ELECTROCARDIOGRAMA PATOLOGÍAS

El nódulo sinusal mide en promedio 15mm. El automatismo generado en el nódulo sinusal

da origen a una onda P, que se transmite a través de los haces internodales hacia la
aurícula derecha y aurícula izquierda.

Los haces internodales son: Haz anterior o de Bacham, intermedio de Wenckebach y un

posterior o haz de Thorel. Esto provoca un espacio de tiempo desde la onda P hasta el
complejo o despolarización del ventrículo o complejo QRS y luego la repolarización
ventricular por el segmento ST y la onda T.

Se tiene un ciclo cardiaco. Fin de sístole, diástole y nuevamente empieza el fenómeno. Fin
de diástole con inicio de complejo QRS y fin de sístole con final de onda T. Tengo tiempo
diastólico y tiempo sistólico. Si este tiempo va de entre 1500 metros por segundo que es la
velocidad que recorre la información o el impulso eléctrico a través de los haces
internodales hasta en nodo AV. Eso implica que el tiempo de conducción de ese estimulo
desde que se genera la onda P (la contracción aurícula) hasta el nodo AV, se llama
intervalo PR, este va entre 0,12 – 0,20 es decir de tres cuadrados a 5 cuadrados. Si este va
a un tiempo más corto se tiene un intervalo PR más pegado se tiene un tiempo 0.08
segundos.

Vías Accesorias:

Vías que no salen del nódulo auriculoventircular, son como caminos cortos, se generan en
otros sitios y hacen que el intervalo de despolarización a nivel del ventrículo se acorte.
Pueden producir síndromes de preexcitación.

De los síndromes de las Vías Accesorias tenemos:

  Wolff-Parkinson-White
 Lown-Ganong-Levine
 Patron de jase
 Y también haces ocultos que pueden transmitir un estímulo a una reentrada, estas
reentradas degeneran en una taquicardia.

TRASTORNOS DE LA CONDUCION

Si el contexto del problema no es que se acorte la conducción sino que se prolongue y va

más allá de 0.20 segundo, la condición cambia a un trastorno en la conducción. Los
trastornos de la conducción pueden ser dados a nivel del automatismo, a nivel del nódulo
sinusal o un trastorno en el nódulo auriculoventircular. Si yo tengo incapacidad para generar
un estímulo nuevo se van a provocar pausas.

Si yo tengo un electro normal y luego se bloque hasta que empieza otra vez se tiene una
pausa. Para yo reconocer en esa pausa que problema tiene le paciente. Tengo que medir el
tiempo de P a P. Esa pausa debo diferenciarla primero de que sea un paro sinusal. Se
tiene una línea isoeléctrica donde hay asistolia.

¿Cómo sé que esto es un paro o no?

Para determinar si es un paro debería determinar el tiempo que hay de P a P. Contamos los
cuadrados pequeñitos y multiplicamos por 0.04 y va a dar el tiempo.

El tiempo para determinar que eso es un paro debe ser mayor o igual a 2.5 seg. Eso un
paro sinusal.

Si mide 2 seg no es un paro sinusal y se hace un diagnóstico diferencial con bloqueos

sinoautriculares, es decir entre el nódulo sinusal y las aurículas.
 BLOQUEO SINOAURICULAR

BLOQUEO SINOAURICULAR DE PRIMER GRADO:

No se puede diferenciar en el electro de superficie. No se lo puede ver. Antes de la P no hay

nada.

Lo puedo ver con un estudio electrofisiológico, puedo medir el tiempo de respuesta ante un
estímulo del nódulo sinusal, es decir si se le provoca un estrés al NS, con impulsos muy
altos se inhibe y lo suelto y se ve en que tiempo hace une estimulo nuevo, tiempo que se
llama HA; y luego también mido el tiempo desde que ese estimulo se ha generado y se ha
conducido la parte perinodal, es el tiempo HB. Si esos tiempos están prolongados en
genera un nuevo estimulo o en conducir ese estimulo, se dice que hay un bloque
sinoauricular de primer grado.

¿Cómo lo puedo sospechar?

Generalmente son pacientes que tienden a hacer bradicardia que han hecho sincopes, FC
45 máximo 50 LPM y no son deportistas. Evento relacionado con la FC baja: Sincope,
disnea, angina que puede generar en falla cardiaca de bajo gasto.

En el paciente bradicárdico valoramos respuesta cronotropica del nódulo sinusal,

farmacológicamente con atropina y fisiológicamente con ergometría.

También puede deberse a una hipertonía vagal, en la cual hay un incremento importante de
tejido parasimpático, en el corazón igual, que andan con freno de mano, no pueden
aumentar la FC por la hipertonía vagal, lo que se realiza para evitar esto es la
cardioneuroablación, se quema el tejido excesivo y el corazón late normalmente.

