral com perna fletida ou em posição genopeitoral (paciente brevelíneo)
em pé com o tronco fletido sobre a mesa
realizar a inspeção anal identificando possíveis doenças no orifício
realizar a introdução do dedo indicador lubrificado avaliando tônus do esfincter anal e próstata:
tamanho: normal de 2-3 dedos
consistência: normal( parenquimatosa/fibroelástica), endurecida, amolecida
dor
superfície: lisa ou não
presença de sulco mediano
nódulos ou áreas endurecidas
Pênis:
meato uretral (estenose)
palpação de fibrose (entre o corpo cavernoso e a túnica albugínea, causando curvatura do pênis)
cálculos na uretra
3- PERCUSSÃO:
Giordano: sinal de irritação retro-peritoneal
Presente: pielonefrite, cálculo, psoíte, fratura de vértebra com abscesso
Punho-percussão:
Na região supra-púbica quando tiver abaulamento
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1- CITOSCOPIA: para diagnóstico ou procedimento auxiliar em cirurgias, avaliar bexiga e próstata. Invasivo (entra pela
uretra), com sedação, com microcâmera, pelo Urologista
indicações: litiase vesical, corpo estranho vesical, tumores e auxilio para procedimentos.
Importância:
▪ Rins:
• Espessura do parênquima (- função)
• Tamanho dos rins
• Hidronefrose (dilatação do sistema pielocalicial, pode ser obstrutiva ou irreversível
após um longo tempo de obstrução)
• Facilita biópsia percutânea
• Aspiração de coleções perirrenais
• Avaliação de massas renais
▪ Bexiga:
• Sensibilidade de 60% para massas de 1-2cm
• Medida do resíduo pós-miccional (>120ml é patológico, ideal é sem residuo)
• Presença dos jatos ureterais
• Litíase renal: sensibilidade de 61%
▪ Bolsa escrotal:
• Exame de escolha
• Diagnóstico entre massas intra (maligna) e extratesticular (benigna)
• Afecções agudas:
o Torção testicular (doppler para avaliar se o testículo está perfundido)
o Epididimites
o Orquites
▪ Próstata: pode ser via abdominal (benigna) ou via transretal (para fazer biopsia)
• Tamanho
• Guia a biópsia
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• Massas
• Não difere lesões sólidas benignas das malignas
3- UROGRAFIA EXCRETORA:
-Importância:avaliar a pelve e o ureter
Padrão-ouro para hematúria
Detecção de tumores uroteliais (bexiga, ureter, pelve renal)
Seguimento de tumores uroteliais
Detecção de necrose papilar
Planejamento cirúrgico de litíase
-Limitações:
Detecção de massas renais e litíase
Não diferencia massas malignas e benignas
Sensibilidade para litíase = 66%
Sensibilidade para massas < 2cm = 21%; 2-3 cm = 52%; > 3cm = 82%
-Técnica:
Preparo intestinal, intestino deve estar limpo
Medicações antialérgicas, devido ao contraste
Uso de contraste, com faixa abdominal p ele n desce
Radiação ionizante
RX simples:1 min, 5 min, 10 min, 15 min, 25 min, pré-miccional e pós-miccional
4- PIELOGRAFIA ASCENDENTE:
Feita pelo urologista, no centro cirurgico com sedação
Cistoscopia
Introdução de cateter no meato lateral do ureter
Injeta contraste (intensificador de imagem)
Usada quando os exames não invasivos são negativos
5- URETROCISTOGRAFIA:
Avalia
Estenose de uretra
Divertículo de uretra
Refluxo vesico-ureteral
Trauma de uretra (queda de cavaleiro)
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Trauma de bexiga
Técnica:
Contraste pela uretra e bexiga com bico injetor ou sonda vesical (contraste 50%)
Fase injetora e ficcional
RX uretra, bexiga AP, oblíquas e miccional
6- TOMOGRAFIA:
Importante na informação anatômica (rins, ureteres, bexiga);
Permite a avaliação de outros órgãos;
Vem substituindo a urografia excretora; não faz em grávidas.
Ajuda a classificar massas renais em malignas e benignas:
- Malignas – Captação significativa de contraste (nem todos os tumores são bem vascularizados, mas a chance de os
malignos serem é grande);, densidade heterogênea: coeficiente UH; distorção do contorno renal, Distorção do
contorno renal: irregularidades muito grandes é suspeita de malignidade
- Benígna - sem captação de contraste significativa, baixa densidade, limites precisos, paredes indetectaveis
CISTOS CARACTERÍSTICAS:
• É o tumor benigno mais frequente;
• Não tem captação de contraste;
• Densidade UH <15 UH : tumor de densidade relativa a tecido gorduroso
(angiomiolipoma);
• Parede regular e fina
Indicações de tomografia:
• Litiase renal e uretral:
• Para grávidas com litíase, primeiro é preconizado o ultrassom, depois a ressonância magnética e por fim a
tomografia com apenas três incidências de cortes devido a alta carga de radiação.
• Caracterização de massas renais;
• Estadiamento do adenocarcinoma;
• Detecção de estendes da artéria renal;
• Trauma (com contraste);
• Guias para biópsias;
• Doadores renais (hoje me dia ressonancia);
• Avaliação da hematúria (síndrome do quebra nozes);
SINDROME DO QUEBRA NOZES:
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o Tomografia computadorizada com contraste:
▪ Pinçamento aorto-mesentérico da veia renal esquerda, com ectasia do seu segmento
proximal
o É causada por pinçamento da veia renal esquerda pelas artérias mesentérica superior e aorta. Esta
compressão resulta em aumento da resistência à drenagem venosa renal, gerando um regime de
hipertensão no território da veia renal esquerda.
o Comumente ocorre o surgimento de circulação colateral e de sintomas variados, como dor pélvica,
lombalgia, hematúria, proteinúria, dor abdominal e dispareunia associada a episódios de hematúria
macroscópica e anemia, com 3 meses de evolução
8- MEDICINA NUCLEAR:
• Cintilografia renal estática (DTPA): avalia a função tubular
padrão ouro para dilatação, hidronefrose
dá para ver pielonefrite renal (estenose da pelve), cicatrizes, refluxo renal e detecção de estenose renal.
• Cintilografia renal dinâmica (DMSA): Avalia a filtração glomerular e excreção urinária, diagnosticando processos
obstrutivos, funcionais e anatômicos.
• Cintilografia da bolsa escrotal: pode ser utilizada na suspeita de torção testicular
• Cintilografia óssea: Ver metástase
• Cintilografia renal: padrão ouro em caso de dilatações, hidronefrose. Dá pra ver pielonefrite renal (estenose da
pelve), cicatrizes, refluxo renal, detecção de estenoses renais
Na cintilografia renal, o rim normal esvazia rápido (o marcador é excretado), enquanto que o rim doente permanece
muito mais tempo com o marcador.
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URGÊNCIAS EM UROLOGIA
- identificar fatores de risco: atividade sexual desprotegida 2 a 3 dias antes do inicio dos sintomas
- identificar sinais e sintomas: disúria, palaciúria, febre, descarga uretral amarela em grande quantidade e purulenta,
glande inchada, incubação de 4 a 8 dias.
- solicitar exames:
Bacterioscopia:
Diplococo Intracelular - confirma
Diplococo extracelular - pede cultura
Sem Diplococo - exclui diagnóstico
Cultura do esxudato uretral.
