OSTEOPOROSIS

DEFINICION. La osteoporosis se define como reducción de la resistencia ósea que

incrementa el riesgo de fracturas. La perdida de tejido óseo se relaciona con deterioro de la
microarquitectura esquelética. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define
operacionalmente a la osteoporosis como una densidad ósea que cae 2.5 desviaciones
estándar por debajo del promedio de los adultos jóvenes sanos del mismo género, también
conocida como una calificación T de −2.5.
FISIOPATOLOGÍA
REMODELACIÓN ÓSEA
Durante el crecimiento, el esqueleto aumenta de tamaño mediante el crecimiento lineal y
por aposición de tejido óseo nuevo sobre las superficies externas de la corteza. El
incremento de la producción de hormonas sexuales en la pubertad es imprescindible para
que se produzca la maduración máxima del esqueleto, que alcanza su nivel más alto de
masa y densidad al principio de la edad adulta. En los adultos la remodelación ósea, no la
modelación, constituye el proceso metabólico fundamental. La remodelación ósea tiene
dos funciones principales: 1) reparar la microlesion dentro del esqueleto para conservar la
fuerza del mismo y 2) obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración
sérica. La remodelación se activa por la microlesion ósea como resultado de una fuerza
excesiva o acumulada.
CALCIO NUTRICIONAL
Durante la etapa de la vida adulta, la ingestión de calcio en cantidades insuficientes induce
hiperparatiroidismo secundario e incremento de la tasa de remodelación a fi n de conservar
normales las concentraciones séricas de este ion. La PTH estimula la hidroxilacion de la
vitamina D en el riñón, lo que conlleva como consecuencia incremento de las
concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D] y aumento de la absorción del
calcio por el tubo digestivo. El consumo total diario de calcio <400 mg es nocivo para el
esqueleto; y es probable que el consumo de 600 a 800 mg, que es la ingestión promedio
entre los adultos estadounidenses, también sea inferior al óptimo. Las cantidades diarias
recomendadas son de 1 000 a 1 200 mg para adultos, lo que permite acomodarse a la
heterogeneidad de la población en el control del equilibrio del calcio.
VITAMINA D
Los individuos de piel oscura también tienen mayor riesgo de deficiencia de vitamina D.
Para alcanzar niveles aceptables en la mayoría de los adultos se requieren consumos de
800 a 1 000 U/día, sobre todo en personas que evitan la luz solar o usan lociones
bloqueadoras de rayos ultravioleta en forma habitual. La insuficiencia de vitamina D
conduce a hiperparatiroidismo secundario compensatorio, y es un factor de riesgo
importante para osteoporosis y fracturas. El tratamiento con vitamina D puede normalizar
las concentraciones [>75 μmol/L (30 ng/ml)] y prevenir el aumento relacionado en la
remodelación del hueso, perdida ósea y fracturas. La adecuación de la vitamina D también
influye en el riesgo y gravedad de otras enfermedades, incluidos canceres (colorrectal,
prostático y mamario), enfermedades autoinmunitarias y diabetes.
ESTADO ESTROGÉNICO
El déficit de estrógenos probablemente provoca perdida ósea por dos mecanismos
distintos, aunque interrelacionados: 1) la activación de nuevos sitios de remodelación ósea,
y 2) la exageración del desequilibrio entre la formación y resorción ósea. No obstante, el
desequilibrio en la remodelación produce disminución permanente de la masa. Además, la
mera presencia de más sitios de remodelación en el esqueleto incrementa la probabilidad
de que las trabéculas sean perforadas, eliminando así la capa sobre la que se puede
formar nuevo hueso y acelerando la perdida de tejido óseo. El estado de deficiencia

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estrogenito más frecuente es la interrupción de la función ovárica en el momento de la
menopausia, que se produce como media a los 51 años de edad. Las células de la medula
ósea (macrófagos, monocitos, precursores de osteoclastos, células cebadas), así como las
células Oseas (osteoblastos, osteocitos, osteoclastos) expresan ER α y β. La pérdida de
estrógenos aumenta la producción de RANKL y puede reducir la síntesis de
osteoprotegerina, lo que incrementa el reclutamiento de osteoclastos. Los estrógenos
también pueden ser importantes para determinar el tiempo de vida de las células Oseas
controlando la velocidad de apoptosis.