Si es que esta es la condición puede necesitar un marcapaso, si el nódulo está enfermo, o

una cardioneuroablación si es una hipertonía vagal.

BLOQUEO SINOAURICULAR DE SEGUNDO GRADO:

Aquí hay bloqueos intermitentes del automatismo o de la conducción a nivel sinoauricular.

Es fácil de reconocerlo lo que se debe ver es la pausa. Si la pausa es menor a 2.5 seg hay
que buscar un bloqueo de segundo grado. Hay dos tipos:

1. WENCKEBACH

Hay un acortamiento progresivo del intervalo de PP, empieza de P a P, el siguiente ciclo

cardiaco es más corto, más corto, más corto hasta que se genera una pausa y la pausa
generada no es múltiplo de los dos PP consecutivos, no se relaciona matemáticamente. El
intervalo PP se va acortando.

Del segundo grado solamente va dar una pausa, si es menor a 2,5 seg se descarta paro
sinusal, y se hace un diagnóstico diferencial con un bloqueo sinoauricular de segundo grado
tipo Wenckebach o tipo Mobitz.
Características del Wenckebach que lo definen morfológicamente:

 Tengan primero acortamiento progresivo del intervalo PP hasta que se genera una
pausa.
 La pausa no es múltiplo de los dos PP consecutivos es decir sale antes. No es
matemáticamente relacionado.

2. MOBITZ

El intervalo PP se mantiene fijo, no se acorta, no se alarga; se mantiene fijo hasta que se

genera una pausa. Intervalo PP fijo hasta que se genera una pausa, y la pausa que se
produce es múltiplo de dos intervalos PP consecutivos previos, es decir es
matemáticamente relacionada. Si es que no cumple criterios de Mobitz sería un
Wenckebach.

BLOQUEOS SINOAURICULARS DE TERCER GRADO:

Hay una incapacidad, un bloqueo permanente de la conducción sinoauricular.

Puede que salga una onda P por aquí y otra por acá, obviamente eso no puede llevar la
conducción. Si el automatismo está bien, está generando onda P, pero no se conduce
porque el dromotropismo del nodo está dañado.

Hay enfermedades que dañan el dromotropismo como el síndrome de Lev-Lenègr

enfermedades que dañan el sistema de conducción.

Se daña el sistema de conducción, sin embargo el automatismo esta bueno pero no puede
conducirse entonces se conduce una P de vez en cuando, por lo tanto no puede comandar
el ritmo sinusal.
Como se cuándo es un ritmo sinusal:

1. Presencia de onda positiva en el plano frontal excepto en AVR donde es negativo y

es bifásica en V1
2. Frecuencia cardiaca entre 70 y 100 lpm
3. Eje de una onda P es más de 90 °

Si yo tengo una incapacidad permanente para conducir un estímulo o para generar ese
estimulo, tiene necesariamente otro marcapaso tomar el control, otro marcapaso después
del Nódulo Sinoauricular sería el Nodo Auriculoventircular o el Ventrículo. Si es una
enfermedad binodal, tiene que tomar el ventrículo el marcapaso.

Si tengo incapacidad para obtener una onda de vez en cuando, puede ser que esta P
despolarice y después hago pausas. Que van hacer paros sinusales, van a ser pausas
grandes.

¿Qué tiene que haber para mantener un ritmo?

Es como cuando estoy manejando me despiertan.

Se debe producir un estímulo extra, eso se llama latido de escape.

Es como que el nodo se está durmiendo y se despierta, conduce, y otra vez se duerme,
este estímulo sale del nodo AV y el QRS va a estar estrecho. Es como que el nodo se
duerme y sale el estímulo, otra vez se duerme y sale el estímulo, otra vez conduce y otra
vez se durmió.

Cuando hay 3 o más latidos de escape, se llama ritmo de escape.

Si tengo un trastorno del automatismo, nódulo sinusal enfermo, no tengo ondas P o salen
de vez en cuando, con un ritmo de escape nodal, si yo encuentro onda P antes de QRS,
digo que es un escape nodal alto, si no hay onda P puedo decir que es un escape
intranodal, y si hay onda P después de QRS digo que es un escape nodal bajo.

