INVESTIGACIÓN DE UN ACCIDENTE DE TRABAJO

1. INTRODUCCIÓN.

Un accidente de trabajo se puede considerar como una fatalidad, pero en realidad suele ser el
resultado de un encadenamiento de factores múltiples. En toda investigación de accidente se
persigue conocer lo más fácilmente posible, qué circunstancias y situaciones de riesgo se
daban para posibilitar su materialización en accidente, con el fin de identificar las causas a
través del previo conocimiento de los hechos.

Para ello, la investigación debe contemplar cinco etapas sucesivas: tomas de datos,
integración de los mismos, determinación de las causas, selección de las principales y
ordenación de las mismas.

Todo ello debería permitir eliminar las causas determinantes del accidente para evitar su
repetición, así como el aprovechamiento de la experiencia adquirida para mejorar su
prevención.

Cuando una vez ocurrido el accidente se investiga , lo que se hace es aplicar un método
analítico. Y entre los principales métodos para investigar los accidentes laborales están el
método de la causa principal y el método del árbol de causas.

Según el método de la causa principal se considerará el accidente como resultado de un

encadenamiento de causas, de las cuales habrá que buscar la causa principal como aquella
que, una vez suprimida, se hubiera evitado el accidente.
La utilización del árbol de causas profundiza en el análisis de las causas hasta llegar al
conocimiento de las causas primarias que constituyen la génesis de los accidentes y que es
preciso eliminar o controlar. A partir de un caso real ya sucedido, el árbol causal representa
gráficamente la concatenación de causa que han determinado el suceso último materializado
en accidente.

En el desarrollo del caso práctico haré un descripción del accidente de trabajo y a

continuación aplicaré los dos métodos de investigación arriba mencionados. En último lugar
administraré toda la información obtenida para establecer las medidas correctivas oportunas.
Evidentemente, el objetivo central del estudio de los accidentes ocurridos como resultado de
la actividad laboral es su prevención.

2. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE.

F.G.M., de 35 años y natural de Bolivia, entró en un pozo de un colector de aguas residuales

de una empresa de imprenta. El motivo de los trabajos eran recoger unas maderas del
encofrado del interior del colector. Al ver que no salía, su compañero J.L.R., DE 45 años de
edad fue en su auxilio. Fuera esperaba el encargado de la obra J.M.A., DE 52 años de edad,
quién como no daban señales de vida, también se introdujo en el colector con la ayuda de una
cuerda con la intención de sacar a los dos anteriores. Los tres murieron por inhalación de
algún hidrocarburo tóxico.

Cuando fueron recatados ya sin vida, los bomberos comprobaron que ninguno de los
fallecidos portaba un equipo de respiración autónomo, tan sólo el primero portaba una
mascarilla.

3. APLICACIÓN DEL MÉTODO DE LA CAUSA PRINCIPAL.

3.1. - Metodología.
El procedimiento a seguir se puede resumir de la siguiente forma:

a) Enumeración de todas las causas.

b) Agrupación de las causas en tres tipos: humanas, técnicas y organizativas.

c) Selección de las causas principales ( que son aquellas que si se hubieran suprimido no
se habría producido el accidente ).

3.2.- Investigación.

a) Enumeración de las causas :

 Ausencia de equipamiento necesario.

 Uso de equipamiento no adecuado.
 Falta de procedimiento de trabajo.
 Falta de formación.
 Falta de información.
 Imprudencia del primer trabajador.
 Emotividad de los otros dos trabajadores.
 Atmósfera tóxica.
 Falta de medición.
 Necesidad de acceso del primer trabajador.
 Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores.
 Falta de supervisión.

b) Agrupación de las causas:

Humanas:
Imprudencia del primer trabajador.
Emotividad de los otros dos trabajadores.

Técnicas:
Falta de formación.
Falta de información.
Ausencia del equipamiento necesario.
Uso de equipamiento no adecuado.
Atmósfera tóxica.
Falta de medición.
Necesidad de acceso del primer trabajador.
Necesidad de acceso de los otros dos trabajadores.
Falta de supervisión.

Organizativas:
Falta de procedimiento de trabajo.

c) Selección de las causas principales.

Hay que tener en cuenta que es muy difícil actuar sobre las personas, es más fácil actuar
sobre las causas técnicas. Es decir que es muy difícil actuar sobre la posible imprudencia y
emotividad de los trabajadores. Posiblemente el primer trabajador pensó que su olfato le
alertería de cualquier problema, y posiblemente a los otros dos trabajadores les pudo más
el compañerismo y el afecto que la razón.

Pasando a las causas técnicas, la atmósfera tóxica solo se podría evitar con un tratamiento
previo del vertido, sin embargo la licencia estaba otorgada para esa obra y ese objeto, es
decir, que la atmósfera tóxica era “legal”. Por otra parte, el hecho de que el primer
trabajador entrase en el recinto confinado era necesario, tanto como que eran los últimos
trabajos para que el colector entrase en pleno funcionamiento ( quedaban retirar las
maderas de un encofrado). En cuanto a la entrada de los otros dos trabajadores, es una
necesidad tanto técnica (auxilio) como humana ( la emotividad).

