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QUESTIONNAIRE

Clinique de Psychiatrie périnatale


et du jeune enfant

Veuillez répondre au meilleur de vos connaissances

Coordonnées
Numéro de dossier médical : ___________________
Numéro d’assurance maladie : __________________
Date d’expiration : __________

Nom de l’enfant: _______________________________________________ Date du jour : _____________________


Date de naissance : Année _________ Mois ______ Jour _______ Pays de naissance:_______________________
Nom de la personne qui complète le questionnaire et lien avec l’enfant: _____________________________________

Nom de la mère :________________________________________________________________________________


Adresse : ______________________________________________________________________________________
Code postal : ____________ Tél. : Domicile : ______________ Cell. :______________ Travail : _________________
Âge de la mère: ________ Scolarité : ___________________________________ complétée ou  non complétée
Emploi : _____________________________________ Numéro d’assurance maladie : _______________________
Date d’expiration : _________________
Lieu de naissance :  Canada ou  autre (précisez) : _________________________________________________
Année d’immigration au Canada : ________

Nom du père :__________________________________________________________________________________


Adresse : _____________________________________________________________________________________
Code postal : _____________ Tél. : Domicile : ____________ Cell. :______________ Travail : _________________
Âge du père : ________ Scolarité : ___________________________________ complétée ou  non complétée
Emploi : _____________________________________ Numéro d’assurance maladie : _______________________
Date d’expiration : _________________
Lieu de naissance :  Canada ou  autre (précisez) : _________________________________________________
Année d’immigration au Canada : ________

Adresse courriel d’un des deux parents : ______________________________________________________________

Les deux parents sont-ils au courant de la demande d’évaluation en pédopsychiatrie?  oui  non

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Motif de consultation
Veuillez svp préciser les difficultés de votre enfant.

Situation familiale
Langue(s) parlée(s) par ordre de priorité : à la maison : ________________________________________________
à l’école/garderie : _____________________________________________
Avez-vous besoin d’un interprète pour l’évaluation qui se fera en français ? père ________ mère________

Statut marital des parents :  marié / conjoint de fait  divorcé / séparé (année : _________)
 monoparental  recomposé (mère)  recomposé (père)

Avec qui l’enfant vit-il ?  avec les deux parents  avec la mère  avec le père
 en garde partagée, modalités : ___________________________________  autre : _______________________

L’enfant est-il adopté ?  oui  non Si oui, à quel âge vous a t-il été confié ?_______________________
Vit-il en famille d’accueil ?  oui  non Depuis : __________
Banque mixte ?  oui  non Depuis : __________

A-t-il des frères / sœurs / demi-frères / demi-sœurs qui habitent avec l’enfant ?  oui  non
Si oui, indiquez le nom, le sexe et l’âge
Enfant biologique
de …
Âge (précisez svp)
Nom sexe Date de naissance
Père Mère

A-t-il d’autres frères / sœurs / demi-frères / demi-sœurs qui n’habitent pas avec l’enfant ?  oui  non
Précisez _______________________________________________________________________________________

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HISTOIRE DU DÉVELOPPEMENT
Grossesse et naissance
Le médecin / la mère ont-ils noté des problèmes lors de la grossesse ? :
 Pertes sanguines  Humeur dépressive
 Hospitalisation  Anxiété
 Pré-éclampsie  Autre (précisez) : _________________
 Diabète

(Précisez) : ____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ère e e
La grossesse de cet enfant était la : 1 2 3  autre (Précisez) : _____________________
L’enfant est-il né à terme ?  oui  non
Si non, l’enfant a-t-il été hospitalisé en néonatalogie?  oui  non
Durée de la grossesse : ______ semaines

Durant la grossesse, la mère a-t-elle :


 subit des examens médicaux (ex. amniocentèse) ? (Précisez) :______________________________________
 vécu des événements importants (ex. deuil) ? (Précisez) :___________________________________________
 pris des médicaments ? (Précisez) :___________________________________________________________
 pris de l’alcool ? (Nbre de consommations/semaine) :__________
 pris des drogues ? (Précisez) :_________________________________________________________________
 fumé des cigarettes ? (Nbre/jour) :_________

Le médecin / la mère ont-ils noté des problèmes à l’accouchement ?