• Uretrite não Gonocócica (gradual, sintomas +leves) - Clamídia, Tricomonas, Candida, Herpes
- se apresentar e cumprimentar o paciente
- identificar os fatores de risco: atividade sexual desprotegida 10 a 15 dias antes do inicio dos sintomas
- identificar sinais e sintomas: o quadro clínico é variado e pode ser assintomático, pode ou não ter exsudato
esbranquiçado mucóide em pequena quantidade, ardor e prurido ureteral e disuria
- identificar possíveis agentes etiológicos: Clamídia trachomatis (mais comum), Tichomonas vaginalis, micoplasma,
fungos)
- identificar os fatores de risco: relação anal desprotegida, sonda vesical, HPB, DST, uretrite, parotide precedente,
uso de amiodarona, raro antes da puberdade
- identificar sinais e sintomas: dor testicular insidiosa que pode irradiar para o pé da barriga, aumento do volume
testicular, febre nauseas e vômito
- solicitar exames: cintilografia testicular e US Doppler (para descartar torção testicular e tumor)
- conduta: repouso
se viral: gelo local, suspensão escrotal, AINES, analgésicos
se bacteriano: ciprofloxacino por 14 dias
- identificar sinais e sintomas: dor súbita e intensa após esforço, edema, eritema, espessamento da pele escrotal,
náuseas e vômitos
- realizar o exame físico: palpar o testículo não acometido, depois o acometido, pele escrotal pode estar
avermelhada, quente, edemaciada e espessada),
reflexo cremastérico -
sinal de Prehn - ( levanta a bolsa escrotal e não melhora),
sinal de Angel + ( palpa testículo contralateral e ele esta horizontalizado e não na posição obliqua)
sinal de Brunzel + (testículo acometido esta mais elevado que o oposto devido encurtamento do cordão espermático
e espasmo dos músculos cremastéricos)
leve: 0 a 7 moderado: 8 a 19
severo: 20 a 35
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5. realizar o exame físico: toque retal com paciente em decubito lateral com uma perna fletida ou em posição
genupeitoral, dedo indicador lubrificado avaliando o tonus do esfincter anal e a prostata.
6. solicitar exames complementares
urina 1: pode apresentar leucocitúria, hematúria
creatinina (pacientes que tratam HPB podem ter IR)
PSA
urocultura se queixa disuria
US de próstata, de bexiga
8. conduta:
- ambulatorial:
• a-bloqueadores (Doxazosina 2mg, Tansulosina 0,4mg) : agem no estroma fiblomuscular relaxando a musculatura da
prostata, pode altera a PA
• anti-androgênicos - inibidor da 5-alfa redutase (Finasterida 5mg, Dutasterina o,5mg): para próstata >40g, reduz o
tamanho da próstata apos 1 ano de uso e reduz o PSA pela metade em 6meses
• inibidor da 5-fosfodiesterase (tadalafil 5mg) : indicado para disfunção eretil e melhora sintomas da HPB mas não
melhora o fluxo urinário
• tratamento combinado
Combodart (tansulosina + dudasterina) : melhor eficácia em relação aos sintomas, menor chance de progressao para
cirurgia e diminuição do volume prostático.
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Vesomini (succinato de solifenacina + tansulosina) : melhora jato urinário e diminui quantidade de vezes para urinar
- cirúrgico: pacientes que não respondem ao tratamento ambulatorial, IPSS alto (>8) com criterios de progressão,
PSA elevado.
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LITÍASE RENAL
- identificar sinais e sintomas: colica renal, dor lombar, febre, disúria, hematuria, poliúria
- conduta:
alívio da dor com anti-inflamatório (profenid)
• tratamento expulsivo/clíinico:
indicado para pacientes com função renal normal, sem infecções e ausencia de hidronefrose, calculos <ou= 0,7cm (no
guideline americano e europeu fala <1cm, mas a chance é muito pequena)
a-bloqueadores para dilatação do ureter (Tansulosina 0,4mg 1cp ao dia), Nifedipina
- contra indicações:
infecções, anticoagulante, obstrução, e paciente obeso (IMC>30)
- indicações:
cálculo <1cm ou cálculo de 1 a 2cm se UH<1000
cálculo em grupo calicial inf <1cm com anatomia boa
cálculo em ureter proximal ou distal <1cm
URETROSCOPIA
- indicações:
cálculo >2cm, cálculo coraliforme (cálculo renal ramificado, que se amolda aos contornos do sistema coletor e ocupa
mais de uma porção do mesmo)
cálculo não resolvidos na LECO
cálculo de 1 a 2 com com UH>1000 e distância cálculo-pele >9cm
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ORTOPEDIA:
ORTOPEDIA GERAL
Anamnese
-Se apresentou.
-Nome, idade, profissão.
-Ajudou o paciente a se sentar?
-Perguntar o que ocorreu e há quanto tempo?
-Perguntar o local acometido.
-Dor: localização, duração, intensidade, caráter, presença de fatores agravantes ou atenuantes.
-Melhora ou piora com movimentação.
-Rigidez.
-Antecedentes de Fraturas e cirurgias ortopédicas.
-Comorbidades
-Medicações
-Atrapalha atividades diárias?
Exame Físico
-Fazer inspeção (avaliar presença de sinais flogísticos: edema, dor, calor, rubor; deformidades)
-Fazer palpação (pontos dolorosos; atrofia/hipertrofia).
-Fazer movimentos passivos e ativos (avaliar se movimentação está preservada).
-Realizar manobras específicas para cada caso.
-Pedir exames, se necessário (raio-X, TC, RM, USG).
-Falar hipótese diagnóstica.
-Prescrever analgésico (maioria dos casos) e AINES (se necessário; avaliar se pcte tem contra-indicação).
-Orientações (ex. repouso, fisioterapia, reavaliação, etc).
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Déborah Mendes
FRATURAS
-Apresentou-se e chamou pcte pelo nome?
-Ajudou o pcte a se sentar?
-Perguntou o que ocorreu e há quanto tempo (detalhar onde foi o trauma e a cinemática do ocorrido).
- Dor: localização, duração, intensidade, caráter, presença de fatores agravantes ou atenuantes. (A dor óssea
costuma ser relatada como "profunda” "surda” e "intensa". Dor óssea de fratura piora com o movimento).
-Perguntar qual o lado acometido.
-Fazer inspeção (avaliar presença de sinais flogísticos: edema, dor, calor, rubor; avaliar fratura: exposta ou não)
-Avaliar presença de deformidade.
-Fazer palpação (dor; fraturas: crepitação).
-Fazer palpação de pulso e verificação de perfusão (pra ver se lesionou alguma artéria).
-Comparou a perfusão e pulsos com o membro contralateral.
-Procurou alteração de motricidade (ativa e passiva) e sensibilidade no membro acometido.
- Pedir exames (raio-X).
-Descrever a fratura.
-Inspecionou a ferida.
-Ser cuidadoso ao manipular o membro. Imobilizar o membro (colocar tipóia quando necessário), reduzir fraturas.
-Avaliou cartão vacinal e viu se tem necessidade de refazer a vacinação antitetânica (reforço a cada 10 anos)
-Avaliou necessidade de prescrever ATB.
-Orientações (ex. repouso, reavaliação, etc).
-Prescreveu analgésico (maioria dos casos) e AINES (se necessário; avaliar se pcte tem contra-indicação).
-Encaminhar para ortopedia para colocar tala ou gesso.
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COLUNA VERTEBRAL
COLUNA CERVICAL
Inspeção estática
. Assimetrias do pescoço – deformidade redutível ou não.
. Inspeção da musculatura – observar se há espasmos.
. Alterações no tegumento e na implantação dos cabelos.
. Tumorações.
. Vesículas, descolorações e cicatrizes.
Alteração: torcicolos espasmótico/congênito.