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES

Si el nodo AV tiene algún problema en la conducción se va a generar bloqueos

auriculoventriculares. Los bloqueos AV pueden ser de:

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES PRIMER GRADO:

En realidad no hay un bloqueo porque al final la onda P despolariza el ventrículo sino que lo
hace en un tiempo más prolongado (debe ser mayor a 0,20 seg, que es el punto de corte,
en pacientes geriátricos puede llegar hasta 0,22 como normal, y pediátricos hasta 0,18 es
normal). No es un bloqueo porque al final despolariza, lo que hay ahí es un retardo en la
conducción AV. Se demora un poco más en pasar, pero al final pasa y despolariza el
ventrículo.
La premisa aquí es tener un intervalo PR mayor a 0.20 seg, pero que todas las ondas P
despolaricen el ventrículo. Intervalo PR fijo pero prolongado más de 0.20 seg.

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES SEGUNDO GRADO:

Este si es un bloqueo, pero es un bloqueo intermitente de la conducción AV, es decir que

unos pasan y otros no. Hay varios tipos de bloqueo de bloqueo de segundo grado:

1. WENCKEBACH

Alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que una P se bloquea y luego sale otra vez.
Las características son: alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P se
bloquea, y la onda P posterior a la pausa es más corta que el intervalo PR previo a la
pausa. El intervalo PR posterior a la pausa es más corto que el intervalo PR que precedió a
la pausa.

Porque no es un bloqueo sinoauricular, si igual hay pausa de P hasta P, por la presencia de

P, el otro era isoeléctrico, aquí hay onda P.

Hay un intervalo PR que no es fijo, y hay una intermitencia en la conducción AV, por una P
bloqueada.

Wenckebach es normal en deportistas extremos o en ancianos, no es normal cuando es

rápidamente progresivo. Wenckebach rápidamente progresivo: La tercera onda P ya se
bloqueó, que necesita de un marcapasos, y es de mal pronóstico, va hacer muerte súbita o
sincope.
 2. MOBITZ

El intervalo PR es fijo hasta que se bloquea una onda P. Puede estar menor a 0.20 o mayor
pero fijo hasta que una onda P se bloquea, obviamente el intervalo PR desde la otra P,
posterior a la pausa y que precedió a la pausa van a ser iguales.

3. TIPO 2 A 1:

Que tiene una, dos ondas P, solamente una conduce. Una, dos ondas P, solamente una
conduce. Tienen una dos una dos y solamente una está conduciendo y otra está bloqueada.
De cada dos ondas P solamente una conduce y despolariza el ventrículo.

Hay un tipo de este es avanzado, implica que tienes más de dos ondas P bloqueadas. Por
ejemplo tienes 3 ondas P bloqueadas y solo una conduce, es un 3 a 1. Más de 2 a 1 ya es
avanzado.

BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES DE TERCER GRADO:

La onda P se disocia del complejo QRS. Es incapaz de generar una onda P y necesita salir
otro marcapaso. Si aquí por más que se genere una onda P el bloqueo ya no es intermitente
es un bloqueo permanente. La actividad auricular no tiene nada que ver con la actividad
ventricular. Se llama disociación AV.

Entonces vamos a tener ondas P, y puedo tener complejos QRS superpuestos o done
quieran, salen donde sea. Los QRS son simétricos y las P son simétricas. Tiene un ritmo
de escape.
Donde aparentemente despolariza el intervalo PR es diferente no es el mismo.

EXTRASISTOLES

El intervalo PP en un bloqueo AV siempre va a ser fijo y aquí el intervalo PP se adelantó.

Una P adelantada. Todo lo que se adelanta es ectópico. Como un latido extra.

Morfológicamente puedo diferenciar si es suprahiciano - supraventricular o infrahiciano o

infraventricular.

Si es suprahiciano, el QRS es estrecho parecido al basal porque se da por encima del Hiz.
Si se genera arriba del Hiz debe haber onda P, pero con una morfología diferente de los
complejos normales, porque es una P que no se está generando en el NS sino en otro lado
de la aurícula, ya sea la aurícula alta o baja o a nivel del nodo.

Pueden haber QRS anchos suprahicianos en casos pocos comunes. Suprahicianos

aberrantes.

Por lo tanto la segunda cosa que se debe ver es si tiene onda P esta puede ser diferente
morfología en amplitud o duración y el intervalo PR va a ser diferente del basal. En los
suprahicianos la pausa compensadora es incompleta, porque normalmente tiene que salir el
ciclo, aquí se adelanta, el estímulo produce resincroniza el nódulo sinusal, pero como sale
cerca, no le da tiempo al NS de generar un ciclo completo, el nuevo latido sale antes de
donde debía salir. La pausa compensadora es incompleta al generarse muy cerca del NS.
Se buscan dos RR consecutivos para medirla.

La pausa compensadora no es múltiplo de dos RR consecutivos, es decir dos ciclos

cardiacos. Se adelanta el nuevo QRS.

Si es infrahiciano, el QRS es ancho es ventricular, y ausencia de onda P. Esto genera

una pausa compensadora es completa