ACTIVIDAD FÍSICA
La inactividad, como el reposo prolongado en cama o la parálisis, produce pérdida de
masa ósea significativa. Por el contrario, los deportistas tienen una masa ósea mayor que
la población general.
MEDICACIÓN
Los glucocorticoides son una causa frecuente de osteoporosis ya que el tratamiento se
superpone con los efectos de la enfermedad primaria, que por sí misma puede asociarse
también con perdida de la masa ósea (p. ej., artritis reumatoide). Las dosis excesivas de
hormona tiroidea pueden acelerar la remodelación ósea y producir pérdida de masa ósea.
Los inhibidores de la aromatasa, que ejercen un bloqueo potente en la enzima aromatasa
que convierte los andrógenos y otros precursores suprarrenales en estrógeno, disminuyen
mucho las concentraciones circulantes de estrógenos posmenopáusicos.
TABAQUISMO
Cuando se fuma durante mucho tiempo, los cigarrillos tienen efectos negativos sobre la
masa ósea, que pueden estar mediados por la acción toxica directa sobre los osteoclastos
MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA
Se han desarrollado lineamientos clínicos para el uso de densitometría ósea en la práctica
clínica. Los lineamientos originales de la National Osteoporosis Foundation recomiendan
medir la masa ósea en las mujeres posmenopáusicas, asumiendo que tienen uno o más
factores de riesgo para osteoporosis además de la edad, sexo y deficiencia de estrógenos.
CUÁNDO DAR TRATAMIENTO CON BASE EN LOS RESULTADOS
DE LA MEDICIÓN DE LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA
La mayor parte de los lineamientos sugieren que se considere el tratamiento cuando la
BMD es >2.5 SD por debajo del valor promedio para adultos jóvenes (calificacion T ≤−2.5),
un nivel consistente con el diagnostico de osteoporosis. También se debe considerar la
posibilidad de administrar tratamiento a las mujeres posmenopáusicas con factores de
riesgo de fracturas, aunque la BMD no se encuentre dentro del espectro de osteoporosis.
PRUEBAS DE LABORATORIO SISTEMÁTICAS No existe un algoritmo establecido para
el estudio de mujeres con osteoporosis. Un estudio general con análisis completo de
sangre, calcio sérico y quizá calcio en orina de 24 h y pruebas de función hepática y renal
son útiles para identificar causas selectas de pérdida de masa ósea, en particular en
mujeres con fracturas o con puntuaciones Z muy bajas. Una concentración sérica elevada
de calcio sugiere hiperparatiroidismo o un tumor maligno, mientras que una concentración
baja puede reflejar desnutrición y osteomalacia. En presencia de hipercalcemia la medición
del nivel sérico de PTH puede permitir distinguir entre el hiperparatiroidismo (PTH elevada)
y una enfermedad maligna (PTH baja), y una concentración alta de PTHrP puede ayudar a
demostrar la presencia de hipercalcemia humoral relacionada con cáncer. El calcio bajo en
orina (<50 mg/24 h) sugiere osteomalacia, desnutrición o malabsorción; el calcio elevado
en orina (>300 mg/24 h) es indicativo de hipercalciuria y debe investigarse. La
hipercalciuria se produce principalmente en tres situaciones: 1) perdida renal de calcio, que
es más frecuente en varones con osteoporosis; 2) hipercalciuria absortiva, que puede ser
idiopática o asociarse con incremento de la 1,25(OH)2D en enfermedades granulomatosas,

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o 3) enfermedad maligna o trastornos asociados con recambio óseo excesivo, como la
enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo e hipertiroidismo. En personas con fracturas
relacionadas a osteoporosis o densidad ósea en niveles osteoporoticos debe medirse la
concentración sérica de 25(OH)D, ya que el consumo de vitamina D necesario para
alcanzar un nivel deseado >32 ng/ml es muy variable.
BIOPSIA ÓSEA El marcado con tetraciclinas del esqueleto permite determinar la tasa de
remodelación, así como valorar otras enfermedades metabólicas óseas. El empleo actual
de pruebas para determinar la BMD, combinadas con estudios hormonales y marcadores
biomecánicos de remodelación ósea han sustituido en buena medida a las biopsias de
hueso, aunque estas siguen siendo un recurso importante en la investigación clínica.
TRATAMIENTO Osteoporosis
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE
En pacientes con tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas se mide la TSH para
asegurarse que se está administrando una dosis adecuada que no sea excesiva, ya que la
tirotoxicosis se puede asociar con aumento de la pérdida de masa ósea. En pacientes que
fuman se hace todo lo posible para que abandonen el habito.