(Précisez) _____________________________________________________________________________________
Quel type d’accouchement était-ce ?
 Accouchement vaginal
 Travail spontané
 Travail provoqué Raison : _________________
 Utilisation de forceps / ventouses
Nombres d’heures de travail : _________

 Césarienne planifiée. Raison : ___________________


 Césarienne d’urgence. Raison : ____________________

Précisez, s’il y a lieu : _____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________

Poids à la naissance :____________________________ APGAR : _______________________________________

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Y a-t il eu des complications à la naissance ?  oui  non Si oui, précisez :
 Jaunisse et luminothérapie  Hypoglycémie
 Infection néonatale  Fièvre
 Difficultés respiratoires  Hospitalisation prolongée (plus de 48 hres)
 Convulsions  Autre(s) (Précisez)___________________

Comment se sont passés les premiers mois avec le bébé…


…pour la mère ? … et pour le père ?
 Bien  Bien
 Grande fatigue  Grande fatigue
 Baby blues  Humeur dépressive
 Dépression post-partum  Anxiété
 Anxiété  Événements importants (précisez)
 Événements importants (précisez) ________________________________
_______________________________  Autre (précisez)
 Autre (précisez) _______________________________
_______________________________

Au cours des premiers mois, le bébé …


 était souriant
 regardait dans les yeux
 était difficile à calmer
 avait des coliques
 régurgitait beaucoup
 avait des difficultés à téter (ex. allaitement difficile)
 Autres : ________________

Précisez, s’il y a lieu : _____________________________________________________________________________


______________________________________________________________________________________________

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Langage et communication

Avez-vous des inquiétudes concernant le développement du langage de votre enfant?  oui  non
Votre enfant a-t-il beaucoup gazouillé et babillé?  oui  non
Votre enfant pointe-t-il pour communiquer?  oui  non; L’a-t-il déjà fait?  oui  non; Si oui, à quel âge? _______
Votre enfant semble-t-il bien comprendre quand vous lui parlez ?  oui  non
À quel âge a-t-il dit ses premiers mots ? ______________________________________________________________
À quel âge a-t-il fait des phrases de 3 mots ? _________________________________________________________
À l’âge de 3 ans, se faisait-il comprendre par des personnes autres que ses parents ?  Non  Oui Si non, à quel
âge s’est-il fait comprendre ? ______________________________________________________________________
Fait-il des jeux symboliques ou de faire semblant?  oui  non

Motricité
Votre enfant… (précisez l’âge svp)
Motricité globale Motricité fine
 s’est assis seul à _____mois  utilise une main plus que l’autre; laquelle? ________
 a marché seul à _____mois  a une bonne prise du crayon
 peut alterné les jambes en montant  mange en utilisant la cuillère
les escaliers ______  empile des blocs
 peut alterner les jambes en descendant  peut enfiler des perles ______
les escaliers ______  sait boutonner______
 peut lancer le ballon vers vous______
 peut attraper le ballon ______

Précisions/ commentaires :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Habiletés préscolaires
Votre enfant…
 connaît les couleurs
 connaît les parties du corps
 récite l’alphabet
 compte jusqu’à 10
 connaît les notions de temps
(ex. : hier, demain, après-midi)

Précisions/ commentaires :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

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Propreté
Votre enfant est-il propre de jour … depuis quel âge?
 pour les selles ? _________
 pour les urines ? _________

Votre enfant est-il propre de nuit…


 pour les selles ? _________
 pour les urines ? _________

Précisions/ commentaires :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Particularités sensorielles
Votre enfant…
 réagit vivement au toucher  est brusque dans ses actions
 réagit vivement aux textures  est sensible au bruit (se couvre les oreilles)
 gratte les surfaces  est bruyant avec sa voix et les objets
 touche à tout  est facilement incommodé par la lumière
 a peur de grimper  recherche les objets brillants
 a peur s’il est soulevé dans les airs  met souvent ses doigts dans sa bouche
 s’excite facilement en mouvement  Autre : __________________________
 se heurte souvent aux meubles

Précisions/ commentaires :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Alimentation :
Votre enfant a-t-il une alimentation variée ? Oui Non

Au plan des quantités, votre enfant mange-t-il ?