Quedan por analizar un conjunto de causa técnicas: falta de formación, falta de información,
ausencia de equipamiento necesario, uso de equipamiento inadecuado, falta de medición. Y
analizando esta lista con detenimiento, se saca una importante conclusión, y es que todas estas
causas desembocan en una final, y es esa causa la que eliminándola, se podría haber evitado
el accidente. Esta causa no es otra que la falta de un procedimiento de trabajo ( fallo
organizativo).
4.- APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ARBOL DE CAUSAS.

4.1.- Metodología.

El procedimiento a seguir se puede resumir de la siguiente forma:

a) A partir del suceso último se delimitan sus antecedentes inmediatos y se prosigue con la
conformación del árbol remontando sistemáticamente de hecho en hecho.

b) Preguntas a partir del hecho último:

1.- ¿ Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se produjera ?.
2.- el hecho anterior ¿ es suficiente para explicar el hecho sobre el que nos preguntamos ?.
3.- el hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?.
4.- ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver con el hecho sobre el que nos preguntamos y
cuyo conocimiento permite acotar el entorno en el que el accidente se ha producido ?.

c) Todos los hechos sin ninguna excepción, se interrogan como el hecho último.

El árbol debe continuar hasta que:

 se identifican las causas primarias o que no precisan de una situación anterior para ser
explicadas.
 Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los antecedentes que
propiciaron la situación ( no es nuestro caso).
4.2.- Investigación.

HECHO ÚLTIMO: TRES OBREROS MUERTOS DENTRO DE UN COLECTOR.

P: ¿ Qué ha hecho falta para esto ?

R: TRES OBREROS ENTRAN EN EL COLECTOR.
R: RESPIRAN GASES TÓXICOS.
P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?.
R: Si, dolor en las familias.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite acotar el entorno de este hecho?
R: Los tres fallecidos eran compañeros de trabajo.

A partir de aquí, se repiten estas preguntas con cada uno de los hechos detectados así se
sigue preguntando hasta que no haya respuestas.

HECHO ÚLTIMO: TRES OBREROS ENTRAN EN EL COLECTOR.

P: ¿ Qué ha hecho falta para esto ?.

R: NECESIDAD DE HACER UN TRABAJO EN EL INTERIOR.
R: ENTRA EL TERCER TRABAJADOR EN EL COLECTOR.
R: EL TERCER TRABAJADOR NO SALE DEL COLECTOR.
P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: no.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? Entran unos detrás de otro.

HECHO ÚLTIMO: ENTRA EL TERCER TRABAJADOR.

P: ¿ Que ha hecho falta para esto?.
R: HAYA ENTRADO EL SEGUNDO TRABAJADOR.
R: NO HAYA SALIDO EL SEGUNDO TRABAJADOR.
R: NECESIDAD DE SOCORRER AL SEGUNDO TRABAJADOR.
P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ? no.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? No hay un cuarto compañero fuera.

HECHO ÚLTIMO: ENTRA EL SEGUNDO TRABAJADOR.

P: ¿ Que ha hecho falta para esto?
R: HAYA ENTRADO EL PRIMER TRABAJADOR.
R: NO HAYA SALIDO EL PRIMER TRABAJADOR.
R: NECESIDAD DE SOCORRER AL PRIMER TRABAJADOR.
P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: al dejar sólo al compañero de fuera
dificulta una buena organización de la situación de emergencia.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? Ya hay un compañero dentro y hay otro compañero
fuera.

HECHO ÚLTIMO: NO SALE EL PRIMER TRABAJADOR.

P: ¿ Que ha hecho falta para esto? El primer trabajador está muerto.

P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: Sí, su ausencia alerta al compañero.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? No

HECHO ÚLTIMO: EL PRIMER TRABAJADOR ESTÁ MUERTO.

P: ¿ Que ha hecho falta para esto? El primero ha respirado gases tóxicos.

P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: Probablemente seguirá habiendo gases
tóxicos más tarde.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? Sí, a partir del 18% de nivel de oxigeno,tan sólo hay
unos pocos segundos de capacidad de reacción.

HECHO ÚLTIMO: EL PRIMER TRABAJADO HA RESPIRADO GASES

TÓXICOS.
P: ¿ Que ha hecho falta para esto?
R: PRESENCIA DE GASES TÓXICOS.
R: NO UTILIZAR EL EQUIPO DE RESPIRACIÓN ADECUADO.
P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: Sí pérdida de conocimiento.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? No

HECHO ÚLTIMO: NO UTILIZÓ EL EQUIPO ADECUADO.

P: ¿ Que ha hecho falta para esto? Falta de procedimiento de trabajo.

P: El hecho anterior ¿ tiene otras consecuencias ?: no.
P: ¿ Hay otros hechos que tengan algo que ver sobre el hecho último y cuyo conocimiento
permite el entorno de este hecho? Posiblemente, los compañeros tampoco cuenten con los
equipos adecuados.

Repitiendo causa a causa con las sistemática anterior, resulta un árbol de causas que
adjunto en anexo 1.