Necesidades nutricionales
Calcio Existe un gran número de datos que indica que la ingestión optima de calcio reduce
la pérdida de masa ósea y suprime el recambio de hueso. Los alimentos que sirven como
fuente de calcio son los lácteos (leche, yogur y queso) y los alimentos enriquecidos, como
ciertos cereales, barquillos (waffles), aperitivos, jugos y galletitas. Algunos de estos
alimentos enriquecidos contienen tanto calcio por ración como la leche. Si son necesarios
los complementos de calcio deben administrarse en una cantidad de 600 mg o menos por
dosis, ya que la absorción del calcio disminuye con el aumento de la dosis. El calcio
complementario se calcula con base en el contenido de calcio elemental del complemento,
no del peso de la sal de calcio. Los complementos de calcio que contienen carbonato
deben tomarse con los alimentos, ya que precisan de ácido para solubilizarse. Los
complementos de citrato de calcio se pueden tomar en cualquier momento.
Vitamina D La vitamina D se sintetiza en la piel bajo la influencia del calor y la luz
ultravioleta. Sin embargo, grandes segmentos de la población no logran obtener vitamina D
suficiente para conservar lo que se considera en la actualidad una provisión suficiente
[concentración sérica de 25(OH)D sostenidamente por arriba de 75 μmol/L (30 ng/ml)].
Como la complementación de vitamina D a dosis que satisfagan estas concentraciones
séricas es segura y barata, se recomienda ingestiones diarias de 200 UI para adultos <50
años de edad, 400 UI para los que tienen de 50 a 70 años, y 600 UI para los mayores de
70 años. Los multivitamínicos suelen contener 400 UI y muchos complementos de calcio
contienen también vitamina D. Algunos datos sugieren que los ancianos y enfermos con
padecimientos crónicos podrían necesitar dosis más elevadas (≥1 000 UI).
Ejercicio El ejercicio efectuado por las personas jóvenes aumenta la probabilidad de que
logren la masa ósea máxima genéticamente determinada. Los metaanalisis de estudios
efectuados con mujeres posmenopáusicas indican que el ejercicio con carga de peso
previene la perdida de hueso, aunque no parece producir un aumento sustancial de la
masa ósea.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Hasta fecha muy reciente, el tratamiento con
estrógenos, solos o combinados con progestágenos, era la modalidad principal para la
prevención o tratamiento de la osteoporosis. Sin embargo, han aparecido nuevos fármacos
y en el futuro inmediato se esperan otros más. Algunos de estos fármacos tratan
específicamente la osteoporosis (bisfosfonatos, calcitonina, PTH); otros, como los
moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen

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response modulators) tienen efectos más amplios. La disponibilidad de estos fármacos
permite ajustar el tratamiento a las necesidades de cada paciente.
Estrógenos indican que diversos tipos de estrógenos (estrógenos equinos conjugados,
estradiol, estrona, estrógenos esterificados, etinilestradiol y mestranol) reducen el recambio
óseo, evitan la pérdida de masa ósea e incluso inducen un ligero incremento de la masa en
la columna y cadera, así como de la masa ósea corporal total.
Dosis de estrógenos Para los estrógenos orales, la dosis que se recomienda es de 0.3
mg/día de estrógenos esterificados, 0.625 mg/día de estrógenos equinos conjugados y 5
μg/dia de etinilestradiol. Para los estrógenos transdermicos, la dosis habitual es de 50 μg
de estradiol al día, aunque una dosis más baja puede ser adecuada en algunas mujeres.
Los datos de respuesta a la dosis de estrógenos equinos conjugados indican que las dosis
más bajas (0.3 y 0.45 mg/ día) son eficaces. Dosis aún más bajas se han relacionado con
protección de la masa ósea.
Mecanismo de acción Se han identificado en el hueso y otros tejidos dos clases de
receptores de estrógenos (ER) α y β. Las células del linaje monocitico expresan ambos
tipos de ERα y ERβ, al igual que los osteoblastos. Los efectos mediados por los
estrógenos varían según el tipo de receptor. Mediante modelos murinos sometidos a
bloqueo génico de los ER se observó que la eliminación de los ERα produce reducción
leve de la masa ósea, en tanto que la mutación de los ERβ tiene menor efecto sobre el
hueso.