 Anormalement peu  Peu  Normalement  Beaucoup  Beaucoup trop

Votre enfant a-t-il eu des problèmes d’alimentation ?


 Introduction des solides
 Se limite à certains aliments
 Changements de textures
 Introduction de nouveaux aliments
 Autres (précisez) _________________________________

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Sommeil :
Combien de temps lui faut-il pour s’endormir ?  Moins de 15 minutes
 15-30 minutes
 30-60 minutes
 plus de 60 minutes

En général, pendant la semaine, il se lève à ______________ et se couche à _______________


En général, la fin de semaine, il se lève à ________________ et se couche à _______________
Fait-il des siestes durant la journée ?  non  oui, si oui quand ? _____________________Durée : __________
Dort-il seul ?  non  oui Lui arrive-t-il de dormir avec vous ?  oui  non
Si oui, à quelles occasions et à quelle fréquence ? :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

À votre connaissance, votre enfant a-t-il présenté des problèmes de sommeil et de quel type ?
 Difficultés à s’endormir
 Se réveille plusieurs fois durant la nuit
 Sommeil agité
 Cauchemars
 Terreurs nocturnes
 Autre (Précisez) _____________________________

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SERVICES ET CONSULTATIONS

Votre enfant a-t-il déjà reçus ou reçoit-il les services suivants ?

À quel âge? Durée du suivi OÙ


(Hôpital, École, CLSC, CRDP, CRDI, DPJ, privé)
(SVP indiquer s’il
s’agit d’un suivi actif)
Médecin de famille
ou pédiatre   suivi actif  rapport disponible

Neurologie
  suivi actif  rapport disponible

Psychiatrie
  suivi actif  rapport disponible

Psychologie
  suivi actif  rapport disponible

Neuropsychologie
  suivi actif  rapport disponible

Orthophonie
  suivi actif  rapport disponible

Audiologie
  suivi actif  rapport disponible

Ergothérapie
  suivi actif  rapport disponible

Physiothérapie
  suivi actif  rapport disponible

Psychoéducation
  suivi actif  rapport disponible

Service social
  suivi actif  rapport disponible

Orthopédagogie
  suivi actif  rapport disponible

Autre(s) (Précisez): _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Votre enfant a-t-il déjà été suivi par la DPJ / Centres Jeunesse?  oui  non

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HISTOIRE MÉDICALE

Votre enfant souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert de :


 Diabète  Trouble cardiaque
 Épilepsie  Allergies
 Trauma crânien  Infections d’oreilles
 Méningite  Problème de vision (lequel?)_______________
 Encéphalite  Problème auditif (lequel?) ________________
 Asthme  Autre(s) (Précisez)_____________________
Si vous avez répondu oui à l’une ou plusieurs de ces questions, veuillez précisez quel âge avait votre enfant à ce
moment et combien de temps cette ou ces condition(s) ont persisté :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ?  non  oui, quand et la/lesquelles ? ___________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé?  non  oui, quand? Combien de temps? Pourquoi?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Votre enfant a-t-il déjà subi des opérations ?  non  oui, quand et lesquelles ?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Votre enfant prend-il des médicaments ?  non  oui


Lesquels ? Depuis quand ? Dosage
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

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HISTOIRE MÉDICALE FAMILIALE

À votre connaissance, y a-t-il un autre membre de la famille qui a souffert de :


Famille
Oui Degré de parenté (lien) avec l’enfant Maternelle / Paternelle

Convulsions, épilepsie  ________________________________  


Histoire de maux de tête / migraines  ________________________________  
Dépression / «burn out»  ________________________________  
Anxiété  ________________________________  
(ex. trouble obsessif-compulsif, anxiété généralisée)

