Coordonnées
Numéro de dossier médical : ___________________
Numéro d’assurance maladie : __________________
Date d’expiration : __________
Les deux parents sont-ils au courant de la demande d’évaluation en pédopsychiatrie? oui non
Situation familiale
Langue(s) parlée(s) par ordre de priorité : à la maison : ________________________________________________
à l’école/garderie : _____________________________________________
Avez-vous besoin d’un interprète pour l’évaluation qui se fera en français ? père ________ mère________
Statut marital des parents : marié / conjoint de fait divorcé / séparé (année : _________)
monoparental recomposé (mère) recomposé (père)
Avec qui l’enfant vit-il ? avec les deux parents avec la mère avec le père
en garde partagée, modalités : ___________________________________ autre : _______________________
L’enfant est-il adopté ? oui non Si oui, à quel âge vous a t-il été confié ?_______________________
Vit-il en famille d’accueil ? oui non Depuis : __________
Banque mixte ? oui non Depuis : __________
A-t-il des frères / sœurs / demi-frères / demi-sœurs qui habitent avec l’enfant ? oui non
Si oui, indiquez le nom, le sexe et l’âge
Enfant biologique
de …
Âge (précisez svp)
Nom sexe Date de naissance
Père Mère
A-t-il d’autres frères / sœurs / demi-frères / demi-sœurs qui n’habitent pas avec l’enfant ? oui non
Précisez _______________________________________________________________________________________
(Précisez) : ____________________________________________________________________________________
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ère e e
La grossesse de cet enfant était la : 1 2 3 autre (Précisez) : _____________________
L’enfant est-il né à terme ? oui non
Si non, l’enfant a-t-il été hospitalisé en néonatalogie? oui non
Durée de la grossesse : ______ semaines
Avez-vous des inquiétudes concernant le développement du langage de votre enfant? oui non
Votre enfant a-t-il beaucoup gazouillé et babillé? oui non
Votre enfant pointe-t-il pour communiquer? oui non; L’a-t-il déjà fait? oui non; Si oui, à quel âge? _______
Votre enfant semble-t-il bien comprendre quand vous lui parlez ? oui non
À quel âge a-t-il dit ses premiers mots ? ______________________________________________________________
À quel âge a-t-il fait des phrases de 3 mots ? _________________________________________________________
À l’âge de 3 ans, se faisait-il comprendre par des personnes autres que ses parents ? Non Oui Si non, à quel
âge s’est-il fait comprendre ? ______________________________________________________________________
Fait-il des jeux symboliques ou de faire semblant? oui non
Motricité
Votre enfant… (précisez l’âge svp)
Motricité globale Motricité fine
s’est assis seul à _____mois utilise une main plus que l’autre; laquelle? ________
a marché seul à _____mois a une bonne prise du crayon
peut alterné les jambes en montant mange en utilisant la cuillère
les escaliers ______ empile des blocs
peut alterner les jambes en descendant peut enfiler des perles ______
les escaliers ______ sait boutonner______
peut lancer le ballon vers vous______
peut attraper le ballon ______
Précisions/ commentaires :
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Habiletés préscolaires
Votre enfant…
connaît les couleurs
connaît les parties du corps
récite l’alphabet
compte jusqu’à 10
connaît les notions de temps
(ex. : hier, demain, après-midi)
Précisions/ commentaires :
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Précisions/ commentaires :
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Particularités sensorielles
Votre enfant…
réagit vivement au toucher est brusque dans ses actions
réagit vivement aux textures est sensible au bruit (se couvre les oreilles)
gratte les surfaces est bruyant avec sa voix et les objets
touche à tout est facilement incommodé par la lumière
a peur de grimper recherche les objets brillants
a peur s’il est soulevé dans les airs met souvent ses doigts dans sa bouche
s’excite facilement en mouvement Autre : __________________________
se heurte souvent aux meubles
Précisions/ commentaires :
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Alimentation :
Votre enfant a-t-il une alimentation variée ? Oui Non
À votre connaissance, votre enfant a-t-il présenté des problèmes de sommeil et de quel type ?
Difficultés à s’endormir
Se réveille plusieurs fois durant la nuit
Sommeil agité
Cauchemars
Terreurs nocturnes
Autre (Précisez) _____________________________
Neurologie
suivi actif rapport disponible
Psychiatrie
suivi actif rapport disponible
Psychologie
suivi actif rapport disponible
Neuropsychologie
suivi actif rapport disponible
Orthophonie
suivi actif rapport disponible
Audiologie
suivi actif rapport disponible
Ergothérapie
suivi actif rapport disponible
Physiothérapie
suivi actif rapport disponible
Psychoéducation
suivi actif rapport disponible
Service social
suivi actif rapport disponible
Orthopédagogie
suivi actif rapport disponible
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Votre enfant a-t-il déjà été suivi par la DPJ / Centres Jeunesse? oui non
Votre enfant a-t-il eu des maladies graves ? non oui, quand et la/lesquelles ? ___________________
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Votre enfant a-t-il déjà été hospitalisé? non oui, quand? Combien de temps? Pourquoi?
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Votre enfant a-t-il déjà subi des opérations ? non oui, quand et lesquelles ?
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Veuillez inscrire dans le tableau suivant l’histoire de l’intégration de votre enfant en service(s) de garde ou à
l’école.
GARDERIE
ÉCOLE
Comparativement à d’autres enfants du même âge, votre enfant peut-il rester attentif à un jeu ? oui non
Votre enfant a-t-il eu ou a-t-il encore des difficultés de séparation lors des départs des parents ?
oui non Si oui, à quel âge et précisez le contexte où cela se produit :
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Dans son histoire personnelle antérieure, votre enfant a-t-il connu les événements suivants :
Les symptômes (ou difficultés) de votre enfant sont-ils apparus ou ont-ils augmenté après un de ces événements?
oui non Ne sais pas Si oui, de quel événement s’agit-il et décrivez :
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Comparativement à d’autres enfants de son âge, où situez-vous votre enfant sur l’échelle suivante ?
Veuillez noter ici toutes autres informations que vous jugez pertinentes (n’hésitez pas à utiliser l’endos de la feuille):
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Nous vous remercions d’avoir pris le temps de répondre à ce questionnaire.
* Nous tenons à remercier le Service de psychologie du CHU Ste-Justine qui nous a permis d’utiliser en partie son questionnaire
de développement élaboré en 2012.