Progestágenos En las mujeres con útero se prescriben progestágenos diarios o cíclicos
por al menos 12 días al mes, combinados con estrógenos, para reducir el riesgo de cáncer
de útero. El acetato de medroxiprogesterona y el acetato de noretindrona atenúan la
respuesta de las lipoproteínas de alta densidad a los estrógenos, aunque la progesterona
micronizada no lo hace. Ni el acetato de medroxiprogesterona ni la progesterona
micronizada parecen tener un efecto independiente sobre el hueso; por su parte, la
noretindrona, en dosis más bajas, podría proporcionar un beneficio aditivo. Sobre el tejido
mamario los progestágenos podrían incrementar el riesgo de cáncer de mama.
Bisfosfonatos Alendronato, risedronato e ibandronato están aprobados para la prevención
y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica. Risedronato y alendronato están
aprobados para el tratamiento de osteoporosis inducida por esteroides; el tratamiento
diario con alendronato (5 mg/día durante dos años y 10 mg/día por nueve meses,
posteriormente) reduce el riesgo de fracturas vertebrales en 50%, de fracturas vertebrales
múltiples hasta en 90% y de fracturas de cadera en 50%.
El alendronato debe administrarse con un vaso grande de agua antes del desayuno, ya
que los bisfosfonatos se absorben mal. Debido a que puede producir irritación esofágica,
está contraindicado en pacientes con estenosis o vaciamiento inadecuado del esófago. Se
recomienda que los pacientes se mantengan en posición erecta por al menos 30 min
después de tomar el medicamento para evitar irritación esofagica. El etidronato fue el
primer bisfosfonato que se aprobo para aplicación terapéutica, inicialmente para la
enfermedad de Paget del hueso y la hipercalcemia. El ibandronato es el tercer
aminobisfosfonato aprobado en una dosis mensual de 150 mg por vía oral o de 3 mg cada
tres meses por vía intravenosa de ibandronato tuvo mayor efecto sobre el recambio y la
masa óseos que una dosis diaria de 2.5 mg. Los pacientes deben consumir ibandronato
oral de la misma forma que otros bisfosfonatos, pero sin consumir alimentos o bebidas 1 h
antes de la administración (excepto agua).
Calcitonina La calcitonina es una hormona polipeptidica producida por la glándula tiroides.
No está clara su función porque no se ha descrito enfermedad alguna del esqueleto
producida por su deficiencia o su exceso. La FDA aprobó el empleo de ciertos preparados
de calcitonina para tratar la enfermedad de Paget del hueso, hipercalcemia y osteoporosis

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en mujeres en quienes la menopausia ocurrió hace más de cinco años. La calcitonina
inyectable produce pequeños incrementos de la masa ósea de la columna lumbar. Sin
embargo, limitan su uso general la dificultad para administrarla y las reacciones comunes
que produce, entre ellas nausea y bochornos. Hay un aerosol nasal que contiene
calcitonina (200 UI/día) disponible para el tratamiento de osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas.
Mecanismo de acción La calcitonina suprime la actividad de los osteoclastos mediante
una acción directa sobre el receptor de la misma. Los osteoclastos expuestos a la
calcitonina no pueden mantener su actividad en el borde rugoso, que normalmente
mantiene un íntimo contacto con el hueso subyacente.
Hormona paratiroidea La PTH endógena es un péptido de 84 aminoácidos y es el
principal regulador del homeostasis del calcio. Aunque su elevación crónica, como en el
hiperparatiroidismo, se asocia con pérdida de masa ósea (en particular de hueso cortical),
la PTH puede ejercer también efectos anabólicos sobre el hueso. En consonancia con este
hecho algunos estudios de observación han señalado que las elevaciones leves de PTH se
asocian con el mantenimiento de la masa ósea trabecular. El tratamiento se administra
como inyección diaria única por un máximo de dos años. La teriparatida produce aumentos
en la masa ósea e induce mejorías en la estructura esquelética. Estos efectos son
menores cuando los pacientes estuvieron expuestos antes a bisfosfonatos, tal vez en
proporción con la potencia del efecto contra la resorción. Cuando se considera el uso de 1-
34hPTH en pacientes sin tratamiento previo, es mejor administrarla como fármaco único y
seguir con uno que detenga la resorción, como un bisfosfonato. Los efectos adversos de la
teriparatida son por lo general leves, y consisten en mialgias, debilidad, mareos, cefalea y
nausea. Los roedores que recibieron tratamiento prolongado con PTH a dosis
relativamente elevadas desarrollaron sarcomas osteogenos. Se ha descrito un caso de
osteosarcoma en un paciente tratado con teriparatida. Por ahora, parece que esto es igual
a la incidencia de fondo de osteosarcoma en esta población.