Inspeção dinâmica
Pode ser solicitado que o paciente coloque uma espátula entre os dentes.
Explicar ao paciente os movimentos:
. Flexão do pescoço: deve ser capaz de encostar o queixo no tórax.
. Extensão do pescoço: alinhamento da fronte e do nariz com o plano horizontal.
. Rotação: alinhar o queixo com os ombros.
. Inclinação lateral: encostar a orelha no ombro. Não deve movimentar os ombros nessa manobra.
Alteração: assimetrias nos movimentos pode ser devido a deformidades ou bloqueio antálgico.
Palpação
Paciente deitado
. Palpar o músculo esternocleidomastóideo – avaliar dor e tumorações. (Alterado nas lesões de hiperextensão).
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Déborah Mendes
. Cadeia linfática na borda anterior do esternocleidomastóideo – não costuma ser palpável.
. Palpar glândula tireóide, parótidas e fossa supraclavicular – avaliar irregularidades, cistos e tumorações.
. Palpar pulso carotídeo e comparar os dois lados.
. Palpar o osso hióde, acima da cartilagem tireoidiana (C3); cartilagem tireoidiana (C4); primeiro anel cricoide (C6);
tubérculo carotídeo.
Paciente sentado
. Palpar músculo trapézio – avaliar dor e tumoração. (Lesões de flexo-extensão).
. Palpação de linfonodos e do nervo occipital maior indicam condições patológicas.
. Palpar o ligamento nucal superior (protuberância occipital – processo espinhoso de C7) – procurar pontos
dolorosos.
Exame neurológico
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Testes especiais:
Teste da distração
- P/ avaliar dor consequente a compressão radicular.
- Paciente sentado. Mãos do examinado no queixo e na região posterior da cabeça, realiza-se a distração da região
cervical que abre os forames vertebrais e diminui a compressão.
- Positivo: diminui os sintomas.
Manobra de Spurling
- P/ avaliar sintomas de compressão radicular.
- Examinador realiza flexão lateral da cabeça do paciente e aplica pressão sobre o topo.
- Positivo: aumenta os sintomas radiculares (dor, formigamento) nas extremidades.
Sinal de Lhermitte
- P/ avaliação de irritação meníngea.
- Paciente sentado, o examinador flete a cabeça do paciente de encontro ao tórax podendo fletir os quadris.
- Positivo: parestesia e/ou dor que pode irradiar para as extremidades.
Manobra de Valsalva
- P/ avaliar se o aumento da pressão intratecal agrava os sintomas de compressão do canal.
- Paciente prende a respiração e faz força.
Teste de Adson
- P/ testar a permeabilidade da artéria subclávia.
- Abduzir e rodar externamente o MS palpando o pulso radial. Pedir para que o paciente preda a respiração e mova a
cabeça em direção ao membro examinado.
- Positivo: diminuição ou ausência do pulso radial.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
COLUNA TORÁCICA
Inspeção
Paciente em pé, tórax despido e sem sapatos.
. Postura global e massa muscular – verificar assimetrias, contraturas ou aumento de volume.
. Nível dos ombros – um dos ombros elevado indica provável escoliose torácica para esse lado.
. Simetria das escápulas – assimétricas indicam escápula alta congênita.
. Linha média vertebral – não deve ter desvios.
. Observar os triângulos de Talhe – assimetrias indicam escoliose.
. Pele: manchas cutâneas, nódulos, cicatrizes e estigmas como tufos pilosos ou retração de pele.
Pedir para paciente se virar lateralmente com os braços em extensão, paralelos ao solo.
. Curvaturas – lordose cervical e lombar compensadas pela cifose torácica.
Pedir para paciente se virar anteriormente.
. Presença de dois músculos peitorais.
. Projeção de um dos seios – indica rotação das costelas quando há escoliose.
. Deformidades da parede – pectus carinatus e pectus excavatum.
Palpação
Paciente sentado e examinador atrás da maca.
. Palpar a escápula e identificar sua espinha – normalmente vai da 2ª – 7ª/8ª costela.
. Palpar os processos espinhosos das vértebras torácicas. Referencias: T3 está alinhada com a espinha da escápula e
C7 é saliente.
. Palpar todo o gradeado costal.
. Palpar e delimitar os músculos trapézio e grande dorsal; musculatura paravertebral (nódulos, sinais dolorosos).
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Manobras de mensuração
Mensuração da flexibilidade entre C7-T12
- P/ avaliar se há diminuição da flexibilidade da coluna.
- Colocar uma fita métrica entre C7 e T12 e medir a coluna com o paciente em pé e flexionado. O normal é ≥ 2,5cm.
Teste de inclinação anterior – ADAMS.
- P/ determinar a presença de desvios na coluna.
- Solicitar ao paciente que ele incline a coluna para frente até estar paralela ao solo e manter os braços pendentes.
- Positivo: formação de giba costal ou lombar.
Teste do músculo serrátil anterior
- P/ verificar insuficiência do músculo serrátil anterior.
- Paciente de frente para a parede com as mãos apoiadas sobre ela e empurrando-a.
- Positivo: escápula se inclina afastando-se do gradeado costal.
Teste da avaliação da retração dos músculos isquiotibiais.
- Paciente inclina-se para frente tentando tocar o solo com os joelhos em extensão. Nessa posição a cifose se
acentua. Deve-se então medir a distância entre as pontas dos dedos e o solo.
COLUNA LOMBAR
Exame neurológico
. Força/ sensibilidade
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. Reflexos
- Patelar: percussão do tendão patelar. Mediado pelo nervo femoral e corresponde ao nível de L4.
- Aquileo: percussão do tendão de aquiles que responde com a flexão plantar do pé. Mediado pelo ramo tibial do
nervo ciático e corresponde a raiz de S1.
- Cutâneo abdominal: toque da pele dos quadrantes do abdome com objeto pontiagudo, cuja reação normal é a
contração do músculo abdominal para o lado do quadrante estimulado. Ausência bilateral do reflexo indica lesão do
neurônio motor superior e unilateral, lesão no neurônio inferior de L7 a T12.
- Cremastérico: estímulo da pele na face interna da coxa que provoca a elevação unilateral do sacro escrotal.
Relacionado ao neurônio motor superior e testa a integridade no nível de T12 e L1.
. Sinal de Babinski
- Flexão dos artelhos após estimulação da superfície plantar – normal.
Extensão dos artelhos indica lesão do neurônio motor superior.
. Sinal de Oppenheim
- Percussão da tíbia que causa extensão do hálux e flexão dos demais dedos.
OBS: ambos avaliam mielopatia.
. Dermátomos
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Testes especiais
. Teste da elevação do membro inferior
- Elevação passiva do MI com o joelho em completa extensão. O MI é elevado pelo tornozelo e é anotado o grau de
flexão do quadril no qual os sintomas aparecem (dor, parestesia).
Sintomas entre 35° e 70° - tensão no nervo ciático.
Sintomas > 70° - tensão na coluna lombar.
Para diferenciar se os sintomas são da raiz nervosa ou dos músculos isquiotibiais, pode-se abaixar o membro até a
posição em que os sintomas desaparecem e então é realizada a dorsiflexão passiva do tornozelo que provoca
reaparecimento dos sintomas quando há irritação da raiz nervosa.
Quando se eleva o membro assintomático e ocorre sintomas no membro não elevado, é indicado a presença de
hérnias de disco, principalmente L4-L5 e L5-S1.
. Teste da elevação bilateral dos mmii
- Elevar os dois mmii pelo calcanhar e com o joelho em extensão e verificar a angulação em que os sintomas
aparecem.