5. CONCLUSIÓN FINAL Y MEDIDAS CORRECTORAS.

Con el método del árbol de causas se ha detectado que los hechos últimos concurrentes
que provocaron el accidente fueron la necesidad del hacer el trabajo en el interior del
colector , la presencia de gases tóxicos en esa zona de trabajo y la no aplicación de un
procedimiento de trabajo. Con respecto a las dos primeras razones poco o nada se puede
hacer, ya que se trata de una fase de la obra para la cual se tenían las correspondientes
licencias. Ahora bien con respecto a la no aplicación de un procedimiento correcto aparece
seis veces en el árbol, y en este caso si se podría haber hecho algo para evitar el accidente.

Con el método de la causa principal, también queda claro que la falta de un procedimiento
de trabajo es la causa que una vez suprimida , con la puesta en práctica de un adecuado y
completo procedimiento, hubiera evitado el fatal accidente.
En un análisis más detallado voy a señalar las medidas correctoras que se deben aplicar
para evitar que el accidente no vuelva a suceder.
El trabajo se desarrolla en una red de aguas residuales. Esto es un espacio confinado, es
decir aquel con aberturas limitadas de entrada y salida y ventilación natural desfavorable,
en el cual pueden acumularse contaminantes químicos, tóxicos o inflamables, tener una
atmósfera con deficiencia de oxígeno, producirse una inundación repentina y que no está
diseñado para una ocupación continuada por parte del trabajador. Dentro de los riesgos
específicos del colector de aguas residuales está el de axfisia por insuficiencia de oxigeno.

En nuestro caso por causas naturales por fermentaciones orgánicas, descomposición de

materia orgánica y absorción del oxigeno por el agua.

En un adecuado procedimiento de trabajo se deberían haber tomado las siguientes medidas

que sirven de correctoras para un futuro:

EVALUACIÓN DE LA ATMOSFERA INTERIOR / MEDICIÓN.

Se deben realizar mediciones de gases y vapores desde el exterior o desde el interior en

una zona segura. Obtenidas las mediciones se adoptan las medidas para poder realizar el
trabajo en el interior del recinto de manera segura. Cuando se están realizando los trabajos
en el interior del recinto confinado se deben continuar las mediciones , hasta la
finalización de los mismos.

VIGILANCIA Y CONTROL DESDE EL EXTERIOR.

La vigilancia desde el exterior deberá ser permanente mientras haya personal en el interior.
El personal del interior debe estar en comunicación continua con el personal del exterior.
El equipo de trabajo debe estar compuesto por dos personas como mínimo.

VENTILACIÓN DEL ESPACIO CONFINADO.

Favorecer siempre lo máximo posible la ventilación natural del recinto. No ventilar nunca
con oxigeno, debido al riesgo de incendio que implica.
FORMACIÓN E INFORMACIÓN.

Los trabajadores deben recibir información y formación acerca de los posibles riesgos que
puedan derivarse de los trabajos realizados en el interior de estos recintos y especialmente
en:
procedimientos de trabajo específicos, identificación de riesgos, utilización de equipos
( equipos de protección individual, de comunicación, de medición, y de extinción de
incendios ), procedimiento de actuación en caso de emergencia.

EQUIPOS DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL.

Protección craneal, mediante casco certificado EN-397.

Guantes de protección certificados EN-374 1,2,3, contra riesgos químicos y
bacteriológicos.
Guantes de protección certificados EN-388 contra riesgos mecánicos y de resistencia al
corte por impacto.
Calzado de seguridad certificado EN-344, contra penetración y absorción de agua y suela
antideslizante.
Ropa de protección certificada EN-340.
Dispositivos de descenso certificados EN-341.
Equipos de protección respiratoria , que dependiendo de la evaluación ambiental serán:
equipos filtrantes para el trabajador en superficie y equipos respiratorios semiautónomos o
autónomos para trabajos en los que se precise protección respiratoria (nuestro caso).

AUXILIO Y RESCATE.

El trabajador que permanece en el exterior del recinto confinado si sospecha o recibe

petición de ayuda del trabajador del interior deberá acometer la operación de rescate, para
la que habrá sido previamente formado. Se utilizará un trípode con sistema anticaidas y
dispositivo de salvamento mediante izado. En todo caso se tendrán en cuenta los
siguientes principios básicos de un salvamento eficaz: el auxiliador debe garantizarse
previamente su propia seguridad, el accidentado debe recibir aire respirable lo antes
posible, el accidentado necesitará asistencia médica urgente.
Estas seis medidas correctoras constituyen un procedimiento de trabajo eficaz que
hubieran evitado el accidente de trabajo investigado..
Índice de contenido
1. INTRODUCCIÓN.
2. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE.
3. APLICACIÓN DEL MÉTODO DE CAUSA PRINCIPAL.
3.1. METODOLOGÍA.
 3.2. INVESTIGACIÓN.
4. APLICACIÓN DEL MÉTODO DEL ÁRBOL DE CAUSAS.
4.1. METODOLOGÍA.
4.2. INVESTIGACIÓN.
5. CONCLUSIÓN FINAL Y MEDIDAS CORRECTORAS.
Anexo 1.
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