Problème de santé mentale  ________________________________  


(ex. schizophrénie, maladie bipolaire)
Lequel ? __________________________
Déficience intellectuelle  ________________________________  
Difficultés à l’école  ________________________________  
(dyslexie, difficultés d’apprentissage)
Laquelle / lesquelles ? ___________________
Maladies du système nerveux  ________________________________  
Lesquelles ? _________________________
Trouble du spectre de l’autisme  ________________________________  
Trouble d’attention avec/sans hyperactivité  ________________________________  
Trouble de comportement  ________________________________  
Décès cardiaque ou condition  ________________________________  
cardiaque précoce

Autre : ___________________________  ________________________________  


Autre : ___________________________  ________________________________  

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HISTOIRE SCOLAIRE/ GARDERIE

Veuillez inscrire dans le tableau suivant l’histoire de l’intégration de votre enfant en service(s) de garde ou à
l’école.

GARDERIE

Contact Âge en début de


Nom de l’établissement Téléphone
(personne ressource) fréquentation

ÉCOLE

Contact Âge en début de


Nom de l’établissement Téléphone
(personne ressource) fréquentation

SERVICE DE GARDE SCOLAIRE

Contact Âge en début de


Nom de l’établissement Téléphone
(personne ressource) fréquentation

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HISTOIRE PERSONNELLE ET SOCIALE

Votre enfant a-t-il des amis ? _______________________________________________________________________


A-t-Il des amis préférés ?__________________________________________________________________________
Les fréquente-t-il à l’extérieur de la garderie/ l’école ?____________________________________________________

Votre enfant recherche-t-il la présence d’autres enfants?  oui  non,


Si oui, joue-t-il  avec ou  à côté des autres ?

Comparativement à d’autres enfants du même âge, votre enfant peut-il rester attentif à un jeu ?  oui  non

Quels sont les 3 jeux ou activités préférés de votre enfant?


__________________________________
__________________________________
__________________________________

Commentez ses relations sociales :


______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Y a-t- il des tensions autour des moments/ thématiques suivants ?


 coucher
 alimentation
 gardiennage
 transitions

Votre enfant a-t-il eu ou a-t-il encore des difficultés de séparation lors des départs des parents ?
 oui  non Si oui, à quel âge et précisez le contexte où cela se produit :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Dans son histoire personnelle antérieure, votre enfant a-t-il connu les événements suivants :

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 La séparation des parents âge :___________
La naissance d’un frère/soeur âge :___________
Le décès d’un proche âge :___________
 Un déménagement âge :___________
 Un changement de garderie âge :___________
 Placement hors de la famille âge :___________
 Violence familiale âge :___________
 Abus physique ou sexuel âge :___________
 Autre(s) :_______________________________________

Les symptômes (ou difficultés) de votre enfant sont-ils apparus ou ont-ils augmenté après un de ces événements?
 oui  non  Ne sais pas Si oui, de quel événement s’agit-il et décrivez :
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

Quelles sont vos préoccupations au sujet de votre enfant?

Comparativement à d’autres enfants de son âge, où situez-vous votre enfant sur l’échelle suivante ?

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Beaucoup À peu près
(Cochez  ) Un peu moins Un peu plus Beaucoup plus
moins pareil
Impulsif
Généreux
Attentif aux autres
Expressif
Sage
Opposant
Vantard
Timide / gêné
Responsable
Casse-cou
Perfectionniste
Agressif
Sérieux
Mature
Actif
Excitable
Anxieux
Curieux
Influençable
Sociable
Triste
Maladroit
Naïf
Enthousiaste
Affectueux
Pousse les limites
Distrait

Veuillez noter ici toutes autres informations que vous jugez pertinentes (n’hésitez pas à utiliser l’endos de la feuille):
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.

* Nous tenons à remercier le Service de psychologie du CHU Ste-Justine qui nous a permis d’utiliser en partie son questionnaire
de développement élaboré en 2012.

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