Até 70° - articulação sacroilíaca.
> 70° - coluna lombar.
. Teste de estiramento do nervo femoral
- Paciente em decúbito ventral, é realizada a flexão passiva do joelho até que o calcanhar toque a nádega.
- Positivo: dor na região lombar, nádega ou coxa indica compressão das raízes L2-L3.
. Teste de Brudzinski
- P/ irritação meníngea.
- Paciente em decúbito dorsal é instruído a realizar flexão ativa da coluna cervical.
- Positivo: a flexão cervical causa sintomas e o paciente flete joelhos e quadris para aliviar.
. Teste de Kernig
- P/ irritação meníngea.
- Paciente em decúbito dorsal com joelhos e quadris fletidos realiza a extensão do joelho.
- Positivo: a extensão dos joelhos causa sintomas e a flexão alivia.
. Teste de Patrick ou Fabere
- P/ acometimento da coluna lombar.
- Paciente em decúbito dorsal com quadril e joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve
é fixada com uma das mãos enquanto a outra exerce pressão sobre o membro.
- Positivo quando a dor aparece ou é exacerbada.
. Teste de Gaenslen
- Paciente em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos até a face anterior do tronco. Soltar o membro do lado
da nádega sem apoio em direção ao solo.
- Positivo: dor na região sacroilíaca.
. Teste de Hoover
- P/ verificar simulação.
- Paciente em decúbito dorsal, são elevados ambos os mmii pelos calcanhares.
- Positivo: ausência de força para baixo com o membro contrário ao da elevação.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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OMBRO
Inspeção estática
Paciente com o tórax despido.
. Vestígios de lesão traumática – edema, equimose, deformidades.
. Deformidade – ombro em cabide ou em dragona – luxação anterior.
. Deformidade – sinal da tecla – luxação acromiclavicular.
. Deformidade da coluna cervical e torácica com repercussão no formato, posição, simetria e mobilidade da
escápula.
. Alterações no relevo muscular – atrofia do supra e infra-espinhal (lesão do nervo supra-escapular) e atrofia do
deltoide e redondo menor (lesão do nervo axilar).
. Atrofia de desuso.
. Escápula alada – lesões do músculo serrátil anterior devido ao acometimento do nervo torácico longo.
. Miopatias com comprometimento de toda a cintura escapular.
. Posição anormal do ms livre em relação à escápula.
. Deformidade do ventre muscular do bíceps – rotura do tensão da cabeça longa ou de lesão do nervo
musculocutâneo.
Inspeção dinâmica
. Abdução - 0-90°.
. Elevação – 0-180°.
. Adução – 0-75°.
. Flexão – 0-60°.
. Rotação interna.
. Rotação externa.
Palpação
. Articulação esternoclavicular – dor, edema e mobilidade anormal.
. Clavícula – deformidade palpável, dor, edema, crepitações e sinais de traumatismo recente.
. Articulação acromioclavicular – dor, edema, crepitação e mobilidade anormal.
Sinal da tecla: compressão digital sobre a extremidade lateral da clavícula luxada causa redução e depois volta a
posição anterior da luxação, como uma tecla.
. Região supra-espinhal, infra-espinhal e deltoidea – consistência da musculatura, nodulações.
. Bolsa serosa subdeltóidea – pode estar aumentada de volume e dolorosa.
. Tubérculo maior do úmero e tendões dos músculos supra e infra-espinhal e redondo menor, nesse inseridos –
dolorosos em tendinites e na rotura do manguito rotador.
. Tubérculo menor – subescapular e tendão da cabeça longa do bíceps.
. Palpação com movimentos ativos do ombro – verificar crepitações.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
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Testes especiais
. Teste do supra-espinhal
- P/ tendão do músculo supra-espinhal.
- Elevação ativa do MS em extensão e rotação neutra contra resistência oposta
pelo examinador (pcte com braço estendido tenta levantar o braço e o
examinador faz resistência no cotovelo).
- Positivo: dor, diminuição da força ou incapacidade de se elevar.
. Teste de Jobe
- P/ supra-espinhal.
- MMSS em rotação interna (polegar para baixo), realizar força para cima contra
a resistência.
-Positivo: dor ou diminuição da força.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. Teste de Speed (Bíceps)
- P/ alteração da cabeça longa do bíceps.
- Flexão ativa do MS, em extensão e rotação externa contra a resistência
imposta pelo examinador (palma da mão pra cima, braço estendido, pedir para
o pcte levantar).
- Positivo: dor ou impotência funcional associada.
. Teste do infra-espinhal
- Cotovelo a 90° de flexão, fazer rotação externa contra a resistência.
-Positivo: dor e/ou impotência funcional.
. Teste do sulco
- P/ frouxidão capsuloligamentar do úmero.
- Braço a 90° de abdução é puxado no sentido caudal e para baixo.
- Positivo: aparece um sulco de 1cm entre o acrômio e a cabeça do úmero.
. Teste da recolocação
- P/ subluxação.
- Paciente em decúbito dorsal, com o cotovelo fletido a 90° tem o braço
abduzido a 90° e colocado em rotação externa máxima por uma das mãos do
examinador, que com a outra mão, segura a cabeça do úmero e a traciona para
cima procurando subluxá-la, em seguida empurra para baixo para reduzi-la.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
COTOVELO
Inspeção
Fazer: lateral, anterior, posterior e medial
Lateral
. Observar se há aumento do volume da articulação e atrofia muscular – sugestivo de artrite séptica ou artrite
reumatoide.
. Se há preenchimento do recesso infracondilar (abaixo do côndilo lateral do úmero) – derrame articular.
Anterior
. Determinação do ângulo de carregamento (entre o úmero e o antebraço) – em média 10° no homem e 13° na
mulher – alterado devido a traumatismos e lesão na placa de crescimento.
Posterior
. Observar se há proeminência da ponta do olecrano – luxação do cotovelo, perda de massa óssea da articulação
úmero-ulnar, articulação de Charcot.
. Bursa olecraneana – proeminente em processos inflamatórios.
. Nódulos reumatoides.
Medial
. Epicôndilo medial – visível exceto em obesos.
Palpação
Lateral
. Palpar o epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho, complexo ligamentar – dor está
relacionada a epicondilite lateral ou à síndrome do túnel do rádio.
. Cabeça do rádio – dor pode indicar sinovite ou osteoartrite; proeminência está relacionada a luxação.
. Recesso posterior (entre a cabeça do rádio e a borda lateral do olecrano) – derrame articular.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Anterior
. Fossa cubital de lateral para medial: nervo cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps, artéria braquial e nervo
mediano.
. Palpar o tendão do bíceps pedindo ao paciente que faça flexão do cotovelo contra resistência – no rotura há dor na
fossa cubital e o tendão não é palpável.
. Palpar o pulso braquial medialmente ao tendão do bíceps.
Posterior
. Palpar a Bursa olecraneana – espessa e dolorosa se estiver inflamada.
. Palpar o olecrano com o cotovelo em flexão.
. Fossa olecraneana pode ser palpada em algumas pessoas com o cotovelo em semiflexão.
. Palpar o epicôndilo medial, lateral e o olecrano e identificar o triângulo formado entre eles.
Medial
. Nervo ulnar(entre o epicôndilo medial e o processo olecraneano) – deve ser suave, flexível e cilíndrico. Deve-se
tentar colocar o nervo ulnar em seu sulco.
. Grupo muscular medial – de lateral para medial – pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor
ulnar do carpo – verificar continuidade e dor.
. Ligamento colateral medial.
Testes especiais
. Teste de Cozen
- P/ epicondilite lateral.