Mecanismo de acción La PTH administrada de manera exógena parece ejercer acciones
directas sobre la actividad de los osteoblastos, con pruebas bioquímicas e
histomorfometricas de formación temprana de hueso nuevo como reacción a la PTH, antes
de activarse la resorción ósea. De manera subsiguiente, la PTH activa la remodelación del
hueso, pero sigue favoreciendo al parecer la formación sobre la resorción de este. La PTH
estimula la producción de IGF-I y de colágeno, y al parecer acrecienta el número de
osteoblastos al estimular su replicación, intensificar su reclutamiento e inhibir la apoptosis
en ellos. A diferencia de lo que ocurre con otros tratamientos, la PTH produce aumento
verdadero del tejido óseo y restauración manifiesta de la microestructura del hueso.
OSTEOPOROSIS POR GLUCOCORTICOIDES
FISIOPATOLOGÍA
Los esteroides incrementan la pérdida de masa ósea por múltiples mecanismos:1)
inhibición de la función de los osteoblastos y posible incremento de su apoptosis, lo que
altera la síntesis de hueso nuevo; 2) estimulación de la resorción ósea, tal vez como efecto
secundario; 3) alteración de la absorción del calcio en el intestino, quizá como efecto
independiente de la vitamina D; 4) aumento de la perdida urinaria de calcio e inducción de
cierto grado de hiperparatiroidismo secundario; 5) reducción de los andrógenos
suprarrenales y supresión de la secreción ovárica y testicular de estrógenos y andrógenos,
y 6) inducción de miopatía esteroidea, que agrava los efectos sobre el esqueleto y la
homeostasis del calcio, además de incrementar el riesgo de caídas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE
Dada la prevalencia de la osteopenia inducida por esteroides es importante valorar el
estado del esqueleto en todos los pacientes que vayan a iniciar o que ya estén recibiendo

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tratamiento con glucocorticoides a largo plazo. Además, es necesario identificar los
factores de riesgo modificables, como los que favorecen las caídas. En el estudio es
necesario medir la talla y fuerza musculares. Las pruebas de laboratorio deben incluir la
medición del calcio en orina de 24 h. En todos los pacientes en los que se vaya a iniciar
tratamiento con glucocorticoides, y en los que reciban tratamiento a largo plazo (más de
tres meses) es necesario medir la masa ósea en la columna y en la cadera utilizando DXA.
Si solo puede medirse una de estas zonas se prefiere la columna en individuos <60 años y
la cadera en >60 años.
PREVENCIÓN
La pérdida de masa ósea producida por los esteroides se puede evitar, y también es
posible reducir de manera significativa el riesgo de fracturas. Las medidas terapéuticas
abarcan empleo de pequeñas dosis de glucocorticoides para manejo de la enfermedad.
Con tal intención deben utilizarse las dosis de esteroides más bajas posibles y elegir las
vías tópica e inhalada siempre que se pueda. Es importante reducir factores de riesgo
como el tabaquismo, consumo de alcohol y fomentar la participación en ejercicios con
carga de peso. Todos los pacientes deben recibir dosis adecuadas de calcio y vitamina D,
en la dieta o mediante complementos.
TRATAMIENTO Osteoporosis por glucocorticoides
Solo los bisfosfonatos han demostrado en extensos ensayos clínicos reducir el riesgo de
fracturas en pacientes tratados con esteroides. Se ha demostrado que el risedronato
impide la pérdida de masa ósea y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en casi 70%.
Se han observado efectos beneficiosos similares en estudios con alendronato. Los
ensayos controlados con tratamiento hormonal de sustitución han demostrado que
conserva el hueso, y la calcitonina también ha mostrado un cierto efecto protector en la
columna vertebral. Las tiazidas reducen la perdida urinaria de calcio, aunque no está clara
su función en la prevención de las fracturas. La PTH se estudió en un grupo pequeño de
mujeres con osteoporosis tratadas con glucocorticoides, en las que aumentó
considerablemente la masa ósea y además se está investigando la teriparatida en un
estudio multicentrico mas grande.

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