- Cotovelo em 90° de flexão e antebraço em pronação. Pedir para que o paciente faça extensão ativa do punho
contra resistência.
- Positivo: dor no epicôndilo lateral.
. Teste de Mill
- P/ epicondilite lateral.
- Mão fechada, punho em dorsoflexão e cotovelo em extensão. O examinador forçara o punho em flexão e o
paciente é orientado a resistir ao movimento.
. Teste para epicondilite medial
-ver “cotovelo do golfista”
- Cotovelo fletido, antebraço em supinação e punho em extensão. O cotovelo será estendido vagarosamente. (mão
do examinador no cotovelo e outra segurando a palma da mão, paciente faz força para levantar e examinador faz
resistência.)
- Positivo: dor no epicôndilo medial.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
PUNHO
Inspeção
Sempre comparativa.
Anotar as alterações com precisão de localidade.
. Observar a pele, se apresenta escoriações e abrasões e a cor.
. Deformidade e aumento de volume (edema, sinovite, tumoração).
. Existência e qualidade de cicatrizes.
Palpação
. Alterações da temperatura – aumentada na inflamação e na infecção.
. Deformidades.
. Tumorações – localização e consistência (mole, fibrosa, dura).
. Pontos dolorosos – fazer correlação anatômica com a estrutura palpada.
. Palpar a tabaqueira anatômica e no fundo da tabaqueira palpa-se o osso escafoide.
. Palpar as articulações.
Verificar se há pontos dolorosos, crepitações e estalos.
.Movimentação: flexão, extensão, desvio radial e ulnar, pronação (medial) e supinação (lateral).
Testes específicos
. Teste de Finkelstein
- P/ tenossinovite de DeQuervain.
- Manter o polegar aduzido e fletido na palma da mão e realizar desvio ulnar do punho.
- Positivo: dor no processo estiloide do rádio.
. Teste de Phalen
- P/ síndrome do túnel do carpo.
- Manter os punhos em flexão máxima por 1 min.
- Invertido: extensão máxima.
- Positivo: formigamento ou dormência na região inervada pelo nervo mediano.
. Teste de Tinel
- Percussão suave no trajeto do nervo.
- Positivo: sensação de choque que irradia distalmente.
. Teste de Allen
- P/ verificar patência das artérias radial e ulnar.
- Comprimir as artérias radial e ulnar com ambas as mãos. Elevar o membro e pedir que o paciente abra e feche a
mão até ficar pálida. Liberar uma artéria e verificar a perfusão; realizar o mesmo procedimento com a outra artéria.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
MÃO
Anatomia óssea
Inspeção
. Mão em repouso e progressão da flexão dos dedos.
. Musculatura intrínseca.
. Palpa da mão em forma de concha devido aos arcos palmares – transverso palmar proximal, transverso palmar
distal e longitudinal palmar.
. Presença de sindactilia.
. No dorso observar as saliências e os sulcos formados pelas cabeças dos metacarpos.
. Unha e leito ungueal.
. Saliências / tumoração – mais frequentes são os cistos sinoviais.
. Depressões.
Palpação
. Compartimento 1 – região do processo estiloide do rádio. Passa os tendões abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar. O processo inflamatório dessa região é denominado tenossinovite de DeQuervain.
. Compartimento 2 – Tendões extensor radial longo e curto do carpo. Pedir para paciente fletir os dedos e extender o
punho facilita na palpação.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. Compartimento 3 – extensor longo do polegar. Tendão que se rompe frequentemente devido ao atrito.
. Compartimento 4 – extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador.
. Compartimento 5 – extensor próprio do dedo mínimo.
. Compartimento 6 – extensor ulnar do carpo.
. Flexor ulnar do carpo – pedir para paciente fletir o punho.
. Artéria ulnar.
. Palmar longo – palpar com o punho fletido.
. Flexor radial do carpo.
. Túnel do carpo – síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano causa hipoestesia na região deste
nervo e uma paresia com hipotrofia da eminência tenar. Pode resultar de fraturas (Colles) ou de sinovites.
Diagnóstico clínico com anamnese sugestiva + teste de Phalen e Tinel. Se duvidoso, pode ser solicitado uma
eletroneuromiografia.
. Tendões dos flexores dos dedos e do polegar. Ocasionalmente a primeira polia arciforme pode tornar-se estreita
para a passagem de tendões flexores do dedo, o que resulta no dedo em gatilho.
. Eminência tenar – hipotrofiada nas lesões do nervo mediano.
. Eminência hipotênar – lesões do nervo ulnar.
. Palpar a aponeurose palmar.
. Nódulos de bouchart (aumento de volume devido a sinovite) e nódulos de Heberden (nódulos duros e dolorosos
resultantes de osteoartrose).
. Polpas digitais.
. Palpar rádio, ulna, ossos do carpo, metacarpo e falanges.
Deformidades especificas
. Dedo em martelo – flexão da IFD. Lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na falange distal.
. Dedo em botoeira – flexão da IFP. Lesão do tendão extensor central em sua inserção na base da falange média.
. Deformidade em pescoço de cisne – extensão da IFP + flexão da IFD. Lesão dos elementos contensores do aparelho
extensor. Pode resultar da evolução do dedo em martelo.
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Testes especiais
. Teste para flexor superficial dos dedos.
- Realizar flexão dos dedos.
. Teste para flexor profundo dos dedos.
- Realizar a flexão dos dedos bloqueando a IFP – fletir apenas a IFD.
.Teste dos extensores dos dedos
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PÉ
Inspeção
. Articulações interfalangeanas (mobilidade), fórmula digital do pé (egípcio, grego e quadrado) e deformidades:
- Dedo em martelo: hiperextensão da MTF e da IFD com flexão da IFP.
- Dedo em garra: hiperflexão das IIFF com ou sem hiperextensão da MTF.
- Dedo em taco de golfe: hiperextensão da IFF.
Testes especiais
. Teste de Thompson
- P/ avaliar a integridade do tendão de aquiles.
- Paciente em DV com os joelhos fletidos a 90°, aplica-se compressão manual sobre a panturrilha.
- Positivo: pé faz flexão plantar – tendão íntegro.
. Teste da compressão lateral da perna (Pillings)
- P/ avaliar se há inflamação dos ligamentos e articulações tibiofibulares distais.
- Comprimir, no terço médio da perna, a fíbula contra a tíbia.
- Positivo: tíbia arqueia e produz dor aguda na face anterolateral do tornozelo.
. Manobra da hiperextensão do tornozelo e dos artelhos
- P/ distender a fáscia plantar e torna-la mais superficial e palpável em toda sua extensão.
- Examinador produz extensão máxima dos artelhos e do tornozelo.
- Se houver inflamação haverá dor aguda à manobra e se houver ruptura haverá dor e aparecimento de hematoma.
. Teste de Jack
- P/ determinar a liberdade de movimento da articulação subtalar, integridade do tendão flexor longo do hálux e a
sincronização entre as musculaturas intrínsecas e extrínsecas do pé.
- Examinador provoca extensão passiva do hálux (MTF), ao mesmo tempo que observa o retropé em varo, o
surgimento ou acentuação da abóboda do pé e a rotação externa da perna.
- Positivo: quando há essas alterações. Indica bom prognóstico para pé valgo flácido da infância.
- Negativo: necessita de mais avaliações.
. Sinal dos muitos dedos
- P/ instabilidade do músculo tibial posterior e pé plano. Indica presença de deformidade em abdução do antepé em
relação aos demais segmentos.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Observar o tornozelo posteriormente. O numeral do artelho visível mais medialmente define a intensidade da
abdução.
. Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (McBride)
- P/ determinar o grau de retração dos tecidos moles laterais na deformidade do hálux valgo.
- Paciente em posição ortostática. Examinador aplica força na borda lateral do hálux anotando o grau de
redutibilidade da deformidade.
- Normal: hálux se alinha com o eixo do metatarso.
- Anormal: esse limite não é atingido e indica necessidade de liberação das estruturas laterais na cirurgia.
. Teste da compressão látero-lateral do antepé.
- P/ detectar processos inflamatórios e neoplásicos expansivos dos espaços intermetatarsais.
- Aplica-se força de compressão nas cabeças do I-V metatarsos no sentido de aproximação entre si causando
redução substancial dos espações intermetatarsais.
- Positivo: dor com ou sem parestesia na região.
. Sinal de Mulder
- No teste da compressão latero-lateral do antepé vai causar dor em choque irradiada para os dedos
correspondentes aos ramos neuronais acometidos pelo neuroma de Mortor. Há também estalito característico e
ressalto doloroso resultante da movimentação brusca do neuroma no espaço entre as cabeças metatarsais.
. Teste da redutibilidade das garras (Teste de Kelikian-Ducroquet)
- P/ testar a existência de retrações e contraturas capsuloligamentares e tendíneas das articulações MTF e IIFF dos
dedos quando apresentam deformidades em martelo ou garra.
- Aplica-se pressão com os polegares na região central do antepé (bola do pé), no sentido de acentuar ou produzir o
arqueamento transverso dessa região.
- Se a manobra não corrigir – rígidos ou estruturados.
- Se a manobra corrigir – flexíveis ou funcionais.
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QUADRIL
Inspeção
- Marcha, desvio posturais, contraturas, cicatrizes e hipotrofias.
Palpação
- Espinha ilíaca AS.
- Artéria femoral (NAV).
- Articulação do quadril.
- Trocanter maior.
- Espinha ilíaca OS.
- Articulação sacroiliaca posterior.
- Tuberosidade isquiática.
- Cristas ilíacas.
Mobilidade articular
- Flexão – comparar bilateralmente e avaliar a coxa.
- Extensão – DV, joelho levemente fletido, empurra a coxa.
- Rotação interna – quadril em extensão. O examinador roda o tornozelo internamente.
- Rotação externa – tornozelo externamente.
- Abdução – DD. Estabilizar a pelve com uma mão e com a outra afasta o tornozelo da linha média.
- Adução – DD. Estabilizar a pelve e cruza uma perna sobre a outra.
Testes Especiais:
. Teste de Trendelenburg.
- P/ m. glúteo médio.
- Examinador atrás do paciente pede para que ele flexione um joelho, mantendo o quadril em extensão. Quando a
musculatura glútea contralateral for suficiente, a crista ilíaca ipsilateral do joelho se elevará. Se houver insuficiência
do glúteo médio a crista ilíaca irá cair para o lado do joelho.
O paciente deve ficar mais de 30 seg na posição para que possa ser avaliado.
. Sinal de Trendelenburg.
- Alteração na marcha devido a insuficiência do glúteo médio.
. Teste de Thomas.
- P/ avaliar o grau de contratura em flexão do quadril.
- Paciente em DD e ambos os quadris fletidos até o tronco, pede para paciente abraças os mmii. Segura-se pelo
tornozelo um dos membros tentando estendê-lo ao máximo em direção a mesa do exame, até que a pelve comece a
se movimentar. Mede-se o ângulo formado entre a mesa e o membro.
. Teste da flexo-adução.
- P/ verificar se há alguma patologia que restrinja esse movimento.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Paciente em DD, flexiona-se o quadril e o joelho a 90°. Ao se fazer a adução do membro, o joelho consegue
atravessar a linha média podendo chegar a axilar.
. Teste do m. piriforme.
- P/ avaliar se há espasmo do músculo comprimindo o n. ciático, que passa sobre ele.
- Dor na região glútea com exacerbação dos sintomas por abdução e rotação interna, que aumenta a tensão sobre o
músculo.
. Teste do câmbio.
- P/ avaliar a amplitude de abdução do quadril.
- Paciente em DL, com os mmii em extensão. Faz-se abdução do quadril, podendo haver um bloqueio a abertura do
quadril em virtude do trocanter maior chocar com o ílio. Realiza-se a flexão do quadril e tenta a abdução novamente.
JOELHO
Testes da Patela:
. Sinal da apreensão.
- P/ luxação recidivante da patela.
- Quando a patela apresenta grau de mobilidade lateral maior que
o normal, detecta-se luxação ou subluxação patelar. Este teste
pode ser acompanhado por uma sensação de apreensão por parte
do paciente, que tenta impedir que o examinador tire sua patela
do lugar.
Testes meniscais:
. Teste de McMurray.
- P/ lesões dos cornos posteriores dos meniscos.
- Paciente em DD, quadril a 90° e joelho em flexão máxima.
Examinador palpa as interlinhas articulares com uma mão e com a
outra segura o pé provocando rotação interna e externa da perna.
- Positivo: dor com ou sem estalitos – linha medial (menisco
medial), linha lateral (menisco lateral).
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. Teste de Appley.
- P/ lesões nos meniscos.
- Paciente em DV, quadril em extensão e joelho em flexão. Aplica-
se compressão axial junto ao pé e rotação externa da perna até
sentir dor. Na perna oposta: força de distração e rotação.
- Positivo: dor ou estalito junto as interlinhas articulares durante a
compressão para o menisco medial em rotação externa e para o
menisco lateral em rotação interna.
Contraprova: na distração diminui a dor.
. Teste de Steinmann.
- P/ lesão dos meniscos.
- Paciente sentado sobre a maca, com os joelhos fletidos a 90° e
pendentes, faz-se rotação externa e interna da perna, segurando o
pé.
- Positivo: dor ou estalito.
. Sinal de Smillie.
- P/ lesão dos meniscos.
- Palpar as interlinhas articulares.
- Lesão patelar – dor na região anterior e medial.
- Lesão no corno posterior do menisco medial – dor junto a
interlinha medial.
- Lesão no menisco lateral – dor na região anterior e lateral.
. Marcha de pato.
- P/ lesão do corno posterior do menisco medial.
- Paciente agachado no chão, solicitar para que ele de alguns
passos. Se houver a lesão, ele relatará dor que impede de fazer o
movimento
. Teste de Lachman.
- P/ lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e ligamento cruzado
posterior (LCP).
- Paciente em DD, joelho fletido a 30°, o examinador segura com
uma das mãos a região supracondilar do fêmur e com a outra a
região superior da tíbia e empurra um e puxa o outro.
- Lesão do LCA – tíbia desloca para frente.
- Lesão do LCP – tíbia desloca para trás.
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. Teste da gaveta anterior e posterior.
- P/ lesão do ligamento cruzado anterior.
- Paciente em DD, joelho fletido a 80°. Examinador apoia o pé do
paciente e com ambas as mãos na região posterior do terço
superior da tíbia tracionando-a para frente provocando um
deslizamento da perna sobre a coxa. Fazer em rotação interna,
neutra e externa.
- P/ lesão do ligamento cruzado posterior.
- Rotação neutra da perna com o joelho fletido a 80°. Empurra para
trás e sente movimentos posteriores com o dedo palpando os
rebordos anteriores.
TÉCNICAS CIRÚRGICAS:
LAVAGEM DAS MÃOS
Observações importantes:
A lavagem das mãos elimina 100% da flora transitória (são removidos com facilidade, pela simples lavagem com água
e sabão ou até mesmo atrito com a roupa) e 90% da flora residente (remoção é mais difícil, antissepsia causa redução
transitória, logo se restabelecendo a seu nível anterior).
Para redução ao máximo da flora bacteriana da pele na antissepcia cutânea, escova-se (antissepsia por agente
mecânico) a área cutânea com um antisséptico (antissepsia por agente químico)
Antissépticos: substâncias que matam ou inibem o crescimento dos microorganismo quando aplicadas sobre tecidos
vivos (geralmente pele e mucosas). O ideal deve ser de amplo espectro de ação, alto poder germicida, rápida e
prolongada ação sobre os microorganismo, manter sua ação mesmo em presença de líquidos orgânicos, ter bom índice
terapêutico, e baixa incidência de reação de hipersensibilidade.
*Iodo: mais eficaz e barato, possui largo espectro de ação. Suas desvantagens são: falta de efeito residual (aquele que
persiste mesmo depois de algumas horas após seu uso) e reação dermatológica de hipersensibilidade. Iodóforo é um
complexo de iodo fracamente ligado a um elemento transportador que serve tanto para aumentar solubilidade do iodo
quanto para ser um reservatório deste elemento.
*Clorexidina: possui maior efeito bactericida sobre bactérias gram positivas do que gram negativas, atuando mesmo
na presença de sangue ou exsudatos.
OBS.: o agente utllizado para lavagem das mãos da equipe, escovação e preparo da pele do paciente no pré-operatório
deve ser SEMPRE O MESMO. (Clorhexidine ou PVPI)
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Realização do procedimento:
-Realizar primeiramente lavagem normal das mãos e antebraços, com ensaboamento abundante utilizando
degermante, sem técnica específica
-Pegar escova esterilizada de cerdas moles, se necessário colocar mais produto, e espalhar em ambos os braços com
a parte esponjosa da escova
-Iniciar escovação (deve durar 5-7 minutos) com clorexidina ou PVPI (20-25 passadas por quadrante):
-Na sala operatório, pegar compressa estéril e secar iniciando por uma das mãos, passar a compressa pelo antebraço
e realizar movimentos circulares. Ao terminar, dobrar a compressa do outro lado e repetir procedimento na outra mão
e antebraço. Após terminar, descartar compressa no ramper.
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COLOCAÇÃO DO AVENTAL
A enfermagem da sala abre e expõe o pacote cirúrgico, onde estão os aventais estéreis e as compressas estéreis para
enxugarem as mãos dos membros da equipe. É preciso vestir corretamente o avental esterilizado a fim de se evitarem
contaminações.
-Pegar firmemente o avental pela gola (parte posterior), afastando-se de qualquer local não estéril, segura-o ao nível
dos ombros, com as mãos elevadas, e deixa-o desdobrar-se totalmente (com gestos suaves, sem sacudi-lo).
-Introduzir as mãos correspondentes, guiando cada membro superior através das mangas correspondentes.
-Solicitar ajuda do circulante de sala, que por trás puxará o avental até os ombros, descobrindo as mãos do cirurgião,
e amarrará as suas tiras dorsais.
-Posicionar a pequena alça ou cadarço de tecido resistente que fica no punho dos aventais ao redor da base do polegar.
*Se o avental apresentar 2 tiras (uma à direita e outra à esquerda, em sua parte da frente): entregar cadarço direito
para membro da equipe que esteja com a mão enluvada, girar no sentido anti-horário e realizar nó na parte da frente
do avental.
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Uma vez estando de avental, o cirurgião pode calçar suas luvas sozinho ou também pode ser enluvado pelo auxiliar ou
pelo instrumentador.
-Abrir o pacote com as luvas, virando as bordas das laterais com cuidado
-Iniciar a colocação com a mão de preferência, colocando os dedos e deixando a borda da luva até cerca de dois/três
dedos do punho
-Segurar levemente a parte dos dedos da luva que ficou no pacote com a parte estéril da luva que você já estiver
colocada e dar uma leve puxadinha para desgrudar (isso facilita a colocação da segunda mão)
-Pegar a segunda luva com a parte dos dedos já enluvados e iniciar a colocação da segunda mão, colocar até onde for
possível e posteriormente puxar a luva para cima com cuidado para não contaminar (dica: puxar a parte lateral e fazer
o movimento giratório com a mão que está sendo colocada)
-Por fim, arrumar a luva da primeira mão, pegando a parte interna (estéril) com a mão que já está toda enluvada e
subir até a borda dos punhos da opa.
Após calçarem suas luvas, estando adequadamente paramentados, a equipe deve esperar o momento de iniciar a
cirurgia com as mãos à altura do tórax, com extremo cuidado para não encostar em qualquer superfície não estéril.
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PRÉ OPERATÓRIO
-Questionar tabagismo e caso esteja presente solicitar que o paciente pare ou reduza o número de cigarros por dia
-Questionar antecedentes pessoais e medicações em uso (internações, asma, trombose, IAM, AVC, uso de
AAS/varfarina/hipoglicemiantes ou outros medicamentos, DM, HAS, câncer, HIV, alergias (iodo, medicação), doença
de coagulação, cardiopatia, doença renal, doença hepática, etilismo.
-Avaliar como será a entubação desse paciente (pedindo para ele abrir a boca) – Classificação de Mallampatti
-Realizar exame físico (peso, altura, IMC, PA, FC, FR, glicemia, edemas, exame cardíaco, exame respiratório)
Local (tópico ou injetável): indicado em cirurgias pequenas, como pontos, colocação de sonda, tirar pinta.
LIDOCAÍNA – DOSE MÁXIMA SEGURA
*Peridural – indicada para parto, cirurgias da parte inferior do corpo; pode ser feita acima de L4, porém é arriscado,
só se justifica em cirurgias de muita dor.
*Raqui – indicada para cirurgias até duas horas; só pode ser feita abaixo de L4; não pode ser feitas em idosos, crianças,
pacientes com risco de TVP (tabagismo, TRH, outros) e HP de meningite (cauda eqüina mais rígida); indicação relativa
se grande desvio na coluna.
Geral – única que pode ser usada a emergência (pois não causa alterações vasodinâmicas); pode ser usadas em
qualquer situação, inclusive extremos de idade, crianças, problemas na coluna e outras contra indicações dos outros
tipos de anestesia. Ela é indicada em cirurgias de cabeça e pescoço.
Pode ser feita em duas vias: inalatória (muito rápida; muito usada pra hipnose) e intravenosa (Sempre usada, inclusive
quando usa a via inalatória).
Quando for realizar devemos utilizar relaxante muscular (ex. succilcolina), hipnótico (mais famoso é o propofol) e
analgésico ( por exemplo fentanil).
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Se maior que 40 anos ou doença cardiopulmonar ou doença sistêmica grave mas não incapacitante: pedir hemograma,
RX de tórax e ECG
-Orientar jejum de 8h para sólidos e 6h para líquidos (exceções leite materno que também deve ser de 8h)
Existem três objetivos principais no posicionamento do paciente: Fornecer uma exposição ideal para o procedimento
cirúrgico; evitar complicações relacionadas à posição do paciente; assegurar o conforto ideal da equipe cirúrgica.
Sempre verificar se não há comprometimento de vasos nervos e, ainda, da respiração, contato do paciente com metais
da mesa e vícios de posição.
Observar se mesa está fixa, com doente devidamente atado, sem risco de que o doente venha a se mexer durante
operação.
Posições possíveis:
-Posição supina (Decúbito dorsal): posição tolerada pelos pacientes anestesiados; utilizada em intervenções
abdominais, supra e infra umbilicais, intervenções sobre as mamas e outras da parede anterolateral do tórax e do
abdome.
-Posição de Trendelenburg (com elevação da pelve e membros inferiores) utilizada nas intervenções abdominais que
exigem o afastamento das alças intestinais. Não deverá ser usada em casos de derrames purulentos.
-Decúbito ventral (intervenções sobre crânio, coluna vertebral, ou sobre região lombar ou sacrococcígea.
-Posição de proclive : decúbito dorsal com a cabeça em nível superior ao dos pés (Trendelenburg Reverso).
-Posição ginecológica ou de litotomia (paciente em decúbito dorsal com as pernas suspensas em suportes especiais-
perneiras) utilizada em intervenções sobre o Períneo, quer ginecológicas ou proctológicas.
-Decúbito lateral: equilíbrio obtido pela flexão da perna inferiormente colocada e com auxílio de uma fita esparadrapo
passada transversalmente sobre o quadril, fixando-a à mesa operatória. Utilizadas para acesso à loja renal
(lombotomias) posições laterais intermediárias são utilizadas nas toracotomias e toracolaparotomias.
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Para montagem da mesa primeiramente devemos nos atentar a dois pontos de extrema importância, a posição do
paciente e se o cirurgião é destro ou canhoto.
Posição do instrumentador (em pé e de frente para parte da mesa com a diérese, hemostasia e
antissepsia).
-Posicionar o bisturi com a lâmina para dentro e o porta-agulha com agulha para fora e ponta do porta agulha para
cima.
Área da diérese:
-Bisturi com lâmina (utilizar pinça hemostática reta para colocar a lâmina no bisturi)
- Tesoura de Metzenbaum (reta e curva) - ponta romba; cortar tecidos, seccionar vasos sanguíneos pinçados e para
dissecção em geral. “mais fina”
- Tesoura de Mayo (reta e curva) - debridamento e corte de tecidos menos delicados e mais espessos, como fáscia e
músculo necrosado. “mais gorda”
Pinça de
Halsted
Reta e
curva
Pinça de Halsted
Pinça de Crile Pinça de delicadíssima
Pinça de Kelly
Kocher Reta e curva Reta e curva
Reta e
Reta e curva curva
-Pinça de Halsted delicadíssima (menor que a pinça de Halsted. Usada em cirurgias oftálmicas, vasculares)
-Pinça de Haslted (pequena,de 8 a 12 cm; Possuem ranhuras em toda parte prensora. São utilizadas para pinçamento
de vasos de menos calibre)
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-Pinça de Crile (possuem ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte prensora. 14 a 17cm)
-Pinça de Kocher (semelhante a de Crile, pois possuem ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte prensora,
mas na extremidade possuem “dente de rato”, o que aumenta sua capacidade de prender-se aostecidos, mas a torna
mais traumática)
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Área do campo operatório:
Cubinha
Cuba rim
Pinça de
Cheron
Pinça de
Backaus
-Pinça de Cheron (realização de antissepsia; por possuir hastes longas, assegura que o auxiliar não irá se contaminar.
Apresentam cremalheiras e angulação em suas hastes. Garras ligeiramente ovais e com ranhuras para fixação das
gazes)
Área da síntese:
-Pinça Nelson (maior e com ponta igual pinça de Allis com dentículos)
-Porta agulha Mayo Hegar: ponta da agulha virada para fora da mesa; ponta da tesoura virada para fora da mesa
(contrária ao restante das tesouras/pinças).
Porta
agulha
Mayo Hegar
Pinça
anatômica
Pinça
Nelson
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Cureta
Pea
n
Pinça de
Allis
Pedículo de
Mixter
Clam
p
-Pinça de Allis (preensão de tecidos com mínima lesão. Sua porção prensora possui hastes que não se tocam, com
exceção das extremidades, curvadas uma em direção a outra com dentículos)
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Área de exposição:
-Afastadores (afastam e retêm os tecidos ou órgãos para facilitar e mesmo possibilitar acesso cirúrgico)
Afastador Doyen
Afastador
maleável
Finochietto
baby
Farabeuf
FIOS E SUTURAS
-Lavar o ferimento com soro fisiológico (retirada mecânica da maior parte das sujidade)
*Importante : produtos podem conter PVPI (possui efeito residual de 6-8 horas e açõ bactericida após 2 minutos de
fricção) ou clorexidina (ação bactericida em 15 segundos de fricção e efeito residual de 4-6 horas)
Solução alcoólica: pode ter ressecamento da região; indicado para pele íntegra
Circular/cilíndrica (ponta fura, mas o corpo não corta;Lacera sem cortar; Não cria pontos de fraqueza em que o tecido
“rasga”; indicada para tecidos macios: pele de idoso, mucosas, músculos)
Cortante Triangular
Cortante Invertida (mais usada)
Prime (fura e corta; cria pontos de fraqueza, assim fica mais fácil do tecido rasgar; indicada para tecidos mais rígidos
como tendão, periósteo, pele normal
O modelo mais usado é a triangular invertida
Se o tecido for muito duro → agulha triangular prime
- Pegar o porta agulhas Hegar utilizando o primeiro e quarto dedos (CUIDADO PARA NÃO CONFUNDIR
COM A PINÇA KELLY RETA); utilizar o segundo dedo na articulação do parafuso
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Exemplos:
Vicryl rapide: absorção rápida; pele de criança pequena sem tensão, para não ter que tirar os pontos;
multifilamentar; transparente/incolor
Monocryl: alta qualidade
Obs: Superfície → fio incolor para não tatuar a pele do paciente.
Profundidade → cor escura para aumentar contraste (violeta).
Vicryl: multifilamentar; macio; utilizado em via biliar, mucosa
Seda e algodão: Fio multifilamentar (forte), inabsorvível (permanecerá ali) e biológico (realiza fibrose)
Nylon: maioria é monofilamentar
Mersilene: multifilamentar; muito usado em músculo, principalmente coração; fino e forte
Ethibond: muito resistente; multifilamentar; macio; usado para tendão
Prolene: monofilamentar; sutura de vasos grandes (cirurgia vascular; ex: fístula artério-venosa); mais
maleável que o nylon
-Posicionar a agulha no porta agulha (no terço final mais próximo do fio e na ponta do porta agulha)
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- Selecionar a sutura:
As suturas continuas tem uma fase destrutiva da cicatrização (causando edema) mais prolongada devido a
tendência de reduzir a microcirculação das bordas das feridas.
As suturas interrompidas são mais fortes, tem maior força de tensão e garantem mobilidade do tecido e
distensibilidade. Já as contínuas, são usadas quando se precisa de uma hemostasia leve e para ganhar
tempo.
Não usa-se as suturas contínuas em caso de infecção ou presença de sangue, e em casos em que se
precisa manter a força tensional.
Suturas Interrompidas:
Simples:
Entrada 90 graus através do tecido de um lado, passando através de quantidade de tecido do lado oposto
e o nó é amarrado. Os nós devem ser colocados fora da linha de incisão.
É uma sutura de oposição. Usada em suturas internas (visceral) e externas (pele).
Em U (Dar um ponto simples, desce e da outro ponto simples, mas do lado contrário)
Usado em suturas de feridas sem tensão (pele).
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Suturas Contínuas:
Chuleio Simples:
Usado normalmente em pequenas áreas.
Obs: Em áreas maiores está indicado fazer um ancorado no meio (4 simples e 1 ancorado).
Chuleio Ancorado:
Raramente usado por ser isquemiante.
Barra Grega:
Ponto U contínuo;
Usado em área sem tensão, tecido macio (peritônio, retroauricular).